Морган Э.Дж., Мэгид С. Михаил Клиническая анестезиология: книга 2-я

Подождите немного. Документ загружается.

При первых трех показаниях проводят ЭКС желу-

дочков, тогда как при резистентной

наджелудочко-вой аритмии показана

программируемая учащающая предсердная ЭКС.

Как выполняют временную ЭКС?

В зависимости от расположения электродов выде-

ляют следующие виды временной ЭКС:

эндокар-диальная, наружная, эпикардиальная и

чреспи-щеводная. Лучшие результаты получены

при выполнении эндокардиальной ЭКС, в ходе

которой электрод (применяют электроды-зонды и

бал-лончиковые электроды) вводят через в/в

катетер. Электрод-зонд вводят только под

рентгеноскопическим контролем

(электронно-оптический преобразователь).

Баллончиковый электрод можно установить в

правый желудочек, ориентируясь на кривую

давления в правых отделах сердца. Подъем

сегмента ST на внутрисердечном отведении ЭКГ,

возникший при контакте электрода с эндокардом

правого желудочка, свидетельствует о его

правильном положении. Существуют модификации

катетера типа Свана-Ганца, имеющие

дополнительный порт для электрода-зонда. Эти

катетеры целесообразно использовать у больных с

блокадой левой ножки пучка Гиса, подверженных

высокому риску развития полной АВ-блока-ды при

установке катетера.

При наружной ЭКС клейкий электрод накла-

дывают на поверхность грудной клетки. Наружную

ЭКС проводят в тех случаях, когда невозможно в

приемлемые сроки наладить эндо-кардиальную

ЭКС. Эпикардиальную ЭКС выполняют в ходе

кардиохирургических вмешательств.

Чреспищеводная ЭКС левого предсердия — это

простая и относительно неинвазивная методика,

однако она применяется только при

гемодинами-чески значимой синусовой

брадикардии и для устранения некоторых

наджелудочковых тахи-аритмий.

После установки электроды соединяют с гене-

ратором электрических импульсов, вырабатыва-

ющим и передающим на электроды импульсы за-

данной частоты и амплитуды. Большинство

моделей генераторов воспринимают спонтанную

электрическую активность сердца (чаще всего

желудочков): появление спонтанной активности

подавляет последующий импульс генератора.

Изменяя порог чувствительности, можно прово-

дить ЭКС либо в фиксированном (асинхронном)

режиме, либо в режиме "demand" (увеличивая

чувствительность). Минимальный ток через

электрод, который деполяризует миокард, назы-

вается пороговым током (обычно < 2 мА при эн-

докардиальной ЭКС). Когда электрод находится в

правом желудочке, на ЭКГ регистрируется картина

блокады левой ножки пучка Гиса; это обусловлено

тем, что правый желудочек деполяризуется

непосредственно, а левый желудочек —

опосредованно, не через проводящую систему, а

через миокард.

Что такое двухкамерная последовательная

ЭКС?

При желудочковой ЭКС часто снижается сердеч-

ный выброс, поскольку при этом режиме отсут-

ствует предсердная подкачка (которая обеспечивает

20-30 % наполнения ЛЖ). При нарушении

АВ-проведения можно сохранить систолу пред-

сердий, используя отдельные электроды для пред-

сердия и для желудочка. Длительность интервала

PQ изменяют, варьируя задержку между

предсер-дным и желудочковым импульсами (обычно

ее устанавливают в пределах 150-200 MC).

Как классифицируют кардиостимуляторы?

Кардиостимуляторы описывают с помощью

пяти-буквенного кода. Первая буква указывает,

какая камера сердца стимулируется, вторая буква —

активность какой камеры воспринимается, третья

буква обозначает тип реагирования на восприни-

маемую активность, четвертая буква описывает

программируемость и пятая —

антитахиаритми-ческую функцию (табл. 20-17).

Наиболее распространенные модели

кардиостимуляторов — VVI и DDD (две

последние буквы часто опускают).

Как оценивают работу кардиостимулятора?

Если частота собственного сердечного ритма паци-

ента меньше, чем частота ЭКС в режиме "demand ",

на ЭКГ должны быть видны артефакты стимуля-

ции, частота которых должна соответствовать зап-

рограммированной (при постоянной ЭКС — обычно

72/мин) или установленной (при временной ЭКС);

меньшая частота указывает на разрядку батареи

кардиостимулятора. За каждым артефактом

стимуляции должен следовать комплекс QRS (100

% захват). Более того, каждый импульс должен

сопровождаться пальпируемым артериальным

пульсом. При временной ЭКС преходящее

снижение частоты стимуляции или снижение

мощности стимула способны вызвать появление

замещающего ритма.

Если частота собственного сердечного ритма

больного выше, чем частота ЭКС, то при правиль-

ной работе кардиостимулятора на ЭКГ артефакты

стимуляции не должны быть видны. В этом случае

не удается оценить захват импульсов желудочком,

если только не увеличить частоту ЭКС или не сни-

зить частоту собственного ритма путем повышения

тонуса блуждающего нерва (проба Вальсаль-вы,

массаж каротидного синуса). К счастью, разрядка

элементов питания кардиостимулятора прежде

всего влияет на восприятие активности, и только

потом на выходную мощность импульса.

