Морган Э.Дж., Мэгид С. Михаил Клиническая анестезиология: книга 2-я

Подождите немного. Документ загружается.

ный венозный катетер, причем предпочтительно

непосредственно в него или в ближайший инъек-

ционный порт (чтобы свести к минимуму влияние

мертвого пространства).

Если ранее больной перенес срединную

стерно-томию, то правый желудочек может

плотно прилегать к грудине, что создает риск его

непреднамеренного повреждения. Следовательно,

при повторной стернотомии необходимо иметь

наготове кровь для немедленной трансфузии.

Мониторинг

Как правило, большинство мониторов подключают

к пациенту до индукции анестезии, поскольку этот

этап сопряжен с одним PIS основных

периопе-рационных гемодинамршеских стрессов.

А. Электрокардиография. Выполняют непре-

рывный мониторинг ЭКГ в двух отведениях, обычно

во II и в V

. Исходную ЭКГ следует записать на

бумажной ленте для оценки динамики. Компь-

ютеризированный анализ сегмента ST и монито-

ринг дополнительных отведений (V

, aVF и V/

)

позволяют улучшить распознавание эпизодов

ишемии миокарда.

Б. Артериальное давление. Обязательно осу-

ществляют инвазивный мониторинг АД. Катетер

чаще всего устанавливают в лучевой артерии недо-

минантной руки. При размещении катетера в лу-

чевой артерии (особенно слева) значения АД после

ретракции грудины могут быть занижены, что

обусловлено сдавлением подключичной артерии

между ключицей и первым ребром. Для катетеризации

нельзя Р1спользовать лучевую артерию на той руке,

где будет произведено рассечение плечевой

артерии (с целью катетеризации сердрщ),— в про-

тивном случае высок риск тромбоза лучевой арте-

рии и деформации пульсовой волны. Помимо лу-

чевой, допустима катетеризация локтевой,

плечевой, бедренной и подмышечной артерий. Не-

обходимо проводить и неинвазивный мониторинг

АД (вручную или с помощью автоматического

приспособления) для контроля и сравнения с

дан-ными ршвазивного мониторинга.

В. ЦВД и ДЛА. Мониторинг ЦВД показан во

всех случаях. Решение об установке катетера в

легочную артерию зависит от состояния больного,

характера хрфургического вмешательства и по-

желаний операционной бригады. Не доказано, что

установка катетера в легочную артерию необходима

каждому кардрюхирургическому больному.

Давление наполнения ЛЖ можно измерять с помо-

щью катетера в левом предсердии, установленного

хирургом во время И К. Общепринято выполнение

катетеризации легочной артерии при тяжелой

дисфункции ЛЖ (фракция выброса < 40-50 %), при

легочной гипертензии, а также при особо сложных

операциях. Наиболее информативными парамет-

рами являются ДЛА, ДЗЛА и сердечный выброс

(последний измеряют методом термодилюции, гл.

6). Существуют модели катетеров, позволяющие

проводить ршфузию через дополнительные порты,

непрерывно измерять SvO

и сердечный выброс,

оценртвать фракрщю выброса ПЖ, выполнять ЭКС

(правого желудочка и двухкамерную). До индукции

анестезии обязательно записывают исходные

кривые и значения давлений.

Для центрального венозного доступа предпоч-

тительно использовать внутрершюю яремную вену

(гл. 6). Катетеры, установленные через под-

ключичную или наружную яремную вену, особенно

слева, после ретракции грудины нередко пере-

гибаются.

Катетеры в легочной артерии во время ИК часто

продвигаются дистально и могут самопроизвольно

заклиниваться без раздувания баллона. В этих

условиях раздуванрте баллона влечет за собой риск

разрыва легочной артерии и возникновения

летального легочного кровотечения. На период ИК

катетер в легочной артерии необходимо слегка

подтянуть (на 2-3 см), после чего медленно раздуть

баллон. Если катетер заклинивается при объеме

воздуха в баллоне < 1,5 мл, то его надо подтянуть

еще на некоторое расстояние.

Г. Диурез. После индукции анестезии в моче-

вой пузырь устанавливают катетер для монито-

ринга почасового диуреза. Внезапное появление

мочи красного цвета свидетельствует о выражен-

ном гемолизе, обусловленном ИК или осложнением

трансфузии.

Д. Температура. После индукции анестезии ус-

танавливают несколько температурных датчиков.

