Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

ног о вмешательства при лемпинг-синдроме,

развившемся после резекции желудка, состоит в

замедлении опорожнения желудочной культи и

восстановлении пассажа через двенадцатипер-

стную кишку. Наиболее распространенной опе-

рацией, применяемой в настоящее время,

является реконструктивная гастроеюнодуоде-

ноп.тастнка. Эффективность существующих ме-

тодов лечения демпинг-синдрома в значи-

тельной мере зависит от степени тяжести

этого страдания. Больные, страдающие тя-

желым демпинг-синдромом, плохо поддают-

ся не только консервативному, но и хирур-

гическому лечению и стойко теряют трудо-

способность.

Гипоглякемическнн синдром — характерный

симптомокомплекс, развивающийся через

2 — 3 ч после приема пищи, в основе кото-

рого лежат резкие колебания уровня сахара

крови с последующей гипогликемией до суб-

нормальных цифр. Некоторые авторы назы-

вают это состояние «поздним демпинг-синд-

ромом», как бы подчеркивая этим его отли-

чие от времени развития симптоматики «ран-

него» демпинг-синдрома.

Этио патогенез синдрома связывают

с нарушенной функцией инсулярного аппа-

рата поджелудочной железы, когда в ответ

на начальную гипергликемию наступает гипер-

инсулинемия рефлекторной природы. Частое

сочетание гипогликемического синдрома и

демпинг-синдрома свидетельствует об общно-

сти патогенетических механизмов этих стра-

дании.

Диагностика. Клинически гипоглике-

мический синдром проявляется остро разви-

вающимися ощущениями слабости, голово-

кружением, резким чувством голода; боль-

ные отмечают сосущую боль в подложеч-

ной области, дрожь, потливость, сердцебие-

ние. У больных снижено артериальное дав-

ление и замедлен пульс. Уровень сахара

крови в это время падает до низких цифр

(75 — 50 мг%). Все эти явления обычно быстро

проходят после приема небольшого количества

пищи, особенно углеводной. Проявления ги-

погликемического синдрома обычно легко кон-

тролируются диетическими мероприятиями.

Синдром приводящей петли как хрониче-

ское страдание может развиться после резек-

ции желудка по способу Бильрот-П, когда

образуется односторонне выключенный отдел

кишечника (двенадцатиперстная кишка и сег-

мент тощей кишки до соединения с же-

лудком) и нарушается его моторно-эвакуа-

торная функция.

Патогенез синдрома сложен. В основе

его лежит нарушение эвакуации содержи-

мото из приводящей петли и его рефлюкс в

желудок, причиной чего могут быть как-

механические моменты (ее перегиб, спаечный

процессе, дефекты оперативной техники), так

и нарушения моторной функции приводящей

петли вследствие деиервации и изменения

нормальных анатомических взаимоотношений.

Специальными исследованиями доказано нали-

чие рефлюкс-гастрит а и атрофического еюнита

при синдроме приводящей петли, что обосно-

вывает значение воспалительного компонента

в природе этого страдания.

Диагностика. Больные жалуются на

ощущение тяжести, а иногда на распираю-

щие боли в эпигастральной области и правом

подреберье, которые усиливаются вскоре после

приема пищи. Интенсивность болей постепен-

но нарастает и вскоре они завершаются обиль-

ной желчной рвотой (иногда с примесью

пиши), после чего наступает облегчение.

Частота желчной рвоты и ее обилие опреде-

ляются степенью тяжести синдрома.

Диагноз синдрома приводящей петли осно-

вывается прежде всего на характерной кли-

нической картине. Из объективных данных

иногда можно отметить заметную асиммет-

рию живота за счет выбухания в правом

подреберье, исчезающего после обильной рво-

ты, легкую желтушность склер, падение массы

тела. Данные лабораторных исследований мо-

гут указывать на нарушение функции печени

и на отдельные проявления так называе-

мого синдрома слепой петли (например,

В\2- дефицитная анемия). Рентгенологическое

исследование с применением специальных ме-

тодик может оказать помощь в диагностике.

Природа синдрома приводящей петли ста-

новится ясной, если обнаруживаются орга-

ническая патология в области приводящей

петли и анастомоза (рубцовые деформации,

пептическая язва), массивный рефлюкс и дли-

тельный стаз в атоничной приводящей петле

или признаки гипермоторной дискинезии при-

водящей и особенно отводящей петли.

Лечение. Возможности консервативной

терапии синдрома приводящей петли весьма

ограничены. Клинические проявления синдро-

ма иногда несколько уменьшаются после

назначения диеты, повторных промываний

желудка, противовоспалительной терапии.

Выраженный синдром приводящей петли

с частой и обильной желчной рвотой являет-

ся показанием к хирургическому лечению.

Наиболее обоснованной операцией является

реконструкция гастроэнтероанастомоза по Ру.

При сочетании синдрома с другими пост-

резекционными нарушениями метод опера-

ции избирают с учетом этих особенностей.

Тщательное соблюдение деталей техники

при первичном оперативном вмешательстве,

а также выбор адекватной операции, когда

принимаются в расчет дооперационные нару-

шения двигательной функции двенадцатиперст-

ной кишки, могут обеспечить профилактику

синдрома приводящей петли.

Рефлюкс-гастрит — патологический синд-

ром, развивающийся у больных вследствие

постоянного заброса дуоденального содержи-

мого в желудок или его культю и обуслов-

ленный повреждающим действием желч-

ных кислот, лизолецитина, содержащихся

в дуоденальном соке, на слизистую оболочку

желудка. Причинами выраженного дуодено-

гасгрального рефлюкса могут быть хрони-

ческие нарушения дуоденальной проходимости

механической или функциональной природы.

231

разрушение сфинктерного механизма приврат-

ника и создание новых функциональных и ана-

томических взаимоотношений органов после

различных оперативных вмешательств на же-

лудке и двенадцатиперстной кишке.

Диагностика. Для клинических про-

явлений рефлюкс-гастрита характерна триада

симптомов: боль в эпигастрии; срыгивание и

рвота желчью; потеря массы тела. Боль, по-

стоянная или персистирующая, носит ноющий,

жгущий характер, локализуется в эпигастрии

или верхней половине живота, усиливается

после приема пищи или антацидов. Рвота,

частая, нерегулярная, облегчения не приносит,

возникает неожиданно, в любое время суток,

иногда даже ночью. В рвотных массах при-

сутствует желчь. Кроме того, больные часто

жалуются на ощущение горечи во рту. При

нрогрессировании болезни развивается гипо-

или ахлоргидрия, железодефицитная анемия,

пациенты теряют массу тела.

Методы функциональной диагностики дуо-

деногастрального рефлюкса и рефлюкс-гаст-

рита можно разделить на качественные и ко-

личественные. К первой группе относят ви-

зуальный контроль рвотных масс и аспири-

руемого желудочного содержимого на наличие

примеси желчи; эндоскопическую диагностику

рефлюкс-гастрита, основывающуюся на обна-

ружении желчи в желудке и макроскопиче-

ской характеристике его слизистой оболочки.

