Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

ходе резекции желудка обычно происходит

при иссечении низких, внелуконичных дуоде-

нальных язв, пснетрирующих в геиатодуо-

денальиую связку. Для предупреждения подоб-

ных повреждений необходимо при выделении

двенадцатиперстной кишки контролировать

ход общего желчного протока, включая его

ретродуоденальную часть. При низких дуоде-

нальных язвах резекции желудка целесооб-

разно предпочесть органосохраняющую опера-

цию — тот или иной вид ваготомии, при необ-

ходимости с пилоропластикой или гастродуо-

деноанастомозом, при которых риск травмы

желчных путей неизмеримо меньше.

Диагноз операционной травмы желчных

протоков должен быть своевременным. Неза-

меченные и некорригированные во время опе-

рации, эти повреждения служат причиной

желчного перитонита и наружных желчных

свищей, а в отдаленные сроки — рубцовых

стриктур желчных протоков.

Лечение. При выявлении на опера-

ционном столе пристеночных ранений желчных

протоков, перфорации их инструментами про-

изводят ушивание дефектов однорядными

швами. Целесообразно также выполнение

дополнительного декомпрессивного дрениро-

вания протоков. При полном пересечении

желчных протоков предпочтительно восста-

новление их целости циркулярным анастомо-

зом конец в конец. Благоприятные условия

для первичной пластики протоков нечасты в

связи с малым диаметром последних; пере-

сечение протоков обычно происходит тотчас

у места слияния долевых протоков, при этом

нередко образуется значительный дефект ге-

патикохоледоха из-за иссечения его участка,

что не позволяет без натяжения сопоста-

вить и анастомозировать пересеченный про-

ток. Поэтому основным видом восстанови-

тельной операции при свежей травме желчных

протоков является наложение билиодигестив-

ного анастомоза. Дистальную часть пересечен-

ного протока перевязывают, проксимальную

анастомозируют конец в бок с выключенной

по Ру петлей тощей кишки или двенадцати-

перстной кишкой. Анастомоз целесообразно

накладывать на транспеченочном одностволь-

ном или сквозном дренаже-протезе, что пре-

дупреждает возникновение стриктуры анасто-

моза.

Рубцовые стриктуры желчных протоков

возникают, как правило, в результате опера-

ционной травмы протока. Рубцовому суже-

нию могут подвергаться и билиодигестивные

анастомозы, наложенные по поводу травмы

или различных видов непроходимости желч-

ных протоков.

Патологическая анатомия. При

полной перевязке или пересечении гепатикохо-

ледоха в ближайшие недели после операции

развивается рубцовое перерождение дисталь-

ного отдела протока. Формирование стрик-

туры протока после его частичной перевязки

или ранения обычно занимает период от

2 до 6 мес, облитерация желчеотводящих анас-

томозов обычно проявляется в течение перво-

го года с момента наложения, реже в тече-

ние

'/:>

—

2 лет.

Диагностика. Не замеченная в ходе

операции травма протока проявляется либо

картиной нарастающей механической желтухи

(при перевязке протока), либо возникновением

желчного перитонита, а при дренированной

брюшной полости — наружного желчного сви-

ща или, наконец, комбинацией желтухи и

свища.

Сформированные стриктуры желчных про-

токов и наложенных по их поводу анастомо-

зов проявляются картиной рецидивирующего

холангита, перемежающейся, а в дальнейшем

постоянно нарастающей желтухи, которая

носит все черты механической. При несвоев-

ременном выполнении реконструктивной опе-

рации возникают тяжелые осложнения: холан-

гитические абсцессы и билиарный цирроз пече-

ни, печеночная и печеночно-почечная недос-

таточность.

В диагностике рубцовых стриктур желчных

протоков, возникших после операционной

травмы, большое значение имеют данные

анамнеза. Стриктуры, возникшие после присте-

ночной перевязки и неадекватного дрени-

рования желчных протоков, приходится диф-

ференцировать от холедохолитиаза. При подт-

верждении диагноза и определении уровня

стриктуры особое значение имеют методы

прямой холеграфии. Чрескожная чреспеченоч-

ная холангиография выявляет состояние желч-

ных протоков выше стриктуры, ее точный

уровень, наличие или отсутствие возможности

желчеоттока. Восходящая дуоденоскопическая

холангиография обнаруживает дистальный су-

женный отрезок холедоха и нижнюю границу

стриктуры, а при частично сохраненной прохо-

димости магистрального желчного дерева

позволяет контрастировать его целиком, выя-

вить протяженность стриктуры и оценить

степень престенотйческого расширения про-

токов.Этот метод позволяет также оценить

степень сужения холедохо- и гелатикодуодено-

анастомозов, определить диаметр и функцию

подобных анастомозов. Контрастировать

желчные протоки при их проходимости поз-

воляет также метод релаксационной дуодено-

графии.

Лечение стриктур желчных протоков и

желчеотводящих анастомозов только хирур-

гическое. Идеальным вариантом операции

является иссечение суженного протока с его

пластикой. Эта операция обычно выполнима

лишь при частичных стриктурах средней

части гепатикохоледоха, диаметр которого

выше и ниже сужения примерно одинаков,

протяженность сужения невелика и после его

иссечения концы протока сопоставимы без

натяжения. Небольшие пристеночные стрик-

туры можно продольно рассечь с последую-

щей пластикой протока по принципу Гейнеке —

Микулича.

При полных стриктурах, когда желчные

протоки дистальнее места непроходимости

сужены или полностью облитерированы, воз-

можность использовать их для пластики

311

отсутствует, и единственным методом реконст-

рукции является желчеотводящее соустье. При

стриктурах листальной части холедоха после

резекции желудка методом выбора является

наложение анастомоза бок в бок между об-

щим желчным протоком и культей двенад-

цатиперстной кишки.

При высоких стриктурах общего пече-

ночного протока и высоких билиодигестивных

анастомозах показаны наложение или реконст-

рукция терминолатерального гепатикоеюно-

или гепатикодуоденоанастомоза на сквозном

транспеченочном дренаже. Дренаж сохраняют

в течение многих месяцев, при необходимости

меняя его. При тяжелом состоянии больного

в качестве вынужденной операции может быть

оправдано форсированное расширение культи

печеночного протока бужами с последую-

щим вшиванием ее в петлю кишки и введе-

нием в созданное соустье транспеченочного

сквозного дренажа.

К паллиативным вмешательствам можно

отнести и бужирование суженного либо обли-

терированного желчеотводящего анастомоза с

последующим транспеченочным дренирова-

нием. В этом случае дренажи, постоянно

сменяя, удерживают в течение неопределенно

длительного времени.

Отдаленные результаты операций зависят

прежде всего от высоты стриктуры — чем

дистальнее она располагается, тем больше

шансов на хороший эффект реконструктивной

операции. При высоких стриктурах результат

определяется тщательностью технического

выполнения операции, при этом наибольшее

значение имеет создание широкого соустья.

