Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

острого хирургического заболевания будет

подтвержден.

Лечение острого, в особенности расп-

ространенного, перитонита включает комп-

лекс лечебных мероприятий: 1) хирургическое

вмешательство: 2) антибактериальную тера-

пию: 3) коррекцию тяжелых обменных нару-

шений; 4) восстановление функции желудочно-

кишечного тракта. В этом комплексе веду-

щую роль играет срочное хирургическое вме-

шательство. Необходимо подчеркнуть, что

при остром перитоните показания к срочной

операции являются жизненными, хотя у ряда

больных вследствие тяжести их состояния

оперативное пособие может быть выполнено

только после соответствующей предопера-

ционной подготовки. Это прежде всего от-

носится к больным, находящимся в терми-

нальной стадии перитонита. Предоперацион-

ная подготовка включает внутривенное введе-

ние 10% сербитола или 10% глюкозы в ко-

личестве 500 мл, изотонического раствора

хлорида натрия — 500 мл, гемодеза — 200 мл,

дитоксин —1—2 мл 0,025 % раствора, или

0,5 мл 0,06% строфантина, или 1 мл 0,05%

коргликона капельно в течение 2 —3 ч. В то же

время больному вводят трансназально тон-

кий желудочный зонд для постоянной аспира-

ции содержимого. После стабилизации состоя-

ния больного за 30 — 40 мин до операции

проводят обычную премедикацию: вводят

подкожно 1 мл 0,1 % атропина и 1 мл 2 %

промедола.

Оперативное вмешательство по поводу

острого гнойного перитонита должно быть

радикальным, так как небольшие разрезы поч-

ти никогда не приводят к успеху. * Необ-

ходима широкая лапаротомия, выполняемая

с обязательным общим обезболиванием, луч-

ше всего под эндотрахеальным наркозом.

Оптимальным оперативным доступом являет-

ся срединная лапаротомия в одном из ее

вариантов в зависимости от предполагаемой

локализации источника перитонита. При

прободении гастродуоденальной язвы, дест-

руктивном холецистите, панкреатите ре-

комендуется верхнесрединная лапаротомия,

при перитонитах генитального происхожде-

ния, аппендикулярном перитоните показан

нижнесрединный доступ. Среднесрединную

лапаротомию выполняют при локализации

источника перитонита в области тонкой или

толстой кишки, а также в тех случаях, когда

источник перитонита неясен. В этом случае

после вскрытия брюшной полости разрез сле-

дует продолжить вверх или вниз в зависи-

мости от первопричины перитонита.

Операция по поводу гнойного перитонита

включает в себя несколько последовательно

выполняемых этапов: 1) эвакуацию гнойного

экссудата; 2) ликвидацию источника перито-

нита; 3) тщательный туалет и промывание

брюшной полости; 4) дренирование брюшной

полости.

Объем вмешательства на пораженном ор-

гане зависит как от первоначального забо-

левания, так и от стадии перитонита. Следует

всегда стремиться к удалению подвергшегося

деструкции червеобразного отростка или

желчного пузыря. В то же время резекция

желудка по поводу прободения гастродуо-

денальной язвы возможна лишь как исключе-

ние в реактивной стадии заболевания;

правилом должно быть ушивание язвы

по общепринятой технике. При ушивании

толстой кишки в условиях перитонита следует

наложить разгрузочную стому на проксималь-

ный отдел кишки. При вынужденной резекции

толстой кишки отдают предпочтение анасто-

мозу бок в бок, в этом случае также пока-

зано наложение разгрузочной двуствольной

стомы на вышележащие отделы толстой

кишки. При каком-либо натяжении сшивае-

мых отделов кишки следует отказаться от

наложения анастомоза и либо ограничиться

обструктивной резекцией типа Гартмана, либо

вывести оба конца кишки на передную брюш-

ную стенку по типу двуствольной колостомы.

В последующем таким пациентам произво-

дят реконструктивную операцию. В термина-

льной стадии гнойного перитонита, вызванно-

го перфорацией или другим поражением толс-

той кишки, допустима ее экстериоризация,

т. е. выведение пораженного участка кишки

за пределы брюшной полости через основной

или дополнительный разрез.

При прободении тонкой кишки производят

ее ушивание, а если ушивание невозможно,

выполняют резекцию кишки, так же как и в

случае обширного ее травматического повреж-

дения или гангрены, вызванной кишечной

непроходимостью. При резекции тонкой

кишки в условиях перитонита также пред-

почтителен анастомоз бок в бок.

Выполняя вмешательство по поводу

гнойного перитонита, следует помнить, что

первоочередной задачей хирурга в этом случае

является спасение жизни больного, поэтому

следует избегать излишнего расширения

объема манипуляции на пораженном органе,

увеличивая тем самым риск неотложного

оперативного вмешательства.

После завершения манипуляций на повреж-

денном органе — источнике перитонита — тща-

тельно отмывают брюшную полость от гной-

ного экссудата, кишечного содержимого, ис-

пользуя для этого теплый изотонический

раствор хлорида натрия, 0,02 % раствор фура-

цилина. Затем приступают к дренированию

брюшной полости.

Показания к введению дренажей в брюш-

ную полость существуют во всех случаях

гнойного перитонита без исключения. Дренажи

предпочтительнее вводить вне основной опера-

ционной раны из-за опасности ее инфици-

рования. Введенные дренажи могут служить

для оттока остаточного содержимого, введе-

ния антибиотиков, налаживания перитонеаль-

ного (брюшного) диализа в послеоперацион-

ном периоде.

Показания к тампонаде брюшной полости

при распространенных формах гнойного пери-

тонита строго ограничены. Она применяется

лишь в случаях неуверенности в полном

361

Рис. 127. Схема дренирования брюшной по-

лости при перитоните.

удалении или надежном ушивании органа —

источника перитонита, при невозможности

тщательного гемостаза и при прорыве абс-

цесса в свободную брюшную полость. В то же

время операцию по поводу отграниченного

местного перитонита, т. е. абсцесса брюшной

полости, всегда завершают не только установ-

лением дренажа, но и введением тампона в

полость гнойника. Введенный тампон должен

оставаться в брюшной полости не менее 5 —

7 дней, так как раннее его извлечение приводит

к быстрому закрытию наружной раны и к

повторному формированию абсцесса в брюш-

ной полости. Тампонаду брюшной полости

производят через основной разрез только в

случае близкого расположения источника

перитонита или сформированного абсцесса, в

остальных случаях тампон выводят через до-

полнительный разрез, а основную рану

ушивают.

