Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

полипоза; кистозно-гранулируюшую (юве-

нильиая). гамартомную (синдром Пейтца —

Егерса) и наиболее часто встречающуюся —

с преобладанием пролиферативных процессов

(аденоматозная и аденопапилломатозная фор-

ма). Малнгнизация при полипозе с преобла-

данием пролиферативных процессов наблю-

дается чаще, чем при ювенильном и гамар-

гомном полипозе. Однако с возрастом боль-

ных частота смешанных форм увеличивается,

при этом все они могут рассматриваться как

облигатный предрак.

Большинство доброкачественных опухолей

мезенхимального происхождения располагают-

ся в подслнзисто.м слое и представляют

собой выпячивания в просвет кишки, покрытые

неизмененной или иногда атрофичной и даже

изъязвленной (при крупных образованиях)

слизистой оболочкой.

Диагностика. Симптомы доброка-

чественных опухолей кишки обычно скудные:

кишечный дискомфорт, неустойчивый стул,

тупая боль внизу живота, выделения слизи,

редко крови. С течением времени выражен-

ность симптомов может возрастать (до сово-

купности всех перечисленных признаков). Об-

щее состояние страдает только при крупных

ворсинчатых полипах и диффузном семейном

полипозе, являющемся облигатным предраком.

Диагноз ставят на основании пальцевого

(редко) исследования прямой кишки, ректоро-

мано- и колоноскопии, ирригоскопии.

Доброкачественные опухоли необходимо

дифференцировать от псевдополипов

при хронических воспалительных процессах

в толстой кишке (неспецифический язвенный

и гранулематозный колит и др.), а также от

гипертрофированных складок слизистой обо-

лочки.

Лечение хирургическое. Большинство

доброкачественных новообразований удается

удалить через ректоромано- и колоноскоп с

электрокоагуляцией ножки полипа или ложа

опухоли. Полипы и опухоли прямой кишки,

располагающиеся до 10—12 см от края зад-

него прохода, могут быть удалены путем

трансаналыюго иссечения с наложением швов

на рану слизистой оболочки.

Наконец, труднодоступные, крупные и на

широком основании доброкачественные опу-

холи удаляют путем колотомии или резекции

(клиновидной или циркулярной).

При диффузном семейном полипозе чаще

всего удаляют всю толстую кишку или

осуществляют различного тина субтотальные

резекции, учитывая распространенность пора-

жения и наличие малигнизации полипов. Вы-

бор объема и способа операции в опреде-

ленной мере зависит и от формы полипоза:

при ювенильном полипозе нередко попереч-

ная ободочная кишка остается свободной от

полипов и ее можно сохранить; при полипозе с

преобладанием процессов пролиферации в

ткани полипов в ряде случаев удается сохра-

ни! ь часть правых отделов ободочной

кишки или прямую кишку.

Промгоз зависит от формы полипоза

и своевременности лечения. При одиночных

железистых полипах прогноз вполне благо-

приятный. При групповом и множественном

полипозе частота рецидивов и оэлокачествле-

ния значительно увеличивается. Диффузный по-

липоз радикально излечивается лишь путем

ранних обширных операций. Все больные,

оперированные по поводу полипов и полипо-

за, подлежат длительному диспансерному

наблюдению с целью выявления рецидивов

(возникают у 10 —15 % больных) и озло-

качествления.

Рак ободочной кншкн. Среди злокачествен-

ных опухолей толстой кишки, безусловно,

преобладает рак (аденокарцинома, солидный

и коллоидный рак и пр.) и значительно

реже встречаются опухоли мезенхимального

происхождения (лейомиосаркома, лимфосарко-

ма, ангиомиосаркома).

В последние десятилетия заболеваемость

раком этой локализации в большинстве разви-

тых в экономическом отношении стран зна-

чительно увеличивается, причем рак прямой и

ободочной кишок стал встречаться почти с

одинаковой частотой.

Рак ободочной кишки чаще всего разви-

вается в сигмовидной кишке (в 34% случаев,

по А. П. Баженовой и Л. Д. Островцеву),

на втором месте стоит слепая кишка (от

16 до 30 %, по различным статистикам).

Частота возникновения рака в каждом из

других отделов (восходящая, поперечная обо-

дочная, нисходящая кишки) колеблется от 3

до 9%.

Патологическая анатомия. Счи-

тается, что 50 — 75 % всех раков ободочной

(как и прямой) кишки развиваются из поли-

пов, а у 25 — 30% больных он возникает на

фоне доброкачественных полипов, которые

обнаруживаются вблизи опухоли (в резеци-

рованном участке кишки) или в других

отделах кишечника (по данным обследования

и вскрытия).

Различают эндо- и экзофитные, а также

смешанные макроскопические формы опухоли.

Они часто имеют изъязвление в центре. Обычно

рак растет из слизистой оболочки; посте-

пенно прорастая другие слои и распростра-

няясь циркулярно, он приводит к сужению

кишки и прорастанию серозного покрова. Чем

глубже рак прорастает стенку кишки, тем

более вероятно метастазирование (лимфоген-

ное, гематогенное и по брюшинному покро-

ву). Крупные и глубоко прорастающие опу-

холи нередко прорастают соседние органы и,

распадаясь, могут быть причиной внутрен-

них свищей и различных местных и рас-

пространенных гнойных осложнений (пери-

фокальные абсцессы, абсцессы печени, перфо-

ративные перитониты, сепсис).

Наиболее часто метастазы возникают в

лимфатических узлах брыжейки (регионарные)

и забрюшинной клетчатке, в печени и лим-

фатических узлах средостения, а также в

надключичных (отдаленные).

Диагностик а. Различают 4 стадии ра-

ка ободочной кишки:

?51

I стадия — опухоль, ограниченная слизис-

той оболочкой и подслизистым слоем

кишки; регионарные метастазы отсутствуют;

II стадия: а) опухоль занимает не более

полуокружности кишечной стенки, не выходит

за пределы кишки; регионарные метастазы

отсутствуют; б) опухоль такого же либо мень-

шего размера, но с одиночными метастазами

в ближайших лимфатических узлах;

III стадия: а) опухоль занимает более полу-

окружности кишки, прорастает всю ее стенку,

соседнюю брюшину, но без метастазов;

б) опухоль любого размера, но при наличии

множественных метастазов в лимфатических

узлах;

IV стадия — обширная опухоль с прораста-

нием в соседние органы и множествен-

ными метастазами в регионарные лимфати-

ческие узлы либо опухоль любых размеров

при наличии отдаленных метастазов.

Начальные формы рака ободочной кишки,

к сожалению, не имеют клинических прояв-

лений' или они настолько скудны, что не

позволяют больному и врачу заподозрить

серьезное заболевание. Поэтому в большинст-

ве случаев диагноз рака ободочной кишки

ставят тогда, когда опухоль достигает боль-

ших размеров и начинает пальпироваться через

брюшную стенку, т. е. при определенной

запущенности процесса. Почти в половине

наблюдений диагноз опухоли ободочной киш-

ки ставят при возникновении таких тяжелых

осложнений, как непроходимость кишечника,

кровотечение или перитонит в результате пер-

форации опухоли. Эти осложнения, естест-

венно, также развиваются при запущенных

опухолях больших размеров, суживающих

просвет кишки, или со значительным распадом

ткани.

