Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

позволяет наиболее объективно оценить сте-

пень кровопотери. Самый простой и доступ-

ный метод определения ОЦК — красочный с

синим Эванса T-I824. Больных исследуют

сразу после поступления в стационар и в дина-

мике на 3, 5, 7—10-е и т. д. сутки. Выде-

ляют 3 периода изменений объемных компо-

нентов крови после кровопотери: первый пе-

риод — первые 2 сут, гиповолемия обуслов-

лена уменьшением глобулярного объема и

объема плазмы; второй период — 3 —5-е сутки,

гиповолемия носит олигоцитемический ха-

рактер, объем плазмы к этому времени обыч-

но полностью восстанавливается; третий пе-

риод — с 6-х суток — характеризуется медлен-

ным восстановлением глобулярного объема.

Состояние гемокоагуляции опре-

деляют по показателям коагулограммы и

тромбоэластограммы. Степень нарушений ге-

мокоагуляции зависит от тяжести кровопо-

тери и ее продолжительности. Так, при лег-

кой и средней тяжести кровопотери наблю-

дают нормокоагуляцию или умеренную ги-

перкоагуляцию с укорочением времени сверты-

вания крови по Ли —Уайту до 3 — 4 мин,

умеренным повышением уровня протромбина,

фибриногена и фибринолитической актив-

ности. Тяжелая кровопотеря приводит к сни-

жению уровня протромбина и фибриногена,

появлению положительной реакции на фибри-

ноген Б, повышению фибринолитической ак-

тивности. При тяжелой и длительной крово-

потере развивается гипокоагуляция на фоне

внутрисосудистого свертывания; время свер-

тывания крови удлинено до 10 мин и более,

содержание протромбина и фибриногена резко

снижено, фибринолитическая активность резко

повышена. Возможен острый фибринолиз, при

котором кровь не свертывается, уровень

протромбина и фибриногена резко снижен,

может быть афибриногенемия, фибриноген Б

резко положительный, фибринолитическая

активность повышена до 100%.

Исследование гемокоагуляции позволяет в

ряде случаев выяснить причину кровотечения.

При гемофилии время свертывания крови уд-

линяется до 25 мин и более. Время

кровотечения при болезни Верльгофа увеличи-

вается до 20 мин, а при гемофилии остается

в пределах нормы.

Биохимические показатели кро-

ви (общий белок и его фракции, остаточный

азот, сахар крови, билирубин и холестерин),

электролиты и данные КОС, полученные

в динамике, необходимы с учетом данных

клинического исследования для построения оп-

тимальной схемы лечения больных с желудоч-

но-кишечным кровотечением.

Эндоскопические методы диаг-

ностики желудочно-кишечных кровотечений

в настоящее время широко распространены

в клинической практике. По информативности

они намного превосходят другие диагности-

ческие методы, позволяя выявить источник

кровотечения у 95% больных. Активная диаг-

ностическая тактика по отношению к боль-

ным с желудочно-кишечным кровотечением

предусматривает необходимость неотложного

эндоскопического исследования для установле-

ния источника кровотечения, его активности и

возможной остановки путем воздействия через

эндоскоп. При активном кровотечении абсо-

лютные противопоказания к эндоскопии огра-

ничены — это выраженная сердечно-сосудистая

декомпенсация, инфаркт миокарда и инсульт в

острой стадии. Относительные противопоказа-

ния: сердечно-легочная недостаточность, анев-

ризма аорты, большой зоб, тяжелая гипер-

тоническая болезнь и стенокардия, психи-

ческие заболевания, острые воспалительные

заболевания миндалин, глотки, гортани, острые

заболевания органов брюшной полости с

резким болевым синдромом и рвотой, резко

выраженные искривления грудного отдела поз-

воночника, поздние сроки беременности.

Подготовка" больного к иссле-

дованию. Больным с острым кровотече-

нием из верхних отделов желудочно-кишеч-

ного тракта, особенно после рвоты кровью

или «кофейной гущей», необходимо промыть

желудок холодной водой через толстый зонд.

Эта процедура способствует уменьшению или

остановке кровотечения, удалению сгустков

крови и повышает диагностические возмож-

ности эндоскопии. За 20 — 30 мин до ис-

следования больному вводят 1 мл ОД % раство-

ра атропина и 2 % раствора промедола.

Ослабленным и анемизированным больным

дозу этих препаратов можно уменьшить или

вообще отказаться от их применения. Мест-

ную анестезию слизистой оболочки ротовой

полости, глотки и входа в пищевод осу-

ществляют, как правило, 1 % раствором ди-

каина, аэрозолем ксилокаина.

У тяжелобольных эндоскопическое иссле-

дование осуществляют на фоне переливания

крови или кровезамещаюших жидкостей.

Эзофагоскопия — достоверный метод диаг-

ностики кровотечений из пищевода. При выра-

женном варикозном расширении вен пищевод

как бы не имеет просвета, при более интен-

сивном раздувании обнаруживают выступаю-

щие в просвет пищевода синюшные столбы

с четкообразными вздутиями. Место разрыва

варикозного узла часто прикрыто сгустком,

из-под которого в просвет пищевода поступает

темная кровь. При обнаружении варикозного

расширения вен, особенно при отсутствии

активного кровотечения из них, необходимо

осмотреть желудок и двенадцатиперстную

кишку для исключения источника кровотече-

ния в них.