К количественным методам относят рент-

генологическое исследование, определяющее

наличие и степень выраженности дуодено-

гастрального рефлюкса; определение кон-

центрации желчных кислот, билирубина в же-

лудочном соке биохимическими методами;

иономанометрические, радиоизотопные и дру-

гие методы диагностики рефлюкса. При морфо-

логическом исследовании слизистой оболочки

желудка регистрируют картину гастрита.

Лечение. Консервативное лечение: дие-

тотерапия, назначение холестирамина, анта-

цидных препаратов, содержащих гидрооксиды

магния и алюминия, нейтрализующих и свя-

зывающих желчные кислоты, а также пре-

паратов, нормализующих моторику желудка и

двенадцатиперстной кишки (метоклопрамид),

репарантов, витаминотерапии.

Показания к хирургическому лечению реф-

люкс-гастрита должны ставиться с осторож-

ностью, поскольку у ряда больных может

со временем наступить улучшение. Лишь при

крайней выраженности симптомов, длитель-

ности страдания и развития осложнений в виде

повторяющихся кровотечений из эрозирован-

ной слизистой оболочки желудка и микроци-

т арной анемии можег ставиться вопрос о

реконструктивной операции. Особенности опе-

рации зависят от характера произведенного

ранее вмешательства, однако наиболее целе-

сообразным завершением реконструктивной

операции является выполнение желудочно-

кишечного соустья по Ру.

Хронический пострезекционный панкреатит.

Теоретически хорошо известно о закономерно

наступающих после резекции желудка наруше-

ниях нервной и гуморальной регуляции под-

желудочной железы.

Среди главных причин развития хрониче-

ского панкреатита можно назвать следую-

щие: прежде всего — операционная травма,

приводящая к развитию острого панкреатита,

затем переходящего в хронический; нарушения

эвакуации из приводящей петли, что может,

как уже отмечалось, само по себе носить харак-

тер клинически выраженного страдания; нару-

шение регуляции секреторной функции железы,

наступающее вследствие выключения пассажа

масс по двенадцатиперстной кишке, что в

свою очередь ведет к резкому снижению

продукции секретина.

Диагностика. Клиническая картина

пострезекционного панкреатита складывается

из ряда признаков, ведущим из которых

является болевой синдром. Достаточно ти-

пичны постоянная выраженность и интенсив-

ность, иррадиация болей (в спину, верхние

отделы грудной клетки, опоясывающие боли).

Нередко больные страдают периодическими

поносами, теряют массу тела.

Диагностика пострезекционного панкреати-

та сложна прежде всего вследствие ограни-

ченных возможностей физических и лабора-

торных методов исследования. При осмотре

этих больных отмечается «поперечная» болез-

ненность при пальпации в проекции поджелу-

дочной железы, положительный симптом

Мейо —Робсона, гиперестезия кожных покро-

вов в области левого подреберья. Важное

диагностическое значение имеет компьютер-

ная томография и ультразвуковое исследова-

ние поджелудочной железы. Из лаборатор-

ных методов следует отметить наибольшую

информативность исследования гликемической

кривой с двойной нагрузкой, а также опре-

деление панкреатических ферментов путем зон-

дирования (снижение активности ферментов).

Лечение. Консервативное лечение —

диета, заместительная терапия, новокаиновые

блокады чревного нерва, седативные и обезбо-

ливающие средства. Хирургическое лечение

малоэффективно.

Рецидивные пептические язвы развиваются

обычно в тощей кишке в месте ее соустья с

желудком или вблизи анастомоза (после ре-

зекции желудка) либо в двенадцатиперстной

кишке (после органосохраняющих операций с

ваготомией). Частота возникновения пептн-

ческих язв после обширной резекции желудка

и антрумэктомии с ваготомией приблизитель-

но одинакова и составляет 1—3%, а после

органосохраняющих операций с ваготомией —

6-10%.

Этиология и патогенез. Среди при-

чин пептической язвы после резекции желуд-

ка следует назвать недостаточную по объему

резекцию, оставленный участок антрума у две-

надцатиперстной кишки, чрезмерно длинную

приводящую петлю, неполную ваготомию,

если она производилась в сочетании с эконом-

ной резекцией. При органосохраняющих опе-

рациях причиной рецидивов могуч быть непол-

ная ваготомия. неадекватное дренирование

232

желудка, нераспознанные некорригированные

нарушения дуоденальной проходимости с раз-

витием рефлюкс-гастрита. антральная гастрин-

клеточная гиперплазия.

Особое место в зтом перечне занимают

непгические язвы эндокринной природы (при

аденомах паращитовидных желез, синдроме

Золлингера—Эллисона), которые также по вре-

мени могут возникнуть после операций на

желудке, не имея, однако, с ними патогене-

тической связи.

Рецидив пептической язвы может возник-

нуть в разные сроки после оперативных

вмешательств (от нескольких месяцев до мно-

гих лет).

Диагности к а. Клиническая картина

пептической язвы сходна (но неидентична) с

клинической картиной бывшей ранее язвенной

болезни. Течение заболевания и жалобы боль-

ного более упорны, отличаются постоянством,

периоды ремиссий становятся короткими. Боль

локализуется в верхнем отделе живота, часто

слева, с иррадиацией в поясницу; облегче-

ние после еды или под влиянием антаци-

дов очень кратковременное, часто развивают-

ся ночные боли. Пептические язвы анастомоза

довольно часто обуславливают профузные

кровотечения. После органосохраняющих опе-

раций с ваготомией клиническое течение

рецидивной язвы может быть бессимптомным,

атипичным, с выраженным эффектом от кур-

сов противоязвенной терапии.

При пальпации в эпигастральной области,

чаще слева, можно обнаружить болезненность.

Большое диагностическое значение имеет ис-

следование желудочной секреции, при котором

выявляется высокая кислотопродуцирующая,

функция желудка.

Дифференциальный диагноз с синдромом

Золлингера — Эллисона, кроме характерной

клинической картины, базируется на исследо-

вании желудочной секреции. Для синдрома ха-

рактерно наличие высокого уровня базальной

секреции (10 мэкв/ч и выше) и сравнительно

небольшое увеличение секреторного ответа на

гистамин по сравнению с базальным перио-

дом. Решающее дифференциально-диагности-

ческое значение имеет определение уровня

гастрина плазмы крови.

Рентгенологическое исследование и эндо-

скопия являются достаточно точными мето-

дами диагностики рецидивной пептической

язвы.