Проводя дренирование брюшной полости, в

ряде случаев дренажи располагают таким

образом, чтобы оказалось возможным приме-

нение так называемого першпонеалъного диа-

лиза, т. е. длительного промывания брюш-

ной полости раствором антибиотиков, воз-

действующих на кишечную флору. Для прито-

ка жидкости — диализата вводят два дренажа

в верхние отделы брюшной полости, отток

диализата осуществляется через дренажи, вве-

денные в нижние отделы брюшной полости —

подвздошные ямки, прямокишечно-маточное

углубление (дугласов карман) и т. д. (рис. 127)

Существуют два способа перитонеального

диализа — проточный и фракционный. В пеп-

вом случае осуществляют постоянное промыва-

ние брюшной полости большим количеством

жидкости (до 6 л/сут), вводя ее через верх-

ние дренажи; во втором случае раствор посту-

пает одновременно через все введенные дрена-

жи, затем их перекрывают на 1-2 ч и

вновь открывают для оттока введенной

жидкости.

Проточный диализ наряду с эффектом

постоянного промывания брюшной полости

обладает рядом недостатков, связанных с на-

личием длительного напряженного гидропери-

тонеума, который ввиду избыточного давления

на диафрагму ухудшает сердечную деятель-

ность и дыхание. Кроме того, проточный

диализ создает опасность эвентрации и несос-

тоятельности швов анастомоза. В связи с этим

проточный перитонеальный диализ в настоя-

щее время применяется редко. Большинство

клиницистов отдают предпочтение фракцион-

ному диализу, так как он не только во

многом лишен недостатков проточного диа-

лиза, но и создает большую степень кон-

центрации антибиотика в брюшной полости.

Для перитонеального диализа применяют

различные прописи диализирующих раство-

ров, которые в обязательном порядке содер-

жат антибиотики, например: Kanamycini 1,0;

Sol. Natrii chlorati 0,9% 1000,0. Перитонеаль-

ный диализ применяют в течение 3 — 4 дней

после операции, затем дренажи извлекают,

поскольку они теряют свою функцию.

Основным показанием для применения

перитонеального диализа является расп-

ространенный перитонит в его терминальной

стадии. В токсической стадии заболевания

после отмывания брюшной полости от ^экссу-

дата устанавливают несколько дренажей-мик-

роирригаторов для последующего орошения

брюшной полости антибиотиками в неболь-

ших количествах жидкости-растворителя. В

реактивной стадии перитонита обычно доста-

точно тщательного промывания брюшной по-

лости антибиотиками непосредственно во-

время операции и оставления 1—2 дренажей,

используемых для оттока остаточного содер-

жимого и введения антибиотиков.

Послеоперационный период при распростра-

ненном гнойном перитоните достаточно сло-

жен с точки зрения ведения больного и

включает в себя три вида лечебного воз-

действия : 1) антибактериальная терапия,

2) коррекция метаболических нарушении; ^

восстановление моторной функции желудо -

но-кишечного тракта.

Антибактериальная терапия при

гнойном перитоните прежде всего

вклК>ча

в себя применение антибиотиков широко»

спектра действия, поскольку среди

NIHK

OOH

возбудителей перитонита преобладает

ли

циллярная, а нередко и ассоциативная флор •

362

Чаще всего встречается комбинация кишеч-

ной палочки и гноеродных форм стафилокок-

ков. В этих условиях первостепенная роль

принадлежи! аминогликозидам и пеницилли-

нам, применяемым в сочетании, а также це-

фалоспоринам, эффективно воздействующим

как на грамположительную, так и на грам-

отрицательную флору. Антибактериальная

терапия перитонита в первые дни заболева-

ния производится априорно, так как бак-

териологическая экспресс-диагностика пока не

получила широкого распространения.

Суточные дозы антибиотиков при гной-

ном перитоните довольно велики. Ниже при-

ведены их значения для различных групп

антибиотиков.

Пенициллины:

а) бензилпенициллин

б) полусинтетические

(ампициллин, ампиокс,

метициллин и др.)

Аминогликозиды:

а) канамицин и мономицин

б) гарамицин (гентамицин)

Цефалоспорины:

цепорин, кефзол и др.

10-15 млн. ЕД

3-5 г

2-3 г

160-240 мг

3-5 г

Аминогликозиды (кроме гарамицина) наз-

начают преимущественно для внутриполостно-

го введения, в то время как пенициллины

и цефалоспорины применяют в основном в

виде внутримышечных инъекций. В особо тя-

желых случаях гнойного перитонита, в его

терминальной стадии, целесообразно внутри-

венное (медленное, капельное) введение анти-

биотиков. Другие группы антибиотиков (стреп-

томицин, тетрациклины) при лечении перито-

нита применяют редко вследствие их ото-,

нефро- и гепатотоксического эффекта.

Большие дозы антибиотиков не предотвра-

щают возрастания резистентности к ним мик-

робных возбудителей перитонита. Так, через

5 — 7 дней от начала лечения применяемый

антибиотик в значительной степени теряет

свою эффективность и должен быть заменен

другим антибиотиком. Помимо этого, боль-

шие дозы антибиотиков, действуя губитель-

ным образом на гноеродную флору, одно-

временно способствуют активации таких ус-

ловно-патогенных микробов, как протей, не-

облигатные анаэробы и т. д., которые затем

уже сами принимают участие в нагноитель-

ном процессе, обуславливая ихорозный ха-

рактер воспаления. Эффективным средством

борьбы с подобным осложнением нагнои-

тельного процесса, служит метронидазол (три-

хопол, флагил, фазижин), который применяют

со времени восстановления перистальтики пе-

рорально в дозе 2 — 3 г/сут.

Коррекция метаболических на-

рушений у больных гнойным перитонитом

представляет сложную задачу вследствие того,

что страдают все виды обмена, а питание ес-

тественным путем в первые дни лечения ис-

ключено. В связи с необходимостью боль-

ших объемов инфузионной терапии целесооб-

разно еще до операции или на операцион-

ном столе произвести катетеризацию одной из

центральных вен. Общий объем инфузии в

первые дни послеоперационною периода со-

ставляет не менее 3 — 4 л/сут, при этом ин-

фузионную среду нужно сбалансировать так,

чтобы больной получил все необходимые

ингредиенты.

Установлено, что больной гнойным пери-

тонитом теряет в разгар заболевания 160 —

180 г белка, около 4 г калия и около

6 г натрия в сутки. Суточные энергетиче-

ские потребности больного перитонитом со-

ставляют не менее 2500 — 3500 ккал.

В настоящее время существует принци-

пиальная возможность компенсации указанных

потребностей путем полноценного паренте-

рального питания. В частности, потребности

организма в белке можно восполнить за счет

белковых гидролизатов или смесей свободных

аминокислот, которые утилизируются в те-

чение 1—2 сут. Здесь же необходимо под-

черкнуть, что плазма крови и цельная кровь

не являются лучшим средством компенсации

белковых потерь, так как белковая часть

плазмы усваивается в течение 5 — 7 дней, а пе-

релитой крови — в течение 100—120 дней.

