Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

жейки н разрыва кишки. Различают также

//нитрованные и комбинированные поврежде-

ния. Кроме тою, разрывы и закрытые раны

тонкой кишки могут быть следствием повреж-

дения инородным гелом, инструментом (очень

редко) при проведении исследования гонкой

кишки.

Диагноз ставят на основании учета

анамнестических сведений, клинической кар-

тины и рент! енологических данных (боль

в животе, тошно г а и рвота, вздутие живота,

симптомы малокровия и кровотечения в брюш-

ную полость, симптомы раздражения брю-

шины, исчезновение печеночной тупости, на-

личие свободног о газа в брюшной полости

при рентгенологическом исследовании). Цен-

ные сведения дает лапароскопия, особенно

в случаях ушиба и отрыва кишки, когда

клиническая картина может быть относительно

скудной.

Дифференциальный диагноз про-

водят с другими повреждениями внутрен-

них органов.

Лечение оперативное: лапаротомия,

тщательная ревизия органов брюшной полости

для исключения множественных повреждений,

ушивание разрывов или резекция поврежден-

ных участков кишки, санирование брюшной

полости.

Открытые повреждения обычно бывают

следствием проникающего ранения живота

острым предметом или из огнестрельного и

взрывною оружия. Достаточно редким видом

открытою повреждения тонкой кишки явля-

ется ранение ее стенки инструментом во

время операции.

Диагностика проникающего ранения

живота обычно не вызывает больших зат-

руднений при полном осмотре пострадавшего.

Окончательный факт повреждения тонкой

кишки устанавливают при лапаротомии.

Лечение то же, что при закрытых пов-

реждениях.

Инородные тела

Инородные тела попадают в тонкую киш-

ку с пищевыми массами (рыбные и мясные

кости, растительные косточки, случайные при-

меси и пр.), при заиштывании различных пред-

метов с целью самоубийства (обычно психи-

чески больные) и иногда при выполнении

тех или иных инструментальных пособий и

исследований. Иногда камни в тонкой кишке

являются следствием прохождения камней из

желчных путей или результатом уплотнения

смолистых веществ раст и тельного происхож-

дения (фитобезоар) и за! латывания волос

(трихобезоар).

Д и а I н о з ставят на основании анамнеза

и клинических симптомов непроходимости

или повреждения кишечника. Рентгенологиче-

ское исследование помогает обнаружить ренг-

iеноконтрастные (металлические) инородные

тела или выявить осложнения (перфорацию,

непроходимость кишечника).

Лечение главным образом оперативное.

Инородные тела удаляют из тонкой кишки

путем лапаротомии с энтеротомией и после-

дующим ушиванием раны кишки двухряд-

ным швом. При осложнениях поступают так

же, как при повреждениях тонкой кишки

(см.) или непроходимости кишечника (см.

главу XIX).

Воспалительные заболевания

Хирургические ситуации возникают при не-

специфических (гранулематозный энтерит, псев-

домембранозный энтероколит) и специфиче-

ских (туберкулез, актиномикоз) воспалитель-

ных процессах. Очень редко теперь встречает-

ся перфорация брюшнотифозных язв, во время

операции обнаруживаются болезнь Уипла

(интестинальный липоидоз, сопровождающий-

ся нарушением всасывания) и другие редкие

болезни тонкой кишки.

Гранулематозный энтерит (терминальный

илеит, болезнь Крона). Принято считать, что

гранулематозное воспаление может поражать

все отделы пищеварительного тракта и быть

локализованным, поражение бывает моносег-

ментарным или распространенным, захваты-

вая обширные участки тонкой и толстой

кишки, а иногда желудка и пищевода.

Этиология остается малоизученной;

есть основание считать заболевание следст-

вием аутоиммунного поражения слизистого и

подслизистого слоя кишечника.

Диагноз ставят по клинической картине

(диспепсические явления, боль в животе, по-

вышение температуры, болезненность и ощу-

щение инфильтрата при пальпации, наличие

наружных и внутренних свищей и пр.) и по

результатам рентгенологического и эндоско-

пического исследования. Нередко диагноз уста-

навливают во время неотложной операции по

подозрению на острый аппендицит.

Дифференцировать приходится от злока-

чественной лимфомы (лимфосаркомы) и флег-

моны кишки.

Лечение распространенного гранулема-

тозного поражения консервативное (диета,

препараты сульфасалазинового ряда, стероид-

ные гормоны, иммунодепрессанты, паренте-

ральное питание и пр.). При ограниченном

поражении одного участка тонкой кишки эф-

фективным может оказаться хирургическое

вмешательство — резекция в пределах здоро-

вых тканей с последующим наблюдением и

лечением у гастроэнтеролога.

Псевдомембранозный энтероколит. Остро

возникающее и тяжело протекающее забо-

левание нередко с быстро прогрессирую-

щим течением, в большинстве случаев окан-

чивается смертельно. Провоцирующим фак-

тором является применение некоторых меди-

каментов (чаще антибиотиков и противоопу-

холевых химиопрепаратов) и выполнение трав-

матичных операций.

Патологическая анатомия — мас-

сивное альтеративное поражение слизистой

241

оболочки кишечника, в просвете которого со-

держатся гнойная и слизистая жидкость

и пленки (слущенная некротизированная сли-

зистая оболочка).

Диагноз ставят на основании резкого

ухудшения состояния больного в ближайшие

после ^операции дни, выраженной интоксикат

цни, частого жидкого стула с неприятным

запахом. Иногда при этом возникают симп-

томы перфорации кишки (язвенно-некротиче-

ское поражение стенки).

Лечение направлено на дезинтоксикацию

и улучшение микроциркуляции (трансфузион-

ная терапия), обеспечение полноценного па-

рентерального питания. Отменяют антибиоти-

ки, химиопрепараты и другие средства, ко-

торые могут усугублять течение процесса.

Прогноз у многих больных неблаго-

приятный.

Туберкулез тонкой кишки. Чаще встречает-

ся локализованное в илеоцекальном отделе

поражение, реже — множественное на протяже-

нии тонкой кишки, которые обычно возни-

кают на фоне генерализации туберкулеза. Ло-

кализованная форма может протекать как

изолированное туберкулезное поражение (даже

как первичный очаг туберкулеза).

