Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

Про i н оз. У взрослых имеется склонпосл ь

к рецидивам и после хирургическ-ой коррек-

ции.

Свищи толстой кишки. Кишечными свитами

называют изолированные от свободной

брюшной полости отверстия в стенке кишки,

сообщающиеся с наружной средой или дру-

гим полым органом. Поэтому различают

наружные и внутренние свищи толстой

кишки.

Свищи могут иметь травматическое проис-

хождение или возникают вследствие воспа-

лительных и дегенеративных изменений стенки

кишки (при гранулематозном и ишемическом

колите, дивертикулезе). В мирное время чаше

встречаются искусственно созданные опера-

тивным путем свищи толстой кишки для

лечения различных заболеваний.

Д и а г н о с т и к а. Клинически внутренние

свищи толстой кишки могут ничем не проя-

вляться, однако при сообщении просвета

толстой кишки с желудком или тонкой

кишкой возникает частый стул, иногда изну-

ряющий понос с мацерацией кожи вокруг

заднего прохода и истощение.

Наружные свищи толстой кишки характе-

ризуются отхождением газов и кала. Мацера-

ция кожи при достаточном уходе обычно

наблюдается лишь при свищах правой поло-

вины толстой кишки, особенно слепой.

Лечение. Различают губовидные и труб-

чатые наружные свищи кишечника. Для губо-

видных свищей характерно непосредственное

сращение между слизистой оболочкой кишки

и кожными краями наружного отверстия.

Такие свищи не склонны к заживлению и в

основном лечатся оперативным методом. При

трубчатых свищах просвет кишки сообщается

с наружным отверстием через ход в брюш-

ной стенке, выстланный грануляционной

тканью. В этих случаях процессы рубцевания

часто приводят к постепенному сужению

свищевого хода и даже полному заживлению

его. Целесообразны прижигание избыточных

грануляций и выжидательная тактика.

Хирургические вмешательства предпочти-

тельно производить через 4 — 6 мес после

сформирования свища во избежание мобили-

зации дремлющей инфекции в тканях. Когда

свищи являются следствием заболеваний ки-

шечника (колиты, дивертикулез, опухоли), то

все мероприятия направляются прежде всего

на лечение основного страдания.

Эпителиальный копчиковый ход — врожден-

ная аномалия развигия кожи крестцово-коп-

чиковой области, имеющая вид ыяжеиия (или

нескольких втяжений) диаметром от одного

до нескольких миллиметров, располш аю-

щеюся в межьягодичной складке (первичное

отверстие). Иногда эпителиальный копчиковый

ход неправильно называют дермоидной или

зпидермоидной кистой, свипюм копчиковой

области и i. д.

Этиология и патогене з. Формиро-

вание эпителиального копчикового хода обус-

ловлено втяжеиием кожных покровов в резуль-

iа I е неполной редукции бывших мышц хвоста.

Эпителиальная выст илка хода выделяет

продукты жизнедеятельности эпителия, кото-

рые эвакуируются через первичное отверстие.

Последние вследствие разных причин задер-

живаются в просвет е эпителиально! о копчи-

кового хода, при этом происходит инфициро-

вание их с распространением воспалительною

процесса на окружающие ткани. Гнойники,

формирующиеся в окружающей клетчат ке,

вскрываются через кожу, образуя так называе-

мое вторичное отверстие. Фактором, пред-

располагающим к воспалительной реакции,

могул быть травмы, охлаждения, нарушения

гигиены и т. п.

Патологическая анатомия. Эпи-

телиальный копчиковый ход представляет со-

бой узкую трубку, слепо оканчивающуюся

в подкожной клетчатке, не связанную с крест-

цом и копчиком. Он окружен соединительной

тканью в виде тяжей, направляющихся к

копчику.

Диагностика. По клинической картине

различают неосложненный и осложненный

гнойным процессом эпителиальный копчико-

вый ход. При неосложненном течении больные

обычно не предъявляют жалоб, и эпите-

лиальный копчиковый ход диагностируется во

время осмотра крестцово-копчиковой области.

Очень редко отмечается повышенная влаж-

ность в межъягодичной складке за счет

выделений из эпителиального копчикового

хода.

Осложненный эпителиальный копчиковый

ход может находиться в фазе острого,

хронического воспаления или ремиссии. При

развитии воспаления появляются боль различ-

ной интенсивности и опухолевидное образо-

вание в межъягодичной складке. Скопив-

шееся в эпителиальном копчиковом ходе

инфицированное содержимое может опорож-

ниться через первичное отверстие или при

разрушении стенки хода и распространении

гнойного процесса на окружающую клетчат-

ку, через кожу.

В стадии хронического воспаления из сви-

щевых отверстий выделяется гной. При сти-

хании воспалительного процесса, прекращении

выделения гноя, рубцевании вторичных

свищевых отверстий наступает фаза ремиссии.

Д и ф ф е р е н ц и р о в а г ь эпителиальный

копчиковый ход следует от кистозных обра-

зований, свищей прямой кишки, пиодермии,

остеомиелита крестца и копчика. С этой целью

производят пальцевое исследование прямой

кишки, ректороманоскопию, фисгулографию,

рентгенографию костей крестца и копчика.

Л е ч е н и е оперативное. Различают ради-

кальное и паллиативные оперативные вме-

шательства. Радикальные операции выполняют

в любой фазе клинического течения эпите-

лиальною копчикового хода. Их цель — иссе-

чение стенок хода вместе с первичным и

вторичным свищевыми отверстиями и пора-

женными окружающими тканями. Паллиа-

тивные опера гнвные вмешательства произ-

водят при отсутствии опыта выполнения

радикального xnpypi пческого пособия; их

261

цель — оказать больному временную помощь

путем опорожнения гнойника.

Оперативное вмешательство при эпители-

альном копчиковом ходе выполняют в поло-

жении больного на операционном столе по

Депажу: на животе с приподнятым тазом,

опущенными и разведенными нижними конеч-

ностями. Предварительно с операционного

поля сбривают волосы. Перед анестезией для

выявления топографии хода и локализации

гнойных полостей через свищевые отверстия

вводят 1 % раствор метилового синего. Опера-

цию выполняют под местной инфильтра-

ционной анестезией с обязательным введением

раствора новокаина по задней поверх-

ности крестца, как бы приподнимая копчико-

вый ход на подушке. По желобоватому зон-

ду, введенному в свищевое отверстие, рассе-

кают стенку хода и гнойные затеки. Произ-

водят их иссечение в пределах здоровых

тканей. При этом с особой тщательностью

контролируют наличие неиссеченных стенок

полостей с помощью тканей, окрашенных

метиленовым синим. Отступя на 1,5 — 2 см от

края раны, иссекают кожу. У больных с

неосложненным течением эпителиального коп-

чикового хода возможно иссечение его единым

блоком — окаймляющим ход листообразным

разрезом. После иссечения эпителиального

копчикового хода, неосложненного или нахо-

дящегося в фазе ремиссии, возможно ушивание

раны наглухо. Для этого используют доста-

точно большую режущую иглу, обеспечиваю-

щую проведение шелковой нити № 5 или № 6

через кожу, подкожную клетчатку и под

дном раны.