Паразитарные заболевания

Эхинококкоз внепеченочных желчных путей

может быть первичным и вторичным.

Патологическая анатомия. При

первичном поражении, встречающемся крайне

редко, эхинококковые кисты развиваются в

стенке желчного пузыря и протоков из онко-

сфер. заносимых туда гематогенным путем.

Гораздо чаще наблюдается вторичный

эхинококкоз — следствие прорыва кист печени

в желчное дерево, что встречается у 5—10%

больных гидатидным эхинококкозом печени и

может быть следствием травмы, интеркуррент-

ных заболеваний.

Диагностика. Эхинококкозу желчных

путей предшествуют симптомы эхинококкоза

печени, которые могут быть выражены стер-

10. Проникновение эхинококковых кист, осо-

бенно инфицированных, в желчные пути при-

води! к остро развивающейся желтухе, бурно

про1екающему холангиту, иногда холециститу,

4 1 о клинически проявляется возникновением

осфых болей в правом подреберье, высокой

гипертермией, в ряде случаев крапивницей.

Диаг нот эхинококкоза подтверждают поло-

жительные данные проведенных ранее реак-

ций Казони и датекс-аплютинации.

Л с ч е п и с хирург ическое. Производят

гепатикохоледохотомию, тщательно удаляют

кисты и обрывки оболочек, гной из

желчных протоков, которые затем дрени-

руют (лучше Т-образным дренажем). При

поражении желчного пузыря его удаляют.

Обязательными элементами операции являются

поиск источника обсеменения желчных пу-

тей — эхинококковых кист печени и выпол-

нение эхинококкэктомии, что позволяет пре-

дотвратить дальнейшее поступление элементов

паразита в желчное дерево.

Аскаридоз желчных путей в нашей стране

является редким осложнением кишечной фор-

мы этого гельминтоза, возникающим обычно

у ослабленных больных при массивной инва-

зии кишечника аскаридами.

Патологическая анатомия. Пара-

зиты попадают в желчные пути через боль-

шой дуоденальный сосочек, причем сфинктер

Одди не является серьезным препятствием для

проникновения паразитов. Данный гельмин-

тоз желчных путей может наблюдаться как в

острой, так и в хронической форме. Для

первой характерно возникновение острой обту-

рации вне- и внутрипеченочных протоков

аскаридами, чему способствует и наступающий

спазм сфинктера Одди с последующим разви-

тием гнойного холангита, мелко- и крупно-

очагового абсцедирования печени, септических

осложнений абсцессов печени — поддиафраг-

мальных гнойников, перитонита, гнойного

плеврита, печеночно-бронхиальных свищей.

При хронической форме заболевания возни-

кают последствия аскаридной инвазии желч-

ных протоков — образование камней в их

просвете, ядрами которых оказываются яйца

паразитов и их остатки, хронический холан-

гит.

Диагностика. Симптомы острой инва-

зии желчных путей — сильнейшие, нередко

сверлящего характера боли в правом подре-

берье, в большинстве случаев быстро нарас-

тающая желтуха, озноб. Хроническая форма

течения инвазии желчных путей не имеет

характерных симптомов и проявляется симп-

томами холецистита и холангита. Признаком

аскаридоза билиарного тракта может быть

обнаружение большого числа яиц паразита

в желчи, полученной с помощью дуоденаль-

ного зондирования.

Лечение в основном хирургическое.

Производят холедохотомию, ревизуют желч-

ные протоки, удаляют живых и мертвых пара-

зитов и их остатки, промывают желчное дере-

во раствором антибиотиков. Желчный пузырь

обычно удаляют. Производят тщательную

ревизию печени с целью выявления и вскры-

тия гнойников в ней. В дальнейшем требуется

дегельминтизация для предупреждения реци-

дива.

Описторхоз — поражение печени и желчных

путей сибирской, или кошачьей, двуусткой.

Па г о л о г и ч е с к а я анатомия. За-

болевание поражает в основном мелкие

мну i рипеченочные протоки, в том числе

располагающиеся субкапсулярно, которые ва-

рикозно расширяются и при малейшей травме

могут разрываться с возникновением желчного

пери гони та. Реже развиваются поражение

внепеченочных желчных путей: холангит (даже

гнойный), холецистит, а также дискинезии

желчных путей.

Диагност и к а осложнении описторхо-

за сводится к распознаванию желчного пери-

тони i а. холангита, холецистита. При хрони-

ческом течении заболевания важным является

обнаружение яиц описторхисов в кале и дуо-

денальном содержимом.

Лечение в основном консервативное —

химиотерапия хлоксилом в сочетании с пов-

торными дуоденальными зондированиями,

приемом желчегонных, антибактериальных,

спазмолитических, антигистаминных препара-

тов. Хирургическое лечение показано лишь

при возникновении осложнений, прежде всего

перитонита.

Желчнокаменная болезнь

(холелитиаз), холецистит

Желчные камни образуются первично в

желчном пузыре, реже во внепеченочных и

крупных внутрипеченочных протоках. Камне-

образование в мелких разветвлениях внутри-

печеночных желчных протоков характерно для

стран тропического климата. Следует отличать

желчнокаменную болезнь, являющуюся ре-

зультатом нарушения преимущественно холе-

стеринового обмена и имеющую самостоя-

тельное клиническое значение, от камней в

желчных путях, образующихся как следствие

и осложнение рубцовых стриктур, опухолей,

паразитарных инвазий желчных протоков.

Частота холелитиаза высокая, в развитых

странах Европы и Америки достигает 10—12%

и значительно повышается с возрастом —

с 4-5% в возрасте 30 — 40 лет до 35% в воз-

растной группе свыше 70 лет. Соотношение

женщин и мужчин, страдающих желчнокамен-

ной болезнью, составляет в среднем 4:1,

уменьшаясь в старших возрастных группах.

Этиология и патогенез. Главной

составной частью желчных камней в боль-

шинстве случаев (80 — 85%) является холесте-

рин, они содержат также желчные пигменты,

соли кальция и другие ингредиенты. Чистые

пигментные и известковые желчные камни

встречаются редко — чаще у жителей Азии;

в возникновении подобных камней могут

иметь значение паразитарные заболевания

печени и желчных путей — яйца паразитов и

спущенный эпителий протоков служат центром

образования конкрементов.

В образовании холестериновых желчных

камней основную роль играет нарушение

стабильности комплекса холестерина, фосфо-

липидов и желчных кислот, составляющего

основную часть осадка желчи и обеспе-

чивающего растворимость основных ее ком-

понентов. Причинами дестабилизации данного

комплекса и выпадения холестерина в осадок

могут служить недостаточное образование в

печени желчных кислот из холестерина и

снижение секреции их, нарушение их образною

всасывания в тонкой кишке, повышение секре-

ции ход ее терн на в желчные пуз и, а также

комбинация этих причин; наконец, первичные

поражения желчных путей и их сфинктерною

аппарата, приводящие к повышенному всасы-

ванию слизистой оболочкой желчною пузыря

желчных кислот, к повышенной концентрации

холестерина в желчи вследствие ее застоя. Фак-

торами, способствующими образованию кам-

ней в желчных путях, являются: прием избы-

точного количества богатой холестерином

пищи (животные жиры), ожирение, малопод-

вижный образ жизни, нарушения всасывания

в тонкой кишке вследствие различных пораже-

ний кишечника или после ее резекции; функ-

циональные поражения печени, прежде всего

после перенесенного вирусного гепатита; по-

вышенный гемолиз различной этиологии.

