Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 118. Левосторонняя

спланхникэктомия.

а — обнажение левого узла

солнечного сплетения; б, в —

иссечение узла. Слева вверху

схематическое изображение

солнечного сплетения.

и широко обнажают верхний край поджелудоч-

ной железы. По пульсации находят и вы-

деляют чревный ствол. Слева непосредствен-

но возле чревного ствола и аорты на-

ходится левый узел солнечного сплетения.

Его выделяют и приподнимают, отсекая нерв-

ные ветви, идущие вниз. Подтягивая и при-

поднимая узел, выделяют большой и малый

чревные нервы, расположенные между ме-

диальной и срединной ножкой диафрагмы.

У места выхода из диафрагмы чревные нервы

отсекают и удаляют вместе с узлом солнеч-

ного сплетения. В тех случаях, когда малый

чревный нерв проходит отдельно между сред-

ней и наружной ножками диафрагмы, его

находят по ветви, впадающей в солнечное

сплетение, и пересекают (рис. 118). При этой

операции прерывается основной путь нервной

передачи болевых импульсов от тела и хвоста

поджелудочной железы.

Правосторонняя спланхникэктомия преры-

вает пути передачи болевого импульса от

желчных путей и головки поджелудочной

железы. Чревные нервы и узел пограничного

ствола выделяют между общей печеночной

артерией, чревным стволом и аортой (рис. 119)

удаляют.

Постганглионарная невротомия по Иошио-

ка - Вакабаяши предусматривает рассечение

постганглионарных нервных волокон, посту-

пающих в поджелудочную железу у медиаль-

ного края крючковидного отростка железы.

Маргинальная невротомия поджелудочной

железы по Напалкову —Трунину заключается

в пересечении нервных стволов по периметру

поджелудочной железы.

Врожденные заболевания

Добавочная (блуждающая) поджелудочная

железа. Наиболее часто встречающаяся врож-

денная аномалия поджелудочной железы, при

которой гетеротопические закладки ткани же-

лезы разбросаны в различных органах, глав-

ным образом пищеварительного тракта.

Диагностика. Клинически аномалия

проявляется в виде пептических язв, желу-

дочно-кишечного кровотечения, обтурации или

инвагинации кишки. В гетеротопнческой под-

желудочной железе может развиться острое

воспаление, некроз, перерождение в рак.

Лечение хирургическое — удаление ано-

мально расположенных участков поджелудоч-

ной железы.

Кольцевидная поджелудочная железа. Ано-

малия вызвана неправильным слиянием вент-

331<

ральной и дорсальной закладок поджелудоч-

ной железы.

Диагностика. Признаки заболевания

могут возникнуть в любом возрасте, но наи-

более часто у взрослых. Клинически прояв-

ляется в виде выраженной в различной

степени непроходимости двенадцатиперстной

кишки.

Ле ч е н и е только хирургическое. Наиболее

эффективны следующие операции: дуодено-

дуоденостомия, резекция замыкающего кольца

поджелудочной железы, дуоденоеюностомия.

Кистозный фиброз поджелудочной железы.

Заболевание связано с нарушением химизма

панкреатического сока, в связи с чем он

становится вязким, закупоривает протоки же-

лезы и приводит к их кистозному пере-

рождению с атрофией ацинарных клеток. Со-

чеч ается с аналогичной аномалией бронхов,

слюнных и потовых желез, печени. Отмечается

наследственная предрасположенность к этому

заболеванию.

Диагностика. Проявляется чаще у де-

iей: на 2 — 3-й сутки после рождения воз-

никает «мскониевая непроходимость» кишеч-

ника. В более позднем возрасте болезнь про-

является сими 1 омами недоел а точной внешне-

секреторной функции поджелудочной железы.

Одновременно имеются поражения легких,

главным образом в виде бронхоэктазий.

Лечение. При «мекониевой непроходи-

мости» показана энтеротомия, удаление ме-

кониевых масс, в случае некроза кишки — ее

резекция. У взрослых консервативное лечение

заключается в соблюдении диеты, приеме

препаратов поджелудочной железы (панкреа-

тин, панзинорм), витаминотерапии. При кис-

тозном перерождении значительной части под-

желудочной железы и выраженном болевом

синдроме показана резекция пораженной части

поджелудочной железы.

Травма поджелудочной железы

Классификация. Единой общеприня-

той классификации травм поджелудочной же-

лезы нет. Для определения степени тяжести

повреждения, установления показании и вы-

бора объема оперативного вмешательства не-

обходимо учи гыва гь следующие факторы.

1. Характер травмы: а) открытая, б) за-

кры тая.

2. Степень повреждения поджелудочной же-

лезы : а) кошузия; б) поверхностная травма

332

без нарушения целости главного панкреати-

ческого протока; в) травма с нарушением

целости главного паикреа гнческого проiока:

г) размозжение поджелудочной железы.

3. Локализация повреждения: а) тловка

поджелудочной железы; б) тело и хвост

под желудо ч ной ж ел ез ы.

4. Наличие или отсутствие сопутствующих

повреждении: а) желудочно-кишечного тракта;

б) других органов.

Частота. В мирное время травмы под-

желудочной железы составляют 1—4,5% всех

травм.

Этиология и патогенез. Закрытая

травма поджелудочной железы сопровождает-

ся развитием острого панкреатита, аутолизом

поджелудочной железы и окружающих ее тка-

ней. При открытой травме поджелудочной

железы острый панкреатит и процессы ауто-

лиза с самого начала протекают в усло-

виях инфицирования тканей.

Диагностика. В случае открытой трав-

мы диагноз повреждения поджелудочной же-

лезы устанавливают, как правило, во время

первичной хирургической обработки раны.

Заподозрить повреждение поджелудочной же-

лезы позволяет выделение из раны прозрач-

ного сока, богатого панкреатическими фермен-

та

ми.

При тупой травме поджелудочной железы

клиническая картина зависит от тяжести по-

вреждения. В случае контузии или незначи-

тельной поверхностной травмы поджелу-

дочной железы симптомы развиваются дли-

тельно, в течение нескольких дней. Больные

предъявляют жалобы на тупую боль в эпи-

гастральной области, левом подреберье, тош-

ноту, рвоту, повышение температуры тела.

