Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

диеты, богатой клетчаткой, обволакивающих

средств. Показания к оперативному вмеша-

тельству: I) появление симптомов перфорации

органа; 2) длительная задержка инородного

тела на одном месте (1—2 нед); скопление

множества инородных тел; 4) симптомы

обтурационной непроходимости.

Безоары — инородные тела, образующиеся в

желудке из волос, шерсти (трихобезоары),

растительной клетчатки и косточек плодов

(фитобезоары), красящих веществ, сгустков

крови (гематобезоары). Чаще других встре-

чается фитобезоар, реже — трихобезоар и

остальные виды.

Диагностика. Специфических клини-

ческих проявлений безоаров нет. Часто они

бывают случайно находкой при обследовании

больных, поводом для которого послужили

жалобы на лиспепсические расстройства. Три-

хобезоары могут вызывать гнилостные про-

цессы в желудке, проявляющиеся зловонной

отрыжкой и рвотой, потерей аппетита, ане-

мией, развитием слабости.

Ведущая роль в диагностике безоаров

принадлежит рентгенологическому исследова-

нию. Признаком безоара является дефект

наполнения, не связанный со стенкой органа,

легко смещаемый. Иногда из-за низкой от-

носительной плотности безоары могут плавать

в желудочном содержимом. Ведущее место в

проведении дифференциального диагноза

безоара с опухолью принадлежит эндоскопии.

Лечение. Консервативное лечение ос-

новано на использовании щелочных раство-

ров (10% раствора двууглекислой соды, ще-

лочных минеральных вод). В настоящее время

успешно используется расщепление и удаление

безоаров с помощью гастрофиброскопов. При

отсутствии эффекта от консервативного лече-

ния, невозможности удаления безоара эндо-

скопически показано оперативное лечение —

гастротомия и удаление безоара.

Инородные тела, проникающие в просвет

органа через его стенку, могут встречаться

при проникающих, особенно огнестрельных,

ранениях брюшной полости. Особое место

занимают желчные камни, проникающие в

желудок или двенадцатинерстную кишку через

пузырно-желудочный или пузырно-дуоденадь-

ный свищ. Клинические проявления зависят

от характера инородного тела, причины, при-

водящей к его проникновению в просвет ор-

гана.

Лечение оперативное; при желудочно-

пузырном или пузырно-дуоденальном свище —

соответствующая операция на желчных путях.

Неосложненная язва желудка

и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь — хроническое, цикли-

чески протекающее заболевание с изъязвле-

нием слизистой оболочки желудка либо две-

надцатиперстной кишки в периоды обостре-

ния.

Классификация. Общепринятой классифика-

ции язвенной болезни в настоящее время

не существует. Наибольшее распространение

в нашей стране получила классификация,

предложенная С. М. Рыссом в 1968 г.

и предусматривающая следующие положе-

ния:

— локализация язвы: тело желудка; малая

кривизна; кардиальный отдел; большая кри-

визна; луковица двенадцатиперстной кишки;

— сопутствующие изменения слизистой

оболочки желудка и двенадцатиперстной киш-

ки: нормальная слизистая оболочка желудка

(гиперплазия обкладочных клеток), двенадца-

типерстной кишки; хронический гастрит: по-

верхностный, с поражением желез без атрофии,

атрофический; хронический дуоденит: поверх-

ностный, диффузный, атрофический;

— желудочная секреция: нормальная, по-

ниженная, повышенная, истинная ахлоргидрия;

— течение: периодически рецидивирую-

щее, часто рецидивирующее, латентное;

ювенильная язва, язва в пожилом, старчес-

ком возрасте; доброкачественное, злокаче-

ственное, малигнизация язвы, последователь-

ное развитие рака вне язвы;

— особые формы: язва привратника, ги-

гантская язва, постбульбарная язва;

— осложнения: кровотечение, пенетрация,

перфорация, рубцовые изменения.

В практической хирургии используется

классификация язв желудка, предложенная

Johnston: I тип — язвы малой кривизны

(выше 3 см от привратника); II тип — соче-

танные язвы желудка и двенадцатиперстной

кишки; III тип — язвы пилорического отдела

желудка (до 3 см от привратника).

Этиология, патогенез. В настоя-

щее время не существует общепринятой тео-

рии этиопатогенеза язвенной болезни. Разли-

чают основные и предрасполагающие факто-

ры, обуславливающие возникновение язвен-

ной болезни. К основным факторам отно-

сят: 1) расстройства нервных и гормональных

механизмов регуляции функции желудка; 2)

местные нарушения процесса пищеварения и

изменения трофики гастродуоденальной сис-

темы. Они возникают в результате нервно-

психического перенапряжения, психических

травм, нарушений питания, рефлекторных

воздействий с других органов брюшной поло-

сти, эндокринных расстройств. В основе нару-

шений нервных механизмов лежат измене-"

ния координирующей функции коры полу-

шарий головного мозга в отношении под-

корковых образований и особенно гипотала-

муса с вторичным стойким возбуждением

центров блуждающих нервов. Последнее при-

водит к усилению секреции и моторики

желудка. Среди гормональных нарушений ве-

дущее место в патогенезе занимают расстрой-

ства системы гипофиз — надпочечники. Мест-

ные факторы сводятся к нарушению защит-

ного слизистого барьера, к расстройствам

кровообращения и структурным изменениям

слизистой оболочки. Развитие язвы желудка

связывают преимущественно с ослаблением

сопротивляемости слизистой оболочки, разви-

221

тием так называемого антрального стаза и

дуоденогастрального рефлюкса. Возникновение

же дуоденальной язвы реализуется кислотио-

пептической агрессией. К предрасполагаю-

щим факторам заболевания относят консти-

туциональные особенности, наследственность,

сопутствующие заболевания, воздействие не-

которых лекарственных веществ и условия вне-

шней среды, особенно характер питания.

Патологическая анатомия. Пеп-

тическая язва определяется как дефект участка

слизистой оболочки желудка или двенадца-

типерстной кишки, распространяющийся через

tun. muse, mucosae. Патологоанатомически

различают: 1) острые язвы и эрозии; 2) хро-

нические язвы; 3) пенетрирующие язвы; 4) руб-

цовые изменения, обусловленные язвой.

Эрозии, обычно множественные, представ-

ляют собой дефект слизистой оболочки,

распространяющийся не глубже tun muse,

mucosae; острая язва проникает через под-

слизистый слой вплоть до серозного. Однако

глубина поражения является лишь формаль-

ным отличием. Ю. М. Лазовский Q соавт.

(1947) полага ют, что в основе развития

как эрозии, так и острой язвы лежит не вос-

палительный процесс, а некробиоз с отчетли-

выми изменениями сосудов и соединитель-

ной ткани желудка.

Хронические язвы. Отличительной чертой

хронической язвы является прогрессирующее

уплотнение ее краев и дна за счет разрас-

тания соединительной ткани. Со временем

развитие соединительной ткани становится все

более выраженным, она склерозируется, края

язвы при этом становятся все более плот-

ными (каллезная язва).