Туберкулезный илеотифлит может проте-

кать в виде псевдотуморозного процесса

(пальпируется крупный инфильтрат в правой

подвздошной области); встречаются язвенные

поражения и язвенно-склерозирующие формы,

приводящие к стенозу кишки с выраженной

непроходимостью.

Диагноз. В основе лежат болевые и

неприятные ощущения чаще в правой подвз-

дошной области, пальпируемый там же ин-

фильтрат, недомогание, иногда примесь тем-

ной крови в кале и явления частичной или

постепенно нарастающей полной кишечной

непроходимости. Существенную помощь ока-

зывают рентгенологическое исследование ки-

шечника и легких, а также колоноскопия

с илеоскопией.

Лечение прежде всего специфическое

консервативное. При четко локализованных

формах заболевания, особенно с признаками

непроходимости кишечника на этом уровне,

показана операция с резекцией пораженной

кишки в пределах здоровой ткани (чаще

всего правосторонняя гемиколэктомия с илеот-

рансверзоанастомозом). До и после операции

больному показана специфическая терапия под

наблюдением фтизиатра.

Прогноз у большинства больных после

успешной операции и продолжительного спе-

цифического лечения по поводу локали-

зованного поражения кишки (без признаков

генерализации туберкулеза) благоприятный.

Актиномикоз тонкой кишки. Редкое заболе-

вание, чаще всего поражающее илеоцекаль-

ный отдел кишечника и сопровождающееся

абсцедированием, образованием наружных и

внутренних свищей.

Диагноз основывается на появлении бо-

лезненного воспалительного инфильтрата,

обычно связанного с передней брюшной

стенкой, имеющего «деревянистую» плотность

и сопровождающегося образованием свищей,

из которых выделяются гной и кишечное

содержимое. При микроскопии могут обна-

руживаться друзы и мицелий гриба. Рент-

генологическое исследование имеет вспомога-

тельное значение.

Дифференциальный диагноз про-

водят с опухолевым процессом, туберкуле-

зом и болезнью Крона.

Лечение комплексное: специфические

иммунопрепараты, антибиотики (в связи с

присоединением банальной инфекции), обще-

стимулирующие средства, оперативное вскры-

тие абсцессов, а затем, после специфической

иммунотерапии, удаление пораженного участка

кишки со свищами. Иногда излечение на-

ступает и без хирургического вмешательства.

Опухоли тонкой кишки

Встречаются редко, чаще носят эпителиаль-

ный характер и возникают на фоне поли-

поза желудочно-кишечного тракта.

Доброкачественные опухоли. Большинство

из них растут в просвет кишки (аденомы,

фибромы, нейрофибромы, ангиомы, карцинои-

ды и пр.). Лейомиомы могут располагаться

субмукозно, интрамурально и субсерозно, что

определяет особенности их клинических про-

явлений.

Диагностика трудна, так как клиниче-

ские проявления малых по размеру опухолей

очень скудные, а крупные диагностируются

лишь при развитии осложнений (непроходи-

мость, кровотечение и т. п.). Чаще всего внут-

рипросветные опухоли тонкой кишки проявля-

ются острой или хронической инвагинацией

и кишечным кровотечением (обычно хрониче-

ского характера). Большие субсерозные опухо-

ли (обычно лейомиомы) сопровождаются пе-

рекрутом ножки или заворотами кишки с

соответствующими клиническими симпто-

мами.

Иногда при пальпации живота или при

исследовании пальцем через прямую кишку

удается определить легко смещаемую опухоль.

Диагноз может быть уточнен при рентгеноло-

гическом исследовании, эндоскопии тонкой

кишки и лапароскопии. Однако эти методы

исследования не всегда оказываются эффек-

тивными и при повторяющихся кишечных

кровотечениях, источник которых не найден

в желудке и толстой кишке, а также при

отсутствии других причин кишечного крово-

течения показана диагностическая лапаротомия

с целью исключения опухоли (лейомиомы,

гемангиомы и др.) тонкой кишки.

Лечение хирургическое (клиновидная или

циркулярная резекция кишки). Аденоматозные

полипы на выраженных^ ножках в самых

проксимальных и дистальных участках тонкой

кишки могу г быть удалены через современ-

ные фиброэндоскопы.

Злокачественные опухоли тонкой кишки

встречаются в 5—10 раз реже доброкачест-

242

венных, причем рак и опухоли мезенхималь-

ного происхождения (лейомиосаркомы. злока-

чественные лимфомы, шванномы, гемангио-

саркомы и т. п.) наблюдаются одинаково

редко, а рак тонкой кишки по частоте со-

ставляет всего 0.5 °

от общего числа раков

желудочно-кишечного тракта.

Диагностика трудна и основывается

на тех же данных, что и диагностика доб-

рокачественных опухолей тонкой кишки. Часто

рак тонкой кишки является операционной на-

ходкой или обнаруживается на вскрытии.

Лечение. Радикальным методом лечения

большинства злокачественных опухолей тонкой

кишки является хирургическое удаление с

соблюдением всех онкологических правил опе-

рирования. При локализованной форме зло-

качественной лимфомы (лимфосаркомы) хи-

рургическое лечение целесообразно комбини-

ровать с химиолучевой терапией.

Глава XV

ОБОДОЧНАЯ И ПРЯМАЯ КИШКА

Общие вопросы диагностики

Симптоматика. Болевой синдром ха-

рактеризуется . разной степенью болевых

ощущений по ходу толстой кишки, начиная

с чувства дискомфорта, распирания, резкого

вздутия и кончая острой болью, особенно

в период длительной задержки стула или

в момент, предшествующий опорожнению ки-

шечника и сразу после него. Чаще боль

постоянная и не очень резкая с временным

усилением, связанным с оживлением спасти-

ческой перистальтики. Нередко боль ирради-

ирует в поясничную и крестцовую область.

Внутрибрюшные осложнения (заворот кишки,

перфорация) сопровождаются тяжелым острым

болевым синдромом.