Для своевременного диагноза рака ободоч-

ной кишки необходимо учитывать развитие

общего недомогания, слабости, кишечного

дискомфорта, проявляющегося в неустойчи-

вости стула, метеоризме, иногда незначи-

тельных болевых ощущениях спастического

или тянущего характера. Следует помнить

также, что для опухолей правой половины

ободочной кишки более характерным являет-

ся раннее развитие общей слабости, недомога-

ния и постепенно нарастающего малокровия.

Последнее может быть следствием как рако-

вой интоксикации, так и кровотечения в

просвет кишки. При этом в кале обнаружи-

вается примесь крови, а иногда он приобре-

тает столь темную окраску, что приходится

проводить дифференциацию с желудочным

кровотечением.

Опухоли левой половины чаще вызывают

явления периодической частичной или посте-

пенно нарастающей непроходимости кишеч-

ника. В этих случаях больные отмечают уча-

щение запоров, иногда сменяющихся уча-

щенным жидким стулом, метеоризм, схватко-

образные или тянущие боли; в испражнениях

может быIь значительная примесь сллзп, а

иногда и крови.

При подозрении на опухоль ободочной

кишки необходимо срочно произвести рск-

тороманоскопию. Это исследование позволяет

выявить опухоль, располагающуюся в дисталь-

пых отделах сигмовидной или в прямой

кишке, а также исключить воспалительные

изменения слизистой оболочки (проктит, прок-

тосигмоидит), которые moi ут быть причиной

патологических проявлений.

Основным методом диагностики опухолей

ободочной кишки является рентт еноло! ический

(иррш оскопия, исследование с приемом барие-

вой взвеси через рот и дру1 ие специальные

методики). Рентгенодиагностика опухолей

ободочной кишки оказывается эффективной в

90 — 95% случаев. Трудности и ошибки возни-

кают при опухолях малых размеров, при

эндофитном росте опухоли и т. п.

В последние годы стал применяться новый

эффективный диагностический метод — ко-

лоноскопия, диагноз при котором, кроме ви-

зуальной констатации патологического про-

цесса, может быть подтвержден и путем биоп-

сии. Поэтому колоноскопии принадлежит

большое будупдее в диагностике ранних форм

опухолей ободочной кишки.

Дифференцировать рак ободочной

кишки необходимо от болезни Крона (сег-

ментарные поражения), доброкачественных

опухолей и сарком.

Лечение рака ободочной кишки хирур-

гическое. Радикальные операции направлены на

удаление участка кишки с опухолью и ре-

гионарными лимфатическими коллекторами.

Поэтому выполняют гемиколэктомию, суб-

тотальную резекцию ободочной кишки, а так-

же сегментарные резекции поперечной и сиг-

мовидной кишок, отступя от опухоли в обе

стороны не менее 5 — 8 см. Операции по

поводу неосложненных опухолей обычно

заканчиваются наложением анастомозов под

прикрытием того или иного вида декомпрес-

сии кишки (трансанальная интубация, цеко-

или трансверзостома) у больных с левосто-

ронней локализацией поражения.

При осложнениях рака (непроходимость,

кровотечение, перифокальный абсцесс, перфо-

рация опухоли или стенки кишки выше опу-

холи) предпочтение отдают многомоментным

операциям, причем при первом вмешательстве

желательно не только устранение осложнения

и его последствий, но и удаление самой

опухоли по всем онкологическим правилам,

но без наложения анастомоза в связи с особой

опасностью возникновения недостаточности

швов в эти х уел о ви ях. По это му да н н ы и

этап оперативного лечения заканчиваю!

наложением концевых стом с последующим

восстановлением кишечной проходимости (че-

рез 3 — 6 мес).

При распространении опу.\олево1 о процесса

(отдаленное метастазирование, невозможность

местного удаления опухоли) производят пал-

лиативные операции: паллпативпые резекции

(при местной удали мост и опухоли и благо-

приятном общем сое гоянип, нссмофя на

наличие о! пленных мекютазон), обходные

анастомозы и разгрузочные сюмы.

252

После радикальных операций химиодучевое

лечение нецелесообразно, а при паллиативных

вмешательствах может применяться, но с ма-

лой надеждой на увеличение продолжитель-

ности жизни.

Рак прямой кишки отличается доступностью

для ранней диагностики и тем. что опера-

тивное лечение представляет большие техни-

ческие сложности, сопряжено с опасностью

тяжелых осложнений (кровотечения, частые

нагноения по типу флегмоны клетчатки таза

и пр.) и инвалидизацией в связи с частой

необходимостью удаления замыкательного ап-

парата прямой кишки.

Патологическая анатомия. Обыч-

но в прямой кишке развивается аденокар-

цинома, реже плоскоклеточный рак (в аналь-

ном канале и нижнеампулярном отделе). Мак-

роскопические формы железистого рака такие

же. как и в ободочной кишке (см.). Отличие

заключается в путях метастазирования и внут-

рисгеночном распространении в дистальном

направлении. Метастазы при раке прямой киш-

ки могут распространяться не только по ходу

брыжеечных сосудов, но и по ходу средних и

нижних сосудов прямой кишки с поражением

внутритазовых, подвздошных и паховых лим-

фатических узлов. Установлено также, что

внутристеночное распространение опухолевых

элементов дистальнее макроскопической гра-

ницы опухоли обычно не превышает 1 —3 см

и лишь крайне редко достигает 4—5 см. Все это

имеет очень важное значение для выбора

метода и объема операции.

Диагностика. Различают 4 стадии

рака прямой кишки:

I стадия — небольшая четко отграниченная

подвижная опухоль или небольшая язва;

регионарных метастазов нет;

IJ стадия: а) опухоль (язва) занимает

до половины окружности кишки, но не вы-

ходи I за пределы кишки; регионарных мета-

стазов нет; б) опухоль такого же или мень-

шего размера при наличии одиночных регио-

нарных метастазов;

III стадия: а) опухоль занимает более

полуокружности кишки, прорастает всю ее

стенку, может прорастать соседние органы и

ткани, но без метастазов в лимфатические

узлы; б) опухоль любых размеров с мно-

жественными регионарными метастазами;

IV стадия — обишрная неподвижная опу-

холь, прорастающая окружающие органы и

ткани, с множественными регионарными мета-

стазами; опухоль любых размеров при нали-

чии отдаленных метастазов.

Симптомы (недомогание, слабость, боль в

крестце или пояснице, выделения слизи и кро-

ви, явления непроходимости) появляются

обычно при значительных размерах опухоли.