Под пеыетрирующей язвой понимают фор-

мы, при которых язвенный процесс проходит

через все слои стенки желудка или двенад-

цатиперстной кишки, но не дает перфора-

ции в свободную брюшную полость. При

таком варианте деструктивный процесс идет

медленно и дно язвы спаивается с соседними

органами. Поэтому при разрушении серозной

оболочки желудка или двенадцатиперстной

кишки язва как бы проникает в соответст-

вующий орган, ткани которого образуют дно

кратера.

Рубцовые изменения. В результате заживле-

ния хронических язв желудка или двенадца-

типерстной кишки образуются характерные

линейные или звездчатые рубцы, часто значи-

тельно деформирующие орган.

Диагностика. Основные проявления не-

осложненной язвенной болезни — боль и

диспепсические явления. Боль — главная жало-

ба больных и основной диагностический приз-

нак. Боль висцеральная, различной интенсив-

ности. Локализация ее в большинстве слу-

чаев зависит от расположения язвы. При

язве кардии боль локализуется в области

мечевидного отростка с иррадиацией в левое

плечо и лопатку, при пилородуоденальных

язвах боль больше справа в мезогастрии,

правом подреберье, иррадиирует в спину,

/(ля язвенной боли характерны периодич-

ность, связь с приемом нищи, сезонность

обострений: ухудшение состояния весной и

осенью. В зависимости от временной связи

с едой различают раннюю, позднюю, ноч-

ную и голодную боль. Ранняя боль возникает

в течение первого часа после приема пищи

и чаще наблюдается при язве желудка.

Поздняя, голодная и ночная боль возникает

спустя I'/-,"' 4

после еды. Она характерна

для дуоденальных язв и обусловлена мо-

торными нарушениями, воспалительными из-

менениями слизистой оболочки двенадцати-

перстной кишки.

Изжога — довольно частый и ранний приз-

нак язвенной болезни. Причина ее — наруше-

ния моторной и секреторной деятельности

желудка. Она часто повторяет ритм язвен-

ной боли и в некотором роде может быть

ее эквивалентом. Рвота при неосложненном

течении язвенной болезни часто возникает

на высоте боли, может быть ранней или

поздней. Она чаще сопровождает позднюю

боль и обусловлена раздражением воспален-

ной слизистой оболочки желудка и, по-види-

мому, рефлекторная. Тошнота обычно пред-

шествует рвоте. Отрыжка при язвенной бо-

лезни двенадцатиперстной кишки бывает чаще

кислой, при желудочной язве — пустой или

отрыжка пищей. У многих больных, особенно

при язве двенадцатиперстной кишки, нару-

шается функция кишечника преимуществен-

но в виде спастического колита.

Общее состояние больных язвенной болез-

нью обычно удовлетворительное. Могут от-

мечаться различные неврологические реакции,

обусловленные нарушениями вегетативной

нервной системы. Больные нередко нормаль-

ного или даже повышенного питания, но чаще

пониженного.

Это связано с рядом причин: самоограниче-

нием в диете, длительной болью, нарушением

сна при ночной боли, стойкой тошнотой и

рвотой. При осмотре живот нормальный, если

не считать следов длительного применения

грелок в виде коричневой пигментации кожи.

При пальпации можно определить умеренную

болезненность в эпигастральной области, не-

значительное мышечное напряжение. Большее

значение принадлежит выявлению зон перку-

торной болезненности (К. Mendel): для язв

двенадцатиперстной кишки — в правой поло-

вине эпигастрия с распространением до пра-

вого подреберья (пилородуоденальная перку-

торная зона болезненности); для язв малой

кривизны желудка по средней линии и не-

сколько влево от нее (желудочная перкуторная

зона болезненности); при кардиальной язве—

у мечевидного отростка.

Желудочная секреция при различной лока-

лизации язв изменяется неодиниково. Так,

при язве двенадцатиперстной кишки она не-

прерывная, при этом выделение соляной кис-

лоты и ферментов как натощак, так и после

приема пищи или медикаментозной стимуля-

ции оказывается значительно выше нормы.

Высокие показатели желудочной секреции бы-

вают также при инлорических язвах и при

222

сочетанием поражении желудка и двенадцати-

перстной кишки. В го же время при язве

желудка в большинстве случаев показатели

желудочной секреции не отличаются от нормы

либо понижены. Лишь у отдельных больных

обнаруживается умеренная гиперсекреция.

Моторика желудка при его язвенном пора-

жении часто не отличается от нормальной

даже в период обострения и при болевом син-

дроме. Иногда она снижена. При язве две-

надцатиперстной кишки наступает усиление

моторики желудка, особенно его антрального

отдела. У большинства больных нарушается

периодическая деятельность желудка: сокраще-

ния органа натощак непрерывны или наблю-

дается удлинение периода работы и укороче-

ние периодов покоя.

Рентгенологическое исследование в настоя-

щее время является основным методом диаг-

ностики язвенной болезни. Оно дает возмож-

ность установить не только наличие язвы, но

и точную ее локализацию, величину, оце-

нить вторичные изменения функционального

характера, деформацию, связь с соседними

органами и т. д. Достоверность установле-

ния рентгенологически язвенной болезни по

данным рентгенохирургических сопоставлений

составляет 95 — 97%. Рентгенологические приз-

наки язвенной болезни разделяют на косвен-

ные и прямые. К прямым симптомам от-

носят так называемую нишу, окружающий

ее воспалительный вал, конвергенцию складок

слизистой оболочки. Ниша (симптом Гаудека)

представляет собой добавочную тень («плюс-

тень»), выступающую за контур желудка, и

является самым достоверным признаком язвы,

решающим при постановке диагноза. У ниши

часто можно наблюдать сближение (конвер-

генцию) складок. Вокруг язвы образуется коль-

цевидный валик, выступающий над уровнем

слизистой оболочки, в результате периульце-

розной воспалительной инфильтрации тканей

и функциональных спастических изменений

мускулатуры подслизистого слоя. К прямым

рентгенологическим симптомам язвенного

процесса относится рубцовая деформация

желудка или двенадцатиперстной кишки

(уменьшение объема луковицы, дивертикуло-

подобные выпячивания, желудок в виде «пе-

сочных часов», каскадный, улиткоподобный

желудок и т. п.). Косвенные признаки,

являющиеся показателями функциональных

нарушений, мало значимы в диагностике язвы.

Изменения тонуса, эвакуации, секреции, боле-

вая чувстительность непатогномоничны для

язвы и могут встречаться при других за-

болеваниях органов брюшной полости. Кос-

венные признаки приобретают значение при

динамическом наблюдении язвы, установлен-

ной прямыми признаками.