Как правило, одновременно проводят мониторинг

температуры в мочевом пузыре или прямой кишке, в

пищеводе и в легочной артерии (температура

крови). Вследствие гетерогенности данных при

охлаждении и согревании считают, что датчики в

мочевом пузыре или прямой кишке отражают

среднюю температуру тела, тогда как датчики в

пирцеводе и, в меньшей степени, в легочной артерии

— центральную температуру. Температурные

датчики в носоглотке и в наружном слуховом про-

ходе точнее других отражают температуру голов-

ного мозга. Температуру миокарда измеряют не-

посредственно во время ИК.

E. Лабораторные исследования. В ходе опера-

ции на сердце выполняют мониторинг газов крови,

гематокрита, активированного времени свертыва-

ния (ABC), концентрации калия, кальция и глюко-

зы в сыворотке, в ряде случаев — концентрацию

магния в сыворотке.

Ж. Операционное поле. Во время хирургичес-

кого вмешательства очень важно следить за опе-

рационным полем. После стернотомии через

плевру видны экскурсии легких. После рассечения

перикарда становится видно сердце (главным

образом ПЖ), так что сердечный ритм, объем ка-

мер и сократимость можно оценивать визуально.

Необходимо внимательно следить за объемом

кровопотери и манипуляциями хирурга и соотно-

сить их с изменениями гемодинамики и сердечного

ритма.

3. Чреспищеводная ЭхоКГ предоставляет

ценную информацию об анатомии и функции сердца

во время операции. Двухмерная чреспищевод-ная

ЭхоКГ позволяет выявить общие и локальные

нарушения сократимости ЛЖ, определить размеры

предсердий и желудочков, изучить анатомию

клапанов и обнаружить воздух в камерах сердца.

Многопроекционные датчики обеспечивают дос-

таточно точную характеристику анатомии сердца. В

верхней пищеводной, нижней пищеводной и

трансгастральной позиции датчика удается

получить информативные срезы в поперечной,

сагиттальной и промежуточной плоскостях (рис.

21-2). Два наиболее распространенных среза,

используемых интраоперационно,— это попе-

речный четырехкамерный и трансгастральный (по

короткой оси). Последний особенно информативен,

поскольку визуализирует миокард,

крово-снабжаемый всеми тремя коронарными

артериями. Для оценки трансклапанных градиентов

и площади отверстия клапанов измеряют линейную

скорость кровотока. Чреспищеводное цветное

допплеровское картирование обеспечивает де-

тальную визуализацию патологических

внутри-сердечных потоков крови, что позволяет

выявить дисфункцию клапанов и внутрисердечные

шунты. Обычно прибор настраивают так, что

красный цвет указывает на направление потока к

датчику, синий — от/г датчика. Широкому

распространению чреспищеводной ЭхоКГ

препятствует дороговизна аппаратуры и

необходимость высокой квалификации оператора.

И. ЭЭГ. Компьютерную ЭЭГ при операциях на

сердце применяют для мониторинга глубины

анестезии. Информативность ЭЭГ в отношении

выявления неврологических нарушений в ходе ИК

ограничена в силу сочетанного действия анесте-

тиков, гипотермии и гемодилюции. Прогресси-

рующая гипотермия приводит к замедлению

ЭЭГ-активности, картине

вспышка-подавление" и,

наконец, к появлению изолинии на ЭЭГ. Кроме

того, большинство инсультов, сопряженных с ИК,

вызвано мелкими эмболами и не определяется на

ЭЭГ. Артефакты, обусловленные работой ролико-

вого насоса, легко устраняются при компьютерной

обработке ЭЭГ.

К. Транскраниальное допплеровское исследо-

вание позволяет неинвазивно измерить линейную

скорость кровотока в артериях головного мозга

(чаще всего используют среднюю мозговую арте-

рию) через височную кость. Транскраниальное

допплеровское исследование не всегда достоверно

коррелирует с другими методами измерения

мозгового кровотока, однако обладает важным

преимуществом — оно позволяет обнаружить эмбо-

лию артерий головного мозга, которая, по предва-

рительным данным, может быть причиной после-

операционных психоневрологических нарушений.