Гастроскопия позволяет выявить любой ис-

точник кровотечения, расположенный в же-

лудке, обнаружить заброс крови через при-

вратник при кровотечении из язвы двенадцати-

перстной кишки. При синдроме Мэллори —

Вейса в области кардии и субкардии с

переходом в некоторых случаях на абдоми-

нальный отдел пищевода обнаруживают оди-

ночные (иногда две —три) трещины слизистой

оболочки, располагающиеся по оси пищевода

и желудка. При осмотре в ранние сроки от

начала заболевания можно наблюдать актив-

371

ное кровотечение вплоть до артериального,

при остановившемся кровотечении — сгустки

крови на отдельных участках трещин. В более

поздние сроки дно дефектов слизистой обо-

лочки покрыто фибрином.

Гастроскопия позволяет не только диагно-

стировать кровоточащую язву желудка, диф-

ференцировать доброкачественную и малиг-

низированную язву, но и на основании раз-

меров язвы, наличия тромбированных сосудов

в ее дне с учетом тяжести перенесенной

кровопотери прогнозировать возможность ре-

цидива кровотечения.

Эндоскопическая диагностика острых язв

не представляет сложностей, хотя не всегда

возможно четко дифференцировать их от

крупных эрозий слизистой.

Дуоденоскопия позволяет обнаружить кро-

воточащую язву двенадцатиперстной кишки

или косвенно судить о ней, если язва при-

крыта сгустком крови, диагностировать гемор-

рагический и эрозивный дуоденит, выявить

гемобилию.

Колоноскопия показана при клинической

картине кровотечения из нижних отделов пи-

щеварительного тракта для выявления его при-

чины и остановки кровотечения через эндо-

скоп, если это представится возможным. Ос-

новные противопоказания к колоноскопии тЫ

же, что и при эндоскопическом исследовании!

верхних отделов пищеварительного тракта.

Колоноскопия дает возможность диагности-

ровать заболевания, сопровождающиеся кро-

вотечениями в просвет ободочной кишки.

Рентгенологические методы исследования.

Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперст-

ной кишки еще недавно считалась основным

методом распознавания причины и локали-

зации источника кровотечения из верхнего

отдела пищеварительного тракта, давая по-

ложительные данные у 80% больных. Рент-

геноскопия позволяет в большинстве случаев

диагностировать язвы желудка и двенадцати-

перстной кишки, опухоли и полипы желудка,

варикозное расширение вен пищевода и грыжу

пищеводного отверстия диафрагмы. В связи

с развитием эндоскопии рентгеноскопия же-

лудка как метод экстренной диагностики

гастродуоденальных кровотечений отошла на

второй план. Рентгенологическое исследование

применяется в основном после остановки кро-

вотечения как наиболее распространенный ме-

тод исследования больных с заболеваниями

пищеварительного тракта.

Селективная ангиография по Сельдингеру

с диагностической целью имеет при желудоч-

но-кишечных кровотечениях весьма ограни-

ченные показания. Целиако- и мезентерико-

графия целесообразны при продолжающемся

кровотечении у больных с не выявленной эндо-

скопически причиной геморрагии, а так-

же при портальной гипертензии и кровотече-

нии из варикозно расширенных вен пище-

вода, когда с помощью спленопортограммъг

необходимо уточнить уровень портального

блока. Анигиография может получить более

широкое распространение при дальнейшей раз-

работке селективной эмболизации сосудов как

метода остановки желудочно-кишечных кро-

вотечений.

Дифференциальный диагноз не-

обходимо в ряде случаев проводить с крово-

течениями из верхних дыхательных путей и

легких, которые при заглатывании больным

крови могут симулировать желудочно-кишеч-

ное кровотечение. Алый пенистый характер

крови, выделяемой при кашле, данные пер-

куссии и аускультации легких, наконец, рент-

геноскопии легких позволяют установить при-

чину легочного кровотечения.

Лечение должно начинаться на догоспи-

тальном этапе. Первая врачебная помощь вклю-

чает ряд простых, но обязательных мер:

строгий постельный режим, пузырь со льдом

или холодной водой на эпигастральную об-

ласть, внутривенное введение 10 мл 10%

раствора хлорида кальция и внутримышечно

5 мл викасола.

Диагноз желудочно-кишечного кровоте-

чения независимо от причины кровотечения и

тяжести состояния больного предопределяет

экстренную его госпитализацию в хирурги-

ческий стационар. Тяжелобольных сразу же,

нередко минуя приемное отделение, направ-

ляют в отделение реанимации и интенсивной

терапии.

В машине скорой помощи необходимо на-

чать внутривенное капельное вливание плаз-

мозамещающей жидкости (солевые растворы,

5 % глюкоза, полиглюкин, альбумин), гемо-

статических препаратов (хлорид кальция, вика-

сол, эпсилон-аминокапроновая кислота), ок-

сигенотерапию. На догоспитальном этапе сле-

дует по возможности воздержаться от введе-

ния средств, значительно повышающих АД и,

следовательно, способствующих усилению ге-

моррагии.

В стационаре последовательно проводят

комплекс диагностических и лечебных меро-

приятий, направленных на установление причи-

ны и остановку кровотечения, восполнение

кровопотери. После выяснения причины же-

лудочно-кишечного кровотечения решают

принципиальные вопросы лечебной тактики

(хирургическую тактику при язвенных гастро-

дуоденальных кровотечениях см. гл. XIII).

Большинство больных с неязвенными кровоте-

чениями подлежат консервативному лечению.

Исключение могут составить больные с пор-

тальной гипертензией и некоторыми заболе-

ваниями крови (болезнь Верльгофа), у которых

кровотечение продолжается, несмотря на про-

водимую терапию. Больные со злокачествен-

ными и доброкачественными опухолями пи-

щеварительного тракта подлежат операции в

плановом порядке после остановки кровоте-

чения и возмещения кровопотери. Плановым

оперативным вмешательствам следует отдать

предпочтение перед операциями на высоте кро-

вотечения, после которых частота послеопе-

рационных осложнений и летальность значи-

тельно выше независимо от причины крово-

течения.