Один из симптомов рака прямой кишки —

ощущение инородного 1ела в малом тазу или

в заднем проходе. Дальнейшее развитие

опухоли может сопровождаться метастазиро-

ванием в печень, обсеменением брюшины,

сдавлением мочевых путей и другими отда-

ленными поражениями (метастазы в кости,

мозг! с соответствующей симптоматикой пора-

жения этих органов.

Диагноз основывается на перечисленных

симптомах и подтверждается пальцевым ис-

следованием прямой кишки, ректоромано- и

колоноскопией, рентгенологически.

Дифференциальный диагноз сле-

дует проводить с неспецифическими прокто-

сигмоидитами, опухолями половых органов,

прорастающими в прямую кишку, и метаста-

зами Шницлера при обсеменении брю-

шины у больных раком желудка.

Лечение. Радикальным способом лече-

ния может быть только хирургическое вме-

шательство.

В за виси мости от локализации ра ка в

прямой кишке применяют три основных вида

операций: брюшно-промежностную экстирпа-

цию (при расположении опухоли на уровне

до 6 см от заднего прохода), брюшно-аналь-

ную резекцию с низведением ободочной киш-

ки (при опухоли от 7 до 12 см от края заднего

прохода) и переднюю (внутрибрюшную) резек-

цию прямой кишки (при локализации опу-

холи выше 10—12 см от края заднего про-

хода). При осложненных опухолях произво-

дят также операцию Гартмана (резекция с на-

ложением концевой сигмостомы и ушиванием

культи прямой кишки) или временную дву-

ствольную сигмо- или трансверзостому. С пал-

лиативной целью при местно распространен-

ных раках и отдаленных метастазах также

применяют указанные стомы для отключения

опухоли, предотвращения кровотечения, устра-

нения непроходимости и снижения интокси-

кации.

При отказе больного от радикальной опера-

ции и при запущенных раках иногда при-

носит пользу химиолучевое лечение.

Саркома толстой кишки по своим клиничес-

ким проявлениям мало отличается от рака.

Лимфосаркома толстой кишки может быгь

проявлением генерализованного процесса или

локальным проявлением его.

Диагностика и лечение прово-

дятся по тем же принципам, что и при раке

толстой кишки. При злокачественных лимфо-

мах (ретикуло- и лимфосаркомах) нередко

дает эффект специальное химиолучевое ле-

чение.

Прогноз при злокачественных опухолях

толстой кишки в общем более благо-

приятный, чем при раке желудка, так как рак

толстой кишки обычно растет относительно

медленно и поздно метастазирует. Однако

поздняя диагностика обусловливает неблаго-

приятные отдаленные результаты. Более 5 лет

после радикальных операций переживают

лишь 40-60% больных (Б. А. Петров,

А. П. Баженова и др.).

Другие заболевания

Дивертикуле* толстой кишки — заболева-

ние, характеризующееся образованием мно-

жественных грыжеподобных выпячиваний

253

стенки кишки. Дивертикулез встречается у лиц

пожилого и старческого возраста. В послед-

нее время отмечается заметный рост заболе-

ваемости днвертикулезом толстой кишки. Это

связано со многими факторами и прежде все-

го с увеличением числа пожилых людей, умень-

шением потребления растительной клетчатки

с пищей, функциональными расстройствами

желудочно-кишечного тракта. Особое значение

имеет обеднение пищевого рациона раститель-

ными волокнами, что способствует замедле-

нию пассажа кишечного содержимого и соз-

данию избыточного давления в сегментах

толстой кишки.

Классификация. Наиболее целесообразной

клинической классификацией является следую-

щая группировка этого заболевания.

1. Бессимптомный дивертикулез — встреча-

ется примерно у 7з обследованных и рассмат-

ривается как случайная находка.

2. Дивертикулез с выраженными проявле-

ниями.

3. Осложнения дивертикулеза.

Этиология. Наиболее распространено

мнение о том, что ведущим этиологическим

фактором является нарушение моторно-эва-

куаторной функции толстой кишки. Дискоор-

динация в моторной деятельности между пра-

вой и левой половиной ободочной кишки,

возникновение сегментарных спазмов, пере-

стройка мышечных структур кишечной стенки

приводят к повышению внутрикишечного дав-

ления. Возникновение кишечной гипертензии

особенно характерно для левой половины

толстой кишки, где дивертикулы встречают-

ся примерно в 90-92% случаев. Определенное

значение имеют также врожденная или приоб-

ретенная (возрастная) неполноценность соеди-

нительной ткани, системное или местное ожи-

рение и другие факторы.

Патологическая анатомия. Ди-

вертикулы толстой кишки представляют со-

бой выпячивание слизистой оболочки через

естественные дефекты в мышечном слое стенки

кишки в местах вхождения сосудов, поэтому

чаще дивертикулы располагаются в жировых

подвесках толстой кишки. Сигмовидная кишка

поражается дивертикулами примерно в 85 —

87 /

; на втором месте по частоте пораже-

ния стоят нисходящий отдел и попереч-

ная ободочная кишка. Изолированный дивер-

тикулез правой половины толстой кишки

встречается редко (2—3%).

Диагностика. Клинические проявления

дивертикулеза характеризуются симптомо-

комплексом, включающим боль в животе и

нарушения функции кишечника. Боль носит

весьма разнообразный характер, но все же

наиболее типична схваткообразная боль в раз-

личных отделах живота. При эгом, как пра-

вило, пальпация живота не приводит к уси-

лению боли, что может явиться одним из

признаков отсутствия воспаления. Чаще всего

боль локализуется в левой половине живота,

но четкое соответствие локализации боли и

дивертикулов отсутствует. Нарушение сгула

проявляется чередованием поноса и запора, но

более характерны запоры.

Наилучшим методом рентгенологического

исследования для обнаружения дивертику-

лов является полипозиционная ирригоскопия.

Основной рентгенологический признак ди-

вертикулов — стойкое «депо» контрастного

вещества за контуром кишки округлой формы,

с четкими, ровными контурами. Выявляются

и функциональные нарушения толстой киш-

ки : дискоординация в сокращениях прокси-

мального и дистального отделов, сегментарные

спазмы, нарушение моторно-эвакуаторной

функции.

Иногда дивертикулы хорошо выявляются

при помощи ректороманоскопии и главным

образом колоноскопии, при которых в затруд-

нительных случаях возможна биопсия. Это

особенно необходимо при хронических ди-

вертикулах с нарушением кишечной прохо-

димости и свищами. При дивертикулярных

кровотечениях при эндоскопии можно уста-

новить источник кровотечения, что особенно

важно при сочетании дивертикулеза и поли-

пов толстой кишки.

