Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

рскакалнзанпя опухоли с последующим дре-

нажем реканалиэоплнпых протоков. Менее тф-

фек гивпы попы гки ннутреиис! о дренирования

ииутрииеченочных протоков при высокой опу-

холевой обтурации путем создания гепа-

тоеюно- и генато! астроанастомоза, вскры-

тия внутри печеночных протоков через ложе

желчного пузыря, а также путем наружной

I епатостомии с использованием виутрипече-

ночных протоков.

Редкие заболевания

Холецистозы — группа невоспалительных

заболеваний желчного пузыря, характеризую-

щихся пролиферативными изменениями стенки

органа. Основными формами заболевания

являются: а) холестероз, б) аденоматоз, в) ней-

роматоз желчного пузыря.

Холестероз желчного пузыря (холестеро-

лоз, липоидоз пузыря, <семляничный желчный

пузырь») характеризуется отложением эфиров

холестерина в стенке желчного пузыря, пре-

имущественно по ходу лимфатических сосудов

его слизистой оболочки. Наибольшее скопле-

ние липоидов наблюдается в «пенистых клет-

ках», скапливающихся на вершине складок

слизистой оболочки. В зависимости от вы-

раженности и характера распределения липои-

дов в стенке пузыря различают сетчатую,

полиповидную и смешанную разновидности

холестероза. Отложение холестеринэстеров в

желчном пузыре является следствием обуслов-

ленной поражением печеночной паренхимы на-

рушенной (повышенной) эстерификации холес-

терина и снижения синтеза желчных кислот.

Холестероз может в дальнейшем сопровож-

даться вторичным инфицированием и воспале-

нием желчного пузыря, а также служить толч-

ком к камнеобразованию.

Аденоматоз (аденомиоматоз, интрамураль-

ный дивертикулез) желчного пузыря характери-

зуется разрастанием мембраны слизистой обо-

лочки пузыря, утолщением мышечного слоя,

образованием внутристеночных дивертикулов.

Различают локализованные и диффузные

формы поражения пузыря.

Диагностика. Клинические симптомы

холестероза, аденоматоза желчного пузыря не

являются специфическими и сходны с разнооб-

разными хроническими поражениями желч-

ного пузыря; присоединение холелитиаза при-

водит к усилению болевого синдрома. Более

характерной оказывается рентгенологическая

картина. Так, на холецистограммах при хо-

лестерозе выявляются пристеночные дефекты

наполнения желчного пузыря различной вели-

чины обычно в области его тела, которые

лучше определяются на мягких снимках. При

дифференциальной диагностике с камнями сле-

дует иметь в виду, что холестерозные полипы

не меняют своего положения, контуры их

менее четки. Характерна также гипермоторика

желчного пузыря — сокращение его наступает в

первые 3 — 5 мин после дачи желчегонного

завтрака.

1 1 Клиническая хирур! ия 3

При диффузном аденоматозс пузыря на хо-

лецистограммах контрастная тень органа ока-

зывается ОКруЖСННОЙ OKpyi 1ЫМИ 1СИЯМИ ди-

верт икулообразных образований. Характер-

ным для очаговых форм аденоматоза пу-

зыря является рентгенологический симшом

«розетки» — расположенная в непосредствен-

ной связи с тенью желчного пузыря коль-

цевидная контрастная тень с просветлением

в центре. Нейрома юзу желчного пузыря

свойственны функциональные рентгенолог и-

ческие признаки — гипермоторика пузыря; по-

вышенное накопление в нем контрастною

вещества; гиперэкскреция — быстрое и пол-

ное освобождение пузыря от контрастного

вещества.

Лечение холецистозов в ранних стадиях

заболевания, а также при слабо выраженных

болезненных проявлениях консервативное, сов-

падающее с лечением хронического холецис-

тита. Патогенетическое лечение бескаменных

неопухолевых заболеваний желчного пузыря,

в частности холестероза, солями желчных кис-

лот не вышло из стадии разработки. При

распространенных формах холецистозов, на-

личии выраженного болевого синдрома, а

также сочетании заболевания с холелитиазом

показана холецистэктомия, дающая в боль-

шинстве наблюдений благоприятные отдален-

ные результаты.

Дискинезии желчевыводящих путей распро-

странены довольно широко, встречаются пре-

имущественно у женщин. Нарушения моторно-

эвакуаторной функции обычно касаются не

только желчного пузыря, но затрагивают

также всю систему желчных протоков, сфин-

ктерный аппарат большого дуоденального

соска и двенадцатиперстную кишку. В целом

ряде случаев дискииезиям желчных путей со-

путствуют функциональные расстройства и

других отделов желудочно-кишечного тракта,

в первую очередь толстой кишки; нередким

спутником их являются вегетоневротические

расстройства, диэнцефальный синдром, эндо-

кринные нарушения.

