Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

ляется рентгенологическими методами иссле-

дования, то показана эндоскопия. Исследо-

вание следует проводи i ь в рентгеновском

кабинете. Сначала нужно выполнить эзофаго-

скопию. При обнаружении устья свиша в него

вводят катетер, через который с помощью

шприца вводят контрастное вещество и произ-

водят серию рентгеновских снимков. Если

таким способом контрастировать свищ не

удается, то следует выполнить трахеобронхо-

скопию. Если при этом будет обнаружено

устье свища, то повторяют контрастирование

так же, как и при эзофагоскопии, но уже со

стороны трахеи или бронха.

Эзофаготрахеобронхоскопия имеет диаг-

ностическое значение для уточнения состояния

исследуемых органов, что важно во время

хирургического вмешательства.

Эзофагоманометрия имеет большое диаг-

ностическое значение при таких заболеваниях

пищевода, как рефлюкс-эзофагит, кардио-

спазм, дивертикулы пищевода. При эзофаго-

манометрия определяется даже минимальный

желудочно-пищеводный рефлюкс. В диагности-

ке кардиоспазма эзофагоманометрия имеет

важное значение, ибо с ее помощью удается

точно определить стадию заболевания, записы-

вая давление на уровне кардии и в различных

отделах пищевода. Кроме того, эзофагомано-

метрия помогает наметить наиболее рацио-

нальное лечение, план которого может за-

висеть от градиента давления в кардии.

Методы

оперативных вмешательств

Оперативные доступы. Для доступа к

шейному отделу пищевода оптимальным

является разрез по переднему краю левой

грудиноключично-сосцевидной мышцы. Поло-

жение больного при этом на спине с валиком,

подложенным под плечи, голова повернута

вправо. Доступ к грудному отделу пищевода —

трансплевральный, при этом разрезы выпол-

няют, как правило, межреберные без резекции

ребер. Положение больного на операцион-

ном столе на боку с валиком на уровне

нижнегрудных позвонков, рука отведена и

фиксирована на подлокотнике. Для подхода

к верхнегрудной и средней части пищевода

используют правостороннюю горакотомию в

пятом или шестом межреберье, что обуслов-

лено гопографо-анатомическими взаимоотно-

шениями пищевода с другими органами средо-

стения. При подходе к пищеводу справа

возникает необходимость лишь в перевязке

и пересечении v. azygos, тогда как слева

нужно мобилизовать дугу аорты, что бывает

сопряжено с известными техническими труд-

ностями.

Оптимальным разрезом при операциях на

нижней трети грудного отдела пищевода яв-

ляется левосторонняя торакотомия в седьмом

межреберье с пересечением реберной дуги.

Доступ к абдоминальному отделу пищевода

осуществляют срединной лапаротомией от

Рис. 52. Операция Добромыслова — Торека.

мечевидного отростка до середины расстояния

между пупком и лоном. В ряде случаев при

брахиоморфном типе телосложения может

быть применен косой разрез по Петровскому

параллельно левой реберной дуге с пересече-

нием левой прямой мышцы живота и частич-

ным рассечением правой.

Основные оперативные вмешательства. Эк-

стирпацию пищевода по Добромыслову — То-

реку (рис. 52) выполняют через правую плев-

ральную полость. После торакотомии пере-

вязывают и пересекают непарную вену, рас-

секают медиастинальную плевру и выделяют

весь грудной отдел пищевода из средостения.

Затем пересекают пищевод ближе к кардии,

прошивают сшивающим аппаратом или обвив-

ным кеттутовым швом через все слон пище-

вода, накладывают кисетный шов на мышеч-

ную оболочку пищевода, в который погру-

жают первый ряд швов. Пересекают пище-

вод в верхнегрудной части, удаляют пищевод.

Плевральную полость зашивают с оставле-

нием дренажа в восьмом межреберье, боль-

ного укладывают на спину с запрокинутой

назад и вправо головой, производят шейную

медиасгинотомию, выделяют шейный отдел

пищевода и извлекают культю из грудной

полости. На уровне I —II ребра рассекают

в поперечном направлении кожу и ПОДКОЖНУЮ

181

клетчатку, тупым путем создают тоннель,

протягивают через тоннель культю пищевода

и формируют эзофагостому. Затем наклады-

вают гастростому.

Резекция пищевода с одномоментным нало-

жением эзофагогастроаиаспюмоза по Пет-

ровскому показана при локализации процесса

в нижнегрудной части пищевода и в кардии.

После левосторонней торакотомии отсекают

легочную связку, рассекают средостение до

пищеводного отверстия диафрагмы, пере-

секают левую ножку диафрагмы и рассекают

диафрагму. После разекции пищевода (или

кардии) накладывают эзофагогастроанасто-

моз.

Резекцию пищевода по Льюису (рис. 53)

выполняют комбинированным оперативным

доступом. После срединной лапаротомии

мобилизуют желудок, производят сагитталь-

ную диафрагмотомию и зашивают брюш-

ную полость наглухо. Поворачивают боль-

ного на левый бок, выполняют торакотомию,

мобилизуют грудной отдел пищевода, извле-

кают в плевральную полость желудок,

пищевод отсекают у кардии и отверстие в

желудке ушивают. Резецировав необходимый

отрезок пищевода, накладывают эзофаго-

гастроаиасгомоз с помощью двухрядного

узлового шва.

Операция при доброкачественных интраму-

ральных опухолях должна носить органо-

сохраняющий характер. После торакотомии

и медиастинотомии частично выделяют пище-

вод из средостения, истонченную мышечную

оболочку пищевода рассекают над опухолью и

тупым путем сдвигают мышечные волокна с

опухоли. Опухоль удаляют, накладывают от-

дельные швы на мышечную оболочку. Для

укрепления стенки пищевода в зависимости от

локализации опухоли используют стенку

желудка, лоскут диафрагмы по Петровскому,

медиастинальную плевру, легкое, мышцы шеи.

