Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

Д н а г мост it к а. Абсцессы печени не

имею г патогномоничнмх симптомов и трудно

диагностируются. Лишь после того как абс-

цесс приобретает хорошо очерченные формы

п одновременно прогрессируют общие призна-

ки инфекции, становится возможным заподоз-

рить наличие абсцесса печени. Температура

часто является первым признаком болезни.

Характерны высокая температура с потрясаю-

щим ознобом, самопроизвольная боль в об-

ласти печени, чувство тяжести, увеличение

размеров печени, болезненность при пальпа-

ции ее. При множественных абсцессах, забо-

левании желчных путей, выраженной интокси-

кации может развиться желтуха. Рентгеноло-

гически определяется выпот в правом плев-

ральном синусе. Иногда высокое стояние диаф-

рагмы и малая ее подвижность. Сканирование

и эхография печени могут дать информацию

о локальном, объемном ее поражении. По

данным эхогепатографии можно судить о

консистенции определяемого образования, что

в совокупности с другими данными помогает

установить диагноз. Лабораторные исследова-

ния, за исключением показателей перифериче-

ской крови (высокий лейкоцитоз с нейтрофи-

лезом), диагноз не облегчают.

Лечение. При абсцессах печени лечение

в основном хирургическое — дренирование абс-

цесса. Доступ к печени выбирают в зависи-

мости от места расположения абсцесса. По

вскрытии брюшной полости обнаруженный

абсцесс изолируют от брюшной полости

марлевыми тампонами. Вскрывают полость

абсцесса, удаляют содержимое и полость дре-

нируют резиновой трубкой. Если при сана-

ции полости возникло кровотечение, то сле-

дует, помимо дренажной трубки, ввести в по-

лость тампон. Конец дренажной трубки и мар-

левого тампона целесообразно выводить через

дополнительный разрез брюшной стенки, уши-

вая первоначальную рану наглухо. Возможна

также пункция абсцесса.

Амебный (тропический) абсцесс встречается

в южных республиках нашей страны (Азер-

байджан, Грузия, Узбекистан). Частота амеб-

ных абсцессов за последнее десятилетие резко

уменьшилась в связи со снижением заболевае-

мости амебной дизентерией. Амебные абсцессы

обычно бывают единичными, чаще локали-

зуются в правой доле печени.

Диагностика. Клиника амебных абсцес-

сов своеобразна, характерна бессимптомность

течения на протяжении длительного времени.

С увеличением размеров абсцесса появляются

боль и чувство тяжести в правом подреберье.

При обследовании находят увеличенную болез-

ненную печень, выпячивание реберной дуги,

сглаженность межреберий, болезненность при

надавливании в межреберье, где ближе всего

прилегает абсцесс. Обычно амебный абсцесс

протекает с субфебрильной температурой и

только при присоединении вторичной инфек-

ции она становится гектической.

Обращает на себя внимание пигментация

лица, передней поверхности шеи, живота,

иктеричность склер. У каждого 6 —7-го боль-

ного наблюдается выраженная желтуха. В рас-

познавании амебных абсцессов печени важное

значение имеет анамнез с указанием на пере-

несенную амебную дизентерию; ш рают роль

также данные объективного исследования,

рент генолог ическос исследование, сканирова-

ние печени и эхография.

Лечение начинают с внутримышечного

введения 1,5% или 2% раствора эметина 2

раза в день на протяжении 4 — 8 сут. Метод

эффективен при небольших абсцессах, амебном

гепатите. При большом абсцессе показана

операция после предварительного курса лече-

ния эметином. Операция заключается в обна-

жении участка печени, наиболее близкого к

абсцессу, пункции его и аспирации гноя, про-

мывании полости абсцесса слабым раствором

эметина. Обнаженный участок печени изоли-

руют марлевыми тампонами. Пункции и про-

мывания абсцесса производят ежедневно до

ликвидации полости.

Тромбофлебит печеночных вен, или болезнь

Бадда —Киари (синдром Бадда — Киари). Забо-

левание встречается редко и трудно диагно-

стируется.

Этиология. Причина тромбофлебита

печеночных вен не выяснена. Причины вторич-

ной закупорки печеночных вен: тромбоз ниж-

ней полой вены, перикардит, опухоли печени,

ранения с последующим рубцеванием области

печеночных вен, перифлебнт.

Патогенез. Расстройство портопеченоч-

ного кровообращения — ведущий механизм

развития гепатомегалии, портальной гипертен-

зии, асцита.

Патологическая анатомия. За-

стойная гепатомегалия (мускатная печень) с

последующим развитием цирроза. Расширение

портального русла с развитием коллатераль-

ного кровообращения. Спленомегалия с вы-

раженной фиброаденией.

Диагностика. Острое начало с высокой

температурой, болью в правом подреберье с

последующим увеличением печени и разви-

тием асцита характерно для тромбофлебита

печеночных вен. При полной закупорке вен

сравнительно быстро, в течение нескольких

дней) развивается тяжелая интоксикация, при-

водящая к летальному исходу. При неполной

и постепенной закупорке вен клиническая кар-

тина развивается медленнее и болезнь перехо-

дит в хроническую стадию. Основные симпто-

мы: гепа-гомегалия, асцит, часто желтуха,

спленомегалия, расширенные вены передней

брюшной стенки, иногда расширенные вены

пищевода с рецидивами кровотечений из них.

При вторичной закупорке печеночных вен

вследствие тромбоза нижней полой вены или

перикардита к описанным выше симптомам

присоединяются симптомы расстройства кро-

вообращения в системе нижней полой вены —

расширенные вены на нижних конечностях,

боковых стенках живота, спины, отеки на

ногах.

Больные жалуются на общую слабость,

временами лихорадку, увеличение живота.

Печень значительно увеличена, плотная, по-

10*

291

верхность ее может быть гладкой или мел-

кобугристой. Кожные покровы желтушны.

Асцит стойкий. Часто пальпируется увеличен-

ная селезенка. В крови отмечаются повышение

билирубина, гипопротеинемия, иногда гиперсп-

ленизм.

При первичном тромбофлебите печеноч-

ных вен без вовлечения нижней полой вены

диагноз труден. Необходима лапароскопия с

прицельной биопсией печени (картина мускат-

ной печени подтверждает диагноз) либо зон-

дирование с контрастным исследованием пе-

ченочных вен. При тромбозе или сужении

нижней полой вены обязательна кавография,

измерение венозного давления в бассейне

нижней и верхней полой вены.