Наличие камней в желчном пузыре

(холецистолитиаз) может длительное время

не вызывать нарушений проходимости и вос-

палительных изменений желчных путей и

оставаться бессимптомным. Присоединение

перемежающейся обтурации пузырного про-

тока конкрементами, развивающиеся в даль-

нейшем гипертрофии циркулярных мышц и

полипоз в области шейки пузыря нару-

шают дренажную функцию желчного пузыря

и приводят к воспалительному процессу, чему

может способствовать и гематогенное инфици-

рование содержащего камни желчного пузыря

при воспалительных поражениях различных

органов.

Наличие камней в желчных протоках (хо-

лангиолитиаз) в большинстве случаев является

осложнением хронического калькулезного хо-

лецистита. Камни мигрируют в магистраль-

ные протоки через пузырный проток либо

реже через патологическое соустье между

желчным пузырем и общим печеночно—желч-

ным протоком — билио-билиарный свищ.

Образование камней возможно и непосредст-

венно в желчных протоках, в частности у

больных, перенесших холецистэктомию. Усло-

вием камнеобразования в протоках является

прежде всего стаз желчи, обусловленный

сдавлением или обтурацией протоков при

стенозирующем панкреатите, папиллостенозе,

Рубцовых стриктурах желчных протоков, опу-

холях панкреатодуоденальной зоны. Способст-

вует камнеобразованию и наличие холангита.

Наконец в ряде случаев ядром образования

камней являются инородные тела, в частности

нерассасывающиеся нити швов, наложенных

на стенку протока при предшествующих

операциях.

Осложнения холангиолитиаза — билиарная

гипертензия, непроходимость желчных про-

токов, холангит. В условиях так называевого

«общего канала» закупорка конкрементом

большого дуоденального сосочка ведет к

рефлюксу инфицированной желчи в главный

панкреатический проток и развитию отеч-

ного или деструктивного холангиогенного

панкреатита; последний может возникать и

вследствие блокады желчными камнями устья

протоков поджелудочной железы. Длитель-

ное пребывание камней в ампуле большого

дуоденального сосочка, а также частое про-

хождение их через папиллу в двенадцати-

перстную кишку имеют следствием возник-

новение папиллита, а в дальнейшем — вто-

ричного рубцового папиллостеноза и обус-

ловленного последним панкреатита. Раз-

витие воспалительного и склеротического

процессов в головке поджелудочной железы

в свою очередь приводит к сдавлению интра-

панкреатнческой части общего желчного про-

тока и желчной гипертензии.

Этиология и патогенез бескаменного холе-

цистита, который встречается значительно

реже, недостаточно выяснены. В развитии

заболевания определенную роль играет инфек-

ционный фактор. Микробная флора может

проникать в желчный пузырь как каналику-

лярным, так и гематогенным путем и обна-

руживается у 20-35% больных. Специфичес-

кие инфекционные поражения желчного

пузыря при брюшном тифе, бруцеллезе, тубер-

кулезе редки. Чаще (в 10—15%) этиологичес-

ким фактором развития бескаменного холе-

цистита является вирусный гепатит. В развитии

холецистита могут иметь значение и токси-

ческие факторы, в частности воздействие на

стенку желчного пузыря собственных желчных

кислот при нарушении их обмена. Патоло-

гические изменения слизистой оболочки пу-

зыря вызывают также панкреатические фер-

менты при рефлюксе их в пузырь и нару-

шенной эвакуации из него. Воздействие бакте-

риальных и химических факторов на стенку

желчного пузыря может реализоваться в фор-

ме гиперергической реакции с развитием

характерных для аллергического поражения

морфологических изменений.

Возникновение калькулезного и бескамен-

ного холецистита значительно облегчается при

наличии патологических изменений сосудов

желчного пузыря — атеросклероза, артериита.

Дальнейшее развитие морфологических изме-

нений стенки желчного пузыря ведет к

нарушению его функции; патологические изме-

нения слизистой оболочки нарушают его кон-

центрационную и всасывательную функцию, а

склероз мышечной стенки приводит к потере

сократительной способности органа.

Острый холецистит возникает обычно на

фоне предшествующего хронического кальку-

лезного холецистита. Среди больных острым

холециститом камни отсутствуют в среднем

лишь у 5% больных. Острый деструктивный

бескаменный холецистит встречается чаще у

мужчин, главным образом у больных старшей

возрастной группы. Развитие острого, особен-

но деструктивного, холецистита в большинстве

случаев связано с внезапно возникшей обту-

рацией шейки желчного пузыря конкремен-

том — острый обтурационный холецистит.

Воспалительные и деструктивные изменения

желчною пузыря быстрее возникают у боль-

ных пожилою возраста с выраженными атеро-

еклеротическими изменениями сосудов желч-

ною пузыря. Дальнейшая динамика разви-

тия острого холецистита зависит от продол-

жительности обтурации, а также глубины

предсуществовавших и развивающихся вновь

изменений сосудов пузыря. Быстрое восстанов-

ление оттока содержимого из желчного пузы-

ря приостанавливает воспалительный процесс

и может привести к клиническому выздоров-

лению — стиханию приступа.

Сохраняющаяся непроходимость пузыр-

ного протока, развитие воспалительного

процесса в желчном пузыре являются причи-

нами возникновения осложнений. При стериль-

ности желчи в пузыре она может вса-

сываться, а полость пузыря остается запол-

ненной прозрачной жидкостью — водянка

желчного пузыря. При инфицированном со-

держимом развивается эмпиема желчного

пузыря, течение которой может быть острым

и хроническим. Прогрессирующий флегмоноз-

ный и гангренозный холецистит приводит к

развитию разнообразных осложнений, обус-

ловленных деструкцией стенки желчного пу-

зыря. При перфорации пузыря в свободную

брюшную полость возникает тяжело проте-

кающий разлитой желчный ИЛИ гнойный пери-

тонит. Чаще перитонит ограничивается об-

разованием в подпеченочном пространстве

перивезикальных абсцессов. При перфорации

пузыря в брюшную стенку возникают флег-

мона ее и наружные свищи желчного

пузыря. При перфорации в просвет полых

органов образуются внутренние свищи — пу-

зырно-ободочные или пузырно-дуоденальные.

Миграция через свищевое отверстие в прос-

вет кишечника крупных конкрементов может

приводить к желчнокаменной кишечной неп-

роходимости.