Диагностика. Клинические проявления

дискинезии желчных путей не являются спе-

цифичными, обычно напоминая симптомы

бескамениого холецистита. Ведущие симпто-

мы — боль в верхней половине живота по-

стоянного и приступообразного характера,

обычно не достигающая такой интенсивности,

как при холелитиазе; диспепсические расстрой-

ства, нередко расстройства стула (упорный

запор, иногда чередующийся с поносом);

у ряда больных, ограничивающих себя в еде

из-за боязни болей, развивается похудание.

Наиболее демонстративные признаки нару-

шений моторной деятельности желчных путей

выявляет холецистография, обнаруживающая

дискинезию желчного пузыря — нарушения

скорости эвакуации желчи пузыря после жел-

чегонного завтрака; дистонию — нарушения

тонуса пузыря и диссинергию — нарушения ко-

ординации сокращений различных отделов

желчного пузыря. Выявление при холецието- >

графии гиперкинетического и гипертоничного!

желчного пузыря при отсутствии в нем кам-

ней и при исключении других органических

поражений билиарно-панкреатодуоденальной

зоны позволяет сделать заключение о функцио-

напьных нарушениях билиарной системы.

Диагноз дискинезии желчных путей под-

тверждают данные дуоденального зондирова-

ния, в частности замедленная реакция желч-

ного пузыря на внутрикишечное введение

желчегонных средств (оливковое масло,

раствор сульфата магния). Характерным яв-

ляется также выявление гипотонии и гипокине-

зии двенадцатиперстной кишки при баллоно-

графической дуоденометрии.

Лечение консервативное (общеукрепляю-

щие, седативные средства). При гиперкинети-

ческой дискинезии желчных путей показаны

спазмолитические препараты. При гипотони-

ческих и гипокинетических расстройствах желч-

ных путей и двенадцатиперстной кишки удов-

летворительные результаты дает электрости-

муляция двенадцатиперстной кишки (один

электрод вводят интрадуоденально на зонде,

другой накладывают на кожу спины). Наз-

начают холинолитические и желчегонные пре-

параты. Хирургическое вмешательство при

дискинезии желчных путей без их органических

изменений является ошибкой; после операции,

в частности холецистэктомии, состояние боль-

ного обычно, ухудшается, учащается и усили-

вается боль.

Первичный склерозирующий (облитерирую-

щий) холангит — редкое заболевание, характе-

ризующееся прогрессирующим утолщением

стенки и сужением просвета внепеченочных

желчных протоков на отдельных их участках

или чаще на всем их протяжении. У мужчин

встречается втрое чаще, чем у женщин,

обычно в среднем возрасте.

Этиология склерозирующего холангита

неизвестна, предполагается этиологическая

связь его с язвенным колитом, при котором на-

рушения барьера слизистой оболочки толстой

кишки ведут к массивному поступлению бак-

терий в кровь системы воротной вены, с

ретроперитонеальным фиброзом и рядом дру-

гих заболеваний. В возникновении склерози-

рующего холангита большая роль отводится

аутоиммунным процессам.

Диагностика. Специфические симпто-

мы склерозирующего холангита отсутствуют.

Основное клиническое проявление заболева-

ния — желтуха, имеющая все признаки механи-

ческой, часто сопровождающаяся лихорадкой,

ознобами; болевой синдром обычно выражен

слабо. Окончательно диагноз может быть

установлен во время операции, при которой

обнаруживаются желчные протоки с обычным

наружным диаметром, резко уплотненные,

имеющие вид и консистенцию шнура.

Внутренний диаметр пораженных участков мо-

жет достигать 1 мм и с трудом пропускать

даже тонкий зонд. На операционных холан-

гиограммах отмечается резкое сужение про-

света внепеченочных протоков; при отсутствии

сопутствующего папиллостеноза контрастное

вещество поступает в двенадцатиперстную

кишку.

Дифференциальный диагноз. Не-

обходимо с уверенностью исключить холели-

тиаз как причину воспаления в желчных путях;

предшествующее операционное повреждение

желчных протоков с последующим развитием

их рубцовой стриктуры; карциному желчных

протоков, особенно ее склерозирующую форму

(по данным интраоперационной биопсии).

Лечение первичного склерозирующего

холангита хирургическое. Оно состоит прежде

всего в длительной (в течение 3 — 4 мес) де-

компрессии желчных путей с помощью тон-

кого Т-образного дренажа либо при техни-

ческой невозможности его использования пу-

тем холецистостомии; может быть применено

и транспеченочное дренирование желчных

путей. При редком изолированном пораже-

нии только общего желчного протока це-

лесообразно наложение гепатикоеюноанасто-

моза с выключенной по Ру кишечной петлей.

