Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

тия рубцового сужения пищевода показано

бужирование.

Туберкулез пищевода является осложнением

туберкулеза легких, может возникнуть в ре-

зультате перехода инфекции с трахеальных

или перибронхиальных лимфатических узлов

на пищевод. Локализация процесса различна,

но примерно в половине наблюдений тубер-

кулез поражает бифуркационную часть пи-

щевода. Патологоанатомические изменения —

язвы овальной формы с тонкими неровными

краями, с дном, выполненным бледной

грануляционной тканью. Иногда развиваются

плотные инфильтраты, сопровождающиеся

сужением просвета пищевода. В ряде слу-

чаев возможны прободения туберкулезных

язв с образованием эзофагомедиастинальных

свищей.

Диагностика. Клиническая карт ина

самая различная — от боли при глотании до

тяжелой дисфагии. Диагноз может быт ь

установлен лишь с • помощью эзофагоско-

пии и биопсии.

Лечение в начальных стадиях специфи-

ческое противотуберкулезное. В случае

осложнения туберкулеза эзофагомедиастиналь-

ными свищами показано радикальное лечение

(чаще операция Добромыслова — Торека) с

последующей пластикой пищевода. Язвы мож-

но прижигать молочной кислотой или

раствором ляписа. При сужениях применяют

бужирование.

Глава XII

НАРУЖНЫЕ БРЮШНЫЕ ГРЫЖИ

Общее учение о грыжах

Грыжа — перемещение органов брюшной

полости, покрытых брюшиной, через естествен-

ные или искусственные отверстия в соседние

полости или под кожу. Если под кожу

выпячиваются внутренности, не покрытые

брюшиной, то эта патология определяется

как эвентерация, или ложная грыжа.

Классификация. По месту образова-

ния грыжи делятся на наружные и внут-

ренние. К наружным относятся паховые, бед-

ренные, пупочные, белой линии, поясничные

и др., к внутренним — грыжи естественных

отверстий диафрагмы, а также грыжи с ло-

кализацией в многочисленных брюшных кар-

манах и дивертикулах. Грыжи разделяют на

врожденные и приобретенные, а последние —

на травматические, послеоперационные, ис-

кусственные.

По клинической картине различают гры- -

жи вправимые и невправимые, неосложнен-

ные и осложненные. К осложненным грыжам

относят: ущемление грыжи, воспаление грыжи,

копростаз, новообразования грыжи, инород-

ные тела в грыжах.

Частота. Грыженоси гели составляют

3 — 4% по отношению ко всему населению.

По частоте первое место занимают паховые

грыжи (71,5 %), затем грыжи белой линии

живота (11%), бедренные (10,4%), пупочные

(3,9%) и др. Паховые грыжи у мужчин по

частоте занимают первое место (96 %), бед-

ренные и пупочные встречаются у 3,67 %.

У женщин паховые грыжи также занимают

первое месте* (50,6 %), но значительно чаще

встречаются бедренные и пупочные. Пик за-

болеваемости наружными грыжами падает на

ранний детский возраст (до 1 года), второй

подъем достигает максимума в 30 — 40 лет.

Этиология и патогенез грыж.

В этиологии грыж важное значение имеют

повышение внутрибрюшного давления в ре-

зультате кашля, запоров, подъема тяжести,

а также местные изменения, обусловленные

слабостью сухожильных элементов в области

потенциальных грыжевых ворот. Наличие ча-

стично незаращаннбго влагалищного отростка,

потеря массы тела с уменьшением объема

жировой ткани также способствуют появлению

грыжи. В образовании грыжи огромное зна-

чение имеет врожденная недостаточность

соединительной ткани.

К слабым местам брюшной полости от-

носятся: зона пахового канала, овальная ямка

на бедре, пупок, надпупочный отдел апоневро-

за белой линии и др. (рис. 59). В результа-

те повышения внутрибрюшного давления про-

исходит постепенное образование грыжевого

мешка. Со временем грыжа имеет тенденцию

к увеличению, достигая иногда громадных

размеров. У пожилых людей в результате

возрастной инволюции соединительной ткани

создаются благоприятные условия для возник-

новения грыжи. Для врожденных грыж харак-

терно наличие грыжевого мешка с момента

рождения в результате нарушения эмбриоге-

неза. К этой же категории следует относить

грыжи, возникающие в любом возрасте на

почве врожденной аномалии.