Осложнения дивертикулеза. При-

соединение воспаления приводит к возникно-

вению одного из наиболее частых ослож-

нений — дивертикулита. Острый дивертикулит

возникает при длительном застое каловых

масс в дивертикулах, а также при микро-

перфорациях в жировые подвески, в брыжей-

ку. Если воспалительный процесс ограничи-

вается окружающими тканями, происходит

формирование инфильтрата или микроабсцес-

сов. Иногда возникают множественные ин-

фильтраты, которые, распространяясь на со-

седние органы, приводят к образованию

массивных сращений в брюшной полости. Абс-

цедирование подобных инфильтратов может

служить причиной формирования внутренних

свищей (тонко-толстокишечных, толстокишеч-

но-пузырных и др.). Образующиеся инфильт-

раты могут симулировать злокачественную

опухоль.

Хронический дивертикулит бывает первич-

но-хроническим без ярких симптомов воспа-

ления и хроническим с рецидивами острого

дивертикулита.

Клиническая картина острого диверти-

кулита: боль в животе в зоне воспаления,

усиливающаяся при его пальпации, повышение

температуры тела, лейкоцитоз, сдвиг формулы

крови влево, в некоторых случаях напряже-

ние мышц в левой подвздошной области и

положительный симптом Щеткина — Блюм-

берга. Kerte назвал подобную клиническую

картину «левосторонним аппендицитом».

Прогрессирование процесса может привести

к прорыву гнойника в брюшную полость и

разлитому перитониту. Грозным осложнением

является перфорация дивертикула как при кли-

нически выраженном дивертикулезе, так и при

бессимп томном Установи гь наличие или

отсутствие предшествовавшего воспаления в

стенке перфорированного дивертикула невоз-

можно. Клиническая картина перфорации

254

дивертикула не отличается от перфорации лю-

бого полого органа.

Кишечные кровотечения при днвертикуле-

зе встречаются в 6 — 30 °

случаев и могут

быть скрытыми или массивными. У боль-

шинства больных наблюдается небольшое кро-

вотечение, которое мало отражается на обшем

состоянии и самопроизвольно прекращается.

Однако повторные даже незначительные кро-

вотечения могут приводить к выраженной

анемизации больных. Характерны также вне-

запные значительные кровотечения, но без

развития шока, что отличает эти кровотече-

ния от других желудочно-кишечных крово-

течений.

Кишечная непроходимость при дивертику-

лезе толстой кишки обусловлена, как правило,

образованием перифокального инфильтрата,

приводящего к сдавлению просвета кишки. Это

осложнение наблюдается редко, и в каж-

дом случае необходимо проводить диф-

ференциальную диагностику со злокачествен-

ной опухолью, что не всегда возможно даже

с помощью эндоскопии и биопсии.

Одним из типичных осложнений диверти-

кулеза является формирование внутренних и

наружных кишечных свищей. Дифференциаль-

ный диагноз при этом осложнении следует

проводить с болезнью Крона и раком толс-

той кишки.

Образование дивертикулита, абсцесса, пер-

форации при дивертикулезе может быть при-

чиной разлитого перитонита со всеми вы-

текающими последствиями. Возможность по-

явления тяжелых осложнений ставит диверти-

кулярную болезнь в один ряд с опасными

заболеваниями толстой кишки.

Лечение неосложненного дивертикулеза

всегда должно начинаться с комплекса терапев-

тических мероприятий, включающих примене-

ние спазмолитических и бактериальных пре-

паратов, кишечных антисептиков, седатив-

ных средств. Выраженный терапевтический

эффект наблюдается при добавлении в пищу

волокнистых веществ злаковых растений (от-

рубей). В настоящее время установлено, что

клетчатка оказывает важное влияние на внут-

реннюю среду золотой кишки, предупреж-

дает развитие кишечного стаза и устра-

няет симптомы дивертикулеза. В период

острого дивертикулита назначают щадящую

диету, постельный режим, противовоспали-

тельную терапию (антибиотики, сульфанила-

миды), анальгетики.

Практически все осложнения дивертику-

леза подлежат хирургическому лечению.

Наибольшие трудности в выборе тактики

встречаются при кровотечении, так как не

всегда возможна точная диагностика лока-

лизации кровоточащего дивертикула. При

этом осложнении прежде всего проводят мас-

сивную консервативную терапию, в том числе

заполнение дивертикулов бариевой взвесью.

Для уточнения источника кровотечения может

быть использована ангиография. В случае

неэффективности консервативных мероприя-

тий производят резекцию ободочной кишки,

объем которой должен быть не меньше лево-

сторонней гемиколэктомии, так как диверти-

кулы чаще всего расположены' именно в этом

отделе толстой кишки.

Перфорация дивертикула требует экстрен-

ного оперативного вмешательства. Характер

операции определяется в зависимости от сро-

ков перфорации, выраженности перитонита,

локализации перфорированного дивертикула,

общего состояния больного и других факто-

ров. Лучшей по безопасности методикой

является резекция кишки с перфорированным

дивертикулом и формированием колостомы,

возможно выведение перфорированной кишки

на кожу также с формированием колостомы.

Операция, кроме осложненных форм,

показана при невозможности исключить нали-

чие злокачественной опухоли, а также при на-

личии упорных болей, нарушениях стула,

несмотря на длительное комплексное консер-

вативное лечение. В последние годы при

плановом хирургическом лечении наряду с

резекциями ободочной кишки стали при-

меняться операции, направленные на устра-

нение сегментарного мышечного спазма. К

таким операциям относятся продольная серо-

зомиотомия по Рейли и другие виды миото-

мий. Сравнительная безопасность этих опера-

ций по сравнению с резекциями и хоро-

шие отдаленные результаты позволяют счи-

тать их весьма перспективными.

Хронический толстокишечный стаз. Запор,

или толстокишечный стаз, — явление довольно

распространенное, особенно среди лиц

пожилого и старческого возраста. Под толсто-

кишечным стазом следует понимать пониже-

ние моторно-эвакуаторной функции толстой

кишки, сопровождающееся затрудненным и

нерегулярным актом дефекации или полным

отсутствием самостоятельного стула.

Этиология. Толстокишечный стаз — не

самостоятельное заболевание, а проявление

ряда патологических состояний. Поэтому при

наличии этого синдрома следует в первую

очередь стремиться к выявлению истинной

причины патологического процесса. Здесь

мо жно выдел и ть две бол ьш ие груп пы за-

болеваний — функционального и органичес-

кого характера. Причиной запоров могут быть

нерациональное питание, дискинезии толстой

кишки спастического или, наоборот, атони-

ческого характера. Во многих случаях

запоры имеют психогенную основу: отсутствие

привычки опорожнять кишечник в определен-

ное время, излишнее концентрирование внима-

ния на акте дефекации и т. д. К органическим

причинам толстокишечного стаза относятся

разного рода синдромы: мегаколон, долихо-

колон, сужения заднего прохода и прямой

кишки. Причиной и в то же время резуль-

татом запоров могут быть геморрой и тре-

щины заднего прохода.

Диагностика при толстокишечном ста-

зе должна быть направлена на выявление

основного заболевания. С этой целью приме-

няют комплексное обследование, включаю-

щее наряду с обычными и функциональные

2S5

методы (баллонография прямой и сигмовид-

ной кишок, электроколография, изучение пас-

сажа по желудочно-кишечному тракту и т. д.).