Минеральные потери легко компенсируют-

ся за счет введения электролитных растворов

соответствующей концентрации.

Компенсировать энергообмен значительно

сложнее, поскольку вводимый белок обладает

низким энергоэквивалентом, а солевые раство-

ры им не обладают вообще. В связи с

этим применяют концентрированные растворы

глюкозы, сорбитола, 1 г которых, сгорая,

дает 4 ккал. Применяют также специальные

жировые эмульсии (1 г — 9 ккал). Жировые

эмульсии применяют, как правило, при дли-

Таблица 6. Суточный состав

инфузионной терапии

Ингредиенты

Раствор Ринге-

ра — Локка

Гидролизат казеи-

на

Аминопептид

Глюкоза 20%, ин-

сулин 32 ЕД

Сорбитол 20%

о ч

Всего

750

1000

500

1000

500

3750

о *

Абсолютное

количество

усвояемых

веществ, г

400

200

820

410

1820

бе-

лок

105

ка-

лий

0,31

2,34

1,48

нат-

рий

3,63

1,80

0,80

4,13

6,27

363

тельном, затяжном течении нагноительного

процесса. В этом же случае, при нарастающей

анемизации больного, производят повторные

трансфузии крови или эрнтроцитной массы.

При неосложненном течении послеопера-

ционного периода у больного гнойным пе-

ритонитом полное парентеральное питание

бывает необходимо только в первые 3 — 4 дня

после операции. В этом случае можно предло-

жить следующий состав суточной инфузии

(табл. 6).

В случае необходимости длительного па-

рентерального питания при затяжном или

осложненном (остаточные гнойники, кишеч-

ные свищи и т. д.) течении перитонита при-

меняют усиленные инфузионные среды (табл.

7).

Таблица 7. Суточный гостов

усиленной инфузионной терапии

Абсолютное

количество

во

а Ч

усвояемых

Ингредиенты

о *

веществ . г

лич

бе-

ка-

нат-

о с;

ЬС %

= и

лок

лий рий

Раствор Рингера —

1000 0,45

4,83

Локка

Раствор кристалли-

500 600

120

— —

ческих аминокис-

лот 8,3% на фрук-

тозе или сорбите

Гидролизат казеина 500 200

37,5

1,17

0,90

Интралипид 20%

1000 2000

—

— —

Глюкоза 20%, ин-

500

410

— — —

сулин 16 ЕД

Кровь цельная

250 45

1,37

0,92

Калия хлорид 3% 100

—

1,50

—

Всего . . .

3850

3255

166,5

4,49

6,65

При послеоперационном введении боль-

ного гнойным перитонитом следует тщатель-

но учитывать диурез, состояние сердечно-

сосудистой и дыхательной систем и прово-

дить коррекцию их деятельности.

Восстановление моторн о-э в а-

куаторной функции пищевари-

тельного тракта служит хорошим прог-

ностическим признаком при лечении распро-

страненного перитонита. Профилактику пареза

желудка и кишечника начинают еще до опе-

рации, вводя больному назогастральный зонд.

Во время операции через этот зонд стре-

мятся максимально эвакуировать содержимое

желудка и тонкой кишки, осторожно сдвигая

его в сторону желудка. Жидкое содержимое

тонкой кишки также по возможности сдви-

гают в направлении прямой кишки, в кото-

рую предварительно вводят толстый зонд для

эвакуации поступающего содержимого.

Для быстрейшего восстановления пери-

стальтики в корень брыжейки тонкой кишки во

время операции вводят 200 — 300 мл 0,25 %

раствора новокаина. Некоторую пользу при-

носят внутривенное введение 30 — 40 мл 10%

раствора хлорида натрия. Более эффективны

антихолинэстеразные препараты, особенно уб-

ретид (дистигмин-бромид) внутримышечно

0,5— 1 мл 0,1 % раствор. Обычно суточную дозу

распределяют на 2 — 3 инъекции. Эффективно

также внутримышечное введение 0,1 % раствора

прозерина в тех же дозах. Одновременно боль-

ному назначают повторные клизмы с от-

варом ромашки и вазелиновым маслом. Сле-

дует предостеречь от клизм из солевых гипер-

тонических растворов ввиду опасности тяже-

лого эрозивного повреждения слизистой обо-

лочки прямой и сигмовидной кишок. Если

же причиной перитонита первоначально яв-

ляется поражение толстой кишки и произве-

дено ее ушивание или резекция, любые клиз-

мы противопоказаны.

Известный эффект в восстановлении пери-

стальтики оказывает и электростимуляция ки-

шечника либо специально предназначенными

для этой цели аппаратами, либо диадина-

мическими токами Бернара, генераторами ко-

торых оснащены многие физиотерапевтиче-

ские отделения.

В случае адекватно выполненного хирурги-

ческого пособия и адекватного ведения после-

операционного периода возникший на почве

перитонита парез кишечника разрешается к

3—4-му дню после операции. Более дли-

тельный, упорный характер пареза, не под-

дающийся воздействию лечебных мероприя-

тий, свидетельствует чаще всего о каких-либо

осложнениях со стороны брюшной полости.

В этом случае, как правило, не помогает

и такая мера, как подвесная энтеростомия.

и необходимо тщательно оценить состояние

брюшной полости с целью определения пока-

заний к повторному хирургическому вме-

шательству.

Абсцессы брюшной полости встречаются у

30 — 35% больных гнойным перитонитом.

Чаще причиной локальных гнойников брюш-

ной полости служат деструктивный аппенди-

цит (70%), деструктивный холецистит (9%).

панкреонекроз (5%). дивертикулез толстой

кишки (4%) и другие, более редкие, забо-

левания.

Абсцессы брюшной полости чаще всего

располагаются в отлогих ее местах: прямо-

кишечно-маточном углублении (дугласовом

кармане), подвздошных ямках, подпеченоч-

ном. поддиафрагмальном пространстве и т. п.

Клиническая картина формирующегося в

брюшной полости гнойника весьма харак-

терна: в ближайшем анамнезе — типичные

признаки воспалительного заболевания (ап-

пендицит, холецистит и др.) или травмы,

вслед за ко торыхш, как правило, наступает

небольшой светлый промежуток, а затем вновь

следует усиление боли в животе, появление

устойчивой лихорадки, воспалительного сдви-

га в крови. Наряду с этим в соответст-

вующем отделе брюшной полости нередко

удается пальпировать воспалительный ин-

364

фильтрат. Исключение составляет поддиафраг-

мальный абсцесс, при котором наряду с шпич-

ной картиной гиойио-резорбгивного воспале-

ния не удастся отмстить признаков формиро-

вания гнойника в брюшной полости. В этом

случае помочь может рентгенологическое,

особенно томографическое, исследование, по-

казывающее высокое стояние диафрагмы, рас-

ширение поддиафрагмальной шел и, а нередко

и уровень жидкости с полоской газа над ним.