Для больных пожилого возраста характер-

но быстрое развитие некротических изменений

в стенке желчного пузыря, а также ослож-

нений — ограниченного и распространенного

перитонита. Столь же злокачественным тече-

нием отличается бескаменный ферментативный

холецистит, обычно сочетающийся с острым

панкреатитом, который бывает обусловлен

органической или функциональной блокадой

большого дуоденального сосочка и происхо-

дящим в условиях «общего канала» реф-

люксом панкреатического секрета в желчное

дерево.

Диагностика. Камни, особенно круп-

ные, располагающиеся в области дна желчно-

го пузыря, могут долгое время не сопровож-

даться клиническими симптомами и случайно

выявляются при рентгенологическом обследо-

вании или на операционном столе. Прибли-

зительно у половины носителей камней в желч-

ном пузыре клинические симптомы отсут-

ствуют.

Хронический калькулезный холецистит про-

является прежде всего болевым синдромом —

тупыми болями в правом подреберье и при-

ступами желчной колики. Интервалы между

приступами могут колебаться от нескольких

дней до нескольких лет; характерно постепен-

ное утяжеление клинических проявлений забо-

левания. Частыми, но неспецифическими симп-

314

томами являются ли пепси ческие расстрой-

ства — тяжесть в животе, отрыжка, тошнота,

запор. При пальпации живота отмечается уме-

ренная болезненность в зоне желчного пузыря.

Симптоматика хронического бескаменного

холецистита напоминает клинику калькулез-

ного холецистита, хотя выраженность клини-

ческих симптомов при бескаменных пораже-

ниях обычно меньше.

Возникновение острого холецистита со-

провождается интенсивной болью в правом

подреберье, часто с иррадиацией в спину,

рвотой, повышением температуры до 38 —

39 °С. При объективном исследовании обычно

отмечается напряжение мышц в правом под-

реберье, в большинстве случаев прощупы-

вается увеличенный, напряженный и болез-

ненный желчный пузырь либо в проекции

последнего определяется инфильтрат, состоя-

щий из пузыря и смежных органов. Возник-

новение местных осложнений деструктивного

холецистита — перипузырных абсцессов, би-

лиодигестивных свищей — в большинстве слу-

чаев не дает специфических симптомов, от-

мечается лишь большая длительность и тя-

жесть местных и общих проявлений заболе-

вания (местная болезненность, лихорадка).

Характерный симптом водянки желчного

пузыря — прощупывание подвижного, эласти-

ческой консистенции, безболезненного желч-

ного пузыря при отсутствии у больных жел-

тухи; при этом отсутствуют и симптомы ин-

токсикации. При эмпиеме желчного пузыря,

особенно после проведения антибактериально-

го лечения, общее состояние больного также

часто не нарушено, однако сохраняется бо-

лезненность при пальпации в области желч-

ного пузыря, нередко остается субфебрилитет.

Типичный симптомокомплекс холангиоли-

тиаза — рецидивирующие холангит и обтура-

ционная желтуха, возникающая после каждо-

го или большинства приступов колики, —

встречается у 50 % больных с камнями

желчных протоков. В 20% наблюдений обна-

руживается лишь картина "хронического каль-

кулезного холецистита без симптомов наруше-

ния магистрального желчеоттока, а литиаз

протоков может быть выявлен лишь с по-

мощью специальных методов исследования. У

других 20% больных холангиолитиаз может

быть лишь заподозрен на основании эпизодов

единичной кратковременной желтухи, иногда

озноба в анамнезе. У 6% больных холангио-

литиазом отмечается псевдотуморозный тип

течения заболевания, когда основным симпто-

мом является безболевая нарастающая меха-

ническая желтуха; в 3% наблюдений камни

желчных протоков проявляются симптомо-

комплексом рецидивирующего панкреатита.

Наконец, в единичных случаях холангиоли-

тиаза первыми клиническими признаками ока-

зываются симптомы абсцесса печени.

Лабораторные исследования (оп-

ределение гемограммы, билирубина и его про-

изводных, щелочной фосфатазы, панкреатиче-

ских ферментов и др.) при желчнокаменной

болезни состоят в выявлении изменений, ха-

рактерных для развития осложнений: обтура-

ции желчных про I окон, ос J рог о холецистита

и холангиогснног о панкреатита. Определен-

ное значение для диагностики холецистита,

в частности бескаменного, имеет дуоденаль-

ное зондирование, которое обнаруживает скоп-

ления лейкоцитов и эпителиальных клеток в

порции В, в желчи могут быть обнаружены

различные микроорганизмы; при хромато-

диагностическом дуоденальном зондировании

могут отмечаться признаки снижения концен-

трационной функции желчного пузыря — сла-

бое окрашивание в зеленый цвет пузырной

желчи после приема внутрь метиленового

синего.

Рентгенологическое исследова-

ние — основной метод объективного выяв-

ления холелитиаза. Холецистография обнару-

живает прямые признаки камней желчного

пузыря — его ячеистость, наличие различной ве-

личины очагов просветления. Негативная хо-

лецистограмма при ненарушенной функции

печени дает основание заподозрить холели-

тиаз. При внутривенной холеграфии, помимо

прямых признаков камней желчного пузыря,

убедительным симптомом холелитиаза оказы-

вается симптом блокады желчного пузыря

при контрастировании магистральных желч-

ных протоков. Более трудна рентгенодиагно-

стика бескаменного холецистита. Перораль-

ная холецистография не выявляет камней в

желчном пузыре; косвенными признаками хро-

нического холецистита могут быть слабое

контрастирование желчного пузыря, его дефор-

мация, замедленное опорожнение после

приема желчегонного завтрака. Отсутствие

контрастирования желчного пузыря (негатив-

ная холецистограмма) наблюдается в редких

случаях бескаменного холецистита.

Обнаружение с помощью внутривенной хо-

леграфии симптома расширения желчных про-

токов дает основание заподозрить литиаз

желчных протоков, папиллостеноз; выявление

прямых признаков камней желчных протоков

делает диагноз холангиолитиаза бесспорным.

Наиболее эффективным дооперационным ме-

тодом диагностики холангиолитиаза, приме-

нимым и при желтухе, является ретроградная

дуоденоскопическая холеграфия. Другие ме-

тоды прямой холеграфии — чрескожная, чрес-

печеночная, лапароскопическая — при желчно-

каменной болезни применяются реже из-за

большей технической сложности и возмож-

ности осложнений. Камни желчного пузыря

могут быть также выявлены методом ультра-

звуковой эхографии, а симптом блокады желч-

ного пузыря — с помощью радиохолецистогра-

фии.

Лечение. Методы патогенетического

консервативного лечения неосложненного хо-

лелитиаза путем растворения желчных кам-

ней препаратами желчных кислот в настоя-

щее время находятся в стадии разработки

и не могут быть рекомендованы для ши-

рокого применения. В подавляющем боль-

шинстве случаев желчнокаменной болезни, как

сопровождающейся различными расстрой-

315

ствами, так и протекающей бессимптомно,

при отсутствии противопоказаний к операции

показано хирургическое лечение, лающее наи-

лучшие непосредственные и отдаленные ре-

зультаты в раннем периоде хронического каль-

ку лезного холецистита, до развития осложне-

ний. При выявлении последних показания к

операции становятся еще более настоятель-

ными, одновременно повышается и ее риск.