В послеоперационном периоде показано дли-

тельное применение антибиотиков широкого

спектра, в ряде случаев хорошие результаты

дает одновременное назначение стероидных

гормонов (преднизолона). Имеются сообщения

также об успешном применении при склеро-

зирующем холангите иммунодепрессантов.

Прогноз при первичном склерозирующем хо-

лангите неопределенный. В значительном про-

центе случаев, несмотря на лечение, разви-

вается билиарный цирроз печени с нарастаю-

щей желтухой, кожным зудом, гепато- и спле-

номегалией, симптомами портальной гипер-

тензии.

Глава XX

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Общие вопросы диагностики

Симптоматика. Наиболее характерны для

болезней поджелудочной железы боль в верх-

ней половине живота часто с иррадиацией

в спину, похудание, тошнота, рвота, желтуха,

нарушение функции кишечника — запор, понос.

Боль при заболеваниях поджелудочной же-

лезы является результатом раздражения узлов

322

солнечного сплетения и встречается у 98 —

100% больных острым панкреаппом, 92 —

95 % больных хроническим панкреатитом,

40-60°о больных раком поджелудочной жс-

дезьк При панкреаште боль — первый симп-

том болезни, при раке поджелудочной железы

боль появляется, как правило, в поздних ста-

диях заболевания.

Тошноту отмечают 60-70%, рвоту

—

30 °

больных острым и хроническим панк-

реатитом, что обусловлено нарушениями мо-

торики желудка и двенадцатиперстной кишки.

Механическое нарушение проходимости две-

надцатиперстной кишки встречается у 1—2%

больных хроническим панкреатитом и раком

поджелудочной железы.

Запор, понос беспокоят около 40% больных

хроническим панкреатитом и раком поджелу-

дочной железы, что связано со снижением

активности панкреатических ферментов. При

синдроме Вернера — Моррисона, наблюдаемом

при аденоме инсулярного аппарата поджелу-

дочной железы, профузные водянистые поносы

являются основным симптомом заболевания.

Желтуха встречается у 3 — 10% больных

острым и хроническим панкреатитом, 50 —

70 /о больных раком поджелудочной железы.

Как правило, причина желтухи — механиче-

ское сдавление дистального отдела холедоха

увеличенной поджелудочной железой или опу-

холью, нарушение проходимости желчных пу-

тей при сопутствующей желчнокаменной бо-

лезни; в редких случаях желтуха обусловлена

токсическим поражением печени.

Сахарный диабет отмечают у 5—10% боль-

ных острым панкреатитом, 5—15% больных

хроническим панкреатитом и раком поджеду-

дочной железы в связи с гибелью клеток

островкового аппарата, резким угнетением их

функции.

Данные объективного исследования. Для

пальпации поджелудочной железы Grot раз-

работал три приема.

1. Больной лежит на спине с согнутыми

в коленях ногами, подложенным под поясницу

кулаком. Врач становится справа и проводит

пальцы обеих рук глубоко между пупком и

левым подреберьем, скользящими движениями

прощупывая железу.

2. Больной стоит с небольшим наклоном

тела вперед и влево. Врач становится справа

и спереди, левой рукой придерживает больного

за спину в области XII ребра, а правой про-

никает в область между пупком и левым под-

реберьем.

3. Больной лежит на правом боку со

слегка согнутыми в коленях ногами и запро-

кинутой за голову правой рукой. Врач ста-

новится спереди и проникает правой рукой

между пупком и левым подреберьем, при-

держивая левой рукой спину больного.

Пальпацией можно обнаружить кисту или

опухоль поджелудочной железы, а при желту-

хе, вызванной сдавлением дистального отдела

холедоха увеличенной поджелудочной желе-

зой, — растянутый напряженный желчный пу-

зырь.

Диш ноетичсские мето ки. Л н б о р а с о р-

н ые м с т оды и с с л с д о и а и и я. Внеш-

нюю секрецию поджелудочной ж< »езы он ре-

дел я ют ду оде и а л ы I ы л зон ди рова и и см, и з у-

чением активности панкреатических ферментов

крови и исследованием испражнений на пе-

реваривающую способность ферментов. При

дуоденальном зондировании изучают объем

секреции, содержание бикарбонатов, актив-

ность амилазы, липазы и трипсина в пан-

креатическом соке натощак и после стимуля-

ции. В качестве стимуляторов панкреатиче-

ской секреции используют введение через зонд

30 мл 0,5% НС1, внутривенное введение сек-

ретина в дозе 1 ЕД на 1 кг массы тела.

При секретинпанкреозиминовой пробе через

30 мин после введения секретина внутривен-

но вводят панкреозимин в дозе 1,5 — 2 ЕД/кг.