Патологическая анатомия. Со-

ставными элементами истинной грыжи явля-

ются: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой

мешок; 3) органы брюшной полости как со-

держимое грыжевого мешка. Под грыжевыми

воротами понимают естественные щели и

каналы, проходящие в брюшной стенке или

приобретенные в результате травмы, хирурги-

ческой операции. Форма и размеры грыже-

вых ворот могут быть различными.

191

Рис. 59. Слабые места брюшной стенки.

Грыжевой мешок может быть врожден-

ным и приобретенным, представляя собой

выпячивание пристеночной брюшины, которая

проходит через грыжевые ворота. В нем раз-

личают устье, шейку, тело и дно. Устьем

называют вход в грыжевой мешок со стороны

брюшной полости; шейка соединяет устье с

телом. Грыжевой мешок имеет различную

форму и размеры; наблюдаются однокамер-

ные, многокамерные, двойные мешки. Грыже-

вой мешок может иметь дополнительные кар-

маны, перегородки, кисты. В начале заболева-

ния стенка грыжевого мешка тонкая, после

перенесенных ущемлений и воспалений она

утолщается, появляются участки хрящевой

плотности или обызвествления, в области шей-

ки и дна часто образуются сращения с внут-

ренностями. Грыжевой мешок окружен гры-

жевыми оболочками: предбрюшинной клет-

чаткой, исIонченной фасцией, волокнами

мышц. Грыжевого мешка может не быть:

1) в эмбриональных пупочных грыжах, где

его заменяет так называемая примитивная обо-

лочка и амнион; 2) в скользящих грыжах;

3) в ложных травматических грыжах. Со-

держимым \ рыжи могу! быть практически все

ор»аны брюшной полости. Наиболее часто

в \ рыжевом мешке находят петли гонкой

и толстой кишки, сальник. Содержимое мешка

обычно легко вправляется в брюшную по-

лость. В случае образования спаек грыжевое

содержимое становится частично или пол-

ностью невправимым.

Диагностика. Больные, страдающие

грыжей, в первую очередь жалуются на боль,

особенно ощутимую в период формирования

грыжи. Боль локализуется в области грыже-

вого выпячивания, эиигастральной области,

пояснице. Если грыжа достигает значитель-

ных размеров и выходит из брюшной

полости, может присоединяться тошнота, от-

рыжка, иногда рвота, метеоризм, запор. Отме-

чается нарушение мочеиспускания в тех слу-

чаях, когда содержимым грыжевого меш-

ка является мочевой пузырь, мочеточник,

почка.

При обследовании определяют опухоль,

свободно вправляющуюся в брюшную по-

лость и увеличивающуюся при напряжении

брюшного пресса. Пальпация в горизонталь-

ном положении позволяет определить размеры

и форму грыжевых ворог, при перкуссии

можно составить впечатление о содержимом

грыжевого мешка. После вправления внутрен-

них органов грыжевые ворота прикрывают

пальцем, больного просят натужиться и оп-

ределяют появление грыжевого выпячивания.

В диагностике имеет значение симптом

«кашлевого толчка», который определяют,

введя палец в грыжевые ворота и предложив

больному покашлять. В некоторых случаях

аускультация позволяет определить характер

содержимого грыжевого мешка, так как может

четко определяться перистальтика кишечных

петель.

Из инструментальных методов наибольшее

значение имеют рентгеноскопия и рентгено-

графия, особенно в диагностике грыж диаф-

рагмы и внутренних грыж. Контрастирование

кишечника, мочевого пузыря помогает в диаг-

ностике скользящих грыж. Затруднения в диаг-

нозе могут возникнуть при редкой локализа-

ции грыж (запирательной, седалищной) или

внутренних грыжах.

Невправимая грыжа. Невправимой называ-

ют грыжу, содержимое которой невозможно

вправить в брюшную полость. Невправимой

может быть врожденная и приобретенная

грыжа. Невправимость может быть полной

и частичной, временной и постоянной. Нев-

правимой грыжа становится в результате сра-

щения органов со стенками мешка или

в результате сужения шейки. Боль в области

грыжи, расстройства желудочно-кишечного

тракта, длительный запор — частые жалобы

у этих больных. Значительно снижается тру-

доспособность. Боль, рвота, запор могут воз-

никать в виде приступов. Редко невправимая

грыжа протекает бессимптомно.