В фазе острого или обострения хрони-

ческого воспаления ушивания раны наглухо

не производят. На рану, образовавшуюся

после иссечения эпителиального кончикового

хода с гнойными затеками, после тщательной

остановки кровотечения накладывают мазе-

вую повязку. Однако этот метод ведет к

длительному заживлению обширной раневой

поверхности. Поэтому размеры раны, особен-

но в фазе хронического воспаления, умень-

шают, подшивая ее края к дну. Для этого

используют большую режущую иглу, обеспе-

чивающую проведение лигатуры через кожу,

клетчатку и под дном раны. Затем лигатуру

проводят в подкожной клетчатке противо-

положной стороны раны и выводят, не достигая

кожи на 0,5 см. Аналогично в шахматном

порядке накладывают швы на обе стороны

раны на расстоянии 1,5 — 2 см друг от

друга и отступя от края раны также на 1,5-

2 см. При затягивании лигатур кожные края

раны приближаются к дну, уменьшая поверх-

ность раны. Образуется узкая полоска ране-

вой поверхности, обеспечивающая отток ране-

вого отделяемого. На рану накладывают

мазевую повязку. Благодаря уменьшению ра-

невой поверхности сроки заживления раны

значительно сокращаются.

Глава XVI

ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК

Из заболеваний червеобразного отростка

наиболее частым является острый аппенди-

цит. При рецидивирующем течении воспали-

тельного процесса, либо при остаточных кли-

нических проявлениях острого воспаления за-

болевание расценивают как хронический аппен-

дицит. Значительно реже встречаются опухоли

червеобразного отростка, паразитарные его

поражения и другие заболевания.

Острый аппендицит

Острое воспаление червеобразного отростка

слепой кишки является одной из наиболее

распространенных хирургических болезней. За-

болеваемость острым аппендицитом состав-

ляет 4 — 5 человек на 1000 населения, а на

долю острого аппендицита в хирургических

стационарах приходится до 40% больных.

Наиболее часто острый аппендицит встре-

чается в возрасте 30-40 лет, при этом

жашшны болеют в 2 раза чаше, чем муж-

чины.

Классификация. При остром аппен-

диците в зависимости от стадии воспалитель-

ного процесса различают следующие формы:

1) катаральный, или простой; 2) флегмоноз-

ный; 3) гангренозный; 4) перфоративный.

Как отдельную форму острого аппендицита

выделяют эмпиему червеобразного отростка.

Помимо этого, различают следующие ослож-

нения острого аппендицита: 1) аппендикуляр-

ный инфильрат; 2) аппендикулярный абсцесс;

3) разлитой перитонит; 4) пилефлебит (сеп-

тический тромбофлебит брыжеечных вен).

Этиология и патогенез. В возник-

новении заболевания известную роль играет

преобладание в рационе белковой пищи, спо-

собствующей атонии кишечника и возникно-

вению гнилостных процессов. В детском воз-

расте острый аппендицит может быть спро-

воцирован глистной инвазией острицами, вла-

соглавом и другими нематодами. В ряде

случаев при наличии в организме воспали-

тельных очагов иной локализации острый ап-

пендицит возникает по принципу содружест-

венного воспаления; это связывают с тем, что

262

червеобразный отросток богат лимфоидной

тканью.

Острый аппендицит развивается по прин-

ципу типичного бактериального воспаления,

в котором участвуют прежде всего находя-

щиеся в отростке кишечная палочка, энтеро-

кокки и условно-патогенная флора. Специ-

фического микробного возбудителя острого ап-

пендицита не существует.

Согласно современным представлениям, па-

тологический процесс в зоне червеобразного

отростка начинается с явлений спазма гладких

мышц и сосудов. Спазм гладких мышц при-

водит к застою в червеобразном отростке,

спазм сосудов — к локальному нарушению

питания слизистой оболочки, в результате

чего возникает первоначальное проявление вос-

паления — широко известный первичный аф-

фект Ашоффа. В то же время застой в

червеобразном отростке способствует повыше-

нию вирулентности находящейся в нем мик-

рофлоры, которая при наличии первичного

аффекта легко проникает в стенку червеоб-

разного отростка.

С этого момента начинается типичный

нагноительный процесс, выражающийся в мас-

сивной лейкоцитарной инфильтрации вначале

слизистого и подслизистого слоев, а затем и

всех слоев червеобразного отростка. Эта ди-

намика воспалительного процесса и обуслов-

ливает соответствующие клинические прояв-

ления заболевания.

Патологическая анатомия. Мор-

фологическая картина острого аппендицита

зависит от стадии воспалительного процесса.

Так, при катаральном аппендиците отмечают

некоторое утолщение отростка, тусклый сероз-

ный покров, лейкоцитарную инфильтрацию

подслизистого слоя; иногда виден первичный

аффект Ашоффа.

При флегмонозном аппендиците отросток

заметно утолщен, серозный покров его покрыт

фибрином, в просвете отростка нередко нахо-

дят гной. Микроскопически лейкоцитарная ин-

фильтрация занимает всю толщу его стенки

по типу флегмонозного воспаления. Могут

наблюдаться отдельные участки деструкции

слизистой оболочки.

При гангренозном аппендиците червеобраз-

ный отросток или часть его рыхлы, гряз-

но-зеленого цвета, на окружающих отросток

органах имеются массивные наложения фиб-

рина. Микроскопически в участке деструкции

не удается дифференцировать слои стенки от-

ростка, они имеют типичный вид некроти-

зированной ткани. Этот некротизированный

участок обычно служит основанием для перфо-

рации, при которой содержащиеся в отростке

гной и каловые камни выпадают в свобод-

ную брюшную полость, приводя к развитию

гнойного перитонита.

Диагноз острого аппендицита основы-

вается почти исключительно на данных анам-

неза и физикального исследования больного

ввиду ограниченной возможности применения

в неотложной хирургической ситуации допол-

нительных диагностических методов.