Запор также часто сопутствует большинству

заболеваний толстой кишки и объясняется

замедленным продвижением каловых масс по

кишечнику и задержкой опорожнения. Иногда

опорожнение кишечника происходит 1 раз

в 5 — 6 дней и реже. Обычно при этом раз-

вивается раздражительность, нарушается сон,

снижаются аппетит и трудоспособность, может

повышаться температура тела, появляются

болевые ощущения в животе, а во время

дефекации с выделением плотных каловых

масс травмируется зона заднего прохода (бо-

левой синдром) вплоть до возникновения ге-

морроя и анальных трещин.

Запор может быть функциональным и ор-

ганическим. Последний является начальной

стадией частичной непроходимости толстой

кишки.

Непроходимость толстой кишки (частичная

или полная) выражается резким усилением

запора с нарастающим расширением прок-

симальных по отношению к уровню органи-

ческого сужения или закупорки отделов ки-

шечника, скоплением в них большого коли-

чества жидкого содержимого и газов, а

также появлением других общих признаков

непроходимости (общая слабость, тошнота

и рвота, сильная распирающая или схват-

кообразная боль, резкое вздутие живота

и пр.).

Острая полная непроходимость толстой

кишки в результате ее заболеваний развива-

ется относительно редко (заворот сигмовидной

или слепой кишки при длинной брыжейке

или удлинении этих отделов).

Диарейный синдром чаще бывает при вос-

палении толстой кишки, но и в этих слу-

чаях он нередко чередуется с запором, что

особенно часто наблюдается при опухолях.

Важное диагностическое значение имеет

появление патологических примесей к калу

и выделений из прямой кишки слизи, гноя

и крови.

Данные объективного исследования и диаг-

ностические методы. При заболеваниях

толстой кишки, помимо оценки общего со-

стояния и подробного общего обследования,

необходимо акцентировать внимание на иссле-

довании живота. Выявляются вздутие его,

болезненность при пальпации, напряжение

мышц передней брюшной стенки, инфильтра-

ты, новообразования и т. п. Важную ин-

формацию можно получить при осмотре об-

ласти заднего прохода (мацерация кожи при

поносах, наличие трещин, свищевых ходов,

зияние заднего прохода, наличие патологиче-

ских выделений из него).

Пальцевое исследование прямой кишки поз-

воляет оценить состояние заднего прохода,

нижнеампулярного отдела прямой кишки,

предстательной железы, клетчатки таза, опре-

делить наличие и характер содержимого

прямой кишки. Все это важно для диагно-

стики заболеваний не только прямой, но

и всей толстой кишки. Этим исследованием

исключаются опухоли дистального отдела

прямой кишки, определяется состояние гемор-

роидальных узлов и анальных трещин, тонус

прямой кишки и ее запирательного аппарата,

оценивается возможность и направление про-

ведения ректороманоскопа или колоноскопа.

Пальцевое исследование не имеет противо-

показаний.

Ректоромапоскопия играет важнейшую роль

243

при диагностике заболеваний не только пря-

мой и сигмовидной, но и всей ободочной

кишки. Многие заболевания, обнаруживаемые

при ректороманоскопии, распространяются на

все или почти все отделы толстой кишки

(иолипоз, неспецифический язвенный колит,

болезнь Крона толстой кишки, дивертикуле*

и пр.). При ректороманоскопии могут быть

выявлены источники кровотечения, причина

запора и непроходимости, устанавливается

характер воспалительного поражения с гисто-

логическим подтверждением (биопсия).

Ректороманоскопия показана при всех за-

болеваниях толстой кишки. Противопоказана

она лишь при стенозируюшей опухоли аналь-

ного канала и с большой осторожностью

должна выполняться при тяжелом течении

неспецифического язвенного колита и болезни

Крона толстой кишки.

Ко. 1 оно скоп и.ч — один из наиболее информа-

тивных методов диагностики заболеваний тол-

стой кишки в руках опытного эндоскописта.

С помощью этого метода удается детально

осмотреть слизистую оболочку всех отделов

толстой, а также терминального отдела под-

вздошной кишки, уточнить визуальные при-

знаки заболеваний путем биопсии, оценить

в известной мере функциональное состояние

кишки (складчатость, тонус и пр.), докумен-

тировать обнаруженные изменения фотографи-

чески.

По сравнению с рентгенологическим ис-

следованием (бариевая клизма) колоноскопия

обладает более высокой разрешающей способ-

ностью в распознавании мелких новообразо-

ваний, однако эти методы не должны про-

тивопоставляться друг другу. Они существенно

взаимно дополняют сведения, получаемые при

использовании каждого из них в отдельности,

особенно при воспалительных и злокачест-

венных поражениях. Так, рентгенологический

метод отличается большей документально-

стью, позволяет с большей точностью опре-

делить протяженность поражений кишки и

инфильтративные изменения ее стенки. Коло-

носкопия дает возможность точнее диагности-

ровать более ранние формы заболеваний

кишечника, подтвердить их путем биопсии,

а также сочетать диагностику с лечением

(электрокоагуляция мелких полипов и крово-

точащих сосудов, удаление полипов, распола-

гающихся на ножках и узких основаниях,

удаление инородных тел и пр.).

Показанием к колоноскопии являются

клинические признаки заболеваний толстой

кишки и обнаружение тех или иных пора-

жений слизистой оболочки при ректоромано-

скопии или рентгенологическом исследовании.

Л рот ивопоказания ограничиваются крайней

тяжестью общего состояния больных, а также

резко выраженным язвенным поражением ки-

шечника Ояжелое течение острой формы не-

специфическою язвенного и гранулематозного

колита). Ьолыпую осторожность нужно про-

являт ь при nocianoBKC показаний к колоно-

скопии и у больных piu тросграненным ди-

верт икулс юм толстой кишки (в связи с

опасностью перфорации дивертикулов аппара-

том или вследствие раздувания кишки при

проведении колоноскопа).