Лечение пептической язвы без тяжелых

клинических проявлений должно начинаться

с консервативных мероприятий. При наличии

выраженного страдания, не поддающегося

противоязвенной терапии, и развитии ослож-

нений показана операция. Выбор метода опе-

рации зависит от характера течения заболе-

вания и причин, приведших к развитию пепти-

ческой язвы: резекция или только ваготомия

после экономной резекции желудка; удаление

оставленной части антрального отдела'; гастр-

эктомия при синдроме Золлингера —Эллисона;

реваготомия, антрумэкгомия, а при необходи-

мости коррекция нарушений дуоденальной

проходимости после органосохраняющих вме-

шательств с ваготомией.

Постваготомические расстройства. Рас-

стройства, развивающиеся в результат ваю-

томии, трудно с уверенностью выделить из

состава сложной постоперационной патологии.

Выше уже было отмечено, что рецидивная

пептическая язва не представляет серьезной

проблемы после резекции ~/\ — -7

желудка

или антрумэктомии с ваготомией и значитель-

но чаще встречается после органосохраняю-

щих операций с ваготомией.

Влияние ваготомии на моторную функцию

желудка при его неадекватном дренировании

может привести к развитию явлений гастро-

стаза, что обуславливает такие жалобы пациен-

тов, как чувство тяжести, дискомфорта, пол-

ноты в эпигастрии. Описаны случаи образо-

вания на этом фоне желудочных безоаров.

Гастростазы функциональной природы более

характерны для ближайшего послеоперацион-

ного периода и чрезвычайно редко встречают-

ся в отдаленные сроки после органосохраняю-

щих операций с ваготомией.

Диарея — одно из характерных последст-

вий ваготомии. По опубликованным данным,

она чаще отмечается у больных, перенесших

стволовую ваготомию в сочетании с опе-

рациями на желудке. Частота стула, вне-

запность его появления, связь с приемом

пищи являются основными критериями для

разделения синдрома на три степени тяжести:

легкую, среднюю и тяжелую. Природа пост-

ваготомической диареи полностью не раскры-

та. Существуют различные теории относитель-

но ее возникновения. Так, предполагают, что

желудочный стаз и ахлоргидрия ведут к разви-

тию бактериальной флоры и инфицирова-

нию пищевых масс в- верхнем отделе

желудочно-кишечного тракта; денервация орга-

нов брюшной полости приводит к нарушению

экзокринной функции печени, поджелудочной

железы, изменяет двигательную активность

желудочно-кишечного тракта; все эти фак-

торы в итоге могут реализоваться диа-

реей.

Тяжелые расстройства моторно-эвакуа гор-

ной функции желудочно-кишечного тракта

после органосохраняющих операций с вагото-

мией редки (1—2%). Эти патологические син-

дромы могут быть успешно ликвидированы

консервативными мероприятиями, включаю-

щими диетотерапию, промывание желудка,

применение ганглиоблокаторов.

Неадекватное снижение кислотопродуци-

рующей функции желудка после ваготомии

может привести в послеоперационном периоде

к развитию гиперсекреторного гастродуоде-

нита, характеризующегося клинически болью

в эпигастрии (часто голодной), изжогой.

Однако эти проявления почти никогда не

приближаются по интенсивности к язвенным.

При гиперсекреторном гастродуодените, так

же как и в большинстве случаев рецидива

язвы после органосохраняющих операций с

ваготомией, удается добиться стойкого поло-

жительного результата применением ком-

233

плекса современной противоязвенной терапии.

Все большую клиническую значимость при-

обретают дуоденогастральиый рефлюкс и реф-

люск-гастрит. развивающиеся, как правило,

на фоне нарушений моторно-эвакуаторной

функции желудка и двенадцатиперстной киш-

ки. Своевременная дооперационная диагности-

ка последних, выяснение их причин и выра-

женности, необходимости интраоперационной

коррекции становятся особенно актуальными

при выполнении органосохраняющих опера-

ции. Дисфюгия после операций с ваготомией

чаще развивается в ближайшем послеопераци-

онном периоде, обычно протекает в легкой

форме и имеет тенденцию к обратному раз-

витию. Частота и выраженность демтшг-

сиидромйч нарушений питания после органо-

сохраняющих операций с ваготомией значи-

тельно меньше, чем после резекции желудка.

Метаболические нарушения развиваются

чаще после обширной резекции желудка, ко-

торая существенно нарушает функциональный

синергизм органов пищеварительного тракта.

В патогенезе этих нарушений, по-видимому,

существенную роль играет не только удаление

значительной части органа, но также и вы-

ключение пассажа пищи через двенадцати-

перстную кишку, если резекция выполнена по

способу Бильрот-П. Метаболические наруше-

ния могут сопровождать перечисленные выше

расстройства, как бы вплетаясь в их клини-

ческую картину, но иногда они приобретают

самостоятельное значение.

Наиболее ярким проявлением метаболиче-

ских нарушений в клинике является дефицит

массы тела. Падение массы ниже «нормаль-

ной» или невозможность набрать доопера-

ционную массу тела наблюдается примерно

у у оперированных. Среди многих причин

этих нарушений можно отметить снижение

объема съедаемой пищи, непереносимость от-

дельных продуктов, нарушение абсорбции

жира и белка, усвоения витаминов и минераль-

ных веществ. Все это достаточно демонстра-

тивно, когда оперированные больные стра-

дают выраженной диареей, гиповитаминозами,

патологией костной системы.

Лечение метаболических нарушений являет-

ся сложной задачей; в его основе должна

лежать диетотерапия. В тяжелых случаях по-

казано стационарное лечение.

Анемия после операций на желудке, осо-

бенно резекции желудка, носит, как правило,

железодефицитный характер. В патогенезе это-

го нарушения существенное значение имеет

резкое снижение продукции соляной кислоты

оперированным желудком и быстрый пассаж

пищевых масс по тощей кишке, нарушение

всасывания железа и усвоения витаминов. Ме-

галобластическая (В|2-дефицитная) анемия пос-

ле резекции желудка встречается редко и по

понятным причинам чаще бывает как послед-

ствие /астроэктомии.

Лечение анемии включает переливание кро-

ви, препараты железа, витамины (С, группы

В), назначение соляной кислоты, желудочного

сока.

Доброкачественные

и злокачественные опухоли

Полипы желудка — доброкачественные фиб-

роэпителиальные опухоли. Составляют 5 —

10% всех опухолей желудка, чаще встречаются

у людей в возрасте 40—50 лет, причем у

мужчин в 2—4 раза чаще, чем у женщин.

К л а с с и ф и к а ц и я. Основной классифи-

кацией полипов является их деление на

доброкачественные и злокачественные. Часто-

та малигнизации полипов, по данным раз-

личных авторов, колеблется в широких пре-

делах—от 2,8 до 60%. Полипы могут быть

одиночными и множественными (полипоз).

В настоящее время распространена классифи-

кация Ямада, характеризующая форму поли-

пов и имеющая значение при определении

показаний к эндоскопической полинэктомии.

