Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

на разветвления воротной вены и даже на

ее ствол, что приводи г к печеночной недо-

статочности. Быстрота развития заболевания

зависит от степени закупорки печеночных вен

и быстроты распространения вторичных тром-

бов на ворота печени.

Печеночная недостаточность — нарушение

функции печени, вызванное различными эндо-

генными и экзогенными факторами. Печеноч-

ная недостаточность чаще бывает при остром

гепатите, циррозе печешь отравлении гепато-

тропными ядами, при гнойных заболеваниях

печени и желчных путей, после обширных

травм и ожогов и вследствие других причин.

Острая печеночная недостаточность воз-

никает внезапно и может длиться от не-

скольких часов до нескольких дней или не-

дель. При этом каких-либо выраженных из-

менений в органах и системах организма

больного за такой короткий срок обычно не

развивается. Хроническая печеночная недоста-

точность развивается чаще у больных с цир-

розом печени и хроническим гепатитом.

Начальные проявления печеночной недоста-

точности сводятся к расстройствам в психи-

ческой сфере: замедленная реакция, апатия или

депрессия, сонливость, заторможенность. Иног-

да возникают спутанность сознания, ди-

зориентация, затруднение речи, иногда дви-

гательное беспокойство, бред, тремор. Появ-

ление «печеночного запаха», неврологических

и психических расстройств и потери сознания

свидетельствует о нарастании недостаточности

печени (печеночно-мозговая кома). Лихорадка

чаще бывает при некрозе печени.

Мозговые расстройства являются резуль-

татом массивного некроза печеночной парен-

химы. Однако некроз паренхимы печени необя-

зательно сопровождается изменениями пока-

зателей печеночных проб, так как оставшаяся

паренхима печени может компенсировать функ-

цию поврежденных участков. Желтуха при

хронической печеночной недостаточности и пе-

ченочной коме не является патогномоничным

синдромом.

Достоверным критерием тяжести печеноч-

ной комы является глубина нервно-психиче-

ских расстройств. У больного отмечается

глубокое сопорозное состояние, напоминающее

глубокий сон. Иногда появляются ригидность

затылочных мышц, клонус мышц стопы, па-

тологические рефлексы Бабинского, Жуков-

ского. В поздних стадиях печеночной комы

развивается почечная недостаточность. Умень-

шается, а затем исчезает мышечная ригид-

ность, наступает паралич сфинктеров (само-

произвольный акт дефекации и мочеиспуска-

ния), расширяются зрачки, угасают роговичные

рефлексы, наступает остановка дыхания.

Данные объективного исследования. При

хронических заболеваниях печени на коже

выявляются сосудистые звездочки, гиперемия

и мраморност ь ладоней, подошв, малиновая

окраска языка, иногда симптом барабанных

палочек. Появление или усиление этих симпто-

мов указывает на активность патологиче-

ского процесса в печени.

Увеличение живота при хронических за-

болеваниях печени может быть обусловлено

метеоризмом, асцитом, увеличением печени

и селезенки. Расширенные подкожные вены

передней брюшной стенки («голова медузы»)

характерны для больных хроническими заболе-

ваниями печени, осложненным!! портальной

гипертензией (цирроз и новообразования

печени, облитерация или эидофлебит пече-

ночных вен).

Увеличение печени может быть диффузным

или локальным. При гепатите, механической

желтухе печень увеличена равномерно, имеет

эластическую консистенцию, гладкую поверх-

ность, ровный закругленный край. При цир-

розе печень может быть увеличена или

уменьшена, при пальпации имеет бугристую

поверхность, край ее острый, плотный. При

сегментарном поражении может пальпировать-

ся опухолевидное образование в проекции

печени. Болезненность печени при пальпации

чаще указывает на воспалительный процесс,

распад опухоли, а также может быть при

застойной печени в результате растяжения

ее капсулы.

Увеличение селезенки наблюдается при

хронических заболеваниях печени, тромбозе

воротной вены, изолированной окклюзии се-

лезеночной вены. Может быть следствием и

локальных внутрипеченочных новообразова-

ний, вызывающих блокаду портального кро-

вообращения. Спленомегалия нередко возника-

ет при болезнях крови.

Асцит определяется легко перкуторно и

путем поколачивания. Значительное скопле-

ние асцитической жидкости делает живот

напряженным, иногда выявляются грыжевые

выпячивания, чаще в области пупка. У больных

циррозом печени могут быть отеки на ниж-

них конечностях, гидроторакс.

Диагностические мет оды. Лаборатор-

ные исследования. Определение уровня

свободного и связанного билирубина сыворотки

крови дает возможность уточнить наличие

и форму желтухи, а также контролировать

динамику патологического процесса. Определе-

ние свободного и связанного пигмента по-

могает в дифференциальной диагностике жел-

тух.

При гемолитической желтухе повышается

содержание непрямого (свободного) билируби-

на, уровень общего билирубина бывает не

высоким. При обтурационной желтухе значи-

тельно повышается уровень билирубина почти

исключительно за счет прямой (связанной)

его фракции. При печеночной желтухе по-

вышается содержание связанного и свобод-

ного билирубина. Определение билирубина

в моче имеет значение для раннего распоз-

навания острого гепатита: появление билиру-

бина в моче предшествует повышению били-

рубина в крови и желтушному окрашиванию

кожи. Повышение количества уробилина в

моче указывает на иеченочно-клеточные рас-

стройства. При обтурационной желтухе или

полном прекращении экскреции желчи клетка-

ми печени уробилин в моче отсутствует.