Колоноскопия относится к технически слож-

ным манипуляциям и потому должна про-

изводиться специалистом по эндоскопии. Сле-

дует иметь в виду, что эффективным ис-

следованием считается только полный осмотр

толстой кишки. При наличии механических

препятствий по ходу исследования (стриктура,

резкий фиксированный перегиб кишки) необ-

ходимо уточнение их природы с исполь-

зованием результатов рентгенологического

исследования.

Рентгенологическое исследование толстой

кишки обычно производят путем бариевой

клизмы, причем выполняют 3 этапа этого ис-

следования : тугое заполнение всей толстой

кишки бариевой взвесью; исследование после

опорожнения кишки с целью изучения рельефа

слизистой оболочки; двойное контрастирова-

ние путем раздувания воздухом кишки, сли-

зистая оболочка которой еще обмазана тон-

ким слоем бария. Только такое трехэтапное

исследование (в один сеанс) позволяет с до-

статочным основанием судить о состоянии

толстой кишки, а также воспалительных и

опухолевых ее поражениях. Иногда при ис-

следовании с бариевой клизмой не удается

составить четкого представления о состоянии

илеоцекального отдела и слепой кишки (осо-

бенно у оперированных в этой области боль-

ных). В этих случаях рекомендуется исследо-

вать больных после дачи бариевой взвеси

через рот. Контрастная масса при этом до-

стигает слепой кишки через 3 —4 ч и рент-

генологическое исследование в этот период

позволяет оценить состояние илеоцекального

отдела кишечника.

Важной для диагностики некоторых пора-

жений толстой кишки (свищи ободочной и

прямой кишок различной природы) является

специальная рентгенологическая методика -

фистулография.

Последняя хюжет выполняться с примене-

нием бариевой взвеси (редко), масляных раст-

воров контрастных веществ (часто) и жидких

водорастворимых контрастных препаратов

(при длинных узких свищах).

Лапароскопия имеет несколько ограничен-

ное значение для диагностики заболеваний

толстой кишки, так как многие ее отделы

часто недоступны осмотру через лапароскоп.

Однако для исключения распространенности

воспалительного и особенно опухолевого про-

цесса по брюшине и печени лапароскопия

сохраняет свою ценность н может использо-

ваться. С этой же целью применяют и дру-

гие инструментальные методы (сканиро-

вание печени, аксиальная компью-

терная томография).

Интраопераипонная диагности-

ка. При внутрибрюшинных операциях оконча-

тельное уточнение диагноза производят п>лем

тщательной систематической ревизии оркшов

брюшной полости и забрюшинно! о upoei-

ранства. Кроме т oi о, по показаниям ныпол-

няюг срочную (жопеию. а также инграопе-

рационную колоноскоиию, позволяющую оп-

реле. 1Иiь iочное расположение патолсч иче-

ского очага при одновременном осмотре и

пальпации толстой кишки со стороны брюш-

ной полоеi и.

Во время операций по поводу острых и

хронических парапроктитов интраоперапион-

ное исследование, уточняющее ход свищей

и затеков, производят путем прокрашивания

ходов и полостей раствором метиленового

синего в перекиси водорода (введение в

свищ или пункция гнойника), а также путем

зондирования и ревизии пальцем.

Методы

оперативных вмешательств

Оперативные доступы. Наиболее рациональ-

ным доступом для хирургических вмеша-

тельств на всех отделах ободочной кишки

является достаточно широкий срединный или

парамедианный разрезы, обеспечивающие воз-

можность широкой ревизии всех органов

брюшной полости, в том числе всех отделов

толстой кишки, и выполнение на ней любой

операции. Кроме того, эти типы разрезов

менее опасны в отношении вероятности воз-

никновения послеоперационных грыж.

Применяются также транс- и параректаль-

ные, а также косые, поперечные и комбини-

рованные разрезы брюшной стенки, обеспе-

чивающие доступы непосредственно к поражен-

ному отделу толстой кишки. Их недостат-

ками являются затруднение ревизии всех ор-

UIHOB брюшной полости, ограничение возмож-

ности расширения вмешательства на , другие

участки толстой кишки и большая вероят-

ность развития послеоперационных грыж.

При иарапроктитах предпочтительны полу-

лунные разрезы, частично окаймляющие зад-

ний проход. Из этого разреза вскрывают

«нойные полости, выделяют свищ и проходят

в пораженную крипту. Далее вскрывают свищ

или гнойник в просвет кишки или ликвиди-

руют источник парапроктита другими спосо-

бами в зависимости от формы заболевания.

Основные оперативные вмешательства. При

поражениях внутрибрюшинных отделов обо-

дочной и прямой кишок применяют следующие

типы операций: колотомии — для извлечения

инородных тел и иссечения мелких добро-

качественных опухолей; клиновидные резек-

ции — для удаления доброкачественных опухо-

сй; сегментарные резекции поперечной и

сигмовидной кишок — при относительно мало

распространенных злокачественных опухолях

иронических воспалительных процессах; лево-

правосторонние гемиколэктомии (рис. 85) —

"ри локализации злокачественных опухолей

слепой, восходящей и нисходящей кишках,

а также в поперечной вблизи от печеноч-

01 о и селезеночного изгибов, при локализо-

ванных поражениях болезнью Крона, ишеми-

ческом колите и т. и,; субтотальные резек-

ции ободочной кишки - при распространенных

245

Рис. 86. Субтотальная колэктомия (а) и кол-

проктэктомия (б),

и множественных злокачественных опухолях,

неспецифическом язвенном колите, диффузном

семейном полииозе и др.; колпроктэктомии —

при множественных раках и диффузном по-

липозе (рис. 86).

Все эти операции заканчиваются нало-

жением анастомозов (конец в конец, конец

в бок или бок в бок) или различных сви-

щей (сгом) — илеостомы, асцендостомы, тран-

сверэоетомы, сшмостомы - временных или по-

стоянных. Цекостома, трансверзосгома и снг-

мосюма иногда выполняются и как самостоя-

тельные операции с целью разгрузки и от-

ключения определенных отделов кишки (при

запушенном раке, непроходимости и пр.).

При раке прямой кишки, помимо внутри-

брюшинных резекций, часто выполняют (при

локализации опухоли в средне- и нижнеам-

пулярном отделе) брюшно-анальные резекции

и брюшно-промежностные экстирпации

комбинированным доступом (со стороны

брюшной полости и промежности).