2. ИНДУКЦИЯ АНЕСТЕЗИИ

Операции на сердце выполняют в условиях общей

анестезии, интубации трахеи и ИВЛ. Индукцию

анестезии при плановых вмешательствах проводят

медленно, не допуская резких гемодинамических

сдвигов, контролируя ситуацию и управляя ею на

каждом этапе. Такую методику часто называют

кардиоиндукцией; ее принципы обсуждаются в

главе 20. Как правило, выбор анестетика менее

важен, чем методика его применения. Потребность

в анестетике чрезвычайно варьируется: обычно доза

анестетика находится в обратной зависимости от

функции ЛЖ. При индукции анестезии у тяжелых

больных используют медленное дробное введение

анестетика. Чтобы определить, достаточна ли

глубина анестезии для интубации трахеи без

выраженной вазопрессорной или гипо-тензивной

реакции, осуществляют проверочные пробы:

исследование роговичного рефлекса (его

исчезновение — критерий выключения сознания),

установку рото- или носоглоточного воздуховода,

катетеризацию мочевого пузыря, введение темпе-

ратурного датчика в прямую кишку. Только после

этих проб допустимо интубировать трахею. Резкое

повышение ЧСС и АД в ходе пробы указывает на

недостаточную глубину анестезии и необходимость

дополнительной дозы анестетика с проведением

следующей пробы. Наоборот, снижение АД и ЧСС

свидетельствует о допустимости выполнения более

ноцицептивной пробы. Миорелаксант вводят сразу

после выключения сознания. При снижении АД

более чем на 20 % показано назначение

вазопрессоров.

После интубации часто наблюдается постепенное

снижение АД, что обусловлено действием ане-

стетиков (вазодилатация, угнетение симпатичес-

Рис. 21-2. Подпись см. с. 87

АО = аорта; AK = аортальный клапан; ВПВ = верхняя полая вена; ВТЛЖ = выносящий тракт левого желудочка;

ВТПЖ = выносящий тракт правого желудочка; КЛА = клапан легочной артерии; КС = коронарный синус;

ЛВЛВ = левая верхняя легочная вена; ЛЖ = левый желудочек; ЛКА= левая коронарная артерия; ЛП = левое предсердие;

ЛС = легочный ствол; MK = митральный клапан; НПВ = нижняя полая вена; ПЖ = правый желудочек; ПП = правое предсердие;

TK = трехстворчатый клапан; УЛП = ушко левого предсердия.

Рис. 21-2. Информативные срезы при чреспищеводной эхокардиографии в верхней пищеводной (А), нижней пище-

водной (Б) и трансгастральной позиции (В) датчика. Отметим, что в каждой из этих позиций могут быть получены

различные срезы. Для получения поперечных срезов датчик наклоняют вперед (антефлексия) или назад (ретрофлексия),

для получения сагиттальных срезов датчик поворачивают слева направо. Поперечные срезы в каждом из трех

положений датчика приведены в том порядке, в котором датчик последовательно меняет свой наклон спереди назад;

сагиттальные срезы приведены в порядке поворота датчика слева направо. (С разрешения. Из: Richardson S. G. et al.

Biplane transesophageal echocardiography utilizing transverse and sagittal imaging planes. Echocardiography, 1991; 8: 293.)

кого тонуса) и отсутствием хирургической стиму-

ляции. Нередко сопутствующим состоянием явля-

ется гиповолемия, вызванная голоданием перед

операцией или лечением диуретиками; в этом случае

хороший эффект дает быстрая инфузия жидкости.

Коллоидные растворы увеличивают ОЦК быстрее,

нежели кристаллоидные (гл. 29). Массивная

инфузия, проводимая в отсутствие кровотечения до

подключения АИК, усиливает сопряженную с И К

гемодилюцию. Во избежание чрезмерной

артериальной гипотонии назначают малые дозы

фенилэфрина (25-50 мкг) или эфедрина (5-10 мг).

После интубации и начала ИВЛ повторно измеряют

параметры гемодинамики, а также определяют

исходные значения ABC (норма < 130 с), ГАК,

гематокрита и концентрации калия в сыворотке.

Выбор анестетиков

Хотя тотальную внутривенную анестезию часто

противопоставляют ингаляционной, но в большин-

стве случаев используют сочетание обеих методик.

Тотальная внутривенная анестезия предпочти-

тельнее при тяжелой дисфункции ЛЖ, тогда как ин-

галяционную анестезию рекомендуется применять

при относительно сохранной функции ЛЖ (фракция

выброса 40-50 % или выше,). Вне зависимости от

методики анестезии используют миорелаксанты,

облегчающие интубацию трахеи и ретракцию грудной

клетки, а также предотвращающие возникновение

движений пациента и мышечной дрожи.

