Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

в мошонке. 3. Операция низведения яичка

(орхипекеия). произведенная и любом иозрас-

се. не пре Ю1 Bpamaei возникнонепия опччоли

в низведенном яичке, но чначи ieju.no об iei-

час» распознавание последней при ее разви (ин.

Учитывая изложенное, предлагаю! следующие

принципы лечения больных крип юрхй гмом.

Начинать лечение следует с 6-летнего возраст.

При двусторонней задержке яичка в брюшной

полос 1 и или в паховом канале, а также при

задержке одного яичка в паховом канале,

когда другое, расположенное в мошонке,

гипоплазировано, назначают внутримышечные

инъекции хорионичеекого гонадотропина (в

возрасте 6-10 лет - 500-1000 ЕД 2 раза в

неделю, с 10 до 14 лег —по 1500 БД 2 раза

в неделю, а после наступления полового

созревания — по 1500 ЕД 3 раза в неделю в

течение 2 — 3 мес).

В случае достижения некоторого эффекта

через 2 — 3 мес производя г повторный курс

лечения хорионическим гонадотролином. При

отсутствии эффекта рекомендуется операция —

низведение яичка (или яичек) в мошонку.

При одностороннем крипторхизме лечение

сразу начинают с низведения яичка, которое

большинство хирургов и урологов рекомен-

дуют выполнять в возрасте 8 — 12 лет. При

невозможности низведения яичка следует уда-

лить его с целью профилактики возможного

злокачественного образования. При резко

выраженной гипоплазии ретснированного яич-

ка низведение его также нецелесообразно.

Орхипексия при задержке обоих яичек в

брюшной полости у взрослых сопряжена с

особенно большими трудностями. При невоз-

можности выполнить эту операцию следует

яички удалить, а больному проводить замес-

тительную терапию андрогенами с пролон-

гированным действием или предпринять пере-

садку яичка. Успех может быть достигнут при

внутримышечных инъекциях сустанона —

250 по 1 мл 1 раз в 3 — 5 нед. Дози-

ровка хориогонина и сустанона во всех случаях

должна быть строго индивидуальной и может

меняться в зависимоеги от возраста больного

и его эндокринного статуса.

Водянка оболочек семенного канатика

(фуникулоиеле) может быть врожденной и

приобретенной. Первая форма встречается

главным образом в детском возрасте и в свою

очередь бывает двух видов: сообщающаяся и

несообщающаяся.

Этиология и патогенез. Причина

врожденной водянки оболочек семенного ка-

натика — незарашение влагалищного отдела

брюшины на том или ином протяжении. Если

незарашенный участок ограничен заращения-

ми, развивается несообшающаяея водянка,

если же центральный отдел влагалищного от-

ростка полностью не заращен, полость во-

дянки свободно сообщается с брюшной ПО-

ЛОСА ыо. Причинами приобретенного фуни-

кулоцсле чаше всего бываст травма, фуни-

кулит. При незарашении влагалищного отрост-

ка в нескольких отдельных местах образуется

многокамерное фуникулоцелс.

Д и а I н о с i и к а Основной симп (ом

грыженодобное выпячивание в паху или в

мошонке продол! она юй формы, эластической

консистенции, ко i орое при сообщающейся

водянке уменьшается в горизон(альном поло-

жении (ела. При диафаноскопии симптом

просвечивания положи 1елен.

Лечение при реактивной приобретенной

водянке оболочек семенного канатика кон-

серваiивное (антибактериальная терапия, по-

кой, в дальнейшем фиэио герапия, рассасы-

вающие средст ва). При врожденном фунику-

лоцелс, как правило, т ребуется иссечение

оболочек семенного канатика, а при сообщаю-

щейся водянке, кроме того, выделение и пере-

вязка шейки влагалищного отростка с пласти-

кой пахового канала. У детей оперативное

вмешательство при сообщающемся фуникуло-

целс не следует предпринимать в первые \

годи жизни, когда еще может наступить зара-

щение влагалищного о г ростка.

Фимоз. Сужение отверстия крайней плоти,

не позволяющее полностью обнажить головку

полового члена.

Этиология и патогенез. Фимоз

может быть врожденным и приобретенным.

Различают гипертрофическую (узкая и длин-

ная крайняя плоть в виде хоботка) и атро-

фическую (узкая и короткая крайняя плоть с

небольшим от верстием, плотно обле^ющая

головку) формы фимоза. Гипертрофическая

форма более характерна для врожденного

фимоза, атрофическая — для приобретенного.

Фимоз встречается в среднем у 2—3% муж-

чин.

Диагностика. Фимоз привлекает к себе

внимание больного лишь в тех случаях, когда

сужение крайней плоти выражено резко

(имеется лишь точечное отверстие) и затруд-

няет мочеиспускание или тогда, когда к фи-

мозу присоединяются его осложнения (воспа-

лительной или опухолевой природы). При

гипертрофической форме фимоза с точечным

отверстием крайней плоти в момент моче-

испускания происходит раздувание мочой «хо-

ботка» крайней плоти. Длительное резко

выраженное затруднение мочеиспускания при

фимозе может привести к нарушению

опорожнения мочевого пузыря (оста точная

моча) и верхних мочевых путей со снижением

их тонуса и развитием мочевой инфекции.

Застой содержимого преиуциального мешка

способствует развитию в нем инфекции и

воспали тельных осложнений — баланита, бала-

нопоетита, скоплению больших количеств смег-

мы до образования препуциальных камней —

смегмолигов. Воспалительный процесс в зак-

рытом препуциальном мешке протекает обыч-

но очень упорно, а развивающиеся на его

почве рубцовые изменения крайней плоти усу-

губляют ее сужение. У детей фимоз, ослож-

нившейся острым баланопоетитом, может

стать причиной рефлекторной задержки моче-

испускания, а также ночного недержания

мочи. Кроме того, фимоз у детей может

вызывать частые спонтанные эрекции или быть

причиной мастурбации. Диагностика, как пра-

вило, затруднений не вызывает. Для установ

ления диагноза достаточно простого осмотра.

Лечение. «Физиологический фимоз» у

маленьких детей сравнительно легко может

быть ликвидирован бескровным путем. К

этому прибегают, если к 3 — 4 годам жизни

не происходит спонтанного раскрытия преиу

циальной полости. Высокая растяжимость

крайней плоти в детском возрасте позволяет

оттянуть ее в проксимальном направлении до

обнажения верхушки головки полового члена;

при этом становится видна линия спаяния ее

с внутренним листком крайней плоти. В неко

\ торых случаях дальнейшее оттягивание край

ней плоти позволяет разъединить эти две

поверхности чисто ручным способом. Чаше,

однако, для этого приходится прибегать

помощи металлического пуговчатого зонда,

которым круговыми движениями проводят

вокруг головки и крайней плоти до полного

их разъединения. После этого головку и

внутренний лисгок крайней плоти смазывают

стерильным вазелиновым маслом и закрывают

препуциальный мешок во избежание развития

парафимоза. В дальнейшем родители ребенка,

проинструктированные врачом, должны регу

лярно (не реже 1 раза в 23 дня) раскрывать

препуциальную полость и промывать ее раст

вором перманганата калия (1: 5000— 1: 6000)

или г£плой водой с мылом, обязательно

удаляя смегму. Гигиену препуциального мешка

необходимо соблюдать в течение всей жизни.