Все чрезбрюшинные операции на толегой

кишке относятся к разряду сложных и рис-

кованных, требуют высокой хирургической

квалификации и интенсивной терапии до, во

время и после вмешательства.

Врожденные заболевания

Повреждения ободочной

и прямой кишки

Этиология. Повреждения толстой киш-

ки могут быть следствием тупой, и ост-

рой травмы, огнестрельного ранения, воздейст-

вия химически активных веществ (ошибочное

использование для клизм кислот и щелочей).

Разрыв прямой и ободочной кишки может

возникать от внезапного повышения внутри-

кишечного давления при промывании кишеч-

ника, клизме, неосторожном использовании

технических средств, при шалости и пр.

Патологическая анатомия. Разли-

чают единичные, множественные и сочетанные

повреждения, внутрибрюшинные и внебрю-

шинные, закрытые («подкожные») и открытые

травмы прямой и ободочной кишки. Харак-

терным осложнением всех внутрибрюшинных

повреждений толстой кишки независимо от

особенностей травмы является воспаление

брюшины.

Внебрюшинным повреждениям свойственны

воспалительные изменения вплоть до каловой

и анаэробной флегмоны брюшной стенки и

забрюшинной клетчатки (при повреждениях

восходящей и нисходящей, а также прямой

кишок) и области промежности (при ранениях

прямой кишки).

При ожогах толстой кишки слизистая

оболочка некротизируется на значительном

протяжении. Процесс может захватить и дру-

гие слои кишечной стенки с последующим

развитием флегмоны кишки и переходом

процесса на прилежащие отделы брюшины.

Возможна также множественная перфорация

с разлитым перитонитом.

В случаях сочетанных повреждений тол-

стой кишки могут одновременно наблюдаться

разрыв и ранение тонкой кишки, печени,

желудка, почек, селезенки, гематомы забрю-

шинной клетчатки. При комбинированных

травмах сочетанные или изолированные пов-

реждения толстой кишки происходят на фоне

повреждения диафрагмы, органов грудной

клетки.

Диагностика внутрибрюшинного пов-

реждения толстой кишки, особенно в случае

се перфорации, основывается на изучении ме-

См. главу XXXIII.

246

ханиэма травмы и наличии перитонеальных

явлений. Рентгенологически определяется сво-

бодный газ в брюшной полости, а в позд-

ние сроки и свободная жидкость. В анализах

крови — лейкоцитоз, сдвш влево в формуле

белой крови, иногда снижение показателей

гемоглобина и количества эритроцитов.

Диагноз внебрюшинных повреждений вос-

ходящей, нисходящей и прямой кишок иногда

представляет определенные трудности, так как

внешние повреждения могут быть незначитель-

ными, а местные и общие симптомы пов-

реждения кишки некоторое время могут четко

не проявляться. Однако тщательный сбор

анамнеза, изучение механизма травмы, внима-

тельный осмотр больного, выявление перело-

мов костей таза и т. п. обусловли вают

правильное направление врачебного мышле-

ния. Наличие ранений в промежностной и

ягодичной областях, особенно при поступле-

нии из глубины ран кишечного содержимого,

служит основанием для диагноза повреждения

прямой кишки. Последняя может повреждать-

ся костными отломками при переломах таза.

Во всех случаях важно тщательное пальцевое

исследование прямой кишки, при котором

могут быть обнаружены дефекты ее стенки

и кровь в ней.

Дифференциальный диагноз

внутрибрюшинных ранений и разрывов прово-

дят с не проникающими в кишку повреждения-

ми поясничной области, промежности и забрю-

шинными гематомами. Некоторые затруднения

возможны в распознавании сочетанных и изо-

лированных повреждений мочеполовых ор-

ганов. Большую пользу при них приносят

ручное исследование через влагалище у женщин

и специальные урологические исследования

(уретро- и цистография или пиелография по

показаниям) у мужчин, а иногда и у женщин.

Лечение всегда хирургическое. Объем

операции определяется характером поврежде-

ния кишки и общим состоянием больного.

При открытом повреждении необходима пер-

вичная хирургическая обработка раны с по-

следующим решением вопроса о способе об-

работки раны или другого повреждения кишки.

Дефекты в стенке кишки ушивают лишь при

колотых и резаных ранах в ранние сроки после

травмы при отсутствии перитонита и гнойного

воспаления по ходу раны. При внутрибрю-

шинных повреждениях чаще всего выводят

наружу или резецируют поврежденный участок

кишки без наложения анастомоза, т. е. нак-

ладывают противоестественный задний про-

ход. Непрерывность кишечной трубки восста-

навливают через 3 — 6 мес после стихания

воспалительных процессов.

Таким же образом, т. е. двухэтаино,

лечат внебрюшинные повреждения ободочной

и прямой кишок: сначала отключают пов-

режденную часть наложением раздельной двух-

ствольной колостомы (или илеостомы при вне-

брюшинном ранении восходящей кишки),

а после заживления повреждения кишки или

формирования свиша производят восстано-

вительные вмешательства. Нередко последние

представляют большие технические и тактиче-

ские трудности и в свою очередь произво-

дятся многоэтапно.

Повреждения толстой кишки и операции

по поводу этих травм представляют большой

риск для жизни. Поэтому необходимо комп-

лексное лечение, начиная с предоперацион-

ной подготовки, направленной на профилак-

тику и терапию септического и геморраги-

ческого шока, включая последующую интен-

сивную трансфузионную, антибактериальную и

стимулирующую терапию.

Воспалительные заболевания

толстой кишки

Различают инфекционные (бактериальная,

амебная дизентерия и т. п.), специфиче-

ские (актиномикоз, туберкулез, сифилис и др.)

и неспецифические (язвенные, гранулематоз-

ные и ишемические) воспалительные пораже-

ния слизистой оболочки толстой кишки. Кро-

ме того, встречаются банальные флегмоны

ободочной кишки, а для дистального отдела

прямой кишки и окружающих ее тканей

характерно развитие острых и хронических

воспалительных процессов, связанных с наг-

ноением анальных желез, распространяющим-

ся на окружающие ткани и приводящим

к формированию свищей (острые и хрони-

ческие парапроктиты).