В типичных случаях заболевание начи-

нается с умеренной боли в эпигастрии, ко-

торая через 4 —6 ч смешается в правую под-

вздошную область (симптом Кохера— Волко-

вича). Боль сопровождается пищеварительным

дискомфортом: тошнотой, реже одно- или

двукратной рвотой, задержкой стула, реже

жидким стулом. По мере развития указанной

картины у больного повышается температура

тела: в начальных стадиях заболевания она

не превышает 38

С, а при последующем во-

влечении в процесс окружающей брюшины

нередко поднимается выше 38 °С.

При объективном исследовании больного

выявляется пальпаторкая болезненность в пра-

вой подвздошной области. При деструктивных

формах аппендицита здесь же отмечается мы-

шечное напряжение и можно выявить симптом

раздражения брюшины — симптом Щеткина —

Блюмберга: резкое усиление боли после на-

давливания на брюшную стенку и затем вне-

запного отнятия от нее руки пальпирующего

врача. Характерными для острого аппендицита

являются также симптомы: Ровзинга (ощуще-

ние болезненности в правой подвздошной

области при надавливании на нисходящий от-

дел толстой кишки), Ситковского (появление

боли в правой подвздошной области при по-

ложении больного на левом боку), Бартомье —

Михельсона (усиление болезненности при паль-

пации в положении больного на левом боку).

У мужчин нередко оказывается положитель-

ным симптом Крымова (болезненность при

попытке введения пальца в правый паховый

канал).

Описанные в некоторых руководствах так

называемые аппендикулярные точки Мак-Бур-

нея, Ланца, Кюммеля и др. существенного

клинического значения не имеют ввиду боль-

шой вариабельности расположения червеоб-

разного отростка.

При физикальном исследовании больного

острым аппендицитом имеет большое значение

ректальное и вагинальное исследование, при

котором нередко выявляется болезненность

в области прямокишечно-маточного углубле-

ния (дугласова кармана), свидетельствующая

о близкой локализации червеобразного отрост-

ка либо о скоплении там выпота.

Известную помощь в установлении диагно-

за может оказать срочное лабораторное ис-

следование крови — повышение цифр лейко-

цитоза и воспалительный сдвиг в белой

крови.

Необходимо подчеркнуть, что семиотика

острого аппендицита претерпевает изменения

по мере прогрессирования заболевания.

В частности, при полной деструкции, т. е.

гангренозной форме аппендицита, самостоя-

тельные боли в животе нередко стихают,

температура тела снижается и число лейко-

цитов падает до нормальных цифр, хотя в фор-

муле крови и сохраняется воспалительный

сдвиг. Вместе с тем нарастает интоксикация,

приводящая больного в состояние эйфории,

благодаря чему он не может адекватно оце-

нить свое положение. Подобное мнимое улуч-

263

шенне не должно вводить в заблуждение

врача, так как явления перитонита, развиваю-

щиеся у больного, требуют неотложного хи-

рургического пособия.

Дпфференциальн ы й диагноз в типич-

ных случаях острого аппендицита несложен,

однако вследствие вариабельности локализации

червеобразного отростка нередко появляется

необходимость дифференцирования острого

аппендицита от ряда других заболеваний ор-

ганов брюшной полости.

В проведении диффернциального диагноза

следует прежде всего учитывать данные бли-

жайшего анамнеза, который при остром ап-

пендиците весьма характерен независимо от

расположения червеобразного отростка. Это

небурное начало заболевания с умеренных

болей в эпигастрии или средних отделах жи-

вота, которые татем постепенно усиливаются

и смещаются в сторону локализации отрост-

ка. В отличие от этого при прободной язве

желхдка и двенадцатиперстной кишки боли

хотя и начинаются также в эпигастрии, но

сразу же носят очень сильный характер («кин-

жальная» боль), вслед за чем быстро раз-

вивается мышечное напряжение в правой по-

ловине живота. Одновременно удается заметить

исчезновение перкуторной тупости в области

печени, а при срочном рентгенологическом

исследовании — полоску газа под правым, а

иногда и под левым куполом диафрагмы.

Помимо этого, предшествующий язвенный

анамнез помогает установить правильный

диагноз.

Острый панкреатит в отличие от аппен-

дицита также начинается с сильных болей в

эпигастрии. которые носят чаще всего опо-

ясывающий характер, сопровождаются много-

кратной рвотой и нередко жидким стулом

вследствие острой ферментной недостаточнос-

ти поджелудочной железы. При исследовании

живота удается отметить характерные симп-

томы: Керте (болезненность в левом подре-

берье), Воскресенского (отсутствие пульсации

брюшной аорты), Мейо —Робсона (болезнен-

ность в левом реберно-позвоночном углу).

Наряду с этим существенно увеличивается

содержание амилазы крови и мочи.

Острый холецистит, как правило, также

начинается с довольно сильных приступообраз-

ных болей в правом подреберье или эпигаст-

рии. которые имеют характерную иррадиа-

цию в правое наплечье. спину, подлопаточ-

ную область. Боли нередко сопровождаются

многократной рвотой. В последующем боли

принимают постоянный характер, локализуясь

в правом подреберье, где удается пальпи-

ровать увеличенный, болезненный желчный пу-

зырь и выявить симптомы раздражения брю-

шины. Помочь установлению правильного

;иш нота может и: тичие в анамнезе ранее

ди а

i н

ост

ро

н н

ж ел

ч н

о ка м е

н н

бол е з

и.

Правосторонняя почечная колика также на-

чинается с очень си ьных приступообразных

болей в правых отделах живота или пояс-

ничной области, имеюших чарактерн\ю ир-

ра иапию в правое бедро, нромежнос гь.

половые органы. Боли нередко сопровождают-

ся учащенным мочеиспусканием с резью, не-

редко удается отметить гематурию либо мак-

роскопически, либо при лабораторном анализе

мочи. При исследовании живота обращает

на себя внимание несоответствие объективных

и субъективных данных: умеренная болезнен-

ность, отсутствие симптомов раздражения

брюшины. Помочь диагностике могут также

указание в анамнезе на наличие мочекамен-

ной болезни, данные срочного анализа мочи,

в отдельных случаях дополнительные методы

исследования (хромоцистоскопия, экскреторная

урография).

Острый гастроэнтерит характеризуется

прежде всего довольно сильными схваткооб-

разными болями в средних отделах живота,

сопровождающимися неоднократной рвотой

желчью. В последующем присоединяется час-

тый жидкий стул. Указанным явлениям не-

редко предшествует изменение обычной диеты,

употребление недоброкачественной пищи, алко-

голя и т. п. При пальпации живота болез-

ненность обычно умеренная, разлитая, симп-

томы раздражения брюшины отсутствуют, так

же как и другие симптомы, характерные

для острого аппендицита.

