Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

шок. вправляют содержимое в брюшную по-

лость, прошивают мешок у шейки и погру-

жают в брюшную полость. Далее произво-

дят пластику П-образными швами путем дуп-

ликатуры за счет левой и правой части белой

линии.

Мейо операция (рис. 69). При больших

пупочных грыжах анатомически более обосно-

ван поперечный разрез, который дает возмож-

ность наложить швы без особого натяжения

и надежно удвоить брюшную стенку с по-

мощью верхнего и нижнего листков апо-

невроза.

Паховая грыжа

Частота. По частоте паховые грыжи

занимают первое место, составляя от 66,8

до 90 % от общего количества больных,

страдающих грыжами. Паховые грыжи чаще

встречаются у мужчин (10 : 1). Грыжа может

возникнуть в любом возрасте, но пик забо-

леваемости падает на третье-четвертое деся-

тилетие. В детском возрасте чаще встречают-

ся врожденные паховые грыжи, в среднем

и молодом возрасте — приобретенные косые

паховые грыжи, у пожилых и стариков —

как прямые, так и косые паховые грыжи.

Прямые паховые грыжи могут встречаться

также у лиц молодого и среднего возраста.

Классификация. Различают прямые

и косые паховые грыжи. Косые паховые

грыжи могут быть врожденными и приоб-

ретенными, прямые всегда приобретенные.

При косой паховой грыже выпячивание

брюшинного мешка происходит через лате-

ральную ямку, т. е. глубокое кольцо пахового

канала. Грыжевой мешок оказывается тесно

связанным с элементами семенного канатика

и покрыт общей оболочкой семенного ка-

натика и яичка. Прямая грыжа входит через

внутреннее (медиальное) отверстие и сразу же

выходит в поверхностное кольцо. Она имеет

прямой и короткий ход, не связана с се-

менным канатиком, покрыта предбрюшинной

клетчаткой и растянутой поперечной фасцией.

Наружная надпузырная паховая грыжа выхо-

дит через соответствующую ямку. При врож-

денной грыже мешок (незаращенный влага-

лищный отросток) проходит через латераль-

ную ямку, элементы семенного канатика тесно

сращены с брюшиной. На дне грыжевого

мешка лежит яичко.

Принято различать следующие формы ко-

сых паховых грыж: 1) начальная грыжа, при

которой мешок определяется только в пахо-

вом канале; 2) канальная форма — дно мешка

доходит до наружного отверстия пахового

канала; 3) канатиковая грыжа — мешок спус-

кается по ходу семенного канатика; 4) мо-

шоночная грыжа — грыжевой мешок с со-

держимым опускается в мошонку, растя-

гивая ее.

В практике могут встретиться некоторые

редкие формы паховых грыж, к которым

относятся: I) промежуточная грыжа — грыже-

вой мешок может находиться между внут-

ренней косой и поперечной мышцей живота;

2) предбрюшинная грыжа — один мешок лежит

обычно, второй располагается в предбрюшин-

ной клетчатке между поперечной фасцией и

париетальным листком брюшины; этот мешок

может иметь и другие направления (в сто-

рону мочевого пузыря, подвздошной кости,

запирательного отверстия); 3) грыжа поверх-

ностная — грыжевой мешок после выхода из

наружного отверстия пахового канала не спу-

скается в мошонку, а располагается в под-

кожной клетчатке в различных направлениях;

4) двойная паховая грыжа, при которой

имеется два грыжевых мешка (один заклю-

чается в другом).

Диагностика. В результате повышения

внутрибрюшного давления грыжевой мешок

проходит вначале глубокое, а затем поверх-

ностное отверстие пахового канала. Если

грыжа образуется в результате раскрытия

шейки частично заросшего влагалищного от-

ростка, то она сразу же может приобрести

значительные размеры, а тонкостенный мешок

тесно сращен с элементами семенного ка-

натика. Постепенно увеличиваясь, косая грыжа

опускается по ходу семенного канатика в

мошонку. Больной отмечает образование

опухоли в паховой области, боль при кашле,

физической нагрузке. Постепенно опухолевид-

ное образование увеличивается, спускается в

мошонку, вызывая ее деформацию. В поло-

жении лежа содержимое грыжевого мешка

обычно легко вправляется. При работе, дви-

жении грыжа причиняет неудобство. При

больших пахово-мошоночных грыжах увели-

ченная мошонка затрудняет ношение обычной

одежды.

Больного обследуют в положении лежа

и стоя, предлагают натужиться и кашлять,

при этом определяют выпячивание в пахо-

вой области. В положении лежа определяют

вправимость грыжевого содержимого (частич-

ная, полная). При невправимой грыже со-

держимое мешка полностью или частично не

вправляется в брюшную полость. Попытка

вправления вызывает боль.

Для дифференциальной диагно-

стики грыжи, водянки, опухоли яичка мо-

жет быть применен метод трансиллюминации.

Источник света устанавливают с одной сто-

роны мошонки, а с другой стороны с помощью

обычного стетоскопа или какой-либо трубочки

определяют свечение. При грыже и опухоли

яичка свечения нет, а при водянке оно оп-

ределяется. Для крипторхизма характерны

высокое расположение «опухоли» у корня мо-

шонки, несмещаемость и невозможность

вправления в брюшную полость.

Лечение. Обнаружение паховой грыжи

является показанием к хирургическому лече-

нию. Чем раньше произведена операция, чем

меньше разрушена задняя стенка, тем лучше

отдаленные результаты и меньше процент

рецидивов. Плановое грыжесечение избавляет

больного от опасности ущемления и экстрен-

ной операции. Консервативное лечение в

201

виде ношения бандажа может быть проведено

в исключительных случаях, когда имеются

веские противопоказания к хирургическому

лечению. Специальной подготовки к операции

обычно не требуется. При гигантских гры-

жах в течение нескольких дней рекоменду-

ется положение больного в кровати с припод-

нятым ножным концом.