Объективно обнаруживают опухолевидное

образование различной консистенции, не

вправляющееся в брюшную полость и в по-

ложении лежа при расслабленном брюшном

прессе. Иногда грыжа частично вправляется,

а при натуживании может несколько увели-

192

чнваться в размерах. Грыжевые ворота не

определяются.

При перкуссии определяют тимпанит или

притупление.

Осложненные грыжи. Ущемление органа

относится к наиболее опасным осложнениям

грыжи.

Классификация. Ущемление грыжи

может быть эластичным, если через узкое

внутреннее отверстие в грыжевой мешок вне-

запно внедряются петли кишечника или дру-

гой орган. При каловом ущемлении петли

кишечника, находящиеся в грыжевом мешке,

постепенно заполняются содержимым, растя-

гиваются, в результате нарушается пассаж

содержимого по просвету кишки, нарушается

кровоснабжение кишки.

Различают прямое ущемление петли кишки

в грыжевом мешке; ретроградное ущемление,

когда две петли находятся в мешке, а

ущемляется третья (средняя), находящаяся

в брюшной полости. Значительную опасность

представляет пристеночное ущемление петли

кишки — рихтеровская грыжа (рис. 60).

Патологическая анатомия. В

ущемленной петле кишки различают три

отдела. Наибольшие изменения возникают в

странгуляционной борозде, петле, лежащей

в грыжевом мешке, и в приводящей петле;

в отводящей петле они выражены в меньшей

степени. Основные нарушения происходят в

слизистой оболочке. Патологические проявле-

ния, касающиеся серозного покрова, выражены

в меньшей степени и возникают обычно позд-

нее. В приводящей петле изменения стенки

кишки и слизистой оболочки наблюдаются

на протяжении 25 — 30 см, в отводящей —

на расстоянии около 15 см. Необратимые

изменения в органе возникают при полном

прекращении кровообращения в артериях

и венах.

Чаще всего ущемляются петли кишечника,

затем сальник, жировые подвески толстой

кишки, мочевой пузырь, яичник. Редко наб-

людается ущемление в грыже червеобразного

отростка и дивертикула Меккеля. Ущемлен-

ная грыжа может осложняться флегмоной

грыжевого мешка, а после вправления ки-

шечным кровотечением и в поздние сроки

развитием рубцовых стриктур кишечника.

Диагностика. Классические признаки

ущемления — внезапная сильная боль в месте

грыжевого выпячивания, увеличение грыжи

в объеме. При ущемлении петли кишки

развивается картина странгуляционной непро-

ходимости кишечника. При рихтеровском

ущемлении имеются только местные симпто-

мы — болезненность или невправимость гры-

жи; признаков непроходимости кишечника нет,

но в поздние сроки обнаруживается картина

разлитого перитонита, так как ущемленная

стенка некротизируется и петля кишки от-

ходит от ущемляющего кольца. Клиниче-

ская картина имеет свои особенности при

ущемлении мочевого пузыря, яичника, саль-

ника и других органов.

При обследовании обнаруживают грыжевое

Рис. 60. Виды ущемления кишечника.

а — эластическое ущемление; б — каловое ущемле-

ние; в — ретроградное ущемление тонкой кишки

(Sultan).

1 Клиническая хирур! ия

193

выпячивание плотной консистенции, резко бо-

лезненное, не вправляющееся в брюшную

полость.

Дифференциальный диагноз.

Ущемление грыжи дифференцируют от воспа-

ления лимфатических узлов, опухоли яичка

и семенного канатика, заворота кишок, случаев

«ложного» ущемления, когда в грыжевом меш-

ке скапливается воспалительный экссудат при

перитоните метастазов. Дифференциальный

диагноз в последнем случае особенно важен,

так как ^диагностированное заболевание ор-

ганов брюшной полости может привести к

ошибочной хирургической тактике и смерти

больного. В сомнительных случаях во время

операции брюшную полость осматривают

через лапароскоп, введенный через грыжевой

мешок.

Тяжелым осложнением ущемленной грыжи

является флегмона грыжевого мешка, которая

наблюдается в основном у больных пожило-

го и старческого возраста при позднем об-

ращении к врачу. Воспаление захватывает

стенки грыжевого мешка, переходя затем на

ткани брюшной стенки. Характер патологи-

ческого процесса различен — от серозного

до гнилостного или анаэробного воспаления.