Внутринросветные опухоли удаляют эндо-

скопическим путем, однако если это невоз-

можно, то пишевод рассекают над опухолью

в продольном направлении, удаляют опухоль,

стенку пищевода зашивают двухрядным швом.

Для укрепления мышечной оболочки пище-

вода используют те же способы, что и при

интрамуральных опухолях.

Диверпшкулэктомию выполняют в зависи-

мости от локализации дивертикула из шей-

ного или трансплеврального доступа. После

выделения мешка дивертикула на шейку

накладывают зажим, прошивают под зажимом

непрерывным матрацным кетгутовым швом

все слои пищевода, затем отсекают диверти-

кул, снимают зажим и той же нитью накла-

дывают непрерывный обвивной шов. Нак-

ладывают узловые швы на мышечную оболоч-

ку пищевода. Стенку пищевода укрепляют так

же, как и при интрамуральных доброкачест-

венных опухолях. Небольшие дивертикулы,

если их размеры не превышают половины

диаметра пищевода, можно не удалять, а

лишь инвагинировать в просвет пищевода

(операция Жирара).

Операции при пищевод но-респираторных

свищах. Радикальной операцией является от-

сечение свища от пищевода и трахеи (или

бронха) и ушивание устьев свища. Швы пище-

вода должны быть дополнительно укреплены

или диафрагмальным лоскутом по Петровско-

му, или плеврой, или желудком и, наконец,

кивитальной мышцей (на шее).

Операции при ожоговых стриктурах пище-

вода. Выбор операции зависит от харак-

тера ожоговой стриктуры, и, главным обра-

зом, от ее протяженности. При коротких

стриктурах (1,5 — 2 см) возможны наиболее

простые операции: 1) иссечение стриктуры с

наложением эзофаго-эзофагоанастомоза; 2)

рассечение стриктуры в продольном направ-

лении и сшивание затем в поперечном;

3) обходной эзофаго-эзофагоанастомоз при

нависании стенки растянутого пищевода над

стриктурой. В случае сегментарной стриктуры

выполняют операции типа шунтирования

Рис. 53. Резекция пищевода по

Льюису.

а — границы резекции органов; б —

законченный вид операции.

182

пищевода, когда сегмент тонкой или толстой

кишки на длинной сосудистой ножке анасто-

мошруют с пищеводом выше и ниже стрик-

туры.

Протяженные стриктуры требуют тоталь-

ной пластики пишевода с предгрудинным,

загрудинным или внутриплевральным распо-

ложением трансплантата. Толстокишечный

трансплантат имеет преимущества перед

тонкокишечным из-за возможности создания

трансплантата достаточной длины и более

надежного кровоснабжения.

Бескровные операции, Бужирование

пищевода показано всем больным с добро-

качественными Рубцовыми стриктурами, за

исключением стриктур, осложненных свищами

(пищеводно-медиастинальные, пищеводно-рес-

пираторные). Существуют следующие спосо-

бы бужирования: 1) через рот вслепую;

2) за нитку через рот или ретроградно;

3) под контролем эзофагоскопа; 4) по нитке;

5) по металлической струне - проводнику.

Наиболее рациональным является бужиро-

вание рентгенконтрастными полыми бужами

по струне-проводнику. Бужирование проводят

в рентгеновском кабинете. Перед первым

бужированием больному дают выпить глоток

жидкой бариевой взвеси или водорастворимо-

го контрастного вещества для ориентации и

определения хода и конфигурации стриктуры.

Под контролем рентгеновского просвечивания

осторожно вводят струну-проводник, снаб-

женную на конце специальной пружинкой,

которая, не травмируя стенок пищевода, про-

никает через извилистые ходы стриктуры. За-

тем подбирают буж определенного диаметра

и вводят по струне в пищевод. Если буж

проходит через суженное место свободно, то

его сменяют на больший диаметр. Рентгено-

логический контроль способствует уменьше-

нию осложнений, позволяет провести форси-

рованное бужирование стриктур пищевода.

Бужирование под контролем эзофагоскопа

и при общем обезболивании проводят при

сложном эксцентричном входе в стриктуру,

а также у больных с лабильной психикой, кото-

рым не представляется возможным провести

струну-проводник под местной анестезией.

Что касается других видов бужирования,

перечисленных выше, то они значительно

сложнее, не всегда выполнимы и таят в

себе опасность тяжелых осложнений (перфо-

рация стенки пищевода).

Кардиодилатация металлическим

дилататором Штарка опасна, дает ряд тяже-

лых осложнений и поэтому в настоящее время

применяется редко. Наиболее щадящим и

безопасным методом является кардиодила-

тация пневматическим расширителем (рис. 54).

При выраженном расширении пищевода перед

Дилатацией необходимо промывание пищевода

(значительный застой пищевых масс). Кар-

Диодилататор вводят под рентгенотелевизион-

ным контролем под местным обезболиванием

чева (как правило, при первом сеансе). Пов-

торные манипуляции удается проводить без

обезболивания. Если кардиодилататор прове-

Рис. 54. Кардиопневмодилатация.

сти через кардию не удается, то используют

струну-проводник (как при бужировании), по

которой вводят расширитель. Раздувающийся

баллон дилататора, имеющий форму «ганте-

ли», устанавливают таким образом, чтобы

«талия» баллона располагалась в области

кардии. Первые сеансы кардиодилатации

проводят баллоном диаметром 25 мм и под

давлением от 180 до 240 мм рт. ст. При

последующих сеансах сменяют дилататоры,

увеличивая диаметр баллона (35 и 45 мм)

и давление в нем до 300 мм рт. ст.