Исключительно полезной может оказаться

компьютерная томография, при которой мож-

но определить точную локализацию гнойника

не только под диафрагмой, но и в других

отделах брюшной полости.

Все абсцессы брюшной полости подле-

жат вскрытию и дренированию в наиболее

выгодном для оттока гноя положении. В

частности, вскрытие абсцессов подвздошной

ямки предпочтительнее проводить внебрюшин-

ным доступом по Пирогову, тупо отслаи-

вая брюшину кпереди ввиду опасности по-

вреждения подвздошных сосудов. Абсцессы

дугласова кармана вскрывают, как правило,

через переднюю стенку прямой кишки. Меж-

кишечный абсцесс вскрывают в месте наи-

большего выбухания инфильтрата, осторож-

но расслаивая рыхло спаявшиеся петли кишок,

после тщательной изоляции зоны вскрытия

гнойника от свободной брюшной полости.

Поддиафрагмальные гнойники вскрывают, как

правило, задним доступом, при этом до-

пустима резекция X или XI ребра.

Вскрытие гнойников предпочтительнее вы-

полнять под общим обезболиванием. После

эвакуации гноя и взятия посева на микро-

флору тщательно промывают полость абспесса,

а татем вводят в нес тампоны и дренажи

для орошения антибиотиками или промывания

антисептическими растворами.

Тампонада полости абсцесса — мероприя-

тие обязательное. Исключения составляют

лишь абсцессы дугласова кармана, которые

дренируют толстым резиновым дренажем и

затем фиксируют дренаж кетгутом к слизис-

той оболочке прямой кишки. Так же как и

в других случаях, полностью извлекать там-

поны из полости гнойника ранее 5 —7-го дня

не рекомендуется, так как только к этому вре-

мени происходит формирование прочного

дренажного канала. В более ранние сроки до-

пустимо лишь некоторое смещение и подтя-

гивание тампонов.

В ряде случаев производят постоянное

промывание полости абсцесса антисептичес-

кими растворами (фурацилин, хлорофиллипт

и др.) через два дренажа или один двух-

просветный дренаж, установленные в полости

абсцесса.

При лечении локальных гнойников брюш-

ной полости, так же как и при распростра-

ненном перитоните, существуют прямые пока-

зания к применению антибиотиков, которые

назначают в указанных выше дозах.

При лечении абсцессов брюшной полости

также существуют прямые показания к ин-

тенсивной инфузионной терапии с целью кор-

рекции метаболических нарушений, хотя и

проводят ее в меньшем объеме, чем при

распространенных формах перитонита.

Глава XXIV

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечение в просвет пищеварительно-

го тракта — тяжелое осложнение большого

числа заболеваний; в литературе их описано

свыше 100.

Хроническое кровотечение, компенсируясь

вначале за счет активации кроветворной си-

стемы, может проявляться затем медленно

нарастающей анемизацией больного; при этом

кровь в кале обнаруживают лишь с помощью

бензидиновой пробы. Острая кровопотеря

сопровождается развитием характерного син-

дрома, основными симптомами которого яв-

ляются черный, или дегтеобразный, кал (те-

laena — чернуха), рвота кровью (haematemesis)

или «кофейной гущей». Наличие и выражен-

ность этих признаков кровотечения опреде-

ляются локализацией его источника, объемом

и скоростью кровопотери, скоростью пас-

сажа крови по кишечнику, а также наличием

соляной кислоты в желудке. Кровотечение

в объеме 25 — 50 мл выявляют только бен-

зидиновой пробой, в объеме 60 мл — мо-

жет привести к появлению черного кала;

истинная мелена — дегтеобразный жидкий

стул — бывает при кровотечении в объеме

примерно 500 мл.

Классификация. Существует термино-

логическая путаница в определении желудоч-

но-кишечных кровотечений. Наряду с острым

и хроническим выделяют кровотечения массив-

ные и немассивные. Последний термин упо-

требляют редко. Однако и массивное крово-

течение может быть и острым, и хрони-

ческим. Под профузным кровотечением пони-

мают одномоментное и быстрое поступление

в просвет пищеварительного тракта большо-

го количества крови (до 1 л), сопровождаю-

щееся развитием типичного симптомокомплек-

са: рвота кровью, мелена, коллапс. Однако и

эта характеристика не является достаточно

объективной. В частности, развитие коллап-

са зависит от многих факторов — пола и

365

возраста больного, наличия сердечно-сосудис-

тых или других сопутствующих заболеваний,

предшествующего уровня гемоглобина, дли-

тельности кровотечения. Относительно мед-

ленная потеря до 500 мл крови может вообще

не сопровождаться какими-либо сердечно-

сосудистыми расстройствами. В то же время

быстрая потеря 500 мл крови у больного в

пожилом возрасте с сердечно-сосудистой недо-

статочностью может привести к геморраги-

ческому шоку. Более важное значение для

лечебной тактики, чем термины «острое»,

«массивное» или «профузное» кровотечение,

имеет адекватная оценка тяжести кровопотери.

Объем кровопотери. Существуют различные

(

критерии определения тяжести кровотечения,

основанные на клинических и лабораторных

тестах. При длительных кровотечениях карти-

на анемии развивается соответственно величине

кровопотери. В то же время при профузных

кровотечениях в первые часы анемию нередко

выявить не удается. Компенсаторные возмож-

ности и ответная реакция на кровопотерю

сугубо индивидуальны. В связи с этим очевид-

ны трудности определения тяжести кровоте-

чения по таким относительным показателям,

как частота пульса, артериальное давление,

количество гемоглобина. Не случайно в пос-

ледние годы привлекают внимание интеграль-

ные критерии оценки тяжести кровопотери —

показатели центральной гемодинамики, эффек-

тивный транспорт кислорода (ЭТК). В хирур-

гической практике наиболее удобно оценивать

тяжесть кровотечения по клиническим данным

и результатам исследования ОЦК, выделяя три

степени кровопотери.

I степень — легкая кровопотеря: общее со-

стояние больного удовлетворительное, умерен-

ная тахикардия (до 100 ударов в минуту),

артериальное давление в норме, ЦВД 5 — 15 см

вод. ст., диурез не снижен, содержание гемо-

глобина не ниже 100 г/л, дефицит ОЦК до

20% к должному.