Дифференциальн ы й д и а г н о з.

Клиническая картина первичного тромбофле-

бита печеночных вен схожа с клиникой ги-

пертрофического цирроза печени. Дифферен-

циальный диагноз правомочен только при

наличии морфологических данных и результа-

тов кавографии с зондированием печеночных

вен.

Лечение. В остром периоде заболевания

необходимы противовоспалительная терапия,

антибиотики и антикоагулянты прямого дейст-

вия (1епарин, стреитаза). В хронической ста-

дии при удовлетворительном состоянии боль-

ного, наличии асцита и варикозно расширен-

ных вен пищевода показано оперативное

лечение. Выбор метода операции зависит от

локализации блокады печеночного кровооб-

ращения. При изолированном тромбозе пе-

ченочных вен применим портокавальный

или спленоренальный анастомоз. При сте-

нозе или полной непроходимости полой

вены на уровне печеночных вен показано

наложение обходного анастомоза — кавопред-

сердного или спленопульмонального ве-

нозного шунта после удаления селезенки.

При невозможности осуществить вмешатель-

ство на сосудах показано применение гепа-

топульмонопексии. Операция рассчитана на

возникновение гепатопульмональных сосуди-

стых и лимфатических анастомозов.

Цирроз

Цирроз печени — прогрессирующее пораже-

ние паренхимы и стромы печени с дистрофией

печеночных клеток, узловой регенерацией пе-

чени, диффузным развитием соединительной

ткани, диффузной перестройкой паренхимы,

а также сосудов печени.

Классификация. Согласно Гаванской

классификации (1956 г.) различают цирроз

портальный, постнекротический, билиарный и

смешанный. Каждая из этих форм имеет три

стадии развития: начальную, сформировавше-

I ося пирроза и конечную (дистрофическую).

В 1974 г. I епатологи в i. Акапулько при-

няли деление циррозов на мелкоузловые

(близкие к портальным), крупноузловые (бли-

зкие к постнекротическим) и смешанные.

Частота. По данным вскрытия, цифры

колеблются от 0,5 до 6% В США цирроз

печени среди причин смертности занимает

9-е место, а в возрасте после 40 лет — 4-е.

Этиология, патогенез. Причины

заболевания разнообразные, чаще это исход

инфекционного гепатита (болезнь Боткина),

токсического гепатита (промышленные яды,

лекарственные вещества). Из других этиоло-

гических факторов выделяют: алкоголь, бел-

ково-витаминную недостаточность, парази-

тарные заболевания (описторхоз, шистосомоз),

малярию и др. На поврежддение клетки

печень реагирует пролиферацией соединитель-

ной ткани и восстановлением паренхимы.

Патологическая анатомия. Пе-

чень может быть увеличена либо уменьшена.

Фиброзная оболочка печени (глиссонова кап-

сула) всегда утолщена, поверхность органа

чаще мелко- или крупнобугристая, на ощупь

плотная. Основными морфологическими кри-

териями являются: деструкция печеночной

паренхимы, пролиферация соединительной тка-

ни, компенсаторная гиперплазия и регенера-

ция печеночной ткани. Эти изменения в свою

очередь приводят к нарушению внутрипече-

ночного кровообращения, возникновению

артериовенозных и вено-венозных фистул.

Патофизиология. Нарушение струк-

туры паренхимы печени и внутрипеченочного

кровообращения ведет к прогрессирующему

повреждению функции печеночных клеток, что

вызывает нарушение процессов метаболизма

в организме, синтез белка, выработку желчи

и ее выделение. Нарушение внутрипеченочного

кровообращения приводит к гипертензии в

воротной вене с кровотечениями из вен пи-

щевода или желудка, появлению асцита,

мозговым расстройствам. В хирургическом

аспекте имеет значение клиническое проявле-

ние нарушений в портопеченочном кровооб-

ращении. Возрастающее внутрипеченочное со-

судистое сопротивление ведет к повышению

давления в системе воротной вены и образо-

ванию портокавальных анастомозов, главным

образом через вены пищевода и желудка

(рис. 99), вены круглой связки печени, ге-

морроидальные вены. Рецидивы кровотечения

из вен пищевода или желудка, геморрои-

дальных вен способствуют прогрессированию

цирроза печени. Это приводит к еще боль-

шему внутрипеченочному сосудистому сопро-

тивлению и увеличению сброса портальной

крови в кавальную систему, минуя печень,

что в свою очередь создает предпосылку для

вовлечения сердца в патологический процесс.

Этому же способствуют гипопротеинемия,

анемия, нарушения электролитного баланса

и др. Возникает гиперкинетическое состоя-

ние центральной гемодинамики: увеличивается

ОЦК, снижается периферическое сосудистое

сопротивление, повышается сердечный выброс.

Диагност и к а. Клинические симптомы

любой формы цирроза печени почт и о дина*

ковы: нарастающая слабость, быстрая утом-

ляемое 1 ь во время работы, головная боль,

сонливость, иногда боль н области печени и

селезенки, расстройства со стороны пнщевари-

гедьнот тракта (тяжесть в подложечной

обдасг» после еды, тотмога, по!сря аппети-

та, метеоризм). Па коже еоеудпелые звеэдо-

чкн, а »

ладонной поверхности розовая

мраморность кожи. Почти всегда увеличивает-

ся селезенка. В ранней стадии цирроза уве-

личение селезенки может быть единственным

симптомом портальной гипертензии. Могут

наблюдаться изменения крови — анемия, лей-

копения, тромбоцитонения. Функциональные

пробы печени не всегда отражают истинное

ее состояние. Более информативны пункцион-

ная биопсия печени, сканирование печени,

лапароскопия. Появление желтухи указывает

на активность процесса в печени. Желтуха

может быть в результате повышенного гемо-

лиза. Иногда первым клиническим проявле-

нием болезни бывает внезапное кровотечение

из вен пищевода или желудка. Асцит часто

возникает после кровотечения, развитие его

без предшествующего кровотечения указывает

на декомпенсацию патологического процесса.

В стадии сформировавшегося цирроза печени

или в стадии декомпенсации могут быть

выражены симптомы гепатопортальной энце-

фалопатии, переходящей в печеночную кому.