Методы консервативного лечения калькулез-

ного холецистита могут применяться как до-

полнение к оперативному лечению либо при

противопоказаниях к операции.

Консервативное лечение в «холодном» пе-

риоде заболевания включает соблюдение дие-

тического режима, направленного на исключе-

ние факторов камнеобразования (гиперхолесте-

ринемия) и на снижение гипермоторики желч-

ных путей: ограничивается прием животных

жиров, яиц, кремов, консервированных про-

дуктов, исключается алкоголь; рекох!ендуется

периодический прием спазмолитиков (папаве-

рин, но-шпа и др.). легких желчегонных

средств, препятствующих застою желчи в

желчном пузыре, минеральной воды (боржоми,

ессентуки № 17). При возникновении печеноч-

ной колики назначают постельный режим,

голод, инъекции спазмолитиков, что обычно

позволяет купировать приступ. Применение

морфнйных препаратов (омнопон, морфий),

вызывающих спазм сфинктера Одди, проти-

вопоказано.

Хронический бескаменный холецистит. Ле-

чение преимущественно консервативное и

включает назначение спазмолитических, анти-

гнетаминных, желчегонных средств, включая

дуоденальный тюбаж, прием минеральной

воды, растительных желчегонных препаратов,

диетическое и санаторно-курортное лечение.

При обострениях следует применять корот-

кие курсы антибактериальной терапии с обя-

зательным подбором препаратов соответствен-

но данным бактериологического исследования

желчи. Лишь при частых обострениях, не под-

дающихся консервативному лечению, развитии

глубоких нарушений моторно-эвакуаторной

функции желчного пузыря возникают показа-

ния к плановой операции.

Острый холецистит. В начале заболева-

ния при отсутствии симптомов раздражения

брюшины, интоксикации и других симптомов,

свидетельствующих о развитии деструкции

стенки желчного пузыря и других тяжелых

осложнений, лечение консервативное. Показа-

ны тщательное наблюдение за больным и од-

новременное проведение антибактериальной

терапии (наиболее эффективны антибиотики

тетрациклннового ряда, выделяющиеся жел-

чью), инфузионной терапии, направленной на

коррекцию водно-электролитных нарушений,

применение спазмолитических и обезболиваю-

щих средств, новокаиновые блокады (пара-

нефральная, круглой связки печени) и др.

При калькулеэном и бескаменном остром

холецистите, когда консервативная терапия

оказывается неэффективной, а также выра-

женных симпгомах холангига операция пока-

зана в первые 2 — 3 сут с момента забо-

левания после уточнения диагноза (с исполь-

зованием при необходимости внутривенной

холеграфин. лапароскопии) и кратковремен-

ной полготовки. Операция, как правило, долж-

на проводиться в дневное время квалифици-

рованным хирургом с использованием всех

средств операционной диагностики, включая

холангиографи ю.

При стихании приступа или отказе боль-

ного от срочной операции целесообразно

проведение антибактериальной и инфузионной

терапии в течение 12—14 дней с последую-

щим оперативным вмешательством без выпис-

ки больного из стационара. Следует по воз-

можности избегать «ранних» вмешательств

при остром холецистите — на 4 —6-й день с мо-

мента начала приступа, когда инфильтра-

тивные изменения тканей затрудняют выпол-

нение операции, снижают се радикальность

и повышают опасность повреждения элемен-

тов гепатодуоденальной связки.

При перфоративном холецистите, пери го-

ните обязательным является выполнение эк-

стренной операции; необходимость такой опе-

рации возникает также при остром панкреа-

тите, вызванном ущемлением камня в боль-

шом дуоденальном соске.

Лечение х о л е д о х о л и т и а з а, осложнен-

ного обтурационной желтухой без выражен-

ных клинических проявлений холангита, — хи-

рургическое, однако операцию не следует

откладывать более чем на 10—14 дней с мо-

мента возникновения обтурации; при безжел-

тушной форме холедохолитиаза имеются аб-

солютные показания к плановой операции.

Выбор метода операции. Опера-

ция при желчнокаменной болезни и ее ос-

ложнениях должна предусматривать ликвида-

цию места камнеобразования — желчного пу-

зыря, восстановление свободного желчеоттока

в желудочно-кишечный тракт, полное извле-

чение камней из желчных протоков и созда-

ние условий для предупреждения рецидива

холелитиаза. При всех формах хронического

калькулезного холецистита операцией выбора

является холецистэктомия. При бескаменном

холецистите операция также, как правило,

сводится к холецистэктомии. Показания к

другим операциям на желчном пузыре — хо-

Aeintcmo. птюпюмии. н ал ожени ю хо. teuvemodu-

геептвных анастомозов при хроническом хо-

лецистите — должны быть максимально ог-

раничены из-за большой опасности рецидива.

При остром холецистите основной опера-

цией является также холецистэктомия. Это же

вмешательство обычно является вынужденным

\ престарелых больных с деструктивным

холециститом, при сочетании его с гнойным

холангитом. острым панкреатитом, когда по-

казано создание оттока наружу инфициро-

ванной желчи.

Показания к холедохотомии возникают при

наличии признаков нарушенного желчеотто-

ка и же чной г ипертензии < же и > ха в мо-

чен г операции или в анамнезе, наличие в

желчном пузыре мелких камней, раешире-

мне пузырного и общего печсночно-жетчно!о

протока, увеличение и уплотнение i оловки

поджелудочной железы) и окончательно обо-

сновываются выявлением с помощью паль-

пации, холангиографии, зондирования и дру-

гих методов камней желчных протоков, сте-

ноза большого туоденального соска, стенози-

руюшего панкреатита.

После инструментальной ревизии желчных

протоков (эндоскопическое исследование, зон-

дирование различными инструментами), из-

влечения конкрементов и контроля полноты

их удаления могут быть применены различ-

ные методы завершения холедохотомии: глу-

хой шов общего желчного протока, наруж-

ное его дренирование, папиллосфинктерото-

мия и наложение супрадуоденальных анасто-

мозов.

Глухой шов холедоха без дренажа послед-

него допустим лишь в редких случаях после

диагностической холедохотомии, а также уда-

ления единичных свободно лежащих камней из

протока при условии свободной проходимости

выходного его отдела, доказанной операцион-

ной холангиографией. Недопустимо ушивание

протока наглухо после инструментальных ма-

нипуляций на большом дуоденальном соске,

в частности после бужирования. В боль-

шинстве случаев ушивание стенки желчного

протока после холедохотомии следует до-

полнить временным . наружным отведением

желчи.