Во всех случаях истинного фимоза, когда не

возможно бескровным путем раскрыть препу

циальную полость и соблюдать ее туалет,

показано оперативное вмешательство — круго

вое иссечение крайней плоти.

Парафимоз. Ущемление головки полового

члена оттянутым назад суженным кожным

кольцом крайней плоти.

Этиология и патогенез. Пара

фимоз может иметь место после обнажения

головки полового члена, полового сношения,

мастурбации и др. В результате кольцеобраз

ного ущемления головки члена крайней

плотью расстраивается кровоснабжение го

ловки. При несвоевременном лечении разви

ваются воспаление ущемленной головки члена

и некроз еамоущемляющегося кольца крайней

плоти.

Диагностика затруднений не вызывает

ввиду характерной клинической картины.

Лечение. Во всех случаях парафимоза,

еще не осложнившегося некрозом кожи, необ

ходимо попытаться вправить головку. В случае

безуспешности указанной манипуляции необ

ходимо оперативное вмешательство — рассече

ние ущемляющего кольца, а при некрозе край

ней плоти  и циркумцизия.

Повреждении половых органов

Повреждении иичка могут быть закрытыми

и <нкрытыми.

Э т и о л о ! и я и п a i uieiu s. Закры i ые

повреждения возникаю! вследст вис v га pa.

падения, езды верхом или на велосипеде, В ре

зультате развиваются кровоизлияния и отек

тканей яичка. При направленном и сильном

ударе возможно смещение яичка в паховый

канал, под кожу живота, промежности и бедра

(вывих яичка). Открытые повреждения яичка

относятся к наиболее тяжелым повреждениям,

бывают резаными, колотыми, рваными. В тя

желых случаях возможен отрыв яичка от

семенного канатика.

Диагност и к а. Характерны резкая боль

(нередко болевой шок), значительное увеличе

ние размеров мошонки, синюшность ее покро

вов, опухание яичка или придатка, их болез

ненность, напряженность. * При открытом

повреждении яичко нередко выпадает в рану

мошонки. Массивная гематома мошонки иод

час затрудняет определение целостности яичка.

Большие размеры гематомы в результате про

фузного кровотечения и резкая боль зас

тавляют предположить повреждение не только

мошонки, но и содержащихся в ней органов.

При открытых повреждениях с выпадением

яичка из мошонки установить характер травмы

значительно проще.

Лечение. В легких случаях при закры

тых повреждениях яичка и придатка (ушиб,

разрыв белочной оболочки) без большой

гематомы мошонки проводят консерватив

ную терапию: постельный режим, суспензо

рий, в первые дни местно холод, а затем тепло,

анальгетики, антибактериальные препараты. В

случаях шока — соответствующие мероприя

тия. Угрожающее кровотечение и нарастание

гематомы мошонки требуют экстренного опе

ративного вмешательства. При возмож

ности вправления вывихнутого яичка также

необходимо прибегнуть к оперативному вме

шательству — репозиции яичка; массивные

размозжения яичка требуют гемикастрации,

в остальных случаях может быть выполнена

органосохраняющая операция — ушивание раз

рыва, резекция яичка. При открытых пов

реждениях по внешнему виду яичка трудно

оценить его жизнеспособность. Поэтому

показанием к удалению яичка является лишь

полный отрыв его от семенного канатика. Же

лательно выжидание секвестрации участков,

лишенных кровообращения,, после чего остав

шуюся жизнеспособную часть яичка выделяют

из сращений и погружают в мошонку.

При посттравматическом эпидидимите или

деферент ите проводят соответствующее кон

сервативное лечение.

Повреждения полового члена делятся на зак

рытые и открытые. К закрытым (подкожным)

повреждениям относят ушибы, разрывы, вы

вих и ущемление полового члена. Среди

открытых повреждений полового члена в

военное время наиболее часты огнестрельные

ранения его, а в мирное — резаные раны. Ог

нестрельные ранения могут быть различной

с 1 енени: о т лет них, каеат ельных до пол

ною размозжения и травматической ампута

ции ортанц.

Э i и о л о г и я и п я г о г с н е з. Ушке

ноловото члена возникасг при воздействии

42:

травмирующей силы на неэрегированный ор-

ган. Для разрыва (так называемый перелом)

полового члена характерно повреждение бе-

лочной оболочки и ткани пещеристых тел.

Вывих полового члена наблюдается реже, чем

его разрыв. Механизм повреждений примерно

одинаков: воздействие на эрегированный по-

ловой член (при бурном половом акте,

особенно в неестественном положении, при

сильных встречных толчках в состоянии эрек-

ции). При вывихе полового члена происходит

разрыв плотных тканей, соединяющих пеще-

ристые тела с лонными костями, и связки,

подвешивающей половой член, которая фикси-

рует его к лонному сочленению. Своеобразным

видом повреждения полового члена является

его ущемление, которое наблюдается при

перетягивании члена ниткой или шнуром, при

надевании на него кольцевых предметов. У

детей подобные повреждения могут быть

следствием шалости, у взрослых — резуль-

татом онанизма либо попыток препятствовать

недержанию мочи или поддерживать эрекцию.

Диагностика. Ушиб полового члена

характеризуется резкой отечностью и гема-

томой его кожи и подкожной клетчатки без

нарушения целости кавернозных тел. При

«переломе» полового члена бывает слышен

характерный хруст, возникает боль и эрек-

ция тотчас прекращается. Затем быстро нас-

тупает отек полового члена, развивается об-

ширная гематома, в результате чего половой

член увеличивается в размерах и приобретает

багрово-синюшную окраску. Если одновре-

менно с разрывом кавернозных тел происхо-

дит разрыв мочеиспускательного канала, что

бывает сравнительно редко, возникает затруд-

нение мочеиспускания и уретроррагия. При

вывихе корень полового члена смещается в

ткани промежности, мошонки или под кожу

лобковой области. Как правило, при этом,

одновременно происходит отрыв кожи поло-

вого члена от его головки в области венеч-

ной борозды и как бы скальпирование поло-

вого члена. Последствия ущемления зависят от

силы и длительности сдавливания, варьируя от

отечности до тотальной гангрены органа.

• Лечение. При ушибе полового члена —

в основном консервативное, при разрыве каг

вернозных тел — оперативное. При вывихе по-

лового члена необходимо вправление полового

члена в его кожный мешок через операцион-

ную рану, сшивание его кожи с венчиком го-

ловки и соединение разорванных тканей. При

травматической ампутации полового члена

единственно возможной лечебной мерой

является первичная обработка раны с удале-

нием инородных тел и наложением швов на

культ ю полового члена. При более легких

ранениях лечебная тактика должна быть

органосохраняющей. Благодаря обильному

кровоснабжению полового члена возможно

быстрое восстановление поврежденных тканей,

несмотря на то что они имеют вид нежизне-

способных.

Повреждения мошонки могут быть закры-

тыми и открытыми. Закрытые повреждения

относят обычно к легким, но и I яжедых

случаях возможна i аш ре mi мошонки.