Многие хирурги предпочитают использо-

вать освоенные и привычные методы пласти-

ки независимо от вида грыжи. Однако диф-

ференцированный подход к операции в каж-

дом конкретном случае необходим. Выбор

метода операции должен определяться харак-

тером разрушения задней стенки и размерами

глубокого отверстия пахового канала.

При небольших косых грыжах у лиц

молодого возраста при хорошо выраженной

поперечной фасции с успехом могут быть

применены методы пластики передней стенки

пахового канала по Жирару— Спасокукоцкому,

Мартынову. При прямых, больших косых,

рецидивных грыжах (у пожилых и стариков

при любых видах грыж) следует пользовать-

ся методами пластики задней стенки. При

среднем диаметре глубокого отверстия и раз-

рушении задней стенки операцией выбора

может быть метод Бассини, Мак-Вэя, Кукуд-

жанова. При огромных размерах глубокого

отверстия и полном разрушении задней стен-

ки следует применить метод Кукуджанова,

Постемпского.

Особенность операции при врожденной

и гигантской грыже заключается в обработке

грыжевого мешка, который выделяют у шейки,

перевязывают и пересекают. Дистальную часть

мешка рассекают вдоль, выворачивают и

сшивают позади семенного канатика и яич-

ка. Пластика по одному из принятых ме-

тодов.

При скользящей грыже четко определяют

тот или иной орган, составляющий медиаль-

ную (мочевой пузырь) или латеральную (сле-

пая, сигмовидная кишка) стенку грыжевого

мешка. Выделить точно до шейки в таком

случае грыжевой мешок практически не-

возможно. Поэтому после мобилизации гры-

жевого мешка его частично иссекают в сво-

бодной части, дефект в брюшине ушивают

узловыми швами или линейным швом, по-

гружают ушитый участок в брюшную по-

лость и производят пластику одним из при-

нятых методов. При скользящих грыжах

следует пользоваться только методами пласти-

ки задней стенки пахового канала.

При рецидивных грыжах наиболее часто

дефект располагается в медиальной части пу-

партовой связки над лобковым бугорком.

Поэтому рассечение апоневроза производят

начиная с наружного отверстия пахового

канала на расстоянии 4 — 5 см, после чего

становится виден дефект, В латеральной части,

как правило, мышцы плотно приращены

к паховой связке и их не следует отъеди-

нжь. Мешок иссекают и производят только

п лас i ику задней стенки одним из выше

описанных меюдов.

П ри ущемленной грыже, когда операция

заканчивается без резекции ущемленного ор-

гана, ведение не отличается от обычного.

Больного активизируют в зависимости от со-

стояния на 2 — 3-й день. После вскрыт ия

флегмоны гнойную рану ведут по общим

правилам (см. главу IV).

Летальность при операции неосложненной

грыжи практически равна нулю. При ущемлен-

ных грыжах прогноз всегда более серьезен,

летальность колеблется от 8 до 15 % и во

многом определяется характером вмешатель-

ства. Резекция ущемленной кишки значитель-

но ухудшает прогноз заболевания.

После выписки из стационара дольной

получает освобождение от работы сроком на

месяц или более в зависимости от характера

труда. Лиц физического труда переводят

временно на более легкую работу. Физиче-

ская нагрузка должна увеличиваться постепен-

но. Больному следует рекомендоват ь после

операции заниматься лечебной физкультурой,

особенно упражнениями, направленными на

укрепление мышц брюшной полости и свя-

зочного аппарата паховой области.

Рецидивы при косых грыжах, опериро-

ванных методом пластики передней стенки,

составляют от 9 до 12%, при прямых

грыжах — до 20 %. При методах пластики зад-

ней стенки (Кукуджанова, Мак-Вэй и др.)

рецидивы составляют от 0,8 до 2%. В случае

рецидива заболевания показано плановое хи-

рургическое вмешательство, так как рецидив-

ные грыжи часто ущемляются, а экстренные

операции сопровождаются высокой летально-

стью, особенно в случаях резекции кишечника.

Бедренная грыжа

Частота. Бедренные грыжи занимают

второе место после паховых, составляя от

5,3 до 16,9 % от всего числа грыж брюш-

ной стенки. Почти в 80 % бедренные грыжи

развиваются у женщин в возрасте от 40 до

60 лет. Правосторонние бедренные грыжи

встречаются вдвое чаще, чем левосторонние;

двусторонние бедренные грыжи чаще наблю-

даются в пожилом возрасте. Бедренная грыжа

может сочетаться с паховой или другими

видами грыж.

Классификация. Кроме типичной ло-

кализации бедренной грыжи в сосудистой ла-

куне, возможны следующие разновидности

бедренных грыж: мышечно-лакунарная грыжа

Гессельбаха — спускается над подвздошно-по-

ясничной мышцей в мышечной лакуне; на-

ружная или боковая сосудисго-лакунарная

грыжа — выходит кнаружи от бедренной ар-

терии; срединная (предсосудистая) — выходит

над бедренными сосудами; грыжа лакунар-

ной связки — проходит через щель в лакунар-

ной связке; гребешковая грыжа — располагает-

ся в толще гребешковой мышцы под гре-

бешковой фасцией.

Диагностик а. Больные с бедренными

грыжами предъявляют жалобы на боль внизу

20.

живота и паховой области. Боль усиливается

при физическом напряжении, натуживании,

длительной ходьбе. Возникают диспепсические

расстройства. При сращении сальника с гры-

жевым мешком возникает симптом «натя-

нутой струны» — боль усиливается при полном

выпрямлении туловища и значительно умень-

шается при полусогнутом положении тела.