Рентгенография грудной клетки позволяет исклю-

чить механические повреждения и смещение элек-

тродов. Если есть подозрение на неисправность

кардиостимулятора, необходимо консультировать

пациента у кардиолога.

Каковы причины нарушения функции

кардиостимулятора в интраоперационном

периоде?

Электрокоагуляция, имитируя электрическую ак-

тивность миокарда, способна нарушать ЭКС. Когда

необходима электрокоагуляция, прибегают к

следующим мерам: применяют очень короткие

импульсы, ограничивают выходную мощность ко-

агулятора, помещают плату заземления как можно

дальше от кардиостимулятора, переходят на бипо-

лярную электрокоагуляцию. Кроме того, обяза-

тельно осуществляют непрерывный мониторинг

пульсовой артериальной кривой (инвазивное АД,

плетизмография, пульсоксиметрия), позволяющий

контролировать адекватность перфузии в периоды

работы электрокоагулятора. Миопотенциа-лы,

возникающие при фасцикуляциях (побочное

действие сукцинилхолина) и послеоперационной

дрожи, могут неверно восприниматься как потен-

циалы от миокарда и блокировать ЭКС.

Гипо- и гиперкалиемия, ишемия и инфаркт

миокарда, постинфарктный кардиосклероз повы-

шают порог стимуляции, что может привести

к неспособности стимулирующего импульса депо-

ляризовать желудочек.

Что делать при нарушении функции

кардиостимулятора во время операции?

При сбое в работе временного кардиостимулятора

необходимо увеличить FiO

до 100 %. Следует

проверить все соединения и питание кардиости-

мулятора. Большинство моделей снабжены инди-

катором зарядки элементов питания и световым

индикатором, мигающим при каждом импульсе.

Кардиостимулятор переводят в асинхронный ре-

жим, на желудочковый электрод подают импульс

максимальной амплитуды. Нарушения навязывания

импульса желудочкам при эндокардиальной ЭКС

чаще всего обусловлены смещением стиму-

лирующего электрода. Осторожное медленное

продвижение электрода или катетера часто нор-

мализует ЭКС. Во время налаживания ЭКС по-

лезно назначение лекарственных препаратов (ат-

ропин, изопротеренол или адреналин). Если

адреномиметиками не поддерживается адекватное

АД, начинают сердечно-легочную реанимацию и

не прекращают ее до тех пор, пока не будет

произведена замена электрода или генератора

кардиостимулятора.

При возникновении сбоя в работе постоянного

имплантированного кардиостимулятора (например,

при электрокоагуляции) его переводят в асин-

хронный режим. Некоторые модели стимуляторов

при обнаружении сбоя автоматически переключа-

ются на асинхронный режим; другие модели

кар-диостимуляторов должен

перепрограммировать врач, используя магнит или,

что предпочтительнее, перенастраивая наружное

программирующее устройство. Влияние магнита на

некоторые кардио-стимуляторы (особенно на фоне

работы электро-

ТАБЛИЦА 20-17. Классификация кардиостимуляторов

Локализация

стимулирующего

электрода

Локализация

воспринимающего

электрода

Тип реагирования

на

воспринимаемую

активность

Программируемость

Антитахиаритми-

ческая функция

О = стимуляции нет

А = предсердие

V =

желудочек

D = и

предсердие,

желудочек

О = активность

не

восприни

мается

А =

предсердие V =

желудочек

D = H

предсердие,

желудочек

О = не реагирует T =

запуск

I =

блокирование

запуск,

блокирование

О = отсутствует О =

отсутствует P = простая программа P =

стимуляция M = сложная программа S =

кардиоверсия С = телеметрия

стимуляция, и кардиоверсия R =

модуляция часто

ты, адаптивный режим

Частота импульсов автоматически изменяется в зависимости от потребности в сердечном выбросе.— Примеч. пер.

коагулятора) непредсказуемо, поэтому его надо

опробовать еще до начала операции.

Какие анестетики применяют при ЭКС?

У пациентов с установленным

кардиостимулято-ром безопасно использовать

любые анестетики. По-видимому, даже

ингаляционные анестетики не влияют на порог

стимуляции. Для имплантации постоянного

кардиостимулятора прибегают к местной анестезии с

легкой в/в седацией.

Как оценить функцию постоянного

электрода для эндокардиальной ЭКС

после установки?

Функцию постоянного электрода в окончательной

позиции анализируют на внешнем тестирующем ус-

тройстве, которое измеряет порог стимуляции, им-

педанс электрода и амплитуду воспринимаемых по-

тенциалов. При начальной выходной амплитуде

импульса в 5 В и длительности импульса 0,5 MC частоту

ЭКС увеличивают до тех пор, пока не будет навязан

100 % захват импульсов. После достижения этой

точки выходную амплитуду начинают медленно

снижать для определения минимальной выходной

амплитуды, при которой сохраняется 100 % захват

импульсов (синонимы: пороговое напряже-

ние, порог стимуляции). Порог стимуляции для же-

лудочков должен быть не выше 0,8 В, а для предсер-

дий — не выше 1,5 В. Импеданс отведения должен

составлять 250-1000 Ом при номинальном выходе 5

В. Амплитуда воспринимаемых потенциалов должна

быть > 6 мВ для желудочковых электродов и > 2

мВ — для предсердных.