Дуоденальный сок для исследования собирают

в течение 10 — 20 мин до введения стимулято-

ра и каждые 10 — 20 мин после стимуля-

ции секреции в течение 60 — 80 мин. I

В норме после введения секретина за

80 мин выделяется 3,2 мл панкреатического

сока, 14,2 ЕД амилазы, 39 ЕД трипсина

и 108 мэкв/л бикарбонатов в расчете на

1 кг массы тела. При использовании дру-

гих стимуляторов объем выделенного пакреа-

тического сока несколько меньше, но указан-

ное соотношение концентраций его компонен-

тов сохраняется.

Выделяют следующие виды нарушения

внешней панкреатической секреции:

1) повышение активности ферментов при

нормальной или повышенной концентрации

бикарбонатов и нормальном или повышенном

объеме секреции;

2) увеличение объема секреции без измене-

ния активности ферментов и содержания

бикарбонатов;

3) повышение активности ферментов при

нормальном содержании бикарбонатов и сни-

жении объема секреции;

4) снижение активности ферментов и содер-

жания бикарбонатов при нормальном объеме

секреции.

Первые два вида нарушений чаще встре-

чаются при хроническом панкреатите, тре-

тий — при нарушении эвакуации панкреати-

ческого сока в двенадцатиперстную кишку,

четвертый — при поражении ацинарного аппа-

рата поджелудочной железы.

Косвенным показателем внешнесекретор-

ной функции поджелудочной железы является

активность ферментов в крови. В крови опре-

деляют активность амилазы и ее изофер-

ментов, липазы, трипсина и ингибитора трип-

сина, повышение активности которых отме-

чается при воспалении поджелудочной железы.

При исследовании кала обращают внима-

ние на количество жира, непереваренных

мышечных волокон. Наличие в испражнениях

большого количества жира носит название

стеатореи. При панкреатической стеаторее

содержание нейтрального жира увеличивается

более чем в 3 раза, омыленного — более

чем в 2 раза.

11*

Рис. 110. Ретроградная холангиопанкреато-

гранма. Хронический панкреатит. Четкооб-

разный панкреатический проток.

Появление в кале непереваренных мышеч-

ных волокон носит название креатореи и

отражает нарушение протеолитической актив-

ности панкреатического сока. Выделение с ис-

пражнениями более 5—10% азота, принятого

с пищей (азоторея), также отмечается при

недостаточной протеолитической активности

панкреатического сока.

Определение внутрисекреторной функции

поджелудочной железы проводят для вы-

явления сахарного диабета, часто развиваю-

щегося при воспалении поджелудочной желе-

зы, а также гормонально-активных опухолей.

Наиболее распространены определение со-

держания глюкозы в крови натощак, изу-

чение сахарного профиля и проба с двойной

сахарной нагрузкой.

Повышение содержания глюкозы в крови

более 6,7 ммоль/л натощак говорит о нару-

шении внутрисекреторной функции поджелу-

дочной железы. При двойной сахарной на-

грузке у здоровых лиц прием 50 г глю-

козы вызывает повышение содержания ее в

крови не более чем до 11.1 ммоль/Л. Повтор-

ный прием 50 i глюкозы через 1 ч вызы-

вает менее выраженную гипергликемию, кото-

рая через 2 ч снижается до исходного ша-

чения. У больных с нарушением углеводного

обмена повторный прием ыюкозы сопровож-

дается более выраженной i иперг i и кем ней, чем

первый, и высокий ее уровень сохраняется

более 2 ч.

Снижение глюкозы в крови до уровня ме-

нее 2.77 ммоль/л отмечают у больных ин-

суломой, более значительное — во время при-

ступа. Для диагностики инсулом используют

также пробы с голоданием в течение 24 — 30 ч,

физической нагрузкой, приводящие к гипогли-

кемии и провоцирующие возникновение

приступа.

В последние годы при изучении внутри-

секреторной функции поджелудочной железы

определяют содержание инсулина, глюкагона,

гастрина радиоиммунологическим методом.

Определение билирубина и его

фракций, активности печеночных

ферментов в сыворотке крови имеет зна-

чение для дифференциальной диагностики жел-

тухи .

Цитологическое исследование

чистого панкреатического сока, полученного

путем эндоскопической канюляции дуоденаль-

ного сосочка (фатерова соска) после внутри-

венного введения секретина в дозе 1 ЕД/кг,

служит ценным подспорьем в диагностике

опухолей поджелудочной железы.

Рентгенологические методы ис-

следования поджелудочной железы имеют

наибольшее значение в диагностике.

Обзорная рентгенография выявляет подже-

лудочную железу лишь при наличии кальци-

натов в ней. Исследование необходимо про-

водить в переднезадней и боковых проекциях,

чтобы дифференцировать кальпинаты подже-

лудочной железы от холе- и уролитиаза.