Больных необходимо исследовать как в

вертикальном, так и в горизонтальном по-

ложении, предлагая им натуживаться. Обя-

зательно исследуют наружное отверстие па-

хового канала; отсутствие грыжевого толчка

позволяет высказаться в пользу бедренной

грыжи. Затруднения могут возникнуть у туч-

ных больных, когда бывает сложно обнаружить

грыжевое выпячивание. Диагнозу помогает оп-

ределение положения грыжи по отношению

к линии, соединяющей переднюю верхнюю

ость с лонным бугорком; бедренная грыжа

расположена ниже этой линии.

У женщин в редких случаях мешок мо-

жет располагаться в большой половой губе,

так же как при паховой грыже. Сдавление

грыжевым выпячиванием бедренной вены

может приводить к появлению отека нижней

конечности, обычно к вечеру.

Объективные данные при осложненной

бедренной грыже зависят от характера ущем-

ленного органа и сроков, прошедших с мо-

мента заболевания.

Дифференциальный диагноз.

Сходная клиническая картина возникает при

обычном или туберкулезном лимфадените,

а также метастазах опухоли в лимфатические

узлы. В сомнительных случаях исследуют

нижнюю конечность для исключения воспали-

тельных процессов и производят ректальное

исследование для исключения опухоли прямой

кишки, матки.

Ошибочный диагноз бедренной грыжи

иногда ставят при изолированном аневризма-

тическом расширении большой подкожной вены

у места впадения в бедренную вену. Для

варикозного узла характерны синеватый цвет

кожи над выпячиванием, отсутствие кашлево-

го толчка; при надавливании пальцем об-

разование легко спадается и вновь увеличи-

вается без натуживания. Сдавление вены ниже

узла сопровождается его спадением. Значи-

тельно реже возникает необходимость диффе-

ренцировать бедренную грыжу и аневризму

бедренной артерии. Натечные нарывы имеют

достаточно характерную клиническую картину;

затруднения могут возникнуть только в случае

стертой картины воспаления. Дифференциаль-

ный диагноз редких форм бедренной грыжи

возможен только на операционном столе.

Лечение. Больные с бедренными грыжа-

ми нуждаются в хирургическом лечении.

В связи с частыми осложнениями показания

к операции следует ставить при бедренной

грыже широко. Противопоказания такие же,

как и при грыжах других локализаций. В слу-

чаях ущемления сальника, придатков, а так-

хе пристеночного ущемления бывает трудно

отдифференцировать невправимую грыжу от

ущемленной, что заставляет прибегать к эк-

стренному хирургическому имешатсльет ву.

Такой же тактики следует придерживаться

в том случае, когда нельзя дифференцирова i ь

паховый лимфаденит и ущемленную грыжу.

При ущемленных бедренных грыжах вы-

деляют грыжевой мешок, ущемляющее коль-

цо рассекают кнутри от грыжевого мешка.

Для выделения шейки ущемленного мешка

приходится рассекать лакунарную связку, в

некоторых случаях даже пупартову связку.

При атипичном расположении запиратель-

ной артерии, отходящей от нижней надчрев-

ной артерии, возможно ее ранение при

рассечении лакунарной связки. При пластике

наиболее частым осложнением является ра-

нение бедренной вены, а в некоторых слу-

чаях и артерии, возможно ранение стенки

мочевого пузыря. Кровотечение останавливают

наложением сосудистого шва, рану мочевого

пузыря ушивают.

Прогноз. Рецидивы встречаются чаще,

чем после паховых грыжесечений, составляя

от 14,3 до 22 %. Наиболее частой причиной

рецидивирования является нарушение техники

операции Бассини, а также недостаточно

высокое выделение шейки грыжевого мешка.

При паховых способах рецидивы встречаются

значительно реже.

Грыжи белой линии живота

Белая линия живота образуется за счет

перекрещивания пучков широких мышц живота

и тянется от мечевидного отростка до сим-

физа соответственно срединной линии тела.

Классификация. По локализации раз-

личают грыжи надчревные, околопупочные,

подчревные. К этому же разделу отнесены

грыжи мечевидного отростка и сухожильных

перемычек прямых мышц живота.

Частота. Наиболее часто встречаются

надчревные грыжи — они составляют 81,5%,

околопупочные — 15%. У мужчин грыжи белой

линии наблюдаются в 94,4 % случаев, у

женщин — только в 5,6%. Значительно чаще

страдают лица молодого и среднего возраста.

Диагностика. В ряде случаев грыжи

могут протекать бессимптомно и обнаружи-

ваться только при профилактических осмот-

рах. Жалобы больных сводятся к болевым

ощущениям в области выпячивания, кото-

рые усиливаются при физической работе,

при напряжении и ощупывании грыжевого

образования. У ряда больных отмечается тош-

нота, отрыжка, изжога, тяжесть в подло-

жечной области. При скрытой надчревной

грыже белой линии живота грыжевое выпя-

чивание заходит только в толщу белой линии,

не проникая на переднюю стенку. Больные

жалуются на сильную боль в месте локали-

зации грыжи, однако пальпаторно патологии

обнаружить не удается. Ущемления грыж

белой линии наблюдаются в 4,5 % случаев

от всего количества ущемленных грыж. Кроме

кишечных петель и сальника, в грыже могут

203

ущемляться стенка желудка, желчный пузырь,

печень и червеобразный отросток. Клини-

ческая картина зависит от ущемления того

или иного органа; при ущемлении кишечных

петель доминирует картина кишечной непро-

ходимости. Больные с ущемленной грыжей

белой линии раньше обращаются за меди-

цинской помощью, что обусловлено резкой

болезненностью в связи с узкими и ригид-

ными грыжевыми воротами. Обследование

живота производят в вертикальном и горизон-

тальном положении больного при расслаблен-

ных и напряженных мышцах брюшной стен-

ки. При вправимых грыжах четко определяют

грыжевые ворота.