Э т и о л о i и я и пат о i сне з. Причиной

закрытого повреждения мошонки могут быть

ушиб или сдавление. Открытые повреждения

мошонки могут быть изолированными и ком-

бинированными с повреждением других

органов и тканей (половой член, мочеиспуска-

тельный канал, мягкие ткани бедра, мочевой

пузырь, прямая кишка и др.). По ха-

рактеру повреждений раны мошонки делятся

на рваные, рвано-ушибленные, резаные и огне-

стрельные.

Диагностика. Закрытая травма приво-

дит к образовнию гематомы между мясистой

оболочкой мошонки и обшей влагалищной

оболочкой яичка. Гематома может доежгать

больших размеров, распространяться на поло-

вой член, промежность, бедра, иногда на

переднюю брюшную стенку. Изолированные

открытия повреждения мошонки протекают

в основном благоприятно. В то же время воз-

можно нагноение обширных гематом мо-

шонки, приводящее к септическому состоянию.

Тяжесть состояния больного усугубляется вов-

лечением в воспалительный процесс вен семен-

ного канатика с тромбозом их. Возможно

в дальнейшем развитие влажной гангрены

мошонки. При открытых повреждениях мо-

шонки возможно обнажение и выпадение

яичка в рану.

Лечение. При закрытых повреждениях

мошонки — постельный режим, покой для

мошонки (суспензорий), местно — холод, анти-

бактериальная терапия. При больших гемато-

мах показано их вскрытие. При открытых

повреждениях мошонки лечебные мероприятия

начинают с первичной хирургической обработ-

ки и остановки кровотечения. После этого

чистые раны мошонки зашивают редкими

швами. При наличии некротических тканей

необходимо оставлять в ране резиновый или

марлевый выпускник. В случае выпадения

одного или обоих яичек, когда они полностью

обнажены и остаются подвешенными на

семенных канатиках, при почти полном их

отрыве от мошонки показано временное поме-

щение яичек под кожу надлобковой области

или бедра с последующим формированием

недостающей части мошонки.

Воспалительные заболевания

Воспаление яичка (орхит). Этиология и

патогенез. Чаще всего развивается как

осложнение инфекционного заболевания: эпи-

демического паротита, гриппа, пневмонии,

тифа, бруцеллеза, актиномикоза; иногда

возникает после травмы яичка, операций на

простате, уретре. Инфекция поступает в яичко

гематогенным и лимфагенным путем. Неспе-

цифический орхит у ослабленных больных и

стариков, а также туберкулезный орхит могут

возникнуть в результате перехода воспаления

с придатка на яичко.

Д и а г н о с г и к а. Заболевание протекает

423

остро или хронически. При остром орхите

яичко становится напряженным, резко болез-

ненно при пальпации, значительно увеличено

в размерах, с гладкой поверхност ью. Появ-

ляется сильная боль в соответствующей по-

ловине мошонки с иррадиацией по ходу семен-

ного канатика и в пояснично-крестцовую

область. Повышается температура тела, от-

мечается озноб, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Кожа мошонки гиперемирована, отечна, го-

рячая на ощупь, резко болезненна при паль-

пации. Почти всегда к орхиту присоединяется

пернорхит. Острый орхнт часто абсцедирует.

При спонтанном вскрытии абсцесса образуется

гнойный свищ. При орхите может возникнуть

тромбоз сосудов яичка, что приводит к его

инфаркту и некрозу. Частое осложнение ор-

хита - эпидидимиг, фуникулит. Для острого

травматического орхига характерна стойкость

местных воспалительных явлений, большая

длительность заболевания и более частое

абсцедирование яичка с образованием свищей.

Эпидемический паротит примерно в 20% слу-

чаев осложняется развитием орхита. Среди

больных бруцеллезом примерно у 20 — 40%

в процесс вовлекается яичко.

Хронический орхит может возникнуть

после острого орхита. Иногда воспалитель-

ный процесс в яичке с самого начала имеет

хроническое течение. Заболевание протекает

медленно. Яичко увеличено, уплотнено, уме-

ренно болезненно. Хронический орхит ведет

к азооспермии и импотенции. Гнойные свищи

возникают крайне редко. Определенную диаг-

ностическую информацию могут дать биопсия

придатка яичка, генитография, экскреторная

урография, цистоуретрография, исследование

семенной жидкости. При подозрении на сифи-

лис или бруцеллез (оба заболевания начи-

наются первоначально с поражения яичка,

причем свищи исходят из яичка, а не из его

придатка) прибегают к соответствующим серо-

логическим пробам. При наличии реактивной

водянки оболочек яичка не представляется

возможным пальпагорно определить его сос-

тояние. В таких случаях, если имеется подоз-

рение на опухоль яичка, может быть произ-

ведена пункция его оболочек с цитологи-

ческим и бактериологическим исследованием

жидкости и последующим пальпаторным

исследованием яичка.

Неспецифический орхит необходимо диф-

ференцировать от туберкулеза и опухоли

яичка, сифилитического и бруцеллезного ор-

хита. При распознавании бруцеллезного ор-

хита следует учитывать анамнез, сероло-

1ические реакции (Райта, Хаддлсона, Бюрне).

Характерна лейкопения с относительным лим-

фо- и моноциюзом. При туберкулезе яичко

обычно поражается вторично, переход процес-

са осуществляется с придатка.

Л с ч с к и е. При нсспецифическом остром

орхи f с необходимы постельный режим, диета

с исключением острых блюд и спиртных на-

пи I ков, возвышенное положение яичка (суспен-

зорий), холод, новокаиновая блокада семен-

ного канатика, антибиотики широкого спектра

действия, фурадонин по 0,1 г 3 раза в сутки,

препараты тетрациклинового ряда. После сти-

хания острых явлений, через 4 — 5 дней,

можно применять coi ревающие компрессы,

УВЧ-терапию, соллюкс, электрофорез йода.

В случае образования абсцесса яичка ею не-

обходимо вскрыть и рану широко дрени-

ровать. При значительном поражении ткани

яичка, безуспешном консервативном лечении,

особенно в пожилом возрасте, показана ^ми-

кастрация. Для лечения хронического орхита

применяют преимущественно физиотерапевти-

ческие процедуры.

Эпидидимиг. Воспаление придатка яичка —

одно из наиболее частых заболеваний половых

органов у мужчин.

Этиология и патогенез. Природа

эпидилимита в большинстве случаев инфек-

ционная. Изредка причиной заболевания мо-

жет быть непатогенная сапрофит пая флора

мужской урегры. ПатоЕенетическими факто-

рами эпидидимита чаще всего бывают травма

мошонки, переохлаждение, физическое напря-

жение, верховая езда, мастурбация, прер-

ванные половые сношения, половые изли-

шества, эндоскопические исследования. Инфек-

ция в придаток яичка чаще всего проникает

гематогенно, реже по лимфатическим путям,

по просвету семенных путей и контактным

путем из пораженного яичка. По характеру

течения воспалительного процесса различают

острый, подострый и хронический эпиди-

димиг. Хронический эпидидимиг в большин-

стве случаев является результатом перенесен-

ного острого или подострого эпидидимита.