Различают 4 типа полипов: при полипах

1-го типа обнаруживаются небольших раз-

меров плоские бляшковидные возвышения;

полипы 2-го типа выглядят в виде полу-

сферы без ножки; полипы 3-го типа имеют

округлую или овальную форму, очень корот-

кую ножку, поэтому полип как бы «сидит»

на слизистой оболочке желудка; при полипах

4-го типа ножка хорошо сформирована, иногда

ее длина достигает нескольких сантиметров.

Различают также полипы, возникшие в

результате воспалительно-реактивной i ипер-

плазии (ложные полипы), и полипы опухолевой

природы (фиброаденомы). Однако провести

четкую грань между этими видами трудно

из-за частых воспалительных изменений в

слизистой оболочке, сопровождающих фибро-

аденомы.

Патологическая анатомия. Поли-

пы желудка, как правило, локализуются в

его антральном отделе (в 80%). Их размеры

и внешний вид разнообразны, часто они при-

нимают форму гриба, папилломы, цветной

капусты. Микроскопически полипы состоят из

соединительнотканной основы и гипертрофи-

рованной или атрофированной слизистой обо-

лочки с разрастанием желез и покровного

эпителия. В зависимости от преобладания

в массе опухоли желез, кровеносных сосудов,

грануляционной ткани различают соответ-

ственно железистые, ангиоматозные, грануле-

матозные полипы.

Диагностика. Существование полипов

возможно без каких-либо клинических прояв-

лений. В таких случаях они случайно обна-

руживаются при рентгенологическом или эн-

доскопическом исследовании. Болевой син-

дром, встречающийся при полипах желудка, в

значительной степени обусловлен сопутствую-

щими гастритическимн изменениями слизис-

той оболочки. В большинстве случаев боль

локализуется в эпигастрии, возникает после

еды, но постепенно связь болевого синдрома с

приемом пиша теряется. Если полипы на-

ходятся в антральном отделе желудка близко

от выхода из него, мот у г появиться клини-

ческие признаки нарушений эвакуации из

234

желудка. Полипы, имеющие длинную ножку,

могут выходить в двенадцатиперстную киш-

к\ и ущемляться в привратнике. Это вызы-

вает резкую схваткообразную бо.зь в под-

ложечной области, тошноту, рвоту. Изъязвле-

ние полипов может привести к желудоч-

ному кровотечению различной интенсивности.

Малнгнизация полипов не имеет каких-либо

клинических достоверных признаков.

В диагностике полипов желудка основное

место принадлежит рентгенологическому и

эндоскопическому исследованию. Рентгеноло-

гически полип выявляется в виде округлой

формы дефекта наполнения с четкими, ровны-

ми контурами, располагающегося на фоне

неизмененной слизистой оболочки. Перисталь-

тика желудочной стенки при этом сохранена.

Смешаемость, подвижность полипа говорит

о том, что он расположен на довольно длин-

ной ножке. При диффузном полипозе дефекты

наполнения, соответствующие полипам, рас-

положены кучно, между ними не прослежи-

ваются складки слизистой оболочки.

При эндоскопическом исследовании поли-

пы обычно имеют гладкую, блестящую по-

верхность, реже могут быть зернистыми,

дольчатыми или состоять из множества вор-

синчатых образований. Полипы имеют более

интенсивную окраску, чем окружающая их

слизистая оболочка. При изъязвлении полипа

его слизистая оболочка приобретает пятнис-

тый вид, а цвет варьирует от светло-розо-

вого до темно-коричневого.

Лечение. С развитием эндоскопической

фиброволоконной техники, позволившей ви-

зуализировать патологические процессы в же-

лудке, тактика лечения полипов изменилась.

Появление фиброскопов с биопсийным кана-

лом и разработка специального вспомога-

тельного, инструментария дали возможность

удалять полипы желудка без широкого опера-

тивного вмешательства. Эндоскопическая по-

липэктомия, с одной стороны, является диаг-

ностическим мероприятием, так как гистоло-

гическое изучение всей массы полипа позво-

ляет получить представление о его характере,

а с другой стороны, она служит лечебным

вмешательством, поскольку удаление полипа

является профилактикой развития рака на ос-

нове полипа. При все более широком распро-

странении этого метода лечения абсолютными

показаниями к проведению эндоскопической

полипэктомии считают: а) полипы, подозри-

тельные на малигнизацию; б) изъязвленные

полипы, осложнившиеся кровотечением; в)

одиночные и множественные полипы с выра-

женной клинической картиной; г) одиночные

и множественные быстрорастущие полипы.

Малигнизированные полипы с инвазивиым

распространением злокачественного процесса

следует рассматривать как рак желудка. В

таких случаях необходимо выполнять резек-

цию желудка с соблюдением онкологических

принципов. Операции меньшего объема (кли-

новидное иссечение, удаление полипа с участ-

ком слизистой оболочки) следует отнести к

вмешательствам паллиативным, которые име-

ют ограниченные показания у больных с

крайне высоким операционным риском. При

диффузном полипозе показана резекция желуд-

ка, а иногда и гастрэктомия. Все больные с

неудаленными полипами, доброкачественная

природа которых подтверждена при гастро-

биопсии, а также больные после эндоскопи-

ческой полипэктомии подлежат динамическо-

му контролю 1—2 раза в год.

Рак желудка — злокачественная эпителиа-

льная опухоль; по заболеваемости и смерт-

ности занимает первое место среди других но-

вообразований. Наиболее часто встречается в

возрасте 40 — 60 лет, причем мужчины болеют

в 3 раза чаще женщин. Анализ динамики обыч-

ных и стандартизованных показателей с 1967

по 1973 г. позволяет отметить тенденцию к

снижению заболеваемости раком желудка в

нашей стране как среди мужчин, гак и среди

женщин.

Этиология и патогенез. Сущест-

вующие теории канцерогенеза (вирусная, на-

следственная и др.) не являются общеприз-

нанными. Наиболее обоснованным считается

мнение, что злокачественный процесс возни-

кает в желудке на предуготованной почве.

К числу предраковых заболеваний желудка

относят хронический атрофический гастрит

(частота возникновения рака 15%), полипоз

(индекс малигнизации от 2 до 60 %), язву

желудка (от 5 до 19%). В слизистой обо-

лочке желудка при этих заболеваниях обна-

руживают диспластические и диерегенератор-

ные изменения, которые служат благоприят-

ной основой для возникновения злокачествен-

ного роста. Больные, страдающие этими забо-

леваниями, особенно в возрасте 40—60 лет,

составляют группу повышенного онкологиче-

ского риска.

Патологическая анатомия. Опу-

холь может развиваться в любом отделе

желудка. Но наиболее часто она поражает

пилорический отдел (в 60 — 70% случаев), за-

тем малую кривизну (10—15%), кардиаль-

ный отдел (8—10%), переднюю и заднюю

стенки (2 — 5%), большую кривизну. Тоталь-

ное поражение желудка встречается у 3 — 5 %

больных.