А. Ингаляционная анестезия. Ингаляционной

анестезии практически всегда предшествует внут-

ривенная индукция. Для индукции используют

барбитураты (тиопентал, тиамилал, метогекси-тал),

бензодиазепины (диазепам, мидазолам), опи-оиды,

этомидат, пропофол или кетамин, по отдельности

или в сочетании. После утраты сознания вводят

миорелаксант и добавляют ингаляционный

анестетик, концентрацию которого медленно уве-

личивают и осторожно титруют, ориентируясь на

величину АД. По достижении адекватной глубины

анестезии интубируют трахею. Главное

преимущество ингаляционных анестетиков — воз-

можность быстрого изменения глубины анестезии,

главный недостаток — непосредственное

дозозави-симое угнетение сократительной

способности миокарда. Наиболее

распространенным ингаляционным анестетиком

остается изофлуран несмотря на несколько

сообщений о феномене обкрадывания коронарного

кровотока (гл. 20). Закись азота обычно не

используют из-за присущей ей способности

увеличивать объем внутрисосудистых пузырьков

воздуха, которые могут образоваться в ходе HK.

Если к закиси азота все же прибегают, ее подачу

прекращают за 15-20 мин до начала ИК.

Б. Тотальная внутривенная анестезия. Специ-

ально для операций на сердце была разработана и

нашла широкое внедрение высокодозная

опиоид-ная анестезия. Из опиоидов в

кардиоанестезиоло-гии наибольшее

распространение получили два препарата:

фентанил и суфентанил. Примение этих опиоидов

без других анестетиков вызывает лишь

минимальное угнетение сократимости миокарда, и

гемодинамика остается стабильной. Напротив, в

сочетании с малыми дозами других неингаляционных

анестетиков (бензодиазепинов или барбитуратов)

опиоиды способны вызвать артериальную

гипотензию, обусловленную вазодилатацией и уг-

нетением сократимости миокарда. Вероятность

подавления сократимости миокарда

суфентани-лом больше, чем фентанилом, особенно

при тяжелой дисфункции ЛЖ и у пожилых

пациентов. Аль-фентанил в высоких дозах, как

правило, не применяют из-за дороговизны

препарата и меньшей, чем при введении фенталина

и суфентанила гемодинамической стабильности.

Быстрое в/в введение любого из перечисленных

опиоидов иногда приводит к брадикардии и

мышечной ригидности (гл. 8). Для предотвращения

развития ригидности мышц, сразу после отключения

сознания рекомендуется ввести миорелаксант.

Недеполяризующий миорелаксант (например,

панкуроний, 1 мг) в малой дозе назначенный, до

индукции анестезии, позволяет значительно

уменьшить ригидность мышц.

Опиоиды вводят либо струйно по мере необхо-

димости, либо дают нагрузочную дозу вначале, а

затем переходят на поддерживающую инфузию.

Фентанил вводят в/в струйно медленно в дозе 20-40

мкг/кг для индукции и интубации, а поддержание

анестезии осуществляют либо посредством

струйного введения в дозе 5 мкг/кг по мере необхо-

димости, либо посредством непрерывной инфузии в

дозе 0,3-1,0 мкг/кг/мин. Общая доза фентанила

обычно составляет 50-100 мкг/кг. По аналогичной

методике применяют суфентанил: доза для индук-

ции 5-10 мкг/кг, доза для поддержания — либо

1 мкг/кг в/в струйно по мере необходимости, либо

0,075 мкг/кг/мин в виде непрерывной инфузии.

Общая доза суфентанила, как правило, не превы-

шает 15-30 мкг/кг.

Высокодозная опиоидная анестезия имеет два

серьезных недостатка: она сопряжена со значи-

тельным риском интраоперационного восстановления

сознания и не при всех эпизодах хирургической

стимуляции позволяет предотвратить подъем АД.

Риск подъема АД особенно велик при хорошей

функции ЛЖ; он гораздо меньше при лечении

(3-адреноблокаторами и тяжелой дисфункции ЛЖ.

Для предотвращения подъема АД в момент выра-

женной хирургической стимуляции может потре-

боваться введение вазодилататора (нитрогли-

церина или нитропруссида), (3-адреноблокатора

(эсмолола) или ингаляционного анестетика. Соче-

тание опиоида с бензодиазепином или ингаляци-

онным анестетиком в малых дозах снижает риск

интраоперационного восстановления сознания.