Диагностика. Острый эпидидимит от-

личается бурным началом с повышением

температуры тела, сильной болью, резким уве-

личением и уплотнением придатка (его го-

ловной и хвостовой части), покраснением и

отеком кожи мошонки. Часто одновременно

вовлекается в воспалительный процесс семя-

выносящий проток (деферентит) и оболочки

яичка с выпотом в их

полость

(реактивная

водянка оболочек яичка), реже поражается

яичко (эпидидимоорхит). Отмечаются лейко-

цитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы

влево, лимфоиения. Подострый эпидидимиг

характеризуется менее бурным началом, уме-

ренной болью, субфебрильной температурой

тела, течение его бывает более торпидным.

При хроническом эпидидимите темпера

ура

тела нормальная, боль незначительная,

придаток умеренно увеличен и уплотнен, рав-

номерной консистенции.

Лечение при остром эиидидимше

направлено в первую очередь на борьбу с

инфекцией, предупреждение абсцедирования

придатка яичка. Больные, как правило, нет-

рудоспособны. Рекомендуются постельный ре-

жим, иммобилизация мошонки с помощью

«гамачка», а затем хорошо подобранного по

размерам суспензория. Назначают ан i и био-

тики широкого спектра действия в опшма.ть-

ных суточных дозах (ампициллин по 0,25 т

через 3 ч или пенициллин по 500000 НД через

6 ч в сочстании со стрешомицином по 1 г/сут).

424

Мри наличии ocvpo возникшей реактивной

ноляики оболочек яичника, обус ювливаюшей

и\ едавление и боль, покатаны эвакуация

пункцией водяночной жидкости и введение в

полость оболочек антибиотиков. Применяют

также новокаиновую блокаду семенного кана-

шка с антибиотиками (I °

раствор новокаина

и I г ампициллина, всего 20 мл). До стихания

острых явлений можно рекомендовать на

мошонку холод. Острый эпидидимнт, развп-

ваюшийся при наличии постоянного катетера

или после аденомэктомии простаты, часто

имеет склонность к абсцедированию. При

наличии абсцесса придатка показано его

вскрытие, а у пожилых лиц целесообразно

произвести эпидидимэктомию или даже геми-

кастраиию. Терапия хронического неспецифи-

ческого эпидидимита зависит в первую очередь

от его этиологии. При переходе острого эпи-

дидимита в хронический показано продолже-

ние лечения антибактериальными препаратами

широкого спектра действия в сочетании с

рассасывающей терапией (инъекции алоэ по

\ мл. лидазы по ОД г, стекловидного тела по

2 мл под кожу ежедневно в течение 20 —

30 дней), электрофорезом лидазы или гидро-

кортизона на область пораженного придатка.

Баланит, баланопостит. Воспаление головки

полового члена (баланит). Чаще всего соче-

тается с воспалительным процессом на внут-

реннем листке крайней плоти (постит). Это со-

четание называют баланопоститом. Различают

острый и хронический, а также простой (ката-

ральный), эрозивный, гнойничково-язвенный и

гангренозный баланопостит; по этиологии —

диабетический, гонорейный, трихомонадный и

банальный.

Этиология и патогенез. Наиболее

часто встречающийся острый катаральный

баланопостит возникает вследствие несоблю-

дения гигиены препуциальной полости, застоя

ее содержимого, как правило, при узкой край-

ней плоти. Присоединяющаяся к застойному

содержимому препуциального мешка инфек-

ция (стафилококк, стрептококк, кишечная па-

лочка, протей, микобактерии смегмы) быстро

приводит к развитию воспалительного про-

цесса.

Диагностика. При остром балано-

постите наблюдаются боль в области голов-

ки и крайней плоти полового члена, резкая

гиперемия и отечность кожи его поверхности,

скопления гноя в препуциальном мешке. При

эрозивной форме острого баланопостита

происходит отторжение участков покровного

эпителия и развиваются поверхностные яз-

вочки. Более глубокое поражение приводит

к гнойничково-язвенному, иногда к флегмоноз-

ному и даже гангренозному баланопоститу.

При остром баланопостите нередко разви-

ваются сопутствующий лимфангит полового

члена (на спинке и по бокам его прощу-

пываются воспаленные лимфатические сосуды

в виде плотных болезненных тяжей), а

также пахово-бедренный лимфаденит. При

баланопостите, осложняющем фимоз, диагноз

должен ставиться с осторожностью ввиду

возможное! и скрытого течения под узкой

крайней плотыо сифилиса или рака поло-

вою члена, к которым баланопоеги i при-

соединяйся и маскирует их. Своеобразной

формой баланопоеги 1 а является iepnec юлов-

ки и крайней плоти половою члена, который,

как и герпес дру!их локализаций, вызывается

вирусной инфекцией и склонен к частому

репидивированию. Для i ерпеса характерно

быстрое появление на коже прозрачных пу-

зырьков, лопаюшихся с образованием ма-

леньких поверхностных эрозий.

Лечение при отсутствии фимоза — кон-

сервативное: общая антибактериальная тера-

пия и местные воздействия. При фимозе

показаны круговое иссечение крайней плоти и

после заживления раны — та же местная тера-

пия. При длительно не поддающемся лечению

хроническом баланопостите целесообразно

местное применение препаратов кортикосте-

роидов: преднизолоновой мази, оксикорта, ло-

какортена и т. и.

Острый простатит. Воспаление предста-

тельной железы. Нередко сочетается с воспа-

лительным поражением задней части мочеис-

пускательного канала, семенного бугорка и

семенных пузырьков. Чаще всего простатит

наблюдается в возрасте 30 — 50 лет, в период

наиболее активной половой жизни.

Этиология и патогенез. Любой

гноеродный микроб, попадая в предстатель-

ную железу, может вызвать в ней острый

воспалительный процесс. Чаще такой флорой

является кокковая, особенно стафилококк.

Различают три основных пути попадания ин-

фекции в железу: гематогенный (после инфек-

ционных и гнойных заболеваний), лимфо-

генный (при воспалительных процессах в пря-

мой кишке и ее клетчатке) и каналикулярный

(из задней части мочеиспускательного канала).

Факторами, способствующими возникновению

острого простатита, являются катетеризация

уретры, длительное пребывание в ней кате-

тера, эндоскопические манипуляции, переох-

лаждение. Различают три морфологических

вида острого простатита: катаральный, фол-

ликулярный и паренхиматозный, которые яв-

ляются этапами единого патологического про-

цесса .

Диагностика. Для катарального прос-

татита характерны поллакиурия, особенно в

ночное время, боль в промежности, крестце,

нередко болезненность в конце мочеиспуска-

ния. При фолликулярном простатите боль в

промежности и крестце более интенсивная,

усиливается при дефекации, может иррадии-

ровать в задний проход. Наблюдается затруд-

ненное мочеиспускание, тонкая струя мочи,

редко задержка мочеиспускания. Температура

тела от субфебрильной до 38 °С, Паренхима-

тозный простатит протекает с симптомами

общей интоксикации (слабость, понижение

аппетита, нередко тошнота и рвота, адина-

мия). Температура тела всегда повышена до

38 — 40 °С, периодически бывает озноб. Резкая

дизурия днем и ночью. Боль в промеж-

ности весьма интенсивная вплоть до п\ль-

сирующей. Часто отмечается острая задержка

мочеиспускания. Затруднен акт дефекации.