Важно выявление симптомов портальной ги-

пертензии рентгеноангиографией, измерением

портального давления, рентгенологическим и

эндоскопическим исследованием (варикозно

расширенные вены пищевода и желудка).

Дифференциальный диагноз в

далеко зашедших случаях цирроза печени не

вызывает затруднений. Сложна дифференци-

альная диагностика ранней стадии цирроза

печени и внепеченочной формы портальной

гипертензии, болезни Бадда —Киари и систем-

ных заболеваний (болезнь Гоше, начальные

формы лейкоза, гемолитическая анемия и др.).

Лечение. Консервативное лечение цирроза

печени в хирургической клинике проводится

как предоперационная подготовка: устранение

анемии, гипопротеинемии, гипербилирубине-

мии, прекращение активности процесса в пече-

ни. Консервативное лечение направлено на

нормализацию обменных процессов и улучше-

ние состояния портопеченочного кровообра-

щения.

При портальной гипертензии применяют

хирургическое лечение, показаниями к которому

служат прежде всего варикозно расширенные

вены пищевода или желудка и кровотечения

них. Спленомегалия с признаками гипер-

спленизма является относительным показанием

оперативному лечению, если нет других

отягчающих симптомов (гемолитический ком-

понент, стойкая анемия, геморрагический

синдром). Выбор метода операции зависит

Цели оперативного вмешательства, которую

Диктует превалирование тех или иных симп-

томов. В одних случаях операцию применяют

основном для декомпрессии портальной си-

стемы и устранения опасности кровотечений

* расширенных вен пищевода и желудка

(сосудистые портокавальные анастомозы), в

Других - для ликвидации гилерсиленизма и

Рис. 99. Схема анастомозов воротной вены

с полыми венами (по В. Н. Тонкову).

1 — верхняя полая вена; 2 — воротная вена; 3 —

нижняя полая вена; 4 — портогастроэзофаго-ка-

вальный анастомоз; 5 — порто-кавальный анастомоз

через параумбиликальные вены; 6 — порто-каваль-

ный анастомоз через геморроидальные вены.

аутоиммунной агрессии и создания условий

для частичной регенерации в пораженной

печеночной паренхиме (спленэктомия, рентге-

ноэндоваскулярная окклюзия печеночной арте-

рии). Эти операции более оправданы при

начальных проявлениях цирроза печени для

создания условий обратного развития цирро-

тического процесса.

При значительных изменениях в печени

(бугристая, маленькая сморщенная печень,

асцит) и наличии варикозных вен пищевода

или желудка с угрозой кровотечения из них,

несмотря на отсутствие изменения показателей

ее функционального состояния, радикальная

операция может представлять большой риск.

В этих случаях целесообразна гастротомия с

прошиванием варикозных вен желудка и абдо-

минального отдела пищевода, чтобы отвести

угрозу кровотечений.

Более сложен вопрос о показаниях и

выборе метода операции у больных циррозом

печени и резистентным асцитом. Если вари-

козные вены пищевода и желудка не опре-

деляются, показано наложение лимфовеноз-

ного анастомоза на шее или перитонеовеноз-

ного шунта. При наличии варикозно расши-

293

Рис. 100. Зонд-обтуратор.

ренных вен пищевода или желудка с выражен-

ным резистентным асцитом показана рентге-

ноэндоваскулярная окклюзия печеночной ар-

терии или эндоскопическое тромбирование

варикозных вен.

Лечение при кровотечении из

вен пищевода или желудка. При

возникшем кровотечении из вен пищевода или

желудка консервативные мероприятия либо

останавливают кровотечение и в дальнейшем

осуществляется плановое хирургическое вме-

шательство, либо они являются подготови-

тельным этапом к срочному оперативному

вмешательству. Наиболее эффективно для

остановки кровотечения из вен пищевода при-

менение пищеводного зонда-обтуратора (рис.

100). Перед введением пищеводного зонда

через носовые входы осуществляют анестезию

слизистой оболочки носоглотки и зонд вводят

в полость желудка со спущенными пневмо-

баллонами. Через дополнительный канал,

вмонтированный в стенку зонда, нагнетают

60 — 80 см

воздуха в желудочный баллон.

Затем зонд подтягивают до ощущения упора

в зоне кардии желудка и фиксируют его

к верхней губе специальной муфтой или лейко-

пластырем. Затем в пищеводный баллон зонда -

медленно, дозированно, в несколько приемов

с промежутком между ними 5 — 10 мин

нагнетают по 50 см

воздуха (для адаптации

в связи со сдавлением средостения), доводя

общее количество нагнетаемого воздуха до

150 см

. Если пищевод дилатирован, что

бывает довольно часто, больной мало реа-

г ирует на такое количество нагнетаемого

воздуха. При появлении загрудинных болей,

что указывает на сдавление органов средо-

стения, дальнейшее нагнетание воздуха следует

прекратить. После установки и фиксации зон-

да шприцем Жане аспирируют желудочное

содержимое, а затем промывают полость

желудка до чистой воды и ведут наблюдение

за отделяемым по зонду из желудка. От-

сутствие примеси свежей крови свидетельствует

об остановке кровотечения. Зонд оставляют

на 3 — 5 ч, периодически спуская пищеводный

баллон во избежание пролежней на слизистой

оболочке пищевода. Если признаков возобно-

вившегося кровотечения нет, то с повторным

нагнетанием воздуха в пищеводный баллон

можно не спешить. Поить и кормить боль-

ного можно через зонд.

Помимо трансфузионной терапии, направ-

ленной на гемостаз и возмещение кровопотери,

целесообразно применить препараты, снижаю-

щие портальное давление (питуитрин, нитро-

глицерин). Питуитрин противопоказан при

ишемической болезни сердца, гипертонии,

беременности. Лучшим средством является 1 %

раствор нитроглицерина в количестве 1 мл

на 250 — 300 мл изотонического раствора нат-

рия хлорида внутривенно капельно. При не-

обходимости его введение можно повторить

до 2 раз в день.

У больных циррозом печени нередко

наблюдается склонность к фибринолизу,

особенно при кровотечении; показано приме-

нение ингибиторов фибринолиза (эпсилон-ами-

нокапроновая кислота, контрикал, трасилол).