Основная цель и н ф у з и о н н о-т р а н с-

372

I a d л и it a 8. Номограмма темпа ипфуши при экстренной коррекции гипоподемии ш 3 ч

При расчетном

объеме

корреляция

на

3 ч, л

Время с начала инфузионной герапии

15 мин

30 мин

45 мин

I ч 30 мин

2 ч

3 ч

рассчитанного объема (мл), который надо перелить к концу указанного

интервала времени

ИХ)

1,5

375

750

990

1125

1200

1320

1500

2,0 500 1000 1320 1500 1600

1760

2000

2,5 625 1250 1650 1875

2000

2200

2500

3.0 750 1500 1980

2250 2400

2640

3000

3,5 875 1750 2310

2625 2800

3080

3500

4,0 1000

2000 2640 3000 3200

3520

4000

4,5 1125

2250 2970 3375 3600

3960 4500

5,0 1250

2500 3300 3750 4000

4400

5000

5,5 1375

2750 3630

4125

4400

4840

5500

6,0 1500

3000 3960 4500 4800

5280

6000

7,0 1750

3500 4620 5250 5600

6160

7000

7,5 1875

3750 4950 5625 6000

6600

7500

8,0

2000 4000 5280 6000 6400 7040

8000

фузионной терапии состоит в норма-

лизации гемодинамики и обеспечении адек-

ватной перфузии тканей. Она направлена на:

восполнение объема циркулирующей крови,

в том числе за счет включения в - активный

кровоток депонированной крови; воздействие

на физико-химические свойства крови с целью

улучшения капиллярного кровообращения,

предупреждения внутрисосудистой агрегации и

микротромбозов; поддержание онкотического

давления плазмы; нормализацию сосудистого

тонуса и сократимости миокарда; коррекцию

водно-электролитного баланса, КОС и дезин-

токсикацию. Этому способствует принятая

теперь при инфузионно-трансфузионной тера-

пии тактика управляемой умеренной гемоди-

люции — поддержание гематокрита в пределах

30%, НЬ - около 100 г/л. Гемодилюция улуч-

шает реологические свойства крови, уменьшает

сопротивление току крови, облегчает работу

сердца, улучшает микроциркуляцию. Проводя

управляемую гемодилюцию, при определении

показаний к переливанию крови следует

ориентироваться на показатели гемоглобина

и гематокрита.

Во всех случаях инфузионная терапия долж-

на начинаться с переливания растворов рео-

логического действия, улучшающих микроцир-

куляцию.

При малой кровопотере следует ограни-

читься инфузией реополиглюкина, гемодеза в

объеме до 400 — 600 мл в сочетании с соле-

выми и глюкозированными растворами.

При кровопотере средней тяжести рекомен-

дуется переливать плазмозамещающие раст-

воры в сочетании с донорской кровью. Об-

щий объем инфузий можно определить из

расчета 30—40 мл на 1 кг массы тела бо-

льного. Соотношение растворов и крови —

2: L Полиглюкин и реополиглюкин вводят до

800 мл, увеличивается доза солевых и глю-

козированных растворов.

У больных с тяжелой кровопотерей и ге-

моррагическим шоком инфузионная терапия

проводится при соотношении растворов и

крови 1 : 1 и даже 1 :2. Общая доза средств

для трансфузионной терапии должна превы-

шать кровопотерю в среднем на 30 — 50 %.'

Для поддержания онкотического давления

крови необходимо использовать альбумин,

протеин, плазму. Ориентировочный объем ин-

фузий можно определять по величине ЦВД:

объем инфузий — 16 х дефицит ЦВД (см водн.

ст.) х массу тела (кг). Рассчитанный объем

вводят с убывающей скоростью за' 2 — 3 ч,

ориентируясь по номограмме (табл. 8).

Коррекция гиповолемии восстанавливает'

центральную гемодинамику и адекватную пер-

фузию тканей при условии установления

дефицита кислородной емкости крови. Сред-

ний расход кислорода на удовлетворение

метаболических потребностей огранизма со-

ставляет 300 мл/мин при общем содержа-

нии его в крови до 1000 мл/мин, если ге-

моглобин крови составляет 150 — 160 г/л.

Поэтому при уменьшении циркулирующего,

гемоглобина (ЦН6) до 7з должного система

кровообращения справляется с доставкой кис-.,

лорода тканям. Относительно безопасный уро-

вень ЦНй составляет 600 г, допустимый (при

уверенности в остановке кровотечения) — 400 г.

Указанные величины ЦНЬ обеспечивают эф-

фективный транспорт кислорода в организме

без признаков гипоксемии и метаболического

ацидоза. Количество ЦНЬ (в граммах) можно

определять по формуле: 0,8 х масса тела боль-

ного (кг) х НЬ (г/л) или рассчитывать по ОЦК.

В этом случае ЦНЬ = ОЦК х НЬ. Уровень

ЦНЬ является надежным критерием для опре-

деления показаний к гемотрансфузии. Расчет

количества консервированной крови (ККК),

необходимого для коррекции дефицита ЦНЬ,

рекомендуют определять по формуле: ККК =

(600 - ЦНЬ) х 10 мл.

373

Количество эритроцитной массы (КЭМ),

которую переливают при уверенности в оста-

новке кровотечения, рассчитывают по форму-

ле: КЭМ = (400 - ЦНЬ) х 5 мл.