При дифференцировании от острого ад-

нексита, чаще всего правостороннего, следует

иметь в виду прежде всего гинекологический

анамнез: нарушения менструального цикла,

предшествующие воспаления половых органов.

При объективном исследовании живота паль-

паторная болезненность определяется в нижних

его отделах: пахово-подвздошных областях,

над лобком. Здесь же могут быть выявлены

симптомы раздражения брюшины. В то же

время не наблюдается симптомов, характер-

ных для острого аппендицита, а при вла-

галищном исследовании можно определить

увеличенные болезненные правые придатки

матки. У девиц и молодых женщин иногда

возникает необходимость дифференцирования

острого аппендицита и апоплексии яичника.

При этом возникает острая боль внизу жи-

вота, быстро распространяющаяся на правую

или левую подвздошную область и нередко

иррадиирующая во влагалище, прямую кишку,

промежность. Ввиду кровоизлияния может на-

ступить кратковременный обморок и могут

наблюдаться симптомы раздражения брю-

шины. Острое начало, возникновение болей

в середине менструального цикла, т. е. в мо-

мент овулянии, свидетельствуют против диаг-

ноза острого аппендицита.

Лечен и е острого аппендицита принци-

пиально хирургическое, неотложная операция

показана при любой форме и стадии за-

болевания. Подготовка к операции при остром

аппендиците несложна. Больному опорожняют

желудок с помощью зонда, бреют живот и

лобок, вводят в качестве премедикации 1 мл

раствора промелола и 0.5 мл 0.1

раствора атропина. Большинство операций вы-

полняют под местной инфи.тьтрацнонной анес-

тезией, которую целесообразно дополнить

ненролепганадгезией. Общее обезболивание

(масочный или интубационный наркоз) пока-

но при осложнении аппендицита перитонитом,

а также при технических сложностях, воз-

никших в процессе операции.

Аппендэкто м и ю выполняют чаше все-

го косым переменным разрезом в правой

подвздошной области (разрез Волковича —

Дьяконова), который проводят на границе

наружной и средней трети и перпендику-

лярно линии, соединяющей пупок и верхнюю

наружную ость подвздошной кости. При этом

примерно этого разреза должна находить-

ся выше этой линии, а

/ — ниже. После

рассечения кожи, подкожной клетчатки и (по

ходу волокон) апоневроза наружной косой

мышцы живота тупо раздвигают подлежащие

мышцы, внутреннюю косую и поперечную (по

ходу волокон) т. е. в поперечном направ-

лении по отношению к кожному разрезу.

В связи с этим в некоторых руководствах

доступ Волковича —Дьяконова носит название

крестообразного.

В сомнительных случаях диагноза острого

аппендицита, но при наличии явных показа-

ний к неотложной операции применяют па-

раректальный доступ Леннандера. При этом

разрез проводят параллельно наружному краю

правой прямой мышцы живота. После рассе-

чения передней стенки ее влагалища отводят

прямую мышцу медиально и рассекают

заднюю стенку влагалища и брюшину. Пара-

ректальный разрез Леннандера при необхо-

димости без труда может быть продолжен

кверху и книзу.

При наличии выпота в брюшной полости

тотчас же берут его для посева, затем осушают

выпот и находят слепую кишку. Отличи-

тельными ее признаками являются продоль-

ные мышечные ленты — тении, отсутствие бры-

жейки и жировых подвесков, характерных

для других отделов толстой кишки. Осно-

вание червеобразного отростка находится у

места схождения всех трех мышечных лент

на слепой кишке, и хотя увидеть одновре-

менно все три тении удается редко, доста-

точно одной из них, чтобы, следуя по ее

ходу, обнаружить червеобразный отросток.

Последний выводят в рану вместе со слепой

кишкой. Кетгутовой лигатурой перевязывают

брыжеечку отростка. При рыхлой, воспален-

ной брыжеечке лучше перевязывать ее по

частям. Отросток отсекают от лигированной

брыжеечки и перевязывают у основания также

кетгутом. Лигировать основание отростка шел-

ком не рекомендуется во избежание образо-

вания абсцесса погруженной его культи. Вокруг

основания отростка на кишку накладывают

серозно-мышечной кисетный шелковый шов.

Отросток отсекают дистальнее лигатуры.

Выступающую в культе слизистую оболочку

прижигают йодом или электрокоагулятором.

По1ружают культю наложенным ранее ки-

сетным швом. Поверх кисетного шва накла-

дывают, как правило, еще один — серозно-мы-

шечный Z-обраэиый или кисетный шов. Вслед

за эiим тщательно осушают брюшную полость

и осуществляют контроль гемостаза. При по-

казаниях к фенированню устанавливают дре-

нажи.

Операционную рану ушивают послойно;

вначале брюшину, затем мышцы, апоневроз

и клетчатку; все эти ткани ушивают кет-

гутом. На кожу накладывают отдельные шел-

ковые швы.

Таков порядок манипуляций при обычной

аппендэктомии, однако в ряде случаев вос-

паленный червеобразный отросток не удается

извлечь в операционную рану вследствие его

глубокого расположения или фиксации спай-

ками. В этих условиях выполняют ретро-

градную аппендэкто м и ю. когда от-

росток вначале рассекают между зажимами у

основания, лигируют и погружают его культю

по вышеописанной технике, а затем поэтапно

на зажимах, перевязывая брыжеечку, удаляют

червеобразный отросток.

Необходимо отметить, что при различных

стадиях заболевания приходится применять

ряд дополнительных технических приемов.

Так, при визуальной картине катарального

аппендицита необходимо произвести ревизию

окружающих органов для исключения вторич-

ного характера воспаления червеобразного

отростка. При этом, как правило, произво-

дят ревизию конечного отдела подвздошной

кишки (80—100 см) с целью исключения

дивертикулита Меккеля. У женщин обязатель-

на ревизия половых органов, особенно пра-

вых придатков матки. Следует помнить и о

более редких причинах вторичного поражения

червеобразного отростка: воспалительных про-

цессах при опухолях, перфорации кишки ры-

бьей костью и т. д.