При неэффективности консервативной те-

рапии или возможности рецидива кровотече-

ния в ближайшие часы показана срочная об-

литерация варикозных вен пищевода склеро-

зантами (тромбовар, варикоцид) с помощью

специальной иглы через фиброэзофагогастро-

скоп. Если возможность выполнить указан-

ную процедуру отсутствует, то показана

гастротомия с прошиванием варикозных вен

кардии желудка и абдоминального отдела

пищевода из чрезбрюшинного доступа.

Паразитарные заболевания

Гидатидный эхинококкоз печени. Возбуди-

телем гидатидного эхинококкоза является

Echinococcus granulosus. Заболевание широко

распространено в Южной Америке, Австралии,

Монголии, Греции, Китае и др. В СССР

чаще встречается в Ставропольском крае,

Крыму, Азербайджане. Киргизии, Поволжье.

Поражение печени встречается у 75 — 80%

больных эхинококкозом, чаще правой доли.

Хозяином, в организме которого созревает

половозрелая стадия паразита, являются до-

машняя собака, волк, лисица, рысь, собака

динго и другие плотоядные животные. Про-

межуточные хозяева — травоядные животные

и человек. Основной путь попадания парази-

та в организм человека — пищеварительный

тракт. Членики глиста или яйца, содержа-

щие шестикрючный зародыш (онкосферу), по-

пав через рот в желудочно-кишечный тракт,

освобождаются от оболочки, и онкосферы

внедряются в слизистую оболочку желудка

294

или тонком кишки, оттуда проникают в ве-

нозные либо лимфатические сосуды и далее

током крови через воротную вену заносятся

в печень, где чаще и оседают, превращаясь

в эхинококковый пузырь.

Патологическая анатомия. Киста

паразита обычно имеет округлую или оваль-

ную форму. Стенка ее состоит из двух слоев:

наружной — хиттиновой оболочки и внутрен-

ней — герминативной оболочки. Киста обычно

окружена фиброзной капсулой. В зависимости

от места расположения и размеров кисты

могут выявляться те или иные нарушения,

вызванные сдавлением желчных путей, крове-

носных сосудов. Содержимое кисты может

быть прозрачным, содержащим сколексы, до-

черние пузыри. Кисты могут нагнаиваться,

подвергаться кальцинозу.

Диагностика. Вначале заболевание

протекает бессимптомно. Клиническая симпто-

матика появляется в тех случаях, когда киста

достигает значительных размеров. Больные

жалуются на чувство тяжести, тупую, ноющую

боль в правом подреберье, недомогание,

иногда тошноту, плохой аппетит, похудание,

аллергические проявления в виде крапивницы.

При осмотре нередко отмечают асимметрию

нижней апертуры грудной клетки — правая

реберная дуга вместе с нижними ребрами

выпячена в сторону и кпереди. Печень при

пальпации увеличена, несколько уплотнена,

безболезненна или слегка болезненна. На

передней ее поверхности определяется гладкая,

эластичная шаровидная опухоль. Редко выяв-

ляют симптом дрожания гидатид, когда при

легком ударе по правому подреберью ладонь

исследователя, положенная на область кисты,

воспринимает удары дочерних пузырей друг

о друга. Асцит, желтуха встречаются от-

носительно редко, причем желтуха является

следствием сдавления желчного протока ки-

стой или прорыва ее в желчные пути с за-

купоркой их дочерними пузырями, развитием

холангита.

Клиническая картина значительно изме-

няется при нагноении эхинококковой кисты,

наблюдающемся у 15 — 30 % больных. На

фоне относительного благополучия появляется

озноб, повышается температура до 40 °С,

усиливается боль в области печени. Имею-

щаяся опухоль быстро увеличивается, стано-

вится болезненной при пальпации. Состояние

больных бывает особенно тяжелым, если эхи-

нококк инфицируется кишечной палочкой, а

также при прорыве нагноившейся кисты в плев-

ральную полость или бронхиальное дерево.

Возможен прорыв эхинококковой кисты в

желчный пузырь и внутрипеченочные желчные

ходы, в брюшную полость. При любом пути

прорыва развивается клиническая картина

гнойной интоксикации — озноб, гектическая ли-

хорадка, проливной пот, прогрессирующее

истощение.

Нередко отмечают, что нагноению эхино-

кокка предшествует его умирание. Наличие

мертвых паразитов является благоприятным

фактом для нагноения, мертвая хитиновая

капсула легко пропускает инфекцию, Лр

пеинфицированной кисты в брюшную полос»

нередко сопровождается симптомами, харак-

терными для анафилактическое о шока: зуд

тошнота, рвота, понос, разлитая боль в жи

воте, цианоз, тахикардия, судоро! и, иног

коллапс.

Распознавание эхинококка печени не пред*

ставляет трудности при пальпируемой глад-

костенной эластической опухоли, деформации

области печени. Существенная роль в диаг-

ностике принадлежит кожной анафилактиче-

ской реакции Казони и реакции латекс-аг-

глютинации. Заключается она в том, что на

ладонной поверхности предплечья внутри-

кожно вводят 0,2 мл центрифугированной

эхинококковой жидкости. Появление через

24 ч в зоне укола быстро увеличивающегося

покраснения, припухлости и уплотнения рас-

ценивается как положительная реакция. Проба

Казони не является абсолютно специфической,

она может быть положительной при циррозе,

гепатите, глистной инвазии, раке печени и дру-

гих органов. При нагноении кисты после смер-

ти паразита у ряда больных реакция может

быть отрицательной. Реакция латекс-агглюти-

нации дает положительный результат в 90%

случаев, однако также не является специфи-

ческой. Характерна эозинофилия, но и она

встречается при других заболеваниях, как, на-

пример, при раке, циррозе, гельминтозах.

Существенную помощь оказывает рентге-

нологическое исследование, особенно если

эхинококковая киста расположена в куполе

печени в зоне VIII сегмента или если в ре-

зультате длительного нахождения кисты в ее

стенке произошло отложение извести. Исполь-

зование томографии значительно облегчает

диагностику. Ценные сведения для диагностики

могут быть получены при сканировании пе-

чени, ультразвуковой эхолокации, компьютер-

ной томографии.

Дифференциальный диагноз.

Эхинококк печени нередко представляет труд-

ности в диагностике. Часто это заболевание

смешивают с раком печени, циррозом, гепа-

томой, гемангиомой печени.