При необходимости гемотрансфузии более

1 л предпочтение отдают переливанию све-

жестабилизированной крови или консервиро-

ванной крови не более 3 сут хранения,

а также прямому переливанию. Эффектив-

ность гемотрансфузии возрастает при одновре-

менном использовании гемодеза или реопо-

лиглюкина. Избыток свободных кислот кон-

сервированной крови нейтрализуют перелива-

нием 5% раствора гидрокарбоната натрия.

У больных со средней и особенно с

тяжелой кровопотерей эффективное кровооб-

ращение обеспечивает сочетание инфузионной

терапии с ганглиоплегией. Для снижения

периферического сопротивления и улучшения

перфузии тканей чаще используют гангли-

облокаторы (пентамин) под контролем арте-

риального давления и ЦВД, а также Р-адре-

ноблокаторы, кортикостероиды и декстраны.

Активацию протеолитических ферментов и ки-

нинов блокируют антиферментной терапией.

Для остановки желудочн о-к и ш е ч-

ных кровотечений предложено большое

число методов общего и местного воздей-

ствия на источник кровопотери. Гемостати-

ческим эффектом обладают средства, повы-

шающие активность свертывающей системы

крови, — хлорид кальция, эпсилон-аминокап-

роновая кислота, дицинон и т. п. С этой же

целью широко используют компоненты кро-

ви — фибриноген, тромбоцитную массу, ан-

тигемофильный глобулин.

Метод искусственной управляемой гипото-

нии получил положительную оценку при ле-

чении желудочно-кишечных кровотечений. Вве-

дение ганглиоблокаторов (пентамин, арфонад)

снижает артериальное давление и замедляет

кровоток, усиливает приток крови в сосудистое

русло. Все это повышает тромбообразование

и ведет к гемостазу.

Среди методов местного воздействия на

источик кровотечения широкое распростране-

ние получили: промывание желудка холод-

ной водой; интрагастральное введение вазо-

прессоров, тромбина, ингибиторов протеоли-

за; раннее активное кормление — диета Мей-

ленграхта, назначаемая с целью нейтрализа-

ции желудочного сока, уменьшения перисталь-

тики желудка и введения в организм боль-

ного достаточно калорийной пищи, жидкости

и витаминов. С первого дня назначают

белый хлеб, масло, сметану, молоко, омлет,

паровые котлеты, отварную рыбу, овсяную

кашу, тушеные овощи, пудинги и компот.

Интенсивное питание сочетают с приемом

щелочей и препаратов железа.

Эндоскопические методы остановки крово-

течения получили в последние годы широкое

распространение при кровотечениях из верх-

него отдела пищеварительного тракта раз-

личной природы. При кровотечениях из ва-

рикозно расширенных вен пищевода исполь-

зуют эндо- и перивазальное введение склеро-

зируюших препаратов (варикоцид, тромбовар

и т. п.), реже диатермокоагуляцию.

Для эндоскопической остановки кровотече-

ния может быть применен как моноактивный,

так и биоактивный способы электрокоагуля-

ции. Последний сопровождается более поверх-

ностным повреждением стенки органа и в

связи с этим более безопасен. Лазерная фото-

коагуляция (аргоновый лазер, неодимовый

АИГ-лазер) имеет преимущества в сравнении

с диатермокоагуляцией — бесконтактный спо-

соб остановки кровотечения, более точная до-

зировка энергии. Диатермо- и лазерную коа-

гуляцию применяют и с целью уплотнения

тромба после остановки кровотечения, что

уменьшает угрозу рецидива кровотечения.

Локальная гипотермия желудка. Местное

охлаждение желудка приводит к уменьше-

нию секреции соляной кислоты и пепсина,

снижению перистальтики, сокращению при-

тока крови к желудку из-за спазма артериаль-

ных сосудов. Гипотермия желудка может быть

достигнута двумя способами — открытым и за-

крытым. Открытый способ, при котором ох-

лаждающую жидкость, чаще раствор Рингера,

вводят непосредственно в желудок, более

прост. Однако в связи с опасностью регур-

гитации, нарушения водно-электролитного ба-

ланса шире применяют закрытый способ.

В желудок вводят двухпросветный зонд с ук-

репленным на конце латексным баллоном,

имеющим форму желудка. При этом жидкость

(обычно раствор этилового спирта) охлаждает-

ся в специальном аппарате до температуры

от 0 до 2 °С и беспрерывно циркулирует

в замкнутой системе, не поступая в просвет

желудка. Гемостатический эффект достигается

при снижении температуры стенки желудка

до 10-15°С.

Прогноз желудочно-кишечных кровоте-

чений зависит от многих факторов и прежде

всего от характера заболевания, тяжести кро-

вопотери, возраста больных и сопутствующих

заболеваний, своевременной и точной диагно-

стики. Активная диагностическая тактика, ши-

рокое внедрение эндоскопии позволили более

уверенно прогнозировать возможность реци-

дива кровотечения и, следовательно, правиль-

но решать вопрос о месте консервативных

и оперативных методов лечения в каждом

конкретном случае. Еще недавно полагали, что

непосредственную угрозу для жизни представ-

ляют профузные язвенные кровотечения. Дейст-

вительно, и в настоящее время, несмотря на

внедрение органосохраняющих методов опера-

тивного лечения язвенной болезни, леталь-

ность после операций на высоте кровотече-

ния остается высокой, составляя в среднем

8—10%. В плане снижения летальности безус-

ловно перспективна дальнейшая разработка

консервативных методов отстановки кровоте-

чений, которые дают возможность опериро-

вать больных в отсроченном порядке после

соответствующей предоперационной подго-

товки.