При флегмонозной форме острого аппен-

дицита или эмпиеме червеобразного отрост-

ка интраоперационный диагноз несомненен,

поэтому нет необходимости в дополнитель-

ной ревизии брюшной полости. Но при на-

личии выпота в брюшной полости, особенно

гнойного, свидетельствующего о местном пе-

ритоните, существуют прямые показания к

установлению дренажа, а иногда и двух:

в правый латеральный канал и по направ-

лению к малому тазу.

При гангренозном аппендиците дрениро-

вание брюшной полости обязательно. В слу-

чае ненадежного погружения культи черве-

образного отростка обязательным является не

только установление дренажа, но и подведение

тампона к куполу слепой кишки. Тампон

устанавливают также и при ненадежном ге-

мостазе.

При перфоративном аппендиците после уда-

ления отростка тщательно осушают брюшную

полость, затем промывают ее раствором,

содержащим I г мономицина или канами-

цина. и оставляют два дренажа для конт-

роля за течением перитонита и антибакте-

риальной терапии в послеоперационном пе-

риоде. В случае вскрытия хорошо отгра-

ниченного периаппендикулярного абсцесса в

его полость вводят дренаж, который выводят

через основной разрез, лишь частично уши-

вая его.

265

Послеоперационный период при

неосложненном остром аппендиците не таит

в себе заметных сложностей. Необходимо

проводить дыхательную гимнастику, у по-

жилых и тучных больных — массаж нижних

конечностей с целью профилактики тромбо-

эмболии легочной артерии. Вставать больным

рекомендуется спустя 12—14 ч, а ходить —

спустя сутки после операции.

Из медикаментозной терапии в первые

1 —2 сут назначают обезболивающие, пожилым

больным, помимо этого, сердечные средства;

антибактриальная терапия показана только при

наличии гнойного выпота в животе, т. е. при

явлениях местного перитонита. Из антибио-

тиков предпочтительнее полусинтетические пе-

нициллины или цефалоспорины.

При наличии дренажей в брюшной по-

лости целесообразно указанные выше анти-

биотики сочетать с внутрибрюшинным введе-

нием аминогликозидов в дозе 1 — 1,5 г/сут.

Швы с операционной раны при неослож-

ненном течении снимают через 7 — 8 дней,

выписывают больных для амбулаторного наб-

людения через 8 — 10 дней после операции.

Осложнения острого аппенди-

цита. Наиболее часто встречается аппен-

дикулярный инфильтрат — конгломерат воспа-

лительно измененных органов и тканей, в цент-

ре которого находится подвергшийся частич-

ной или полной деструкции червеобразный

отросток. Типичная картина аппендикулярного

инфильтрата развивается, как правило, через

3-5 дней от начала заболевания и явля-

ется чаще всего следствием несвоевременного

обращения к врачу. В клинической картине,

помимо характерного для острого аппенди-

цита анамнеза, прослеживается субфибрилитет,

умеренный воспалительный сдвиг в крови, а

в брюшной полости соответственно локали-

зации червеобразного отростка удается пальпи-

ровать и сам инфильтрат — плотное, умерен-

но болезненное, мало смещаемое образо-

вание, не имеющее четких границ.

Лечение аппендикулярного инфильтрата

консервативное: в первые дни постельный

режим, антибактериальная терапия, местно —

холод; по стихании острых явлений — рас-

сасывающая физиотерапия. Лишь при явных

признаках нагноения (высокая температура,

интоксикация) показано вскрытие сформиро-

вавшегося абсцесса. При отсутствии тен-

денции к нагноению полное рассасывание ап-

пендикулярного инфильтрата происходит

спустя 3 — 5 нед от начала заболевания. Боль-

ным рекомендуют плановую аппендэктомию

через 2 — 3 мес после выписки из стацио-

нара.

Абсцессы брюшной полости аппендику-

лярного происхождения, помимо правой под-

вздошной ямки, могут локализоваться между

петлями кишечника, в поддиафрагмалъном

пространстве и прямокишечно-маточном уг-

лублении (дугласовом кармане).

Клиническая картина подобных абсцессов

характерна: высокая температура, нарас-

тающая интоксикация, воспалительный сдвиг в

крови, умеренный парез кишечника, пальпируе-

мое в брюшной полости болезненное обра-

зование. Исключение составляет лишь под-

диафрагмальный абсцесс, имеющий вначале

весьма стертое течение. В последующем по-

являются боли при глубоком вдохе, сглажен-

ность межреберных промежутков, мнимое

увеличение границ печени, высокое стояние

купола правой диафрагмы и реактивный вы-

пот в плевральной полости. Для абсцесса ду-

гласова кармана характерны учащенный бо-

лезненный стул, иррадиация болей в промеж-

ность, прямую кишку, дизурические явления.

При ректальном и влагалищном исследо-

вании удается определить располагающийся

кпереди от прямой кишки болезненный ин-

фильтрат с участком размягчения.

Распознавание абсцесса брюшной полости

служит показанием к его неотложному вскры-

тию (см. главу XVII).

Хронический аппендицит

Выделяют две разновидности заболевания:

хронический резидуальный и хро-

нический рецидивирующий аппен-

дицит. Выделение так называемого первич-

но-хронического аппендицита не имеет под

собой реальных оснований, поскольку ощу-

щаемая пациентом боль в правой подвздош-

ной области чаще всего связана с другими

заболеваниями. Истинному хроническому ап-

пендициту почти во всех случаях предшест-

вует острый приступ, часто протекающий в

абортивной форме и купирующийся самостоя-

тельно. Нередко при этом у больного остает-

ся боль в правой подвздошной области, обу-

словленная спаечным процессом. В этом случае

говорят о хроническом резидуальном аппен-

диците. Типичным примером такой формы

заболевания является остаточный аппендицит

после рассасывания аппендикулярного ин-

фильтрата. Хронический рецидивирующий ап-

пендицит характеризуется периодическим по-

вторением приступов острого аппендттцита, не-

редко в стертой форме. Вне приступов

чаще всего больные ощущают умеренную

боль в правой подвздошной области, кото-

рая носит ноющий или тянущий характер.

При физикальном обследовании больного,

помимо пальпаторной болезненности в правой

подвздошной области, выявляется характер-

ный для хронического аппендицита псоас-

симптом Образцова (усиление боли во время

пальпации в правой подвздошной области

при поднятии правой ноги). Существенную

роль в распознавании хронического аппенди-

цита играет рентгенологическое исследование

с антеградным заполнением контрастным ве-

ществом илеоцекального угла. При этом не-

редко удается видеть рентгенологические при-

знаки хронического аппендицита: фиксирован-

ность червеобра шого отростка, его фрагмен-

тнрованное заполнение или отсутствие контрас-

тирования, свидетельствующее об облитерации

просвета отростка.