обызвествленных забрюшинных лимфати-

ческих узлов и атероматозных бляшек.

Контрастное исследование желудка с ба-

риевой взвесью позволяет обнаружить давле-

ние извне на тело желудка, приподнятость

антрального отдела, характерные для увели-

чения поджелудочной железы.

Релаксационная дуоденография (контраст-

ное исследование двенадцатиперстной кишки

после введения 0,1 % раствора метацина) вы-

являет сглаженность внутреннего контура пет-

ли двенадцатиперстной кишки, деформацию

его в виде буквы Е (симптом Фростберга),

симптом полутени, разворот петли двенадца-

типерстной кишки, свидетельствующие об уве-

личении головки поджелудочной железы.

Внутривенная холеграфия позволяет оце-

нить состояние желчного пузыря и гепатико-

холедоха.

Селективную ангиографию чревного ствола

и верхней брыжеечной артерии производят

путем введения контрастного вещества в ука-

занные сосуды после катетеризации их по

методике Сельдингера — Эдмана. Воспалитель-

ные процессы, гормонально-активные опухоли

поджелудочной железы проявляются в виде

очагов гнперваскуляризации. Панкреонекроз.

хронический панкреатит со значительным

фиброзом паренхимы железы, рак поджел>-

дочной железы сопровождаются снижением

кровоснабжения панкреатической ткани. Д-

1Я

кист поджелудочной железы характерны сме-

324

тонне и деформация сосудов 1—3-го поряд-

ка. Последние представляю 1ся «распластанны-

ми» на кис гс.

') и д о с к о п и ч е с к и е м с г о д ы и с с л е-

до в а н и я. Гастродуоденоскопия позволяет

выявить резкую гиперемию слизистой оболоч-

ки, острые язвы, характерные для острого

панкреатита; подслизистые выпячивания в ан-

тральном отделе желудка и на медиаль-

ной стенке двенадцатиперстной кишки, отме-

чаемые при хроническом панкреатите, раке

головки поджелудочной железы.

Ретроградная панкреатография заключает-

ся во введении через эндоскоп катетера в

устье протока поджелудочной железы (вир-

сунгова протока) и прямом контрастирова-

нии протоковой системы поджелудочной же-

лезы путем введения в нее контрастного

вещества. Метод позволяет оценить прохо-

димость главного панкреатического протока

на всем протяжении, диаметр протока, на-

личие конкрементов в нем, характер эвакуа-

ции контраста из протока. О патологии

главного панкреатического протока свидетель-

ствуют расширение его в области головки

поджелудочной железы более 5 мм, неравно-

мерность, нечеткость контуров протока на про-

тяжении, скопления контрастного вещества в

полостях или выход его за пределы про-

тока, наличие конкрементов, обрывы контрас-

тирования протока, длительная задержка кон-

трастного вещества в протоках (рис. ПО).

Лапароскопия дает возможность обнару-

жить вторичные изменения при болезнях под-

желудочной железы — асцитическую жидкость,

очаги стеатонекроза, увеличенный желчный

пузырь при механической желтухе, метастазы

в печень.

Сканирование поджелудочной железы при

помощи

Se метионина позволяет выявить

очаговые изменения структуры железы диа-

метром более 1,5 см, однако правильная

интерпретация результатов сканирования тре-

бует большого опыта.

Ультразвуковая э х о л о к а ц и я под-

желудочной железы позволяет обнаружить

даже незначительные изменения структуры

поджелудочной железы. Метод особенно эф-

фективен в диагностике абсцессов и кист под-

желудочной железы, так как может выявить

полость диаметром 1 см.

Интраоперационная диагности-

ка. Асцит отмечают при остром панкреа-

тите, раке поджелудочной железы. Расшире-

ние вен воротной системы иногда обуслов-

лено тромбозом, сдавлением верхней брыжееч-

ной и селезеночной вен при хроническом

панкреатите и раке поджелудочной железы.

Очаги стеатонекроза на сальнике, брыжейке

кишечника, кровоизлияния в корень брыжейки,

малый сальник, ретродуоденальное простран-

ство свидетельствуют об остром панкреатите

или травме поджелудочной железы.

Во время операций по поводу заболева-

ний поджелудочной железы значительное мес-

то занимает оценка состояния желчного пузы-

ря и внепеченочных желчных путей. Приме-

няю! осмотр, пальпацию и при необходи-

мости х ол ангиома нометри го, дебит ометрию,

интраопераиионную холаш йог рафию, -он-

дирование дистального отдела холедоха.

Для осмотра и тщательной пальпации

поджелудочной железы производят мобили-

зацию головки поджелудочной железы вмес(е

с двенадцатиперстной кишкой по Кохеру,

рассекают желудочно-ободочпую связку и от-

деляют тело и хвост железы от бры-

жейки поперечной ободочной кишки.