Неязвенные кровотечения, увеличение чис-

ла которых отмечено в последние годы, не-

374

редко создают угрозу для жизни больного.

И в этих случаях перспективно совершенст-

вование консервативных методов остановки

кровотечения: эндоскопическая диатермо- и

лазерная коагуляция, селективная эмболиза-

ция сосудов и т. д.

Глава XXV

ПОЧКИ, МОЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ

И МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

•

Общие вопросы диагностики

Симптоматика. Клинические проявления

урологических заболеваний можно разделить

на четыре группы: боль в области моче-

половых органов с характерной иррадиацией;

расстройства мочеиспускания; количественные

и качественные изменения мочи; патологиче-

ские выделения из уретры и изменения

спермы.

Боль при заболеваниях мочеполовых орга-

нов может быть острой и тупой. Боль в пояс-

ничной области характерна для заболеваний

почки, иррадиация боли в паховую область —

для заболеваний мочеточника, боль в над-

лобковой области — для болезней мочевого пу-

зыря, в промежности — для болезней предста-

тельной железы и семенных пузырьков.

Почечная колика — наиболее характерный

симптом урологических заболеваний. В основе

ее лежит острое нарушение оттока мочи из

верхних мочевых путей вследствие их за-

купорки или сдавления. Боль возникает нео-

жиданно в поясничной области и в под-

реберье, иррадиирует по ходу мочеточника в

надлобковую и паховую области, в область

наружных половых органов, на внутреннюю

поверхность бедер, нередко сопровождаясь

учащением мочеиспускания или болью по ходу

мочеиспускательного канала, что может ука-

зывать на обтурацию мочеточника в его ниж-

нем отделе. Почечной колике обычно сопут-

ствуют тошнота, рвота, парез кишечника,

позывы на дефекацию вследствие раздраже-

ния солнечного сплетения и брюшины. Симп-

том поколачивания на стороне колики поло-

жительный. Изменения температура тела,

пульса, АД, крови непостоянны.

Расстройства мочеиспускания (дизурия) мо-

гут проявляться изменениями частоты мочеис-

пускания или количества мочи. Поллакиу-

рия — учащение мочеиспускания — может со-

провождать полиурию — увеличения количества

выделяемой мочи (более 2000 мл/сут) или быть

признаком заболеваний мочевого пузыря и

уретры. Грозным симптомом острой и хро-

нической почечной недостаточности является

олигурия — уменьшение суточного количества

мочи до 500—100 мл. Смещение основного

диуреза с дневних часов на ночные носит

название никтурия, затруднение мочеиспуска-

ния, сочетающееся с его учащением и болез-

ненностью — странгурия. Истинное недержа-

ние мочи является следствием недостаточности

сфинктеров мочевого пузыря и может быть

постоянным либо проявляться при определен-

ном положении тела или физическом напря-

жении. При ложном недержании моча непроиз-

вольно выделяется наружу вследствие врож-

денных или приобретенных дефектов мочеточ-

ника, мочевого пузыря или уретры. От не-

держания мочи следует отличать неудержание

мочи, т. е. неспособность удерживать мочу в

мочевом пузыре при императивном (повели-

тельном) позыве, что наблюдается при цис-

тите, опухоли шейки мочевого пузыря или

предстательной железы. Затрудненное моче-

испускание вялой, тонкой струей или по кап-

лям наблюдается при инфравезикальной об-

струкции любой этиологии. Задержка моче-

испускания (ишурия) может быть острой и

хронической. По мере увеличения количества

остаточной мочи и растяжения мочевого пу-

зыря происходит парез не только детрузора,

но и сфинктера. В результате при отсутствии

самостоятельного мочеиспускания из перепол-

ненного мочевого пузыря каплями постоян-

но выделяется моча, что дало основание наз-

вать это состояние парадоксальной ишурией.

Особое место по важности занимает ану-

рия—прекращение поступления мочи в моче-

вой пузырь. Преренальная анурия возникает

вследствие резкого нарушения кровообраще-

ния обеих почек либо единственной почки при

окклюзии почечной артерии или вены, на почве

коллапса, тяжелого шока, дегидратации. Ре-

налъная анурия развивается как результат пер-

вичного поражения клубочкового и каналь-

цевого аппарата почки при остром гло-

мерулонефрите, пиелонефрите, переливании

несовместимой крови, отравлении нефротокси-

ческими ядами, аллергических реакциях, син-

дроме размозжения и т. п. Постренальная ану-

рия возникает вследствие появления препят-

ствия оттоку мочи из единственной почки

либо из обеих почек одновременно.

Качественные изменения мочи охватывают

широкий спектр изменений концентрации, со-

става мочи и патологических примесей, об-

наруживаемых в моче при различных заболе-

ваниях. Наибольшего внимания заслуживает

примесь крови в моче — гематурия, особен-

но макрогематурия, являющаяся серьезным

375

симптомом. Инициальная,

или

начальная,

ге-

матурия, когда кровь содержится только в

первой порции мочи, характерна для заболе-

ваний задней уретры, терминальная,

или ко-

нечная, — для заболеваний мочевого пузыря,

тотальная

—

может оказаться признаком мно-

гих заболеваний почек, мочеточников, мочевого

пузыря, предстательной железы, в том числе

онкологических, что требует особой насто-

роженности врача.

Патологические выделения из мочеиспуска-

тельного канала

изменения среды чаще ока-

зываются признаками заболеваний уретры и

половых органов у мужчин либо гормональ-

ных нарушений в системе гипоталамус —

гипофиз — гонады.