Диагноз острого простатита устанавливают на

основании данных пальпаторного исследования

предстательной железы, анализов мочи и кро-

ви. При катаральной форме железа почти не

увеличена и лишь слегка чувствительна; при

фолликулярной — умеренно увеличена, отчет-

ливо болезненна, повышенной плотности в от-

дельных участках, имеющих неровные кон-

туры; при паренхиматозной — резко напряже-

на и болезненна, плотной консистенции, про-

дольная бороздка нередко сглажена; пальцевое

исследование при, остром простатите следует

выполнять без насилия. Макроскопическое

исследование мочи выявляет во второй ее

порции большое число гнойных нитей, что

больше выражено при фолликулярном проста-

тите. В моче — лейкоцитурия, более значи-

тельная в последних порциях. Воспалительные

изменения крови более характерны для па-

ренхиматозного простатита (лейкоцитоз с па-

лочкоядерным сдвигом формулы).

Лечение. Постельный режим, антибио-

тики широкого спектра действия (ампициллин,

тетраолеан, гентамицин в обычной дозировке

и др.), сульфаниламидные препараты, обиль-

ное питье. Местно: теплые сидячие ванны

температуры 30 —40°С в течение 10—15 мин

и микроклнзмьг температуры 39 — 40 °С. Лече-

ние больного острым паренхиматозным

простатитом требует назначения максимально

допустимых доз антибиотиков, вводимых

круглосуточно. При паренхиматозном прос-

татите, протекающем в течение нескольких

дней с резкой дизурией и странгурией, высо-

кой температурой тела и ознобом, целесооб-

разно выполнить эпицистостомию для ликви-

дации резорбции инфекции из задней части

мочеиспускательного канала. В последние го-

ды стали выполнять щадящую трансуретраль-

ную электрорезекцию предстательной железы:

создаются условия для опорожнения ее про-

токов и фолликулов от гноя.

Профилактика. Предупреждение от

переохлаждения (сидение на холодной земле,

купание в холодной воде и т. п.), активный,

подвижный режим, устранение ненормаль-

ное! ей в половой жизни, соблюдение необхо-

димых правил и предосторожностей при транс-

уре тральных инструментальных, манипуля-

циях.

Прогноз. При остром катаральном и

фолликулярном простатите благоприятный.'

Своевременное лечение может привести к

полной ликвидации воспалительного процесса

в течение 10—14 дней. Для ликвидации

паренхиматозного простатита требуется 3 — 4

нед. Эта форма простатита значительно чаще

переходит в хроническую и может осложняться

нарушениями в половой сфере вплоть до

аспермии, если воспалительный процесс

поражает семявыбрасывающие протоки.

Абсилес предстательной железы. Далеко за-

шедшая форма ос 1 рог о проскиита. При нес-

воевременном лечении нос (еднею происходит

(нойное расплавление фолликулов предста-

тельной железы. В результате слияния мелких

очагов формируется абсцесс.

Диагностика. Выражены общие явле-

ния: тяжелое общее состояние больного,

потрясающий озноб, повышение температуры

тела до 40 °С. Резкая боль в области промеж-

ности и прямой кишки. Мочеиспускание и

дефекация затруднены и болезненны. Воз-

можна задержка мочеиспускания. При рек-

тальном исследовании определяют флюктуа-

цию в области предстательной железы.

Абсцесс предстательной железы может

самопроизвольно вскрыться в мочеиспуска-

тельный канал, мочевой пузырь, прямую киш-

ку, реже в брюшную полость.

Лечение — срочное оперативное вмеша-

тельство. Производят вскрытие абсцесса

промежностным или транеректальньгм путем,

обязательно под контролем пальца, введенно-

го в прямую кишку. Перед операцией целе-

сообразна пункция участка флюктуации для

подтверждения наличия гноя. Полость абсцес-

са дренируют резиновой трубкой или мар-

левым тампоном. Продолжают антибак-

териальную и дезинтоксикационную терапию.

Хронический простатит — либо исход ост-

рого процесса, либо воспаление предстатель-

ной железы, сразу принявшее хроническое те-

чение.

Этиология и патогенез. Причиной

заболевания является инфекция, благоприят-

ные условия для развития которой возникают

при наличии застойных явлений в железе (си-

дячий образ жизни, злоупотребление алкого-

лем, нарушение ритма половых сношений).

Воспалительный процесс морфологически

характеризуется очаговостью поражения с

вовлечением интерстициальной ткани, фолли-

кулов и выводных протоков железы, наличием

зон разрушения и рубцевания.

Диагностика. Характерны жалобы

больных на тянущие тупые боли в области

крестца, над лоном, в промежности. Нередки

нарушения мочеиспускания, особенно по ут-

рам. При длительном течении заболевания,

отсутствии лечения страдает общее состояние,

возможно развитие импотенции. При паль-

цевом исследовании простата может быть

умеренно увеличена, болезненна, пастозна.

При вовлечении в процесс околопростатичес-

кой клетчатки контуры железы могут быть

нечеткими.

Диагностическое значение имеет анализ

секрета предстательной железы, получаемого

путем массажа ее. Для хронического проста-

тита характерно повышенное содержание в сек-

рете количества лейкоцитов и уменьшение

числа лецитиновьгх зерен. Важно бактерио-

логическое исследование секрета, определение

антибиотикограммы. Помогают в диагностике

уретроцистоскопия и урегроцистография.

Лечение консервативное, основная цель

его — ликвидация инфекции и застойных яв-

лений в железе. Рекомендуют активный образ

жизни, лечебную физкультуру, упорядочение

половой жизни. Из пищи исключают алкоголь,

пряности. Противовоспалительная терапия

426

заключается в назначении антибиотиков с уче-

том антибиогнког раммы (олсгегрин по 0.5 г

4 раит в день, эритромицин по 0,2 г 4 раза

п лень, тетрациклин по 0,2 г 4 раза в день

и др. внутрь), сульфаниламиды. Назначают

тепловые процедуры в виде сидячих ванн и

микроклизм с ромашкой, антипирином, физио-

терапия (диатермия). Показан массаж предста-

тельной железы, который проводят до нор-

мализации показателей секрета. Эффективно

курортное лечение — грязелечение (Саки. Пяти-

горск и др.). При сильной и упорной боли

показана пресакральная новокаиновая блокада.

Везикулит. Воспаление семенного пузырька.

Встречается большей частью одновременно с

уретритом, простатитом и эпидидимитом.

Этиология. Везикулит вызывается как

гонорейной инфекцией, так и другими гное-

родными микробами, которые проникают из

воспаленной задней части мочеиспускательного

канала через семявыбрасывающие протоки

или контактным путем из предстательной

железы. Из отдаленного очага воспаления

инфекция может проникнуть в семенной

пузырек и гематогенным путем. В качестве

самостоятельного заболевания везикулит встре-

чается редко.

Диагностика. Для острого везикулита

характерны боль в паховой и подвздошной об-

ласти, прямой кишке, тенезмы во время дефека-

ции, повышение температуры тела. Эякуляция

болезненна, часто сопровождается гемоспер-

мией. Если одновременно имеется острый

простатит, он затушевывает клинические

признаки везикулита.