Хирургам чаще всего приходится диагно-

стировать и лечить неспецифические колиты,

острые парапроктиты и свищи прямой кишки

(хронические парапроктиты).

Колит неспецифнческий язвенный — распро-

страненное язвенное поражение слизистой обо-

лочки толстой кишки, начиная с прямой,

с затяжным течением.

Этиология неясна. Есть основания счи-

тать это заболевание аутоиммунным процес-

сом, который сопровождается токсико-аллер-

гическими и банальными инфекционными по-

ражениями.

Патологическая анатомия. Отеч-

ность слизистой оболочки и подслизистого

слоя, мелкие эрозии и язвы, нередко сли-

вающиеся в обширные поля, лейкоцитарная

инфильтрация вплоть до мышечного слоя

и серозной оболочки в остром периоде бо-

лезни. Такие изменения чаще возникают сна-

чала в прямом и дистальном отделе сиг-

мовидной кишки (ироктосш мондит), а затем

распространяются на сигмовидную и нисхо-

дящую (левосторонний колит) и часто за-

хватывают всю толстую кишку (тотальный

колит).

Тяжелыми местными осложнениями острой

формы колита являются острая токсическая

дилатация обычно поперечной ободочной

кишки (резкое вздутие кишки с растяжением

и истончением стенки) и происходящее на

этом фоне или самостоятельно прободение

стенки с развитием гнойников (прикрытая

перфорация) или разлитого перитонита. Часто

перфорации бывают множественными.

247

При хроническом рецидивирующем течении

воспалительная инфильтрация стенки и язвен-

ные поражения могут иметь разную выражен-

ность на различных участках и сочетаться

с регенерацией (образование множества вы-

ростов и островков слизистой оболочки, вы-

ступающих в просвет кишки, — псевдополипы).

Местами обнаруживаются равномерные или

четкообразные сужения кишки. Характерны

дистрофические изменения паренхиматозных

органов и сентикопиемические очаги.

Д и а г н о с г и к а. Симптомы разнообраз-

ны. Вначале обычно появляется жидкий стул

с примесью слизи и крови и общая слабость.

Понос может прогрессировать (до 20 — 30 раз

в сутки) и приводить к обезвоживанию, ис-

тощению, резкому малокровию, нарушению

электролитного обмена с судорожным синдро-

мом. Повышается температура тела, нарастает

выраженный воспалительный сдвиг в анализах

крови. Могуг возникать явления раздражения

брюшины, вздутие живота (острая токсическая

дилатация кишки), системные поражения (пио-

дермия, узловая эритема, кератит, артрит и

пр.).

Различают молниеносную, острую и хрони-

ческую рецидивирующую формы течения за-

болевания. Молниеносная продолжается не-

сколько дней и часто заканчивается смертью

из-за развития осложнений (перфорация, кро-

вотечение, токсическая дилатация). Острая и

хроническая рецидивирующая формы могут

различаться по тяжести проявлений и сопро-

вождаться разнообразными местными и си-

стемными осложнениями. Последние бывают

опасными для жизни (перитонит, септикопие-

мия, глубокая анемия и дистрофия). Другие,

менее выраженные, осложнения самостоятель-

но или под влиянием лечения могут исчезать,

а заболевание переходит в фазу ремиссии

с большой вероятностью обострения под влия-

нием стрессовых ситуаций или в весенне-

осенние периоды года.

Решающее значение для диагноза имеет

ректороманоскопия, при которой на фоне отека

слизистой оболочки и отсутствия сосудистого

рисунка определяется контактная кровоточи-

вость, поверхность слизистой шероховатая,

видны эрозии и язвы, сливающиеся между

собой. Иногда выявляются псевдополипы.

При рентгенологическом исследовании с

бариевой клизмой отмечается сужение про-

света, сглаживание или отсутствие гаустрашш

(кишка принимает форму «водопроводной

трубы»), нечеткость или удвоение контуров,

образование спикулообразных выпячиваний

и пр. При острых формах болезни барие-

вая клизма может привести к еще большему

обострению, спровоцировать острую дилата-

йн ю и перфорацию, которые выявляются при

обзорном рентгенологическом исследовании.

Лечение комплексное, направленное на

компенсацию обменных процессов, лечение

осложнений и повышение регенераторных про-

цессом в толстой кишке.

Рекомендуются постельный режим, высоко-

калорийная, механически и химически щадя-

щая диета, парентеральное введение жидко-

сти, растворов электролитов, белков и глю-

козы, переливания крови. Для профилактики

и лечения гнойных осложнений применяют

сульфаниламиды и антибиотики широкого

спектра действия. Внутрь назначают (при пере-

носимости) сульфасалазин до 4-8 г/сут или

салазопиридазин до 2 г/сут на протяжении

3 — 7 нед. Нередко решающее значение в

лечении тяжелых острых и хронических форм

заболевания приобретает гормонотерапия

(преднизолон, гидрокортизон) в сочетании

с сульфасалазином или без него.

Хирургическое лечение показано при тя-

желых, опасных для жизни осложнениях

(перфорация, профузное кишечное кровотече-

ние, острая токсическая дилатация) и при

неэффективности комплексного консервативно-

го лечения. Применяют три основных типа

вмешательства: раздельную двуствольную

илеостомию для полного отключения толстой

кишки, субтотальную резекцию ободочной

кишки с наложением илеостомы и сигмостомы

и колпроктэктомию. Последняя операция

из-за большой травматичности и невозмож-

ности последующих восстановительных вме-

шательств выполняется редко и показания

к ней ограничены.

Наиболее обоснована и достаточно эффек-

тивна субтотальная резекция ободочной киш-

ки с наложением илео- и сигмостомы, так

как она обычно обеспечивает значительное

улучшение состояния больного через 2—3 нед

и не исключает возможности реконструктив-

ного илеоректального анастомоза в будущем.