Наружное дренирование желчных протоков

является распространенным методом заверше-

ния холедохолитотомии; оно применяется при

устовии полного удаления камней из желч-

ных протоков и доказанном отсутствии не-

устраненных препятствий желчеоттоку. Холан-

гиостомия используется также после папилло-

сфинктеротомии, а в ряде случаев и после

наложения желчеотводящих анастомозов; она

позволяет ликвидировать закономерно разви-

вающуюся послеоперационную желчную ги-

пертензию, отвести наружу инфицированную

желчь, гной, замазкообразные массы и преду-

предить осложнения — недостаточность швов

протока и желчеотводящих анастомозов, аб-

сцедирующий холангит, послеоперационный

панкреатит.

Основными показаниями к трансдуоденаль-

ной папиллосфинктеротомии являются камни,

фиксированные в ампуле большого дуоденаль-

ного соска; стеноз последнего, как изолиро-

ванный, так и сочетающийся с холедохоли-

тиазом; панкреатит, обусловленный обтура-

цией или стенозом большого дуоденального

соска, а также недостаточная функция со-

устья и синдром слепого мешка после холе-

доходуоденостомии. Папиллосфинктерото-

мия — оптимальный вариант внутреннего дре-

нирования желчных протоков при малом их

диаметре, истончении или воспалительной ин-

фильтрации их стенок.

Тщательность технического выполнения;де-

талей папиллосфинктеротомии позволяет избе-

жать кровотечения, забрюшинной флегмоны,

панкреонекроза и добиться благоприятных

ближайших и отдаленных результатов опе-

рации.

Наложение Спллиодигестивных анастомозов,

в част пост и холедоходуодсноанастомоэа, а

при технической невозможности его выпол-

нения — холедохоеюноанастомоза, показано

при грубых изменениях желчных протоков

множественных камнях и при неуверенности

в их полном удалении, значительной дилата-

ции и атонии протоков, стенозирующем и

псевдотуморозном панкреатите, сдавлен и и уве-

личенной головкой поджелудочной железы

дистальной части холедоха на протяжении

2 — 3 см и более. Операция технически не-

сложна, редко сопровождается осложнениями

и потому особенно показана больным по-

жилого возраста с высоким операционным

риском. Однако значительная частота неудов-

летворительных отдаленных результатов (син-

дром слепого мешка, холангит, дуоденит)

заставляет ограничивать применение холедо-

ходуоденостомии только аргументированными

показаниями.

Отдаленные результаты различ-

ных операций на магистральных желчных про-

токах при осложнениях желчнокаменной бо-

лезни в целом оказываются одинаково бла-

гоприятными при условии правильного диф-

ференцированного выбора показаний к каждо-

му из методов и совершенного технического

выполнения операций.

Термином постхолецистэктомический син-

дром (ПСХ) условно обозначают различного

рода расстройства, общей чертой которых яв-

ляется боль в верхней половине живота, воз-

никающая у больных в отдаленном периоде

после операций на желчных путях. Частота

ПХС после операций по поводу калькулез-

ного холецистита составляет 10 — 20%, а после

холецистэктомии по поводу бескаменного хо-

лецистита—примерно 30%.

Приблизительно у 60% больных послеопе-

рационные расстройства обусловлены не выяв-

ленными и не корригированными во время

первичной операции заболеваниями билиар-

но-панкреатической системы (см. классифика-

цию).

Классификация патологических состояний

после холецистэктомии

и других операций на желчных путях

Поражения билиарн о-п анкреати-

ческой систем ьг

Камни желчных протоков

Стеноз большого дуоденального соска

Недостаточность сфинктера Одди

Стриктуры желчных протоков

Остаточный «желчный пузырь» (избыточно

длинная культя пузырного протока)

Наружные желчные, панкреатические свищи

Инородные тела желчных протоков

Хронический панкреатит

Дискинезии желчных путей

Хронический гепатит, цирроз печени

Опухоли билиарно-панкреатической системы

Поражения других органов и

систем

Гастродуоденальные язвы, гастрит, дуоденит

Опухоли желудка и кишечника

Хронический колит

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Дуоденальные дискинезии

Диэнцефальный синдром

Нередко постхолецистэктомический син-

дром связан с заболеваниями других органов

и систем — язвенной болезнью, нарушением

моторно-эвакуаторной функции двенадцати-

перстной кишки, спастическим колитом, гры-

жами пищеводного отверстия диафрагмы и

др., которые обычно выявляются в после-

операционном периоде. Наконец, у некоторой

части больных имеющиеся жалобы не уда-

ется связать с каким-либо органическим

заболеванием.

Наиболее тяжелые последствия операций на

желчных путях обусловлены дефектами хирур-

гической тактики и техники: оставлением в

желчных протоках конкрементов; невыявле-

нием в ходе операции опухолей желчных

протоков, большого дуоденального соска, под-

желудочной железы, неустранением папилло-

стеноза; травмой желчных протоков, подже-

лудочной железы, двенадцатиперстной кишки,

приводящей к рубцовому сужению желчных

протоков, образованию желчных и дуоденаль-

ных свищей; применением холедохостомиче-

ских трубок большого диаметра, погружных

дренажей, неадекватного шовного материала,

что ведет к возникновению стриктур желчных

протоков и камнеобразованию в них; исполь-

зованием нерациональных вариантов жел-

чеотводящих анастомозов, формированием

соустий малого диаметра, что быстро при-

водит к рецидиву билиарной гипертензии

и холангиту. Подавляющее большинство пере-

численных расстройств требует повторного

оперативного вмешательства.

Диагностика. Клинические проявления

многих расстройств, проявляющихся как ПХС

(холедохолитиаз, папиллостеноз, хронический

панкреатит и др.), соответствуют симптомам

этих заболеваний у неоперированных больных.

Характерны болевой синдром обычно в виде

желчной или панкреатической колики, а также

клинические проявления билиарной гипертен-

зии — симптомы механической желтухи, холан-

гита. Специфическим признаком нарушения

нормального желчеоттока в послеоперацион-

ном периоде является образование наруж-

ного желчного свища.

Для выявления причин ПХС используют

обычные методы исследования желчных пу-

тей, прежде всего рентгеноконтрастный. При

наличии желчного свища обязательным яв-

ляется выполнение фистулохолангиографии,

которая позволяет установить причины не-

проходимости желчных протоков и функцио-

нирования свища (камни, опухоли, стриктуры

протоков, стенозирующий панкреатит), опре-

делим» уровень непроходимости, место впаде-

ния в желчное дерево свища и на этой осно-

ве выбрать тактику последующего лечения.

Лечение заболеваний желчных путей,

являющихся причинами ПХС, имеет ряд осо-

бенностей по сравнению с тактикой лечения

этих же заболеваний у неоперированных

больных.

При выявлении в отдаленном послеопера-

ционном периоде стеноза большого доуденаль-

ного соска, являющегося причиной ПХС, це-

лесообразно выполнение эндоскопической па-

пиллотомии, которую осуществляют методом

электрокоагуляции с помощью специальной

проволочной петли под контролем фибро-

дуод;еноскопии. Лишь при неуспехе этой ма-

нипуляции следует ставить показания к пов-

торной операции — папиллосфинктеротомии

или наложению желчеотводящего анастомоза.