Повреждения, инородные

тела, свищи пищевода

Повреждения пищевода могут быть вслед-

ствие огнестрельных ранений, ранений хо-

лодным оружием, пролежней при попадании

в просвет инородных тел, ятрогенные (травма

во время операций на органах средостения,

при бужировании стриктур, кардиодилатации,

эзофагоскопии). Изолированные ранения шей-

ного отдела пищевода встречаются исключи-

тельно редко.

Диагностика. В основе лежит ряд приз-

наков, главные из них — появление в кожной

ране слюны, боль при глотании, развитие

подкожной эмфиземы на шее, признаки гной-

ного медиастинита. Рентгенологическое иссле-

довние с помощью водорастворимого конт-

растного вещества уточняет диагноз ранения

пищевода.

Лечение в раннем периоде после ране-

ния преследует цель ушивания раны, для чего

обнажают пищевод в области его поврежде-

ния, иссекают края и накладывают швы (кег-

гутовый через все слои и шелковые или из

полимерного материала на мышечную обо-

лочку). Полностью исключается питание через

рот, при этом вводят назогастральный зонд

или накладывают гастростому. При невоз-

можности ушить рану пищевода накладывают

гастростому и заживление раны пищевода

происходит по типу вторичного натяжения.

Дренируют средостение.

Инородные тела пищевода могут локализо-

вав ься на любом уровне, однако чаще всего

они встречаются в верхней трети грудного

отдела пищевода. При острых инородных те-

лах возможна так называемая ранняя перфо-

рация, а при больших инородных телах без

острых углов развивается некроз стенки и ее

прободение вследствие пролежней.

Диагностик а. Симптомы проявляются,

как правило, вскоре после попадания инород-

ного тела в пищевод: боль в момент гло-

тания или постоянная, дисфагия, слюнотече-

ние, иногда кашель и удушье. Многоосевое

рентгенологическое исследование рентгено-

конграстных инородных тел позволяет уточ-

нить диагноз и определить их расположение.

Более сложно диагностировать такие инород-

ные тела, как рыбья кость, проглоченное сухо-

жилие и т. п. Эзофагоскопия показана во всех

случаях, при этом надо проявлять особую

осторожность и деликатность, ибо грубые

манипуляции могут привести к повреждению

стенки пищевода.

Лечение заключается в удалении ино-

родного тела с помощью эзофагоскопа.

Набор специальных щипцов позволяет выб-

рать наиболее удобные для удаления того или

иного инородного тела. Если эзофагоскопию

выполняют жестким эндоскопом, то в зависи-

мости от величины инородного тела его уда-

ляют или через тубус эзофагоскопа, или при

извлечении аппарата. Особая осторожность

необходима при прохождении крикофаринге-

альной области, где наиболее часто возникает

повреждение стенки пищевода. После удале-

ния инородного тела необходимо наблюдение

за больным в течение 7—14 дней, а первые

3 — 4 дня исключают питание через рот.

Хирургическое лечение показано при ос-

ложнениях (чаще прободение пищевода), а

также при неудачных попытках удаления

инородного 1ела эндоскопическим методом.

Хирургический доступ зависит от локализа-

ции инородного тела (чаще шейный, редко

чресплевральный и еще реже чрезбрюшин-

иый). Операция заключается в эзофаготомии,

удалении инородного тела и ушивании рас-

сеченной сменки пищевода.

Приобретенные свищи следует различать по

лиоло! ическому признаку: 1) свищи вследст-

вие распадающеюся рака пищевода; 2) трав-

матические; 3) инфекционные и 4) ятро-

лшые. И зависимости от того, куда откры-

ваются с ни 111 и, они подразделяю (ся следую-

щим образом: 1) наружные, 2) свищи с орга-

нами дыхания (трахеей, бронхами), 3) средо-

стением. Наружные свищи в шейном отделе

пищевода открываются непосредственно на

шее, а в грудном отделе — на грудной клет-

ке (эзофагоплевроторакальные).

Свищи при раке встречаются наиболее часто

и возникают вследствие прорастания злока-

чественного новообразования пищевода в тра-

хею, бронхи или средостение, а значитель-

но реже подобного рода свищи могут воз-

никнуть из-за прорастания рака трахеи, бронха

или средостения в пищевод.

Травматические свищи чаще образуются

при инородных телах пищевода, трахеи или

бронхов, вследствие ранения шейного отдела

пищевода или проникающего ранения грудной

клетки. Разрыв пищевода может наблюдаться

при тяжелых ушибах и сдавлении грудной

клетки.

Ятрогенные свищи по сути дела являются

также травматическими, но их выделяют

особо, так как они связаны с манипуляциями

на пищеводе или оперативными вмешательст-

вами. К ним относятся: эзофагоскопия,

удаление инородных тел, бужирование, кар-

диодилатация, недостаточность швов после

эзофаготомии, резекции пищевода, травма

пищевода при операциях на органах дыхания.

Диагностика. Клиническая картина

зависит от этиологии и характера свища. При

наличии свища с трахеей при первом же

глотке жидкости возникает кашель. Если свищ

сообщается с бронхом, то кашель, нередко

приступообразный и мучительный, возникает

несколько позже. В случае широкого и корот-

кого свищевого хода в дыхательные пути по-

падает не только жидкая, но и твердая пиша,

которая выделяется во время кашля. При сви-

щах на почве злокачественного новообразова-

ния налицо все признаки, присущие опухолям

в запущенной стадии заболевания.

Пищеводно-респираторные свищи ослож-

няются воспалительно-деструктивными про-

цессами (трахеиты, бронхиты, хронические

пневмонии, бронхоэктазы, абсцессы легких и

др.).