При осмотре через 4 — 6 дней после травмы

можно обнаружить инфильтрат в области

поджелудочной железы.

Отрыв, размозжение части поджелудочной

железы сопровождается сильной болью в эпи-

гастральной области с иррадиацией в спину.

Характерны тахикардия, снижение арте-

риального давления. Живот напряжен, при

пальпации резко болезнен в эпигастральной

области, положителен симптом Щеткина —

Блюмберга. Возможно двухфазное течение бо-

лезни, когда после 10—12 сут мнимого бла-

гополучия внезапно развиваются симптомы

панкреатита и перитонита. Если одновременно

с травмой поджелудочной железы имеют мес-

то повреждения полых и других паренхи-

матозных органов, на первый план в кли-

нической картине выступают симптомы пери-

тонита и внутреннего кровотечения.

Наиболее простым и информативным в

диагностике травм поджелудочной железы яв-

ляется определение активности амилазы в

крови в динамике, а также определение ак-

тивности амилазы в перитонеальном экссудате,

полученном при лапароцентезе или пункции

брюшной полости. Через 4 — 6 сут и более

после травмы определенную помощь в диаг-

ностике оказывают рентгенологическое иссле-

дование желудка с релаксационной дуодеио-

графией, эндоскопическая pcipoi pa дна я пан-

креазог рафия и ультразвуковая эхо! рафия.

Д ифф с р е н и и а л ь н ый л и а г ноз

травмы поджелудочной железы проводя г с

забрюшиииой гематомой, повреждением ниж-

них грудных и поясничных позвонков, травмой

мягких тканей брюшной стенки.

Лечение. Консервативное лечение — это

лечение острого панкреатита (см. Острый

панкреатит). Показания к хирургическому ле-

чению травмы поджелудочной железы: необ-

ходимость первичной обработки раны, симп-

томы внутреннего кровотечения, симптомы

перитонита, абсцесс сальниковой сумки, фор-

мирование посттравматической кисты под-

желудочной железы.

Чтобы обнаружить повреждение поджелу-

дочной железы, во время операции необ-

ходимо обращать внимание на кровоизлияния

в забрюшинной клетчатке, корне брыжейки,

скопление экссудата и крови в сальниковой

сумке, а также проводить прямую ревизию

поджелудочной железы после рассечения желу-

дочно-ободочной связки, мобилизации головки

железы вместе с двенадцатиперстной кишкой

по Кохеру.

При контузии поджелудочной железы опе-

рация ограничивается введением раствора но-

вокаина, ингибиторов ферментов поджелудоч-

ной железы и антибиотиков в парапанкреа-

тическую клетчатку. Значительные по разме-

рам гематомы опорожняют. Поверхностные

повреждения поджелудочной железы ушивают,

к ним подводят дренаж. Если имеет место

нарушение целости главного панкреатического

протока, размозжение тела и хвоста подже-

лудочной железы, показана дистальная резек-

ция железы в пределах здоровых тканей.

При разрыве главного панкреатического

протока в области головки поджелудочной

железы проксимальный конец железы ушива-

ют и перитонизируют, а тело и хвост

железы анастомозируют с изолированной петт

лей кишки. В тех случаях, когда из-за тя-

жести состояния больного, отсутствия опыт-

ного хирурга наложить панкреатокишечный

анастомоз невозможно, к месту повреждения

подводят трубчатый дренаж, окутанный саль-

ником, в предвидении формирования панкреа-

тического свища. Одновременно создают отток

желчи путем холецистостомии или наружного

дренирования холедоха, а также отток дуо-

денального содержимого через зонд, проведен-

ный трансназально или через гастростому.

Если накладывается холецистостома, обя-

зательно проверяют проходимость пузырного

протока.

Травмы с размножением головки поджелу-

дочной железы, сочетанными повреждениями

двенадцатиперстной кишки и дистального

отдела холедоха требуют панкреатодуоденаль-

ной резекции.

В послеоперационном периоде возможно

развитие панкреонекроза, гнойного панкреа-

тита, перитонита, формирование кист или сви-

щей поджелудочной железы, лечение которых

описано в соответствующих главах.

333

Острый панкреатит

Острый панкреатит — заболевание поджелу-

дочной железы, связанное с повреждением

внешнесекреторного аппарата, активацией пан-

креатических ферментов и воздействием их на

паренхиму железы с изменением последней

от отека до некроза.

Классификация. Наиболее удобна в

практической работе следующая классифика-

ция острого панкреатита.

1. Острый холецистохолангиопанкреатит.

2. Острый интерстициальный (отечный) пан-

креатит.

3. Острый геморрагический панкреатит.

4. Острый панкреонекроз.

5. Острый гнойный панкреатит.

Частота. Острый холецистохолангиопан-

креатит и острый отечный панкреатит встре-

чаются в 60 — 80 % случаев, острый гемор-

рагический панкреатит — в 10 — 20%, острый

панкреонекроз — в 1—5%, острый гнойный

панкреатит — в 5—10% случаев.

Этиология и патогенез. Наиболее

частые причины острого панкреатита — желч-

нокаменная болезнь (40 — 80%), хронический

алкоголизм (13 — 39%), травма поджелудоч-

ной железы, в том числе операционная (до

10%). Редко причиной острого панкреатита

является вирусная инфекция, введение лекар-

ственных препаратов, аллергические реакции,

беременность и др.

Патогенез острого панкреатита сложен и

окончательно не изучен. Значительную роль

в развитии болезни играет активация панкреа-

тических ферментов (трипсина, липазы, ами-

лазы), калликреин-кининовой системы, что со-

провождается нарушением микроциркуляции,

стазом крови и нарушением проницаемости

сосудистой стенки, выходом во внесосудистое

русло больших объемов плазмы крови, а затем

и форменных элементов. Описанные нарушения

кровообращения приводят к сердечно-сосудис-

той, дыхательной, почечной недостаточности,

отеку легких и мозга. Воспалительный экс-

судат вызывает значительную перитонеальную

реакцию, симулирующую в некоторых случаях

разрыв полого органа. Рефлекторно возни-

кает парез кишечника, динамическая кишечная

непроходимость. Отечная уплотненная головка

поджелудочной железы сдавливает дистальный

отдел холедоха, может привести к развитию

желтухи. В местах скопления и задержки

активного панкреатического сока происходит

расплавление тканей и органов, что приводит

к образованию забрюшинных флегмон, же-

лудочных и кишечных свищей, аррозии со-

судов.