Гастродуоденоскопия. Эндоскопическая

картина при хронических язвах зависит от

локализации процесса, стадии заживления или

обострения. В острой стадии хроническая

язва имеет круглую или овальную форму, края

ее приподняты в виде вала вследствие вы-

раженного воспаления и инфильтрации сли-

зистой оболочки. Края язвы и поверхность

окружающей слизистой ровные. Склоны яз-

венного кратера обрывистые, дно покрыто

фибринозным налетом. При стихании воспа-

лительного процесса уменьшается гиперемия

вокруг язвы, окружающий ее вал сглажи-

вается, уплощается. Язва становится менее

глубокой как в результате уменьшения высоты

воспалительного вала, так и вследствие раз-

вития грануляций на дне. Язвы в процессе

заживления могут приобретать различную

форму, фрагментироваться. При полном за-

живлении на месте язвы видны линейной

или звездчатой формы нежные розовые руб-

чики. Как правило, рубцевание язвы приводит

к более или менее выраженной деформации

слизистой оболочки органа. Доброкачествен-

ность язвы подтверждается биопсией из ее

краев.

Дифференцируют язвенную болезнь

желудка с хроническим гастритом, раком же-

лудка, сифилисом, туберкулезом, дивертику-

лом желудка и двенадцатиперстной кишки,

заболеваниями желчного пузыря, коронарных

сосудов сердца, вегетоневрозом. Ряд проявле-

ний при язве двенадцатиперстной кишки по-

добен проявлениям при заболеваниях желчных

путей, нарушениях дуоденальной проходимо-

сти, панкреатите, аппендиците, патологии

правой почки и мочеточника, толстой кишки.

Лечение неосложненной язвенной бо-

лезни желудка и двенадцатиперстной кишки в

основном консервативное.

Показаниями к хирургическому

лечению неосложненной дуоденальной язвы

следует считать длительное ее существование

с частыми рецидивами, четкими эндоскопи-

ческими или рентгенологическими признаками,

когда консервативное лечение безуспешно и

больные теряют трудоспособность. Безуспеш-

ность консервативного лечения становится

наиболее вероятной при сочетании дуоденаль-

ной язвы с желудочной, при язвах пилори-

ческого канала, а также при рецидивах забо-

левания после серьезных осложнений язвы в

анамнезе (перфорация, кровотечение). К этой

же группе мы условно относим больных

с клиническими признаками пенетрации язвы

в поджелудочную железу. Особенности течения

желудочной язвы (в отличие от дуоденаль-

ной), в первую очередь высокая вероят-

ность ее малигнизации, диктуют необходи-

мость более решительного подхода в выборе

метода ее лечения. Клиническая практика

свидетельствует, что большинство хронических

рецидивирующих язв желудка следует лечить

оперативно, оставив консервативный метод

для впервые выявленных заболеваний, поддаю-

щихся консервативному лечению в сроки до

—

8 нед.

Выбор метода операции. При дуо-

денальной язве, не поддающейся адекват-

ной консервативной терапии, обосновано при-

менение оперативных вмешательств, обеспе-

чивающих надежное снижение желудочной

секреции при максимально бережном отно-

шении к желудку. Значительной части боль-

223

ных показана селективная проксимальная ва-

готомия как патофизиологически обоснован-

ное и безопасное оперативное вмешательство.

Оно наиболее удачно отвечает основному по-

ложению лечебной тактики — обеспечивает ле-

чебный эффект при хронической язве еще

до развития тяжелых осложнений язвенной

болезни и полностью сохраняет орган. Ваго-

томия с антрумэктомией по способу Биль-

рот-I или Бильрот-П имеет показания у боль-

шего числа больных при высокой желудочной

секреции (МПК более 45 ммоль/ч), у боль-

ных с осложнениями в анамнезе при отсут-

ствии серьезных сопутствующих заболеваний,

делающих операционный риск крайне высо-

ким. Ваготомия-антрумэктомия с анастомозом

по Ру показана при сочетании дуоденаль-

ной язвы с выраженными нарушениями дуо-

денальной проходимости. При этом дости-

гается надежное дренирование двенадцатипер-

стной кишки, кроме редких наблюдений, когда

ее резкая экстазия и декомпенсация двигатель-

ной функции требуют дополнительного дре-

нирования кишки. Другие оперативные вме-

шательства, производимые при неэффектив-

ности консервативного лечения (высокая резек-

ция желудка, ваготомия с дренирующими

желудок операциями), не имеют преимуществ

перед названными выше.

При хронической язве желудка выбор ме-

тода операции определяется ее клинико-пато-

физиологическими особенностями (низкая же-

лудочная секреция, агрофические изменения

слизистой оболочки, реальная угроза малиг-

низации). Операцией выбора при этой пато-

логии является дистальная резекция желудка

с удалением язвы.

Осложнения язвенной болезни

Перфорация язвы желудка и двенадцати-

перстной кишки составляет около 1,5% среди

острых заболеваний органов брюшной поло-

сти. Частота этого осложнения у больных

язвой колеблется в пределах 5—15%. Как пра-

вило, осложнение возникает в молодом воз-

рате — между 20 и 40 годами, причем у муж-

чин в 7 —8 раз чаще, чем у женщин.

Классификация прободных гастродуоде-

нальных язв основана на следующих прин-

ципах [Савельев В. С. и др., 1976]:

1. По этиологии: язвенные и гормональные.

2. По локализации:

а) язвы желудка:

малой кривизны;

передней стенки;

задней стенки;

б) язвы двенадцатиперстной кишки:

передней стенки;

задней стенки,

3. По течению:

а) прободение в свободную брюшную по-

лость;

б) прободение прикрытое;

в) прободение атипичное.

Этиология и патогенез. Сопут-

ствующими перфорации моментами являются

прием алкоголя, переполнение желудка пищей,

чрезмерное физическое напряжение, травма,

отрицательные эмоции. В отдельных случаях

перфорация возникает без предшествующих

признаков, среди полного благополучия. По-

добные случаи объясняют острыми нейро-

дистрофическими изменениями в стенке орга-

на. В большинстве же случаев перфорации

предшествует некоторый период обострения

язвенной болезни.

Патологическая анатомия. Пер-

форация возникает в глубоких свежих и старых

язвах. Наиболее часто перфорируют язвы на

передней стенке двенадцатиперстной кишки,

привратника и малой кривизне желудка, реже

всего — язвы кардии. Отмечается явное преоб-

ладание перфораций язв двенадцатиперстной

кишки (60 — 70%). Сочетание перфорации с кро-

вотечением наблюдается редко (около 1%),

так как прободение возникает в истончен-

ном некротизированном участке стенки органа.

Размеры перфоративного отверстия варьи-

руют в широких пределах. Края перфорации,

как правило, утолщены, омозолены, инфиль-

трированы, легко прорезаются. В основе

деструктивных изменений краев и дна язвы

лежат, вероятно, прогрессирование патологи-

ческих изменений в стенках мелких артерий,

тромбоз и ишемический периартериальный

неврит.