Яркость проявления заболевания зависит

от диаметра и длины свища. При длинных

и узких свищах клиническая картина менее

выражена, а при широких и коротких — более

ярко. Пищеводно-медиастинальные свищи

протекают с болью за грудиной, дисфа-

гией, периодически возникает лихорадка.

Диагностика наружных свищей не пред-

ставляет больших трудностей. Больному дают

выпить раствор метиленового синего, который

выделяется через свищ. Более точный диагноз

ставят с помощью фистулографии.

Рентгенологическое исследование произ-

водят с целью выявления свища н определе-

ния того заболевания, которое вызвало этот

свищ. Если при наличии выраженной клини-

ческой картины рентгенологическое исследо-

вание не дает четкого представления и при

этом не удается конiрасiировагь свищевой

ход, то npnoeiaioi к эндоскопии (эзофагоско-

пия и трахеобронхоекопия) в рентгеновском

кабинете. Обнаружив при эндоскопии устье

свища, подводя г к нему ме гал.тическпи или

пластмассовый катетер, по которому вводят

в свищ водорастворимое контрастное вещест-

во, и. сделав серию снимков, получают четкое

изображение свища.

Л с ч е н и е также зависит от характера

свища. При свищах на почве злокачественного

новообразования исключительно редко удает-

ся выполнить операцию Добромыслова —

Торека. Как правило, накладывают гастросто-

му. Нередко гастростома необходима как

первый этап радикальной операции для

исключения питания больного через рот и

санации органов дыхания. Радикальная опера-

ция заключается в иссечении свища и ушива-

нии стенки пищевода, трахеи или бронха.

Швы пищевода следует укрепить диаф-

рагмопластикой по Петровскому или мышцей

(на шее), плеврой, стенкой желудка. При

наличии тяжелых осложнений со стороны

легких во время операции нередко возникает

необходимость в сегментарной резекции лег-

кого, лобэктомии или пульмонэктомии.

Ожоги пищевода

Ожоги пищевода возникают вследствие

случайно проглоченных концентрированных

кислот и щелочей. Иногда прием этих ве-

ществ бывает с суицидальной целью. Выделяют

четыре периода ожогов пищевода: 1) острый

(до 2 нед с момента ожога), при котором

развиваются некрозы в стенке пищевода; 2)

период мнимого благополучия (2 — 3 нед), ког-

да происходит отторжение некротических

тканей; 3) период формирования рубцового

сужения (с 3—4-й недели) — развитие грану-

ляции и эпителизаций; 4) период сформиро-

вавшейся стриктуры (от 2 до 6 мес).

Патологическая анатомия. Сте-

пень морфологических изменений зависит не-

посредственно от концентрации едкого ве-

щества. При большой их концентрации

поражаются все слои пищевода, включая и

мышечную оболочку. При этом развиваются

массивные некрозы, затем — грануляционная

ткань и процесс заканчивается выраженными

фиброзными изменениями, приводящими к

стриктурам пищевода. Стриктуры по протя-

женности бывают короткими (до 3 см) и

длинными (более 3 см), захватывающими

нередко пищевод на всем протяжении (тоталь-

ное поражение).

Диагностика. Клиническая картина в

остром периоде представляет собой симпто-

мы шока, острого отравления, сопровожда-

ющиеся рвотой, болью, резко выраженной

дисфагией. При ожоге гортани и голосовых

связок возможно развитие асфиксии. При глу-

боком некрозе может возникнуть перфорация

пищевода (медиастинит) или желудка (пери-

тонит).

В поздние сроки клиническая картина зави-

сит от степени рубцовой стриктуры и основ-

ным сими iомом является дисфшия. После

острых клинических проявлений ожога пище-

вода наступас! так называемый период мни-

мого благополучия, когда восстанавливает-

ся проходимость пищевода. Но спус!я 3 — 4 нед

постепенно нарастает дисфагпя, которая может

дойти до степени полной непроходимости

пищевода. При этом развиваются регурш-

тация. усиленная саливация, пищеводная

рвота, эзофагит. Диагноз обычно не представ-

ляет затруднений и устанавливается на осно-

вании типичного анамнеза, данных рентгеноло-

гического и эндоскопического исследований.

Лечение ожоговых стриктур может быть

консервативное (бужирование) и хирургическое.

Бужирование является основным методом

лечения и дает у подавляющего большинства

больных стойкие положительные результаты

(более 90%). Бужирование показано всем

больным, если через стрикчуру удается

провести металлическую струну. Противо-

показанием к бужированию является наличие

свищей пищевода. Хирургическое лечение

показано при полных стриктурах пищевода,

при невозможности бужирования или, нако-

нец, в тех случаях, когда консервативное

лечение не дает стойкого эффекта. Опера-

ция показана также при наличии свищей

пищевода.

Воспалительные

заболевания пищевода

Эзофагиты вследствие ожога пищевода, ин-

фекционных заболеваний. При некоторых

инфекционных болезнях (дифтерия, тиф.

скарлатина, сепсис и др.) развивается ката-

ральный эзофагит. Происходит слущивание

эпителия, гиперемия и набухание слизистой

оболочки пищевода. В редких случаях при

тяжелых инфекционных заболеваниях разви-

вается гангренозный эзофагит. для которого

характерны гнойная инфильтрация подсли-

зистого слоя пищевода или абсцедирование.

Прогноз при гангренозном эзофагите, как

правило, плохой.