Патологическая анатомия. При

остром отечном панкреатите и х олени сто-

панкреатите поджелудочная железа несколько

увеличена, уплотнена, дольчатость ее сглажена.

Брюшина над железой тусклая. Гистологи-

чески определяют отек и лимфоидную ин-

фильтрацию, эпителий мало изменен, выра-

жено расширение сосудов, стаз в них.

Острый геморрагический панкреатит со-

провождается массивными кровоизлияниями

под капсулу и в паренхиму поджелудочной

железы, в парапанкреатическую клетчатку.

Для панкреонекроза характерно значитель-

ное уплотнение поджелудочной железы в нача-

ле болезни с последующими аутолизом и от-

торжением некротизированных участков желе-

зы. В начале болезни цвет поджелудочной

железы багрово-красный, в дальнейшем чер-

ный. Брюшина над участками некроза не-

прозрачная, значительно уплотнена. При гис-

тологическом исследовании выявляют дест-

рукцию эпителия, значительные кровоизлия-

ния в ткань железы. Панкреонекроз возни-

кает как асептическое воспаление. В случае

присоединения микробной инфекции образу-

ются различной величины полости с оча-

гами некротизированной железы, содержащие

гной,—гнойный панкреатит.

Диагностика. Наиболее характерным

симптомом острого панкреатита является ост-

рая боль в эпигастральной области, правом

и левом подреберье, часто с иррадиацией

в спину, опоясывающего характера. В 80 -

90% случаев боль сопровождается тошнотой,

в 40 —60% — мучительной, не приносящей об-

легчения рвотой. Часто больные жалуются

на ощущение вздутия живота, неотхождение

газов, но иногда возможно появление час-

того жидкого стула. При тяжелых формах

панкреатита значительно уменьшается диурез.

Обычно больные острым панкреатитом

адекватно реагируют на происходящее, од-

нако в 1 — 3 % случаев возникают наруше-

ния сознания в виде интоксикационного де-

лирия. Дыхание частое, поверхностное. Аус-

культативно в легких множественные влажные

хрипы. Пульс частый. Артериальное давление

снижено вплоть до коллапса при деструк-

тивных формах панкреатита. Язык сухой.

Живот вздут, болезнен в эпигастральной об-

ласти, правом и левом подреберье. Симптомы

Воскресенского (отсутствие пульсации брюш-

ной аорты в эпигастральной области) и Керте

(резистентность брюшной стенки в области

проекции поджелудочной железы) положитель-

ны у 60 — 70%, симптом Мейо —Робсона (бо-

лезненность при нажатии в левом реберно-

позвоночном углу) — у 40 — 50% больных ост-

рым панкреатитом. Явления раздражения брю-

шины наблюдаются у 20 — 40% больных ост-

рым панкреатитом.

При панкреонекрозе на 3 — 4-е сутки бо-

лезни в эпигастральной области формируется

воспалительный инфильтрат, который в за-

висимости от локализации некроза пальпи-

руется в правом или левом подреберье или

занимает всю эпигастральную область.

Острый панкреатит сопровожается повы-

шением количества лейкоцитов в перифериче-

ской крови со сдвигом лейкоцитарной форму-

лы влево. При отечной и геморрагической фор-

мах воспаления эти показатели нормализуются

через 4 — 6 сут, а при панкреонекрозе посте

кратковременного улучшения прогрессивно на-

растают патоло! ические изменения. Высокая

334

активность амилазы и других панкреатических

ферментов в сыворотке крови и моче не всегда

указывает на деструктивный характер панкреа-

тита, и, наоборот, ианкреонекроз может про-

текать на фоне нормальной ферментативной

активности. Гипергликемия более 11,1 ммоль/л,

гнпокальциемия менее 2 ммоль/л в крови

могут рассматриваться как показатели пан-

креонекроза лишь с учетом клинической кар-

тины болезни. Для оценки динамики течения

острого панкреатита необходимы повторные

анализы крови, определение общего белка

крови и его фракций, билирубина, остаточ-

ного азота и мочевины сыворотки крови,

кислотно-щелочного состояния, глюкозы кро-

ви.

Обзорное рентгенологическое исследование

грудной клетки и брюшной полости при ост-

ром панкреатите выявляет ограничение по-

движности куполов диафрагмы, иногда наличие

жидкости в плевральных полостях, раздутые

воздухом желудок и кишечник, чаще — толс-

тый. Ультразвуковая эхография позволяет рано

обнаружить полость в перипанкреатическом

инфильтрате — формирование псевдокист или

абсцесса. Лапароскопия выявляет наличие экс-

судата с высоким содержанием панкреатиче-

ских ферментов, очаги стеатонекроза на саль-

нике и брюшине, что помогает установить

диагноз острого панкреатита в сложных для

диагностики случаях. В более поздний период

эндоскопическая ретроградная панкреатогра-

фия позволяет обнаружить деформацию, обрыв

контрастирования главного панкреатического

протока, формирование кистоподобных полос-

тей после деструктивных форм острого

панкреатита.

Дифференциальный диагноз ост-

рого панкреатита проводят с острым хо-

лециститом, перфоративной язвой желудка и

двенадцатиперстной кишки, острым аппенди-

цитом, почечной коликой, кишечной непро-

ходимостью, тромбозом мезентериальных со-

судов, пищевой токсикоинфекцией, нижнедоле-

вой пневмонией, плевритом.

Лечение всех форм острого панкреа-

тита начинают с интенсивной терапии. Боль-

ному запрещают принимать пищу и пить.

Проводят промывание желудка холодными

(4°С) щелочными растворами в течение 1 — 2 ч

1 —2 раза в сутки. Если сомнения в диаг-

нозе нет, производят адекватное обезболи-

вание, включая промедол и дроперидол. Сле-

дует помнить, что морфин и омнопон вызы-

вают спазм сфинктера Одди и применение

их при остром панкреатите противопоказано.