281

Определение стеркобилина в кале имеет

значение для выяснения характера желтухи.

При обтурационной желтухе стеркобилин в

кале отсутствует или количество его умень-

шено, при гемолитической — его содержание

увеличено, при печеночной желтухе — нормаль-

ное или понижено.

Исследование сывороточных ферментов при

заболеваниях печени и желчных путей имеет

большое диагностическое значение.

Щелочная фосфатаза вырабатывается в пе-

чени, кишечнике, костях. В норме в крови

и желчи активность щелочной фосфатазы не

превышает 139 — 360 нмоль/(лс). Активность

фермента повышается при механической жел-

тухе и холестазе, незначительно повышается

при первичном циррозе и новообразованиях

печени, когда они протекают без желтухи.

Увеличение активности щелочной фосфатазы

позволяет дифференцировать различного ге-

неза желтухи. Это исследование при диагно-

стике непроходимости желчных путей иногда

имеет большее значение, чем определение

уровня билирубина в крови. Активность ще-

лочной фосфатазы в крови может оставаться

высокой и после устранения механического

препятствия в желчных протоках, что свиде-

тельствует о незаконченном воспалительном

процессе, т. е. о наличии холангита.

Холиюстераза синтезируется в гепатоцитах

и ими же в физиологических условиях сек-

ретируется в кровь. Для оценки функциональ-

ного состояния печени более важное прак-

тическое значение имеет псевдохолинэстераза

по сравнению с истинной специфической

холинэстеразой. Активность псевдохолинэсте-

разы соответствует уровню альбумина, и меж-

ду ними существует прямая взаимосвязь. При

повреждениях печеночных клеток активность

псевдохолинэстеразы падает вместе с уровнем

альбумина в плазме. При циррозе печени это

наблюдается чаще, чем при острых ее

заболеваниях. При механической желтухе ак-

тивность псевдохолинэстеразы остается нор-

мальной до тех пор, пока не повреждается

печеночная паренхима.

Аминотрансферазы. В гепатологической

практике наибольшее значение имеет опреде-

ление активности в сыворотке крови аланин-

и аспартат-аминотрансфераз. Повышение их

активности наиболее характерно для пораже-

ния печени, однако активность их наблюда-

ется и при инфаркте миокарда, почек, лег-

кого, панкреатите, механической желтухе.

Повышение активности указанных ферментов

особенно характерно для вирусного гепатита

и острого некроза печени. При циррозе пе-

чени их активность незначительно увеличена

или остается нормальной.

Исследование белкового обмена. Снижение

содержания общего белка в сыворотке крови

возникает в результате диффузных хрониче-

ских заболеваний печени из-за угнетения син-

тетической функции органа. В то же время

при очаговых поражениях печени и у боль-

ных с холестатическим синдромом показатели

содержания белка остаются в пределах нормы.

Большое практическое значение имеет опреде-

ление содержания белковых фракций сыворот-

ки крови. Значительное повышение уровня

у-глобулина характерно для хронического

гепатита и цирроза печени. При механической

желтухе повышение уровня у-глобулина бы-

вает незначительным и увеличивается при

холангите.

Снижение уровня альбумина и потери бел-

ка с мочой практически всегда указывают на

повреждение печеночных клеток. Для хирурга

наиболее важным показателем при решении

вопроса об операции является уровень аль-

бумина. Если при низком показателе альбу-

мина интенсивная терапия оказалась неэффек-

тивной или малоэффективной, больных нельзя

подвергать хирургическому вмешательству.

И наоборот, повышение уровня альбумина

в крови — показатель хороший, и больного

можно оперировать.

Нарушение свертываемости крови. Разли-

чают две группы причин этого расстройства:

повреждение печеночных клеток при острых

и хронических заболеваниях и механическая

желтуха. При последней в печеночных клет-

ках отсутствует витамин К, поэтому больным

с механической желтухой с первого дня его

вводят внутривенно.

При острых и хронических заболеваниях

печени, когда повреждена печеночная клетка,

печень не в состоянии продуцировать доста-

точно фибриногена, протромбина и факторов

V и VII свертывания крови. В результате

при значительной кровопотере нередко насту-

пает фибринолиз.

Рентгенологические и эндоско-

пические методы исследования.

Обзорная рентгеноскопия и рентгенография

брюшной полости при заболеваниях печени

малоинформативны. Выявляют высокое стоя-

ние диафрагмы при увеличении печени и

селезенки, неровность их контуров при кистах

и опухолях. При абсцессе печени, особенно

в области ее купола, наблюдают ограниче-

ние подвижности диафрагмы и реактивный

выпот в правом плевральном синусе.

Целиакография. Для диагностики очаговых

поражений печени (опухоли, кисты, гемангио-

мы) и диффузного патологического процесса

(цирроз печени) может иметь значение селек-

тивная ангиография чревной артерии. При

- этом удается получить изображение магист-

ральных сосудов и ветвей селезеночной,

левой желудочной и печеночной артерий и на

основании обнаруженных в них изменений

судить об имеющейся патологии. Селектив-

ную ангиографию чревной артерии и ее ма-

гистральных ветвей производят специальным

зондом. Для этого под местной анесте-

зией 0,5% раствором новокаина пунктируют

бедренную артерию специальной иглой по

Сельдингеру. Под контролем рентгенотелеви-

зионного экрана продвигают зонд в брюшную

аорту до отхождення чревной артерии. Спе-

циальными движениями изогнутый конец

зонда н;.правдяют в устье чревной артерии.