Дифференциальный диагноз про-

водят с предбрюшинной липомой, доброка-

чественными опухолями, метастазами опухоли

в сальник. При предбрюшинной липоме об-

разование в брюшную полость не вправляет-

ся, имеет эластическую консистенцию, болез-

ненно при пальпации. Липомы, фибролипо-

мы безболезненны, легко приподнимаются

в кожной складке.

Часто у больных с грыжей белой линии

ошибочно диагностируют язвенную болезнь,

опухоли желудка, панкреатит. Возможны

ошибки обратного порядка, когда оперируют

больного по поводу грыжи, не обнаружив

при этом основное заболевание — опухоль или

пенетрирующую язву желудка. Поэтому у всех

больных старше 50 лет следует перед опе-

рацией произвести рентгеноскопию желудка.

Лечение. Радикальное излечение грыж

белой линии возможно только хирургическим

путем. Показания к операции во многом

определяются жалобами больного. У больных

с бессимптомными невправимыми грыжами

с операцией можно не спешить. Часто воз-

никающая боль, случаи ущемления грыжи

являются показанием к хирургическому лече-

нию. Противопоказания к хирургической

операции такие же, как при других видах

брюшных грыж. В сомнительных случаях,

когда, несмотря на инструментальное исследо-

вание, полностью нельзя исключить патологию

со стороны органов брюшной полости (же-

лудка, кишечника), планируется грыжесечение

с ревизией органов брюшной полости. Бе-

зусловным показанием к экстренной операции

являются все случаи ущемленной грыжи.

Выбор метода операции в основном зависит

от размеров грыжи.

Грыжи мечевидного отростка. Мечевидный

отросток, нижний сегмент грудины, может

иметь одно или несколько отверстий, за-

крытых изнутри плотной фиброзной пластин-

кой. Если пластинка отсутствует вследствие

врожденных или приобретенных причин, через

эти отверстия выпячивается брюшина или пред-

брюшинная клетчатка. Появление грыжи свя-

зано с острой болью ввиду жесткости

грыжевых ворот.

Диагноз устанавливают на основании

жалоб больного, обнаружения выпячивания,

выступающего как бы из мечевидного от-

ростка.

Лечение. Иссекают мечевидный отро-

сток, грыжевой мешок перевязывают и отсе-

кают.

Грыжи сухожильных перемычек прямых

мышц живота. Сухожильные перемычки рас-

полагаются на протяжении прямых мышц в

количестве 3 — 4; они занимают всю ширину

прямой мышцы и сращены с передней

стенкой влагалища. Грыжа возникает на

участке соединения белой линии с сухожиль-

ными перемычками прямой мышцы, т. е. ла-

теральнее белой линии.

Диагноз устанавливают при пальпации

живота с учетом локализации выпячивания

латеральнее от средней линии.

Лечение. Операцию производят так же,

как при грыжах белой линии живота. Раз-

рез предпочтительнее поперечный.

Пупочная грыжа

Частота пупочных грыж составляет

2 — 3% от всех наружных грыж живота.

Почти в 80% страдают женщины старше 40

лет. Пупочные грыжи могут ущемляться. Из

общего количества ущемленных грыж от 4

до 6,7% составляют ущемленные пупочные

грыжи.

Диагностика. Небольшие вправимые

пупочные грыжи могут протекать бессимп-

томно. Иногда первые жалобы появляются

при ущемлении грыжи. При больших грыжах

возникают болевые ощущения в области

пупка, которые могут усиливаться после еды

и физических усилий, появляется запор. При

ущемлении в зависимости от содержимого

грыжевого мешка развивается соответствую-

щая клиническая картина, чаще всего ки-

шечной непроходимости.

При вправимых грыжах в положении ле-

жа четко определяются размеры пупочного

кольца. У больного с небольшой вправимой

грыжей и часто возникающей болью в эпи-

гастральной области, особенно после еды,

следует исключить патологию со стороны ор-

ганов брюшной полости, в первую очередь

желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лечение. С операцией можно не спешить

при небольших, бессимптомных, свободных

грыжах. Хирургическому лечению подлежат

грыжи, склонные к ущемлению, невправимые

грыжи, сопровождающиеся клинической симп-

томатикой. Экстренные показания возникают

при ущемленных грыжах. Операция противо-

показана при огромных пупочных грыжах у

больных, страдающих легочной и сердечной

недостаточностью, так как вправление содер-

жимого грыжевого мешка может привести

к еще большим нарушениям функции этих

органов.

При небольших грыжах производят опера-

цию Лексера, при средних и больших —

Мейо или Сапежко. При больших грыжах

пупок сохранить не удается, так как его

приходится удалять вместе с окружающими

кожными тканями. Для этой цели вокруг

204

пупка производят окаймляющие разрезы ко-

жи. Подкожную клетчатку рассекают до апо-

невроза; узкую полоску апоневроза, сращен-

ную с шейкой мешка, иссекают циркулярно,

что облегчает выделение шейки мешка.

Предложены сложные методы пластики

грыжевых ворот. К ним относится метод

аутодермопластики кожным лоскутом, эпидер-

мис которого подвергают предварительной

обработке электрокоагулятором или удаляют

дерматомом. При больших грыжевых воротах

рекомендуют также подшивание различных

синтетических материалов к краям ворот или

поверх дупликатуры для укрепления брюш-

ной стенки.

Летальность при ущемленных пупочных

грыжах составляет до 5,4%. Рецидивы, осо-

бенно при больших ущемленных грыжах, со-

ставляют от 15 до 40%.