Назначают спазмолитики, холинолитики (папа-

верин, но-шпа, метацин, атропин).

Внутривенно вводят растворы глюкозы с

инсулином, солевые растворы. Особое значение

имеет поддержание онкотического давления

крови, для чего вводят белковые препараты

и плазмозаменители из расчета 200 — 400 мл

нативной плазмы на 1000 мл переливаемых

жидкостей. Для дезинтоксикации .вызывают

форсированный диурез, применяя 20 % раствор

маннита (100 —300 мл/сут), лазикс (2 — 6 мл/сут).

Назначаемый в дозе 250 MI 1 раз в сутки

5-фторурацил значительно уменьшает секретор-

ную активность поджелудочной железы, содер-

жание панкреатических ферментов в крови.

При необходимости 5-фторурацил можно на-

значить повторно.

Антибиотики широкого спектра действия на-

значают в том случае, если острый панкреа-

тит сопровождается повышением температуры

тела (выше 38 °С), и в основном в раннем

периоде как профилактика гнойного панкреа-

тита.

Определять показания к хирургическому

лечению следует только после проведения ин-

тенсивной терапии по вышеуказанным прин-

ципам.

Хирургическое лечение острого панкреатита

показано при нарастании перитонита, сердеч-

но-сосудистой недостаточности, не поддаю-

щейся медикаментозной коррекции, олигурии

(менее 1000 мл/сут) на фоне адекватной кор-

рекции водно-электролитного равновесия, на-

растании желтухи; неэффективности консерва-

тивного лечения в течение 24 — 48 ч у боль-

ных с диагностированными до начала присту-

па желчнокаменной болезнью, нарушением

проходимости главного панкреатического про-

тока, кистами поджелудочной железы; при

гнойном панкреатите.

Во время операции по поводу острого

панкреатита обязательны осмотр, пальпация

желчного пузыря и гепатохоледоха и при

необходимости хирургическая коррекция вы-

явленной патологии.

При остром отечном и геморрагическом

панкреатите, вызванном камнем дуоденально-

го сосочка (фатерова соска), производят транс-

дуоденальную сфинктеропластику с удалением

камня или, удалив его, производят дрениро-

вание холедоха.

В случае отечного, геморрагического пан-

креатита прямое вмешательство на подже-

лудочной железе, как правило, не производят.

Допустимо введение в перипанкреатическую

клетчатку 100 — 200 мл 0,25% раствора ново-

каина с антибиотиками и ингибиторами про-

теолитических ферментов, например 40000 —

80000 ЕД контрикала, и подведение микро-

ирригатора в забрюшинную клетчатку к ниж-

нему краю поджелудочной железы для введе-

ния указанных растворов в послеоперацион-

ном периоде.

Лишь в случаях геморрагического панкреа-

тита, осложненного прогрессирующей сердеч-

но-сосудистой недостаточностью (АД менее

80 — 75 мм рт. ст., снижение диуреза менее

1000 мл/сут), хирург вынужден выполнять суб-

тотальную панкреатэктомию.

Некротизированные участки поджелудочной

железы следует удалять. При панкреонекрозе

тела и хвоста поджелудочной железы пока-

зана левосторонняя панкреатэктомия в преде-

лах здоровых тканей. Удаление селезенки

единым блоком с поджелудочной железой

упрощает операцию, позволяет полностью уда-

лить некротизированные ткани поджелудочной

железы и парапанкреатической клетчатки, ши-

335

роко дренировать ложе железы через отдель-

ный разрез в левой поясничной области.

При некрозе головки поджелудочной же-

лезы производят некрэктомию, дренирование

сальниковой сумки и подпеченочногр прост-

ранства.

При тотааьном панкреонекрозе произво-

дят субтотальную левостороннюю панкреа-

тэктомшо, а если он осложнился некрозом

стенки двенадцатиперстной кишки, тотальную

дуоденопанкреатэктомию. Если панкреонекроз

выявлен во время операции и нет ква-

лифицированного хирурга, который может

выполнить панкреатэктомию, следует про-

извести широкое дренирование ложа под-

желудочной железы через отдельные разрезы

в правом подреберье и левой поясничной

области, лапаротомную рану ушить наглухо.

Хирургическое лечение гнойного панкреа-

тита заключается в эвакуации гноя, удалении

некротизированных участков поджелудочной

железы и парапанкреатической клетчатки, ши-

роком дренировании гнойного очага.

Дренирование через лапаротомный разрез

не обеспечивает своевременную и полную

эвакуацию гноя и тканевого детрита, чре-

вато аррозией сосудов, некрозом стенки желуд-

ка и поперечной ободочной кишки и при-

меняться не должно. Дренажи следует прово-

дить для тела и хвоста поджелудочной же-

лезы через разрез в левой поясничной об-

ласти, для головки железы через разрез в пра-

вом подреберье. Возможно проведение право-

го дренажа через сальниковое отверстие, что

позволит проводить сквозное промывание ло-

жа поджелудочной железы. Если селезенку не

удаляют, возможно проведение дренажа к телу

и хвосту поджелудочной железы через за-

брюшинную клетчатку между нижним полю-

сом селезенки и толстой кишкой.

В послеоперационном периоде дренажи про-

мывают 0,02 % раствором хлоргексидина,

1 :5000 раствором фурацилина, используя 2 —

3 л раствора в сутки.

Если во время операции имелись признаки

разлитого перитонита, показано наложение

перитонеального диализа, который проводят

в течение 2-4 сут, используя 2-4 л диали-

зата в сутки.

Хронический панкреатит

Термин «хронический панкреатит» объеди-

няет заболевания, характеризующиеся исходом

острого панкреатита в фиброз или обызвест-

вление поджелудочной железы.

Классификация. С точки зрения ле-

чебной тактики хронические панкреатиты де-

лят на несколько групп.

Хронический холецистохолангиопапкреатит.

Возникновение и течение панкреатита обуслов-

лено существованием желчнокаменной болез-

ни, холецистита, холангита, когда воспали-

тельный процесс лимфогснным и контактным

путем переходит на головку поджелудочной

железы.

Хронический индуративный панкреатит

проявляется индурацией и фиброзом парен-

химы поджелудочной железы с нарушением

проходимости панкреатических протоков, атро-

фией ацинусов и островкового аппарата.