Убедившись в правильном положении зонда.

вводят через него контрастное вещество. Для

цирроза печени характерны обеднение рисунка

внутриорганной артериальной сети и диф-

фузное увеличение или уменьшение величины

печени. При доброкачественных новообразова-

ниях печени характерны смещение сосудов,

сужение их просвета и общая деформация

нормального сосудистого рисунка. При злока-

чественных новообразованиях наблюдаются

хаотическое расположение сосудов вокруг но-

вообразования и бессосудистые «немые» зоны

в самой опухоли. В паренхиматозной фазе

ангиографии удается проследить спленопор-

тальный ствол, который при портальной

гипертензии может быть значительно расши-

рен и деформирован.

Спленопортография — ценный метод иссле-

дования для определения воротно-печеночного

кровообращения при циррозе печени. Опреде-

ление внутриселезеночного давления не поз-

воляет судить о причине нарушенного кро-

вотока. Техника спленопортографии имеет

свои особенности. Не всякому больному с

синдромом портальной гипертензии можно

произвести данное исследование. Так при на-

личии тромбоцитопенин исследование бывает

рискованным из-за опасности кровотечения.

Оно показано больным со спленомегалией

неясного генеза. В случае внутрипеченочного

блока воротного кровообращения, вызванного

циррозом печени, на снимках отмечаются

расширение воротной вены, деформация угла

ее впадения и обеднение сосудистого рисунка

печени.

Перед спленопортографией еще раз паль-

паторно и перкуторно (при неувеличенной

селезенке) определяют границы селезенки.

Наиболее удобно для пункции девятое меж-

реберье по задней или средней аксиллярной

линии, так как в этой зоне селезенка наибо-

лее плотно прилегает к брюшной стенке, что

помогает избежать разрыва паренхимы органа

из-за смещения иглы во время пункции. При

фиброзе и циррозе печени ощущают неболь-

шое сопротивление игле во время прокола

селезенки. Появление из просвета иглы крови

указывает на правильность проведения ма-

нипуляции. При отсутсвии крови с помощью

шприца раствором новокаина промывают иглу.

Убедившись в правильности положения иглы,

вводят 40 мл контрастного вещества и од-

новременно производят серию рентгенограмм:

первый снимок — в середине инъекции, а по-

следующие — в момент ее окончания.

Кавография с зондированием печеночных

вен применяется при портальной гипертензии,

если невозможна спленопортография. Важное

значение приобретает метод при сужении ниж-

ней полой вены на уровне печеночных вен (синд-

ром Бадда—Киари), при флебите и тромбозе

печеночных вен (болезнь Бадда —Киари) и при

необходимое i и выяснить взаимоотношение

опухоли печени с нижней полой веной. Пече-

ночные вены зондируют через правую лок-

тевую или плечевую вену (в случае тромбоза

подвздошных вен и нижней полой вены) и че-

рез подвздошную вену. Под местной анесте-

зией 0,5 % раствором новокаина указанные

вены пунктируют по Сельдингеру. Под конт-

ролем рентгентелевизионного экрана проводят

зонд в одну из печеночных вен с ее конт-

растированием.

Информативным методом исследования

при очаговом и диффузном поражении пече-

ни является также трансу мдиликальпая порто-

гепатография, которая приобретает особое

значение при невозможности проведения дру-

гих ангиографических исследований.

Эхография (сонография). Применяют од-

номерную и двухмерную эхографию; послед-

няя позволяет получить информацию об

объемной конфигурации и внешних границах

органа. Эхогепатография дает информацию

при очаговом поражении печени (эхинококк,

цирроз, абсцесс, опухоли). Преимущество сте-

нографии заключается в том, что в отличие

от ангиографических методов исследования

после установления характера патологического

очага и его локализации под контролем

исследования возможна пункция (биопсия,

пункция и дренирование абсцесса). Противо-

показания к эхографии печени отсутствуют.

Радиопуклидное сканирование печени. Метод

основан на способности печеночной паренхи-

мы к избирательному накоплению некоторых

соединений; чаще используют коллоидные

растворы

198

Аи и

99т

Тс. На сканограммах

при этом определяются изменения контуров

печени (неравномерное ее увеличение, наличие

«холодных» зон, несоответствие границ ор-

гана по данным пальпаторного исследования

и сканограммы). Другая картина вырисовы-

вается при циррозе печени, когда определя-

ется неравномерность накопления радиоактив-

ного препарата. Наряду с этим на скано-

граммах обнаруживается накопление препара-

та в увеличенной селезенке, что косвенно

свидетельствует о наличии портальной гипер-

тензии.

Лапароскопия информативна при распоз-

навании диффузных и очаговых изменений

печени, диагностике желтух и асцита, при

установлении характера портальной гипертен-

зии. Лапароскопическая диагностика цирроза

печени основывается на ряде признаков:

изменение величины, поверхности и цвета пе-

чени, утолщение капсулы, обнаружение расши-

ренных вен сальника, желудка, париетальной

брюшины. Достаточно характерна лапароско-

пическая картина при раке печени (первич-

ном и метастатическом), поэтому излишне

делать прицельную биопсию, так как метаста-

зы печени сильно кровоточат. Пункция пе-

чени исключена и при гемангиоме, эхинокок-

ке и абсцессе печени. Во время лапароско-

пии прицельная биопсия печени приобретает

ценность при постановке диагноза цирроза

печени, гепатита, для определения активности

цирротического процесса, для дифферен-

циальной диагностики желтух.