По характеру и форме роста опухоли раз-

личают : 1) опухоль с преимущественно эк-

зофитным ростом (бляшковидный, полипоз-

ный или грибовидный, изъязвленный); 2) с

преимущественно эндофитным инфильтрирую-

щим ростом (инфильтративно-язвенный, диф-

фузный рак); 3) опухоль с эндо-экзофитным

характером роста (переходные формы).

По микроскопическому строению разли-

чаются: а) адснокарцинома — наиболее диф-

ференцированная форма рака желудка; б) со-

лидный рак — состоит из округлых или поли-

морфных клеток, склонен к эндофитному рос-

ту; в) медуллярный рак — состоит из поли-

морфных клеток, формирующих трабекулы и

солидные структуры. В отличие от солид-

ного в медуллярном раке паренхима преоб-

ладает над стромой. Прогностически небла-

гоприятен; г) слизистый рак — относится к

23S

наиболее злокачественным формам опухоли;

д) фиброзный рак (скирр) — образован типич-

ными гинерхромными клетками, располагаю-

щимися небольшими группами между плас-

тами тяжей грубоволокнистой соединительной

ткани. Характеризуется эндофитным ростом и

чрезвычайной злокачественностью; е) недиф-

ференцированный рак — построен из клеток

разного размера и формы (от лимфоцитопо-

добных до гигантских многоядерных), почти

не содержит стромы, рано изъязвляется, от-

носится к наиболее злокачественным формам.

Одной из характерных черт ракового про-

цесса желудка является метастазирование. На

частоту метастазирования, как указывалось вы-

ше, влияет строение опухоли, возраст больных

(чаще у молодых), локализация процесса. Ме-

тастазирование происходит лимфогенным, ге-

матогенным и контактным путем. Лимфо-

огток из желудка осуществляется в 4 кол-

лектора, каждый из которых имеет 4 этапа

метастазирования. Гематогенным путем мета-

стазы прежде всего попадают в печень.

Распространение контактным путем проис-

ходит при росте опухоли в направлении

соседних органов.

К л а с с и ф и к а ц и я. В нашей стране при- .

нята следующая классификация рака желудка

по стадиям.

Стадия I — четко отг раниченная опухоль на

слизистй оболочке. Опухоль не выходит за

пределы иодслизистого слоя. Регионарных ме-

тастазов нет.

Стадия II — опухоль больших размеров,

прорастает мышечный слой, но не прорастает

серозный покров и не спаяна с соседними

органами. Желудок подвижен. В ближайших

регионарных лимфатических узлах единичные

подвижные метастазы.

Стадия III — опухоль значительных раз- ,

мсров, прорастает всю толщу стенки желуд-

ка, врастает в соседние органы и резко огра-

ничивает подвижность желудка. Такая же опу-

холь или опухоль меньших размеров с мно-

жественными регионарными метастазами.

Стадия IV — опухоль любого размера при

наличии отдаленных метастазов.

По международной классификации желудка

по TNM орган разделяется на три отдела: 1)

проксимальный (верхняя треть); 2) тело же-

лудка (средняя треть); 3) антральный отдел

(дистальная треть).

Т — первичная опухоль.

11 — опухоль независимо от размеров по-

ражает слизистую оболочку или слизистую

оболочку вместе с подслизистым слоем.

Т2 - опухоль с глубокой инвазией, захваты-

вающая более половины одного анатомиче-

ского отдела.

ТЗ — опухоль с глубокой инвазией, захваты-

вающая более половины, но не более одного

анатомического отдела.

Т4 — опухоль занимает более одного ана-

томическою отдела или распространяется на

соседние органы.

N — pel попарные лимфа i ичсские узлы. Под-

разумеваются все лимфат ичсские узлы, рас-

положенные под диафрагмой. Проставляется

только после \истологическо! о исследования

удаленного препарата.

Nx — метастазов нет.

Nx — а — вовлечены только перигастраль-

ные лимфатические узлы.

Nx — b — вовлечены лимфатические узлы

по ходу левой желудочной, чревной, общей

печеночной, селезеночной артерий, по ходу

печеночно-двенадцат иперстной связки, т. е.

узлы, которые могут быть удалены опера-

тивно.

Nx — с — лимфатические узлы по ходу

аорты, брыжеечных сосудов и подвздошных

артерий, которые невозможно удалить опе-

ративно.

М — отдаленные метастазы.

МО — нет отдаленных метастазов.

Ml — есть отдаленные метастазы.

Р — гистопатолог ичсские критерии (харак-

тер распространения опухолевого процесса, оп-

ределяемый при исследовании удаленною

препарата).

Р1 — рак, инфильтрирующий только сли-

зистую оболочку.

Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый

слой, но не проникающий в мышечный.

РЗ — рак, инфильтрирующий мышечный

слой, но не проникающий серозную оболочку.

Р4 — рак, прорастающий серозную оболоч-

ку или выходящий за пределы органа.

Диагностика. Следует различать кли-

ническую картину при ранних и поздних

стадиях рака желудка. Ранние стадии опухо-

левого поражения отличаются разнообразием

проявлений. В зависимости от фона, на кото-

ром развивается заболевание, выделяют три

клинических типа: I) рак, развившийся в

здоровом желудке, без симптомов предшест-

вующего заболевания; 2) рак, развившийся

на фоне язвенной болезни желудка; 3) рак,

развившийся на фоне гастрита и полипоза.

В ранней стадии рак не имеет типичных

признаков. А. И. Савицкий выделил так

называемый синдром малых признаков, заклю-

чающийся в следующем: 1) изменение само-

чувствия больного, выявляющееся обычно за

несколько недель или месяцев до обраще-

ния к врачу и выражающееся в появлении

беспричинной общей слабости, снижении тру-

доспособности, быстрой утомляемости; 2) не-

мотивированное стойкое понижение аппетита,

иногда полная потеря его вплоть до от-

вращения к пище; 3) явления желудочно1 о

дискомфорта; 4) беспричинное npoi рееси-

руюшее похудание больного; 5) психическая

депрессия.

Выделяют следующие клинические формы

начального рака желудка: а) лаiенгные;

б) безболевые; в) геморрагические; г) болевые.

Само название «ла гентные формы» характе-

ризует особенности течения болезни в лих

случаях. К безболевым формам относя! случаи

заболевания, проявляющиеся синдромом ма-

лых признаков. Первое проявление болезни

при геморра! ических формах желудочное

кровотечение, обычно небольшое, реже мае-

236

сивное. Болевые ощущения обращают на себя

внимание больных и врачей. При таком те-

чении опухоли чаше диагностируются на ран-

них стадиях.

Значительно чаще врачам приходится стал-

киваться с клиническими проявлениями позд-

них стадии рака желудка. Многочисленные про-

явления бластоматозного процесса при этом

разделяют на следующие клинические формы.