Послеоперационная грыжа

Классификация. Различают истинные

и ложные послеоперационные грыжи. В пер-

вом случае на месте послеоперационного

рубца возникает истинная грыжа с грыже-

вым мешком из брюшины. При ложных гры-

жах грыжевой мешок отсутствует. Кроме тер-

мина «послеоперационная грыжа», иногда

употребляют термин «вентральная грыжа»;

последний менее точно определяет существо

патологии. В зависимости от локализации

различают: срединные (верхние и нижние)

и боковые (верхние, нижние, лево- и право-

сторонние). Следует выделять рецидивные

послеоперационные грыжи, так как лечение

их представляет наибольшие трудности.

Частота. Наиболее часто грыжа бывает

после верхних срединных лапаротомий, ко-

сых разрезов в правом предреберье и правой

подвздошной области, т. е. после операций

по поводу холецистита и аппендицита.

Этиология. Послеоперационные грыжи

наиболее часто образуются после хирургиче-

ских вмешательств, осложненных нагноением,

длительной тампонадой и дренированием.

Истощение, авитаминоз, гипопротеинемия, по-

вышение внутрибрюшного давления в резуль-

тате пареза кишечника, кашля и т. д. также

способствуют образованию послеоперацион-

ных грыж.

Диагностика. Из анамнеза выясняют

характер хирургического вмешательства и

осложнения в послеоперационном периоде.

В месте послеоперационного рубца постепенно

развивается выпячивание, возникают болевые

ощущения, особенно при физической нагрузке.

Увеличиваясь, грыжа может достигать зна-

чительных размеров, что приводит к потере'

трудоспособности. Грыжевой мешок может

быть многокамерным. Послеоперационные

грыжи часто ущемляются. Спаяние сальника

и кишечных петель со стенками грыжевого

мешка приводит к образованию невправимых

грыж. Частично невправимые грыжи ослож-

няются в последующем ущемлением.

При обследовании в области послеопе-

рационного рубца определяется выпячивание,

особенно хорошо заметное при натуживании,

в положении стоя или при активном под-

нимании головы и верхней части туловища.

Значительные затруднения могут возникнуть

при дифференциальной диагностике невпра-

вимой и ущемленной грыжи. При невозмож-

ности на основании клинического обследова-

ния точно поставить диагноз следует рас-

сматривать грыжу как ущемленную.

Лечение. Противопоказания к операции

такие же, как при грыжах иной локализа-

ции.

У больных с послеоперационными грыжами

пожилого и старческого возраста необходима

предоперационная подготовка сердечно-сосу-

дистой и дыхательной систем. Больные с

большими грыжами требуют специальной

подготовки. За несколько дней до операции

больных укладывают в постель с приподня-

тым ножным концом. Содержимое грыжевого

мешка вправляют в брюшную полость и

удерживают с помощью бандажа. Подобная

методика позволяет предотвратить в после-

операционном периоде развитие тяжелой ле-

гочно-сердечной недостаточности.

При любых по размеру грыжах следует

тщательно выделить края грыжевого отверстия

и после вскрытия грыжевого мешка и вправ-

ления органов брюшной полости попытаться

ушить узловыми швами остатки брюшины.

Хорошо выделенные края апоневроза или

мышц всегда можно ушить край в край,

применяя для соединения шелк, лавсан или

капроновую жилку. Успех пластики во многом

зависит от хорошего обезболивания и ре-

лаксации мышц передней брюшной стенки.

В последние годы широкое распростране-

ние нашел метод аллопластического закрытия

больших грыжевых дефектов. Для этой цели

используют танталовые или синтетические

сетки. Однако изучение ближайших и отдален-

ных результатов заставило более осторожно

подходить к применению аллопластики. Им-

плантированные сетки часто инфицируются,

возникает воспалительный процесс, который

приводит к частичному или полному оттор-

жению синтетического материала. Рассчиты-

вать на успех аллопластики можно только

в случае строгого соблюдения асептики и

при изоляции синтетического материала от

подкожной клетчатки, т. е. укрытии его

апоневрозом или брюшиной грыжевого

мешка.

Для профилактики послеоперационных ге-

матом и нагноения ран их необходимо дре-

нировать (лучше с активной аспирацией ра-

невого отделяемого) в течение 2 — 3 сут.

После пластических операций по поводу

больших послеоперационных грыж больные

должны носить легкий бандаж — пояс по типу

женской грации. Трудоустройство больного

определяется индивидуально, во всяком случае

не следует слишком длительно препятство-

вать возвращению больного к активному об-

разу жизни и труду.

205

Редкие формы грыж

Грыжи спигелевой (полулунной) линии воз-

никают на линии, соединяющей пупок с пе-

редней верхней остью подвздошной кости,

обычно около наружного края влагалища

прямой мышцы живота (рис. 70). Грыжевые

ворота имеют овальную или щелевидную

форму, иногда достигают значительной ве-

личины.

К л а с с и ф и к а ц и я. По расположению

выделяют три вида грыж: 1) подкожные;

2) ин i ерстициальные, расположенные между

вн у тре н н ей косой мышцей и а и о н е в ро зо м;

3) предбрюшинные.

Диагностик а. Наличие грыжевого вы-

пячивания и дефекта в апоневрозе по ли-

нии, соединяющей пупок с передней верхней

остью подвздошной косги, позволяет поста-

вить правильный диагноз грыжи спигелевой

линии. Болевые ощущения усиливаются в

облает грыжи при физическом напряжении

и уменьшаются в горизонтальном положении.

Ущемление грыжи спигелевой линии наблюда-

ется очень часто вследствие узких грыжевых

ворот.

Л е ч е н и е. Для выделения грыжевого меш-

ка применяют различные разрезы: косой,

параректальный. поперечный. Грыжевой ме-

шок выделяют и обрабатывают по об-

щим правилам. Культю мешка погружают

под поперечную фасцию, ушивают края мышц

н апоневроза.