266

Болевой синдром в правых нижних от-

делах живота характерен и для ряда других

заболеваний: патологии мочевыделительной

системы, половых органов, онкологических

заболевании. Поэтому диагноз хронического

аппендицита является очень ответственным и

показания к плановой аппендэктомии должны

устанавливаться после всестороннего клиниче-

ского обследования больного и исключения

всех остальных заболеваний, которые могут в

известной степени симулировать картину хро-

нического аппендицита.

При твердо установленном диагнозе хро-

нического аппендицита следует рекомендовать

больным оперативное лечение, особенно при

рецидивирующей форме заболевания.

Другие заболевания

червеобразного отростка

Инородные тела и паразитарные поражения

червеобразного отростка самостоятельного

значения не имеют и чаще всего клинически

проявляют себя как провоцирующий фактор

аппендицита.

Опухоли червеобразного отростка встре-

чаются редко и составляют всего 0,25 % по

отношению к аппендициту. Наиболее известен

из опухолей аппендикса так называемый

карциноид — опухоль, по своему строению на-

поминающая рак, но богатая энтерохромаф-

финными клетками и отличающаяся от рака

более благоприятным течением, хотя и может

давать метастазы,. Благодаря способности к

избыточному выделению серотонина нередко

опухоль проявляет себя клинически так на-

зываемым карциноид-синдромом (синдром

Бьорка): внезапное покраснение лица и верх-

ней половины туловища, ощущение приливов

крови, затрудненное дыхание астмоидного

типа, периодические поносы, пеллагройдные

изменения кожи, некоторые изменения психики.

При этом находят повышенное содержание

серотонина в крови, а также повышение

его экскреции с мочой в виде 5-оксииндо-

луксусной кислоты. Других объективных про-

явлений карциноид, как правило, не имеет.

Карциноид червеобразного отростка ме-

тастазирует очень редко в отличие от других

его локализаций в пищеварительном тракте.

Истинный рак червеобразного отростка

казуистически редок, в литературе описано

не более 150 наблюдений подобной локали-

зации рака. По гистологическому строению

это чаще всего аденокарцинома, располагаю-

щаяся у основания червеобразного отростка.

В начальных стадиях заболевания опухоль

ничем себя не проявляет и, как правило,

бывает случайной находкой на операции или

при последующем гистологическом исследо-

вании.

Еще более редкими являются другие опу-

холи червеобразного отростка: истинные по-

липы, аденомы, лейомиомы и пр. Исключение

составляет лимфосаркома, когда лимфоидная

ткань червеобразного отростка вовлекается в

процесс при его генерализации. Метастазы

злокачественных опухолей в червеобразный от-

росток также встречаются редко, за исклю-

чением поверхностного поражения его при кан-

цероматозе брюшины.

Лечение опухолей червеобразного отростка

хирургическое. При доброкачественных опу-

холях и карциноиде, не выходящем за пре-

делы отростка, достаточно простой аппен-

дэктомии. При раке и других злокачественных

опухолях в негенерализованной стадии пока-

зана правосторонняя гемиколэктомия.

Глава XVU i_

ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

Непроходимость кишечника — различные

патологические состояния с нарушением эва-

куации кишечного содержимого.

Классификация. Кишечную непро-

ходимость разделяют на динамическую и ме-

ханическую. Динамические формы возникают

вследствие спазма кишечной мускулатуры

(спастическая непроходимость) или, наоборот,

ее пареза (паретическая, или паралитическая,

непроходимость). Механическую непроходи-

мость кишечника в зависимости от нару-

шения кровоснабжения вовлеченной в пато-

логический процесс части кишечника разде-

ляют на странгуляционную (при наличии ука-

занных нарушений) и обтурационную (при их

отсутствии).

Обтурациопная непроходимость может быть

обусловлена закупоркой кишечной трубки из-

нутри (инородным телом, желчным камнем),

патологическим процессом в стенке кишки

(опухоль кишечника, рубцовый стеноз) или

вне кишки (опухоли других органов, спайки,

сдавливающие кишку снаружи, но не нару-

шающие ее кровоснабжения).

При странгуляционной непроходимости

одновременно с кишкой сдавливается ее бры-

жейка с проходящими в ней сосудами, вслед-

ствие чего сразу нарушается питание кишеч-

ной стенки.

Различие между обтурационной и стран-

гуляционной формами не абсолютно: в поздние

сроки заболевания нарушения кровоснабжения

267

при обтурационной непроходимости могут воз-

никать вторично вследствие резкого повы-

шения внутрикишечного давления, вызываю-

щего расстройства микроциркуляции в кишеч-

ной стенке.

Странгуляционная непроходимость кишеч-

ника протекает значительно тяжелее обтура-

цнонной.

В зависимости от причины заболевания

выделяют: спаечную непроходимость, заво-

рот, инвагинацию, узлообразование, обтура-

цию, кишечную непроходимость на почве

пороков развития.

Заворот гонкой кишки, узлообразование,

тонкокишечная инвагинация всегда сопровож-

даются нарушением брыжеечного кровообра-

щения, а заворот слепой, сигмовидной

кишок, внутренние грыжи, илеоцекальная ин-

вагинация — в большинстве случаев. Обтурация

(в узком смысле — закупорка просвета кишки)

всегда протекает с характерной клинической

картиной непроходимости. Спаечная непрохо-

димость кишечника, заворот сигмовидной

кишки примерно одинаково часто бывают

обтурационными и странгуляциониыми. Еди-

ной общепризнанной классификации кишечной

непроходимости нет. Слишком подробные

классификации малопригодны для практиче-

ского использования. Достаточно удобна в

хирургической практике классификация, при-

веденная ниже.

Классификация

острой кишечной непроходимости

Динамическая непроходимость

Паретическая

Спастическая

Механическая непроходимость

По механизму развития

Странгуляционная — кровоснабжение кишеч-

ника нарушено

Обтурационная — кровоснабжение кишечни-

ка не нарушено

По причине развития

Спаечная — спайки шнуровидные, плоскост-

ные

Заворот — желудка, тонкой, слепой, попереч-

ной ободочной, сигмовидной кишки

Инвагинация — тонкокишечная, илеоцекаль-

ная, толстокишечная

Узлообразование — тонкой кишки с тонкой

тонкой кишки со слепой

тонкой кишки с сигмовидной

редкие виды

Обтурация — высокая, низкая

Пороки развития — внутренние грыжи

атрезии кишечника

прочие виды

Ч а с г о т а заболевания. Острая не-

проходимость кишечника наблюдается во всех

с/ранах мира, но чаше у народов, питаю-

щихся преимущественно растительной пищей.