Депрессия дыхания обычно не вызывает возникно-

вение проблем, поскольку после операции на сердце

практически всем больным проводят ИВЛ. После

высоких доз суфентанила (методика длительной

инфузии) сознание восстанавливается быстрее и

экстубацию выполняют раньше, чем после

высоких доз фентанила.

При сочетании кетамина с мидазоламом в про-

цессе индукции и поддержания анестезии обеспечи-

вается стабильная гемодинамика, хорошая амнезия и

анальгезия, а также минимально угнетается дыхание

после операции. Кетамин и мидазолам имеют

сходные фармакокинетические профили, совместимы

в растворе и могут смешиваться в одном шприце или

во флаконе в соотношении 20:1. Для индукции

используют медленное в/в струйное введение

кета-мина (1-2 мг/кг) с мидазоламом (0,05-0,1

мг/кг). Для поддержания анестезии применяют

длительную инфузию кетамина (20-60 мкг/кг/мин) в

сочетании с мидазоламом (1-3 мкг/кг/мин).

Выраженный подъем АД перед индукцией

анестезии или при хирургической стимуляции

требует применения вазодилататоров или даже

малых доз ингаляционных анестетиков.

Мидазолам в сочетании с кетамином лучше всего

подходит больным с тяжелой дисфункцией ЛЖ.

Кетамин с диазепамом также обеспечивают

стабильную гемодинамику и дают минимальные

побочные эффекты.

В. Миорелаксанты. Если трудностей при инту-

бации не предвидится, то для ее обеспечения при-

меняют недеполяризующие миорелаксанты. Вы-

бор миорелаксанта определяется желаемым

гемодинамическим эффектом. В идеале миорелак-

сант не должен влиять на кровообращение. В соот-

ветствии с этим, препаратами выбора считаются

рокуроний, векуроний, доксакурий и

пипекуро-ний. Вместе с тем векуроний способен

значительно потенцировать брадикардию,

вызываемую опиои-дами. Панкуроний является

препаратом выбора при высокодозной опиоидной

анестезии, поскольку у него есть ваголитический

эффект, который противодействует

индуцированной опиоидами брадикардии.

Сочетание панкурония и метокури-на (в

соотношении 1:3) также обеспечивает стабильную

гемодинамику, не вызывая тахикардии или

гипотонии, опосредованной высвобождением

гистамина (гл. 9). Если существует риск трудной

интубации (гл. 5), применяют сукцинилхолин.

3. ПРЕДПЕРФУЗИОННЫЙ ПЕРИОД

После индукции анестезии и интубации трахеи в

течение некоторого времени не происходит

сколько-нибудь значительной хирургической сти-

муляции (идет обработка кожи и подготовка

операционного поля), что часто приводит, к арте-

риальной гипотензии. Этот период вскоре сме-

няется дискретными эпизодами интенсивной

хирургической стимуляции, когда возникают тахи-

кардия и артериальная гипертензия. Перед началом

интенсивной хирургической стимуляции, которая

включает кожный разрез, стернотомию и ретракцию

грудины, рассечение перикарда, а в ряде случаев и

рассечение аорты, необходршо ввести

дополнительную дозу анестетика (или увеличить

скорость его инфузии).

Ретракция грудины и рассечение перикарда могут

приводить к выраженной стимуляции блуждающего

нерва, что сопровождается значительной

брадикардией и артериальной гипотензией. Эта

реакция сильнее проявляется у больных, получав-

ших (3-адреноблокаторы, дилтиазем или

верапа-мил. Глубокая анестезия часто приводит к

прогрессирующему снижению сердечного выброса

после вскрытия плевральной полости. Снижение

сердечного выброса, вероятно, обусловлено умень-

шением венозного возврата из-за выравнивания

внутригрудного давления (в норме отрицатель-

ного) с атмосферным. Инфузия жидкости позво-

ляет устранить снижение сердечного выброса, по

крайней мере частично.

В предперфузионном периоде может возник-

нуть ишемия миокарда, при которой часто (но не

всегда) наблюдается тахикардия, артериальная

гипертензия или гипотония. Профилактическая

интраоперационная инфузия нитроглицерина (1-2

мкг/кг/мин), необходимость которой признается

не всеми, снижает вероятность развития ишемии.