Эюфагогастроскопия имеет большое диаг-

ностическое значение, особенно у больных,

страдающих синдромом портальной гнперген-

зии. С помощью этого исследовании ныявля-

283

ют варикозно расширенные вены пищевода

или ка р д

а л ьно г о о где л а жел у д ка

1г

сое то я-

ние покрывающей их слизистой оболочки.

Метод дает возможность определить степень

риска кровотечения. Незначительное и уме-

ренное варикозное расширение вен, когда

диаметр складок слизистой оболочки пищевода

равен соответственно 2 — 3 и 3 — 5 мм, не

является абсолютным показанием к операции,

оно становится обязательным в том случае,

если диаметр складок слизистой оболочки

пищевода превышает 5 мм и сочетается

с эрозивным эзофагитом.

И н т р а о n е р а ц и о н н а я д и а г н о с г и-

к а. Осмотр и пальпация печени дают воз-

можность уточнить характер ее поражения.

При этом устанавливают ее размер, цвет,

форму, консистенцию. При хронических забо-

леваниях печени (циррозы, гепатиты) она

Д 15

Рис. 89. Оперативные доступы к печени.

1 — доступ по Тон Тхат Тунгу; 2 — разрез по Федо-

рову, продолженный влево; 3 — аркообразный раз-

рез; 4 — разрез по Рио-Бранко; 5 — разрез по Петров-

скому — Почечуеву; 6 — разрез по Кохеру; 7 — разрез

по Брауншвигу —Тон Тхат Тунгу; 8 — разрез по

Шлренгелю; 9 — доступ по де Васко; 10 — тарако-

френолаларотомия по Куино; 11 — доступ по Мар-

веделю; 12 — торакофренолапаротомия по Лон-

гмайру; 13 — разрез Волкова — Райфершайда; 14 —

торакоабдоминальный доступ по Тринкеру; 15 —

доступы по Боровкову.

может быть увеличена или уменьшена, с

острым краем, иметь плотную консистенцию.

При циррозе печени поверхность ее может

быть крупно- или мелкдбутристой либо глад-

кой с утолщенной капсулой и отдельными

вгяжениями, цвет от темно-вишневого до

бледно-розового с желтоватым оттенком. При

болезни Бадда— Киари (тромбоз печеночных

вен) печень увеличена, плотная, имеет мус-

катный вид. При i нойиом воспалительном

процессе (абсцесс, нагноившаяся киста) обна-

руживаются выбухание на поверхности печени

с белесоватым оттенком, сращения с парие-

тальной брюшиной. При гемаигиомах — опу-

холевидное образование темно-вишневого

цвета с неровной поверхностью, мягкой кон-

систенции. Злокачественные опухоли печени

выглядят в виде выбухающих белесоватого

цвета образований.

При портальной гипертензии определяют

состояние селезенки, се взаимоотношение с

окружающими органами и тканями, наличие

сращений и степень их васкуляризации.

Операционная биопсия печени при-

менима для цитодиагности при местном по-

ражении органа. При циррозах и гепатитах

она осуществляется для установления формы

поражения и активности процесса.

Операционная спленопортогра-

фи я производится через пункцию обнаженной

селезенки ближе к ее сосудистой ножке, од-

новременно измеряется внутриселезеночное

давление. По извлечении иглы место пункции

прижимают тампоном до остановки кровоте-

чения. Операционную спленопортографию

производят в основном тогда, когда она не

была осуществлена перед операцией из-за

выраженных изменений в свертывающей си-

стеме крови.

Операционная мезентерик о-п о р-

тография необходима для определения

проходимости верхней брыжеечной вены и

пригодности ее для шунтирования. После ла-

паротомии одну из вен брыжейки тонкой

кишки второго порядка обнажают и под нее

подводят две лигатуры. Одной лигатурой пе-

ревязывают вену в дистальном направлении,

другую подтягивают до полного прекращения

тока крови. Между двумя лигатурами косо

надсекают стенку вены и в ее просвет вво-

дят катетер с канюлей, к которой присоеди-

няют систему с аппаратом Вальдмана, и

измеряют портальное давление. Вслед за оп-

ределением давления шприцем вводят в вену

20 мл контрастного вещества и на 4-й секун-

де производят снимок.

Методы

оперативных вмешательств

Оперативные доступы. Выбор оперативного

доступа к печени диктуется локализацией

и характером патологического процесса и

объемом предполагаемого оперативного вме-

шательства. Оперативные доступы деляг на

трансабдоминальные, трансплевральные, ком-

Рис. 90. Обнаружение сосудисто-секреторных

ножек путем рассечения прикрывающей их

ткани печени.

бинированные и внеполостные. Наиболее часто

применяют различные варианты трансабдоми-

нальных и комбинированных доступов (рис.