В норме поджелудочная железа бело-

розового цвета, мягкая на ошупь, дольна-

тость ее четко выражена. Признаками забо-

левания поджелудочной железы являются из-

менение ее окраски, повышение плотности

паренхимы железы, наличие в ней кровоиз-

лияний, очагов стеатонекроза, кальцинатов.

Доброкачественные опухоли поджелудочной

железы незначительно отличаются по цвету и

консистенции от здоровой паренхимы, что обу-

словливает трудности их выявления. Диагно-

стика злокачественных новообразований и кист

в большинстве случаев несложна, однако

необходимо помнить о возможности развития

рака на фоне хронического панкреатита.

Косвенным симптомом заболевания под-

желудочной железы является значительное уп-

лотнение и непрозрачность брюшины, по-

крывающей железу.

Интраоперационную панкреатографию

применяют для оценки состояния протоковой

системы поджелудочной железы. В зависи-

мости от способа введения контраста разли-

чают пункционную и транспапиллярную (рет-

роградную) панкреатографию. Первоначально

вводят не более 2 мл контрастного веще-

ства под давлением не более 10 см вод. ст.

Нарушение этого правила может привести

к возникновению острого панкреатита.

Биопсия поджелудочной железы может

быть произведена с поверхности железы,

через холедох, через двенадцатиперстную киш-

ку со вскрытием и без вскрытия просвета

последней. Для пункционной биопсии исполь-

зуют иглы диаметром 1,2 — 2 мм, пунктат

исследуют цитологически. При взятии био-

псии скальпелем следует избегать поврежде-

ния главного панкреатического протока.

Если биопсию производили с поверхности

железы, место биопсии ушивают узловыми

или П-образными швами, к этому месту обяза-

тельно подводят дренаж.

Методы

оперативных вмешательств

Операционные доступы. Наиболее распро-

страненным доступом является верхняя сре-

динная лапаротомия, которая обеспечивает

проведение ревизии поджелудочной железы,

других органов брюшной полости и выполне-

ние необходимого оперативного вмешатель-

ства. Хороший обзор и свобода действий хи-

рурга достигаются после поперечной лапаро-

томии на уровне концов IX —X ребер, однако

325

истоеюностомия в модификации

А. А. Шалимова.

роваиие цистоеюноанастоноэа; г, д —

юрмирование заглушки.

такой доступ более травматичен и требует

значительно больше времени. Другие досту-

пы — правый и левый подреберные, клюшко-

образный, Т-образный и др. — не имеют пре-

имуществ перед вышеописанными, нередко ог-

раничивают свободу действий хирурга, более

сложны по технике выполнения и применяют-

ся для операций на поджелудочной железе

по специальным показаниям.

Основные виды операций на поджелудочной

железе. Ушивание повреждения поджелудочной

железы производят при небольших краевых

травмах железы, не нарушающих целость

главного панкреатического протока. Наклады-

вают узловые или П-образные швы из не-

рассасывающегося материала. К месту ушива-

ния поджелудочной железы подводят дренаж.

Энуклеацию выполняют при небольших

поверхностно расположенных гормонально-

активных и доброкачественных опухолях под-

желудочной железы. Приподнимая край опу-

холи пинцетом, острым путем отделяют ее

от паренхимы железы. Дефект капсулы под-

желудочной железы ушивают узловыми шва-

ми, к месту ушивания подводят дренаж.

Некрэктомию поджелудочной железы про-

изводят при панкреонекрозе, гнойном пан-

креатите в тех случаях, когда обширное

перипанкреатическое воспаление с вовлечением

желудка и поперечной ободочной кишки,

тяжелое общее состояние больного не поз-

воляют выполнить резекцию поджелудочной

железы. При свежих панкреонекрозах некро-

тизированный участок железы тестоватой кон-

систенции, тусклый, сосуды его не кровоточат.

В более поздние сроки четко видна граница

между некротизированной и неизмененной

тканью,

Некрэктомия поджелудочной железы тре-

бует высокой оперативной техники, четкой

ориентации в топографоанатомических измене-

ниях. При несоблюдении этих условий воз-

можна травма магистральных сосудов панк-

реатодуоденальной зоны с массивным интра-

операционным кровотечением, оставление не-

кротизированных участков поджелудочной же-

лезы с последующим их нагноением, ар-

розией сосудов, некрозом стенок желудка

и кишки.

Цистоэнтеростомия показана при псевдо-

кистах поджелудочной железы с хорошо

сформированными стенками и отсутствием

нагноения содержимого. При наличии в по-

лости кисты карманов, перегородок их раз-

рушают, формируя единую полость. Участки

некротических тканей из полости кисты тща-

тельно удаляют. Для анастомоза исполь-

зуют петлю тощей кишки длиной 20 — 25 см.