Данные объективного исследования. Паль-

пация является главным методом общеклини-

ческого исследования мочеполовых органов.

Почки прощупываются при их смещении или

увеличении. При окклюзии мочеточника боль-

шим камнем пальпация позволяет определить

его локализацию. Пальпация нижней трети

мочеточника облегчается при бимануальной

пальпации через влагалище или задний про-

ход. Пальпацией мочевого пузыря при задерж-

ке мочи определяют его границы. Определен-

ную информацию дает пальпация полового

члена, органов мошонки и лимфатических

узлов. Обязательным является трансректаль-

ное исследование предстательной железы, при

котором следует пальпаторно оценить ее раз-

меры, консистенцию и форму. При заболе-

ваниях почек высокую ценность имеет опре-

деление симптома Пастернацкого: нанесение

Рис. 128. Операционные доступы к почке и

верхней трети мочеточника.

а —люмботомия по С. П. Федорову; 6 — разрез по

Нагоматцу; в — косой разрез — доступ к средней тре-

ти мочеточника.

коротких несильных ударов ребром ладони в

реберно-мышечном углу поочередно с каждой

стороны. Перкуссия мочевого пузыря после

мочеиспускания позволяет выявить остаточ-

ную мочу.

Лускультация важна

при

всех формах

артериальной гипертонии, когда удается вы-

слушивать систолический шум в правом и

левом верхнем квадранте живота и сзади в

области костовертебральных углов.

Диагностические методы. Лабораторные

ме-

тоды исследования. Функциональные почечные

пробы позволяют оценить суммарную функ-

цию почек. В норме содержание мочевины в

сыворотке крови составляет 2,5 — 9 ммоль/л,

креатинина — 100—180 мкмоль/л. Более точ-

ным показателем является коэффициент очи-

щения (клиренс), чаще всего определяемый

по эндогенному креатинину. У здоровых лю-

дей величина клубочковой фильтрации состав-

ляет 120—130 мл/мин, а канальцевая реабсорб-

ция — 98 — 99%. Исследование осадка мочи под

микроскопом выявляет характер и количество

форменных элементов в нем. При подсчете в

камере Горяева их количество рассчитывают

на 1 мл. В 1 мл нормальной мочи содержит-

ся до 2000 лейкоцитов, до 1000 эритроци-

тов, 2 — 20 тромбоцитов, до 20 цилиндров.

Инструментальные и эндоскопические ме-

тоды исследования занимают одно

из

основ-

ных мест в урологической практике; катете-

ризация мочевого пузыря, бужирование моче-

испускательного канала, пункционная биопсия

мочеполовых органов, уретроскопия, хромо-

цистоскопия, катетеризация мочеточника и

лоханки, пиелоэндоскопия, измерение давления

в мочеточнике, определение внутрипузырного

давления (цистоманометрия), определение со-

стояния сократительной способности детру-

зора (урофлоуметрия), определение профиля

внутриуретрального давления.

Рентгенологические методы исследования

часто имеют ведущее значение в диагностике

урологических заболеваний. Любое рентгено-

логическое исследование нужно начинать с об-

зорного снимка, который должен охватывать

всю область мочевой системы. Метод экс-

креторной урографии основан на способности

почек выделять определенные рентгенокон-

трастные вещества, введенные в организм.

Показанием к экскреторной урографии яв-

ляется необходимость определения анатоми-

ческого и функционального состояния почек,

лоханок, мочеточников и мочевого пузыря.

Противопоказанием служит непереносимость

больным йодистых препаратов. Ретроград-

ная

уретеропиелография,

основе которой

ле-

жит заполнение мочеточника и лоханки почки

рентгеиоконтрастным веществом, требует

строжайшей асептики и максимальной осто-

рожности и обычно выполняется на фоне ан-

тибактериальной терапии. Антеградная пиело-

графия основана

на

непосредственном введе-

нии рентгеноконтрастного вещества в чашеч-

но-лоханочную систему либо через нефропие-

лостому, либо путем чрескожной пункции.

Внедрение в клиническую практику компыа-

376

терной томографии позволяет быстро нетрав-

матнчно получи ib изображение любого орга-

на, в том числе и мочеполовой системы, на

любой глубине. Почечная артериография и

венография необходимы для визуализации со-

судистого русла почки. Как правило, ее выпол-

няют по методу Сельдингсра. Цистография,

уретрография могут быть нисходящими и вос-

ходящими. Противопоказанием к ретроград-

ному введению контрастного вещества яв-

ляются острые воспалительные заболевания

мочеполовых органов. Генитография (вези-

кулография, вазография, эпидидимография)

показана для диагностики заболеваний семя-

выносящего тракта.

Радиоизотопные методы исследования наш-

ли в урологии широкое применение. Непрямая

радиоизотопная ренангиография позволяет оце-

нивать форму и степень нарушения почеч-

ного кровообращения (в магистральных со-

судах и капиллярном русле почки). Различные

варианты радиоизотопной ренографии дают

возможность судить о канальцевой секреции

моченого препарата, клубочковой фильтра-

ции его, выведении по верхним мочевым пу-

тям, рассчитать раздельно для каждой почки

коэффициент очищения. Динамическая нефро-

сцинтиграфия с математической обработкой

на компьютере используется при необхо-

димости изучить функциональную активность

различных участков почечной паренхимы.