Избранная литература

Brown D. L. Risk and Outcome in Anesthesia, 2nd ed.

Lippincott, 1992.

Braunwald E. Heart Disease, 4th ed. Saunders, 1992.

Goldman L. Cardiac risk in noncardiac surgery: an

update. Anesth. Analg., 1995; 80: 810.

Hensley F. A., Martin D. E. A Practical Approach to

Cardiac Anesthesia, 2nd ed. Little, Brown, 1995.

Kaplan J. A. Cardiac Anesthesia, 3rd ed. Saunders, 1993.

Lynch C. Clinical Cardiac Electrophysiology, Lippin-

cott, 1994.

Mangano D. T. Preoperative Cardiac Assessment.

Lippincott, 1990.

Wood M., Wood A. J. J. Drugs and Anesthesia:

Pharmacology for the Anesthesiologist, 2nd ed.

Williams & Wilkins, 1990.

Анестезия в сердечно-

сосудистой хирургии

Анестезия в сердечно-сосудистой хирургии требует

не только понимания физиологии, патофизиологии

и фармакологии кровообращения, но также и

знания методик проведения операций, искусст-

венного кровообращения (ИК) и защиты миокарда.

Кардиохирургические манипуляции воздействуют

на систему кровообращения, поэтому анестезиолог

должен внимательно следить за ходом операции и

своевременно предупреждать возникновение

осложнений на любом ее этапе.

В настоящей главе дан обзор анестезии в сер-

дечно-сосудистой хирургии, а также рассматрива-

ются принципы, методики и физиология ИК. Кроме

того, в ней обсуждаются анестезиологические

аспекты при операциях на аорте, сонных артериях и

перикарде.

Искусственное

кровообращение

Искусственное кровообращение — это метод, по-

зволяющий отвести венозную кровь от сердца,

удалить CO

, насытить кровь кислородом и вер-

нуть в крупную артерию (обычно в аорту). При ИК

полностью прекращается кровоток в сердце и

большая часть кровотока через легкие. Аппарат

искусственного кровообращения (АИК) последо-

вательно соединен с системным кровообращением и

обеспечивает газообмен и перфузию. К сожалению,

ИК абсолютно нефизиологично, поскольку АД, как

правило, оказывается ниже нормы, а поток крови

чаще всего имеет непульсирующий характер.

Чтобы свести к минимуму повреждения органов во

время ИК, обычно применяют системную

гипотермию (20-28

C). Для защиты сердца

используют также местную гипотермию (талым

льдом) и кардиоплегию (подавление электрической

активности миокарда специальным раствором).

Работа с АИК — сложный процесс, требующий

непрерывного внимания высококвалифицирован-

ного специалиста — перфузиолога. Наладить оп-

тимальный режим ИК можно только при тесном

взаимодействии хирурга, анестезиолога и перфу-

зиолога.

Основной контур

Аппарат искусственного кровообращения (АИК)

состоит из пяти основных компонентов: венозный

резервуар, оксигенатор, теплообменник, главный

насос и артериальный фильтр (рис. 21-1). В совре-

менных моделях АИК есть одноразовый моноблок, в

котором объединены резервуар, оксигенатор и

теплообменник. Большинство моделей АИК снаб-

жены также отдельными вспомогательными насо-

сами, которые предназначены для забора крови из

раны (кардиотомический отсос), дренажа ЛЖ и

кардиоплегии. Помимо того, используют дополни-

тельные фильтры, тревожную сигнализацию, а

также встроенные мониторы давления, SO

и тем-

пературы.

Перед началом применения АИК заправляют

раствором (1500-2000 мл для взрослых), в котором

не должно быть пузырьков воздуха. Обычно ис-

пользуют сбалансированный солевой раствор, но в

него часто добавляют другие компоненты: кол-

лоиды (альбумин или гидроксиэтилированный

крахмал), маннитол (для защиты почек), гепарин

(500-1000 единиц), бикарбонат и калий (если не

предполагается проведение кардиоплегии). В начале

ИК гемодилюция в большинстве случаев приводит к

снижению гематокрита до 25 %. Кровь, во избежание

чрезмерной гемодилюции, используют в качестве

заправочного раствора только у маленьких детей, а

также у взрослых с выраженной анемией.

Резервуар

В резервуар АИК кровь от больного (обычно из

правого предсердия) поступает через одну или две

венозных канюли под действием силы тяжести.

Поскольку венозное давление в норме низкое, то

движущая сила прямо пропорциональна разно-

сти высоты между пациентом и резервуаром и об-

ратно пропорциональна сопротивлению канюль и

трубок. Заправка АИК приводит к эффекту сифона.

Попадание воздуха в резервуар становится

причиной возникновения воздушной пробки, пре-

пятствующей току крови. Уровень жидкости в ре-

зервуаре является критическим параметром: если

резервуар опустошается, воздух может попасть в

главный насос и вызвать летальную воздушную

эмболию. Как правило, в АИК имеется тревожная

сигнализация, предупреждающая о низком уровне

жидкости в резервуаре.