Диагностика. Перфорация язвы разви-

вается остро, хотя у 20% пациентов при тща-

тельном собирании анамнеза удается выявить

своеобразный продромальный период, когда

за 3 — 4 дня у больного усиливается боль

в эпигастрии, появляются озноб, тошнота,

рвота.

Перфорация язвы сопровождается класси-

ческой триадой признаков: резкая, как бы

кинжальная боль в эпигастрии (у 95%); выра-

женное «доскообразное» напряжение мышц

живота (у 92%); наличие язвенного анамнеза

(у 80%). Однако у 10 — 20% больных перфора-

ция язвы бывает первым проявлением пато-

логии органов пищеварения. Это относится»

как правило, или к молодым или, наоборот,

к людям преклонного возраста. Болевой

синдром при перфорации исключительной си-

лы, доводящий больных до шока. Они нахо-

дятся в состоянии прострации, выражение

лица страдальческое. Кожа с землистым оттен-

ком. Конечности холодные, акроцианоз, по-

верхностное грудное дыхание, жажда, сухой

язык. Пульс вначале замедлен (вагусный

пульс), затем появляется тахикардия. АД сни-

жается уже в первые часы.

При объективном исследовании обнаружи-

вается резчайшая перкуторная и пальпатор-

ная болезненность живота, напряжение мышц

сначала в верхних отделах, затем распро-

страняющееся по всему животу. Положитель-

ный симптом Щеткина — Блюмберга. Исчезает

или значительно уменьшается печеночная ту-

пость. Наряду с этим можно отметить при-

тупление в правом боковом канале и правой

подвздошной ямке (симптом Кервена). Появ-

ляется положи гетьный фрсникус-симп юм. Пе-

ристальтика у большинства вольных либо ог-

су 1 с 1 в\ег. либо значн (сльно ослаблена. При

рек гальном исслеловании — резкая болезнен-

ность иповой брюшины. В течении забо-

левания различают три фазы: фазу шока;

фазу мнимого улучшения: фазу перитонит.

Описанная выше клиническая картина раз-

виваеи'Я в первые часы и характерна для

фазы шока. Через 5 — 6 ч после перфорации

боль уменьшается, картина шока стирается,

HaciyiiaCT как бы некоторое улучшение. Пе-

редняя брюшная стенка становится менее ри-

гидной, при пальпации остается умеренная

болезненность, выявляются положительные

симптомы раздражения брюшины. Перисталь-

|ика ослаблена, печеночная тупость отсутст-

вует. При ректальном исследовании можно

обнаружить написание передней стенки прямой

кишки и ее болезненность. Больные в этот

период неохо тно дают себя осматривать,

уверяют, что все уже прошло или проходит,

отказываются от операции. Затем, через 6—12

ч от момента перфорации, состояние больных

прогрессивно ухудшается, падает пульсовое

давление, возникают вздутие живота, неукра-

тимая рвота. Развивается клиническая карти-

на перитонита.

При исследовании крови обнаруживают

быстро нарастающий лейкоцитоз (до 1,0 —

-2,0- ]0

/л) со сдвигом формулы влево. В ана-

лизе мочи при развитии перитонита появляют-

ся белок, цилиндры, форменные элементы.

Рентгенологически при перфорации полого

органа находят пневмоперитонеум в виде

серна газа под куполом диафрагмы. При

невозможности исследовать больного в верти-

кальном положении проводят исследование на

левом боку (латероскопия), при этом газ

обнаруживается под краем реберной дуги.

Однако лот ценный диагностический приз-

нак выявляется лишь у 76% больных. В сом-

нительных случаях для верификации перфо-

рации язвы желудка и двенадцатиперстной

кишки целесообразно использовать пневмо-

гастрографию (см.).

Лапароскопия помогает уточнить диагноз

и выбрать адекватный план лечения при

неясной клинической картине. Во время ис-

следования выявляются гиперемия, тусклость

брюшины пилороантрального отдела желудка,

белесоватые налепи фибрина на ней. Интен-

сивное^ признаков нарастает к малой кри-

визне, где печень бывает часто интимно спая-

на с желудком. Дно желчного пузыря не

изменено. Если удается приподнять край при-

паявшейся к желудку печени или сальника,

бывает видимым перфоративнос отверстие.

Д и ф ф е р е и циальн ый диагноз пер-

фора(ивной язвы проводят с ос»рым аи-

нендициюм, особенно если больного осматри-

вают через 6-7 ч после перфорации, когда

жесулат и желудочное содержимое скапли-

ваются в подвздошной ямке и вызывают

симптомы, характерные для аппендицита; с

острым холециститом и острым панкреати-

том: кишечной непроходимостью; почечной

коликой, а также с инфарктом миокарда, свин-

цовой коликой, базальным плевритом, плев-

ропневмонией, перикардитом.

Л е ч с и м е. Диагност иронанная прободная

гаст родуоденальная язва являс i ся абсолю i -

ным показанием к экстренной операции. Един-

ственным противопоказанием к ней может

быть лишь атональное соетояние больно/ о.

В исключительных условиях — в обстановке,

не позволяющей произвести эксфенное опе-

ративное вмешательство, а гакже при ка гс-

горическом отказе больного от операции —

следует использовать консервативный меi од

лечения Вангеистина — Тейлора (1935. 1946).

Для этого в желудок вводят зонд ятя постоян-

ной активной аспирации содержимого, назна-

чают холод на живот, анальгетики, анти-

биотики широкого спектра действия. Данный

способ лечения прободной язвы ни в коей мере

не конкурирует с оперативным и может быть

отнесен к категории «методов отчаяния».

До установления точного диагноза приме-

нение наркотиков категорически запрещается.

Выбор метода операции. Операция

ушивания желудочной или дуоденальной пер-

форации остается спасительным методом ле-

чения, особенно у больных с перитони том

или высокой степенью операционного риска

из-за тяжелых сопутствующих заболеваний.

Ваготомия (стволовая) с пилоропластикой

и иссечением перфорировавшей дуоденаль-

ной язвы показана больным молодого и сред-

него возраста без тяжелых сопутствующих

заболеваний, доставленным в стационар через

несколько часов после перфорации до раз-

вития распространенного перитонита. Опера-

ция резекции желудка показана при перфо-

рации желудочной язвы больным с малой

степенью операционного риска. После уши-

вания перфорировавшей желудочной язвы, вы-

полняемого, как уже указывалось, вынуж-

денно, должны быть получены дока за гель-

ства ее доброкачественной природы и решен

вопрос о показаниях к радикальному опе-

ративному вмешательству.

Язвенные гастродуоденальиые кровотечения.

Кровотечения из язвы желудка или двенад-

цатиперстной кишки являются самым т я-

желым осложнением, встречающимся у 15 —

20% больных язвенной болезнью, причем в

5%, случаев они угрожают их жизни. Около

7, всех больных язвенной болезнью, подверт-

шихся хирургическому лечению, оперируются

по поводу кровотечения, которое к тому же

является причиной летальных исходов почти

у половины погибших от язвенной болезни.