Статическая нефросцинтиграфия имеет боль-

шое значение в диагностике объемных об-

разований, при определении функциональных

резервов почечной паренхимы, при острых

деструктивных процессах. Принцип радиоизо-

топной урофлоуметрии основан на исследо-

вании процесса опорожнения мочевого пузыря

от радиоактивнаго соединения, растворенного

в моче. Все большее применение находят

радиоизотопное исследование эндокринных же-

лез и внутренних органов, радиоизотопная

диагностика метастазов опухоли мочеполовых

органов, радиоиммунологические методы ис-

следования. В последние годы в урологии

начато применение методов ультразвуковой

диагностики (эхографии).

Методы

оперативных вмешательств

Операционные доступы. Наиболее распро-

страненным доступом к почке и верхней трети

мочеточника является люмботомия по Фе-

дорову. При высоком расположении почки

прибегают к резекции XII, реже XI ребра

(разрез по Нагаматцу), что создает хороший

обзор и обеспечивает свободу действий хирур-

га (рис. 128).

Для операции на средней трети мочеточ-

ника используют косой разрез с послойным

рассечением или тупым разведением мышц

передней брюшной стенки. Отведением брю-

шины медиально обнажают забрюшинное

пространство в зоне мочеточника. Для выде-

ления нижней трети мочеточника удобен косой

Рис. 129. Операционные доступы к нижней

трети мочеточника и мочевому пузырю,

а — клюшкообразный разрез; 6 —срединный разрез.

(по Пирогову) или клюшкообразный разрез

в пахово-подвздошной области (рис. 129).

Оптимальным доступом к мочевому пу-

зырю является срединный разрез между

пупком и дном. Для более удобного вы-

деления передней стенки мочевого пузыря его

наполняют стерильным физиологическим

раствором.

При операциях на половом члене и орга-

нах мошонки доступ определяется характером

операции.

Основные вицы операций на почке. Нефро-

пиелостомию — дренирование лоханки почки

через ее паренхиму — выполняют при необхо-

димости постоянного или временного дрениро-

вания почки. Через разрез задней стенки ло-

ханки изогнутым инструментом перфорируют

нижнюю или среднюю чашечку почки, за-

хватывают им дренажную трубку, диаметр ко-

торой соответствует объему лоханки, и вводят

ее конец в лоханку под контролем зрения.

Трубку фиксируют к фиброзной капсуле почки

двумя кетгутовыми швами, после чего лохан-

ку ушивают (рис. 130). В послеоперацион-

ном периоде особое внимание обращают на

функцию дренажа, поскольку возможна об-

турация трубки мочевыми солями или сгуст-

ками крови, гноя. Сроки удаления нефро-

стомической трубки и заживления свища зави-

сят от характера основного заболевания.

Пиелостомия является оптимальным ме-

тодом дренирования почки на короткий срок

при внепочечной лоханке. Дренажную трубку

вводят через разрез задней стенки лоханки

и к ней фиксируют (рис. 131).

Пиелолитотомия — удаление камней через

разрез почечной лоханки. Может быть зад-

ней, нижней, передней, верхней, а также суб-

Рис. 130. Операции на почке: нефропиело-

стома.

кортикальной при внутрипочечнои лоханке.

Наиболее часто применяют заднюю пиело-

литотомию, так как задняя поверхность ло-

ханки нормальной почки обычно свободна от

сосудов и легче может быть обнажена. Кон-

кремент удаляют специальными окончатыми

щипцами, стараясь не дробить его и не остав-

лять осколков. Введением мочеточникового

катетера следует убедиться в проходимости

мочеточника вплоть до мочевого пузыря.

Осложнения обычно связаны с повреждением

аномально расположенного сосуда или пов-

реждением лоханочно-мочеточникового сег-

мента.

Нефролнтотомия — удаление камня через

разрез почечной паренхимы, когда удаление

его через разрез лоханки технически невоз-

можно (рис. 131, б). Перед нефротомией целе-

сообразно выделить почечную артерию и нало-

жить на нее мягкий сосудистый зажим. При

разрезе почки необходимо сохранять ее фиб-

розную капсулу как основу для последую-

щего наложения швов. Рану зашивают узло-

выми кетгутовыми (хромкетгутовыми) швами,

которые затягивают после снятия зажима с

почечной артерии. Лоханку почки, как пра-

вило, дренируют. Наиболее грозные осложне-

ния нефролитотомии — вторичные кровотече-

ния и инфаркт почки, которые возникают

чаше всего на 7 —9-й, 13 — 15-й, 21—23-й день

после операции. Их профилактика заключается

в борьбе с инфекцией, хорошем дренировании

почки, коррекции возможных изменений свер-

тывающей системы крови.

Резекция почки — удаление части почки —

занимает одно из первых мест среди органо-

сохраняющих оперативных вмешательств на

почечной паренхиме, в частности, при моче-

каменной боле-ши, когда камни локализуют-

Рис. 131. Операция на почке.

а — пиелостома; 6 — нефролнтотомия в верхнем по-

люсе почки.

ся в одном из деструктивно измененных

почечных сегментов; при опухоли единствен-

ной почки, ограниченной травме почки, огра-

ниченно деструктивном туберкулезе почки,

стенозе дополнительной почечной артерии,

который сопровождается артериальной гипер-

тензией. Различают плоскостную и клино-

видную резекцию почки. Предварительно пере-

жимают мягким сосудистым зажимом по-

чечную артерию или всю сосудистую ножку

(непрерывный срок ишемии не должен пре-

вышать 20 мин, суммарный — 30 мин). На

2 см дистальнее предполагаемого разреза па-

ренхимы рассекают фиброзную капсулу и от-

слаивают ее, после чего иссекают патоло-

гически измененный участок почечной парен-

химы. На короткое время восстановив кро-

вообращение в почке, обнаруживают и лиги-

руют кровоточащие сосуды. Вскрытые ча-

шечки ушивают узловыми швами, на парен-

химу накладывают узловые и матрацные швы

и закрывают рану ранее отслоенной фиброз-

ной капсулой.