Целесообразны также неврологическое и эндо-

кринологическое обследования.

Лечение толстокишечного стаза зависит

от вызвавшей его причины. При функцио-

нальных нарушениях в комплекс консерватив-

ных мероприятий должны входить регуляция

диеты с включением в пищевой рацион бога-

тых шлаками продуктов, правильная органи-

зация труда и отдыха. Преобладание спасти-

ческого или атонического компонента в каж-

дом конкретном случае должно устраняться

с помощью соответствующих мероприятий.

Благотворное влияние оказывают лечебная

физкультура и массаж, грязевые аппликации,

восходящий душ. Важное значение имеет

выработка правильного рефлекса на дефе-

кацию.

Хирургическое лечение должно применять-

ся исключительно при органической природе

заболевания (см. соответствующие разделы).

Долихосигма — удлинение сигмовидной

кишки. Существуют две различные точки зре-

ния на долихосигму. Одни авторы считают ее,

безусловно, патологией, другие рассматривают

ее как вариант строения и называют болезнью

только при появлении выраженных наруше-

ний дефекации и болевого синдрома.

Наличие долихосигмы может длительное

время, иногда даже всю жизнь, не проявлять-

ся. Однако в ряде случаев долихосигма может

быть причиной различных нарушений функции

кишечника. Установлено, что удлиненная сиг-

мовидная кишка является одной из самых

частых причин хронических запоров, особенно

с увеличением возраста. Поэтому долихосиг-

му следует рассматривать не как вариант

нормы, а как аномалию развития, которая с

течением времени обусловливает болезненное

состояние.

Частота долихосигмы колеблется, по

данным различных авторов, от 12 до 83 %

среди обследованных. Такой широкий диапа-

зон выявлений долихосигмы обусловлен

прежде всего разнородностью обследованного

контингента. Все же следует считать удлине-

ние сигмовидной кишки довольно частым

явлением.

Патологическая анатомия. При

морфологическом изучении часто, кроме уве-

личения длины сигмовидной кишки, других

изменений не обнаруживают. В некоторых

случаях, при выраженных клинических прояв-

лениях, находят склеротические изменения в

брыжейке, дистрофию слизистой оболочки,

гипертрофию мышечных волокон с явле-

ниями миофиброза и даже поражения интра-

муральных нервных ганглиев.

Диагностика. В клинической картине

долихосигмы преобладают функциональные

изменения, прежде всего нарушение моторно-

эвакуаторной функции толстой кишки. Боль-

ных беспокоят частые упорные запоры с за-

держкой стула на 3 — 5 дней и более. Наряду

с этим нередким симптомом является перио-

дически возникающая боль в левой половине

живота, связанная с задержкой стула.

В течении заболевания можно выделить

компенсированную, субкомпенсированную и

декомпенсированную стадии. Для первой

характерно преобладание болевого синдрома

без выраженных нарушений функции кишеч-

ника. Боль возникает периодически преи-

мущественно в нижних отделах живота. Чет-

кой связи с приемом пищи и актом дефека-

ции не установлено. В субкомпенсированной

стадии отмечается нарушение стула в виде

запора, причем длительное отсутствие стула

приводит к учащению и усилению боли в

животе. Появляется метеоризм. Постепенное

усиление запоров в декомпилированной

стадии приобретает характер хронической ки-

шечной непроходи мости. Самостоятельный

стул отсутствует, боль в животе и метеоризм

усиливаются, появляются симптомы интокси-

кации. В этой стадии заболевание трудно от-

личить от болезни Гирпптрунга. Трудности

дифференциальной диагностики, особенно у

детей старших возрастов и у взрослых, усу-

губляются не только удлинением сигмовидной

кишки, но и нередко увеличением ее диаметра.

Долихосигма является частой причиной

таких острых состояний, как узлообразова-

ние, заворот и инвагинация сигмовидной

кишки. В этих случаях наблюдается картина

острого живота, сопровождающаяся полной

толстокишечной непроходимостью.

Главная роль в диагностике долихосигмы

принадлежит рентгенологическому исследова-

нию. Размеры, положение, состояние стенки

толстой кишки лучше всего выявляются с

помощью бариевой клизмы. Большое значе-

ние для определения функциональною состоя-

ния кишечника имеет изучение пассажа барие-

вой взвеси по желудочно-кишечному тракту.

Этот метод позволяет оценить не только мо-

торно-эвакуаторную функцию толстой кишки

в целом, но и каждого ее отдела в отдель-

ности. Получаемые сведения позволяют выя-

вить роль самой долихосигмы в разви тии

патологического процесса. Важное значение

имеют функциональные методы обследова-

ния — электроколография, баллонография пря-

мой и сигмовидной кишок, электромио-

графия и др.

Дифференциальный диагноз про-

водят в зависимости от стадии и выражен-

ности клинических проявлений с такими забо-

леваниями, как синдром раздраженной кишки,

функциональная кишечная диспепсия, колиты,

идиопатический мегаколон, болезнь Гирш-

прунга.

Синдром раздраженной кишки и функцио-

нальная кишечная диспепсия относятся к за-

болеваниям, развигие которых определяемся

преобладающей ролью функциональных нару-

шений. Клинические проявления пих состоя-

ний весьма сходны с долихосигмой и в основ-

ном сводятся к нарушению с гула чаще

в виде запоров и выраженному болевому

синдрому. Если на фоне подобной клиничес-

кой картины ренггеноло! ическн выявляется

2S6

удлиненная сигмовидная кишка, то дифферен-

циальная двкн нос гика еще больше затрудня-

ется, а иногда становится невозможной. По-

тому прежде чем применять хирургическое

вмешательство, у каждого больною при

долихосш ме должно быть обязательно ис-

пользовано комплексное консервативное лече-

ние.

Основным дифференциально-диагностичес-

ким отличием долихосигмы от идиоиатичес-

кого мегаколон является соотношение диамет-

ра кишки и ее длины. Для долихосигмы ха-

рактерно значительное увеличение длины и

некоторое расширение просвета; при идиопа-

тичееком мегаколон, наоборот, расширение

кишки преобладает над удлинением. Су-

ществует множество переходных состояний,

что позволяет объединить подобную рент-

генологическую картину под терминами

«мегадолихосигма» или «мегадолихоколон».

В отличие от болезни Гиршпрунга при

долихосигме все симптомы заболевания появ-

ляются позже и нарастают значительно мед-

леннее. При рентгенологическом исследовании

не выявляется суженная зона в толстой

кишке. В затруднительных случаях, особенно

при мегадолихосигме, может быть исполь-

зована трансанальная биопсия мышечного слоя

стенки прямой кишки для изучения морфоло-

гии иптрамурального сплетения.

Лечение долихосигмы, как уже указы-

валось, во всех случаях, за исключением

острых осложнений (заворот, узлообразова-

ние и т. н.), должно начинаться с примене-

ния комплекса консервативных мероприятий.