II степень — средняя кровопотеря: общее

состояние больного средней тяжести, частота

пульса до ПО ударов в минуту, систолическое

артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст.,

ЦВД меньше 5 см вод. ст., умеренная олигу-

рия, содержание гемоглобина не ниже 80 г/л,

дефицит ОЦК от 20 до 29 %.

III степень — тяжелая кровопотеря: состоя-

ние больного тяжелое, частота пульса более

110 ударов в минуту, систолическое артериаль-

ное давление ниже 90 мм рт. ст., ЦВД - 0,

олигурия, метаболический ацидоз, содержание

гемоглобина ниже 80 г/л, дефицит ОЦК 30%

и больше.

В зависимости от локализации источника

и причин кровотечения выделяют:

а) кровотечения из верхнего отдела пище-

варительного тракта (пищевод, желудок и две-

надцатиперстная кишка);

б) кровотечения из нижнего отдела пище-

варительного тракта (источник кровотечения

находится ниже дуоденоеюнального изгиба).

Реже кровотечениями в просвет пищевари-

тельного тракта могут осложняться:

в) заболевания соседних органов (закрытая

травма, опухоли или абсцессы печени, сопро-

вождающиеся гемобилией, панкреатит);

г) заболевания крови и кровеносных со-

судов, другие системные заболевания, а также

метаболические расстройства.

Частота и причины желудочно-кишечных

кровотечений. Трудно установить истинную

частоту различных причин желудочно-кишеч-

ных кровотечений. Это связано с использо-

ванием различных статистических материа-

лов — операционных, патологоанатомических,

общих и т. д.

Кровотечение из верхнего от-

дела пищеварительного тракта

принято разделять на кровотечения язвенной

и неязвенной этиологии. Еще недавно кро-

вотечения язвенной этиологии составляли 65 —

75 % всех желудочно-кишечных кровотечений

[Розанов Б. С, 1950]. Более поздние наблюде-

ния свидетельствуют об относительном увели-

чении числа неязвенных кровотечений, по дан-

ным А. И. Горбашко (1974)-до 52,3%.

По-видимому, это обусловлено многими

факторами, в том числе успехами консерва-

тивного лечения язвенной болезни, увеличе-

нием числа больных с острыми эрозивно-

язвенными поражениями слизистой оболочки

желудка в результате широкого применения

кортикостероидной терапии, других лекар-

ственных препаратов. Улучшение диагностики

привело к распознаванию тех неязвенных

кровотечений, которые раньше попадали в

графу кровотечений неясной этиологии или

условно считались язвенными. В самом деле,

диагностика такой патологии, как геморра-

гический и эрозивный гастродуоденит, острые

язвы желудка и двенадцатиперстной кишки,

синдром Мэллори —Вейса, практически невоз-

можна без современной эндоскопии.

Варикозное расширение вен пи-

щевода развивается вследствие внутри- или

внепеченочной окклюзии портальной системы

(см. главу XVIII). У 3 — 10% больных с кро-

вотечениями из верхнего отдела пищевари-

тельного тракта источником его являются ва-

рикозные вены пищевода. В патогенезе крово-

течения имеют значение внезапное повышение

портального давления, рефлюкс-эзофагит, не-

редко отмечаемый у больных циррозом печени

и варикозным расширением вен пищевода.

Нарушение целостности вен чаще бывает в

нижней, реже в средней трети пищевода.

Кровотечения обычно массивные. Развиваю-

щаяся анемия, гипоксия печени приводят к

прогрессирующей печеночной недостаточ-

ности.

Эзофагит и пептические язвы

пищевода — вторичное заболевание, разви-

вающееся у больных язвенной болезнью две-

надцатиперстной кишки, сочетающейся с гры-

жей пищеводного отверстия диафрагмы или

нарушением функции пищеводно-желудочного

перехода другой этиологии, а также при опу-

холях и ахалазии пищевода или после опера-

тивных вмешательств на кардии. Кровотечение

редко бывает тяжелым.

366

Злокачественные и доброкаче-

ствен н ы е о п у х оли пищевод а не

дают» как правило, тяжелых кровотечений.

Синдром М э л л о р и — В е й с а — разры-

вы слизистой оболочки и подслизисто-

го слоя абдоминального отдела пищевода и

кардиального отдела желудка — в последние

годы диагностируют значительно чаще благо-

даря широкому применению эзофагогастроско-

пии. Причиной разрывов, нередко сопровож-

дающихся тяжелыми кровотечениями из арте-

рий подслизистого слоя, является резкое по-

вышение внутрибрюшного давления, отмечае-

мое обычно при рвоте. Предрасполагающими

факторами к развитию синдрома Мэллори —

Вейса являются эзофагит, гастрит, особенно

атрофический.

Инородные тела, дивертикулы и

повреждения пищевода редко служат

причинами кровотечений.

Хронические язвы двенадцати-

перстной кишки и желудка являют-

ся причиной геморрагии у 45 — 55% больных

с желудочно-кишечными кровотечениями. Яз-

венная болезнь осложняется кровотечениями

не менее чем у 15% больных. Соотношение

кровоточащих желудочных и дуоденальных

язв 1:4 — 1:3, что отражает обычную частоту

язв этих локализаций. Чаще всего кровото-

чат дуоденальные язвы, особенно располагаю-

щиеся на заднемедиальной стенке двенадцати-

перстной кишки й в послелуковичном отделе.

В желудке тяжелые угрожающие жизни кро-

вотечения чаще бывают из каллезных язв,

расположенных на малой кривизне. Здесь, а

также на заднемедиальной стенке двенадцати-

перстной кишки находятся крупные ветви левой

желудочной и желудочно-двенадцатиперстной

артерий.

Частота кровотечений зависит от продол-

жительности заболеваний. Большинство боль-

ных страдают язвенной болезнью в течение

достаточно длительного времени, однако кро-

вотечение может быть и первым проявлением

заболевания, особенно в пожилом и старчес-

ком возрасте. Язвенная болезнь может ослож-

няться кровотечением в любом возрасте, но

чаще после 50 лет у мужчин и 40 — у жен-

щин.

В патогенезе кровотечений из язв придают

значение многим факторам. Каждое обостре-

ние язвенной болезни вызывает усиление дес-

труктивно-некротических процессов в стенке

желудка или двенадцатиперстной кишки, что

увеличивает возможность аррозии сосудов и

острого кровотечения.

Кровотечения из язвы могут быть арте-

риальными, венозными и капиллярными. Гас-

тродуоденальные кровотечения язвенного ге-

неза можно разделить на два основных

вида: 1) аррозивные кровотечения из артерий

и вен различного калибра, расположенных на

дне язвы или грануляционном вале; 2) диффуз-

ные диапедезные и капиллярные кровотечения

при сопутствующих язвенной болезни геморра-

гическом или эрозивном гастродуодените.