Диспепсическая форма: понижение аппетита

вплоть до отвращения к пище, чувство тя-

жести в эпигастрии, тошнота, рвота; боль-

ные насыщаются небольшим количеством пи-

щи. Болевая форма: боль может быть раз-

личной интенсивности — от небольшой до бо-

ли, не купирующейся введением наркотиков

(при прорастании опухоли в соседние ор-

ганы). Боль, как правило, постоянная, ло-

кализуется в эпигастрии, иррадиация зависит

от локализации и распространенности про-

цесса. Лихорадочная форма: обращает на себя

внимание «необоснованная» субфебрильная

температура. Анемическая форма: в клини-

ческих проявлениях болезни основное место

занимают признаки, обусловленные первичной

или чаще вторичной анемией, носящей гипо-

хромный характер. Отечная форма: возникает

в терминальной стадии болезни и связана

с грубыми нарушениями белкового баланса.

Естественно, что описанные формы про-

явлений рака желудка являются не более,

чем схемой, лишь ориентирующей в много-

образии симптомов заболевания.

Осмотр. Внешний вид больных раком же-

лудка не всегда соответствует степени по-

ражения органа. Однако чаще эти больные

пониженного питания, имеют своеобразный

цвет кожных покровов с легким желтуш-

ным оттенком. В далеко зашедших случаях

кожа принимает землистый оттенок, теряет

тургор. Обращает на себя внимание резкая

слабость больного.

При пальпации в ряде случаев удается

выявить опухолевидное образование в эпига-

стрии. Значительному числу больных с паль-

пируемыми опухолями (до

больных) уда-

ется выполнить радикальную операцию

(С. А. Холдин, Н. Н. Блохин). При деталь-

ном осмотре больного и пальпации живота

возможна не только диагностика опухоли

желудка, но и выявление генерализации бла-

стоматозного поражения — метастазы в печень,

пупок, асцит, обнаружение метастазов Вирхо-

ва, а также Шнитцлера и Крукенберга при

ректальном и влагалищном исследованиях.

Лабораторные методы исследования игра-

ют вспомогательную роль. При исследова-

нии желудочной секреции может быть от-

мечено прогрессирующее снижение продукции

кислоты, ахлоргидрия. Определенное диагно-

стическое значение может иметь большое со-

держание молочной кислоты в желудочном

соке (в 75-80% случаев).

При исследовании крови может быть вы-

явлена анемия как гипо-, так и гиперхром-

ного характера. Нередко отмечается повыше-

ние СОЭ.

Рентгенологический и эндоскопический ме-

тоды исследования являются основными в

диагностике рака желудка. Применение гасг-

рофиброскопии в сочетании с биопсией поз-

воляет диагностировать ранние формы рака

желудка, когда опухоль не выходит за преде-

лы слизистой оболочки.

Лечение. В настоящее время единствен-

ным методом лечения рака желудка является

хирургический. Химиотерапия (5-фторурацил)

и лучевая терапия при злокачественных опу-

холях желудка имеют ограниченные возможно-

сти и применяются преимущественно с пал-

лиативной целью при далеко зашедших ста-

диях бластоматозного процесса. В поздних

стадиях болезни лечение симптоматическое.

В онкологической практике в настоящее

время утвердились три типа радикальных

оперативных вмешательств: 1) дистальная суб-

тотальная резекция желудка, выполняемая

чрезбрюшинно; 2) проксимальная субтоталь-

ная резекция желудка, выполняемая чрезбрю-

шинным и чрезплевральным доступами; 3)

гастрэктомия, выполняемая чрезбрюшинным

или чрезплевральным доступом. Резекция

меньшего объема (

или

желудка) при-

меняется только как паллиативное вмешатель-

ство.

Субтотальная резекция желудка выпол-

няется при экзофитных опухолях пилороан-

трального отдела, не распространяющихся

выше угла желудка. Особенностью субтоталь-

ной резекции желудка является широкая мо-

билизация органа вместе с большим и малым

сальником, перевязка левой желудочной ар-

терии у места ее отхождения от чревной,

полное удаление всей малой кривизны вместе

с сальником и той его частью, в которой

расположены паракардиальные лимфатические

узлы, а также желудочно-поджелудочной связ-

кой.

Проксимальная субтотальная резекция

выполняется при экзофитных опухолях прок-

симального отдела желудка. Гастрэктомия —

при расположении опухоли в теле желудка

или тотальном поражении, а также инфильт-

рирующей опухоли любой локализации. При

прорастании опухоли в поперечную ободочную

кишку, поджелудочную железы, селезенку,

левую долю печени при отсутствии отдален-

ных метастазов показана комбинированная

операция — субтотальная резекция или гастрэк-

томия с резекцией или удалением поражен-

ного органа единым блоком.

Паллиативные операции разделяются на

три основные группы: 1) паллиативные ре-

зекции желудка; 2) обходные анастомозы;

3) питательные свищи. Паллиативные резек-

ции желудка позволяют удалить первичную

опухоль и избавить больного от опухоли

и ее осложнений. Паллиативная гастрэктомия

и проксимальная резекция желудка как опе-

рации с повышенным риском применяться

не должны. При запущенных стенозирую-

щих опухолях антрального отдела желудка

выполняется впередиободочный гастроэнтеро-

анастомоз на длинной петле с брауновским

237

межкишечным соустьем, который наклады-

вают на переднюю, свободную от опухоли

стенку желудка. При стенозирующих опухолях

кардии и пищевода показано наложение «пи-

тательной» гастростомы. Еюностома по

Майдлю показана при тяжелой непроходи-

мости пищевода и кардии и особенно при

раке резецированного желудка, когда нет сво-

бодной от опухоли стенки органа для нало-

жения гастростомы.

Саркома составляет 4 —5%всех злокачест-

венных опухолей желудка. Саркома возни-

кает в более молодом возрасте, чем рак

желудка. Локализуются чаще по большой

кривизне, реже по передней и задней стен-

кам и еще реже по малой кривизне органа.

При поражении желудка могут быть почти

все гистологические формы сарком, но наибо-

лее часто встречается лимфосаркома (в 40%

случаев). По характеру роста и распростране-

ния в желудке различают следующие виды

опухолей: 1) экзогастральные; эндогастраль-

ные; 3) интрамуральные (инфильтрирующие);

4) эндо-экзогастральные (смешанные).

Диагностика сарком желудка должна

быть комплексной. Ведущее место принадле-

жит рентгенологическому и эндоскопическому

методам исследования. Рентгенологическая

симптоматика при этом будет обусловлена

характером роста опухоли. Эндоскопическая

картина саркомы зависит от формы роста

и стадии процесса. Яркую эндоскопическую

картину имеет диффузная форма саркомы:

слизистая оболочка представлена грубыми ма-

лоподвижными складками, покрытыми грязно-

серым налетом. При удалении налета от-

мечается выраженная кровоточивость, в сли-

зистой оболочке обнаруживают множествен-

ные кровоизлияния и изъязвления. В отличие

от инфильтративной формы рака при сар-

коме сохраняется эластичность стенки желудка,

при инструментальной пальпации консистен-

ция опухоли мягкая, не отмечается выражен-

ного сужения просвета органа. При эндога-

стральных опухолях, исходящих из передней

стенки желудка, правильному диагнозу может

помочь лапароскопия. Дооперационный ди-

агноз саркомы чаще всего все-таки является

предположительным. Окончательный диагноз

ставят только после лапаротомии и экстрен-

ного гистологического исследования опера-

ционного препарата.