В ходе дуоденоскопии часто удается удалить

и инородные тела — погружные транспапил-

лярные дренажи из желчных протоков.

Остаточные камни общего печеночно-желч-

ного протока, обнаруженные в первые недели

после операции при фистулохолангиографии,

нередко могут быть удалены через холедохо-

стомическую дренажную трубку с помощью

петли или «корзинки» Дормиа, баллонного

катетера и других аналогичных инструментов.

Небольшие холестериновые камни могут быть

растворены или значительно уменьшены в раз-

мерах, а затем вымыты наружу или в двенад-

цатиперстную кишку путем ежедневного ка-

пельного введения 40000 — 60000 ЕД гепарина

на 500 — 1000 мл теплого 0,25% раствора но-

вокаина в холедохостомическую трубку при

одновременном внутримышечном введении

спазмолитиков (но-шпа, атропин, платифил-

лин). Наконец, в ряде случаев камни могут

быть удалены из просвета протоков с по-

мощью специальных ловушек, проводимых

через просвет фибродуоденоскопа после эн-

доскопической папиллотомии. Эти обычно бес-

кровные манипуляции можно выполнять не

ранее 3 — 4 нед с момента операции; при

их неэффективности показано повторное опе-

ративное вмешательство, которое целесообраз-

но выполнять спустя 2 — 3 мес после пер-

вичной операции. У больных, повторно опе-

рируемых по поводу резидуального и реци-

дивного холангиолитиаза, а также стенози-

рующего панкреатита, операцию в большин-

стве случаев заканчивают внутренним дрена-

жем магистральных протоков; к нему же,

как правило, приходится прибегать при после-

операционных стриктурах желчных протоков.

Поводом к повторной операции может

служить также наличие не полностью удален-

ного желчного пузыря, в ряде случаев с

камнями. В этих случаях выделяют остаток

пузыря из ложа и производят холецистэкто-

мию, оставляя культю пузырного протока

длиной не более 0,5 см. Выявление в ходе по-

вторной операции длинной культи пузырного

протока заставляет хирурга проводить тща-

тельные поиски обтурирующих или стенозо-

рующих поражений дисталыюго отдела холе-

доха; лишь при их отсутствии избыточно

318

длинная кульгя пузырного протока можег

быть признана основной причиной развития

ПХС и операцию ограничивают резекцией

культи протока.

Опухоли

желчевыводящих путей

Доброкачественные опухоли желчного пу-

зыря

внепеченочных желчных протоков очень

редки.

Патологическая анатомия, диаг-

ностика. Основным видом доброкачествен-

ных

опухолей желчного пузыря являются аде-

номы, чаще папиллярные (папилломы), мак-

роскопически имеющие вид полипов и чаще

располагающиеся в дне желчного пузыря.

Обычно подобные опухоли не имеют четкой

клинической симптоматики и обнаруживаются

на холецистограммах в виде округлых де-

фектов наполнения, подозрительных на камни.

Папилломы шеечной части пузыря могут нару-

шать отток желчи из пузыря, что ведет к

развитию симптомов хронического холецис-

тита.

Среди доброкачественных опухолей желч-

ных протоков наиболее часто встречаются

папилломы и аденомы, в отдельных случаях

невриномы, фибромы, лейомиомы, гамар-

томы. Выраженный клеточный атипизм и

склонность к рецидивам дают основание рас-

сматривать эпителиальные опухоли (папил-

ломы) как предраковое заболевание. Клини-

ческое значение подобных доброкачественных

опухолей состоит в том, что они вызывают

обтурацию желчных протоков со всеми симп-

томами, характерными для механической жел-

тухи. Полиповидные опухоли дистального

отдела холедоха могут блокировать также

устье главного панкреатического протока, вы-

зывая симптомы хронического панкреатита.

Лечение. При доброкачественных опу-

холях желчного пузыря показана холецист-

эктомия, дающая хорошие отдаленные резуль-

таты. Лечение доброкачественных опухолей

желчных протоков хирургическое, направлен-

ное на возможно широкое иссечение опухоле-

вой ткани. Однако расширенные вмешатель-

ства типа панкреатодуоденальной резекции

представляют большой риск и должны вы-

полняться по строгим показаниям — кровоте-

чение, малигнизация опухоли. В остальных

случаях ограничиваются вмешательствами

типа папиллэктомии, локального иссечения

опухоли, а при невозможности этого кюре-

тажем либо электрокоагуляцией опухоли, что,

однако, не гарантирует от рецидива.

Рак желчного пузыря является причиной

смерти в 0,1—0,5% всех летальных исходов,

в том числе в 2,5 — 5,5% случаев смерти вслед-

ствие онкологических заболеваний. Среди зло-

качественных опухолей билиарно-панкреато-

дуоденальной зоны рак желчного пузыря со-

ставляет около 10%.

Патологическая анатомия. Рак

желчного пузыря, как правило (в 85 — 90 %

наблюдений), возникает на фоне длительно

существующего калькулезного холецистита,

который поэтому может рассматриваться как

предраковое заболевание. Как и х оделит иаз,

карциномы желчного пузыря встречаются наи-

более часто

(до 80%) у

женщин

возрасте

свыше 60 лет. Среди раков желчного пузыря

преобладают (до 85%) аденокарциномы. Опу-

холи отличаются весьма злокачественным

течением и склонны к раннему распростра-

нению, прежде всего лимфогенным путем, а

также гематогенным, интрадуктальным, путем

прямого прорастания и обсеменения брю-

шины. Опухоли, первично исходящие из

дна пузыря, быстро прорастают печень в

области ложа и метастазируют в лимфати-

ческие узлы ворот печени. При раке шееч-

ной части пузыря опухоль довольно быстро

распространяется на гепатикохоледох и бло-

кирует как магистральный желчеотток, так и

отток из желчного пузыря, приводя к ме-

ханической желтухе и водянке (эмпиеме) желч-

ного пузыря.

Диагностика. На ранних стадиях рак

желчного пузыря проявляется только симпто-

мами калькулезного холецистита и примерно

в 1 % операций по поводу холелитиаза ока-

зывается случайной находкой при ревизии

желчных путей либо даже при гистологиче-

ском исследовании удаленного пузыря. Харак-

терными клиническими симптомами развива-

ющегося на фоне холелитиаза рака желчного

пузыря являются смена приступообразных

болей в правом подреберье постоянными, из-

нуряющими; нарастающая слабость, потеря

массы тела, появление диспепсических явлений;

одновременное прощупывание увеличенного

плотного желчного пузыря либо опухоли

в его проекции. При прорастании опухолью

желчных протоков или сдавлении их мета-

статическими лимфатическими узлами появля-

ется нарастающая желтуха, которая носит

все черты обтурационной. Из методов

специального обследования наиболее инфор-

мативной оказывается лапароскопия, при ко-

торой удается наблюдать опухоль желч-

ного пузыря, а также выявлять метастазы

в печень.