Отмечается боль в области грыжи, кожные

покровы над грыжей отечны, инфильтриро-

ваны, горячи на ощупь, цианотичны. Отек

и гиперемия распространяются на окружаю-

щие ткани, регионарные лимфатические узлы

увеличиваются. Общее состояние может стра-

дать значительно. Имеются признаки гнойной

интоксикации: высокая температура тела, та-

хикардия, общая слабость, потеря аппетита.

В области грыжевого выпячивания определя-

ется наибольшая гиперемия кожных покровов,

при пальпации — опухоль жестко-эластической

консистенции, отечность тканей, увеличенные

регионарные лимфатические узлы.

Каловый застой возникает у тучных боль-

ных со склонностью к запору. Грыжевое

выпячивание начинает постепенно увеличивать-

ся. При пальпации грыжа малоболезненна;

в кишечных петлях определяются плотные

комки каловых масс; общее состояние боль-

ного вначале страдает незначительно. В запу-

щенных-случаях присоединяются боль в живо-

те, общее недомогание, интоксикация, тошно-

та, рвота иногда с каловым запахом, т. е.

возникает клиника обтурапионной непроходи-

мости.

Инородные тела, новообразования в грыже

встречаются чрезвычайно редко.

Лечение и профилактика на-

ружных брюшных грыж. Основным

методом лечения неосложненных и тем более

осложненных грыж является хирургический.

Противопоказания к плановой операции, кото-

рая является единственно надежным средством

профилактики ущемления, должны быть серь-

езно аргументированы. Они определяются, как

правило, тяжестью сопутствующей патологии,

У больных с грыжей не следует отклады-

вав ь хирургическое лечение, так как длитель-

ное существование грыжи приводит к раз-

рушению окружающих тканей и растяжению

грыжевых ворот. Ранняя плановая операция

является самой эффективной мерой профи-

лактики ущемления и рецидива заболевания.

Консервативное лечение (бандаж) может

быть рекомендовано только тем больным, у

которых операция не может быть выполнена

даже после длительной предоперационной

подготовки. В остальных случаях применение

бандажа не оправдано, гак как ведет к трав-

мированию и атрофии тканей, окружающих

грыжу, а также способствует превращению

грыжи в невправимую.

Профилактика грыж заключается в устра-

нении всех причин, способствующих система-

тическому повышению внутрибрюшного дав-

ления, начиная с грудного возраста; правиль-

ном физическом воспитании, особенно в дет-

ском возрасте; правильном подборе физиче-

ской работы у взрослых. Дозированные спор-

тивные упражнения, способствующие укрепле-

нию брюшной стенки, следует проводить си-

стематически. Надо избегать ожирения и ката-

строфического похудания.

Хирургическое лечение неос-

ложненных грыж. Принцип операции

неосложненных грыж заключается в выделении

грыжевого мешка, вскрытии его, вправлении

органов в брюшную полость. Шейку гры-

жевого мешка прошивают и перевязывают.

Остатки мешка иссекают. Производят пласти-

ку грыжевых ворот различными способами —

от простых узловых швов до сложных ме-

тодов пластики. Для пластики больших гры-

жевых ворот применяют полоски широкой

фасции бедра, деэпителизированные полоски

кожи, аллопластические материалы.

Лечение ущемленных грыж. Един-

ственным методом лечения ущемленных грыж

является хирургический. Основные этапы опе-

рации при ущемленной грыже такие же, как

при плановом грыжесечении. Отличие заклю-

чается в следующем: после вскрытия гры-

жевого мешка ущемленные органы удержи-

вают и рассекают ущемляющее кольцо (с уче-

том анатомических взаимоотношений). Жизне-

способные органы вправляют в брюшную

полость. Некротизированный сальник, петлю

кишки резецируют. Удаляют не менее 40 см

приводящего и 20 см отводящего участка киш-

ки. Анастомоз накладывают бок в бок или

конец в конец (в зависимости от диаметра

проксимального и дистального участка кишки).

Резекция кишки должна выполняться, как

правило, из лапаротомного доступа. При флег-

моне грыжевого мешка операцию начинают

с лапаротомии, отсекают некротизированную

петлю, анастомозируют центральный и пери-

ферический концы кишки, ушивают брюшную

полость, затем вскрывают грыжевой мешок,

удаляют некротизованную кишку, дренируют

рану. Летальность при ущемленных грыжах

зависит от сроков хирургического вмешатель-

ства; чем позже произведена операция, тем

хуже результаты. Особенно серьезен прогноз

при флегмоне грыжевого мешка.