89). Верхнесрединный разрез показан при ло-

кализации патологического процесса в левой

доле печени. При необходимости он может

быть продлен разрезом . по направлению к

реберной дуге на уровне девятого —седьмого

межреберья (разрез Рио-Бранко). Применимы

разрезы по краю правой реберной дуги типа

Федорова или Кохера, поперечный разрез

Шпрентеля, разрез Петровского — Пачечуева

и др. При трансплевральном доступе обна-

жается труднодоступная из лапаротомного

разреза выпуклая поверхность печени. При

этом доступе диафрагму подшивают к меж-

реберным мышцам, и после вскрытия диаф-

рагмы операция превращается в абдоминаль-

ную. Доступ используют при неинфицирован-

ных эхинококковых и непаразитарных кистах

выпуклой поверхности печени. Внеполостные

доступы — экстраплевральный и экстраперито-

неальный — показаны лишь для вскрытия кист,

дренирования абсцессов печени. При операции

типа гемигепатэктомии, требующей доступно-

сти всех отделов печени, применяют комбини-

рованные доступы. Наиболее распространена

торакофренолаиаротомия.

Основные оперативные вмешательства.

Ушивание ран печени, гепато пек-

си я. Объем хирургической обработки ран

печени зависит от характера и места пов-

реждения органа. Срединная лапаротомия в

условиях ургентной хирургии является досту-

пом выбора. Если зона повреждения локализо-

вана в области купола правой доли печени,

возникает необходимость превращения лапа-

ротомного доступа в торакодапаротомию. При

массивных повреждениях печени используют

временное пережатие гепатодуоденальной

связки, а иногда и временное пережатие

нижней полой вены. Окончательный гемостаз

осуществляется наложением различных видов

швов. Операция при таких повреждениях

должна выполняться квалифицированным хи-

рургом быстро, с минимальной травмой и

максимально возможным сохранением парен-

химы исчеии и проходимости нижней полой

вены. Аутогемотрапсфузия должна проводить-

ся обязательно наравне с друг ими реанима-

ционными мероприятиями. Вели рана печени

после тщательного гемостаза и удаления не-

жизнеспособных тканей приняла клиновидную

форму, то края ее сближают стягивающи-

ми П-образными или матрацными швами.

Если же после хирургической обработки рвано-

ушибленной раны печени края ее сблизить

не удается и она приняла желобоватую фор-

му, то при этом в зависимости от места

расположения раны ее изолируют от осталь-

ной брюшной полости, предварительно при-

крывая раневую поверхность сальником или

париетальной брюшиной (гепатопексия). К

дну раны подводят одно- или двухпросветную

силиконовую дренажную трубку, которую

через ближайшую точку в брюшной стенке

выводят наружу. Второй дренаж устанавлива-

ют в подпеченочном пространстве. При глу-

боких колото-резаных ранах ушивание кро-

воточащих краев печени равносильно превра-

щению открытой раны в закрытую, которая

непременно вызовет внутрипаренхиматозную

гематому, а возможно, и гемобилию. Поэто-

му первоначально следует выяснить характер

кровотечения и жизнеспособность прилегаю-

щих к ране сегментов печени. После макси-

мально возможной остановки кровотечения

к дну раны проводят перфорированную двух-

просветную тонкую силиконовую дренажную

трубку и сверху, на часть глубины, рану

ушивают герметично. Дренируют подпеченоч-

ное пространство. В послеоперационном пе-

риоде наблюдают за характером отделяемого

из дренажей. Дренировать гепатикохоледох,

особенно при узком его диаметре, нежела-

тельно.

Резекция печени. Различают тилич-

Рис. 91. Портокавальный анастомоз бок в бок.

285

Рис! 92. Портакавальный анастомоз конец в

бок.

ную (анатомическую) и атипичную резекцию

печени. При анатомической резекции произво-

дят предварительный гемостаз и иссекают

автономную по сосудисто-секреторному строе-

ни ю часть печени. Основными моментами

операции являются: перевязка сосудов уда-

ляемой части паренхимы в воротах печени;

перевязка печеночных вен в кавальных воротах

печени, рассечение печени по междолевым

щелям, которые ограничивают резецируемую

часть, окончательное выделение и удаление ре-

зецируемой части печени и закрытие ее раневой

поверхности (рис. 90),

Наибольшую трудность представляет вы-

деление и перевязка глиссоновых элементов

в воротах печени, а затем обработка пече-

ночных вен и вскрытие междолевых щелей.

Выполнение этих этапов операции производят

различными способами. 1. Перевязка сосудов

в воротах печени: раздельная перевязка

сосудов и протока, экстракапсулярная перевяз-

ка сосудисто-секреторной ножки, выделение

скрытых сосудисто-секреторных ножек путем

рассечения покрывающей их паренхимы, пере-

вязка сосудисто-секреторных ножек прошива-

нием через ткань печени. 2. Перевязка со-

судов после вскрытия фиссуры. 3. Гильотинный

способ — перевязка сосудов после резекции

доли или сегмента печени. 4. Дигитокла-

зия - пальцевое разделение печени с последо-

вательной перевязкой сосудистых элементов.

5. Операция с пережатием печеночно-двенад-

цатиперстной связки. 6. Комбинированные

способы.

Правосторонняя гемигепатэк-

т о м и я. Наилучшим доступом при право-

сторонней гемигепатэктомии является тора-

кофренолаиаротомия. Для удаления правой

доли печени необходимо перевязать правые

ветви воротной вены и печеночной артерии

и правый печеночный проток. Из канальной

системы сосудов перевязывают правые притоки

средней печеночной вены, правую верхнюю

печеночную вену, правую среднюю и нижнюю

печеночные вены. Мобилизуют связки правой

доли печени и затем приступают к перевяз-

ке сосудов на протяжении фиссуральным

способом либо комбинированным. Затем рас-

секают печень по ходу срединной щели.