Пептические язвы после различных

оперативных вмешательств по поводу язв

в двенадцатиперстной кишке и значительно

реже язв желудка развиваются в результате

неадекватного выбора метода операции, тех-

нических погрешностей при ее выполнении,

а также при синдроме Золлингера —Эллисона,

не распознанном до оперативного вмешатель-

ства. Пептические язвы, располагающиеся

обычно в области желудочно-кишечного ана-

стомоза, отводящей и приводящей петель то-

щей кишки вблизи от анастомоза, более

часто осложняются кровотечением, чем пер-

вичные дуоденальные или желудочные язвы.

Кровотечение обычно профузное.

Острые, или так называемые стрес-

совые язвы нередко развиваются на фоне

сердечно-сосудистой катастрофы (инфаркт

миокарда, нарушение мозгового кровообра-

щения, тромбоз и эмболия магистральных

сосудов), тяжелой травмы и ожогов, интокси-

кации, длительного применения стероидных

гормонов и салицилатов, после больших и

травматичных вмешательств. Стресс-факторы

стимулируют образование АКТГ в гипофизе,

активирующего функцию коры надпочечни-

ков с повышением выделения стероидных

гормонов. Глюкокортикоиды повышают сек-

реторную функцию желудка. Образованию

острых язв способствуют также нарушение

слизистого барьера и снижение репаративных

способностей тканей, особенно в условиях

циркуляторной гипоксии. Острые язвы у 30 —

больных осложняются кровотечением,

нередко профузным.

Геморрагический эрозивный

гастродуоденит наблюдают у 10—15%

больных с гастродуоденальными кровотече-

ниями. В основе патогенеза его лежат те

же факторы, которые приводят к развитию

хронической дуоденальной язвы или острых

язв желудочно-кишечного тракта. По-види-

мому, этим и объясняются различия в интен-

сивности кровотечений. При геморрагическом

или эрозивном гастрите, который можно рас-

сматривать как стадию развития язвенной

болезни, кровотечение довольно редко имеет

профузный характер и обычно легко оста-

навливается под влиянием консервативных

мероприятий. Тяжелые и трудно купируемые

кровотечения наблюдают при геморрагиче-

ском или эрозивном гастродуодените, развив-

шемся на фоне стероидной терапии, приема

салицилатов, у лиц, страдающих алкоголиз-

мом, больных пожилого возраста с тяжелой

сердечно-сосудистой патологией.

Рак желудка чаще сопровождается кро-

вотечением в поздней стадии заболевания,

при распаде опухоли. Относительно редко, при

первично-язвенной форме рака, кровотечение

может быть одним из первых проявлений

заболевания. У большинства больных имеет

место паренхиматозное кровотечение из мел-

ких сосудов распадающейся опухоли, что и

определяет обычно легкую или среднюю сте-

пень кровопотери. Редко бывают тяжелые

кровотечения из аррозированных сосудов пере-

рожденной стенки желудка.

367

Полипы желудка весьма редко сопро-

вождаются острыми кровотечениями. К числу

редких заболеваний желудка и двенадцати-

перстной кишки, осложняющихся кровотече-

ниями, относятся: 1) доброкачественные опу-

холи, чаще лейомиомы; 2) дивертикулы.

Кровотечения из нижнего отде-

ла пищеварительного тракта со-

провождаются обычно выделением каловых

масс, окрашенных темной или алой кровью

или имеющих вид «малинового желе». Меле-

на бывает редко — при локализации источника

кровотечения в верхнем отделе тощей киш-

ки. Кровотечения значительно реже, чем при

локализации в верхнем отделе пищеваритель-

ного тракта, имеют профузный характер.

Анемия развивается при длительной крово-

потере.

Злокачественные опухоли ободоч-

ной и прямой кишки — наиболее частая (ис-

ключая геморрой) причина кровотечений из

нижнего отдела пищеварительного тракта.

Частота кровоточащих опухолей толстой киш-

ки варьирует, по данным разных авторов,

от 5 до 60%. Кровотечение часто возникает

при локализации опухоли в левой половине

толстой кишки (сигмовидная кишка, ректо-

сигмоидальный угол). В то же время вы-

раженная анемия более характерна для опу-

холей правой половины ободочной кишки.

Дивертикулез ободочной киш-

ки — весьма распространенное заболевание,

встречающееся у 30% людей старше 60 лет.

Кровотечение часто осложняет дивертикулез,

однако упорная и массивная геморрагия

бывает лишь у 5% больных. У остальных

отмечают эпизодические кровотечения легкой

степени.

Язвенный колит сопровождается, как

правило, хронической кровопотерей, ане-

мией. Острые кровотечения отмечают редко.

Полипы ободочной кишки редко

дают тяжелые кровотечения, однако анемия

в связи с хронической кровопотерей отме-

чается часто.

Доброкачественные опухоли

тонкой кишки, чаще невриномы, лейо-

миомы, гломусные опухоли, относят к числу

редких заболеваний. Кровотечение из добро-

качественных опухолей возникает часто и, как

правило, бывает профузным. Интенсивность

кровотечения не зависит от размеров опу-

холи. Частота и тяжесть кровотечений при

доброкачественных опухолях обусловлены тем,

что они склонны к распаду, а это ведет

к аррозии прилежащих сосудов.

К числу заболеваний, редко дающих тя-

желые кровотечения в просвет нижнего от-

дела пищеварительного тракта, относят дивер-

тикул подвздошной кишки (меккелев дивер-

тикул), туберкулез и сифилис толстой кишки,

тромбоз мезентериальных сосудов.

Заболевания соседних органов.

Гемобилия — кровотечение в желчные пути —

может возникнуть после открытой и закрытой

травмы печени, пункции печени с целью биоп-

сии или холеграфии. Гемобилия может ослож-

нить желчнокаменную болезнь, доброкаче-

ственные и злокачественные опухоли, кисты и

абсцессы (особенно паразитарные) печени.

Кровотечение склонно к рецидивам, интенсив-

ность его различна. Проявляется гемобилия

кровавой рвотой и меленой.

Гнойный панкреатит, осложнившийся желу-

дочной фистулой и аррозией сосудов желу-

дка или селезеночной артерии, приводит к про-

фузным, часто смертельным кровотечениям в

просвет желудочно-кишечного тракта.

Болезни крови и кровеносных

сосудов, другие системные заболе-

вай и я — относительно частая причина желу-

дочно-кишечных кровотечений (7 — 8% всех

больных с кровотечениями в пищеваритель-

ный тракт). Как одно из проявлений гемор-

рагического диатеза, вызываемого различными

причинами (нарушение проницаемости со-

судов, количественная недостаточность тром-

боцитов, нарушения свертывающей системы

крови), кровотечения, иногда профузные, на-

блюдают при болезни Верльгофа (см. гл.