Консервативное лечение, т. е. попытку лик-

Рис. 61. Вид на брюшную стенку изнутри (по Kirschner, с изменениями).

1 — прямая мышца живота; 2 — косые и поперечные мышцы живота; 3 —при-

стеночная брюшина; 4 — plica umbilicaiis media (по BNA —lateralis); 5 — plica um-

bilicalis mediana (no BNA — media); 6 —ductus deferens и a. testicularis; 7 —а. и v.

Mi аса externa; 8 — бедренная грыжа (грыжевой мешок); 9 — запирательная грыжа

(грыжевой мешок); 10 — a. obturatoria, возникшая из a. epigastrica inferior; 11 —

membrana obturatoria; 12 —fossa supravesical; 13 —мочевой пузырь; 14 —fossa

inguinalis medialis; 15 —a. obturatoria и n. obturatorius; 16 — гребень лонной кости;

17 — lig. lacunare; 18 — vasq epigastrica inferiora; 19 — m. iliopsoas; 20 — паховая связка;

21 — fossa inguinalis lateralis; 22 — plica umbilicaiis lateralis.

видировать ущемление без операции, можно

предпринять только в исключительных случа-

ях при абсолютных противопоказаниях к

операции (свежий инфаркт миокарда, наруше-

ние мозгового кровообращения, острая ды-

хательная недостаточность). Ручное вправле-

ние противопоказано при длительных сроках

ущемления (свыше 12 ч), подозрении на

тантрену кишки, пристеночное ущемление, при

флегмоне грыжевого мешка.

Методы

оперативных вмешательств

Паховая грыжа. Хирургическая ана-

томия пахового канала. Передней

стенкой канала является апоневроз наружной

7* 195

косой мышцы живота; верхняя стенка об-

разована нижним краем внутренней косой и

поперечной мышцы живота; нижняя имеет вид

желоба, сформированного волокнами паховой

связки; заднюю стенку составляет попереч-

ная фасция. Паховый канал имеет косое

направление, его длина до 4 — 5 см. При

высоком стоянии нижнего края мышц над

пупарювой связкой возникают условия для

образования грыжи вследствие слабости па-

хового промежутка. Сухожильная часть внут-

ренней косой и поперечной мышцы живота,

сливаясь вместе, образует серповидный апо-

невроз. В поперечной фасции выделяют под-

вздошно-лобковый тяж, достигающий ширины

1 — 1,2 см. Поперечная фасция отделена от

брюшины слоем предбрюшинной клетчатки.

Поверхностное отверстие пахового канала об-

разовано ножками апоневроза наружной ко-

сой мышцы живота, которые прикрепляют-

ся к лонной кости. Отверстие имеет диаметр

до 2,5 см, в норме пропускает кончик

указательного пальца. Глубокое отверстие па-

хового канала диаметром до 1,5 см распо-

ложено в поперечной фасции и подкреплено

связкой Гессельбаха. Через глубокое, а за-

тем поверхностное отверстие пахового канала

выходит семенной канатик с составляющими

его элементами: семявыносящим протоком,

кровеносными и лимфатическими сосудами,

остатком влагалищного огростка брюшины.

Элементы семенного канатика покрыты влага-

лищной оболочкой канатика и яичка, образо-

ванной поперечной фасцией и мышцей, под-

нимающей яичко. При осмотре паховой об-

ласти со стороны брюшины можно выделить

надпузырную, внутреннюю и наружную па-

ховую ямки, которые расположены между

складками брюшины, образованными остат-

ком мочевого протока, облитерированными

пупочными артериями и надчревной артерией

(рис. 61).

Патологическая анатомия. По

мере увеличения грыжи растягивается глубо-

кое кольцо, разрушается связка Гессельбаха,

растягивается поперечная фасция, и, таким

образом, разрушается вся задняя стенка. Ги-

пертрофируется мышца, поднимающая яичко.

Значительно утолщаются стенки грыжевого

мешка. Между содержимым и стенками гры-

жевого мешка возникает сращение. Грыжа

становится невправимой. Сдавление содер-

жимого в грыжевых воротах вызывает на-

рушение кровообращения в органах (ущемле-

ние) вплоть до некроза. Содержимым паховой

грыжи может быть любой орган, за исклю-

чением печени и поджелудочной железы.