И нашей стране частота се составляем 4-5

больных на 100 тыс. населения. По отно-

шению к ургентным хирургическим больным

частота непроходимости кишечника состав-

ляла 4 — 5 %, но за последнее десятилетие

она уменьшилась до 1 — 1,5%. В то же время

по летальному исходу в абсолютных цифрах

она до сих пор занимает среди ургентных

хирургических заболеваний органов брюшной

полости первое-второе место. У мужчин все

формы непроходимости кишечника бывают

в 2 — 4 раза чаще, чем у женщин, кроме

спаечной непроходимости, которая у женщин

встречается несколько чаще. Наиболее поражае-

мый возраст от 30 до 60 лет. Исключения

составляют инвагинации кишечника, которыми

болеют преимущественно дети, и завороты

сигмовидной кишки, встречающиеся чаще в по-

жилом возрасте. Динамические формы непро-

ходимости кишечника, как паралитическая

(в виде тяжелых парезов при перитонитах

или после операции на органах брюшной

полости), так и спастическая (например, при

почечной или печеночной коликах), встреча-

ются нередко. Однако число таких больных

с трудом поддается учету, так как трудно

провести границу между парезом или спазмом

кишечника и соответствующими формами ди-

намической непроходимости, отличающимися

от указанных состояний лишь большей

стойкостью.

Среди механических форм наиболее часто

встречаются спаечная непроходимость кишеч-

ника, составляющая более 50 % от числа

всех наблюдений. Далее в убывающем по-

рядке следуют: обтурации, завороты, инва-

гинации, узлообразования, непроходимость ки-

шечника, вызванная пороками развития.

Этиология и патогенез. Динами-

ческая непроходимость кишечника может раз-

виваться вследствие различных рефлекторных

воздействий на моторную функцию кишеч-

ника со стороны органов, расположенных

в брюшной полости или вне ее, при пато-

логических процессах в центральной нервной

системе, при нарушениях водно-электролит-

ного баланса, кислотно-основного состояния

и др. (таблицу см. на с. 269).

Предрасполагают к спаечной непроходи-

мости кишечника сращения и спайки после

ранее перенесенных операций и воспалитель-

ных заболеваний органов брюшной полости.

Непосредственной причиной сдавления или

ущемления кишки могут быть внезапное на-

пряжение брюшного пресса во время физиче-

ской работы, усиленная перистальтика кишеч-

ника, нарушение пищевого режима. Чаще,

однако, непосредственная причина спаечной

непроходимости кишечника остается неуста-

новленной. Предрасполагает к завороту же-

лудка слабость его связочного аппарата.

Заворотам кишечника способствует большая

длина и узость корня брыжейки. При завороте

сигмовидной кишки обычно обнаруживается

рубповое сморщивание ее брыжейки, в ре-

зультате чего приводящий и отводящий участки

кишки сближаю!ся друг с другом. Размеры

сигмовидной кишки при этом обычно увели-

Причины динамической непроходимости кишечника

Локальные

па ЮЛ01 ические процессы

в брюшной полосги

вне брюплюй полости

Общие

Парезы и парегнческая непроходимость

Гнойный перитонит

Желчный перитонит

Тромбозы и эмболии

сосудов брыжейки

Гемоперитонеум

Панкреатит

Заворот сальника

Заворот придатков

матки

Печеночая колика

Портальная гипертензия

Терминальный илеит

Послеоперационные парезы

кишечника

В забрюшиниом пространст-

ве:

Флегмоны

Гематомы

Почечная колика

Повреждения позвоночника

В грудной клетке:

Пневмония

Инфаркт миокарда

Сердечно-сосудистая недоста-

точность

В полости черепа:

Травмы черепа

Воспалительные процессы

Опухоли мозга

Спастическая непроходимость

Авитаминозы (дефицит тиами-

на, пантотеновой кислоты)

Нарушения водно-электролит-

ного баланса (гипокалиемия)

Нарушения кислотно-основ-

ного состояния (ацидоз)

Гипопротеинемия

Уремия

Стресс

Печеночная колика Почечная колика

Свинцовое отравление

Аскаридоз

Порфирия

чиваются, что создает условия для заворота.

Непосредственной причиной заворота могут

быть нарушения моторной функции кишеч-

ника.

Причиной инвагинации может быть высту-

пающая в просвет кишечника опухоль, которая

перистальтической волной продвигается в або-

ральном направлении, увлекая за собой кишеч-

ную стенку внутрь просвета нижележащих

петель.

Весьма сложны и мало изучены этиология

и патогенез узлообразования кишечника.

Причиной обтурации чаще всего бывают

опухоли кишечника, так называемые каловые

завалы, реже — клубок аскарид, желчные кам-

ни, рубцовые стриктуры, инородные тела, ту-

беркулез кишечника, воспалительные опухоли.

Патологическая анатомия. При

обтурационной непроходимости кишечника,

как правило, обнаруживается отек, особенно

слизистой оболочки и подслизистого слоя.

При перерастяжении просвета кишки в позд-

ние сроки в кишечной стенке могут возни-

кать некробиотические изменения, мелкие кро-

воизлияния, тробоз мелких сосудов. При

странгуляционной непроходимости кишечника

уже в ранние сроки развиваются некро-

биотические изменения, а затем тотальный

некроз вовлеченного в патологический процесс

участка. Скорость развития некробиотических

процессов зависит от степени и характера

нарушений кровообращения. При полном на-

рушении оттока крови по венам, но частич-

ном сохранении притока по артериям некроз

развивается особенно быстро и сопровожда-

ется резким отеком и обширными крово-

излияниями в кишечной стенке. Почти так

же быстро развивается некроз при полном

нарушении артериального и венозного крово-

обращения. Уже через 4 — 6 ч при этом не-

кробиотические изменения становятся необра-

тимыми. В тех случаях, когда кровообращение

в кишечной стенке нарушено не полностью,

что практически наблюдается чаще всего, срок

наступления некроза может значительно варьи-

ровать. Гнойный перитонит у больных острой

кишечной непроходимостью обычно не успе-

вает развиться до операции, но может резко

осложнить течение послеоперационного пе-

риода. Изменения в других органах у умерших

от острой кишечной непроходимости неспеци-

фичны. Обычно в центральной нервной сис-

теме, мышце сердца и паренхиматозных ор-

ганах находят дистрофические изменения, осо-

бенно выраженные в печени и почках.