Источником кровотечения при язвенной

болезни могу г быть язвы в двенадцати-

перстной кишке, в желудке, а также реци-

дивные иептические язвы после различных

операций на желудке. Вопросы диагностики.,

определения величины кровопотери, принципы

консерва швной терапии см. в главе XXIV

«Желудочно-кишечные крово течения».

Больные с клиническими признаками яз-

венного кровотечения нуждаются в немедлен-

8 Кии

ииче^каи хирур! ия

225

ной госпитализации в хирургическое отделе-

ние, а при тяжелой кровопогере — в отделе-

ние реанимации и интенсивной терапии.

Показания к неотложному опе-

ративному вмешательству. Крово-

течение из гастродуоденальных язв является

показанием к неотложной операции при без-

успешности консервативного лечения, что

обычно бывает приблизи гельно в 25 % всех

случаев, когда кровотечение либо не удается

остановить, либо после его остановки слиш-

ком велика угроза рецидива. В решении

вопроса о показаниях к операции следует

учитывать важные факторы, значительно усу-

губляющие прогноз и значительно повышаю-

щие опасность возникшего кровотечения или

делающие ненадежными все попытки остано-

вить его без оперативного вмешательства.

Так, необходимость операции более вероятна

при тяжелом язвенном кровотечении с клини-

ческими признаками геморрагического шока,

падением гемоглобина ниже 80 г/л и дефи-

цитом ОЦК более 30%, для возмещения

которого необходима трансфузия более 1500

мл кровн. Показания к оперативному вмеша-

тельству при прочих равных условиях более

настоятельны также у больных с кровото-

чащей язвой желудка, пенетрирующей язвой

задней стенки двенадцатиперстной кишки.

Именно эти локализации язв дают чаще

массивные кровотечения из крупных арро-

зивных сосудов. Наконец, у больных старше 60

лет вследствие известных причин всегда

меньше надежд на возможность остановки

кровотечения без операции, и последняя должна

быть выполнена в более ранние сроки.

Неблагоприятными эндоскопическими при-

знаками в этом отношении являются глубо-

кие и большие язвенные дефекты и тром-

бированные сосуды в их дне. Опасность ре-

цидива кровотечения здесь весьма вероятна

даже после его успешной эндоскопической

остановки.

Следует, однако, подчеркнуть относитель-

ность всех перечисленных факторов, которые

только ориентируют в отношении прогноза

массивного гастродуоденального кровотече-

ния. Окончательное решение вопроса о пока-

заниях к операции принимается в каждом

конкретном случае после детального обсужде-

ния клинической ситуации.

В качестве рабочей схемы, которая сможет

явиться основой для определения показаний

к неотложной операции у разных групп боль-

ных, можно предложить следующую: группа

I — больные в состоянии геморрагического

шока с клинико-анамнестическими указаниями

на кровотечение язвенной природы; уточнение

источника кровотечения здесь нецелесообразно

из-за опасности потери времени; интенсивная

терапия проводится на операционном столе;

ipynna II — больные с массивным кровотече-

нием язвенной природы, когда настойчивые

консервативные мероприятия, включая эндо-

скопический метод (электро- или лазерная коа-

1уляция), неэффективны, а также больные с

рецидивом кровотечения в хирургическом от-

делении после его остановки консервативны-

ми методами; группа III — больные с массив-

ным язвенным кровотечением, *в особенности

старше 60 лет, стойкая остановка которого

консервативными способами неэффективна и

велика угроза рецидива (включая эндоскопи-

ческие критерии).

У больных I и II клинических групп

показания к неотложной операции являются

абсолютными, и она должна быть выполнена

без промедления (экстренная операция). Боль-

ным III группы оперативное вмешательство

целесообразно произвести в течение 24 —48 ч —

периода, необходимого для подготовки к опе-

рации (срочная операция).

Выбор метода оперативного

вмешательства. При кровоточащей язве

операция в первую очередь должна обеспечить

окончательную остановку кровотечения, а

также предотвратить рецидив язвенной болез-

ни в последующем. Вопрос о выборе метода

неотложной операции хирург должен решать с

учетом возраста больного, сопутствующих за-

болеваний, степени кровопотери, а также ин-

траоперационных технических условий и лич-

ного опыта в желудочной хирургии. Все это

в итоге и определяет степень операционного

риска.

Ваготомия (стволовая) и пилородуоденото-

мия с прошиванием кровоточащей язвы (или

ее иссечением) и пилоропластикой показана

при дуоденальной язве у пожилых больных, с

высокой степенью операционного риска. Такая

операция сравнительно малотравматична, не

несет осложнений, связанных с недостаточ-

ностью швов дуоденальной культи или желу-

дочно-кишечного соустья, как это может быть

при резекции желудка. Вероятность рецидива

кровотечения из ушитой язвы в раннем

послеоперационном периоде невелика. Это ос-

ложнение встречается, как правило, при язвах

больших размеров,. пенетрирующих в под-

желудочную железу.

Антрумэктомия с ваготомией при дуоде-

нальной локализации кровоточащей язвы пока-

зана больным со сравнительно малой сте-

пенью операционного риска (молодой возраст,

небольшая или средняя степень кровопотери).

Отрицательной стороной операции является

большая техническая сложность, однако опе-

рация обеспечивает надежную остановку кро-

вотечения и больший радикализм лечения

язвенной болезни. Последнее обстоятельство

является немаловажным у больных, у которых

массивному кровотечению предшествовал дли-

тельный анамнез с упорным течением забо-

левания. Антрумэктомию с ваготомией обыч-

но выполняют в модификации Бильрот-П.

При этом хирург должен быть готов к ати-

пичному закрытию «трудной» дуоденальной

культи, когда речь идет, о язве, пенетрирую-

щей в поджелудочную железу.

Дистальная резекция с удалением кровото-

чащей желудочной язвы показана у больных

с малой С1спснью операционного риска. У

больных с высокой степенью операционного

риска кровотечение из язвы желудка может

226

быть остановлено технически менее сложным

оперативным вмешательством, не связанным

с удалением значительной части органа и не

требующим наложения анастомозов. Смотря

но обстоятельствам, здесь могут быть при-

менены иссечение язвы малой кривизны через

гастротомическнй доступ, перевязка сосудов,

питающих орган.

Пилородуоденальный стеноз — сужение пи-

лорического" отдела желудка или двенадцати-

перстной кишки, вызванное грубой деформа-

цией органа вследствие рубцевания язвенного

дефекта. Пилородуоденальный стеноз — наи-

более частое осложнение язвенной болезни,

развивающееся у 10 — 40% страдающих этой

патологией. Возникает чаще у лиц с дли-

тельным язвенным анамнезом. Соотношение

больных мужского и женского пола 3:1.