Обычное содержимое грыжи: петли тонкого

Рис. 62. Пластика передней стенки пахового

канала.

1 — апоневроз наружной косой мышцы; 2 — внутрен-

няя косая и поперечная мышцы; 3 — семенной ка-

натик; 4 — паховая свяака; 5 — нижний листок апо-

невроза наружной косой мышцы.

кишечника и сальник, реже женские половые

органы, а также почки и мочеточник. При

скользящей прямой грыже стенкой грыжевого

мешка часто является мочевой пузырь.

Методы пластики передней

стенки пахового канала (рис. 62).

Жирара операция. Разрез кожи ведут парал-

лельно паховой (пупартовой) связке длиной

10—12 см. Рассекаются апоневроз наружной

косой мышцы до наружного отверстия, края

его отделяют от мышц, обнажают пупартову

связку. После вскрытия общей оболочки се-

менного канатика отыскивают и выделяют

грыжевой мешок. Мешок рассекают, внутрен-

ности вправляют в брюшную полость, шейку

мешка прошивают и перевязывают. Мешок

отсекают. Производят пластику путем под-

шивания внутренней косой и поперечной

мышцы к пупартовой связке поверх семен-

ного канатика, затем к ней подшивают

внутренний листок рассеченного апоневроза

наружной мышцы живота, поверх него при-

шивают наружный листок, создавая таким

образом дупликатуру. Формируют наружное

отверстие пахового канала так, чтобы оно

пропускало кончик пальца (семенной канатик),

затем накладывают швы на кожу.

Жирара — Спасокукоцкого операция. При

пластике в шов берут последовательно внутрен-

ний листок апоневроза наружной косой мыш-

цы живота, внутреннюю косую и поперечную

мышцы, подшивая их к пупартовой связке.

При этом накладывают не более 5 — 6 швов.

Наружный листок апоневроза подшивают

поверх внутреннего, создавая дупликатуру.

Кимбаровского модификация в отличие от

операции Жирара — Спасокукоцкого состоит

в том, что после прошивания апоневроза,

мышц хирург вновь прокалывает апоневроз

наружной косой мышцы живота, а затем про-

шивает пупартову связку. При затягивании

нити верхний листок подворачивается и при-

крывает мышцы. Таким образом срастаются

однородные ткани.

Мартынова операция. Начальные этапы та-

кие же, как при способе Жирара. Пластику

производят путем подшивания внутреннего

листка апоневроза косой МЬШЩЫ живота к пу-

партовой связке, затем производят дупликату-

РУ-

Методы пластики задней стенки

пахового канала. Бассини операция (рис.

63). Производят разрез кожи, подкожной

клетчатки в паховой области. Рассекают

апоневроз наружной косой мышцы, выделяют

грыжевой мешок, просвет его вскрывают,

содержимое вправляют в брюшную полость.

Мешок прошивают у шейки, перевязывают

и отсекают. Семенной канатик поднимают

на держалке. Пластику производят следующим

образом: в шов захватывают внутреннюю

косую, поперечную мышцу и поперечную фас-

цию, затем иглу с нитью проводят через пу-

партову связку.

При слабых тканях и большом разрушении

задней стенки в шов обязательно (первые

медиальные швы) подхватывают край прямой

196

Рис. 63. Пластика задней стенки пахового

канала по Бассини.

мышцы с влагалищем и пришивают без на-

тяжения к пупартовой связке, причем в пер-

вый шов захватывают надкостницу в области

лобкового бугорка. Канатик укладывают на

вновь созданную заднюю стенку, сшивают

апоневроз наружной косой мышцы край в

край, формируют наружное отверстие так,

чтобы оно пропускало семенной канатик (кон-

чик указательного пальца).

Посте.мпс ко го операция (рис. 64). Подши-

вают к пупартовой связке четыре слоя: апо-

невроз наружной косой мышцы, внутреннюю

и поперечную мышцы, поперечную фасцию,

захватывая их в один шов. В первые ме-

диальные швы захватывают край прямой

мышцы. Семенной канатик переводят под ко-

жу, выполняя под ним дупликатуру апоневроза.

Мак-Вэя операция заключается в том, что

после удаления грыжевого мешка иссекают

растянутую слабую поперечную фасцию, кана-

тик поднимают, под ним сшивают соединен-

ное сухожилие со связкой Купера от лобкового

бугорка до бедренных сосудов. При боль-

шом натяжении на влагалище прямой мышцы

наносят послабляющий разрез.