Эзофагит при ожоговой стриктуре наибо-

лее выражен на участке пищевода выше

стриктуры, т. е. в области супрастенотичсско-

го расширения, где, как правило, наблюдается

застой пищевых масс, на почве чего раз-

вивается воспалительный процесс. При ожо-

говой стриктуре нередко наступает вторичное

укорочение пищевода. При этом возникает

недостаточность кардии, и, несмотря на про-

водимое лечение, эзофагит вследствие желу-

дочно-пищеводного рефлюкса периодически

обостряется.

Диагностика. Жалобы на боль при

глотании, дисфагшо, жажду, ощущение ино-

родного тела в просвете пищевода. Диагноз

ставят на основании перечисленных жалоб и но

данным эзофагоскопии.

Лечение — щадящая диета (слизистая) с

применением растительного масла. Главное

лечение должно быть направлено на основное

инфекционное заболевание.

Эзофагит вследствие желудочно-пищеводно-

го рефлюкса (рефлюкс-эзофагит) развивается

при недостаточности кардии. Чаще всего реф-

люкс-эзофагит возникает при скользящих гры-

жах пищеводного отверстия диафрагмы (см.

главу VIII) и служит главным клиническим

проявлением этих грыж.

Диагностика. Клиническая картина

при рефлюкс-эзофагите складывается из

множества признаков, из которых наиболее

частыми и характерными являются следую-

щие: 1) боль в загрудинном пространстве и

на уровне мечевидного отростка. Боль чаще

имеет четкую связь с приемом пищи, усили-

вается в горизонтальном положении больно-

го, при физической работе в наклонном

положении; 2) изжога, являющаяся главным

симптомом недостаточности кардии, может

быть от умеренно выраженной до «невыно-

симой»; 3) отрыжка и срыгивание появляют-

ся чаще после еды и также в положении лежа,

при наклонах туловища; 4) дисфагия носит

интермиттирующий характер и связана со

спазмом надкардиального отдела пищевода

или чаще с развитием пептической стрикту-

ры; 5) кровотечение возникает из изъязв-

ленной слизистой оболочки пищевода и по

степени может быть от скрытого до про-

фузного.

Диагноз устанавливают на основании жа-

лоб, анамнеза, данных рентгенологического и

эндоскопического исследований. Среди специ-

альных методов исследования следует отме-

тить эзофагоманометрию.

Лечение рефлюкс-эзофагита консерва-

тивными методами заключается главным

образом в соблюдении определенного режима,

направленного на предотвращение желудочно-

пищеводного рефлюкса, что достигается

выполнением больными ряда правил: дробный

режим питания; последний прием пищи не

менее чем за 3 ч до отхода ко сну; сон

в положении полусидя; запрещение работать

в наклонном положении и др. При высокой

кислотности желудочного сока показаны анта-

циды и диета, применяемая при язвенной

болезни желудка.

Хирургическое лечение направлено на

восстановление клапанной функции кардии и

показано больным, у которых консерватив-

ное лечение не дает эффекта. Из хирур-

гических вмешательств наибольшее распро-

странение получила фундопликация по Нис-

сену, которую чаще выполняют из абдоми-

нального доступа.

Дивертикулы пищевода

Классификация. По локализации

различают фарингоэзофагеальные, бифурка-

ционные и эпифренальные дивертикулы.

Множественные дивертикулы могут быть ре-

лаксационными (функциональными) и спаеч-

ными. Релаксационные возникают вследствие

нарушения иннервации пищевода и при рент-

генологическом исследовании видны в виде

выпячивания стенки пищевода, которое исче-

зает после прохождения глотка. Спаечные

дивертикулы возникают как следствие перене-

сенного медиастинита, т. е. в основе их лежит

тракционный механизм. Фарингоэзофагеаль-

ные, бифуркационные и эпифренальные ди-

вертикулы по механизму возникновения могут

быть пульсионными и тракционными.

Патологическая анатомия. Раз-

личают дивертикулы двух родов. В первом

случае мешок дивертикула состоит из всех

слоев стенки пищевода, во втором — лишь из

слизистой оболочки и подслизистого слоя. При

пульсионном, как, например, при фарингоэзо-

фагеальном, дивертикуле на задней стенке

глотки имеется «слабый» участок, называемый

треугольником Лаймера — Геккермана, где

отсутствуют мышцы. Повышение давления в

глотке может привести к появлению диверти-

кула. Устье подобного дивертикула находит-

ся на задней стенке глотки на уровне перстне-

видного хряща. Бифуркационные дивертикулы

локализуются обычно на передней или передне-

правой стенке пищевода и чаще состоят из

всех слоев стенки пищевода. Эпифреналь-

ные дивертикулы чаще бывают на правой

стенке, иногда на передней, и расположе-

ны на 6—12 см выше кардии. Эпифреналь-

ные и фарингоэзофагеальные дивертикулы

могут достичь больших размеров (до 15 см

в диаметре), тогда как диаметр бифурка-

ционных не превышает 3 — 4 см.

Диагностика. Клиническая картина

зависит главным образом от размеров дивер-

тикула. В начальных стадиях заболевания

может быть лишь неопределенный диском-

форт — неприятные ощущения при глотании,

чувство «царапанья» или «застревания» пищи

при глотании. По мере увеличения мешка

дивертикула клиническая картина становится

более выраженной, появляются типичные

симптомы. Один из основных признаков

фарингоэзофагеального дивертикула — дисфа-

гия, связанная с попаданием пищевых масс в

мешок дивертикула и сдавлением пищевода.

Если дивертикул больших размеров, то

могут быть боль за грудиной, набухание вен

шеи и другие признаки, характерные для опу-

холей средостения. Нередко наблюдается ре-

гургитация пищевых масс из мешка диверти-

кула в полость рта, что бывает особенно

выражено в положении больного лежа. Ре-

гургитация во сне может привести к аспира-

ционной пневмонии, трахеобронхиту и дру-

гим легочным осложнениям. Из осложнений

следует отметить дивертикулит, который

может привести к изъязвлению, перфорации,

кровотечению и медиастиниту.