Оксигенатор

Под действием силы тяжести кровь поступает из

нижней части венозного резервуара в оксигена-тор.

В настоящее время используют два типа

окси-генаторов — пузырьковые и мембранные. Они

отличаются по способу контакта крови с газовой

смесью (главным образом с кислородом), проходя-

щей через оксигенатор. Кроме того, в патрубок по-

дачи газовой смеси нередко добавляют CO

и инга-

ляционные анестетики.

А. Пузырьковые оксигенаторы. В пузырько-

вых оксигенаторах газообмен происходит при

прямом контакте газа с кровью. Венозная кровь

взаимодействует с кислородом, поступающим че-

рез маленькие отверстия на дне оксигенатора. В

результате образуется много крошечных пу-

зырьков (пена). Чем меньше размер пузырьков,

тем больше площадь поверхности газообмена.

Затем пузырьки удаляются посредством пропус-

кания крови через пеногаситель (электрически

заряженный силиконовый полимер). Степень

OK-сигенации зависит от величины потока,

площади поверхности газообмена (размера и числа

пузырьков) и времени прохождения крови через

колонку оксигенатора. Удаление CO

прямо про-

порционально потоку кислорода PI обычно не

представляет проблемы. Таким образом, PaO

PaCO

взаимосвязаны и зависят от потока кисло-

рода. Если регуляцию КОС проводят в режиме

рН-stat (см. ниже), то иногда необходимо добав-

ление CO

. Как правило, пузырьковые оксигена-

торы дешевле мембранных; но их главный недо-

статок состоит в том, что они травмируют

форменные элементы крови. Чем дольше длится

ИК, тем выраженнее повреждение. Если продол-

жительность ИК не превышает 2 ч, существенной

травмы форменных элементов крови в пузырько-

вых оксигенаторах не происходит. В этом случае

конструктивные различия между обоими типами

оксигенаторов клинически не проявляются.

Б. Мембранные оксигенаторы.

Взаимодействие между кровью и газом в

мембранных оксиге-

Рис. 21-1. Схема аппарата искусственного кровообращения. Месторасположение главного насоса в контуре зависит от

типа оксигенатора: насос помещают дистальнее пузырькового оксигенатора, но проксимальнее мембранного,

поскольку последний создает большее сопротивление потоку крови

наторах осуществляется через очень тонкую газо-

проницаемую силиконовую мембрану.

Оксигена-ция обратно пропорциональна толщине

слоя крови, находящегося в контакте с мембраной,

тогда как PaCO

(как и в пузырьковых

оксигенаторах) зависит от газового потока.

Поскольку FiO

может варьироваться, мембранные

оксигенаторы позволяют независимо управлять

PaO

и PaCO

. Мембранные оксигенаторы меньше

повреждают форменные элементы крови, поэтому

их следует использовать при длительном ИК.

Теплообменник

Кровь из оксигенатора поступает в теплообмен-

ник. Здесь она охлаждается или нагревается, в за-

висимости от температуры воды, циркулирующей в

обменнике (4-42

C); теплопередача происходит в

результате кондукции. Растворимость газов сни-

жается при повышении температуры крови, по-

этому для улавливания любых пузырьков, которые

могут образоваться при согревании крови, в аппа-

рате установлен фильтр.

Основной насос

В современных моделях АИК для перекачивания

крови применяют либо роликовые, либо

центри-фужные насосы.

А. Роликовый насос создает поток путем пере-

жатия трубки большого диаметра вращающимся

роликом в главной насосной камере. Неполное пе-

режатие трубки предотвращает чрезмерное по-

вреждение эритроцитов. Благодаря постоянной

скорости вращения роликов кровь выталкивается

независимо от встречаемого сопротивления, так

что возникает постоянный непульсирующий по-

ток, величина которого прямо пропорциональна

числу вращений в минуту. Некоторые модели на-

сосов снабжены запасной батареей аварийного пи-

тания для работы в случае неполадок в электро-

снабжении. Все роликовые насосы имеют ручной

привод.

Б. Центрифужный насос состоит из несколь-

ких соосно соединенных конусов в пластиковом

корпусе. Когда они вращаются, создающиеся цент-

робежные силы нагнетают кровь от расположенного

в центре впускного штуцера к периферии.

Производительность центрифужных насосов, в от-

личие от таковой у роликовых, зависит от дав-

ления в системе и потому подлежит контролю

электромагнитным расходомером. Повышение

давления в контуре дистальнее насоса уменьшает

поток, что должно быть компенсировано увеличе-

нием скорости работы насоса. В центрифужных

насосах не используют окклюзию, вследствие чего в

них меньше повреждается кровь, чем в роликовых. В.

Пульсирующий поток. Некоторые модели

роликовых насосов формируют пульсирующий

поток крови. Пульсация создается или мгновенными

колебаниями скорости вращения роликовых

головок, или добавляется уже после того, как поток

сгенерирован. Центрифужные насосы не способны

обеспечить пульсирующий поток. По мнению

некоторых специалистов пульсирующий поток

улучшает перфузию тканей, способствует лучшей

экстракции кислорода в тканях, ослабляет высво-

бождение стрессорных гормонов и обеспечивает

меньшее ОПСС во время ИК. Эти наблюдения под-

тверждены в экспериментальных исследованиях,

обнаруживших улучшение почечного и мозгового

кровообращения у животных при перфузии пуль-

сирующим потоком.