Кукуджанова операция (рис. 65). Произво-

дят обычный разрез кожи и апоневроза на-

ружной косой мышцы живота. Семенной

канатик выделяют, берут на держалку и

отводят латерально. Выделяют и обрабаты-

вают грыжевой мешок после рассечения и

отслойки поперечной фасции. Грыжевой ме-

шок высоко перевязывают и резецируют.

Поперечную фасцию подшивают Y-образными

швами к верхней лонной связке. Затем к ней

подшивают наружный край влагалища прямой

мышцы живота и соединенное сухожилие

(сухожильный край внутренней косой и по-

перечной мышц). Швы завязывают под се-

менным канатиком, при значительном натя-

жении наносят вертикальный послабляющий

разрез на влагалище прямой мышцы живота.

У места выхода семенного канатика накла-

дывают кисетный шов, в который захватываю!

апоневроз поперечной мышцы, оболочки се-

менного канатика, паховую связку.

Апоневроз наружной косой мышцы сши-

вают дупликатурой над семенным канатиком.

Пластика задней стенки по Нестерепко —

Салову (рис. 66). Разрез кожи и подкожной

клетчатки ведут параллельно пупартовой связ-

ке. После выделения и пересечения грыжевого

мешка поднимают на держалке семенной ка-

натик, соединенное сухожилие подшивают

к подвздошно-лобковому тяжу на всем про-

тяжении от лонного бугорка до внутреннего

отверстия пахового канала. При значитель-

ных разрушениях задней стенки в первые

(медиальные) швы захватывают край апонев-

роза прямой мышцы живота. Если подвздош-

но-лобковый тяж не выражен, соединенное

сухожилие сшивают с глубоким отделом

паховой связки. Тщательно формируют глубо-

кое отверстие пахового канала, которое

должно пропускать только кончик указатель-

ного пальца (семенной канатик). На вновь

сформированное ложе, укладывают семенной

канатик, апоневроз наружной косой мышцы

сшивают над ним край в край или дупли-

катурой.

Бедренная грыжа. Хирургическая

анатомия бедренного канала

(рис. 67). Бедренные грыжи располагаются в

бедренном (скарповском) треугольнике, огра-

ниченном сверху пупартовой связкой, медиаль-

но длинной приводящей мышцей, латерально

портняжной мышцей. Под паховой связкой

подвздошно-гребешковая связка разделяет мы-

шечную и сосудистую лакуны. В мышечной

лакуне лежат подвздошно-поясничная мышца

и бедренный нерв, в сосудистой — проходят

бедренная вена и артерия. В поверхност-

ной фасции бедра, покрывающей бедренные

сосуды, имеется овальная ямка, края ко-

Рис. 64. Пластика задней стенки пахового

канала по Постемпскому.

Рис. 65. Пластика задней стенки

пахового канала по Н. И. Кукуд-

жанову.

а — наложены швы на поперечную фас-

цию. Глубокий листок влагалища пря-

мой мышцы подшивается к верхней

лобковой связке; б —швы завязаны;

нижний край внутренней косой мышцы

полностью опустился.

торой ограничены верхним и нижним рож-

ком серповидного отростка. Она заполнена

жировой клетчаткой, лимфатическим узлом;

большая подкожная вена впадает здесь в бед-

ренную. Как такового бедренного канала

без грыжи нет. Бедренная грыжа проходит

через внутреннее бедренное кольцо, ограни-

ченное сверху и спереди паховой связкой,

снизу горизонтальной ветвью лонной кости,

снаружи бедренной веной и кнутри краем

лакунарной (джимбернатовой) связки. Наруж-

ным о I верст нем является овальная ямка.

Грыжевой мешок покрыт предбрюшинной

клемча I кой, поперечной фасцией, жировой

тканью, решетчатой фасцией, подкожной клет-

чаткой и кожей.

Патологическая анатомия. Вслед-

ствие анатомических взаимоотношений бед-

ренная грыжа имеет небольшие размеры.