Лечение рака желчного пузыря только

хирургическое, хотя шансы выполнить ради-

кальную операцию обычно невелики. Изолиро-

ванную холецистэктомию обычно выполняют

в тех случаях, когда операция предприни-

мается по поводу калькулезного холецисти-

та, а диагноз рака выясняется впоследствии

при морфологическом исследовании препа-

рата. Прогноз этих операций неблагоприя-

тен — не более 10% больных переживают

пятилетний, срок после операции.

При установлении диагноза рака пузыря во

время операции показана расширенная холе-

цистэктомия с клиновидной резекцией в об-

ласти ложа пузыря и удалением регионар-

ных, лимфатических узлов гепагодуоденаль-

ной связки. При прорастании опухолью шейки

пузыря и гепатикохоледоха в отдельных слу-

чаях удается выполнить удаление желчного

319

пузыря одним блоком с участком пораженного

печеночно-желчного протока и регионарны-

ми лимфатическими узлами. В ряде случаев

при прорастании опухолью печени применяют

сегментарные резекции печени и правосторон-

нюю гемигепатэктомию. Отдаленные резуль-

таты радикальных операций при распростра-

ненных опухолях желчного пузыря неудовлет-

ворительны, средняя продолжительность жиз-

ни после них составляет в среднем около

1 года, что втрое больше, чем после лапа-

ротомии, которая обычно вынужденно про-

изводится у оперируемых. Паллиативные опе-

рации при механической желтухе на почве

рака желчного пузыря удается произвести

нечасто, высокое поражение желчных протоков

редко позволяет наложить билиодигестивный

анастомоз, чаще приходится выполнять на-

ружный дренаж общего или долевых пече-

ночных протоков либо реканализировать опу-

холь, прорастающую из шейки пузыря, с

последующим введением транспеченочного

дренажа.

Рак внепеченочных желчных протоков.

Встречается в 0,1—0,5% вскрытий, составляя

2,5-4,5% всех случаев рака. Удельный вес

указанной локализации рака среди злока-

чественных опухолей билиарно-панкреатодуо-

денальной зоны достигает 12—15%. Желчные

протоки поражаются раком у мужчин в 2 — 3

раза чаще, чем у женщин.

Патологическая анатомия. В 30%

рак протоков сочетается с холелитиазом. Опу-

холи примерно с одинаковой частотой пора-

жают различные отделы протоков — супра-

дуоденальную и дистальную часть холедоха,

общий печеночный проток, включая его би-

фуркацию, реже первично поражаются доле-

вые печеночные протоки, а в 15—20% на-

блюдений опухоль захватывает весь гепати-

кохоледох. Приблизительно в 40 % случаев

наблюдаются экзофитные опухоли желчных

протоков, имеющие вид плотного узла, паль-

паторно схожего с конкрементом, либо запол-

няющие в виде рыхлых масс просвет желч-

ного дерева, наконец, имеющие вид типич-

ного полипа. Несколько чаще наблюдаются

опухоли, инфильтрирующие протоки, особенно

печеночные в зоне бифуркации, и превра-

щающие их в плотный тяж или трубку;

опухоли обычно распространяются в подсли-

зистом слое, не прорастая слизистой обо-

лочки, но резко суживая просвет протоков.

Наконец, в ряде случаев встречаются массив-

ные опухолевые конгломераты, включающие

в себя, помимо протоков, и окружающие тка-

ни. Рак протоков склонен к довольно ран-

нему распространению; прорастание опухолей

в соседние ткани и метастазы выявляются

у 50 — 75% оперируемых больных. Гистоло-

гически опухоли протоков в подавляющем

большинстве случаев являются аленокарцино-

мами (папиллярная, скиррозная. слизистая),

гораздо реже встречается малодифференциро-

ванный или плоскоклеточный рак.

Диагност и к а. Основная черта этих опу-

х*'Тей обтурапия или сужение просвета желч-

ных протоков, что на сравнительно ранней

стадии заболевания приводит к развитию ме-

ханической желтухи. При быстрой обгурапии

протока появлению желтухи может предшест-

вовать болевой приступ, при медленно нарас-

тающем сужении больных в течение несколь-

ких недель может беспокоить упорный кож-

ный зуд и лишь затем выявляется желтуха.

При опухолях общего желчною протока про-

щупывается увеличенный безболезненный

желчный пузырь (симптом Курвуазье); он

может пальпироваться и при развитии водян-

ки, вызванной блокадой пузырного протока

опухолью. Уровень обтурации уточняется с по-

мощью лапароскопии: спавшийся желчный пу-

зырь свидетельствует об обтурации печеноч-

ных протоков выше устья пузырного, при

низкой непроходимости холедоха пузырь рас-

тянут. Подтвердить проходимость пузырного

протока и уточнить уровень обтурации прото-

ков позволяет лапароскопическая холецисто-

холангиография, а также чрескожная гепато-

холангиография (последнюю из-за опасности

подтекания желчи часто выполняют только не-

посредственно перед операцией).

Фибродуоденоскопия позволяет отличить

от опухолей холедоха рак большого дуоде-

нального сосочка; восходящая холангиогра-

фия — определить дистальный уровень распро-

странения опухоли, а при неполной обтура-

ции протока выявить всю протяженность

опухоли, оценить состояние вышележащих

отделов желчного дерева и возможности хи-

рургического лечения.

Лечение хирургическое. Радикальные

операции удается выполнить не более чем

у 10 — 15 % больных. При раке дистального

отдела холедоха показана панкреатодуоде-

нальная резекция, которую при длительной

желтухе целесообразно производить двухмо-

ментно, выполняя в качестве первого этапа

лечения лапароскопическую холецистостомию.

При раке среднего отдела гепатикохоледоха

радикальная операция состоит в его иссече-

нии одним блоком вместе с желчным пузы-

рем и лимфатическими узлами гепатодуо-

денальной связки. Общий печеночный проток

пересекают тотчас ниже его разветвления

в воротах печени, после чего анастомози-

руют с двенадцатиперстной кишкой или вык-

люченной по Ру петлей тощей кишки.

Паллиативные операции при раке желчных

протоков направлены на декомпрессию би-

лиарного тракта и восстановление оттока

желчи в кишечник. При неудалимых опухолях

терминального отдела холедоха показано на-

ложение холецистоеюноанастомоза, а при

трудностях его выполнения — холецисгогастро-

анастомоза. При низком впадении в холедох

пузырного протока, блокаде или угрозе бло-

кады его опухолью производят гепатикоеюно-

анастомоз или. что менее рационально, но

иногда легче технически выполнимо, icnain-

кодуоденоанастомоз. При раке проксималь-

ного отдела общего печеночного протока,

его бифуркации и бифуркации долевых пече-

ночных протоков операцией выбора является