Патофизиология. Патофизиологиче-

ские изменения в значительной степени за-

висят от формы кишечной непроходимости

и срока болезни. Обтурационные формы по

течению отличаются от странгуляционных.

При первых основные патофизиологические

изменения в организме зависят от потери

жидкости, электролитов и нарушения процес-

сов всасывания. Скапливающиеся в просвете

кишечника выше места препятствия пищева-

рительные соки и проглатываемый воздух

растягивают кишечную стенку. Увеличение

внутрикишечного давления приводит к нару-

шению оттока крови и транссудации жидкости

в просвет кишки. Возникает порочный круг:

чем больше растягивается расположенный вы-

ше места препятствия участок кишки, тем

сильнее нарушается всасывание и увеличи-

вается транссудация, последнее приводит к еще

269

большему перерастяжению и т. д. Постепен-

но весь расположенный выше места препят-

ствия отдел желудочно-кишечного тракта ока-

зывается переполненным пищеварительными

соками, транссудатом и газами. Рвота, яв-

ляясь компенсаторным процессом, не в сос-

тоянии, однако, предотвратить прогрессиро-

вание перерастяжения кишечника.

Первостенное значение для скорости и сте-

пени дегидратации имеет уровень препятст-

вия: чем выше последний, тем быстрее она

развивается. Это объясняется тем, что ос-

новное количество пищеварительных соков

попадает в верхний отдел кишечника, поэто-

му чем меньше поверхность всасывания, тем

быстрее развиваются описанные процессы.

Высокая непроходимость гонкой кишки (вбли-

зи двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба)

приводит к смерти уже через 1—2 сут.

Дегидратации при обтурационной форме

непроходимости кишечника обычно свойствен-

но некоторое преобладание потери электро-

литов по сравнению с водой (особенно в

ранние сроки, когда преимущественно с рвотой

теряются пищеварительные соки). Это приво-

дит к потере жидкости из внеклеточного

водного пространства, сопровождается сгуще-

нием и уменьшением ОЦК (внеклеточная,

или гипотоническая, дегидратация). Наиболее

характерные клинические ее проявления —

сильная тошнота и рвота. В более поздние

сроки, когда потеря жидкости обусловлива-

ется преимущественно транссудацией, потери

жидкости и электролитов происходят парал-

лельно примерно в равной степени.

Большое значение в поздние сроки при-

обретают потери воды с дыханием, испаре-

нием, потом. В результате к внеклеточной

присоединяется клеточная дегидратация, кли-

ническими признаками которой являются жаж-

да, сухость кожи и слизистых оболочек. Раз-

вивается общая, или изотоническая, дегидра-

тация.

Изменения кислотно-основного состояния

зависят от уровня препятствия: при высоких

обтурациях обычно развивается алкалоз, при

низких - ацидоз.

Кроме воды и солей, обтурационная не-

проходимость кишечника приводит к потере

белков, содержащихся в пищеварительных со-

ках и транссудате.

В поздние сроки обтурационной непрохо-

димости кишечника резкое увеличение внутри-

кишечного давления приводит к еше большему

сдавлению капилляров и вен кишечной стенки.

Нарушение интерстициального кровообраще-

ния имеет следствием развитие дистрофиче-

ских процессов, а иногда и очаговых некро-

биотических изменений. Таким образом,

в поздние сроки обтурационная непроходи-

мость кишечника может приобретать черты

странг уляционной.

Патофизиологические изменения, развиваю-

щиеся при странгуляпионных видах кишечной

непроходимости, более многообразны, чем

при обтурационных формах. Все ге факторы,

которые имеют значение при обтурационной

непроходимости (потери жидкости, электроли-

тов и белков), имеют место и при странгу-

ляционной форме. Однако они действуют

значительно быстрее, поскольку к процессам,

происходящим в петле кишки, расположенной

выше места препятствия, присоединяются по-

тери жидкости, электролитов и белков в про-

свет странгулированной петли и в брюшную

полость. Количество жидкости, пропотеваю-

щей в брюшную полость и странгулирован-

ную петлю кишки, иногда доходит до 2 — 3 л,

причем эта жидкость содержит значительно

больше белка, чем жидкость, теряемая при

обтурационной непроходимости. Теряется бе-

лок преимущественно из плазмы, что быстро

приводит к расстройству гемодинамики. Вслед-

ствие резкого усиления процессов катаболизма

при странгуляционной непроходимости имеют

значение и потери клеточного белка, особен-

но в послеоперационном периоде. Важную роль

играют процессы в странгулированной петле

кишки. Нарушение ее кровоснабжения при-

водит к некробиозу или тотальному некрозу

кишки уже в первые сутки заболевания, в ре-

зультате чего она становится проницаемой

для находящихся в ее просвете токсических

продуктов белкового распада, микробных ток-

синов и микроорганизмов, в первую очередь

Е. coli и различных видов клостридий. Мик-

робные тела и токсины проникают в брюшную

полость, всасываясь брюшиной, попадают в

кровь, вызывая тяжелую интоксикацию или

эндотоксический шок, а в дальнейшем пери-

тонит в послеоперационном периоде.

Таким образом, в отличие от обтурацион-

ной странгуляционная непроходимость сопро-

вождается интоксикацией, степень которой за-

висит от выраженности некробиотических про-

цессов в кишечнике. Другое отличие стран-

гуляционной непроходимости от обтурацион-

ной — секвестрация эритроцитов, что наряду с

потерей жидкости и белков плазмы приводит

к уменьшению ОЦК. Вследствие того что при

странгуляции в первую очередь сдавливаются

вены брыжейки, происходит депонирование

крови в кишечной стенке, а затем выхождение

эритроцитов в просвет кишечника и брюшную

полость. Жидкость, скапливающаяся в брюш-

ной полости при странгуляционной непрохо-

димости, как правило, имеет розово-красный,

иногда даже коричневый цвет и содержит

гемоглобин. Определенное значение в патоге-

незе расстройств при кишечной непроходи-

мости имеет нарушение деятельности цент-

ральной нервной системы вследствие болевых

рефлексов, а возможно и интоксикации. Это

в свою очередь приводит к нарушениям

функции сердца, печени, почек, надпочечников.

Диагностика. Каждая форма кишечной

непроходимости имеет свои специфические кли-

нические признаки. Прекращение продвижения

пищи по кишечной трубке при всех формах

вызывает симптомы, встречающиеся при каж-

дой ее форме.

Заболевание, как правило, начинается вне-

запно со схваткообразной 6о,ш в животе раз-

личной и н i с пси внос гн. Схваткообразный ха-

270