Иногда назначение соответствующей диеты

с применением послабляющих средств приво-

дит к быстрой нормализации стула, но чаще

требуются определенные усилия со стороны

как больною, так и врача. Наряду с диетой,

богатой растительной пищей и слабительными

препаратами, необходимо назначать витамино-

терапию, бактериальные препараты типа коли-

бактерина и бификола. При гипотонии

кишечника рекомендуется использование рег-

лана, прозерина, электростимуляции ки-

шечника. Важное значение имеет выработка

рефлекса к спонтанной дефекации. Эффек-

тивным оказывается санаторно-курортное

лечение (Железноводск, Трускавец).

Показания к хирургическому лечению

ограничены. Операцию целесообразно при-

менять, кроме экстренных ситуаций, лишь в

случаях нарастающей хронической непроходи-

мости, несмотря на длительное и упорное кон-

сервативное лечение. Наличие фиксированно-

го варианта долихосигмы с образованием

нерасправляемых перегибов и петель, создаю-

щих механическое препятствие прохождению

кишечного содержимого, также является по-

казанием к хирур! ическому лечению.

Относительным показанием к операции

служат повторяющиеся приступы неполных

заворотов с выраженным болевым синдромом.

В настоящее время операцией выбора

следует считать резекцию долихосигмы с уда-

лением ректоси! моидно! о отдела. С этой

У Клиническая хнр>р)ия 257

целью могу! быть применены передняя

резекция прямой и сиг мовидной кишок, опера-

ции Дюамеля или Соавс. Реэ) штаты хирур-

гического лечения долихосш мы завися г о г

правильного отбора больных и выбора

рационального метода операции. В целом

успех лечения долихосигмы зависит от своев-

ременной и правильной диагностики не толь-

ко морфологических, но и функциональных

нарушений. а также совершенствования

методов консервативной терапии.

Мегаколон. Под этим названием подразу-

мевают си.мптомокоплекс, сопровождающийся

значительным расширением кишки с гипер-

трофией ее стенки.

Мегаколон строго делят на две группы:

с отсутствием или дефицитом интрамуральных

ганглиев толстой кишки (болезнь Гиршпрунга)

и без поражения интрамуральных i аш лиев.

Во второй группе причинами гш антизма

толстой кишки могут быть эндокринные нару-

шения (в частности, гипотиреоз, феохромо-

цитома), гиповитаминоз В|, длительное

применение некоторых медикаментов (гангли-

облокаторы), психогенные факторы. Наблю-

дается также идиопатический мегаколон. При

неспецифическом язвенном колите наблюдает-

ся острая дилатация кишки, иногда обозна-

чаемая как токсический мегаколон. В стра-

нах Южной Америки встречается особая фор-

ма мегаколон при болезни Шагаса. К этой

же группе относится и мегаколон, обуслов-

ленный различными механическими причинами

(рубцы, стриктуры).

Среди причин развития синдрома мегако-

лон наибольшее практическое значение имеет

болезнь Гиршпрунга (см. главу XXX11I). В

настоящей главе представлена характеристика

других форм мегаколон.

Идиопатический мегаколон встречается, по

данным Ю. Ф. Исакова, в 15 — 20% всех слу-

чаев мегаколон. Этот термин и в настоящее

время носит по существу собирательный

характер, включая все неясные по происхож-

дению случаи гигантизма толстой кишки.

Сама терминология также не определена, так-

как некоторые особенности клинических и

морфологических проявлений породили много-

численные наименования: мегадолихоколон,

мегадолихосигма, долихосигма, «нсевдогир-

шпрунг» и др.

Этиология и механизм развития этой

формы мегаколон остаются невыясненными.

Существующие многочисленные теории часто

взаимопротивоположны, поэтому именно

идиопатический мегаколон является в настоя-

щее время наиболее подходящим названием

этою заболевания.

Диагностика. Основным клиническим

признаком иди опат и ческою мегаколон яв-

ляется запор, наблюдающийся во всех слу-

чаях. Начало запоров различное — в раннем

детстве или значительно позднее, но, как

правило, не с рождения. Запоры не носят

столь резко выраженный характер, как при

болезни Гиршпрунга, и обычно задержка

стула не превышает 3 — 5 дней, В отдельных

случаях отмечается полное отсутствие са-

мостоятельного стула и даже позывов на

дефекацию.

Второй по частоте симптом — боль в

животе чаще неопределенного характера,

нарастающая по мере отсутствия стула. В не-

которых случаях боль бывает и приступо-

образной и усиливается при физической наг-

рузке.

Симптомы хронической кишечной непро-

ходимости редки, а такие проявления, как

анемия, снижение аппетита, изменения парен-

химатозных органов, почти не наблюдаются.

Относительно благоприятное течение забо-

левания служит отличительной особенностью,

позволяющей дифференцировать идиопати-

ческий мегаколон от болезни Гиршпрунга. Все

клинические проявления характеризуются

медленным, постепенным нарастанием с дли-

тельным периодом компенсации, особенно у

детей.

Диагностика идиопатического мегаколон

несложна с точки зрения внешних морфо-

логических изменений толстой кишки. Рас-

ширение кишки хорошо выявляется с по-

мощью рентгенологического обследования.

Однако причина гигантизма в каждом конк-

ретном случае устанавливается с большим

трудом. Необходимо тщательное изучение

развития заболевания, данных клинического

и рентгенологического обследования.

Особенно трудна дифференциальная диаг-

ностика с нетипичными формами болезни

Гиршпрунга. Ректальная форма болезни Гир-

шпрунга очень близка по клиническому

течению к идиопатическому мегаколон, к

тому же короткая аганглионарная зона не

всегда может быть легко выявлена при рент-

генологическом обследовании. Значительную

помощь может оказать биопсия мышечной

стенки прямой кишки по Свенсону. Отсутствие

ганглиев интрамурального сплетения свиде-

тельствует о болезни Гиршпрунга. У боль-

ных с идиопатическим мегаколон необходимо

проводить тщательное исследование эндокрин-

ной системы, выявлять возможный гиповита-

миноз и другие обменные нарушения.

Лечение. В лечении идиопатического

мегаколон ведущее значение имеют консерва-

тивные мероприятия — выработка рефлекса на

дефекацию, применение бактериальных пре-

паратов типа колибактерина, бифидумбакте-

рина. Все более широкое применение нахо-

дит комбинированный биологический препарат

бификол. Важное значение имеют физиоте-

рапевтические методы лечения: диатермия,

электростимуляция кишечника, электрофо-

рез с новокаином при превалировании боле-

вого синдрома. Для закрепления эффекта

консервативного лечения должно исполь-

зоваться санаторно-курортное лечение (Трус-

кавец, Железноводск).