Артериальный фильтр

Микрочастицы (тромбы, частицы жира, кальциевые

депозиты, фрагменты тканей) попадают в кро-воток

при ИК регулярно. Для предупреждения

системной эмболии необходимо установить фильтр

на линии артериальной магистрали (диаметр пор

27-40 мкм). Кроме того, вспомогательные

фильтры подсоединяют и в других участках

контура. После фильтрации кровь поступает к

больному через канюлю в восходящей аорте.

Нормально функционирующий аортальный кла-

пан предотвращает ретроградный заброс крови из

восходящей аорты в ЛЖ.

Параллельно с артериальным фильтром монти-

руют шунт, который в нормальных условиях пере-

жат. Это нужно на случай, если фильтр засоряется

или создает большое сопротивление. По той же

причине давление в артериальной магистрали из-

меряют перед фильтром. Фильтр также позволяет

улавливать пузырьки воздуха, которые удаляются с

помощью встроенного трехходового крана.

Вспомогательные насосы и устройства

А. Кардиотомический отсос. Насос

кардиотоми-ческого отсоса удаляет кровь из

хирургического поля во время PlK и возвращает ее

в венозный резервуар основного насоса. Для этой

цели можно использовать и так называемый

cell-saver — особым образом сконструированный

отсос, не разрушающий клетки и снабженный

отдельным резервуаром. В конце операции кровь

из резервуара cell-saver'a центрифугируют,

отмывают и вводят больному. Избыточное

разрежение, возникающее при технических

погрешностях, приводит к допол-

нительному повреждению эритроцитов. Чрезмер-

ное использование cell-saver'a во время ИК умень-

шает объем крови в контуре АИК. Обычный ва-

куумный отсос (подключенный к больничной

системе разводки) очень сильно повреждает эрит-

роциты, поэтому кровь из его резервуара не подле-

жит реинфузии.

Б. Дренаж ЛЖ. В процессе проведения ИК кровь

скапливается в ЛЖ в результате остаточного

кровотока в легких по бронхиальным артериям

(которые ответвляются непосредственно от аорты

или межреберных артерий), в тебезиевых сосудах (гл.

19) или из-за аортальной регургитации. Аортальная

регургитация возникает по причине органических

(аортальная недостаточность) или функциональных

(хирургические манипуляции на сердце)

нарушений. Растяжение ЛЖ кровью препятствует

защите миокарда и требует декомпрессии

(дренажа). В большинстве кардиохирургичес-ких

центров дренаж выполняют с помощью катетера,

введенного в ЛЖ через правую верхнюю легочную

вену и левое предсердие. Реже катетер вводят через

верхушку ЛЖ. Кровь, дренируемую из ЛЖ,

пропускают через фильтр и возвращают в венозный

резервуар.

В. Кардиоплегический насос. Для подачи

кар-

диоплегического раствора чаще всего

используют встроенный в АИК вспомогательный

насос. Это устройство позволяет оптимально

контролировать давление в системе, объемную

скорость инфузии и температуру. Отдельный

теплообменник обеспечивает управление

температурой кардиоплегичес-кого раствора. При

упрощенном варианте охлажденный

кардиоплегический раствор вводят под давлением

из пластикового мешка.

Г. Ультрафильтр.

Ультрафильтрацию при ИК

иногда применяют для повышения гематокрита

без трансфузии. Ультрафильтры состоят из полых

капиллярных волокон, которые функционируют

как мембраны, отделяя жидкую фазу крови от ее

клеточных и белковых компонентов. К фильтру

кровь поступает или с артериальной стороны

главного насоса, или от венозного резервуара с ис-

пользованием вспомогательного насоса. Под дей-

ствием гидростатического давления вода и элект-

ролиты проходят через мембрану волокон.

Скорость фильтрации — до 40 мл/мин.

Гипотермия и защита миокарда

Как правило, после начала ИК проводят преднаме-

ренную гипотермию. Центральную температуру

тела снижают до 20-28

C. Метаболические по-

требности организма в кислороде при уменьшении

температуры тела на каждые 10

C снижаются

два раза. В конце операции больного согревают до

нормальной температуры с помощью теплооб-

менника. Глубокая гипотермия (15-18

C) позво-

ляет полностью прекратить кровообращение на

период до 60 минут, что необходимо при некото-

рых сложных операциях. В это время останавливают

и сердце, и АИК.

При кардиохирургических вмешательствах

практически у всех больных повреждается мио-

кард, что может быть обусловлено как эффектами

анестезии, так и хирургическими манипуляциями,

хотя чаще это связано с неадекватной защитой

миокарда во время ИК. При правильной защите

миокарда большинство повреждений обратимы.