Классификация. Различают стадии

компенсации, субкомпенсации и декомпенса-

ции пилородуоденального стеноза. Подобное

деление основано на особенностях клиниче-

ской картины, данных инструментальных

методов исследования, о чем будет сказано

ниже.

Этиология и патогенез. В резуль-

тате рубцевания язвы развивается значитель-

ная деформация органа, сужение его просвета,

что влечет за собой ту или иную степень

его непроходимости, создает затруднение для

перехода содержимого желудка в двенадцати-

перстную кишку. Желудок постепенно теряет

сократительную способность, растягивается,

увеличивается в размерах и опускается в

полость малого таза, что еще в большей

степени усугубляет нарушение эвакуации.

Патологическая анатомия. Не

только на месте рубцующейся или зарубце-

вавшейся язвы, но и на протяжении несколь-

ких сантиметров в дистальном и проксималь-

ном направлении стенка пилорического канала

оказывается по всей окружности рубцово-

утолшенной до 1 — 1,5 см на разрезе. Слизис-

тая оболочка здесь рубцово замещена, атро-

фична, элементы ее разбросаны островками

среди склерозированной соединительной тка-

ни. Просвет органа суживается до ничтожных

размеров — 2—3 мм. Вследствие препятствия к

проталкиванию химуса через суженный учас-

ток мускулатура желудка в начальных ста-

диях стеноза гипертрофируется, затем посте-

пенно развивается ее растяжение, но с еще

сохраненным тонусом, затем возникает потеря

сократительной способности желудочной стен-

ки. Желудок чрезмерно растягивается и пре-

вращается в атоничный мешок.

Диагностика. В I стадии (компенси-

рованной) стеноза общее состояние больных

изменяется мало, питание их не нарушено.

Язвенные боли часто беспокоят меньше, что

объясняю! эффектом проводимого лечения.

Настойчивее становится только чувство пере-

полнения в эпигастрии и несколько чаше, чем

при неосложненной форме язвенной болезни,

возникает эпизодическая рвота постепенно уве-

личивающимися порциями желудочного содер-

жимого. Рвота приносит больному кратковре-

менное облегчение, через 1—3 дня ощущение

переполнения подложечной области появ-

ляется вновь. При зондировании из желудка

откачивается умеренно увеличенное (200 — 500

мл) количество желудочного содержимого с

кислым, слегка неприятным запахом и при-

месью недавно принятых пищевых масс.

Лечение систематическими промываниями же-

лудка приносит субъективное улучшение, но

стеноз не исчезает, и по прекращении про-

мываний его клинические проявления возоб-

новляются в большей степени.

Стадия II (субкомпенсированная) стеноза

клинически характеризуется постоянным ощу-

щением тяжести и переполнения в эпигастрии,

которые часто сочетаются с болью, отрыж-

кой воздухом. Ежедневно и даже по несколь-

ку раз в день бывает обильная (более

500 мл) рвота, возникающая сразу или через

7 — 2 ч после еды только что принятой

и съеденной накануне пищей, но еше без приз-

наков гнилостного брожения. Натощак в же-

лудке при зондировании определяется боль-

шое количество содержимого. В этой стадии

стеноза отмечается прогрессирование похуда-

ния больного.

В 111 стадии (декомпенсированной) стеноза

развиваются прогрессирующий стаз, атония и

перерастяжение желудка. Состояние больного

значительно ухудшается, наблюдается резкое

обезвоживание. Язык сухой, появляется общая

слабость. Характерна землистая окраска поте-

рявших тургор кожных покровов. Боли в эпи-

гастрии практически уже не беспокоят боль-

ного. Недомогание, апатия и вялость подав-

ляют другие симптомы болезни. Лишь чувство

распирания под ложечкой заставляет их вы-

зывать рвоту, не дожидаясь самостоятельных

ее приступов, которых может не быть в

течение нескольких дней. При этом извер-

гается огромное (несколько литров) коли-

чество зловонного разлагающегося содержи-

мого с многодневными пищевыми остатками.

Применяемые с лечебной целью промывания

желудка неэффективны.

Лабораторная диагностика: при-

знаки прогрессирующего обезвоживания, гипо-

протеинемии, гипокалиемии, тяжелый алкалоз.

Рентгенологическое исследова-

ние: I стадия — желудок нормальных раз-

меров или несколько расширен, перистальти-

ка усилена. Пилородуоденальный канал сужен.

Задержка эвакуации до 6—12 ч; II стадия —

желудок расширен, натощак определяется

жидкость, перистальтика ослаблена. Пилоро-

дуоденальный канал резко сужен. Задержка

эвакуации на 12 — 24 ч; III стадия — желудок

резко растянут, натощак определяется боль-

шое количество содержимого, перистальтика

резко ослаблена. Задержка эвакуации более

чем на 24 ч.

Эндоскопическое исследова-

ние: I стадия — выраженная рубцово-язвен-

ная деформация пилородуоденального канала

с сужением его просвета до 1—0,5 см; II

стадия — желудок растянут, пилородуоденаль-

ный канал сужен до 1—0,3 см за счет резкой

8* 227

рубцовой деформации. Перистальтическая ак-

тивность желудка снижена; III стадия - же-

лудок огромных размеров. Атрофия слизи-

стой оболочки. Выраженное сужение пилоро-

дуоденального канала.

Моторика желудка.! стадия — тонус

обоих отделов желудка нормальный или

повышенный. Сокращения антрального отдела

усилены, часто спастические. Замедление рит-

ма голодных сокращений желудка. После пи-

щевой нагрузки — редкие сокращения желудка

в период задержки начальной эвакуации. Ам-

плитуда сокращений незначительно снижена;

II стадия — тонус желудка нормальный или

незначительно снижен. Сохраняется градиент

давления между смежными отделами. На-

тощак и после пищевой нагрузки — редкие

сокращения в теле и антральном отделе же-

лудка. Значительное снижение силы редких

сокращений после приема пищи. Выражен-

ная задержка начальной эвакуации; III ста-

дия — тонус желудка резко снижен, одинаковый

в теле и антральном отделе. Назальный

тонус равен пластическому. Натощак и после

пищевой нагрузки — редкие сокращения сни-

женной амплитуды, особенно в антральном

отделе. Длительная задержка начальной эва-

куации.

Дифференциальный диагноз не-

обходим прежде всего со стенозом приврат-

ника бластоматозного генеза. В последнем

случае типичен короткий анамнез. Развитие

рубцового стеноза привратника возможно так-

же при туберкулезе и сифилисе желудка.

Сужение выходного отдела желудка может

быть вызвано также сдавлением извне (опу-

холь головки поджелудочной железы, мета-

статические процессы и т. п.).

Лечение. Процесс рубцевания носит про-

грессирующий и необратимый характер. От-

сюда понятно, что лечение стеноза приврат-

ника может быть только оперативным неза-

висимо от тяжести клинических проявле-

ний, степени расширения желудка и нарушений

эвакуации.