При больших фарингоэзофагеальных ди-

вертикулах в области шеи (чаше в левой ее

половине) можно видеть эластичное опухоле-

видное образование, которое при надавлива-

нии может исчезнуть, при эюм нередко бывает

слышен характерный шум, связанный с опо-

рожнением мешка дивертикула. При увеличе-

186

ним размеров дивертикула и развитии дивер-

тнкулита возникает сегментарный эзофагит

в зоне локализации дивертикула, и тогда могут

появится дисфагия. боль в спине, загрудинная

боль.

Рентгенологическое исследование позволя-

ет определить локализацию дивертикула —

на каком уровне расположен, на какой стен-

ке пищевода, какова шейка. Кроме того,

важно выяснить, имеются ли явления дивер-

тикулита. эзофагита, а также исключить нали-

чие полипа или рака в области дивертикула.

Рентгенологически диагноз дивертикулита ус-

танавливают на основании изучения рельефа

слизистой оболочки (нечеткость контуров)

и степени задержки контрастного вещества

в мешке дивертикула. Считают, что задержка

бариевой взвеси во время исследования до

2 мин является косвенным признаком дивер-

тикулита.

Эндоскопическое исследование рекоменду-

ется проводить только после рентгенологичес-

кого при подозрении на рак, полип и свищ.

Лечение. При небольших, быстро опо-

рожняющихся дивертикулах без выраженной

клинической картины проводят консерватив-

ное лечение (диета, исключающая острую,

кислую и грубую пищу). При явлениях сег-

ментарного эзофагита показано применение

растительного масла перед приемом пищи,

после еды — несколько глотков минеральной

воды или чая (с целью механического осво-

бождения мешка дивертикула от остатков

пищи). Пища не должна быть горячей или

очень холодной (спазм пищевода!). В за-

висимости от локализации дивертикула реко-

мендуется спать в таком положении, чтобы в

мешке дивертикула не задерживалась пища.

Хирургическое лечение показано при ос-

ложнениях (дивертикулит, непроходимость пи-

щевода, изъязвление, кровотечение, ново-

образования и др.).

При дивертикулах в зависимости от разме-

ров мешка выполняют дивертикулэктомию

или инвагинацию дивертикула. Последнее

вмешательство показано в тех случаях, когда

величина дивертикула не более половины

диаметра просвета пищевода.

Кардиоспазм

(ахалазия кардии)

Этиология и патогенез заболева-

ния до настоящего времени не выяснены

окончательно. В старой литературе оно имено-

валось как «идиопатическое расширение пище-

вода». В основе заболевания лежит пораже-

ние парасимпатического отдела вегетативной

нервной системы (ауэрбахово сплетение) и

волокон блуждающего нерва. В результате

поражения нервно-рефлекторной дуги нару-

шается рефлекс раскрытия кардии. В настоя-

щее время благодаря тщательному изучению

внутрипищеводного давления можно выде-

лить две группы больных. Первая группа

больных, у которых определяется высокое

давление в кардии (более 20 мм pi. см.

по сравнению с внутриже.тудочным) и уси-

ленная некоординированная, неиропульсииная

моторика пищевода. Рефлекс расслабления

кардии у них неполноценный или вовсе oi-

сутствует, а иногда в OIBCI на LIOIOK

возникает резкий подъем давления в облаем и

нижнего пищеводного сфинктера. У второй

группы больных определяется нормальное или

значительное сниженное давление в кардии и

ослабленная, некоординированная, непропуль-

сивная моторика пищевода. Рефлеке расслаб-

ления нижнего пищеводного сфинктера в

ответ на глоток неполноценный.

Современным;! исследованиями установле-

но, что основными причинами, приводящими

к различным клиническим проявлениям забо-

левания, служат определенный уровень пора-

жения парасимпатической нервной системы

и связанная с этим измененная чувствитель-

ность гладкой мускулатуры нижнего пищевод-

ного сфинктера и гладкой мускулатуры пи-

щевода к основному гормональному регуля-

тору гастрину.

Следует также иметь в виду тот факт, что

нарушение рефлекса раскрытия кардии (аха-

лазия) и нарушение моторики пищевода —

два параллельных процесса, идущих одновре-

менно.

Рис. 55. Кардиоспазм 11 — 111 стадии.

\%7

Рис. 56. Кардиоспазм IV стадии.

Патологическая анатомия за-

висит от стадии заболевания. При более позд-

них стадиях пищевод резко расширен (до 15 —

18 см в диаметре), но участок физиологической

кардии, расположенный на уровне 3 — 4 см

терминального отдела пищевода, не расши-

рен (так называемый узкий сегмент). Стенка

пищевода над узким сегментом гипертрофи-

рована за счет мышечного слоя, определяет-

ся выраженное воспаление, связанное с застой-

ным эзофагитом. В далеко зашедших случаях

пищевод, резко расширяясь, превращается в

мешок с дряблыми, атоничными стенками.

Диагностика. Клиническая картина

зависит от стадии заболевания, по классифи-

кации Б. В. Петровского различают 4 стадии.

При изучении анамнеза нередко выявляются

указания на психическую травму. Больные

предъявляют жалобы на дисфагию иногда

парадоксального характера (задерживается

жидкая пища, а твердая проходит свободно).