Причина ишемии, повреждения или некроза

кар-диомиоцитов — несоответствие между доставкой

и потреблением кислорода в миокарде. Риск

интрао-перационного повреждения миокарда

особенно велик у пациентов, отнесенных к IV

функциональному классу по классификации

Нью-Йоркской кардиологической ассоциации

(табл. 20-11), при гипертрофии Л Ж и тяжелой

ИБС. Свидетель

ством неадекватной защиты

миокарда обычно служат сохраняющийся по

завершении ИК низкий сердечный выброс, признаки

ишемии миокарда на ЭКГ и аритмии.

Пережатие аорты во время ИК полностью пре-

кращает коронарный кровоток. Достоверного метода

определения безопасной продолжительности пере-

жатия аорты нет, поскольку велики индивидуальные

различия между больными. Считается, что длитель-

ность ИК > 120 мин нежелательна. Ишемия миокарда

при И К может возникать также до пережатия аорты

или после снятия аортального зажима из-за

артериальной гипотензии, эмболии коронарных ар-

терий (тромбами, тромбоцитами, воздухом, жиром,

депозитами кальция) травматичных хирургических

манипуляций на сердце, приводящих к сдавлению

или перекручиванию коронарных артерий. Наиболь-

шему риску повреждения подвержены участки мио-

карда, расположенные дистальнее коронарного сосуда

с высокой степенью обструкции.

Ишемия вызывает истощение запасов

макроэр-гических фосфатных соединений и

накопление внутриклеточного кальция. Последний,

взаимодействуя с сократительными белками, еще

больше снижает энергетические запасы (гл. 19).

Поддержание целостности и нормальной функции

клеток во время ИК зависит от величины

энергетических расходов и сохранности

макроэргических фосфатных соединений. После

прекращения коронарного кровотока главными

источниками энергии в клетке становятся

креатинфосфат и анаэробный мета-

болизм; окисление жирных кислот нарушается. К

сожалению, эти источники энергии быстро исто-

щаются, и развивается прогрессирующий ацидоз,

препятствующий гликолизу. Помимо мер, направ-

ленных на увеличение или пополнение энергети-

ческих субстратов (инфузия глюкозы или

глутама-та), особое внимание следует уделять

снижению до минимума энергетических

потребностей клеток. Это достигается с помощью

системной и местной гипотермии (талым льдом), а

также калиевой кар-диоплегии. Гипотермия

уменьшает базальное потребление кислорода, а

калиевая кардиоплегия минимизирует расходы

энергии, связанные с электрической и механической

активностью сердца. Температуру сердца

желательно поддерживать в пределах 10-15

Важными причинами повреждения миокарда

являются фибрилляция желудочков и растяжение

ЛЖ. При фибрилляции потребление кислорода мио-

кардом может удвоиться, а растяжение не только

повышает потребность в кислороде, но и снижает

доставку кислорода, нарушая субэндокардиальиый

кровоток. Особенно опасно сочетание фибрилля-

ции и растяжения. Другие причины повреждения

миокарда включают использование инотропных

препаратов и передозировку кальция.

Калиевая кардиоплегия

Наиболее распространенный метод прекращения

электрической активности миокарда состоит в

перфузии сердца кристаллоидным раствором или

кровью с повышенным содержанием калия. После

начала ИК, индукции гипотермии и пережатия аорты

в коронарные сосуды вводят холодный

кардиоплегический раствор. В результате повыша-

ется концентрация внеклеточного калия, что вы-

зывает снижение трансмембранного потенциала

(внутренняя сторона мембраны кардиомиоцита

становится менее отрицательной). Низкий транс-

мембранный потенциал препятствует нормальному

натриевому току при деполяризации, уменьшая

наклон, амплитуду и скорость проведения после-

дующих потенциалов действия (гл. 19). В конце

концов натриевые каналы полностью

инактивиру-ются, потенциалы действия исчезают и

сердце останавливается в фазу диастолы. Как

правило, хо-лодовую кардиоплегию повторяют

несколько раз (приблизительно каждые 30 минут)

из-за постепенного вымывания раствора и

согревания миокарда. Вымывание обусловлено

сохраняющимся неколлатеральным коронарным

кровотоком из сосудов перикарда, которые

являются ветвями межреберных артерий. Кроме

того, повторное введение кардиоплегического

раствора улучшает за-

щиту миокарда, предотвращая чрезмерное накоп-

ление продуктов обмена, препятствующих анаэ-

робному метаболизму. Согревание задней стенки

ЛЖ происходит в результате ее непосредственного

контакта с нисходящей аортой, в которой находится

более теплая кровь.

Типичная пропись раствора для калиевой

кар-диоплегии приведена в табл. 21-1. Составы

кардио-плегических растворов в разных

кардиохирурги-ческих центрах отличаются, но их

основные компоненты одни и те же. Концентрация

калия не должна превышать 50 мэкв/л — в

противном случае могут возникнуть

парадоксальное повышение энергетических

потребностей миокарда и выраженная перегрузка

организма калием. Концентрация натрия в

кардиоплегическом растворе меньше, чем в плазме,

поскольку при ишемии содержание

внутриклеточного натрия, как правило, возрастает.