выключенную из пассажа пищи по^ Ру

илп

брауновским соустьем с заглушкой приво-

дящей петли по А. А. Шалимову. Д

ис

тоеюноанастомоз накладывают двухрядным

швами таким образом, чтобы исключит ь

задержку содержимого в полости кисгы

(рис. 111).

Мирсупиализация кисты поджелудочно»

железы показана при тонких, несформир

ванных стенках кисты, а также в случаях

нагноения ее содержимого. Содержимое кисты

эвакуируют, тщательно устраняют все внут-

ренние перегородки и карманы, формируя

единую полость. Стенки кисты подшивают

к париетальной брюшине, в полость кисты

вводят несколько трубчатых дренажей. Через

дренажи в послеоперационном периоде промы-

вают полость кисты. Марсупиализация кисты

поджелудочной железы обычно приводит к

формированию стойкого наружного панкреа-

тического свища.

Трансдуоденальная сфинктеровирсунгоплас-

тика показана при стенозе большого дуо-

денального сосочка со стенозом устья про-

тока поджелудочной железы (вирсунгова про-

тока). Вначале выполняют папиллосфинктеро-

томию (см. рис. 109). На медиальной стен-

ке рассеченного большого дуоденального со-

сочка находят устье вирсунгова протока. Пе-

реднюю стенку последнего рассекают по ходу

панкреатического протока на длину 3—4 мм.

Рассеченные стенки вирсунгова протока и

большого дуоденального сосочка сшивают от-

дельными швами атравматической иглой 0000

(рис. 112). В двенадцатиперстную кишку ниже

дуоденального сосочка (фатерова соска) про-

водят трансназально зонд, который держат

до появления активной перистальтики кишеч-

ника.

Вирсупгодуоденостомия показана при не-

проходимости главного панкреатического про-

тока в области головки поджелудочной же-

лезы на протяжении 1,5 — 3 см. После произ-

веденной трансдуоденальной сфинктеропласти-

ки рассекают главный панкреатический про-

ток вместе с паренхимой поджелудочной

железы и стенкой двенадцатиперстной кишки.

Рассеченные стенки поджелудочной железы и

двенадцатиперстной кишки сшивают двухряд-

ным швом (рис. 113),

Папиллэктомия показана при доброкаче-

ственных опухолях большого дуоденального

сосочка и при -небольших злокачественных

опухолях у больных, которые по общему

состоянию не могут перенести панкреато-

дуоденальную резекцию. Двенадцатиперстную

кишку и головку поджелудочной железы мо-

б илизуют по Кохер у. Производят продол ь-

ную дуоденотомию на уровне фатерова соска.

Окаймляющим разрезом в пределах здоро-

вых тканей иссекают опухоль. Общий желчный

и панкреатический протоки вшивают в стенку

двенадцатиперстной кишки узловыми швами.

Оставшийся дефект задней стенки двенадца-

типерстной кишки ушивают двухрядным

швом. Дуоденотомическое отверстие ушива-

ют двухрядным швом в поперечном направле-

нии (рис. 114).

Продольную нанкреатоеюностомию произ-

водят при хроническом индуративном панкреа-

тите с нарушениями проходимости главного

панкреатического протока. Принцип операции

сохраняется при хирургическом лечении кист и

свищей поджелудочной железы. Операция

предусматривает рассечение главного панкреа-

тического протока на всем протяжении его

суженной части и формирование двухряд-

ного анастомоза между рассеченными стен-

ками протока и петлей тощей кишки. Петлю

кишки, предназначенную для панкреатоеюно-

анастомоза (длиной 20 — 25 см), выключают

из пассажа пищи по Ру или брауновским

соустьем с заглушкой приводящей кишки по

А. А. Шалимову (рис. 115).

Левосторонняя резекция поджелудочной

железы показана при очаговых поражениях

тела и хвоста поджелудочной железы, травме

железы с нарушением целости главного панк-

реатического протока. Для успешного исхода

операции необходимо соблюдение следующих

условий: а) пересечение поджелудочной железы

327

Рис. 113. Бирсу нгодуоденоанастомоз.

Этапы операции.

а — дуоденотомия; б — сфинктеропластика,

вирсун готом ия ; в, г — формирование вир-

сунгодуоденоанастомоза.

Рис. 114. Трансдуоде-

нальная папилпэкто-

мия.

а — иссечение папиллы;

б, в — вшивание холедо-

ха и протока поджелу-

дочной железы в стен-

ку двенадцатиперстной

кишки.