Лечение эхинококка печени только хи-

рургическое. При неосложненных эхинококках

операциями выбора являются закрытая эхино- л

коккэктомия, когда производится иссечение |

кисты вместе с ее фиброзной капсулой, или

удаление хитиновой оболочки или дочерних

пузырей с последующей обработкой освобо-

дившейся полости кисты раствором этилового

эфира (закрытая эхинококкэктомия). Рану

печени ушивают наглухо.

Открытая эхинококкэктомия показана при

нагноении эхинококковой кисты. Эта операция

нередко приводит к тяжелым осложнениям —

длительному желчеистечению, кровотечению.

Достаточно частое осложнение эхинококкэкто-

мий — образование остаточных полостей, под-

держивающих послеоперационные свищи с

обильным отделением гноя с желчью. Бо-

лее радикальна в этом плане резекция пе-

чени.

295

Прогноз благоприятный при условии

своевременного распознавания и оперативного

лечения эхинококка до развития осложнений.

При разви iим нагноения кисты, тем более

прорыва ее в плевральную, брюшную полость

или желчные пути, результаты хирургического

лечения эхинококка резко ухудшаются, чаще

наблюдаются рецидивы заболевания.

Альвеококкоз печени (синонимы: альвеоляр-

ный эхинококкоз печени) — паразитарное за-

болевание, поражающее в личиночной стадии

преимущественно печень. Гидатидный и аль-

веолярный эхинококк вызывается очень похо-

жими друг на друга, но биологически раз-

личными паразитами. Отличаются между со-

бой лишь ларвоцисты (личиночная стадия

эхинококка). Ларвоциста гидатидного эхино-

кокка представляет собой кисту, в то время

как при альвеолярном эхинококке она похожа

на опухоль. Циркуляция альвсококка происхо-

дит между лисицами или песцами, с одной

стороны, и различными видами грызунов —

с другой. Человек заражается альвеококкозом,

проглатывая яйца паразита с пищей. Заболева-

ние менее распространено, чем гидатидный

эхинококк, В СССР эндемические очаги за-

регистрированы в Якутии, Алтайском и Крас-

ноярском краях, в Mai ада некой области, в Ка-

захстане, Киргизии, Татарской АССР, в Но-

восибирской, Томской и Омской областях.

Патологическая анатомия. Аль-

веококкоз печени представляется в виде плот-

ной опухоли, состоящей из воспалительно из-

мененной ткани, пронизанной большим коли-

чеством мельчайших паразитарных пузырьков,

плотно внедренных в ткань. Характерен ин-

филыративный рост. Нередко в центре пара-

зитарного узла образуется полость, наполнен-

ная некротическими массами. Часто узлы

альвеококка, лежащие на поверхности, про-

растают соседние органы.

Диагностика. Клинические симптомы

вначале отсутствуют. Первым признаком за-

болевания является увеличение печени, которая

в запущенных случаях может достигать боль-

ших размеров. Ввиду медленного развития

заболевания непораженные отделы печени ги-

пертрофируются и функция печени страдает

мало. С течением времени появляются чув-

ство тяжести в правом подреберье, слабость,

похудание, желтуха. При пальпации печень

каменистой плотности, поверхность бугристая.

В крови часто определяется значительная

эозинофилия, повышенная СОЭ. Функциональ-

ные пробы печени долгое время могут быть

не изменены. Реакция Казони при альвео-

коккозе положительная в 80% случаев,

реакция латекс-агглютинации дает положи-

тельный результат в 90% случаев. С целью

уточнения диагноза и локализации парази-

тарных узлов применяют лапароскопию с

пункиионной биопсией печани, peim енологи-

ческое исследование, сканирование, эхогепато-

/ рафию, аш иографию.

Д и ф ф с р е н ц и а л ь и ы й диагноз сле-

дуез проводить с 1идатидным эхинококком

печени, со злокачес! ценными новообразова-

ниями печени. В отличие от последних при

альвеококкозе анамнез более длительный,

больные остаются сохранными и работоспо-

собными многие годы.

Лечение. Радикальное лечение только

оперативное — резекция печени. В неоперабель-

ных случаях применяют обкалывание парази-

тарного узла химиотерапевтическими пре-

паратами, длительное капельное вливание в

сосуды печени паразитотроиных веществ, ка-

вернотомию и дренирование полостей распада.

В последние годы широко применяется метод

криодеструкции с помощью жидкого азота.

Опухоли

Доброкачественные опухоли

Аденома (гепатома) печени встречается

сравнительно редко.

Патологическая анатомия. Аде-

номы печени могут быть единичными или

множественными. Имеют округлую форму,

иногда выступая над поверхностью печени;

цвет паренхимы печени иногда несколько свет-

лее, эластической консистенции. Аденома мо-

жет быть инкапсулированной или без четко

очерченных границ. Гепатоцеллюлярные аде-

номы состоят из полигональных клеток.

Холангиоцеллюлярная аденома по структуре

напоминает кистаденому.

Диагностика. Аденомы долгое время

протекают бессимптомно и часто выявляются

случайно, когда в области печени пальпирует-

ся опухоль или обнаруживается во время

операции по другому поводу. Методы диаг-

ностики те же что и при других опухо-

лях.

Лечение при единичной аденоме хирур-

гическое — резекция печени или вылущение

опухоли. Нерадикальное удаление опухоли

ведет к рецидиву. Множественные аденомы

не подлежат хирургическому лечению.

Гемангиома — наиболее часто встречаю-

щаяся из всех доброкачественных опухолей

печени.

Патологическая анатомия. Чаще

является следствием порока развития печени.

В преобладающем большинстве случаев разви-

вается из венозных сосудов печени. Опухоль

имеет гладкую поверхность, иногда мелкобуг-

ристую, темно-вишневого цвета, эластической

консистенции. Каверномы с большими пеще-

ристыми полостями дают ощущение мягкой,

легко сжимаемой опухоли.

Диагностика. Клиническая картина ге-

мангиомы печени разнообразна и зависит от

величины опухоли, степени разрушения парен-

химы печени, присоединившихся осложнений

и других причин. Патогномоничных симпто-

мов нет. Диагностические методы те же, что

и при других опухолях печени.

Лечение хирургическое. При небольших

опухолях производят ра этичные атипичные

резекции. У больных с поражением долей

печени применяют гемигепагэктомию, лобэк-

томни и расширенные гемш епатэктомни. В

неоперабельных случаях прибегают к лучевой

герапии. При разрывах гемангиом лечение

только xnpypi ическос — резекция печени, если

она осуществима.