На поверхности среза печени перевязывают

мелкие сосуды, культю печени покрывают

сальником, который подшивают к срезу пе-

чени, раневую поверхность печени изолируют

сшиванием листков брюшины и связок. Рану

диафрагмы, брюшной и грудной стенки за-

шивают по обычной методике.

Левосторонняя гемигепатэкто-

м и я несравненно легче правосторонней. Ле-

вая доля печени более доступна для моби-

лизации. Соотношение сосудов ее более

выгодно отличается от сосудов правой доли.

Применим срединный лапаротомный разрез.

Мобилизацию и перевязку сосудов производят

по тому же принципу, что и при правосто-

ронней гемигепатэктомии. Печень рассекают

по ходу главной щели. Культю печени уши-

вают сближением краев капсулы либо укрыва-

ют большим сальником.

Лобэктомия, сегментэктомия и

субсегментэктомия выполняются раз-

личными способами, чаще комбинированными

с перевязкой сосудисто-секреторных ножек в

воротах печени или через рассеченную ткань

Рис. 93. Спленоренальный анастомоз конец

в бок.

Рис. 94. Спленоренальный анастомоз бок

бок.

286

печени. Удаление некоторых долей и сегмен-

тов печени представляет более сложную за-

дачу, чем выполнение гемигепатэктомии, и

требует применения диагностических приемов,

определяющих границы доли.

Портокавал ьный анастомоз. Аб-

доминально-диафрагмальным разрезом справа

по десятому межреберью с переходом на

переднюю брюшную стенку в косом или

поперечном направлении обнажают подпече-

ночную область. Поднимают край печени и

рассекают брюшину на печеночно-двенадцати-

перегной связке и над нижней полой веной.

Общий желчный проток сдвигают кверху,

воротную вену тупо выделяют на протяжении

5-6 см. Обнажают нижнюю полую вену от

печени до места впадения правой почечной

вены. Мобилизовав таким путем воротную

нижнюю полую вены, при анастомозе

в бок накладывают окончатый зажим

на нижнюю полую вену ближе к печени.

На воротную вену накладывают зажим Са-

янского, захватывающий необходимую часть

сосуда. Обе вены сближают и скрепляют уз-

ловыми швами по краям предполагаемого

»астомоза. Эти швы одновременно служат

ержалками. Затем высекают полуовальное

отверстие длиной 10-15 мм в стенке ворот-

°й и нижней полой вен. При этом заднюю

стенку той и другой вены высекают с боль-

шим овалом, чтобы не образовался клапан

Формировании анастомоза. Накладывают

Неп

Рерывный выворачивающий интиму шов

На

заднюю стенку анастомоза, концы которого

связывают с концами узловых швов-держалок.

Нт

°Рой нитью такой же шов накладывают

на

переднюю стенку анастомоза и концы

также связывают с концами держалок. За-

жимы снимают последовательно, вначале с во-

ротной вены, затем с нижней полой (рис.

91).

При наложении анастомоза конец в бок

воротную вену пересекают как можно ближе

к печени. Проксимальный конец ее перевязы-

вают, дистальный — подводят к нижней полой

вене, уже подготовленной к наложению ана-

стомоза, и накладывают анастомоз (рис. 92).

Операцию заканчивают ушиванием раны на-

глухо.

Спленоренальный венозный

анастомоз конец в бок. Чаще приме-

няют абдоминодиафрагмальный разрез слева.

После удаления селезенки отпрепаровывают

селезеночную вену на протяжении не менее

4 — 6 см. Затем выделяют почечную вену на-

чиная от ворот почки и на протяжении не

менее 5 — 6 см. На выделенную почечную

вену накладывают зажим Сатинского. В вене

высекают овальное отверстие соответственно

диаметру селезеночной вены. Культю селезе-

ночной вены подводят к почечной-; предва-

рительно дистальнее на вену накладывают со-

судистый зажим, ранее наложенный зажим

снимают, края вены освежают и просвет про-

мывают гепарином. Сближенные сосуды сши-

вают (рис. 93). Зажимы снимают последо-

вательно — вначале с почечной вены, затем

с селезеночной. При возникшем кровотечении

из анастомоза края сосудов сшивают допол-

нительно узловыми швами.

Когда необходимо сохранить селезенку,

накладывают спленоренальный ана-

стомоз бок в бок (рис. 94) или ди-

стальный конец селезеночной вены вшивают

287

Рис. 96. Мезентерико-кавальный

анастомоз конец в бок.

в бок почечной — селективный спленореналь-

ный анастомоз (рис. 95).

Мезентерик о-к авальный или к а-

вомезентериальный анастомоз. Де-

лают широкий лапаротомный разрез. В корне

брыжейки тонкой кишки, ближе к краю под-

желудочной железы, вскрывают брюшину и

отыскивают верхнюю брыжеечную вену. Ту-

пым и острым путем выделяют ее из фиб-

розно измененной клетчатки на протяжении

не менее 4—5 см. Затем обнажают нижнюю

полую вену тотчас под горизонтальной ветвью

двенадцатиперстной кишки, накладывают на

выделенные вены сосудистые зажимы в про-

дольном направлении, оставляя часть вен не-

перекрытыми. Высекают в их стенках от-

верстия диаметром 1,5 — 2 см и накладывают

Н-анастомоз, т. е. вены соединяют между

собой сосудистым протезом либо аутовеноз-

ной вставкой, взятой из глубокой яремной

вены. В этой ситуации применим другой со-

судистый анастомоз — кавомезентериальный,

при котором центральный конец пересеченной

над бифуркацией нижней полой вены вши-

вают в бок верхней мезентериальной вены

(рис. 96).