Хирургическое лечение показано только

в случаях абсолютной неэффективности кон-

сервативных мероприятий. При выборе ме-

тода операции главную роль играют мор-

фологические и функциональные наруше-

ния толстой кишки. Резекция мегадолихо-

сигмы, как правило, оказывается неэффек-

тивной, поэтому более целесообразно эту

операцию сочетать с резекцией прямой кишки,

так как инертная прямая кишка является одной

из частых причин развития идиопатического

мегаколон. В этих случаях могут быть исполь-

зованы методы Дюамеля, Соаве, Ребейна.

Мегаколон механический диагностируется с

помощью пальцевого исследования, ректоро-

маноскопии и рентгенологического исследова-

ния. В анамнезе у таких больных имеются

указания либо на врожденные аномалии,

либо на травмы и операции в аноректаль-

ной области. Рубцовое сужение или дефор-

мации анальной области хорошо опреде-

ляются и визуально. Однако в комплекс

обследования этих больных должны быть

обязательно включены такие методы, как

электромиография анального жома, баллоно-

графия прямой и сигмовидной кишок и

электрография. Состояние замыкательного ап-

парата толстой кишки имеет решающее зна-

чение для правильного выбора метода лече-

ния.

Лечение. Механические причины ме-

гаколон устраняют хирургическим путем, и

только редкие формы стеноза могут быть

подвергнуты лечению бужированием. При

этом необходимо помнить, что длительное

бужирование может в свою очередь способст-

вовать усилению рубцового процесса. Хирур-

гическое лечение при мегаколон, обуслов-

ленном механическими причинами, часто

целесообразно разделять на несколько этапов:

первый этап — наложение проксимальной ко-

лостомы, второй этап — пластическая опера-

ция в аноректальной области на отключен-

ной кишке, третий этап — резекция декомпен-

сированных отделов толстой кишки с одно-

временной ликвидацией колостомы или

устранение колостомы при дополнительном

этапе хирургического лечения. Такое много-

этапное лечение способствует уменьше-

нию послеоперационных осложнений и тем

самым определяет лучшие функциональные

результаты в отдаленный период.

Геморрой — увеличение кавернозных те-

лец прямой кишки, сопровождающееся

выделениями крови и неприятными ощуще-

ниями (зуд, чувство инородного тела, боль)

в области заднего прохода.

Этиология — нарушение регуляции при-

тока и оттока крови в кавернозных тель-

цах прямой кишки, приводящее к застою в

них крови. Этому способствуют мало-

подвижный образ жизни, запоры и воспали-

тельные или опухолевые процессы в прямой

кишке и других органах малого таза.

Патологическая анатомия. Ге-

моррой представляет собой гиперпластическое

изменение кавернозной ткани прямой кишки,

обусловленное усиленным притоком артери-

альной крови в кавернозные тельца по улит-

ковым артериям и затрудненным оттоком ее

по отводящим венам. В

/з случаях кавер-

нозная ткань образует группы, локализую-

258

щисся на 3, 7, И ч по циферблату (в поло-

женин тела на спине). В

/з случаев она

располагается диффузно, не образуя групп.

Зрелая кавернозная ткань представлена сооб-

щающимися между собой лакунами и отдель-

ными венами со складчатыми стенками,

что позволяет ей легко менять объем.

Длительное переполнение кавернозных те-

лец приводит к расширению и гипертро-

фии их, истончению их стенок и покровных

тканей, легко подвергающихся травмирова-

нию с образованием мелких эрозий и раз-

рывов, что обусловливает инфицирование их

и возникновение воспалительных процессов на

фоне тромбоза геморроидальных узлов

(острый геморрой).

Диагностика. Симптомы разнообраз-

ны: при неосложненном геморрое — зуд, ощу-

щение инородного тела, выделение капель или

струйки алой крови в конце акта дефекации,

анемия, при осложнениях — сильная боль, по-

вышение температуры тела, отек и гипе-

ремия вокруг заднего прохода, затрудне-

ние акта дефекации, иногда нарушение моче-

испускания.

Диагноз ставят на основе характерных

жалоб, обнаружения выпадающих узлов

(«шишек») в области заднего прохода и по

результатам пальцевого исследования прямой

кишки и ректороманоскопии.

Геморрой необходимо дифференцировать

главным образом от кровоточащих трещин,

полипов и опухолей толстой кишки, а также

дивертикулеза и воспалительных поражений

ее.

Лечение. Больные с начальной стадией

геморроя подлежат консервативному лечению,

включающему нормализацию стула, дието-

терапию, назначение ректальных свечей с Ново-

каином и анестезином, белладонны. Необхо-

димо лечение сопутствующих заболеваний

желудочно-кишечного тракта. При кровотече-

ниях в свечи добавляют адреналин. В слу-

чаях тромбоза геморроидальных узлов в

дополнение к вышеописанному лечению

местно проводят противовоспалительную те-

рапию с использованием свечей с гепарином,

химопсином или химотрипсином, гепариновой

мази. Назначают послабляющие средства,

препятствующие задержке стула и образова-

нию плотных каловых комков. Существует

метод геморроидэктомии при тромбозе ге-

морроидальных узлов, однако выполнение его

в широкой хирургической практике следует

рекомендовать с большой осторожностью,

так как необходимы специальная подготовка

хирурга и знание особенностей техники опера-

тивного вмешательства. Оптимальный срок

геморроидэктомии — через месяц после стиха-

ния воспалительных явлений. Обычно своев-

ременно проведенное консервативное лечение

оказывается эффективным и только 20 — 30%

больных подлежат хирургическому лечению.

Показанием к оперативному лечению являет-

ся отсутствие эффекта от консервативного

лечения. Следует помнить, что геморроидэк-

томия у больных гипертонической болезнью

показана только при условии активного

кровотечения или существующей выраженной

анемии.

Промежуточное положение между консер-

вативным и хирургическим лечением занимает

склерозирующая терапия внутренних геморро-

идальных узлов ^ % раствором карболовой

кислоты, варикоцидом, спиртом с ново-

каином и т. д. Показанием к этому виду

лечения служит наличие небольших внут-

ренних кровоточащих геморроидальных уз-

лов без выпадения их. Опасность склерози-

рующей терапии определяется возможностью

гнойных осложнений в стенке кишки и

параректальной клетчатке.

Известно большое число методов хирур-

гического лечения геморроя, однако в настоя-

щее время они представляют лишь истори-

ческий интерес. Всеобщее признание завоевал

метод Миллигана — Моргана, заключающийся

в удалении узла с кавернозной тканью,

как наиболее результативный, дающий самый

меньший процент рецидива заболевания. В на-

шей стране все большее распространение

приобретает метод геморроидэктомии, ис-

пользуемый в НИИ проктологии,—геморрои-

дэктомия с восстановлением слизистой обо-

лочки.

Подготовка больного заключается в назна-

чении за 2 дня бесшлаковой диеты (стол № 1);

вечером накануне операции толстую кишку

очищают двумя клизмами по 1 л воды

каждая с интервалом 1 ч. Утром за 2 ч до

операции больному назначают еще 2 анало-

гичные клизмы и после стула вводят в пря-

мую кишку на 30 мин газоотводную трубку

для эвакуации оставшихся промывных вод.