С целью преодоления непроходимости пище-

вода больным приходится запивать твердую

пищу водой, делать повторные глотательные

движения, принимать определенную позу,

запрокидывать голову назад и т. д. Часто

больные жалуются на регургитацию неперева-

ренной пищи, на боль распирающего характе-

ра после приема пищи, иррадиацию боли в

спину между лопатками. При длительной за-

держке пищевых масс (Ш и IV стадии)

отмечаются жжение за грудиной, сердцебиение,

одышка, удушье, которые проходят после

ерьп ивания.

Основные рентгенологические признаки

кардиоспазма — расширение пищевода и нали-

чие узкого сегмента в области физиологичес-

кой кардии (рис. 55). Стенки пищевода

сохраняют эластичность, в супрастенотическом

отделе видно значительное количество жид-

кости. Конфастная взвесь располагается над

кардией в виде столба, но периодически при

определенном количестве бариевой взвеси вне

акта глотания происходит раскрытие кардии и

опорожнение пищевода. Для IV стадии забо-

левания характерно отсутствие всякой перис-

тальтики, а пищевод представляе i собой

атоническую трубку (рис. 56). Характерным

для кардиоспазма является также отсутствие

газового пузыря желудка.

Эзофагоскопия показана лишь при сомне-

нии в диагнозе или сочетании его с опухолью

пищевода.

Эзофагоманометрия имеет огромное значе-

ние и для диагностики, и для правильного

выбора лечения. Так, при градиенте давле-

ния в кардии более 20 мм рт. ст. на курс

лечения требуется большее количество кардио-

дилатации, нежели при более низком гра-

диенте.

Лечение заключается в насильствен-

ном расширении физиологической кардии.

Наиболее распространена в последние годы

кардиодилатация пневматическим дилатато-

ром.

Хирургическое лечение показано при от-

сутствии стойкого эффекта после лечения

кардиодилатацией, а также в случае невоз-

можности провести дилататор через физиоло-

гическую кардию, что бывает, как правило,

при IV стадии болезни. Производят эзофаго-

кардиомиотомию с пластикой дефекта мышеч-

ного слоя лоскутом диафрагмы на ножке по

Б. В. Петровскому либо передней стенкой

желудка по Т. А. Суворовой.

Опухоли пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода де-

лятся на две большие группы: внутрипросвег-

ные (полипообразные) и интрамуральные

(внутристеночные).

Патологическая анатомия. По

гистологическому строению различают эпи-

телиальные опухоли (аденоматозный полип,

папиллома, киста) и неэпителиальные (лейо-

миома, рабдомиома, липома, фиброма,

гемангиома, невринома и др.). Внутрипрос-

ветно чаще других развиваются полипы, па-

пилломы, фибромы; среди интрамуральных

опухолей преобладают лейомиомы и кисты.

Полипы наиболее часто располагаются в

начальном и терминальном отделах пищево-

да, а для интрамуральных опухолей типич-

ной локализацией являются средняя и нижняя

трети пищевода.

Диагностика. Клиническая картина при

полипах зависит от локализации, размеров

опухоли, воспалительных изменений в самом

полипе или вокруг него. Размеры полипа

имеют большое значение, однако даже неболь-

188

шнс новообразования вблизи глогочно-пище-

водного перехода или в области кардии могу г

дать выраженную клиническую картину вплоть

до тяжелой дисфагин и нарушения акта глота-

ния.

Обобщая симптоматику всех доброкачест-

венных опухолей пищевода, их можно раз-

делить на две большие группы: 1) симпто-

мы, типичные для поражения пищевода, и 2)

симптомы, характерные для медиастинальных

опухолей. Первая группа симптомов прояв-

ляется в виде боли различной интенсив-

ности, главным образом при глотании. Лока-

лизация боли зависит от расположения опу-

холи, но чаще бывает за грудиной, в спине

и эпнгастрии. Вторая группа симптомов в

виде одышки, кашля, сердцебиения, цианоза,

аритмии наблюдается при интрамуральных

опухолях больших размеров бифуркационного

отдела пищевода, в патогенезе которых основ-

ную роль играет сдавление органов средосте-

ния (сердце, левый главный бронх, блуждаю-

щий нерв и др.). На основании жалоб и

анамнеза может быть лишь заподозрена добро-

качественная опухоль пищевода. Основывается

диагностика на рентгенологическом и эндоско-

пическом исследованиях.

Характерными рентгенологическими приз-

наками доброкачественных опухолей являют-

ся: четко очерченный дефект наполнения

(чаще на одной из стенок пищевода) оваль-

ной формы, сохраненный рельеф слизистой

оболочки и сохраненная эластичность стенок в

области дефекта наполнения. Типичным для

доброкачественной опухоли (особенно для

интрамуральной) рентгенологическим симпто-

мом является симптом «козырька» — четкий

угол между стенкой пищевода и краем опу-

холи, выявляемый в косом положении (рис.

57). Складки слизистой оболочки пищевода

над опухолью хотя и выглядят уплощен-

ными, но в отличие от рака никогда не

обрываются в области дефекта наполнения, а

огибают его. Пищевод в области опухоли

может быть умеренно расширен, но задержки

бариевой взвеси, как правило, не бывает (сох-

раняется эластичность стенок пищевода). Для

уточнения диагноза доброкачественной опу-

холи можно использовать ряд дополнитель-

ных диагностических мероприятий (раздува-

ние пищевода, пневмомедиасгинум, томо-

графия).

Полип пищевода, относящийся к внугри-

иросветным опухолям, при рентгенологичес-

ком исследовании определяется в виде дефек-

та наполнения с четкими, чаще округлой

формы контурами, расположенного централь-

но. Иногда дефект наполнения имеет ячеистую

структуру, контрастная масса как бы обте-

кает вну трипросветное образование. При

полипах на тонкой ножке дефект наполне-

ния меняет свое положение в процессе

исследования. Рентгенологическая картина по-

липа на широком основании весьма схожа с

картиной экзофитного рака пищевода.