Небольшое количество кальция необходимо для

поддержания целостности клеток; магний,

по-видимому, ограничивает избыточный ток

кальция внутрь клетки. Буфер (чаще всего

применяют бикарбонат) позволяет предупредить

чрезмерное накопление кислых метаболитов;

известно, что щелочные перфузаты обеспечивают

лучшую защиту миокарда. Вместо бикарбоната

можно использовать гистидин и трометамин

(синонимы — THAM, трисамин). Применяют и

другие компоненты: ос-модиуретики — для

устранения клеточного отека (маннитол),

кортикостероиды — для

мембраноста-билизирующего эффекта,

простациклин — для антиагрегантного эффекта,

антагонисты кальция и (3-адреноблокаторы — для

снижение метаболических потребностей,

ингибиторы свободнорадикаль-ного окисления

(маннитол). Энергетические субстраты могут быть

представлены глюкозой, глутаматом или

аспартатом. Остается нерешенным вопрос, какая

основа предпочтительнее для кардиоплегического

раствора — кристаллоид или кровь. Доказано, что

по крайней мере для некоторых групп больных

высокого риска предпочтительнее использовать

кровь. Несомненно, кардиоплегия

оксигенированной кровью имеет дополнительное

преимущество, заключающееся

ТАБЛИЦА 21 -1. Состав кардиоплегического раствора

Калий

20-40 мэкв/л

Натрий

100-120 мэкв/л

Хлорид

110-120 мэкв/л

Кальций

0,7 мэкв/л

Магний

1 5 мэкв/л

Глюкоза

28 ммоль/л

Бикарбонат

27 м моль/л

в доставке большего количества кислорода, чем

при использовании кристаллоида.

Кардиоплегический раствор не достигает обла-

стей, расположенных дистальнее выраженной об-

струкции коронарных артерий (тех зон, где по-

требность в нем особенно велика), поэтому многие

хирурги нагнетают раствор и ретроградно через

коронарный синус.

Иногда применяют непрерывную

нормотерми-ческую кардиоплегию. Эта методика

может иметь преимущества перед перемежающейся

гипотерми-ческой кардиоплегией в отношении

защиты миокарда, но отсутствие бескровного поля

осложняет проведение операции. Более того, при

нормотер-мических кардиохирургических

вмешательствах отсутствует защитное действие

гипотермии, особенно в отношении головного

мозга.

Избыточная кардиоплегияможет привести к по-

тере электрической активности, AB-блокаде или

снижению сократимости сердца в конце ИК. Не иск-

лючено возникновение устойчивой системной ги-

перкалиемии. Хотя введение кальция частично ней-

трализует эти явления, его избыток сам по себе

чреват дальнейшим повреждением миокарда. По

мере того как кардиоплегический раствор вымыва-

ется из сердца, деятельность сердца нормализуется.

Физиологические эффекты

искусственного кровообращения

Гормональные и гуморальные реакции

Начало процедуры ИК приводит к выраженному

увеличению концентрации в крови гормонов стресса

— катехоламинов, кортизола, АДГи атиотензи-на.

Этот феномен, по крайней мере частично, обус-

ловлен опосредованным гипотермией снижением

метаболизма, а также выключением из кровообра-

щения легких, в которых инактивируются многие

из перечисленных гормонов. Анестетики лишь не-

значительно подавляют гормональную стрессовую

реакцию на ИК.

Активируются многие гуморальные системы,

включая системы комплемента, свертывания,

фиб-ринолиза и калликреина. Контакт крови с

внутренней поверхностью контура АИК

активирует комплемент по альтернативному

(фактор СЗ) или по классическому (фактор

Хагемана, или XII) путям. Фактор Хагемана, в свою

очередь, активирует каскад свертывания,

тромбоциты, плазминоген и калликреин.

Механическая оперативная травма также

активирует тромбоциты и нейтрофилы. Может

развиться синдром системной воспалительной

реакции, сходный с таковым при сепсисе и травме

(гл. 50). Если эта реакция интенсивная или дли-

тельная, то возникает риск развития таких ослож-

нений, как генерализованный отек, респиратор-

ный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) и острая

почечная недостаточность.

ИК изменяет и уменьшает количество

глико-протеиновых рецепторов на поверхности

тромбоцитов. В результате возникает дисфункция

тромбоцитов, что увеличивает периоперационную

кровопотерю и влечет за собой риск развития

другой патологии свертывания (активации

плаз-миногена, синдрома системной

воспалительной реакции).

Влияние на фармакокинетику

С началом ИК резко снижается концентрация

большинства лекарственных препаратов в плазме и

сыворотке. Этот эффект обусловлен в основном

увеличением объема распределения вследствие

ге-модилюции и уменьшением связывания препара-

тов с белками. Некоторые лекарственные средства

(например, опиоиды) связываются с компонентами

контура АИК.

В процессе проведения И К концентрация лекар-

ственных препаратов может постепенно повы-

шаться из-за снижения кровотока в печени и почках

(уменьшение элиминации) и гипотермии (снижение

метаболизма). Кроме того, лекарственные

препараты способны перераспределяться из

периферической камеры в центральную (гл. 8).

Гепарин влияет на связывание препаратов с белками:

он высвобождает и активирует

липопротеин-липазу, которая гидролизует

триглицериды плазмы с выделением свободных

жирных кислот. Последние, в свою очередь,

конкурентно инги-бируют связывание

лекарственных препаратов с белками плазмы.