Длительное течение болезни приводит к обра-

зованию кальцинатов в поджелудочной железе.

Хронический кисто чно-фиброзный панкреа-

тит обусловлен нарушением целостности

тканей и панкреатических протоков с обра-

зованием кист, частичным фиброзом подже-

лудочной железы, затрудняющими отток

панкреатического сока.

Хронический панкреатит, обусловленный на-

рушением оттока панкреатического сока в

двенадцатиперстную кишку, возникает при сте-

нозирующем папиллите, язвах двенадца-

типерстной кишки с пенетрацией в подже-

лудочную железу, парапапиллярных диверти-

кулах, нарушающих отток панкреатического

сока, дуоденостазе.

Хронический паренхиматозно-фиброзный

панкреатит — заболевание, характеризующе-

еся фиброзом паренхимы железы и окружаю-

щих нервных образований без нарушения

проходимости главного панкреатического про-

тока.

Этиология и патогенез. Наиболь-

шую роль играют нарушения питания и хро-

нический алкоголизм (40 — 60%), желчнокамен-

ная болезнь (20 — 35 %), перенесенный прис-

туп острого панкреатита, нарушения функции

большого дуоденального сосочка, хронические

заболевания желудка и двенадцатиперстной

кишки (язвенная болезнь с пенетрацией яз-

вы в поджелудочную железу, дуоденостаз,

папиллярные дивертикулы двенадцатиперстной

кишки).

В патогенезе хронического панкреатита ос-

новное значение имеют нарушение состава

панкреатического сока, повышение его вяз-

кости; обтурация панкреатических протоков;

замедление эвакуации панкреатического сока

в двенадцатиперстную кишку вследствие спаз-

ма, стеноза или недостаточности сфинктера

Одди, дуоденостаза, парапапиллярных дивер-

тикулов, желчных камней, фиксированных в

ампуле большого дуоденального сосочка;

инфильтрация и склерозирование стромы же-

лезы после острого панкреатита в резуль-

тате лимфогенного распространения на подже-

лудочную железу воспаления желчных путей,

околоязвенного воспаления; атрофия клеток

ацинусов и островкового аппарата.

Диагностика. Наиболее характерным

признаком хронического панкреатита, выявляе-

мым у 92 — 95% больных, является боль в

эпигастральной области, правом и левом

подреберье, иррадиирующая в спину, под ло-

патки, часто опоясывающая. Боль сопровож-

дается тошнотой, иногда рвотой. Нарушения

функции кишечника (запор, понос) бывают

у 30 — 40 % больных хроническим панкреати-

том. Длительное течение болезни сопровож-

дается похуданием, что связано с боязнью

принимать пищу из-за боли, и с нарушением

виешнесекреторной функции поджелудочной

336

железы и всасывания питательных вещее гв

в кишечнике. Сахарный диабет чаще (25 —

40%) встречается у больных хроническим

индуратинным панкреатитом, редко (2 — 4%) -

при паренхима тзно-фиброзном и ходецисто-

нанкреагитах. Приблизительно с такой же час-

тотой при хронических панкреатитах встре-

чаются симптомы холестаза, желтуха, также

связанная с индуративным процессом.

При объективном исследовании можно, ис-

пользуя приемы Грога, пропальпировать уп-

лотненную, болезненную поджелудочную же-

лезу.

Для подтверждения диагноза хронического

панкреатита и определения тактики его лече-

ния необходимо комплексное обследование

больного. Внешнесекреторную функцию под-

желудочной железы изучают путем дуоде-

нального зондирования с определением ак-

тивности панкреатических ферментов, рацио-

ну клидным исследованием с триолеат-гли-

церином

131

1. Сахарный диабет выявляют оп-

ределением глюкозы в крови натощак и про-

бой с двойной сахарной нагрузкой.

Обзорное рентгенологическое исследование

выявляет кальцинаты в области поджелу-

дочной железы — признак далеко зашедшего

индуративного панкреатита. Увеличенная, буг-

ристая головка поджелудочной железы давит

на стенку антрального отдела желудка, ме-

диальную стенку двенадцатиперстной кишки,

что обнаруживают при рентгенологическом

исследовании желудка и релаксационной дуо-

денографии. Наиболее демонстративны ука-

занные признаки при кистах поджелудочной

железы. Язвы желудка и двенадцатиперстной

кишки, парапапиллярные дивертикулы, на-

рушения эвакуаторной функции двенадцати-

перстной кишки как причины хронического

панкреатита выявляют при рентгенологическом

исследовании желудка и двенадцатиперстной

кишки.

Изменения структуры паренхимы поджелу-

дочной железы, ее увеличение можно устано-

вить при ультразвуковой эхолокации; она

высокоинформативна и в диагностике кист

поджелудочной железы (до 95 % положитель-

ных результатов).

Подслизистые выпячивания медиальной

стенки двенадцатиперстной кишки, обуслов-

ленные увеличенной уплотненной головкой

поджелудочной железы, язвы двенадцатиперст-

ной кишки, парапапиллярные дивертикулы вы-

являются при эндоскопическом исследовании

двенадцатиперстной кишки.

Проходимость главного панкреатического

протока на всем протяжении, его диаметр,

наличие конкрементов, кист, сообщающихся

с протоком, характер эвакуации контраста из

панкреатического протока оценивают при по-

мощи эндоскопической ретроградной пан-

креатографии.

Селективная ангиография (целиакография,

мезентерикография), сканирование поджелу-

дочной железы с метионином

Se при хро-

ническом панкреатите большого значения в

определении показаний к хирургическому ле-

чению и выбору объема оперативного вмеша-

тельства не имеют.

Изучение сое юяния желчною пузыря и вне-

печеночных желчных протоков с помощью хо-

лецистохолангио! рафии, рст poi радиой эндо-

скопической холаш иографии у больных хро-

ническим панкреатитом обязательно.

Дифференциальный диагноз хро-

нического панкреатита следует проводить с

заболеваниями желчного пузыря и внепеченоч-

ных желчных путей, гастритом, язвенной бо-

лезнью желудка и двенадцатиперстной кишки,

абдоминальным ишемическим синдромом, ра-

ком поджелудочной железы, заболеваниями

почек и мочевыводящих путей.