При выборе метода операции у

больных со стенозом выходного отдела необ-

ходимо учитывать характерные для этого ос-

ложнения язвенной болезни особенности: воз-

можные тяжелые нарушения гомеостаза вслед-

ствие водно-электролитных расстройств при

поздних стадиях стеноза, наличие более или

менее выраженных нарушений моторно-

эвакуагорной функции желудка, а также неред-

ко встречающиеся в процессе оперативного

вмешательства технические сложности, завися-

щие от выраженности рубцово-воспалитель-

ного процесса и пенетрации язвы в под-

желудочную железу. Существовавшие ранее

противоречия относительно возможности при-

менения операций с ваготомией при стенозе

нашли свое решение в результатах клиниче-

ских исследований, выполненных за послед-

нее десятилетие. Теперь установлено, что ва-

iofомия не приводит к выраженным и не-

поправимым нарушениям моторной и эвакуа-

торной функции желудка, если их уже не было

перед операцией вследствие существовавшего

стеноза. В свою очередь это не снимает

проблемы лечения нарушений моторики в пос-

леоперационном периоде, встречающихся у

этих больных, что следует также учитывать

при решении вопроса о характере оператив-

ного вмешательства.

Дистальная резекция желудка (ашпрумж-

томия) с ваготомией (селективной или ство-

ловой) показана больным с относительно

невысокой степенью операционного риска, при

наличии декомпенсированной моторики же-

лудка (стеноз III стадии) при сочетанной

форме язвенной болезни, а также больным, сте-

ноз у которых развился после ушивания пер-

форативной язвы. Эта операция ликвидирует

осложнение и выраженные нарушения эвакуа-

ции из желудка, а также надежно излечивает яз-

венную болезнь. По понятным причинам обыч-

но отдается предпочтение резекции желудка по

Бильрот-П. Технические сложности вмеша-

тельства,* зависящие от массивного рубцово-

воспалительного процесса в двенадцатиперст-

ной кишке и прилежащих органах, могут быть

преодолены двумя путями: скрупулезным вы-

полнением операции в сложной анатомиче-

ской ситуации или отказом от нее в пользу

менее травматичного вмешательства. В первом

случае хирург должен владеть техникой ати-

пичного закрытия культи двенадцатиперстной

кишки и техникой так называемой резекции

на выключение.

Ваготомия (селективная проксимальная, се-

лективная) с дренирующими желудок опера-

циями (пилоропластикой, гастродуодено- или

гастроэнтеростомией) показана пациентам с

сохраненной моторикой желудка (стенозы I и

II стадий), больным пожилого возраста с высо-

кой степенью операционного риска, а также

при непреодолимых технических сложностях,

встретившихся по ходу операции. Это по своей

сути менее травматичное вмешательство лик-

видирует затруднение опорожнения желудка,

постепенно нормализует его двигательную

функцию и обеспечивает снижение желудочной

секреции, а следовательно, и профилактику

рецидива язвы.

Среди других операций при стенозе выход-

ного отдела желудка следует упомянуть преж-

де всего о гастроэнтеростомии. Это наиболее

простое и малотравматичное оперативное вме-

шательство должно быть оставлено как вы-

нужденное для больных с крайне высокой сте-

пенью операционного риска. Оно может быть

выполнено также у пожилых больных с

Рубцовым стенозом без активной язвы и при

низкой желудочной секреции.

Симптоматические

язвы желудка

Сиптоматические язвы желудка — это ост-

рая деструкция слизистой желудка, являющая-

ся одним из симптомов патологического со-

стояния организма, вызванного ра шгчными

факторами.

lib

) i и о л о i и я. Причины, обуславливаю-

щие появление острых ян», можно разделить

на лис группы: I) лекарственные язвы, воз-

никающие после приема ацетилсалициловой

кислоты, бугалиона. реопирина, гистамина. но-

радрена тина, корт икостероидных гормонов

и др.; 2) острые язвы, сопутствующие другим

заболеваниям — сердечно-сосудистым, гепати-

i>. циррозу печени, хронической пневмонии,

уремии, тииерпаратиреоидизму и др. Устано-

вление миологического фактора не всегда

возможно.

Па I tl I ене t острых язв связан с по-

вреждающим действием лекарственных прешь

ратв и нарушениями микроциркуляции, тро-

фики слишетой оболочки желудка при раз-

личных заболеваниях.

Д и а 1 нос г и к а. Клиническая картина

при симптоматических язвах чрезвычайно пест-

ра. Moiyi отмечаться изжога, боль в эпигаст-

ральной области, возникающие через 10—15

мин после приема препарата. Продолжитель-

ность и интенсивность болевото синдрома

различны. Воль прекращается после отмены

препарата. При сопутствующих острых язвах

выявить общие закономерности клинической

картины не всегда представляется возможным.

Для них характерны непостоянная боль в

подложечной области, изредка тошнота, рвота.

Язвы при циррозе протекают бессимптом-

но. Подобные язвы чаще возникают у лиц

пожилою и старческого возраста, страдающих

сердечно-сосудистыми расстройствами, хрони-

ческими неспецифическими заболеваниями

органов дыхания. В анамнезе у них, как

правило, отсутствуют указания на патологию

органов пищеварения. Острые язвы в 6% слу-

чаев осложняются массивным кровотечением

или перфорацией. Диатноз при острых язвах,

не осложненных кровотечением, представляет

трудности. При появлении жалоб больного

необходимо выполнение рентгенологического

исследования, однако достаточную для диаг-

ноза информацию позволяет получить только

фиброгастроскоп и я.

Лечение. При выявлении острых лекар-

ственных язв показаны немедленная отмена

препарата и назначение противоязвенной те-

рапии. Если острая язва осложнилась крово-

течением, показано экстренное эндоскопи-

ческое исследование с остановкой геморрагии

диатермо- или лазерной коагуляцией. При

неэффективности консервативных способов ос-

тановки кровотечения должно быть выполнено

оперативное вмешательство — прошивание

кровоточащей язвы.

Расстройства после

оперативных вмешательств

по поводу язвенной болезни

'Этим названием принято обозначать раз-

личные нарушения, развивающиеся в отдален-

ном периоде после операций па желудке, в

основном после ст о резекции или вмеша-

тельстве вагоюмией. Частота 'лих нарушений

составляет в среднем 10 15%, а их характер

и выраженность в определенной мерс зависят

от вида произведенной операции: некоторые

синдромы развиваются только после резекции

или ваготомшт, другие могут иметь место

только после обоих типов операций. Следует

отметить, что тяжесть функциональных пато-

логических проявлений, развивающихся после

орт аносохраняющих операций с Bai о томней,

значительно меньше по сравнению с постре-

зекционными нарушениями, которые нередко

приводят к инвалидности лиц, перенесших

это вмешательство. Однако клин плеску то

значимость приобретает проблема реци-

дивных язв (до 10%) после органосохра-

няющих операций с ваготомией. в том числе

и после селективной проксимальной вагото-

мии, дающей минимальное число функцио-

нальных расстройств.