Декапсуляция почки — снятие с почки фиб-

розной капсулы — как самостоятельная опера-

ция при острой почечной недостаточности

на почве экзогенных отравлений практически

утеряла свое значение. Значительно чаше ее

применяют как этап оперативного вмешатель-

ства при остром гнойном пиелонефрите в со-

четании со вскрытием гнойников и дрениро-

ванием почки.

Нефропексия — ликвидация патологической

подвижности почки путем ее фиксации. Ос-

новными показаниями к проведению нефро-

пексии служат осложнения нефроптоза (пие-

лонефрит, нефрогенная гипертония, фор-

никальное кровотечение), а не повышенная

подвижность почки. Смысл операции состоит

378

Рис. 132. Операции на сосудах почки.

а—резекция сгенерированной части почечной ар-

терии с реимплантацией ее в аорту (6) или заме-

щением сосудистым трансплантатом (в); г — резек-

ция части почечной артерии с аневризмой и ана-

стомозом артерии конец в конец (д); е — обходной

анастомоз аорты и почечной артерии протезом из

искусственного материала; ж — чрезаортальная эн-

дартерэктомия.

в том, чтобы надежно фиксировать почку, но

сохранить ее физиологическую подвижность

и физиологическую ось органа. Этим требо-

ваниям отвечает операция по способу Пы-

теля —Лопаткина, при которой почку фикси-

руют мышечным лоскутом из брюшка малой

поясничной мышцы, проведенным через суб-

капсулярный тоннель' по задней поверхности

от ворот почки через нижний полюс на

переднюю поверхность почки. Почку покры-

вают околопочечной клетчаткой с восстанов-

лением целостности почечной фасции. В после-

операционном периоде больной должен нахо-

диться в кровати с приподнятым ножным

концом в течение 3 нед.

Нефрэктомию — удаление почки — выпол-

няют при злокачественной опухоли почки,

гидронефрозе, пионефрозе, туберкулезе почки,

тотально травматическом поражении, когда

функция почки полностью утрачена при удов-

летворительной функции контралатеральной

почки. Почка может быть удалена из вне-

брюшинного или чрезбрюшинного доступа.

Необходимость в чрезбрюшинном, реже в то-

ракоабдоминальном доступе может возник-

нуть при опухолях, когда до выделения почки

вместе с околопочечной клетчаткой требуется

первоначально перевязать почечные сосуды.

Важнейшим моментом нефрэктомии после об-

нажения и выделения почки является перевязка

почечных сосудов. На почечную ножку на-

кладывают зажим Федорова и перевязывают

ее под зажимом, после чего над зажимом

ножку пересекают, мочеточник перевязывают

и пересекают между двумя лигатурами и

почку удаляют. Почечную ножку дополни-

тельно лигируют кетгутом, желательно перевя-

зать отдельно культю почечной артерии. Для

прошивания почечных сосудов могут быть

использованы сосудопрошивающие аппараты

типа УКЛ.

Иефруретерэктомия — удаление почки с

мочеточником на всем его протяжении —

показана при опухолях лоханки почки, тубер-

кулезе почки и мочеточника. Мочеточник

лучше удалять из дополнительного доступа

в подвздошной области с дальнейшим его

извлечением вместе с почкой из поясничного

доступа. При нефруретерэктомии по поводу

опухоли удаление мочеточника должно со-

провождаться резекцией мочевого пузыря в

зоне устья мочеточника, с чего и начинают

операцию.

Операции на почечных сосудах (рис. 132)

с целью восстановления нормального маги-

стрального кровообращения в почке вклю-

чают: резекцию стенозированной части почеч-

ной артерии с реимплантацией ее в аорту;

резекцию почечной артерии с аневриз-

мой и анастомозом артерии конец в ко-

нец; резекцию стенозированной части почеч-

ной артерии с замещением ее сосудистым

аутотрансплантатом; обходной анастомоз

аорты и почечной артерии протезом из ис-

кусственного материала; чрезаортальную эн-

дартерэктомию.

Экстракорпоральная операция. При локали-

зации сосудистого поражения (стеноз, анев-

ризма) в глубине почечной паренхимы и при

других технических трудностях выполнение

реконструктивной операции на почечных со-

судах обычным образом становится крайне

трудным или невозможным. В таких случаях

почку удаляют, пересекая сосуды почечной

ножки без пересечения мочеточника, поме-

щают на специальный операционный столик,

вводя трубки в артерию и вену почки и при

непрерывной ее перфузии охлажденными раст-

ворами производят необходимую корригирую-

щую операцию. По окончании этой операции

почку помещают в подвздошную ямку и

анастомозируют ее сосуды с подвздошными

сосудами: почечную артерию — с внутренней

подвздошной артерией конец в конец, по-

чечную вену — с общей подвздошной веной

конец в бок (аутотрансплантация почки).

Перевязка и пересечение яичковой вены (опе-

рация Иваниссевича) предложена для лечения

варикоцеле, которое, как показали исследо-

вания последних лет, является следствием

венной гипертензии в почке, в частности

следствием стеноза почечной вены различного

генеза.

Операции на мочеточнике. Уретеролитото-

Рис. 133. Операция Фен-

гера — реконструкция ло-

ханочно- мочеточниково-

го сегмента,

а — продольное рассечение

задней стенки мочеточника

в области стриктуры; 6 —

сшивание его стенки в попе-

речном направлении.

380