Поясничная грыжа. В поясничной области

грыжи могут выходить через петитов треуголь-

ник, промежуток Гринфельта-Лесгафта и апо-

невротические щели (рис. 71). Основание тре-

угольника Пети лежит на гребне подвздошной

кости, боковые стороны ограничены краем

широкой мышцы спины и задним краем на-

ружной косой мышцы. Промежуток Лесгафта

расположен ближе к позвоночнику, ограничен

внутренней косой мышцей, продольными мыш-

цами позвоночника, нижней зубчатой мышцей

и XII ребром.

Классификация. Грыжа может быть

врожденной, травматической, патологической

(в результате различных воспалительных про-

цессов в поясничной области).

Диагноз легко устанавливается при ос-

мотре больного в положении на больном

боку; если больной поворачивается на живот

или здоровый бок, грыжа исчезает. Поясничные

грыжи редко ущемляются и причиняют мало

беспокойства больным.

Лечение. Операции показаны при ограни-

чении физической активности и наличии боли

в области грыжи. После разреза кожи, вы-

деления и обработки грыжевого мешка пла-

стику производят легко путем сшивания

краев поясничных мышц, ограничивающих

дефект.

Запирательная грыжа выходит через запира-

тельный канал, стенки которого образованы

лобковой костью с проходящим по нижней

ее поверхности запирательным желобком;

нижнюю границу составляют внутренняя и

наружная запирательные перепонки и жировая

клетчатка, расположенная между ними. Канал

имеет переднее и заднее отверстия. Кроме

грыжевого мешка, в канале расположены за-

пирательный нерв, вена и артерия.

Частота. Запирательная грыжа в основ-

ном наблюдается у женщин; с правой сто-

роны встречается чаще, нередко бывает дву-

сторонней. Содержимое грыжевого мешка:

петли кишечника, сальник, реже червеобразный

отросток, мочевой пузырь, женские половые

органы.

Классификация. Различают три фор-

мы грыж: 1) собственно запирательная

грыжа — не выхолит за пределы канала:

2) позадигребешковая грыжа — грыжевой ме-

шок выхолит через переднее отверстие и

остается лежать под гребешковой мышцей;

3) впередигребешковая грыжа — располагается

под широкой фасцией или в подкожной

клетчатке (рис. 72).

Диагностика. Чаше проявляется кар-

тиной ущемления. Неущемленные запиратель-

Рис. 70. Анатомия полулунной (спиге-

левой) линии (го В. П. Воробьеву и

Р. Д. Синельникову).

1 — linea semilupcris; 2 — Ппеа semirircukiris;

3 _ vagina m. recti abdominis (передним

листок); 4 — fascia transversalis

Рис. 71. Виды поясничных грыж.

1 — грыжа поясничного треугольника (Пе-

ти); 2 — грыжа треугольника Лесгафта —

Грюнфельда.

ные грыжи могут протекать бессимптомно.

Иногда грыжи проявляются болью по ходу

запирательного нерва. Болевые ощущения

носят самый различный характер, иррадии-

руют вниз по конечности или на нижнюю

половину живота, усиливаются при движении.

Боль может приобретать характер настоя-

щей невралгии или только легкой парестезии.

При объективном обследовании обращают

внимание на конфигурацию бедра, обследуют

больного в положении лежа и стоя, при

различном положении конечности. Обязатель-

на перкуссия передней поверхности бедра, так

как обнаружение тимпанита может разрешить

диагноз. Необходимо ректальное и вагиналь-

ное исследование с пальпацией области зад-

него конца запирательного канала. При кар-

тине ущемления диагноз чаще ставят во время

операции.

Лечение. Операция показана при ущемле-

нии и выраженных болевых ощущениях по

ходу запирательного нерва. Для ликвидации

грыжи используют лапаротомный и бедрен-

ный доступ. Для закрытия канала применяют

различные методы: мышечную пластику, над-

костнично-костный лоскут. При выделении

грыжевого мешка следует проявлять осторож-

ность при рассечении ущемляющего кольца,

чтобы не повредить окружащие сосуды. Как

правило, методы пластики нестандартные.

Операция по поводу ущемленных запиратель-

ных грыж дает высокую летальность. Ре-

цидивы после пластики составляют до 10%.

Седалищная грыжа. Грыжевой мешок обыч-

но располагается под большой ягодичной

мышцей; седалищная грыжа может спускать-

ся по ходу седалищного нерва, иногда до-

стигает значительных размеров, опускаясь до

середины бедра или подколенной впадины.

Седалишная грыжа может проходить между

мышечными волокнами и выходить в под-

кожную клетчатку, направляться к заднему

проходу. Содержимым грыжевого мешка чаще

всего являются петли тонкой или толстой

кишки, сальник. Седалищная грыжа в основ-

ном встречается у женщин.

Классификация. Седалищная грыжа

может выходить через большое седалищ-

ное отверстие: а) выше грушевидной мыш-

цы; б) ниже грушевидной мышцы и через

малое седалишное отверстие (рис. 73).

Диагностика. При малых размерах

грыжа протекает бессимптомно. Иногда по-

является боль в различных местах седалищ-

ной области, усиливающаяся при ходьбе. При

сдавлении седалищного нерва больной не мо-

жет активно пользоваться конечностью. При

больших или невправимых грыжах диагноз

легко устанавливают после обследования яго-

дичной области и задней поверхности бедра.

При ущемлениях грыжи возникают местные

сильные боли и симптомы поражения седа-

лищного нерва, выраженные в различной

степени.

Рис. 72. Запирательная грыжа (по Kirschner).

1 — m. iliopsoas; 2 — lig. pouparti; 3 —lig. iliopecti-

neum. 4 — a. obturatia и n. obturatorius; 5 — a. epi-

gastrica; 6 — m. pectineus; 7—m. adductor longus;

8 — hernia obturatoria; 9 — m. adductor magnus.