Прошивание вен желудка и пи-

щевода. Верхним срединным разрезом

вскрывают брюшную полость. Производят

широкую гастротомию от дна желудка в

косом направлении к малой кривизне. Осво-

бождают желудок от содержимого и присту-

пают к прошиванию и перевязывванию рас-

ширенных вен через покрывающую их слн-

Рис. 97. Прошивание вен желудка и пищевода

через покрывающую их слизистую оболочку-

а — пиния разреза желудка ; б - - прошиваются р

аС

ширенные вены желудка.

288

зис1\н> ободочку. Вначале пропитают и Перс-

ия шпаки иены кардии. татем вены пищевода

(рис *>7). Операцию заканчиваю

! ушиванием

сгенкн жел> тка двухрядным швом. Лапа-

роюмпую рану ушивают наглухо.

Ч р с с и р с д с с р л н а я м е м б р а н о г о-

м и я н и ж н е й п о л ой вен ы. Торакото-

мия в шестом межреберье справа. Произво-

дят боковое отжатие предсердия с устьем

нижней полой вены. На стенку предсердия

накладывают два кисетных шва. Предсердие

вскрывают продольно разрезом длиной 4 см.

Указательным пальцем контролируют состоя-

ние устья нижней полой вены. Инструментом

или указательным нальнем разрушают мемб-

рану, перекрывающую просвет нижней полой

вены на уровне диафрагмы (рис. 98). Накла-

дывают швы на стенку предсердия. Рану груд-

ной стенки ушивают наглухо.

Повреждения печени

Среди травм органов брюшной полости

повреждения печени по своей тяжести, слож-

ности распознавания и лечения являются

наиболее серьезными.

Классификация. Различают закрытые

и открытые повреждения печени, изолирован-

ные и в сочетании с повреждением других

органов.

По тяжести повреждения травмы печени

делят на 4 степени: 1) разрыв капсулы с не-

значительным кровотечением, которое останав-

ливается спонтанно или в результате нало-

жения поверхностных швов; при такой травме

паренхима печени не разрушена; 2) разрыв

паренхимы, кровотечение останавливается на-

ложением швов; 3) глубокие разрывы паренхи-

мы печени с профузным кровотечением из вен

и артерий, сопровождающимся шоковым со-

стоянием; 4) разрывы паренхимы печени с

повреждением ее магистральных сосудов и

нижней полой вены; при наличии подобной

травмы больные чаще умирают еще до

операции. Нередко повреждения печени сочета-

ются с травмой органов брюшной полости,

1руди, черепа, опорно-двигательного аппарата.

Закрытые повреждения печени. Среди за-

крытых травм живота повреждения печени со-

ставляют от 13,2 до 24,3%. В период Ве-

ликой Отечественной войны 1941 —1945 гг.

травма печени занимала 3-е место среди за-

крытых повреждений органов брюшной по-

лости. В мирное время закрытые травмы

печени чаще связаны с автомобильными и

железнодорожными катастрофами или носят

бытовой характер.

Закрытому повреждению печени при воз-

действии внешней силы способствует ее ана-

томическая особенность — большая масса па-

ренхимы органа, прочность связочного аппа-

рата, большая поверхность соприкосновения

печени с реберной дугой. В механизме пов-

реждения печени большую роль играют пере-

ломы ребер, при этом чаще повреждается

Рис. 98. Чреспредсердная мембранотомия ниж-

ней полой вены.

правая доля печени. Вид повреждения печени

зависит от механизма травмы. Непосредствен-

ное воздействие силы на ограниченном участке

дает очаг размозжения печени и отходящие

от него разрывы. При падении или сдавле-

нии может возникнуть обширное размозжение

органа. I

Диагностика. Состояние больного и

клинические симптомы зависят от характера

повреждения печени и наличия повреждения

других органов. При обширном повреждении

печени тяжесть состояния обусловлена внутри-

брюшным кровотечением и травматическим

шоком. При субкапсул ярных гематомах и

небольших поверхностных разрывах состояние

больного может быть удовлетворительным.

Для некоторых больных характерно вынужден-

ное сидячее положение, при перемене которого

боль усиливается. Непосредственно после трав-

мы живот напряжен, втянут, позднее развива-

ются явления пареза, может быть рвота, желту-

ха. При осмотре больного иногда отмечаются

местные повреждения (ссадины, кровоизлия-

ния, перелом ребер) соответственно проекции

печени. Пульс и артериальное давление зави-

сят от тяжести повреждения печени и вели-

чины кровоиотери. При подозрении на внут-

рибрюшное кровотечение показана пункция

брюшной полости или лапароскопия. Рентге-

нологическое исследование при повреждении

печени дает косвенные признаки (высокое

стояние диафрагмы, малая ее подвижность,

перелом ребер).

Значительные трудности в диагностике вы-

зывают субкапсулярные гематомы, которые

в первые дни могут протекать с малыми

симптомами. Однако через несколько дней

после травмы состояние больного может вне-

запно ухудшиться, боли резко усиливаются

и развивается картина внутрибрюшного крово-

течения в результате разрыва капсулы.