П р о г н о з. Отдаленные результаты при

хирургическом лечении гемангиом печени хо-

рошие. Исходы в группе неоперированных

больных плохие.

Лимфангиома печени

—

крайне редкое забо-

левание. Клиника сходна с клиникой других

доброкачественных опухолей печени. Истинная

природа опухоли устанавливается только с

помощью гистологического исследования.

Другие доброкачественные опухоли пече-

ни — фибромы, миксомы и липомы — встреча-

ются чрезвычайно редко.

Непаразитарные кисты печени. 1. Поли-

кистоз печени; а) с поражением только

печени; б) с поражением почек и других

органов. 2. Солитарные, истинные кисты пече-

ни : а) простые солитарные кисты печени;

б) многокамерная цистаденома печени; в) дер-

моидные кисты; г) ретенционные кисты. 3.

Ложные кисты печени: а) травматические;

б) воспалительные.

Диагностика. Симптоматика непара-

зитарных кист во многом сходна с симпто-

матикой гидатидного эхинококка и добро-

качественных опухолей печени. По мере

роста кисты появляются различные симптомы.

Первостепенное значение имеет наличие паль-

пируемой опухоли эластической консистенции

с гладкой поверхностью. При осложненных

кистах печени отмечается болезненность при

пальпации, может быть желтуха, появляются

симптомы раздражения брюшины, повышен-

ная температура. Методы исследования при

непаразитарных кистах печени те же, что и

при опухолях.

Лечение оперативное. Применяют сле-

дующие методы операций: 1) вскрытие и

опорожнение кисты с последующим ее

дренированием; 2) частичное иссечение высту-

пающих стенок кисты с ушиванием или

дренированием остаточной полости; 3) мар-

супиализация кисты (подшивание стенок

вскрытой кисты к ране брюшной стенки) с

тампонадой и дренированием; 4) цистоэн-

теро- или цистогастротомия; 5) вылущивание

кисты с ее оболочками; 6) резекция пора-

женной части печени. Оптимальный выбор

того или иного метода операции^ зависит от

вида непаразитарной кисты, ее взаимоотно-

шения с печенью, наличия или отсутствия

осложнений и тяжести состояния больного.

Радикально выполненная операция дает хоро-

шие отдаленные результаты.

Злокачественные опухоли

Рак печени

—

нередкое заболевание, разви-

вающееся чаще на фоне цирроза печени

(цирроз-рак).

Патологическая анатомия. Пер-

вичный рак печени прелоав «ясi собой узел

или кош номера т узлов, резко отличающихся

ивеIом и консистенцией на поверхности пече-

ни. Гисголо! ически первичный рак печени в

одних случаях исходит из самой паренхимы

печени (геиатоцеллюлярный рак, паренхимо-

клеточный рак, злокачественная гепатома, зло-

качественная аденома), в других случаях -

из клеток желчных протоков (холангио-

целлюлярный рак).

Диагностика. Клиника первичного

рака печени разнообразна и, так же как и при

других локализациях рака, сопровождается

появлением симптомов интоксикации. Отме-

чаются слабость, понижение трудоспособ-

ности, похудание, анемия, тошнота и другие

симптомы. Чувство тяжести в эпигастрии,

позднее появляются болевые ощущения, уве-

личение печени, иногда селезенки, желтуха. В

поздней стадии появляется асцит, высокая

температура. У больных с циррозом-

раком печени обычное течение цирроза резко

меняется в худшую сторону. Быстро нарастает

слабость, асцит и желтуха. Наиболее инфор-

мативными методами диагностики явля-

ются рентгеноангиографические (спленопор-

тография, трансумбиликальная портогепато-

графия, целиакография) методы исследования,

радиоизотопное сканирование печени, соно-

графия, компьютерная томография, лапаро-

скопия с биопсией печени.

Лечение — хирургическое, лучевое, хи-

миотерапия и комбинированное. Хирур-

гическое вмешательство — резекция печени,

гемигепатэктомия — показано при единичной

опухоли.

Саркома печени

—

редко встречающееся за-

болевание.

Диагностика. Клиника саркомы не от-

личается от клиники рака печени. Методы

исследования те же, что и при опухоли пече-

ни другой природы.

Лечение такое же, как и при раке печени.

Смешанные опухоли печени (тератомы) отно-

сятся к опухолям, возникающим на почве по-

роков развития.

Патологическая анатомия. При

гистологическом исследовании обнаруживает-

ся сочетание гепатоцеллюлярной карциномы с

мезенхимальной опухолью типа фибро-

саркомы.

Диагностика, как и любой другой опу-

холи, до появления пальпируемого образова-

ния сложна. Метастазы редки.

Лечение хирургическое. Радикальная

операция дает хорошие результаты.

Вторичные (метастатические) опухоли печени.

Чаще всего метастазы в печень дает рак

различных органов, редко саркома, меланома

и другие злокачественные опухоли.

Диагностика трудна, если не установ-

лена локализация первичного очага и нет

симптоматики, обусловленной поражением пе-

чени, В терминальной стадии появляются

асцит, желтуха, повышенная температура.

Лечение при одиночном метастазе может

быть хирургическое — резекция печени.

Глава XIX

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ

Общие вопросы диагностики

Симптоматика. Наиболее общие симптомы

(синдромы) заболеваний желчного пузыря и

желчевыводящих путей: характерна боль в

животе с типичной иррадиацией, диспепсичес-

кие явления, желтуха, а в ряде случаев пече-

ночно-почечная недостаточность.

Волевой синдром характерен для большинст-

ва хирургических заболеваний желчных путей.

Наблюдается тупая постоянная боль в пра-

вом подреберье и эпигастрии и острая (желч-

ная колика), возникающая при острой обтура-

ции желчных путей.

Приступы желчной колики, характерные для

холецистита, холелитиаза и их осложнений,

нередко отмечаются и при обтурирующих

опухолях желчных путей, раке желчного

пузыря; часто встречаются при врожденных

кистах холедоха; особенно сильной бывает

боль при паразитарной инвазии желчных пу-

тей - аскаридозе и эхинококкозе.