Изредка у больных с бедренной грыжей об-

наруживается многокамерный грыжевой ме-

шок. В грыжевом мешке чаше находят

сальник и петли тонкий кишки, реже встре-

чается слепая кишка и как казуистика —

желудок, желчный пузырь, мочевой пузырь,

матка и ее придатки. Омертвление ущемленных

внутренностей наступает рано в связи с

узостью бедренного канала и ригидностью

его стенок. Наиболее часты ущемления саль-

ника и тонкой кишки. В бедренных грыжах

довольно часто наступает пристеночное

ущемление. Реже ущемляются в бедренных

196

грыжах червеобразный отросток, дивертикул

подвздошной кишки (меккелев дивертикул),

придатки матки, жировые прида тки толстой

кишки и, наконец, предбрюшинные жировики,

расположенные в бедренном канале. Ущем-

ление перечисленных образований не сопро-

вождается картиной непроходимости кишеч-

ника.

Методы операций. Бассини операция

(рис. 68). Разрез ведут параллельно паховой

связке длиной 7 — % см и ниже ее или де-

ла ют вертикальный разрез над грыжевым вы-

пячиванием (предпочтительно у тучных боль-

ных). Осторожно выделяют грыжевой мешок,

избегая ранения большой подкожной вены,

мешок рассекают, внутренности вправляют

в брюшную полость, шейку перевязывают,

прошивают и отсекают дистальную часть

мешка. Пластику осуществляют, сшивая пу-

партову связку с надкостницей лонной кости.

Первый шов накладывают рядом с лонным

бугорком, последний — на I см кнутри от

бедренной вены. Второй ряд швов наклады-

вают на паховую связку и гребешковую фас-

цию вместе с мышцей. Операцию заканчи-

вают наложением швов на кожу.

Прокунина операция. Закрывают грыжевое

кольцо лоскутом из гребешковой фасции

и мышцы. Лоскут выкраивают с основанием

у гребня лонной кости, откидывают кверху,

проводят через отдельный разрез апоневроза

наружной косой мышцы живота выше пу-

партовой связки, после чего подшивают к пе-

редней поверхности апоневроза наружной ко-

сой мышцы.

Руджи операция. Разрезом выше пупарто-

вой связки вскрывают паховый канал, отод-

вигают семенной канатик, рассекают заднюю

стенку — поперечную фасцию, обнажают шей-

ку грыжевого мешка, выделяют его и обра-

батывают обычным способом. Бедренное

Рис. 66. Пластика задней стенки пахового

канала по Нестеренко —Салову: подшивание

соединенного сухожилия к подвздошно-лоб-

ковому тяжу.

Рис. 67. Виды бедренных грыж (Ed. Rehn).

1 — мышечно-лакунарная грыжа ; 2 — предсосу-

дистая грыжа; 3 —типичная бедренная грыжа: 4 —

гребешковая грыжа.

кольцо закрывают 4 швами, проведенными

через паховую и куперову связки. Швы

завязывают, после чего восстанавливают па-

ховый канал. При невправимой грыже про-

изводят Т-образный разрез, вначале выделяют

грыжевой мешок, а затем переводят его

в паховый канал.

Парловеччио модификация. Рассекая апонев-

роз наружной косой мышцы^ оставляют на-

ружное отверстие пахового канала нетрону-

тым. Чтобы закрепить бедренное кольцо,

край внутренней косой и поперечной мышц

подшивают к куперовской и пупартовой связ-

кам.

Грыжа белой линии. Пупочная грыжа.

Патологическая анатомия. Грыжи

белой линии могут выходить в промежутки

щелевидной или округлой формы, через ко-

торые проходят сосуды, нервы, жировая ткань,

или через карманы по задней поверхности

белой линии, в которые проникают предбрю-

шинные липомы, дивертикулы брюшины. Со-

держимым грыжевого мешка при пупочной

грыже может быть практически любой орган

брюшной полости. В результате воспали-

тельных процессов и ущемлений содержимое

(кишечник, сальник) подпаивается к стенке

грыжевого мешка, и грыжа становится ча-

стично или полностью невправимой.

Методы операции. Лексера операция.

При маленьких пупочных грыжах, предбрю-

шинных околопупочных липомах изолируют

мешок от краев отверстия, вытягивают в рану,

рассекают, перевязывают шейку мешка и от-

секают грыжевой мешок. Отверстие закрывают

кисетным швом.

Сапежко операция. При больших грыжах

белой линии живота рассекают грыжевые во-

рота вертикально, вскрывают грыжевой ме-

Рис. 69. Операция Мейо

при грыже белой линии

живота или пупочной

грыже.