Лечение доброкачественных опухолей

пищевода только хирургическое. При полипах

небольших размеров и на тонкой ножке воз-

можна эндоскопическая полипэктомия. Июра-

муральные опухоли требуют органосохраняю-

щих операций (энуклеации), которые почти

всегда бывают технически возможными.

Злокачественные опухоли пищевода вс i ре-

чаются довольно часто. Среди всех злокачест-

венных новообразований смертность от рака

пищевода составляет примерно 5 %.

Патологическая анатомия. Чаще

встречается эпидермоидный рак с opoi ове-

нием, реже — аденокарцинома как результат

эктопии участков слизистой оболочки желудка

в пищевод. Рак пищевода наблюдается в

виде трех основных форм: 1) язвенный (блюд-

цеобразный); 2) узловой (грибовидный, боро-

давчато-папилломатозный), 3) инфильтрирую-

щий (скиррозный). Из других злокачественных

новообразований значительно реже встре-

чаются карциносаркома, лейомиосаркома.

Классификация. По отечественной

классификации (1956) различают четыре стадии

рака пищевода: при I стадии опухоль распо-

лагается в пределах слизистой оболочки

пищевода, метастазы опухоли отсутствуют;

II стадия — опухоль прорастает более глу-

бокие слои стенки пищевода, не прорастая

всю толщу пищевода; имеются одиночные

метастазы в ближайшие регионарные лимфа-

тические узлы; III стадия — опухоль поражает

все слои стенки пищевода, может быть

спаяна с окружающими органами, имеются ре-

гионарные метастазы; IV стадия — опухоль

прорастает жизненно важные органы, имеют-

ся отдаленные метастазы.

Рис. 57. Доброкачественная интрамуральная

опухоль пищевода.

189

Рис. 58. Рак пищевода. Объяснение в тексте.

Диагностика. Клиническая картина

складывается из общих симптомов и мест-

ных, зависящих от поражения самого пище-

вода и окружающих органов.

Первые проявления рака пищевода — дис-

фагия и боль при глотании (примерно у 75%

больных). Среди других симптомов следует

отметить загрудинную боль, регургитацию,

усиленное слюноотделение, осиплость голоса,

похудание и общую слабость. Хотя дисфагия

и является одним из первых признаков рака

пищевода, однако этот симптом может быть

и поздним. Все зависит от локализации опу-

холи относительно просвета пищевода. При

внутрипросветной опухоли дисфагия и боль

могут быть ранними симптомами, тогда как

при эндофитном росте опухоли эти признаки

появляются при III и IV стадиях рака. Непро-

ходимость пищевода прогрессивно нарастает,

но у одних больных быстро, а у других —

в течение —2 лет.

Диагностика основывается главным обра-

зом на данных рентгенологического исследо-

вания. Основным рентгенологическим симпто-

мом при раке является потеря эластич-

ности стенки пищевода в зоне расположения

опухоли. На более поздних стадиях заболе-

вания видно значительное сужение просвета

пищевода, просвет контрастируется в виде

эксцентричного извитого и ригидного канала

с изъеденными контурами (рис. 58). Выше

опухоли развивается супрасгеиотическое рас-

ширение пищевода, степень которого зависит

от длительности существования стеноза.

Эзофагоскопия необходима не только с

целью эндоскопической диагностики, но и для

биопсии с гистологическим исследованием

ткани опухоли в целях морфологической вери-

фикации диагноза.

Лечение рака пищевода зависит от

локализации и стадии опухоли. При локализа-

ции в шейном и верхнегрудном отделах

хирургическое лечение может быть эффек-

тивным лишь в начальных стадиях рака,

которые встречаются чрезвычайно редко. При

опухолях этой локализации рано возникают

метастазы, опухоль, быстро развиваясь, про-

растает окружающие ткани (чаще трахею).

Поэтому при опухолях шейного и верхне-

грудного отделов пищевода чаще применяют

лучевое лечение по так называемой радикаль-

ной программе (суммарная доза 60 Гр).

При комбинированном лечении рака сред-

негрудного отдела пищевода проводят пред-

операционное облучение на бетатроне (или

телегамматерапию) с суммарной дозой 35 —

40 Гр, а затем производят операцию. При

локализации опухоли в нижней трети пище-

вода выполняют резекцию пищевода с одно-

моментным эзофагогастроанастомозом (опе-

рация Льюиса), при раке среднегрудного от-

дела лечение двухэтапное: сначала операция

Добромыслова — Торека, а спустя 3 — 6 мес

пластика пищевода тонкой или толстой киш-

кой.

В случае неоперабельной опухоли показана

гастростомия или эндопротезирование лав-

сановым или каким-либо другим протезом из

полимерного материала. Перед введением

протеза опухоль бужируют для достижения

достаточного диаметра канала.

Редкие заболевания пищевода

Сифилис пищевода встречается в третич-

ном периоде заболевания. Наиболее частая

локализация — шейный отдел пищевода, так

как процесс переходит, как правило, из

глотки. Сначала гумма в виде узла воз-

никает в подслизистом слое пищевода, затем

наступают распад и изъязвление, закан-

чивающиеся рубцеванием, которое приводит к

сужению просвета пищевода.

Диагностика. Клиническая картина

зависит от стадии гуммозного процесса. При

изъязвлении слизистой оболочки основным

симптомом является боль при глотании, а в

стадии рубцевания — дисфагия. Диагноз и диф-

ференциальный диагноз основываются на

данных серологических реакций, эзофагоско-

пии и биопсии. При эзофагоскопии можно

видеть гуммозные узлы, язвы или рубцы

звездчатой формы.

Лечение специфическое. В случае разви-

190