Прогноз, как правило, благоприятный.

При начале лечения в ранних стадиях процесс

может стабилизироваться и даже прекра-

титься. После хирургического лечения боль-

шинство больных выздоравливают, и через

1 — \ \/

мес у них полностью восстанавли-

вается трудоспособность.

Трещина заднего прохода (анальная трещи-

на) — дефект стенки заднего прохода. Рас-

пространенное заболевание прямой кишки.

Наиболее часто встречается у лиц женского

пола. В 90% случаях анальная трещина лока-

лизуется по задней стенке анального канала,

в 8 % — по передней и в 2 % случаев имеется

сочетание передней и задней трещин. Раз-

личают острые, хронические и рецидиви-

рующие трещины заднего прохода.

Этиология анальных трещин разно-

образна. На их возникновение влияет ряд

факторов: механический (повреждение стенки

анального канала твердым калом), инфек-

ционный (воспаление анальных желез), нервно-

рефлекторный (неврит нервных волокон

стенки анального канала), сосудистый (спазм

мелких артерий).

Патологическая анатомия. Мак-

роскопически трещина заднего прохода —

дефект стенки анального канала в продоль-

ном направлении. Острая трещина имеет

ярко-красный цвет, края ее ровные, слегка

259

отечные, дном служат поперечно расположен-

ные мышечные волокна. Хроническая аналь-

ная трещина имеет бледно-розовый цвет,

дно ее иногда покрыто фибрином, края плот-

ные, омозоделые.

Огромное значение в развитии хроничес-

кой анальной трещины имеет спазм внут-

реннего сфинктера. Этот повторяющийся

спазм, ангноспазм, воспаление ведут вначале

к фиброзу краев трещины, затем подсли-

зистого слоя по гребешковой линии (пек-

тинозу).

Диагноз может быть поставлен с уче-

том жалоб на боль в заднем проходе при

дефекации и после нее продолжитель-

ностью от нескольких минут до многих часов,

вплоть до следующего акта дефекации.

Часто больные четко указывают, когда

впервые отметили ос грую боль во время

дефекации. В последующем отмечается при-

месь крови на кале в виде полоски или

нескольких капель. Простой осмотр заднего

прохода не всегда позволяет увидеть дефект

стенки анального канала — необходимо мед-

ленно, щадяще развести в стороны края

заднего прохода. Пальцевое исследование,

как и ректороманоскопия, не всегда возмож-

но из-за выраженной болезненности. При

хронической трещине эти исследования удает-

ся произвести. Почти в половине случаев

отмечается спазм сфинктера при пальцевом

исследовании. Удается определить дефект

стенки анального канала и «сторожевой»

бугорок у нижнего края ее. В 10—15 % у

больных определяется рубцовое циркулярное

изменение на уровне гребешковой линии.

При резком болевом синдроме пальцевое

исследование и ректороманоскопию произ-

водят после введения 10—15 мл 1% раствора

новокаина под трещину.

Дифференциальный диагноз.

Анальную трещину следует отличать от

неполного внутреннего свища прямой кишки,

множественных трещин при неспецифических

колитах, язв заднего прохода венерического

происхождения.

Лечение. При острых анальных тре-

щинах показано консервативное лечение: теп-

лые ванны, грелки, физиотерапия (дарсонн-

вализация, УВЧ, диатермия и т. д.), свечи

с обезболивающими, антиспастическими сре-

дствами, протеолитическими ферментами,

микроклизмы с колларголом 0,3%, ромашкой,

масляные, исключение самостоятельного стула

с помощью слабительных средств (кроме

солевых) и встречных очистительных клизм.

Диеттерапия с исключением острых, соле-

ных, раздражающих блюд. Необходима также

юрания сопутствующих заболеваний желу-

дочно-кишечного тракта. В острые периоды

возможны блокады масляно-анестезирую-

щими растворами по А. Я. Шнее, спирто-

повокаиновые блокады по А. М. Аминеву,

растяжение сфинктера по Рекамье.

Хирур! ическому лечению подлежат острые

рецидивируйниие анальные трешины not :е

проведения настойчиво! о консерва nitnioi о

лечения, хронические трещины заднего про-

хода.

Осложнениями ближайшего после-

операционного периода могут быть крово-

течение (необходимы ревизия раны под внут-

ривенным наркозом и лигирование крово-

точащего сосуда), задержка мочеиспускания

и боль (рефлекторно в результате тугого

тампонирования заднего прохода); необ-

ходимо извлечь тампон, газоотводную труб-

ку, назначить спазмолитики.

В поздние сроки после операции возмож-

ны рецидив трещины, недостаточность аналь-

ного сфинктера (3%), образование подкожно-

подслизисто! о свища (0,8%). Профилактикой

рецидива трещины являются лечение сопутст-

вующих заболеваний желудочно-кишечного

тракта, в первую очередь колита, ирокто-

сигмоидита. Подкожно-подслизистый свищ

образуется в результате раннего слипания

краев раны; для предупреждения этого необ-

ходимо периодически контролировать рану.

Недостаточность анального сфинктера явля-

ется результатом неправильного выполне-

ния сфинктеротомии, выполнения ее у больных с

ослабленной функцией жома заднего прохо-

да, сочетания сфинктеротомии и девульсии,

клиновидного иссечения анальной трещины.

Выпадение прямой кишки — заболевание, при

котором прямая кишка выворачивается через

задний проход наружу. Различают выпадение

слизистой оболочки и полное выпадение всех

слоев прямой кишки.

Этиология — усиление перистальтики

кишки при поносах, повышение внутри-

брюшного давления при физическом напряже-

нии и запорах. Действие этих причинных

факторов приводит к выпадению прямой

кишки при ослаблении эластичности, тонуса

и травматических поражениях мышечно-

апоневритических образований диафрагмы таза

и связочного аппарата прямой кишки.

У взрослых выпадение склонно к прог-

рессированию, проявляется ощущением ино-

родного тела в заднем проходе, болью,

выделениями слизи и крови в результате

раздражения и травмы слизистой оболочки

выпавшей кишки, недержанием газов и кала

(нарастающая слабость заднепроходного жо-

ма). Выпадение прямой кишки у взрослых

чаще развивается постепенно, начинаясь с

выпадения слизистой оболочки прямой кишки,

а затем становится полным.

Диагноз не представляет трудностей

при осмотре области заднего прохода в состоя-

нии натуживания.

Лечение у детей преимущественно

консервативное: вправление выпавшей кишки

в положении лежа с приподнятыми ногами.

После этого назначают постельный режим на

1—3 дня и опорожнение кишечника в поло-

жении лежа. При прогресспровании заболева-

ния и у взрослых лечение хирургическое.

Существуют разнообразные способы опера-

ции, но наибольшее распространение полу-

чили операция ректопексни по Кюммелю —

Зеренину и ее модификации.