10 Клиническая хирургия 289

Дифференциально-диагностические трудно-

сти увеличиваются при алкогольном опьянении

пострадавшего, при бессознательном состоя-

нии (при черепно-мозговой травме), при со-

путствующих множественных переломах ко-

стей. В таких случаях необходимо тщатель-

ное обследование больного и активное

наблюдение за состоянием живота, динамикой

пульса, артериального давления и лабора-

торных данных.

Лечение. При установлении закрытой

травмы печени и в случае невозможности

ее исключения показана срочная лапаротомия

и в зависимости от находки — операция на

печени: ушивание раны с биологической там-

понадой большим сальником, резекция раз-

мозженной части печени, марлевая тампонада

и т. д.

Открытые повреждения печени в зависи-

мости от рода ранящего оружия делятся на

колото-резаные и огнестрельные раны. Разли-

чают сквозные, слепые и касательные ранения

печени.

Патологическая анатомия. При

ранениях холодным оружием раневая поверх-

ность печени гладкая, ее размер часто соот-

ветствует ране на коже. В раневом канале

обычно небольшая зона повреждения печеноч-

ной ткани. Для огнестрельной раны характер-

ны множественные разрывы — трещины печени.

По ходу раневого канала могут быть зна-

чительные разрушения ткани печени. При

сквозном ранении выходное отверстие из пе-

чени обычно более широкое.

Следствием ранения печени является ге-

моррагия, степень которой зависит от об-

ширности поражения и диаметра травмиро-

ванных сосудов. Наряду с кровотечением

наблюдается и желчеистечение, что ведет

к желчному перитониту, плевриту (при соче-

танной травме). Позднее развивается некроз

фрагментов паренхимы печени, поврежденных

непосредственно или лишенных кровоснабже-

ния в результате ранения сосудов. Если некроз

ограничивается небольшим участком ткани пе-

чени, то наступает фаза самопроизвольного

отторжения некротической ткани, а затем фаза

регенерации печени.

Диагностика. Клиника ранений печени

близка к клинике закрытых повреждений и

зависит от характера травмы, величины кро-

вопотери и сроков ранения. Истечение из раны

желчи или крови с примесью желчи является

достоверным признаком ранения печени. Боль

и напряжение брюшной стенки, положитель-

ный симптом Щеткина —Блюмберга, щадящий

грудной тип дыхания позволяют у большин-

ства пострадавших заподозрить ранение пе-

чени. Наличие кожной раны в проекции пе-

чени и симптомов внутреннего кровотечения

увеличивают вероятность этого предположе-

ния. Клиническая картина при сочетанных

торакоабдоминальных ранениях складывается

из симптомов ранения печени и повреждения

тех или иных органов брюшной и грудной

по ости. Диагноз при открытых травмах пе-

чени менее затруднителен, чем при закрытых

ее повреждениях, а наличие раны в области

печени, требующей хирургического вмешатель-

ства, снимает необходимость в уточнении и

детализации диагноза.

Лечение оперативное. При откры-

том ранении печени выбор оперативного до-

ступа диктуется местом расположения кожной

раны. При расположении раны в эпигаст-

ральной области или в проекции левой и

нижней поверхности правой доли печени мож-

но ограничиться тем или иным лапаротом-

ным разрезом и в зависимости от необхо-

димости манипулировать на диафрагмальной

или задней поверхности правой доли печени

перевести разрез в лоскутный с пересечением

правой прямой мыщцы живота. При торако-

аодоминальных ранениях и невозможности

исключить сочетанную травму органов брюш-

ной полости разрез начинают с торакотомии

справа в восьмом межреберье, а затем про-

должают до средней линии живота и ниже

пупка.

Выбор метода операции на печени зави-

сит от характера повреждения. При колото-

резаных ранах в ряде случаев допустимо

ушивание раны без иссечения ее краев. Ог-

нестрельные раны с размозжением ткани пе-

чени требуют применения техники, обеспе-

чивающей гемостаз и предупреждение разви-

тия осложнений. Предоставленные самостоя-

тельному течению, они нагнаиваются и зажи-

вают вторичным натяжением, обусловливая

возникновение различных осложнений — абсце-

дирование, перитонит, вторичное кровотече-

ние. Принцип щадящей обработки ран пече-

ни не должен останавливать хирурга перед

необходимостью тщательной ее ревизии и ис-

сечения нежизнеспособной ткани.

При травмах печени могут возникнуть

два основных показания к ее резекции: 1)

ранение печени с повреждением долевых и

сегментарных сосудов, ведущих к некрозу со-

ответствующих участков, и 2) огнестрельные

ранения с массивным повреждением паренхи-

мы печени.

В послеоперационном периоде могут наб-

людаться осложнения: печеночно-почечная не-

достаточность, вторичное кровотечение, гемо-

билия, перитонит, поддиафрагмальный абс-

цесс, желчные свищи.

Летальность при повреждении печени со-

ставляет от 10 до 40 %; основной ее при-

чиной является шок и кровопотеря.

Воспалительные заболевания

Абсцесс печени (пногенный) — ограниченное

нагноение печени с некрозом и расплавле-

нием паренхимы органа. Обычно является

следствием метастазирования инфекции по со-

судам воротной вены из воспалительных оча-

гов в органах брюшной полости (язвенный

колит, аппендицит, перитонит и другие забо-

левания), по желчным путям (холангнг, пара-

зитарные поражения желчных путей). Абсцессы

могут быть единичными и множественными.

290