XXI), лейкозах (см. гл. XXI), гемофилии,

болезни Шенлейна — Геноха.

Атеросклероз и гипертониче-

ская болезнь создают условия для повы-

шения проницаемости сосудов, что может

привести к острому, даже профузному крово-

течению. Иногда оно возникает в резуль-

тате повышенной ломкости и разрыва

сосудов.

К редким причинам профузных кровоте-

чений относят разрывы аневризм

аорты, селезеночной артерии, арте-

рий желудка и кишечника в просвет

пищеварительного тракта, а также болезнь

Рандю — Ослера — множественные телеан-

гиэктазии на коже и слизистых оболочках,

в том числе в желудке и кишечнике.

Другие системные заболевания, например

лимфогранулематоз, капилляротоксикоз, узел-

ковый периартериит и т. д., а также мета-

болические нарушения при уремии, диабети-

ческой коме могут быть причиной желудоч-

но-кишечных кровотечений.

Патофизиология. Реакция больного

на кровопотерю в большинстве случаев не

зависит от этиологии заболевания или источ-

ника кровотечения. Она определяется объемом

и скоростью кровопотери, потерей жидкости

и электролитов, а также возрастом больных,

наличием сопутствующих, особенно сердеч-

но-сосудистых, заболеваний. Необходимо учи-

тывать и индивидуальную переносимость кро-

вопотери, эффект всасывания продуктов рас-

пада крови в кишечнике.

Кровопотеря объемом 500 мл в просвет

пищеварительного тракта может вообще не

сопровождаться клинически заметной реакцией

сердечно-сосудистой системы. Она быстро

компенсируется за счет перераспределения кро-

ви и тканевой жидкости. Как компенса-

торная реакция включается рефлекторная ва-

зоконстрикция, приводящая к мобилизации

крови из кровяных депо — селезенки, печени,

кожи. Адекватность этой реакции зависит от

368

состояния сердечно-сосудистой системы боль-

ного. Имеют значение и другие компенса-

торные механизмы, в частности высвобожде-

ние антнднурегического гормона и альдо-

сгерона. которые восстанавливают внутрисо-

судистый объем за счет межтканевой жидко-

сти. Это проявляется снижением гемоглобина

и гематокрита, гипонротеинемией. Выражен-

ная неспецифическая реакция, главным обра-

зом сердечно-сосудистой системы, отмечается

после потери 25% объема циркулирующей

крови в течение от нескольких минут до

нескольких часов. Снижение сердечного вы-

броса и систолического давления сопровож-

дается уменьшением диастолического давления

и тахикардией. Эти явления могут сопровож-

даться развитием ортостатического коллапса.

Систолическое давление в начале кровоте-

чения может быть нормальным или даже по-

вышенным в результате компенсаторного спаз-

ма артериальной системы и повышения пери-

ферического сопротивления. В большой сте-

пени тяжесть кровопотери отражает диастоли-

ческое давление. Спазм артерий вызывает

бледность кожных покровов. Уменьшается

приток крови к внутренным органам, за

счет чего поддерживается достаточный крово-

ток в сосудах мозга и сердца.

При неадекватности компенсаторных ме-

ханизмов, несоответствии объема циркулирую-

щей крови объему сосудистого русла разви-

вается геморрагический шок (см. гл. III). Шок

может развиться во время или сразу же

после большой кровопотери либо через не-

сколько часов после нее.

Снижение притока крови к почкам сопро-

вождается олигурией, даже анурией и повыше-

нием остаточного азота крови в результате

острого тубулярного некроза. Снижение пече-

ночного кровотока отмечают после потери

20% объема циркулирующей крови. В резуль-

тате происходит сужение синусоидов, разви-

ваются центродолевые некрозы и как след-

ствие гипоксии нарушаются дезинтоксикацион-

ная, синтезирующая и другие функции печени.

Нередко, особенно у больных с циррозом пе-

чени, шок и всасывание продуктов распада

крови в кишечнике приводят к развитию

острой печеночной недостаточности. При про-

должающейся кровопотере уменьшается и моз-

говой кровоток, что сопровождается спутан-

ным сознанием и соответствующими измене-

ниями ЭЭГ. Изменениями ЭКГ документи-

руются также нарушения коронарного крово-

тока. Кровотечения в желудочно-кишечный

тракт нередко способствуют развитию ин-

фаркта миокарда, особенно у больных хро-

нической ишемической болезнью сердца. Тка-

невая гипоксия приводит к коллапсу перифе-

рического сопротивления, депресии миокарда,

сердечно-сосудистой и дыхательной недоста-

точности.

После остановки кровотечения и восста-

новления объема циркулирующей крови при

адекватных метаболических процессах про-

исходит медленное восстановление глобуляр-

ного объема, повышение гемоглобина и гема-

токрита. В течение длительного времени

после кровотечения отмечают повышение тем

пературы тела в результате всасывания про-

дуктов распада крови в кишечнике.

Диагностика. Распознавание острых

желудочно-кишечных кровотечений, как пра-

вило, ие представляет трудностей. Даже до

появления классических признаков кровотече-

ния — рвоты кровью и мелены — клинические

признаки его достаточно ярки. Чаще на фоне

относительного благополучия появляются сла-

бость, потливость, головокружение и «мель-

кание мушек перед глазами», сердцебиение,

тошнота, жажда. Характерен внезапный позыв

к стулу. Иногда, при тяжелой геморрагии,

желудочно-кишечное кровотечение начинается

с потери сознания. Чаще обморок развивает-

ся в момент или после акта дефекации.

У некоторых больных он может наступить

через несколько часов, а иногда на 2 —3-й

день после начала кровотечения. Продол-

жительность коллапса различна. Локализация

источника кровотечения и интенсивность ге-

моррагии определяют сроки появления меле-

ны, ее характер и частоту, наличие рвоты

алой кровью или сгустками, «кофейной гу-

щей». Чем интенсивнее кровотечение, тем

быстрее появляются признаки наружного кро-

вотечения.

Для решения вопросов лечебной тактики

важно не просто диагностировать желудоч-

но-кишечное кровотечение. Необходимо отве-

тить по крайней мере на три основных воп-

роса: 1) что послужило источником кровоте-

чения, 2) продолжается ли кровотечение и

если да, то каковы темпы кровопотери, 3)

какова тяжесть перенесенной кровопотери.

Ответить на эти вопросы можно на осно-

вании тщательного изучения клинической кар-

тины заболевания и оценки результатов вспо-

могательных методов исследования.

Анамнез, хотя и требует критической

оценки, особенно у наиболее тяжелой катего-

рии больных и лиц пожилого возраста, имеет

важное значение в распознавании некоторых

причин желудочно-кишечного кровотечения.