Синдром холангита — постоянный спутник

обтурирующих и стенозирующих поражений

внепеченочных желчных протоков — холедохо-

литиаза, паразитарной инвазии, рубцовых

стриктур протоков. Выраженность симптомов

холангита зависит от тяжести морфологичес-

ких изменений стенки протоков. Катаральный

и фибринозный холангит обычно прояв-

ляется повышением температуры тела, иногда

иктеричностью кожи, умеренной болью в

правом подреберье. Острый гнойный обтура-

ционный холангит может приобрести молние-

носное течение с развитием в первые же сут-

ки септического шока, острой печеночно-

почечной недостаточности. Абсцедирующий

холангит с образованием множественных

мелких или отдельных крупных гнойников в

печени проявляется незначительной болью в

правом подреберье, ознобом с высокими раз-

махами температурной кривой, увеличением

печени, болезненностью при пальпации в

правом подреберье. При холедохолитиазе и

стриктурах протоков гнойный холангит может

приобретать рецидивирующее течение, сопро-

вождаясь периодически возникающей жел-

тухой и ознобом, исчезающими при восста-

новлении оттока желчи в кишечник.

При гнойном, абсцедирующем холангите

выявляются выраженные сдвиги гемограм-

мы — гиперлейкоцитоз с появлением большого

числа юных форм нейтрофилов, их токсичес-

кой зернистости. Характерна гипербилируби-

немия, диспротеинемия. При тяжелых формах

острого и финальной стадии хронического хо-

лашита развивается псченочно-почечная не-

достаточность.

Синдром механической желтухи — один из

главных признаков непроходимости внепече-

ночных желчных протоков различной этио-

логии. Имеются два варианта течения

обтурационной желтухи: рецидивирующий,

обычно наблюдающийся при холедохоли-

тиазе, стенозе большого дуоденального со-

сочка, кистах холедоха, и постепенно нарастаю-

щая интенсивная желтуха, более характерная

для опухолевой обтурации протоков, их Руб-

цовых стриктур, врожденной атрезии.

Механической желтухе свойствен ряд приз-

наков, выявляемых при лабораторном иссле-

довании: отсутствие стеркобилина (или

значительное снижение уровня его при его

количественном определении) в кале и уро-

билина в моче; высокая билирубинемия в ос-

новном за счет прямой фракции билирубина;

гиперхолестеринемия; значительное повыше-

ние уровня щелочной фосфатазы сыворотки

крови, тогда как уровень трансаминаз и дру-

гих сывороточных ферментов не изменяется

или повышается умеренно; невелики измене-

ния осадочных проб. Эти признаки, так же

как и отсутствие или резкое снижение выделе-

ния в кишечник радиометки бенгальского

розового

131

1, свидетельствуют о наличии хо-

лестаза, не раскрывая ни его внутри- или вне-

печеночного характера, ни этиологии обтура-

ции.

Синдром печеночной и печеиочно-почечной

недостаточности возникает, как правило,

вследствие ишемии печеночной и почечной

паренхимы и характерен для тяжелых пора-

хений желчных путей: гнойного холангита,

нарастающей механической желтухи, осложне-

ний поражений желчных путей (панкреонек-

роза, холемических кровотечений), а также

травматичных оперативных вмешательств.

Печеночно-почечная недостаточность прояв-

ляется клинически слабостью, адинамией,

сонливостью, нарастающей желтухой, сниже-

нием диуреза вплоть до анурии. Отмечаются

гипербилирубинемия, азотемия, повышение

уровня аммиака крови, протеинурия, гемату-

рия, цилиндрурия и др.

Данные объективного исследования. Осмотр

у больных обтурирующим поражением желч-

ных протоков выявляет желтушное окрашива-

ние кожи и слизистых оболочек. Наиболее

интенсивной желтушность бывает при врож-

денной атрезии и рубцовом перерождении, а

также раке желчных протоков. При длительной

обтурации желчных путей желтушная окраска

кожи приобретает темно-зеленый оттенок,

тогда как, например, при остром гепатите ко-

жа чаще окрашивается в оранжево-желтый

цвет. Однако из этого правила имеются

многочисленные исключения, и оно не может

298

служить наложной опорой для дифферен-

циального диагноза желтух. На коже боль-

ных механической желтухой, страдающих

мучительным кожным зудом, видны сса-

дины и следы расчесов. При хронических

поражениях печени на коже верхней половины

тела могут обнаруживаться также сосудистые

звездочки, симметричная гиперемия ладоней

(«печеночные ладони»), малиновая окраска

языка. При осмотре могут отмечаться приз-

наки портальной гипертензии — расширение

подкожных вен брюшной стенки, увеличение

объема живота при асците, причиной разви-

тия которых могут быть метастатическое по-

ражение печени при опухолях желчного

пузыря и протоков либо формирование вто-

ричного билиарного цирроза печени при дли-

тельной обтурации желчных путей различной

природы.

При пальпации живота приблизительно у

30% больных с врожденными кистами гепати-

кохоледоха удается определить «опухоль» в

правом подреберье. При осложнении холе-

литиаза панкреатитом могут прощупываться

увеличенная уплотненная поджелудочная желе-

за, а также кисты ее, подчас значительных раз-

меров.

Для большинства заболеваний желчных пу-

тей характерно увеличение печени. В ранней

стадии обтурации магистральных желчных

протоков печень увеличена умеренно, слегка

уплотнена, поверхность ее гладкая. При фор-

мировании билиарного цирроза печень увели-

чивается более значительно, приобретает плот-

ную консистенцию.

Увеличение желчного пузыря обычно яв-

ляется следствием блокады его шейки, пузыр-

ного или общего желчного протока. При раке

последнего увеличенный безболезненный желч-

ный пузырь удается прощупать у 70 — 80%

больных (симптом Курвуазье), увеличение

пузыря может определяться и при постепенном

развитии его водянки вследствие блокады

пузырного протока камнем или опухолью.

При опухолях печеночного протока пузырь

обычно спавшийся и пальпаторно не опреде-

ляется. При флегмонозном или гангренозном

холецистите, эмпиеме желчного пузыря опре-

деляется выраженная болезненность при паль-

пации, прощупывается увеличенный пузырь

плотноэластической консистенции либо ин-

фильтрат, включающий в себя, помимо пузы-

ря, сальник, а также другие органы. При раке

желчного пузыря в его проекции прощупы-

вается плотная бугристая опухоль.