производить в пределах здоровых тканей в

хорошо снабжаемых кровью участках желе-

зы - местах впадения артериальных веточек oi

селезеночной артерии, непосредственно спра-

ва или слева oi воротной вены; б) должен

быть обеспечен свободный отток панкреати-

ческого сока через большой дуоденальный

сосочек; в) главный панкреатический проток

культи поджелудочной железы должен быть

перевязан отдельной лигатурой (возможно

прошивание аппаратом УКЛ), а культя же-

лезы тщательно пернтонизирована за счет

окружающих тканей, в основном из связочного

аппарата или брыжейки поперечной ободоч-

ной кишки (рис. 116).

Панкреатодуоденальную резекцию произво-

дят при опухолях и значительных деструк-

тивных изменениях головки поджелудочной

железы, не распространяющихся на перешеек

и тело железы. Основные этапы операции

следующие.

1. Мобилизация двенадцатиперстной киш-

ки и головки поджелудочной железы по

Кохеру, отделение тупым и острым путем

перешейка железы от воротной вены. Этими

приемами проверяют отсутствие прорастания

опухоли в нижнюю полую и воротную вены

и устанавливают возможность выполнения

радикальной операции при раке поджелу-

дочной железы.

2. Мобилизация панкреатодуоденального

комплекса: желудок пересекает на уровне

холедох — на уровне впадения пузырного про-

тока, двенадцатиперстную кишку — у места пе-

рехода ее в тощую слева от связки

Трейтца, поджелудочную железу — слева от

воротной вены; желудочно-двенадцатиперст-

ную артерию пересекают между зажимами

и лигируют. Крючковидный отросток вместе

с сосудами, связывающими головку поджелу-

дочной железы и верхнебрыжеечные сосуды,

пересекают после прошивания их аппаратом

УКЛ или отдельными швами. При выделении

перешейка и тела железы селезеночные со-

суды сохраняют, а пересекают лишь ветви,

идущие к ткани железы на мобилизуемом участке

ее.

3. Восстановительный этап операции: по-

следовательное наложение панкреатоеюно-, хо-

ледохоеюно- и гастроэнтероанастомозов на

одну петлю тощей кишки с расстоянием

25-30 см между анастомозами. Герметич-

ность панкреатоеюно- и холедохоеюноанасто-

мозов обеспечивается тщательным сшиванием

слизистых оболочек кишки и протоков и

погружением линии анастомозов в петлю

кишки (рис. 117).

При опухолях головки поджелудочной

железы, распространяющихся на перешеек и

тело поджелудочной железы, пересечение по-

следней производят на уровне хвоста железы —

субтотальная панкреатодуоденальная резек-

пля. После субтотальной панкреатодуоденаль-

ной резекции можно не накладывать панкреа-

тоеюноанастомоз, если в культе железы

имеются значительные фиброзные изменения

с резким угнетением внешнесекреторной функ-

Рис. 115. Продольная панкреатоеюностомия.

а — вскрытие расширенного панкреатического про-

тока; б —этапы формирования панкреатоеюноана-

стомоза; в —операция окончена.

329

116. Левосторонняя резекция поджелудоч-

ной железы.

Q, б —этапы операции.

ции. В этом случае в главный панкреати-

ческий проток хвоста поджелудочной железы

вводят тонкий катетер для обеспечения оттока

панкреатического сока в раннем послеопера-

ционном периоде, раневую поверхность культи

железы ушивают. Через 7—10 дней после опе-

рации катетер удаляют, панкреатический свищ

закрывается самостоятельно. Возможно введе-

ние в главный панкреатический проток культи

поджелудочной железы 1 — 1,5 мл неопрена

при этом все панкреатические протоки обтури-

руются и свищ не возникает.

Тотальная дуоденопанкреатэктомия пока-

зана при травмах с размозжением значитель-

ной части поджелудочной железы и множе-

ственных разрывах двенадцатиперстной киш-

ки; тотальном панкреонекрозе с некрозом

стенки двенадцатиперстной кишки;, опухолях,

поражающих всю поджелудочную железу при

отсутствии метастазов.

Мобилизацию панкреатодуоденального

комплекса производят так же, как и при

панкреатодуоденальной резекции, с той лишь

разницей, что поджелудочную железу не пе-

ресекают, а мобилизуют вместе с селезен-

кой. Восстановительный этап операции заклю-

чается в последовательном наложении холе-

дохоеюно- и гастроэнтероанастомозов на одну

петлю тощей кишки. В послеоперационном

периоде необходима тщательная коррекция

углеводного обмена.

Операции на вегетативной нервной системе

применяются при хроническом паренхиматоз-

но-фиброзном панкреатите с выраженным бо-

левым синдромом, стойким снижением ра-

ботоспособности.

Левосторонняя спланхникэюггомия с резек-

цией левого узла солнечного сплетения

заключается в следующем. Рассекают желу-

дочно-ободочную связку или малый сальник

>30