Раздельная двуствольная илеостома не обе-

спечивает выздоровления больного, но иногда

применяется при невозможности более ради-

кального вмешательства из-за тяжести со-

стояния больных (при некорригируемой глу-

бокой гипопротеинемин и анемии). Обычно

эта операция обеспечивает некоторое снижение

интоксикации на 10—15 дней, и в этот период

на фоне интенсивной терапии можно подго-

товить больного к более эффектиьиому

вмешательству (субтотальной резекции обо-

дочной кишки).

Прогноз определяется в зависимости от

тяжести заболевания, возникновения осложне-

ний и результативности комплексной терапии.

Большая склонность к хроническому реци-

дивирующему течению с частыми обостре-

ниями заболевания даже при длительном на-

стойчивом лечении определяет значительную

частоту инвалидизации больных. Хирургиче-

ское лечение значительно снижает остроту

проявлений заболевания, устраняет возмож-

ность опасных осложнений, но сопровожда-

ется удалением большей части толстой кишки

и тем определяет относительно малые воз-

можности медицинской и социальной реабили-

тации таких больных. В ряде случаев удается

произвести реконструктивную операцию (нало-

жение илеоректального анастомоза с ликвида-

цией илеостомы), что значительно облегчает

семейную жизнь и способствует восстанов-

лению трудоспособноети.

248

Казн г гранулематозный (болезнь Крона

толстой кишки) — неспецифическое воспали-

тельное поражение толсти кишки с затяжным

i яжелым течением, для которого характерно

возникновение очагов гранулематозного вос-

паления и изъязвления обширных участков

толстой кишки, что сопровождается инток-

сикацией, истощающими поносами, анемией,

диспротеннемией. нарушением электролитно-

го баланса и осложняется перфорацией, на-

ружными или внутренними свищами, крово-

течением и другими тяжелыми осложнениями,

в том числе септическими.

Патологическая анатомия. Гра-

нулематозное воспаление поражает в основ-

ном глубокие слои слизистого и подсли-

зистого слоев стенки толстой кишки и рас-

пространяется вплоть до серозного покрова.

Характерна лимфоцитарная и плазмоклеточная

инфильтрация гистиоцитами и макрофагами

с образованием саркоидных гранулем.

Макроскопически стенки кишки утолщены

вплоть до фиброзного опухолеподобного об-

разования, спаивающегося с окружающими

органами и чаше всего с петлями тонкой

кишки. В этом конгломерате нередко обна-

руживаются внутренние межкишечные свищи.

Наружные стойкие свищи обычно образуются

после различных нерадикальных операций. Ин-

фильтративные изменения в стенке толстой

кишки могут быть сегментарными, много-

сегментарными (несколько отделов) и тотально

распространенными по толстой кишке или

сочетаться с поражением подвздошной кишки

(илеоколит) и других органов желудочно-

кишечного тракта. Определяются множест-

венные продольные и поперечные глубокие

язвы — трещины с образованием между ними

крупных неправильно расположенных, выбу-

хающих в просвет грубых, ригидных складок,

создающих впечатление «булыжной мостовой».

Поверхность слизистой оболочки и трещины

бывают покрыты фибринозными наложениями

и слизью с примесью крови.

Диагностика. При локальном пораже-

нии, чаще илеоцекального отдела кишечника,

отмечаются общее недомогание, повышение

температуры тела до субфебрильных цифр

и пальпируется инфильтрат в правой поло-

вине живота. Нередко наблюдается острое

начало, сходное с острым аппендицитом;

в таких случаях правильная диагностика воз-

можна лишь на операции (обнаруживается

терминальный илеит или илеоколит). В даль-

нейшем в этой зоне часто образуются внут-

ренние или наружные свищи, несклонные

к заживлению.

Раснространенные, часто многосегментар-

ные, поражения толстой кишки протекают

тяжело и напоминают неспецифический яз-

венный колит. В отличие от последнего при

транулематозном колите прямая кишка пора-

жается значительно реже, чем другие отделы

толстой кишки, язвы имеют вид продоль-

ной щели, очень 1лубокие, слизистая оболоч-

ка между ними выглядит как «булыжная

мостовая», чаще развиваются внутренние и

наружные свиши. Важное значение для диф-

ференциальной диагностики придается рент-

генологическому исследованию, колоноскопии

и биопсии (глубокая плазма-лимфоци гарная

инфильтрация, саркондные гранулемы и пр.).

Лечение консервативное, как при неспе-

цифическом язвенном колите. При его неэф-

фективности и при развитии опасных для

жизни осложнений (перфорация, кровотечение,

токсическая дилатация, кишечная непроходи-

мость) показано хирургическое вмешательство,

направленное на удаление пораженных от-

делов.

Прогноз обычно тяжелый в связи с за-

тяжным прогрессирующим течением. После

радикальной операции возможна длительная

ремиссия и даже выздоровление.

Парапроктит — острый или хронический

воспалительный процесс в клетчатке, окружаю-

щей прямую кишку, источником которого

обычно является воспаление одной из анальных

желез, располагающихся в анальных криптах.

Этиология. В развитии воспаления при-

нимает участие кишечная флора, обусловли-

вающая воспаление в анальной железе с нару-

шившимся оттоком секрета.

Патологическая анатомия. И н-

фицирование параректальной клетчатки обыч-

но происходит в результате травмирования

слизистой оболочки дистальной части прямой

кишки и анального канала и главным обра-

зом в результате распространения воспали-

тельного процесса из пораженной анальной

железы, располагающейся в глубине одной из

крипт слизистой анального канала. Распро-

странение воспалительного процесса может

идти по подслизистому слою (подкожно-

подслизистый парапроктит), между волокнами

и порциями наружного сфинктера (подкожный,

ишиоректальный и ретроректальный парапрок-

тит), а также проникать в клетчаточное

пространство выше мышц тазового дна

(тазово-прямокишечный абсцесс).

Соответственно после самопроизвольного

или оперативного дренирования образовав-

шихся гнойников могут образовываться ингра-,

транс- и экстрасфннктерные свищи прямой

кишки (хронические парапроктиты), ко горые

всегда сохраняют связь с прямой кишкой

(внутреннее отверстие располагается в одной

из анальных крипт). Изредка встречаются

неполные внутренние свищи (без наружного

отверстия на коже промежности) и практи-

чески не бывает неполных наружных свищей.