Лечение. Основным методом лечения

является субтотальная резекция желудка или

гастрэктомия. При экзогастральных и эндо-

гастральных формах сарком ввиду долгого

отсутствия метастазов процент радикально

оперированных больных достигает 70 — 80.

Хорошие результаты получают у 15 — 20%

больных.

Лучевая терапия и лекарственное лечение

возможны только при чувствительности к

ним опухоли. Это относится главным обра-

зом к лимфосаркомам желудка.

В связи с развитием лекарственных ме-

тодов лечения злокачественных опухолей за-

служивает внимания возможность сочетания

хирургического и химиотерапевтического (сар-

колизин, циклофосфан, эндоксан и др.) ме-

тодов лечения лимфосарком желудка. Целе-

сообразно проведение профилактических кур-

сов лечения после радикальных операций.

Редкие заболевания желудка

и двенадцатиперстной кишки

Дивертикулы желудка и двенадцатиперст-

ной кишки — сравнительно редкие заболевания,

встречаются у лиц разного возраста, однако

чаще у людей старше 50 лет. Заболевают

одинаково часто как мужчины, так и женщи-

ны. Различают истинные и ложные дивер-

тикулы. В образовании истинного дивертикула

участвуют все слои стенки органа; ложный

дивертикул образуется при надрыве мышеч-

ного слоя, через который пролабирует сли-

зистая оболочка.

Этиология и патогенез развития

дивертикулов недостаточно ясны. Полагают,

что они появляются в области неполноцен-

ных участков стенки органа, при этом ве-

дущую роль отводят нейродистрофическим

изменениям.

Диагностика. Клинические проявления

дивертикулов неспецифичны. Больные жалуют-

ся на боль неопределенного характера, чаще

в эпигастрии, тошноту, отрыжку, изжогу.

Иногда появляется неприятный запах изо рта.

По течению заболевания выделяют следующие

его формы: 1) бессимптомную; 2) диспеп-

сическую, или гастритическую; 3) псевдояз-

венную (по симптоматике напоминающую яз-

венную болезнь). Длительно существующие

дивертикулы могут давать различные ослож-

нения: 1) дивертикулиты — развитие воспали-

тельного процесса, чаще всего вызванное на-

рушением опорожнения дивертикула; 2) кро-

вотечения; 3) перфорация; 4) перекрут ножки

дивертикула, развитие новообразований в ди-

вертикуле.

Данные объективного и лабораторных ме-

тодов исследования при дивертикулах желуд-

ка и двенадцатиперстной кишки обычно ма-

лоинформативны. Основным методом диагно-

стики является рентгенологический. Трудно-

сти дифференциальной диагностики могут

быть преодолены при использовании фибро-

гастроскопии.

Лечение. Бессимптомно протекающие

формы заболевания требуют динамического

наблюдения. При развитии выраженной кли-

нической картины, снижающей трудоспособ-

ность больного, а также при осложненном

течении дивертикулов необходимо их опера-

тивное удаление.

Острое расширение желудка — внезапно на-

ступающее увеличение желудка, при котором

желудок может занимать почти всю брюш-

ную полость. Острое расширение желудка —

редкое заболевание, встречается одинаково

часто как у мужчин, так и у женщин.

Э т и о л о г и я, п а т о i е н е з. Наиболее

частой причиной патологии (у 65 — 70% боль-

23В

ных) является оперативное вмешательство на

органах брюшной полости, причем только

у 5°

()

больных эта патология развивается

после операций на желудке или двенадцати-

перстной кишке. Острое расширение желудка

может наступить при инфаркте миокарда,

артериомезентериальной компрессии, стенозе

привратника, после обильного приема пищи

с последующим выращенным газообразова-

нием, при травмах желудка, тяжелой ин-

фекции. В основе развития болезни лежит

паралич мышечного аппарата желудка, про-

являющийся в атонии желудка и резких на-

рушениях всасывания при сохраненной секре-

торной деятельности органа. В патогенезе

острого расширения большая роль отводится

нарушениям водно-электролитного баланса и

кислотно-щелочного состояния.

Диагностика. Как правило, больные

жалуются на острую боль по всему животу,

тошноту, неукротимую рвоту, жажду. При

объективном исследовании обращает на себя

внимание сухая кожа. Живот вздут, значитель-

но увеличен, при его пальпации мышечной

защиты не определяется, отсутствуют симп-

томы раздражения брюшины. При пальпации

определяется «шум плеска». Больные вялы,

заторможены, быстро нарастают явления обез-

воживания, присоединяются нарушения сер-

дечно-сосудистой деятельности.

Основным методом диагностики острого

расширения желудка является рентгенологи-

ческое исследование. Выявляется высокое стоя-

ние диафрагмы, резко раздутый, огромных

размеров. U-образно сложенный, с нижним

полюсом в малом тазу желудок. В нем

большое количество жидкости. Типичным

является наличие в желудке двух уровней

жидкости.

Лечение консервативное: постоянное

дренирование желудка через тонкий зонд,

полноценное парентеральное питание, компен-

сация потерь жидкости и электролитов,

симптоматическая терапия.

Заворот желудка относится к числу редких

заболеваний: встречается одинаково часто у

лиц разного пола и возраста. Заворот всего

желудка редко превышает 180°. Заворот его

частей (привратникового отдела, кардии) мо-

жет достигать 360°. Предрасполагающим мо-

ментом считают опушение и значительное

расширение желудка в сочетании с растяже-

нием связочного аппарата органа, возникно-

вение выраженной антиперистальтики в слу-

чаях нарушений эвакуации желудочного со-

держимого.

Диагностика. Острый заворот желудка

проявляется резкой болью в эпигастрии, ир-

радиирующей в спину. Боль вначале сопровож-

дается рвотой, затем безрезультативными по-

зывами к ней. Рвотные массы, как правило,

не содержат примеси желчи. Попытки ввести

желудочный зонд оказываются безрезультат-

ными. При осмотре можно отметить взду-

тие в эпигастральной области, тогда как

остальные отделы живота запавшие. В первые

часы после заворота можно видеть усилен-

ную перистальтику в эпигастрии, причем

перистальтические волны в отличие от стеноза

привратника прослеживаются не только в изо-,

но и в антиперистальтическом направлении.

Рентгенологическое исследование при завороге

не удается из-за невозможности ввести в

желудок контрастное вещество. При неполном

завороте может быть выявлена деформация

желудка и задержка эвакуации из него. До-

операционная диагностика заворота желудка

крайне редка.