Лечение. Консервативное лечение хрони-

ческого панкреатита заключается в соблю-

дении диеты, богатой продуктами раститель-

ного происхождения, с ограничением жиров и

белков; приеме спазмолитиков (папаверин,

но-шпа, метацин); систематическом примене-

нии средств, стимулирующих образование и

выделение панкреатического сока (минераль-

ная вода, лекарственные травы); прием фер-

ментных препаратов, заменяющих нарушенную

внешнесекреторную функцию поджелудочной

железы (панкреатин, панзинорм), витаминов

группы В; санаторно-курортном лечебии (Трус-

кавец, Ессентуки).

Хирургическое лечение хронического панкре-

атита показано при холецистохолангиопан-

креатите с наличием конкрементов в желчном

пузыре и общем желчном протоке; наруше-

нии проходимости главного панкреатического

протока; индуративном панкреатите, ослож-

ненном кальцинозом поджелудочной железы;

стенозе большого дуоденального сосочка; кис-

тозно-фиброзном панкреатите; язвенной болез-

ни двенадцатиперстной кишки; парапапилляр-

ных дивертикулах, вызывающих нарушение

оттока панкреатического сока; паренхиматоз-

но-фиброзном панкреатите с выраженным бо-

левым синдромом, приводящим к стойкому

снижению работоспособности.

Коррекция выявленной патологии желчного

пузыря и желчных путей во время операции

по поводу хронического панкреатита обяза-

тельна. Показания, выбор метода и техника

хирургического вмешательства на желчном

пузыре и желчных протоках описаны в со-

ответствующем разделе. Здесь мы лишь под-

черкиваем, что трансдуоденальная сфинктеро-

пластика при стенозе большого дуоденаль-

ного сосочка, предотвращая формирование сле-

пого мешка со скоплением камней, инфици-

рованной замазкообразной желчи, улучшает

условия оттока панкреатического сока и, та-

ким образом, является оптимальной мерой

профилактики хронического панкреатита.

В тех случаях, когда стеноз большого

дуоденального сосочка сопровождается стено-

зом протока поджелудочной железы (вирсун-

гова протока), что подтверждается данными

панкреатографии и зондированием устья про-

тока, трансдуоденальную ефинктеропластику

дополняют вирсунгопластико.й.

При хроническом индуративном панкреа-

337

тите с нарушением проходимости главного

панкреатического протока показана про-

дольная панкреатоеюностомия. Рассечение

главного панкреатического протока следует

производить на всем протяжении его су-

женной части. Обнаруженные внутри протока

конкременты удаляют. Накладывают анасто-

моз между рассеченной частью панкреати-

ческого протока и петлей тощей кишки,

выключенной из пассажа пищи.

В тех случаях, когда непроходимость глав-

ного панкреатического протока ограничена

головкой поджелудочной железы, показана

вирсунгодуоденостомия.

Показанием к дистальной резекции под-

желудочной железы при хроническом панкреа-

тите являются значительные индуративные

изменения, кальциноз тела и хвоста при

малоизмененной головке железы.

Панкреатодуоденальная резекция при хро-

ническом панкреатите показана при выражен-

ном фиброзе головки поджелудочной железы,

сопровождающемся грубой деформацией глав-

ного панкреатического протока и значитель-

ным болевым синдромом, в основном в тех

случаях, когда дифференцировать хрониче-

ский панкреатит от рака поджелудочной же-

лезы не представляется возможным.

При кистозно-фиброзном панкреатите рас-

секают переднюю стенку кисты и часть ее

иссекают. Разрез продолжают на главный

панкреатический проток и накладывают пан-

креатоцистоеюноанастомоз с изолированной

петлей тощей кишки по типу продольной

панкреатоеюностомии.

Парапапиллярные дивертикулы, затруд-

няющие отток панкреатического сока, требуют

трансдуоденального иссечения с пластикой

устья вирсунгова протока. В этом случае

проходимость дистального отдела холедоха

обычно нарушена, поэтому одновременно про-

изводят пластику устья общего желчного про-

тока.

При хроническом панкреатите, обусловлен-

ном язвенной болезнью двенадцатиперстной

кишки с пенетрацией язвы в поджелу-

дочную железу, дуоденостазе эффективное хи-

рургическое лечение основного заболевания

приводит к исчезновению панкреатита, если

еще не наступила индурация железы и не

нарушилась система ее протоков.

Хирургическое лечение паренхиматозно-

фиброзного панкреатита заключается в выпол-

нении оперативных вмешательств на вегета-

тивной нервной системе — спланхникэктомии

с резекцией ганглиев солнечного сплетения,

постганглионарной невротомии по Иошиока —

Вакабаяши, маргинальной невротомии по На-

палкову — Трунину — Крутиковой.

Послеоперационная смертность после пан-

креатодуоденальной резекции по поводу хро-

нического панкреатита составляет от 3 до 20 %,

после дистальной резекции поджелудочной же-

лезы - 2,5-13%, продольной панкреатоею-

ностомии - I -5%, трансдуоденальной сфинк-

теровирсунгопластики — 2 — 4%, операций на

вегетативной нервной системе - 0- I %.

Хорошие и удовлетворительные отдален-

ные результаты хирургического лечения хрони-

ческого панкреатита отмечают после панкреа-

тодуоденальной резекции и дистальной резек-

ции поджелудочной железы в 60 — 80%, после

продольной панкреатоеюностомии — в 65 —

85 %, трансдуоденальной сфинктеропласти-

ки — в 40 — 60% случаев. Операции на веге-

тативной нервной системе дают положитель-

ный результат менее чем в 50% случаев

и длительность его невелика — боль у боль-

шинства рецидивирует через 2 — 6 нед после

операции.

Кисты.

Классификация. Для практического приме-

нения удобна следующая классификация кист

поджелудочной железы.

I. Врожденные: тератоидные; фиброзно-

кистозная дегенерация; поликистозная деге-

нерация.

П. Паразитарные г эхинококковые; цисти-

церкоз.

III. Воспалительные: псевдокисты; ретен-

ционные кисты.

IV. Неопластические: кистаденомы; киста-

денокарциномы.