Рис. 73. Седалищная грыжа (по Kirs-

chner).

1 — а. glutaeae sup.; 2 — m. piriformis; 3 —

a. glutaeae inf.; 4 — a. et n. pudendus, com-

munis; 5 — lig. sacrotuberasum; 6 — m. glu-

taeus max.; 7 — m. glutaeus med.; 8 —

hernia suprapiriformis; 9—hernia infrapiri-

formis; 10 —hernia spino-tuberosa; 11 —

| ischiadicus; 12 —m. m. gemelli.

Рис. 74. Передняя промежностная и

задняя промежностная грыжа у жен-

щин (по Kirschner).

1 — m. ischio-cavernosus; 2 — m. bulbo-caver-

nosus; 3 — m. transversus perinei superfi-

cialis; 4 — m. levator ani; 5 — m. sphincter

ant ext.; 6 — m. glutaeus max.; 7 — перед-

няя промежностная грыжа; 8 — задняя про-

межностная грыжа.

Лечение. Седалищные грыжи опериру-

ются при ущемлении. Доступ обычно лапа-

ротомный. После освобождения ущемленных

внутренностей отверстие грыжи закрывают

мышечной пластикой или пересадкой фасшш.

Промежностная грыжа (грыжа тазового дна)

проходит в просвет между мышцей, подни-

мающей задний проход, и копчиковой мыш-

цей или между волокнами мышцы, поднимаю-

щей задний проход. Проходя через мышечную

часть тазового дна. грыжа выпячивает фас-

цию таза, проникает в ишиоректальную ям-

ку и выпячивает кожу промежности, перед-

нюю стенку прямой кишки, стенку влагалища

или нижней части большой половой губы

(рис. 74). Промежностная грыжа часто соче-

тается с выпадением прямой кишки. Грыже-

вой мешок чаще всего содержит мочевой

пузырь и его дивертикулы, женские половые

органы; задние грыжи чаще содержат петли

кишечника и сальник.

Диагностика. Небольшие грыжи про-

текают бессимптомно. Наличие в грыжевом

мешке мочевого пузыря часто сопровождает-

ся болезненным, учащенным мочеиспусканием.

При обследовании определяют подвижную

грыжевую опухоль, которая увеличивается при

натуживании. Промежностную грыжу необхо-

димо дифференцировать от паховой (если она

спускается в большую половую губу), а также

седалищной, Серьезные затруднения возника-

ют при невправимых грыжах. Тогда ее прини-

мают за опухоль. Вагинальное и ректальное

исследование при подозрении на промежност-

ную грыжу производят в обязательном поряд-

ке.

Лечение оперативное. Для доступа к

грыжевому мешку и отверстию применяют

лапаротомию или промежностный путь. Це-

лесообразна комбинация этих доступов. Про-

изводят пластику грыжевых ворот окружаю-

щими тканями.

Глава XIII

ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

Общие вопросы диагностики

Симптоматика. Основные симптомы (син-

дромы) болезней желудка и двенадцатипер-

стной кишки — боль в животе, имеющая в

зависимости от характера и распространенно-

сти патологического процесса различную ло-

кализацию, интенсивность, связь с приемом

пищи; диспепсические явления; нарушения

проходимости верхних отделов пищеваритель-

ного канала органического или функциональ-

ного генеза.

Болевой синдром — основное прояв-

ление большинства хирургических заболеваний

желудка и двенадцатиперстной кишки. Разли-

чают три вида боли: висцеральная, сомати-

ческая и отраженная. Висцеральная боль воз-

никает непосредственно в пораженном ор-

гане, тягостно ощущается больным как

сверлящая, тупая. Она обычно сопровождает-

ся тошнотой, рвотой, потоотделением. По-

пытки пациента уменьшить болевые ощущения

изменением положения тела оказываются без-

успешными. В зависимости от локализации

пораженного органа такая боль может быть,

хотя и с трудом, локализована в какой-либо

области брюшной полости. Причиной висце-

ральной боли обычно являются спастические

сокращения или растяжение органа, частью

определенным образом связанные с приемом

пищи. Соматическая боль обусловлена раз-

дражением париетальной или висцеральной

брюшины. Она отличается, как правило, боль-

шей интенсивностью, бывает режущей и жгу-

щей, постоянной. Ее исходное место больной

может точно определить. Переход висцераль-

ной боли в соматическую всегда бывает тре-

вожным признаком и отражает распростра-

нение патологического процесса на брю-

шинный покров.

Синдром диспепсии (изжога, тош-

нота, рвота, отрыжка) наряду с болью на-

блюдается у большинства больных с патоло-

гией желудка и двенадцатиперстной кишки.

Изжога' — ощущение перемежающегося, волно-

образного жжения за грудиной — наиболее

частый и неприятный спутник язвенной бо-

лезни, возникает на ранних этапах заболева-

ния, часто предшествует появлению боли.

Прежде механизм возникновения изжоги свя-

зывали только с чрезмерно высокой кислот-

ностью желудочного содержимого, забра-

сываемого в нижний отдел пищевода, однако

изжога может быть и при ахлоргидрии.

Появление ее связано с нарушением замыка-

тельной функции пищеводно-желудочного пе-

рехода.

Тошнота возникает рефлекторно в резуль-

тате затруднения опорожнения в верхнем от-

деле пищеварительного тракта, повышения

давления в полом органе. Тошнота прекра-

щается после рвоты, если причина — патоло-

гия желудка или двенадцатиперстной кишки,

и не проходит, если была вызвана повыше-

нием давления в желчных путях, эндогенной

или экзогенной интоксикацией, была прояв-

лением патологии центральной нервной систе-

мы и т. п.