Общепринятой классификации нарушений,

связанных с операциями на желудке, в нас-

тоящее время не существует. Наиболее рас-

пространенные классификации, предложен-

ные А. А. Бусаловым, Б. В. Петровским,

Ю. М. Панцыревым, в основе своей содержат

деление постгастрорезекционной патологии на

функциональные расстройства и органические

поражения. Между тем такое деление после-

операционных нарушений является условным,

так как всегда имеются патофизиологические

изменения после операции, которые через на-

рушения функционального состояния приводят

к органическим поражениям органов желудоч-

но-кишечного тракта. Это в последующем

реализуется определенной клинической симп-

томатикой, т. е. можно сказать, что пато-

генез расстройств после операций по поводу

язвенной болезни сложен и не всегда укла-

дывается в понятие «функциональные нару-

шения» или «органические поражения».

В конечном счете с нракгической точки

зрения наиболее приемлемой кажется класси-

фикация, определяющая клинические прояв-

ления отдельных «болезней» (или «наруше-

ний») в отдаленном послеоперационном пе-

риоде. Именно такая клиническая классифика-

ция позволит правильно определить дишно-

стическую программу и лечебную тактику

в каждом конкретном случае.

Можно считать, что на современном этапе

хирургии язвенной болезни хорошо известны

последствия классической резекции желудка,

так называемые пострезекционные синдромы.

Здесь несколько особо стоят экономные резек-

ции (антрумэктомия) с ваготомией, после ко-

т орых в о тдаленном периоде функциональ-

ные расстройства появляются сравнительно

реже и в менее выраженных формах. Органо-

сохраняющие операции с ваготомией, как уже

подчеркивалось, даю т наилучшие функцио-

нальные результаты. Следует, однако, под-

черкнуть, что окончательная оценка отдален-

ных результатов этих операций еще не завер-

шена, отсутствуют общепринятая классифика-

ция и единые методические подходы к этому

вопросу, дискутируются как вопросы термино-

229

Клиническая классификация нарушений

после оперативных вмешательств па желудке

по поводу язвенной болезни

А. После резекции желудка (антрумэктомии

с ваготомией)

Демпинг-синдром

Гнпогликемический синдром

Синдром приводящей петли

(после резекции желудка по Бильрот-Н)

Рефлюкс-гастрит

Пострезекционный хронический панкреатит

Рецидив язвы и ее осложнения

Рак культи желудка

Метаболические нарушения

(потеря массы тела, нарушения минерального

обмена)

Анемия

Б. После органосохраняющих операций (ваго-

томия с дренированием желудка и без

него)

Демпинг-синдром

Гнпогликемический синдром

Поствагот омическая дисфагия

Желудочный стаз

Рефлюкс-гастрит

Гиперацидный гастродуоденит

Постваготомическая диарея

Рецидив пептической язвы

Холелитиаз

Рак оперированного желудка

логии различных нарушений, так и степень

участия в их формировании самой ваготомии

(так называемые постваготомические нару-

шения).

Демпинг-синдром — наиболее часто встре-

чающееся функциональное расстройство после

желудочных операций. В современной литера-

туре это наиболее распространенный термин,

употребляемый для обозначения сложного

симптомокомплекса, возникающего вскоре

после еды.

Патогенез демпинг-синдрома сложен.

Анатомо-функциональные дефекты, привноси-

мые любым оперативным вмешательством на

желудке, приводят к ряду патофизиологи-

ческих нарушений не только в пищеваритель-

ной системе, но и во всем организме.

Быстрая эвакуация пищевых масс из опери-

рованного желудка, стремительный пассаж по

тонкой кишке с последующими неадекватными

осмотическими и рефлекторными влияниями,

присоединяющиеся нарушения гуморальной

регуляции (прежде всего внутрисекреторной

функции поджелудочной железы), активация

симпа гико-адреналовой системы, а также

имеющиеся у этих больных нервно-психиче-

ские нарушения — все это отдельные патоге-

' Отдельные нарушения могут встречаться у

больных в сочетаниях.

нетические звенья сложного симптомокомп-

лекса.

Диагностика. Клиническая картина

демпинг-синдрома весьма характерна: это на-

ступающая вскоре после еды резкая слабость,

потливость, головная боль; часто больные

отмечают сердцебиение и выраженную мышеч-

ную „слабость, появляется неудержимое жела-

ние лечь в постель; нередко после еды появ-

ляется боль в животе режущего характера,

усиленная перистальтика, что иногда сопро-

вождается профузным поносом.

Объективные изменения, констатируемые

при демпинг-синдроме, также многочисленны.

Среди них — учащение пульса, изменение ар-

териального давления, падение ОЦК, изменения

периферического кровотока и ЭЭГ. При спе-

циальном исследовании часто можно констати-

ровать вегетативно-сосудистые и нервно-психи-

ческие нарушения. Все перечисленные симп-

томы с известной долей схематизации можно

разделить на три группы*. 1) вазомоторные;

2) кишечные; 3) нервно-психические, выражен-

ность которых зависит от степени тяжести

демпинг-синдрома. Часто возможно сочетание

демпинт-синдрома с другими пострезекцион-

ными нарушениями.

Диагноз демпинг-синдрома базируется на

детальном клиническом и психоневрологиче-

ском обследовании больных. Рентгенологиче-

ское исследоваие также позволяет получить

ряд данных: быстрое опорожнение желудка,

ускоренный пассаж по тонкой кишке, а также

выраженные дистонические и дискинетические

расстройства.

Лечение. Консервативное лечение дем-

пинг-синдрома должно быть комплексным.

Его основой является диетотерапия; частое

высококалорийное питание дробными пор-

циями, ограничение углеводов и жидкости,

полноценный витаминный состав пищи. Ошиб-

кой является назначение этим больным про-

тивоязвенных диетических режимов, кото-

рые могут даже усугубить проявления синд-

рома.

Из средств общеукрепляющей терапии ре-

комендуются инфузии растворов глюкозы с

инсулином, гемотрансфузии, парентеральная

витаминотерапия. В некоторых случаях целесо-

образно назначение панзинорма, фестала и

т. п., особенно при клинически выраженной

недостаточности внешнесекреторной функции

поджелудочной железы.

Седативная терапия нейроплегиками пока-

зана больным с выраженными психоневроло-

гическими расстройствами. Назначение пре-

паратов, способствующих замедлению эвакуа-

ции из желудка и снижающих перистальтику

го щей кишки, имеет патогенетическую направ-

ленность (препараты атропина, ганглноблока-

торы, новокаиновые блокады и др.). Целе-

направленная конеервнгивная терапия оказы-

вается эффективной только при легких сте-

пенях де.мииш -синдрома. Тяжелые проявле-

ния синдрома, по мнению б< шшинства спе-

циалистов, являюIся покатанном к хирурги-

ческому лечению. Основной смысл опера шв-

230