Частота. Врожденные и паразитарные

кисты составляют 1—3%, воспалительные —

85 —90 %, неопластические — 10 — 12 % всех кист

поджелудочной железы.

Патологическая анатомия. Вос-

палительные псевдокисты формируются в ре-

зультате осумкования излившегося за преде-

лы поджелудочной железы панкреатического

сока после панкреонекроза, травмы железы.

Ретенционные кисты представляют собой рас-

ширение панкреатических протоков дистальнее

места нарушения проходимости их. Неоплас-

тические кисты поджелудочной железы яв-

ляются опухолями, по внешнему виду и

длительности болезни похожими на воспали-

тельные псевдокисты, представляют собой

округлые образования со стенкой толщиной

0,2 — 1 см; их содержимое — серозная или

желеобразная масса, разделенная тонкими

внутриполостными перегородками. Стенки не-

опластических кист выстланы эпителием, при

кистаденокарциномах полость небольших раз-

меров или совсем отсутствует. Характерным

признаком неопластического происхождения

кист является наличие неизмененной подже-

лудочной железы за пределами кист.

Диагностика. Врожденные кисты под-

желудочной железы диагностируют, как пра-

вило, во время операции или на вскрытии.

Воспалительные псевдокисты определяются в

виде плотноэластического образования в верх-

них отделах живота, возникшего после при-

ступа острого панкреатита или травмы под-

желудочной железы. Неопластические и парази-

тарные кисты развиваются медленно, четко

установить начало болезни не удается.

При рентгенологическом исследовании же-

лудка и двенадцатиперстной кишки, ангногра-

фин сосудов поджелудочной железы обнару-

живают смешение полых органов и сосудов

образованием, исходящих! из железы и имею-

щим гладкие контуры. "Эндоскопическая рет-

роградная панкреатография выявляет обрыв

контрастирования главного панкреатического

протока либо выход контраста за пределы

протока в полость кисты. При ультразву-

ковой эхографии обнаруживается полостное

образование в области поджелудочной железы.

На сканограмме поджелудочной железы кисты

представлены в виде участков паренхимы, не

накапливающих изотоп.

Дифференциальная диагност и-

к а. Кисты поджелудочной железы следует

дифференцировать от кист и опухолей печени,

селезенки, почек, забрюшинного пространства,

опухолей поджелудочной железы, желудка и

толстой кишки.

Лечение кист поджелудочной железы

только хирургическое. При врожденных и пара-

зитарных кистах показана резекция поджелу-

дочной железы с удалением кисты.

Объем хирургического вмешательства при

воспалительных псевдокистах зависит от сте-

пени формирования стенки кисты и характера

ее содержимого, связи полости кисты с глав-

ным панкреатическим протоком. Псевдокисты

с рыхлой тонкой стенкой и нагноением со-

держимого, не связанные с главным панкреа-

тическим протоком, подлежат наружному дре-

нированию по типу марсупиализации. Стенки

кисты подшивают к передней брюшной стенке,

в полость кисты вводят несколько перчаточ-

но-трубчатых дренажей для оттока гноя. Если

стенка псевдокисты плотная, а содержимое ее

негнойное, полость кисты сообщается с глав-

ным панкреатическим протоком, операцией вы-

бора является внутреннее дренирование псев-

докисты. Разрез стенки кисты производят в

нижних отделах ее и такой длины, чтобы

исключить задержку содержимого в полости

кисты. Некротизированные ткани из полости

кисты удаляют. Накладывают анастомоз меж-

ду рассеченными стенками кисты и изолиро-

ванной петлей тощей кишки.

Во время операции по поводу ретенцион-

ных кист поджелудочной железы следует

создать свободный отток панкреатического

сока не только из самой железы, но и из

всего панкреатического протока дистальнее

места обструкции его. С этой целью разрез

по передней стенке кисты продолжают, рас-

секая продольно панкреатический проток до

места обструкции. Накладывают анастомоз

между рассеченными стенками кисты и панкреа-

тического протока и изолированной петлей

тощей кишки — продольная цистопанкреа-

тоеюностомия.

Неопластические кисты поджелудочной же-

лезы следует удалять путем резекции под-

желудочной железы вместе с кистой. Выпол-

нение наружного или внутреннего дрениро-

вания неопластической кисты является грубой

тактической ошибкой.

Наружное дренирование псевдокисты в 35 —

40% случаев приводит к формированию стой-

кого наружно! о панкреатического свиша,

иногда сопровождается аррозией сосудов, не-

крозом стенки желудка и толстой кишки.

Операции внутреннего дренирования, писто-

панкреатоеюностомии, резекции поджелудоч-

ной железы, произведенные но показаниям

и технически правильно, приводят к выздо-

ровлению больных.

Свищи

Свищи поджелудочной железы возникают в

результате выделения панкреатического сока

вне протоковой системы поджелудочной же-

лезы.

Классификация. Свищи поджелудочной же-

лезы классифицируют следующим образом.

I. По этиологии: после деструктивного

панкреатита; после травмы поджелудочной

железы (включая операционную); после на-

ружного дренирования кисты поджелудочной

железы.

П. По взаимоотношению свища с протоком

поджелудочной железы (вирсунговым прото-

ком): свищ связан с вирсунговым протоком:

а) проходимость протока сохранена, б) про-

ходимость протока нарушена; свищ не связан

с вирсунговым протоком.

III. По локализации: исходящие из голов-

ки; исходящие из тела; исходящие из хвоста

поджелудочной железы.

IV. По месту выхода свища: наружные,

внутренние, наружно-внутренние.

V. По сочетанию свища поджелудочной

железы: с желчным свищом, с кишечным сви-

щом.

Этиология и патогенез. Причина-

ми возникновения панкреатического свища

являются травма поджелудочной железы, в

том числе операционная, деструктивные формы

острого панкреатита, наружное дренирование

панкреатических кист. Наружные панкреати-

ческие свищи возникают в тех случаях, когда

наряду с нарушением целости протоковой

системы поджелудочной железы повреждается

брюшная стенка. Внутренние панкреатические

свищи формируются в результате лизиса

тканей полого органа активными панкреати-

ческими ферментами. Если затруднений к от-

току панкреатического сока естественным пу-

тем через большой дуоденальный сосочек

нет, образовавшийся свищ нестойкий и закры-

вается в течение 1—6 мес. Если же эва-

куация панкреатического сока естественным

путем затруднена, свищ стойкий и для лик-

видации его необходимо хирургическое вмеша-

тельство.