Рвота — одно из проявлений болезней же-

209

I дудка и двенадцатиперстной кишки. Она всег-

да требует особого внимания врача. Недо-

статочно только констатировать акт рвоты.

Необходимо выяснить ее характер в каждом

отдельном случае. При патологии желудка

и двенадцатиперстной кишки рвота нередко

происходит на высоте боли, после приема

пищи и приносит больному облегчение. При

неосложненной дуоденальной язве рвотные

массы не содержат остатков пищи, состоят

из кислого желудочного сока с примесью

слюны. В механизме возникновения подоб-

ной рвоты основная роль принадлежит по-

вышенному тонусу блуждающего нерва, при-

водящему к нарушениям секреции и моторики

желудка. При язве желудка рвота нередко

наступает почти сразу после приема пищи,

состоит из пищевых остатков и вызывается,

как правило, преходящим отеком слизистой

оболочки вокруг язвы или спазмом приврат-

ника. Рвота «кофейной гущей» — достоверный

признак гастродуоденального кровотечения.

Эпизодическая рвота, большей частью после

пищевых погрешностей, относится к проявле-

ниям хронического гастрита, рака желудка. -

Симптомокомплекс нарушения про-

ходимости верхних отделов пи-

щеварительного тракта встречается

при ряде заболеваний этой области. Уро-

вень непроходимости и ее выраженность при-

дают определенную специфичность клиниче-

ским проявлениям. При синдроме, причиной

которого является стеноз выходного отдела

желудка, четко прослеживаются следующие

общие черты. В компенсированной стадии,

когда гипертрофированная мускулатура прок-

симальнх отделов органа способна еще пре-

одолеть препятствие, пациенты, как правило,

предъявляют немного жалоб. Появляется бы-

строе насыщение с ощущением тяжести в

эпигастрии или левом подреберье, отрыжка

воздухом. Затем происходит декомпенсация

пропульсивных возможностей желудка, те-

ряется его тонус. Желудок превращается в

дряблый мешок часто огромных размеров,

расположенный в малом тазу. Состояние па-

циента ухудшается. Усиливаются распираю-

щая боль в эпигастрии и правом подреберье,

тошнота. Рвота застойным содержимым без

примеси желчи становится регулярной. Не-

которое облегчение после рвоты часто застав-

ляет больных искусственно вызывать ее. Не-

достаточное питание, потеря значительных ко-

личеств пищеварительных соков быстро при-

водя! к дегидратации, гипопротеинемии, ка-

лиевому истощению с тяжелым алкалозом,

что проявляется прогрессирующим ухудше-

нием состояния, похуданием, выраженной мы-

шечной слабостью, летаргией, судорогами.

Нарушение дуоденальной проходимости

(НДП) как механической, так и функцио-

нальной природы проявляется симптомами,

которые могут встречаться как изолирован-

но, I ак и в различных сочетаниях: тяжесть

и боль в подложечной области после приема

пищи, боль справа от пупка, рвота с при-

месью желчи, аэрофа! ия. вздутие живота,

неустойчивый стул. При НДП в стадии

декомпенсации перечисленная симптоматика

нарастает, учащается рвота желчью, возни-

кают похудание, слабость, апатия.

Данные объективного исследования. Ос-

мотр начинают с оценки общего состояния

больного, его питания. Боль часто бывает

заметна уже по выражению лица пациента,

даже когда он не упоминает о ней. Бледное

лицо с впалыми щеками и ввалившимися

глазами, с заострившимся носом (абдоми-

нальное лицо, или лицо Гиппократа) вызывает

подозрение на абдоминальную патологию, ве-

роятно, с вовлечением брюшины. По состоя-

нию кожных покровов и склер удается выявить

анемию или желтуху. По наполнению пери-

ферических вен можно оценить состояние вод-

ного баланса. Кожа и язык часто бывают

сухими при острых заболеваниях органов

брюшной полости, стенозе привратника; при

выраженных нарушениях водно-электролитно-

го баланса, особенно у пожилых больных,

это плохие прогностические признаки. При

осмотре живота обращают внимание на

его внешний вид, симметричность, участие

различных его отделов в дыхании. Тонкая

брюшная стенка позволяет иногда увидеть

патологическую перистальтику желудка при

стенозе привратника, выбухающую в эпи-

гастрии опухоль.

Пальпацию желудка проводят при воз-

можности как в горизонтальном, так и в

вертикальном положении больного, что поз-

воляет в ряде случаев у худых пациентов най-

ти высоко расположенную опухоль малой

кривизны желудка. Воспалительные заболева-

ния желудка и двенадцатиперстной кишки при-

водят к локальному защитному мышечному

напряжению в эпигастрии или правом под-

реберье и выраженной болезненности при

пальпации. Стеноз привратника или выражен-

ное нарушение дуоденальной проходимости

могут обнаружить себя шумом плеска в верх-

нем этаже брюшной полости, у истощенных

больных нижняя граница желудка может паль-

пироваться в малом тазу.

При вовлечении в процесс брюшины (пер-

форация полого органа) появляются напря-

женный, доскообразный живот и симптомы

раздражения брюшины. Определение плотной,

бугристой опухоли больших размеров в эпи-

гастрии практически патогномонично для рака

желудка. В подобных случаях надо искать

признаки отдаленного метастазирования. Осо-

бенно важна пальпация печени и левой над-

ключичной области, где локализуется «излюб-

ленный» для рака желудка так называемый

вирховский метастаз.

Перкуторное исследование брюшной

полости позволяет обнаружить свободный газ

при перфорации полого органа или свобод-

ную жидкость, что наряду с другими данны-

ми объективного исследования может гово-

рить о генерализации опухолевого процес-

са желудка. При патологии желудка и двенад-

цатиперстной кишки следует считать обяза-

тельным вагинальное и ректальное обследова-

210