Хронический везикулит не имеет типичных

симптомов и может протекать без клинических

проявлений. Больных могут беспокоить пол-

лакиурия, дизурия, пиурия, ночные эрекции,

не проходящие после полового акта, боль в

конце полового акта. Иногда единственным

симптомом бывают гемоспермия, пиоспермия,

азоспермия, транзиторная бактериурия.

Необходимо дифференцировать везикулит

от простатита. При пальцевом исследовании

через прямую кишку находят уплотненные и

умеренно болезненные семенные пузырьки в

виде продолговатых образований, расположен-

ных выше предстательной железы. Отсутствие

пальпаторных данных не позволяет исключить

везикулит. При высоком расположении семен-

ных пузырьков не всегда удается их паль-

пировать. Основное диагностическое значение

приобретает исследование секрета семенных

пузырьков после их массажа. При этом из

мочеиспускательного канала выделяется жид-

кость, в которой содержатся лейкоциты,

эритроциты, неподвижные сперматозоиды.

Лечение такое же, как и при прос-

татите.

Гангрена мошонки. Впервые описана Фурнье

в 18ЯЗ г. под названием 'спонтанной молние-

носной гангрены.

Этиология и патогенез. Возбуди-

телем данного заболевания служит анаэроб-

ная инфекция. Очень редко гангрена мошонки

является осложнением закрытых ее поврежде-

ний вс тедс?вие размозжения тканей либо при

распространенном тромбозе сосудов. При

этом наиболее тяжело проiекает таит репа в

тех случаях, когда травма осложняется бурно

развивающейся флегмоной мошонки.

Диагностика. Болезнь развивается

бурно. Состояние больного тяжелое; высокая

температура тела, слабость, головная боль,

тахикардия, сильная боль в области мошонки

и медиальной поверхности бедер. Мошонка

увеличена, резко отечна, на коже ее пузыри с

серозно-г еморрагическим содержимым. На

2 —3-й день мошонка достигает наибольших

размеров, кожа ее становится темно-багровой.

На месте вскрывшихся пузырей образуются

эрозивные участки, начинается отторжение

тканей мошонки. К 6— 7-му дню появляется

демаркационная линия. К 10— 12-му дню ткань

мошонки расплавляется. Яички полностью

обнажаются и висят на семенных канатиках,

которые, как правило, не изменены. Из раны

мошонки выделяется отделяемое грязно-

серозного цвета с пузырьками i аза и зловон-

ным запахом. После отторжения некротичес-

ких масс из остатков мошонки довольно

быстро развиваются пышные грануляции и

может произойти полное ее восстановление.

В начальный период выздоровления ткань

мошонки ярко-розового цвета, гладкая,

блестящая. С течением времени мошонка при-

обретает обычный вид.

Лечение. Применение антибиотиков

широкого спектра действия и оперативное

вмешательство — иссечение отторгнувшихся

масс, а при значительном отеке и напряже-

нии мошонки рассечение ее кожи. Показано

внутривенное капельное введение противо-

гангренозной сыворотки в количестве 50000

ME, в тяжелых случаях до 100000 —

150000 ME. Для создания депо сыворотки ее

вводят внутримышечно. При необходимости

введение поливалентной противогангренозной

сыворотки можно повторять. Применяют

бактериофаги, обладающие строгой специфич-

ностью к одному виду возбудителя. Раневую

поверхность мошонки обрабатывают пе-

рекисью , водорода, 0,5% раствором перман-

ганата калия, накладывают повязки с мазью

Вишневского. В остром периоде после опера-

ции показана инфузионная терапия. После сти-

хания острых явлений —УВЧ, парафиновые

аппликации, теплые ванночки с 0,1% раство-

ром перманганата калия.' Учитывая хорошую

регенерацию тканей мошонки, спешить с

пластической операцией не следует.

При травматической гангрене мошонки не-

обходимо как можно раньше произвести

множественные широкие разрезы мошонки с

рассечением мясистой оболочки. По выявле-

нии демаркационной линии омертвевшие тка-

ни иссекают, края раны сразу же или после

очищения сближают швами. При тотальном

омертвлении мошонки, когда покрыть яички

остатками кожи не удается, следует пере-

местить яичко под кожу бедер. Параллельно

пахово-бедренной складке делают разрез дли-

ной 4 — 5 см. Из этого разреза через под-

427

кожный тоннель проводя! яичко и помещают

его в ложе, образованное гупым пу ICM в

паховой ямке бедра. В ложе вводя! резиновый

выпускник. Срок лечения при этом значительно

сокращается.

Опухоли половых органов

Аденома преде га i ельной железы (пара-

уретральных желез). Одно из наиболее час-

тых заболеваний мужчин пожилою и стар-

чеекого возраста. Па i ологоана тмическимн

исследованиями установлено, чю аденома раз-

вивается из параурегральных желез, оiодви-

гающич кнаружи собственную ткань железы,

образующую как бы капсулу аденомы. Аде-

нома растет в сторону прямой кишки и

мочевого пузыря, смещая при эюм внутреннее

отверстие мочевого пузыря кверху и удлиняя

заднюю часть мочеиспускателытог о капала.

По укоренившейся традиции заболевание на-

зывают аденомой предстательной железы,

хотя с точки зрения морфогенеза более

правильным является название «аденома пара-

уретральных желез».

Э г н о л о г и я и патогене з. Наиболь-

шее признание находи\ в настоящее время

эндокринная теория, согласно ко юрой эю

заболевание возникает вследствие нарушения

баланса половых гормонов у мужчин пожи-

лого возраста и является как бы проявлением

климакса у некоторых мужчин.

К л а с с и ф и к а ц и я. Выделяю] три ста-

дии аденомы предстательной железы. В на-

чале заболевания струя мочи сганови1ся вя-

лой, запаздывает начало мочеиспускания, уча-

щаются и становятся повелительными позывы

на мочеиспускание, особенно ночью. Однако

мочевой пузырь опорожняется полное по в

результате компенсаторной гипертрофии дет-

рузора (I стадия). В разные сроки oi начала

болезни расстройства мочеиспускания усугуб-

ляются; оно становится затрудненным. Тонус

детрузора понижается и больной уже не в

состоянии полностью опорожни 1ь мочевой пу-

зырь даже при натуживании. Частоia моче-

испускания увеличивается. Характерно для

аденомы предстательной железы ю, что моче-

испускание днем менее затруднено и учаще-

но, чем ночью. При исследовании у больных

всегда обнаруживают остаточную мочу (II ста-

дия). Если не предпринимается лечение, то

наступает полная или почти полная задержка

мочеиспускания. Больные мочатся очень ма-

лыми порциями, а затем моча начинает вы-

деляться непроизвольно веледст вие перепол-

нения мочевою пузыря (парадоксальная ишу-

рия). При пальпации определястся резко рас-

тянутый мочевой пузырь (III стадия). Острая

задержка мочеиспускания можеi возникнуть

в I —И стадиях болезни. После категериэа-

ции мочеиспускание можст восстановиться.

Д и а г пост и к а в большинстве случаев

несложна. Пожилой возраст, характерные рас-

стройства мочеиспускания дани основание *а-

иодозри I ь аденому и реле i a i ельной желеш.

И ног да уже при осмо i ре виден нерерастя-

ну 1ый мочевой пузырь. Ею увеличение опре-

дел яе 1 ся i акже па льна i орно и перку! орно.