Диагноз наружного панкреатического

свища устанавливают по выделению из раны

прозрачного сока, богатого панкреатическими

ферментами. Фистулография позволяет уточ-

нить место формирования свища и его связь

с главным панкреатическим протоком. Эндо-

скопическая ретроградная панкреатография по-

зволяет установить проходимость и характер

эвакуации из главного панкреатического прото-

339

ка. а также диагностировать внутренние пан-

креатические свищи, непосредственно связан-

ные с главным панкреатическим протоком.

Внутренние панкреатические свищи, не связан-

ные с главным панкреатическим протоком,

диагностируются, как правило, во время опе-

рации.

Лечение. Консервативное лечение пан-

креатических свищей включает создание сво-

бодного оттока панкреатического сока через

свищ, соблюдение диеты с ограниченным со-

держанием жиров, введение в свищевой ход

растворов кислот (молочная или хлористоводо-

родная - 0.1 °

раствор и т. п.) рН 4,0 с целью

уменьшения ферментативной активности пан-

креатического сока, частые перевязки с при-

менением индифферентных паст и мазей (паста

Ласеара) для защиты кожи от мацерации.

Показанием к .хирургическому лечению

панкреатического свища является неэффек-

тивность консервативного лечения в течение

6 мес и более.

Поскольку стойкие панкреатические свищи

возникают при нарушении оттока панкреати-

ческого сока естественным путем, цель опе-

рации заключается в создании оттока секрета

из части поджелудочной железы, несущей

свищ. Последний выделяют до поджелудоч-

ной железы и иссекают. По ходу свища про-

дольно рассекают главный панкреатический

проток на протяжении не менее 3 — 4 см с

вскрытием проксимального и дистального его

концов. Формируют панкреатофистулоеюноа-

настомоз между рассеченными стенками сви-

ща, главного панкреатического протока и

изолированной из пассажа пищи петлей то-

щей кишки.

Дистальная резекция части поджелудочной

железы, несущей свищ, может быть приме-

нена только в случае, если свищ исходит

из хвоста при неизмененной остальной па-

ренхиме или больших кистозно-фиброзно-

гнойных изменениях дистальной части железы.

Если панкреатический свищ исходит из по-

лости, содержащей секвестры некротизирован-

ной поджелудочной железы после деструк-

тивного панкреатита, то выполняют секвестр-

эктомию. дренирование полости. Выполнение

панкреатофистулоеюноанастомоза в такой си-

туации чревато несостоятельностью анасто-

моза, рецидивом свища.

Панкреатофнстулоеюностомия, резекция

поджелудочной железы, выполненные по по-

казаниям и технически правильно, приводят

к исчезновению свища, выздоровлению боль-

ных.

Рак

Классификация. В связи с разностью

клинической симптоматики и методов ради-

кального хирургического лечения различают:

1) рак головки поджелудочной железы: 2) рак

тела и хвоста поджелудочной железы. Рак-

головки поджелудочной железы, рак большо-

го дуоденального сосочка и рак дисталь-

ного отдела холедоха имеют много обшего

в клинической картине, методах обследования

и лечения, поэтому клиницисты рассматри-

вают их в одной группе.

Частота. Рак поджелудочной железы со-

ставляет 3 — 5,5% всех злокачественных ново'

образований. Локализацию опухоли в голов-

ке поджелудочной железы отмечают в 50 —

80%, в теле и хвосте — в 15 — 30%, тотальное

поражение всей железы — в 25 — 30% случаев.

В 80—95% случаев опухоль является адено-

карциномой.

Рак поджелудочной железы и большого

дуоденального сосочка встречаются в любом

возрасте, но чаще у мужчин старше 40 лет.

Патологическая анатомия. Рак

поджелудочной железы представляет собой од-

нородную по строению плотную опухоль диа-

метром обычно не более 5 — 8 см. Мета-

стазирует рак поджелудочной железы в первую

очередь в перипанкреатические лимфатические

узлы, затем — в парааортальные и печень.

Рак большого дуоденального сосочка имеет

вид язвы, реже грибовидных образований и

узлов или папиллярных разрастаний. Мета-

стазирование происходит по тем же путям,

что и при раке поджелудочной железы, но

значительно медленнее.

Диагностика. Наиболее частыми симп-

томами рака головки поджелудочной железы

и большого дуоденального сосочка являются

боль в эпигастральной области и правом под-

реберье и желтуха, отмечаемые у 90 — 95%

больных. Появление боли зависит от про-

растания опухоли в нервные стволы, а также

переполнения желчью и растяжения желчных

путей. Интенсивность симптомов увеличивает-

ся по мере роста опухоли. Однако при раке

большого дуоденального соска возможно ре-

миттирующая желтуха, обусловленная рас-

падом опухоли и появлением временного

оттока желчи. Потерю массы тела отмеча-

ют 30 — 50% больных. Более редко встреча-

ются кожный зуд, рвота, повышение тем-

пературы тела, обильный зловонный стул, при-

знаки желудочно-кишечного кровотечения, са-

харный диабет.

Увеличенный напряженный желчный пузырь

пальпаторно можно определить у 50 — 60 %

больных (симптом Курвуазье). Однако все пе-

речисленные симптомы не являются ранними

и нередко появляются уже при запущенных

стадиях болезни, поэтому особое внимание

следует уделять симптомокомплексу «малых

признаков» (чувство дискомфорта в эпигаст-

ральной области, потеря аппетита, снижение

трудоспособности, обшая слабость) и своевре-

менно направлять больных для обследования

в специализированные отделения.

Рак тела и хвоста поджелудочной же-

лезы проявляется сильной болью в левом под-

реберье с иррадиацией в спину, потерей мас-

сы тела, общей слабостью. Пропальпировать

опухоль удается редко и, как правило, в

неоперабельных случаях.

Из специальных методов исследования

наибольшую ценность представляют дуодено-

340