Так, у значительного числа больных он ока-

зывается типичным для язвенной болезни:

боль в эпигастрии после еды и «голодные»

ночные боли, изжога, тошнота и рвота,

весенне-осенние обострения заболевания, реци-

дивы кровотечения в прошлом, перенесен-

ные ранее операции, например ушивание

перфоративной язвы. Кровотечение нередко

возникает на фоне обострения язвенной бо-

лезни, и тогда характерно исчезновение или

уменьшение болей в эпигастрии в результате

ощелачивания кислого желудочного содержи-

мого. Однако даже при наличии у больного

длительного язвенного анамнеза нельзя быть

всегда 'уверенным, что источником кровотече-

ния является сама язва. Хорошо известен

факт частого сочетания хронической или кро-

воточащей дуоденальной язвы с диффузным

кровотечением из слизистой оболочки желуд-

ка, двенадцатиперстной кишки при геморра-

гическом или эрозивном гастродуодените.

369

Диагноз кровоточащей пептической язвы

ставят, предварительно установив характер пе-

ренесенного оперативного вмешательства,

сроки появления и характер жалоб, типичных

для этого заболевания. Наличие «желудочных»

жалоб и похудание часто свидетельствует о

злокачественной опухоли желудка. Однако

диагностика кровоточащей распадающейся

опухоли желудка только на основании таких

жалоб может быть ошибочной, особенно у

больных пожилого возраста. Нередко потом в

этих случаях обнаруживают большую каллез-

ную язву, а развившееся кровотечение ока-

зывается первым ярким проявлением язвен-

ной болезни.

В анамнезе больных с кровотечением из

варикозно расширенных вен пищевода имеет

значение ряд моментов. Характерна много-

кратная рвота алой кровью. Важно обратить

внимание на перенесенную желтуху, другие

заболевания гепатобилиарной зоны, алкого-

лизм. Однако наличие цирроза печени и

варикозно расширенных вен пищевода не ис-

ключает и других причин кровотечения. До

15% больных, страдающих циррозом печени,

имеют также хроническую язву желудка или

двенадцатиперстной кишки. У больных цирро-

зом печени, особенно в стадии декомпенса-

ции, нередки кровотечения из острых язв.

Почти патогномоничным симптомом для

больных с синдромом Мэллори — Вейса счи-

тают кровавую рвоту, появившуюся после

многократной рвоты без примеси крови.

В связи с увеличением числа больных с кро-

вотечениями, возникающими после приема

различных медикаментов (кортикостероидные

гормоны, салицилаты, антикоагулянты и т. п.),

сведения о сопутствующих заболеваниях и

проводимой терапии имеют важное диагно-

стическое значение. Необходимо помнить об

известной частоте острых кровоточащих язв

у больных инфарктом миокарда, нарушением

мозгового кровообращения, а также после

травмы, ожогов и больших оперативных

вмешательств.

Не отрицая в целом важности тщатель-

ного изучения анамнеза, следует подчеркнуть,

что этот метод диагностики нередко может

ввести в заблуждение относительно истин-

ной причины желудочно-кишечного кровоте-

чения. Необходимо помнить, что у 15 — 30%

больных желудочно-кишечное кровотечение

является первым признаком заболевания. Еще

более относительны данные анамнеза для

оценки тяжести перенесенной кровопотери.

Рассказы больных и их окружающих, как

правило, преувеличивают объем кровопотери.

Объективное исследование боль-

ного имеет безусловно важное значение как

для оценки тяжести перенесенной кровопо-

тери, так и для распознавания причин желу-

дочно-кишечного кровотечения, особенно не-

язвенного генеза. Окраска кожного покрова и

видимых слизистых оболочек, иктеричность

склер, акроцианоз, телеангиэктазии и сосуди-

стые звездочки, внутрикожные и подкож-

ные кровоизлияния, расширение вен передней

стенки живота позволяют высказать предпо-

ложение о возможной причине кровотечения.

Осмотр больного, исследование пульса и ар-

териального давления дают основания для

предварительной оценки тяжести кровопотери.

Более объективно о тяжести кровопотери поз-

воляет судить простой тест с переводом

больного из вертикального положения в го-

ризонтальное. Медленный, в течение 3 мин,

подъем больного из горизонтального поло-

жения на 75° при нарушении компенсатор-

ных механизмов сопровождается учащением

пульса, падением артериального давления.

Учащение пульса в пределах 25 в 1 мин

свидетельствует об относительно компенсиро-

ванной острой кровопотере, о кровотечении

средней степени тяжести. При учащении пуль-

са более чем на 30 в 1 мин или развитии

ортостатического коллапса имеет место тяже-

лое кровотечение.

Пальпация, перкуссия и аускультация

имеют вспомогательное значение при распо-

знавании причин желудочно-кишечного кро-

вотечения. Перкуссия и пальпация позволяют

в отдельных случаях обнаружить опухоль

желудка или кишечника, увеличение печени

и селезенки, асцит, увеличенные лимфатиче-

ские узлы. Пальцевое ректальное исследова-

ние — обязательный метод исследования боль-

ных с желудочно-кишечным кровотечением.

По характеру каловых масс он дает воз-

можность судить о характере кровотечения,

диагностировать заболевания прямой кишки,

которые могут явиться причиной кровотече-

ния. Зондирование желудка и промывание его

холодной водой — важный компонент диагно-

стики. По характеру аспирируемого желудоч-

ного содержимого, промывных вод можно по-

лучить общее представление о локализации

источника и интенсивности кровотечения. Про-

мывание желудка может способствовать оста-

новке кровотечения. Все это дает основу для

составления плана дальнейших диагностиче-

ских мероприятий.

Лабораторные методы диагно-

стики. Клинический анализ крови в первые

часы после начала кровотечения, количество

эритроцитов, показатели гемоглобина и гема-

токрита остаются в пределах нормы. Затем

в результате восполнения объема циркули-

рующей крови за счет межтканевой жидко-

сти эти показатели снижаются. В зависи-

мости от тяжести кровопотери они могут сни-

жаться в течение нескольких дней, несмотря на

остановку кровотечения и переливание крови.

В результате острой кровопотери и действия

крови, излившейся в просвет пищеваритель-

ного тракта, нередко отмечают относитель-

ный лейкоцитоз, особенно при кровотече-

ниях язвенной этиологии. Исследование лей-

коцитарной формулы, количество тромбоци-

тов позволяет в ряде случаев диагности-

ровать заболевания крови, которые могут

быть причиной желудочно-кишечного крово-

течения.

Объем циркулирующей крови и

его компонентов (ОЦП, ГО, ОЦНЬ)

370