Изменение концентрации ссггликопротеина

(которая увеличивается после операции) также

влияет на связь лекарственных препаратов с

белками.

Анестезия в хирургии сердца

Взрослые

Предоперационное обследование и анестезия при

сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях

обсуждаются в главе 20. Принципы их проведения

одинаковы вне зависимости от того, какой операции

подвергается больной — кардиохирурги-ческой или

внесердечной. Главное различие состоит в том, что у

пациентов, которым предстоит

кар-диохирургическое вмешательство, заболевание

сердца более тяжелое; особое внимание у них необ-

ходимо уделять выявлению адекватности сердеч-

ного резерва. Адекватность сердечного резерва

оценивают по многим параметрам: переносимости

физической нагрузки, сократимости миокард а (на-

пример, фракиия выброса), выраженности и мес-

торасположению стенозов коронарных артерий;

локальным нарушениям сократимости ЛЖ, КДД в

полостях сердца, сердечному выбросу и градиенту

трансклапанного давления (гл. 20). В отличие от

внесердечных операций после

кардиохирурги-ческих вмешательств функция

сердца у большинства пациентов улучшается. В

ходе предоперационного обследования оценивают

также состояние легких, почек и нервной системы,

поскольку их дисфункция сопряжена с риском

послеоперационных осложнений.

1. ПРЕИНДУКЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Премедикация

Предстоящая операция на сердце пугает боль-

шинство пациентов, поэтому им проводят относи-

тельно мощную премедикацию, особенно при ИБС

(гл. 20). У ослабленных больных с пороками

сердца стабильность гемодинамики зависит от

повышенного симпатического тонуса, поэтому им

целесообразно назначить легкую премедикацию.

Выбор препаратов PI их дозы определяют в

зависимости от антропометрических данных,

возраста и физиологического статуса больного.

Чаще всего применяют транквилизаторы

бен-зодиазепинового ряда (мидазолам, 5-10 мг

в/м; диазепам, 5-10 мг внутрь; лоразепам, 2-4 мг

внутрь), иногда в сочетании с опиоидами (морфин,

5-10 мг в/м). Другая проверенная временем схема,

включающая морфин (0,1-0,15 мг/кг в/м) и

ско-поламин (0,2-0,3 мг в/м), обеспечивает

полноценную седацию, анальгезию и амнезию.

При малом сердечном резерве и сопутствующих

заболеваниях легких дозы препаратов для

премедикации снижают. Пациентам старше 70 лет не

рекомендуется назначать скополамин, потому что

его применение в этой возрастной группе

сопряжено с высоким риском возникновения

спутанности сознания. Ингаляция кислорода (2-3

л/мин) через носовые канюли предупреждает

развитие гипоксемии после премедикации.

Подготовка к анестезии

При операциях на сердце очень важно составить

четкий план анестезии и провести адекватную под-

готовку к ней. Многие больные находятся в крити-

ческом состоянии, и в ходе операции нет времени

для обсуждения преимуществ той или иной мето-

дики или поиска препаратов и аппаратуры. Тем не

менее, план анестезии не должен быть слишком

жестким: если при выполнении одной методики

возникли проблемы, анестезиолог тут же, без про-

медления, переходит к другой. При устранении

ин-траоперационных проблем решающее значение

имеет четкая организация работы PI скрупулезное

внимание к деталям. Наркозный аппарат, мониторы,

инфузионные насосы, приспособления для со-

гревания крови проверяют до поступления боль-

ного в операционную. Лекарственные препараты,

включая анестетики и вазоактивные средства, дол-

жны быть готовы к использованию. В идеале перед

началом операции необходимо иметь разведенные

до нужной концентрации и готовые к инфузии ра-

створы одного вазодилататора и одного

инотроп-ного средства.

Венозный доступ

Операции на сердце сопровождаются возникнове-

нием быстрых и выраженных жидкостных сдви-

гов, частой необходимостью в инфузии лекар-

ственных препаратов. Оптимально, если больному

установлены два в/в катетера большого калибра

(16 G или 14 G): один — в крупной центральной

вене, обычно во внутренней яремной, хотя можно

использовать подключичную и наружную ярем-

ную вену. Провести катетер в верхнюю полую вену

из наружной яремной вены удается не всегда, тем

не менее последняя подходит для периферического

венозного доступа. Катетеризацию обычно вы-

полняют после премедикации, но до индукции ане-

стезии. Для катетеризации центральной вены может

понадобиться дополнительное введение малых доз

опиоидов или мидазолама. Ингаляция кислорода

через носовые канюли или кислородную маску в

сочетании с пульсоксиметрическим мониторингом

позволяет предупредить возникновение гипоксемии

при катетеризации.

Многопросветные катетеры для центральных

вен облегчают инфузию лекарственных препаратов

и обеспечивают возможность одновременного

измерения ЦВД. Боковой порт катетера-футляра

(применяемого для введения катетера Свана-Ганца)

пригоден и для инфузии лекарственных препаратов.

Необходимо четко маркировать трубки капельниц

около инъекционного порта. Один инъекционный

порт предназначен исключительно для инфузии

лекарственных препаратов, а другой — для их

струйного введения. Лучше всего инфузию

лекарственных препаратов проводить в централь-