Диагностические методы. Рентгеноло-

гическое и эндоскопическое иссле-

дование. Обзорная рентгенография позво-

ляет выявить у 5 — 18 % больных холелитиазом

камни желчного пузыря, главным образом

известковые или смешанные; холестериновые

конкременты на рентгенограммах не видны.

На рентгенограммах выявляются также ино-

родные тела (погружные дренажи) желчных

протоков, газовое контрастирование желчных

путей при их внутренних свищах с желу-

дочно-кишечным трактом, признаки абсцессов

и эхинококковых кист печени у больных

холан! итом и иарази! арной инвазией желчных

путей.

Основным способом исследования билиар-

ного тракта являются различные методы конт-

растной холеграфии.

Пероральная ходецистография предусмат-

ривает прием внутрь контрастного вешества

(билитраст, холевид) за 12—14 ч до рент-

генографии. Исследование не рекомендуется

производить при желтухе (билирубинемия

свыше 1,5 — 2 мг%), нарушении всасывания в

кишечнике, поносе. При соблюдении этих усло-

вий отсутствие изображения желчного пузыря

обычно свидетельствует о непроходимости

пузырного протока калькулезной или реже

рубцовой природы. Позитивная ходецистогра-

фия позволяет выявить как морфологические

изменения желчного пузыря (камни, реже

полипы, аденоматоз, врожденные деформации,

перихолецистит), так и функциональные изме-

нения — снижение и повышение концентра-

ционной способности, тонуса и сократительной

функции пузыря; последнюю задачу позволяет

решить холецистометрия — измерение диамет-

ра и площади тени желчного пузыря до и

после дачи желчегонного завтрака. Контрас-

тирование желчных протоков при холецис-

тографии происходит примерно в 20 % случаев

и редко имеет диагностическое значение.

Внутривенная холеграфия предусматривает

одномоментное введение 30 — 40 мл 20% раст-

вора билигноста или аналогичного контраст-

ного вещества. Негативная холангиограмма

чаще всего указывает на нарушение пигменто-

выделительной функции печени либо на недос-

таточность сфинктера Одди, что приводит к

стеканию контрастного вещества в двенадца-

типерстную кишку. Выявление контрастной

тени желчных протоков при отсутствии конт-

растирования пузыря в 95 % случаев свиде-

тельствует о блокаде пузырного протока

конкрементами. Внутривенная холеграфия

позволяет судить о диаметре магистраль-

ных желчных протоков, их расширение свиде-

тельствует о наличии билиарной гипертензии.

Прямые признаки камней протоков — наличие

единичных очагов просветления; ячеистость

тени протоков выявляется у 40 — 60% больных

безжелтушной формой холедохолитиаза. От-

четливое изображение дистального отдела об-

щего желчного протока удается получить

данным методом лишь в отдельных случаях.

Информативность исследования повышается с

применением методики инфузионно-капельной

холеграфии, когда до 60 — 80 мл билигноста

вводят внутривенно капельно в смеси с 150 —

200 мл 5—10 % глюкозы в течение 15 — 20

минут. При этом получают довольно четкое

изображение желчного дерева, включая его

внутрипеченочные крупные ветви и диеталь-

ный отдел холедоха, что повышает возмож-

ности распознавания камней желчных прото-

ков, а также стеноза большого дуоденального

сосочка, стенозирующего панкреатита. Го-

раздо более четкого контрастного изображе-

ния желчных путей даже в условиях обтура-

аионной желтухи и холангита позволяют

добиться методы прямой холеграфии: ретро-

градной дуоденоскопической, лапароскопи-

ческой, чрескожной чреспеченочной.

Выполнению ретроградной панкреатохо-

лангиографти предшествует осмотр желудка и

двенадцатиперстной кишки через гастро- и

дуоденоскоп, при котором удается обнаружить

вколоченные камни и опухоли папиллы.

Канюляция общею желчного протока

не удается при полной обтурации большого

дуоденального соска камнем или опухолью,

а также у 10—15% больных из-за деформации

двенадцатиперстной кишки или особенностей

строения папиллы. Заполнение контрастным

веществом желчного пузыря является не-

постоянным. Особенно четко контрастируется

дистальиый отдел холедоха, при этом отчет-

ливо выявляются его деформация на почве

стенозирующего панкреатита и прямые приз-

наки камней (рис. 101). При опухолях, не пол-

ностью обтурирующих желчные протоки, обна-

руживаются дефекты наполнения различной

протяженности с неровными контурами; при

полной обтурации заполняется нерасширенный

дистальный отдел общего желчного протока

до нижней границы опухоли. Сходные измене-

ния выявляются при рубцовых стриктурах

желчных протоков, однако протяженность

сужения при этом обычно меньше, а контуры

его ровные.

Рис. 101. Рентгенограмма при ретроградной

холангиографии. Камни общего желчного про-

тока, стеноз большого дуоденального сосочка.

Рис. 102. Рентгенограмма при лапароскопи-

ческой холецистохолангиографии. Рак терми-

нального отдела общего желчного протока.

Лапароскопической холецистохолангиогра-

фии предшествует эндоскопическое исследо-

вание органов брюшной полости, прежде всего

доступных осмотру отделов печени, преимуще-

ственно ее верхней поверхности, связочного ап-

парата, желчного пузыря. Весьма важна воз-

можность оценки состояния желчного пузыря —

дряблого при гепатите, спавшегося при высокой

опухолевой обтурации, растянутого и напря-

женного при опухолях общего желчного

протока, воспаленного, часто закрытого при-

паянным сальником при холецистите и холе-

дохолитиазе.

В ходе лапароскопии оценивают пригод-

ность пузыря для выполнения холангиогра-

фии. Могут применяться два варианта ла-

пароскопической холецистохолангиографии.

Первый из них предусматривает пункцию

пузыря через ткань печени. Более целесооб-

разно провести через тонкий троакар в пузырь

пластмассовый катетер, через который вводят

контрастное вещество, а затем оставляют ка-

тетер для декомпрессии желчных путей. Дру-

гой вариант исследования предусматривает

пункцию пузыря через его дно; после отса-

сывания желчи дно пузыря через прокол

брюшной сгенки выводят наружу, накладывая

холецист oci ому, "через которую в желчное

дерево инъецируют контрастное вещество. На

холашио! раммах при условии проходимое*"