Лечение. Экстренное оперативное вме-

шательство, развертывание желудка в направ-

лении, обратном тому, в котором совершал

поворот орган. В послеоперационном периоде

постоянная аспирация желудочного содержи-

мого.

Глава XIV

ТОНКАЯ КИШКА

Общие вопросы диагностики

Симптоматика. Хирургические заболевания

топкой кишки встречаются редко. Клиниче-

ские проявления обычно общего характера,

они свидетельствуют о патологии желудочно-

кишечного тракта, но нередко лишь путем

исключения поражений других отделов их

можно отнести к поражениям тонкой кишки.

Боль а животе - наиболее частый симптом

заболеваний тонкой кишки — не может рас-

сматриваться как раннее проявление заболева-

ния. Боль обычно не имеет четкой локали-

зации, чаще фиксируется больными в мезо-

гастральной области, бывает преходящей, уси-

ливаясь после приема пищи или в вечернее

время. Иногда (при частичной или полной

непроходимости) боль становится схватко-

образной.

Усиленная перистальтика, нередко слышная

на расстоянии, также свидетельствует о воз-

можном органическом заболевании тонкой

кишки, особенно в случае обнаружения в

животе подвижных новообразований или вос-

палительных конгломератов, не относящихся

к желудку, толстой кишке и половым ор-

ганам.

239

Диспепсические явления — тошнота и перио-

дически возникающая рвота, а также жид-

кий стул с примесью непереваренной пищи —

достаточно постоянны, но не обязательны при

заболеваниях тонкой кишки.

Кишечное кровотечение — характерный

симптом для ряда неспецифических воспали-

тельных и опухолевых поражений тонкой киш-

ки. Оно проявляется обычно «черным стулом»,

иногда выделением крови в рвотных массах

(«кофейная гуща») и может быть профузным

с развигием острого малокровия, сопровож-

дающегося нарушением гемодинамики. Воз-

можно развитие хронического малокровия.

Синдром кишечной непроходимости может

быть хроническим с периодами обострения

или возникает остро, являясь показанием

к экстренной операции.

Ряд воспалительных (острый псевдомем-

бранозпый энтерит; болезнь Крона и др.)

и опухолевых (рак, димфоеаркома) заболеваний

протекают с выраженной интоксикацией, ли-

хорадкой, истощением.

Данные объективного обследования. Осмотр,

помимо общих симптомов заболевания (по-

худание, бледность кожных покровов, явления

1 ииовитамнноэа и др.), может выявить вздутие

живота или местное выбухание его стенки

соответственно участку инфильтрации кишеч-

ной стенки или уровню нарушения ее лро-

ходимос 1 и. Может также определяться ви-

димая перистальтика расширенных над местом

препятствия петель кишечника; здесь же

обычно выслушиваются усиленные перисталь-

тические шумы. При пальпации можно выя-

вить опухолевый или воспалительный конгло-

мерат.

При запущенных опухолевых поражениях

увеличение живота может быть следствием ас-

цита, определяемого перкугорно по притуп-

лению в отлогих местах живота, а также по

симптому передачи толчка.

При острых внутрибрюшинных осложне-

ниях (перфорация стенки кишки, острая не-

проходимость и т. п.) могут быть симптомы

раздражения брюшины.

Диагностические методы. Рентгенологиче-

ское исследование. Чаще применяют рентгено-

скопию и рентгенографию тонкой кишки, да-

вая бариевую взвесь через рот и в после-

дующем наблюдая за ее продвижением по

кишечнику. Целенаправленное исследование

проксимальных отделов тонкой кишки осу-

ществляем и путем заполнения их бариевой

взвесью в условиях гипотонии через назогаст-

ральиый зонд, терминального отдела подвз-

дошной кишки — также введением бариевой

взвеси в клизме.

Эндоскопия топкой кишки. Проксимальные

отделы тощей кишки можно осмотреть че-

рез фиброгастродуоденоскоп (проксимальная

еюноскопия). Дистальные отделы подвздошной

кишки нередко удается осмотреть на протя-

жении 20 — 80 см при колоноскопии (днеталь-

ная илеоскопия). Внедряе1ся также методика

инicciииоскопии специальным длинным фпб-

роинтес1иносконом, вводимым через рот. Эн-

доскопическое исследование тонкой кишки при

наличии кишечных свищей доступно любым

фиброэндоскопом.

Эндоскопия тонкой кишки, особенно в на-

чальной стадии поражения, дает большую ин-

формацию о состоянии слизистой оболочки

и изменениях просвета кишки по сравнению

с рентгенологическими мегодами. При этом

диагноз может быть уточнен и путем биоп-

сии через гастродуодено- или колоноскоп.

Лапароскопия позволяет оценить состояние

серозной оболочки тонкой кишки, диатосги-

ровать опухоли тонкой кишки, нередко имею-

щие субесрозный рост (лейомиомы и лейо-

миосаркомы, i емангиомы, лимфомы и пр.).

Биохимические методы исследования имеют

вспомогательное значение и позволяют выя-

вить главным образом состояние обменных

процессов в организме.

Методы

оперативных вмешательств

Эндоскопические операции возможны и бе-

зусловно целесообразны при небольших внут-

рилросветньтх доброкачественных новообразо-

ваниях, имеющих ножку и располагающихся

в проксимальных и дистальных отделах тон-

кой кишки, доступных для i аст родуодсио-

и колоноскопов. Удаление таких новообра-

зований (аденом, ворсинчатых полипов и

т. п.) производят специальным не i левым

электродом с применением электрокоа! уляции

ножки или ложа полипа.

Чрезбрюшные операции выполняют обычно

через срединный разрез брюшной стенки.

После тщательной ревизии брюшной полости

и установления диагноза производят резекцию

пораженных участков тонкой кишки. Это воз-

можно при локализованных поражениях тон-

кой кишки гранулематозным воспали гельным

процессом или опухолью, а также при ди-

вертикулах. Резекции тонкой кишки заканчи-

вают наложением эитеро-шперо или илео-

трансверзоанастомозов (конец в конец, конец

в бок, бок в бок) двухрядным швом. При

локализации очага поражения в терминальном

отделе подвздошной кишки и невозможности

наложения анастомоза по тем или иным

причинам выполняют концевую илеостомша.

При невозможности удали i ь поражения

кишечной стенки и явлениях непроходи-

мости применяют обходные анастомозы или

ограничиваются диагностической лапаро го-

мией (при раковом обсеменении брюшины,

обширном метастазировании в забрнмпинные

лимфатические узлы и пр.).

Повреждения тонкой кишки

Закрытые повреждения чаще всею ян.тякчея

следе 1 вием тупой травмы живот прои нюд-

сгвенною или быгоною харам ера и MOIYR

бы]ь в виде ушиба (кровоизлияние и сгенку

и брыжейку кишки), отрыва кишки от бры-

240