Свищи Moi ут располагаться высоко, иметь

сложный ход и сопровождаться образованием

гнойных затеков (иногда множественных и

окружающих прямую кишку).

Диагностик а. От вида возбудителя,

расположения и стадии процесса во многом

зависит степень выраженности симптомов и

характер течения. Чем более поверхностно

локализуется гнойник, тем обычно более вы-

ражен болевой синдром (с самого начала),

и чем глубже располагается абсцесс, тем

обычно больше выражены общие симптомы

интоксикации (слабость, повышение темпера-

249

туры, озноб и пр.). Самое тяжелое прогрес-

сирующее течение характерно для анаэроб-

ных парапроктитов, встречающихся редко, но

часто приводящих к смертельному исходу.

Обычно парапроктиты начинаются с недо-

могания, тянущих, а затем дергающих болей

в зоне промежности и заднего прохода,

затем может появиться припухлость и гипере-

мия кожи, флюктуация. Затрудняется и ста-

новится болезненным акт дефекации. Паль-

цевое исследование прямой кишки обычно

резко болезненно; оно может способствовать

своевременному выявлению глубоких тазовых

и ншиоректальных абсцессов, а также уста-

новлению источника воспалительного процес-

са (трещина прямой кишки, геморрой, крип-

тит и пр.).

Через 3 — 4 дня острый парапроктит может

самостоятельно вскрыться. После истечения

гноя боль и интоксикация снижаются, но

обычно полного дренирования не происходит

и процесс продолжается с периодическими

обострениями и исходом в хронический пара-

проктит (свищ прямой кишки).

Л е ч е н и е хирургическое, обязательно в ус-

ловиях стационара и с применением общего

обезболивания. При острых парапроктитах

лечение направлено на широкое вскрытие

и дренирование гнойника и устранение источ-

ника - входного отверстия в области крипты

или анальной трещины. Последнее достигает-

ся обычно вскрытием абсцесса не только

снаружи через кожу, но и дальнейшим

вскрытием его в просвет кишки с рассечением

соответствующей крипты или иссечением

анальной трещины.

Операции по поводу свищей прямой киш-

ки в случаях интрасфинктерного их располо-

жения относительно просты (иссечение по

Габриэлю). При транссфинктерных и особен-

но сложных экстрасфинктерных свищах хирур-

гическое вмешательство сложно, требует спе-

циальных знаний, квалификации хирурга и

правильного выбора метода в зависимости от

индивидуальных особенностей расположения

и хода свища, наличия гнойных затеков и

состояния окружающих тканей.

Прогноз обычно благоприятный после

правильно проведенного хирургического лече-

ния. В иных случаях хронический парапрок-

тит может приводить к инвалидности и

тяжелым общим последствиям вплоть до

амилоидоза внутренних органов. При анаэ-

робных острых парапроктитах прогноз сомни-

тельный даже при комплексном лечении,

включающем широкое вскрытие гнойных

полостей, оксибаротерапию и антибактериаль-

ное лечение.

Опухоли

Доброкачественные опухоли ободочной и

прямой кишки. Наиболее часто (у 1 -10% взрос-

лого населения) в толстой кишке встречают-

ся доброкачественные опухоли эпителиального

происхождения (железистые, железисто-вор-

синчатые, ворсинчатые полипы), которые

могут быть единичными (в 70 — 75% случаев)

и множественными (в 25 — 30% наблюдений).

Особой тяжестью течения и склонностью к

малигнизации в молодом возрасте отличает-

ся диффузный семейный полипоз, при

котором множество полипов появляются в

детстве и юности и сопровождаются выра-

женными метаболическими нарушениями. Ре-

же встречаются опухоли мезенхимального

происхождения (лейомиомы, липомы, ангио-

мы, невриномы, фибромы, карциноиды и

пр.).

Своевременное выявление и лечение всех

доброкачественных опухолей толстой кишки

имеет важное значение для профилактики

злокачественных новообразований этой лока-

лизации.

Этиология, как и всех опухолей, не-

достаточна ясна. Определенное значение

имеют генетические факторы и условия жизни

и питания.

Патологическая анатомия. Поли-

пы эпителиального происхождения чаще

бывают в виде выростов слизистой оболочки,

выступающих в просвет кишки и имеющих

относительно узкое основание (ножку); реже

встречаются полипы на широком основании

и лишь слегка возвышающиеся над поверх-

ностью слизистой. Размеры полипов варьи-

руют от 0,3 до 3 см и более; чем мельче

полип, тем обычно его ткань ближе по

строению к нормальной слизистой оболочке

кишки. С увеличением размера полипов струк-

тура их меняется от гиперплазии слизистой

до аденомы, а далее (при диаметре 1 см

и более) нарастает частота ворсинчатой транс-

формации с явлениями пролиферации и ана-

плазии клеточных элементов вплоть до «мест-

ного рака» и появления признаков инвазив-

ного роста.

Крупные полипы (размером более 2 —Зсм),

как правило, имеют ворсинчатое строение,

индекс малигнизации которых достигает 25 % и

более. Часто такие крупные образования

имеют широкое основание или имеют стеля-

щийся характер роста, занимая площадь от

нескольких до 10 см- и более. Такие образова-

ния принято называть ворсинчатыми опухоля-

ми. Обычно они выделяют в просвет кишки

много слизи, содержащей белок и электро-

литы.

Крупные полипы и ворсинчатые опухоли

склонны к изъязвлениям и могут быть источ-

ником кишечного кровотечения.

Множественные полипы и ворсинчатые

опухоли располагаются в одном сегменте

кишки (групповой полипоз) или рассеянно по

всему ходу толстой кишки. Число их достигает

нескольких десятков, но в отличие от семей-

ного диффузного иолипоза, число полипов

при котором обычно превышает 100-1000,

у больных множественным полипозом между

полипами сохраняются обширные участки не-

измененной слизистой оболочки.

По морфологическому строению разли-

чают три основные формы диффузного

250