Тупость над лобком после мочеиспускания

спидеIельсгвуеi о наличии осiaiочной мочи.

Наиболее достоверным методом диагностики

являеIся транерекгальная пальпация предста-

Iельной железы. Обращают внимание на ее

размеры, т. е. на степень увеличения, и учи-

1 ы ва то 1, что п ри эюм иссл едова н и и он редс-

ляется только та часть предстательной железы,-

которая прилежиi к прямой кишке. При не-

большом ее увеличении палец определяет все

границы железы, при большом — обойти верх-

ний ее полюс не удается. Размеры аденомы

не веет да соответствуют стадии болезни. Кон-

систенция железы при аденоме равномерно

плоптоэластическая, она безболезненна при

пальпации.

Иные изменения характерны для других за-

болеваний предстательной железы. Уплотнение

железы и участки размягчения в ней подо-

зрительны на простатит; отдельные плотные

узлы, распространяющиеся за траницы пред-

стательной железы, могут бы ть признаками

раковой опухоли; крепитация при пальпации

даст основание заподозри i ь камни предста-

"Тельной железы. Для уточнения диагноза боль-

шую ценность имеет проста юг рафия, дающая

возможное т ь выяви

ь г раницы вдающейся

в мочевой пузырь предстательной железы и

ренгг енонег а швные или малокон трастные

камин мочевот о пузыря. Одновременно при

этом определяют наличие и количество оста-

точной мочи.

Цистоскопия при аденоме предстательной

железы выявляет выбухание средней ее доли

сзади и боковых долей, сходящихся спереди

под острым углом (симнтом занавески), а

также трабекулярность стенки мочевою пу-

зыря.

Экскреюрная урография в большинстве

случаев дает возможность избавить больною

от инструментальных методов исследования

и выявляет анатомические и функциональ-

ные изменения в почках, верхних мочевых пу-

тях и мочевом пузыре (дивертикул и др.).

Дилагация верхних мочевых нулей, сужение и

искривление инт рамуральнот о и юкставези-

кальнот о отделов мочеточников свидетель-

ствуют о сдавлеиии этих отделов аденомой.

На поздних экскреторных урот раммах полу-

чают нисходящую цистограмму, дающую изо-

бражение аденомы предстательной железы. По

снимку,

сделанному после

мочеиспускания,

можно судить о наличии и ориентировочно о

количестве остаточной мочи. Изотопные мето-

ды позволяют получить представление как о

функции почек (изотопная ренот рафия), так и

о наличии и коли чес т ве ос i a i очной мочи

(изо I опная цист омет рия) путем определения

радиоактивности над областью мочевою пу-

зыря до н после мочеиспускания. Такие же

данные можно получит ь при эхот рафии мо-

чевою 11v-гыря. Таким образом, при обследо-

вании би папино ва болj ных с аденомой ирел-

с I а I ельной желе *ы можно обой i ись бе * ий-

сvpyментальных имсшлюдьечв, которые чре-

ва ты нроннкновенпсм мнфекнии в мочевые

пути и рати гнем воспалиiельпых осложнений.

К мнеi румснiальпым вмешательствам при-

бегаю I только при сомнении в диагнозе,

когда другие, неинструменгальные, методы

исследования не дают чем кой картины.

Клиническая картина заболевания в зна-

чительной степени зависит от его осложнений,

среди которых первое место занимают воспа-

лительные. Цистит и пиелонефрит — частые

спутники аденомы предстательной железы.

Стаз в мочевых путях и повышение внутри-

лоханочного давления ведут также к наруше-

нию функции почек, развитию гидроуретеро-

нефроза. Конечными результатами длитель-

ной задержки мочи являются далеко зашед-

шая хроническая почечная недостаточность,

олигурия. уремия. Стаз в мочевом пузыре —

благоприятное условие для образования кам-

ней мочевого пузыря. Нередко симптомом

аденомы предстательной железы является ге-

матурия — кровотечение из расширенных вен

шейки мочевого пузыря.

При дифференциальной диагностике сле-

дует иметь в виду, что причиной затруд-

нения или задержки мочеиспускания могут

быть также стриктура уретры, камни и опу-

холь, а также склероз шейки мочевого пузы-

ря, поражение центральной нервной системы,

простатит, рак простаты.

Лечение. Консервативное лечение мало-

эффективно. Основным методом лечения аде-

номы предстательной железы является опе-

рация. В настоящее время признано целесооб-

разным раннее хирургическое вмешательство.

Безусловное показание к операции — II стадия

болезни. Если же отмечается значительное

затруднение мочеиспускания, частые ночные

позывы на него, нарушающие сон, острая

задержка мочи, расстройства со стороны по-

чек и верхних мочевых путей, то даже при

отсутствии остаточной мочи (I стадия аде-

номы предстательной железы) показано хирур-

гическое вмешательство. Вопрос о характере

операции (эпицистостомия, аденомэктомия

простаты одно- или двухмоментная, трансу-

ретральная электрорезекция аденомы) решает-

ся в результате детального стационарного

урологического обследования.

Рак предстательной железы. Встречается

сравнительно часто, составляя около 5% всех

злокачественных новообразований у мужчин.

Заболевание обычно наблюдается после

50 лет.

Классификация. Принято пользовать-

ся Международной клинической классифика-

цией по системе TNM: Т1 — опухоль занимает

менее половины предстательной железы и

окружена нормальной на ощупь тканью;

Т2 — опухоль занимает половину предстатель-

ной железы и более, но не вызывает ее

увеличения или деформации; ТЗ — опухоль

приводит к увеличению или деформации пред-

стательной железы*, но не выходит за ее пре-

делы; Т4 — опухоль прорастает окружающие

ткани и (или) органы; Nx — оценить состоя-

ние регионарных лимфатических узлов невоз-

можно, при получении данных i истолот иче-

CKOI о исследования лимфатических узлов мо-

жет быть дополнен Nx или Nx

; N1 - нали-

чие метастазов в подвздошных и (или) паховых

лимфатических узлах; МО - отдаленных мета-

стазов нет; Ml - метастазы в костях; М2 -

метастазы в друтих органах с поражением

или без поражения костей.

Диагностик а. До возникновения ме-

тастазов жалобы больных подобны таковым

при аденоме предстательной железы и сво-

дятся к различным расстройствам мочеиспус-

кания. Появляются болевые ощущения в зад-

нем проходе, крестце, пояснице, ногах, чув-

ство давления на промежност ь. К поздним

проявлениям рака предстательной железы от-

носятся симптомы со сторны верхних моче-

вых путей. Они возникают вследствие рас-

пространенности опухоли по дну мочевого

пузыря к устьям мочеточников, которые под-

вергаются компрессии в месте их впадения в

мочевой пузырь. Следствием этого является

нарушение опорожнения верхних мочевых пу-

тей и последующая функциональная недо-

статочность почек. Основные данные для диаг-

ностики рака предстательной железы удается

получить при пальцевом ректальном исследо-

вании ее. В начальных стадиях заболевания

в предстательной железе прощупывается одно

или несколько ограниченных уплотнений,

иногда хрящевой консистенции. В более позд-

них стадиях заболевания предстательная желе-

за, потерявшая четкие очертания, представ-

ляется в виде разлитого инфильтрата. Слизи-

стая оболочка прямой кишки, несмотря на

массивный опухолевый инфильтрат в пред-

стательной железе, почти всегда остается под-

вижной. У некоторых больных можно про-

щупать тяжи инфильтрата, распространяюще-

гося от верхнего края предстательной железы

по направлению к семенным пузырькам в виде

«рогов». При распространении рака на шейку

мочевого пузыря без прорастания его слизис-

той оболочки цистоскопия выявляет опухоль

бледно-розового цвета в область шейки, кото-

рая представляется фестончатой, покрытой

отечной, иногда гиперемнрованной слизистой

оболочкой. Цистоскопия дает возможность об-

наружить прорастание рака предстательной

железы в слизистую оболочку мочевого пу-

зыря. Рентгенодиагностика рака предстатель-

ной железы состоит из компьютерной аксил-

лярной томографии предста i ельной железы,

рентгенографии костной системы и урогра-

фического исследования. Для рака пред-

стательной железы характерны остеобласти-

ческая или смешанная (остеобластическая с

элементами остеолитической) формы метаста-

зов, дающие характерную рентгенологическую

картину пятнистого или мраморного вида.

Урографическое исследование выясняет

функционально-анатомическое состояние почек

и верхних мочевых путей, а также изменения

контуров шейки мочевого пузыря. Как прави-

ло, изменения в верхних мочевых путях не-

симметричны. Цистограмма при малых рако-

429

вых узлах в предстательной железе обычно

бывает нормальной. При более обширном ра-

ковом процессе без прорастания мочевого пу-

зыря дно его на цистограмме приподнято.

Прорастание рака предстательной железы в

мочевой пузырь дает на цистограмме дефект

наполнения. В отличие от аденомы пред-

стательной железы при раке ее изменения на

цистограммах чаще аснмметрины.

Большую помощь в диагностике рака пред-

стательной железы оказывает цитологическое

исследование секрета предстательной железы и

пунктата из подозрительных участков. В слу-

чае отрицательных или сомнительных данных

цитологического исследования производят

пункционную биопсию простаты.

Лечение. Радикальная операция при раке

предстательной железы состоит в удалении

всей железы вместе с ее капсулой, семен-

ными пузырьками и шейкой мочевого пузы-

ря - расширенная или тотальная простатэкто-

мня. Рассчитывать на благоприятный резуль-

тат операции можно лишь при стадии Т1 —

2N0M0. Большинству больных в течение всей

жизни показано гормональное лечение, кото-

рое следует начинать с кастрации. Через не-

сколько дней после кастрации начинают пер-

вый курс лечения большими дозами эстро-

генов. Внутримышечно вводят 2 % раствор

синэстрола по 3 — 4 мл (60 — 80 мг) ежедневно

в течение 1 '/л — ^

мес

- В зависимости от

переносимости препарата, побочных явлений

(тошнота, потеря аппетита, отеки, болезнен-

ное набухание молочных желез) и изменений,

наступающих в первичном очаге и метаста-

зах, лечение синэстролом можно продлить в

той же дозе еще на 3—4 нед или уменьшить

дозу до 20-40 мг. Применяют также фосф-

эстрол (дифосфорный эфир диэтилстильб-

эстрола). который вводят внутривенно по 500

мг в день в течение 2 — 3 дней. В случае

хорошей переносимости препарата суточная

доза может быть доведена до 1000 мг; вво-

дят его ежедневно в течение 3 — 5 нед. После

достижения клинического эффекта в результате

первого курса лечения перечисленными препа-

ратами больных переводят на поддержи-

вающую терапию значительно меньшими до-

зами тех же эстрогенов. Их назначают внутрь

или внутримышечно из расчета 30 — 60 мг

в день с небольшими перерывами в течение

всей жизни больного.

Если затруднение мочеиспускания не про-

ходит под действием гормонотерапии, пока-

зана трансуретральная электрорезекция. В тя-

желых случаях прорастания шейки мочевого

пузыря, которое приводит к полной задерж-

ке мочеиспускания, приходится накладывать

надлобковый мочепузырный свищ. При ком-

прессии опухолью тазовых отделов обоих мо-

четочников, что угрожает анурией, показана

пиело(нефро)стомия или уретерокутанеосто-

мия. Наряду с этими паллиативными вме-

шательствами должна быть продлена гор-

монотерапия.

Прогноз. Если не проводится лечение,

больные умирают в течение года с момента по-

явления первых признаков болезни. Гор-

мональная терапия значительно улучшает

прогноз, хотя и редко приводит к полному из-

лечению. В среднем около 50 % больных

раком предстательной железы, леченных гор-

мональными методами, живут более 3 лет, а

25 •% — более 5 лет. Оптимальный прогноз

может быть обеспечен путем раннего и ради-

кального оперативного лечения, для которого

необходимо активное выявление рака пред-

стательной железы в начальных стадиях путем

профилактических обследований мужчин стар-

ше 50 лет.

Опухоли яичка. В подавляющем боль-

шинстве (примерно 99%) являются злокаче-

ственными. Составляют 2% всех злокаче-

ственных новообразований у мужчин. Преиму-

щественный возраст больных от 20 до 40 лет.

Классификация. Различают следую-

щие основные виды опухоли яичка. Зрелая

тератома — редко встречающаяся дизонтогене-

тическая опухоль, содержащая элементы раз-

личных зародышевых листков. Это един-

ственная доброкачественная опухоль яичка.

Остальные опухоли яичка злокачественные,

среди них 95 % составляют герминативные

опухоли — семиномы и различные виды тера-

тобластом. Общепринята Международная кли-

ническая классификация злокачественных опу-

холей яичка по стадиям (TNM): Т1 — опу-

холь не выходит за пределы белочной обо-

лочки и не нарушает форму и величину

яичка; Т2 — опухоль, не выходя за пределы

белочной оболочки, приводит к увеличению

и деформации яичка; ТЗ — опухоль прорас-

тает белочную оболочку и распространяется

на придаток яичка; Т4 — опухоль распростра-

няется за пределы яичка и придатка,

прорастает мошонку и (или) семенной ка-

натик; Nx — оценить состояние регионарных

лимфатических узлов невозможно (при полу-

чении данных гистологического исследования

лимфатических узлов может быть дополнен

Nx~ или Nx

); N1 — регионарные метастазы

не прощупываются, но определяются рент-

генологическими или радиоизотопными мето-

дами исследования; N2 — регионарные мета-

стазы прощупываются; МО — отдаленных ме-

тастазов нет; Ml—метастазы в отдаленных

лимфатических узлах; М2 — метастазы в отда-

ленных органах; МЗ — метастазы в отдален-

ных лимфатических узлах и отдаленных

органах.

Диагностика. Ранним симптомом опу-

холи яичка является безболезненное его уве-

личение и уплотнение. В самом начале за-

болевания яичко может быть не увеличено

и имеет нормальную консистенцию, но в

нем прощупывается небольшой плотный узе-

лок. По мере роста опухоли яичко теряет

обычную консистенцию и превращается в

плотную бугристую опухоль. Постепенно во-

влекается в опухолевый процесс и придаток

яичка. Нередко опухоль сопровождается вы-

потом в оболочках яичка. Боль появляет-

ся обычно при значительном увеличении

яичка или при распространении опухоли на

430