Канюляция

Канюляция — это критический момент в ходе на-

лаживания ИК. Обычно сначала канюлируют аорту,

потому что канюляция вен способна привести к

гемодинамическим нарушениям. Кроме того, через

аортальную канюлю при необходимости можно

быстро выполнить инфузию. Чаще всего используют

восходящую аорту. Малый просвет аортальной

канюли создает поток с кавитацией, что при ее

неправильной установке чревато расслаиванием

аорты или преимущественным сбросом крови в

плечеголовной ствол. Снижение АД сред до 90-100

мм рт. ст. облегчает установку аортальной канюли.

Перед началом ИК из канюли полностью удаляют

все пузырьки воздуха и проверяют адекватность

обратного тока крови из артерии в артериальную

магистраль. Если не удалить все пузырьки,

возникнет воздушная эмболия коронарных или

церебральных артерий. При неправильной

установке канюли существует риск расслаивания

аорты. Полагают, что временное пережатие сонных

артерий при канюляции аорты снижает риск

воздушной эмболии мозговых артерий.

В правое предсердие (обычно через ушко) уста-

навливают одну или две венозные канюли. Для

большинства операций КШ и вмешательств на аор-

тальном клапане достаточно одной венозной канюли.

Если устанавливают только одну венозную канюлю,

то, как правило, применяют так называемые

двухсекционные модели, в которых один порт для

забора крови находится на уровне правого предсер-

дия, а другой — на уровне нижней полой вены.

При операциях на открытом сердце устанавли-

вают отдельные канюли для полых вен. Манипу-

ляции на полых венах и сердце часто нарушают

наполнение желудочков, что проявляется артери-

альной гипотензией. Канюляция вен нередко про-

воцирует возникновение предсердных или, реже,

желудочковых аритмий. Не исключены и

предсерд-ные экстрасистолы и преходящие

пароксизмы наджелудочковой тахикардии.

Устойчивая паро-ксизмальная предсердная

тахикардия или мерцательная аритмия приводят к

гемодинамической декомпенсации, которую

устраняют медикамен-тозно, кардиоверсией или же

с помощью немедленной антикоагуляции и ИК.

Неправильное положение венозных канюль

нарушает венозный возврат или препятствует

венозному оттоку от головы и шеи (синдром

верхней полой вены). После начала ИК первое

осложнение проявляется недостаточным

поступлением крови в венозный резервуар, а второе

— отеком головы и шеи. При этом ЦВД повышается

только в том случае, когда наконечник катетера

находится высоко в полой вене.

Профилактика кровотечения

После индукции анестезии и до введения антикоа-

гулянтов необходимо оценить риск возникновения

кровотечения и целесообразность назначения

апротинина. Показания к применению апротини-на

включают повторную операцию на сердце (особенно

при КШ); отказ от гемотрансфузии по ре-

лигиозным соображениям (например, у членов

общины Свидетелей Иеговы); высокий риск развития

послеоперационного кровотечения из-за недавнего

приема аспирина или коагулопатии; особо

длительные и сложные операции на сердце и аорте.

Механизм действия апротинина до конца не

изучен, но известно, что он является ингибитором

сериновых протеаз — плазмина, калли-креина и

трипсина. Наиболее важный эффект апротинина

состоит в нормализации функции тромбоцитов

(адгезивности и агрегации). Апро-тинин хорошо

снижает объем интраоперацион-ной кровопотери и

уменьшает потребность в трансфузии (на 40-80 %).

Апротинин представляет собой чужеродный

белок, получаемый из легких телят, вследствие

чего он способен вызывать аллергические реакции,

включая анафилактические (распространенность <

0,5 %). Реакции чаще возникают при повторном

введении, поэтому всегда вначале вводят тест-дозу

(1,4 мг, или 10 000 КИЕ,

калликреин-ингибирую-щих единиц). В отсутствие

нежелательных реакций через центральный

венозный катетер в течение 20-30 мин вводят

нагрузочную дозу (280 мг, или 2 млн КИЕ). После

этого на протяжении всей операции выполняют

инфузию препарата в дозе 70 мг/ч (500 000 КИЕ/ч).

Кроме того, 280 мг апротинина (2 млн КИЕ)

добавляют в АИК. Если при измерении ABC в

качестве контактного активатора используют целит,

то апротинин в присутствие гепарина искажает

результаты измерения. Эта ошибка может привести

к неадекватной оценке состояния свертывающей

системы во время ИК. При назначении апротинина

рекомендуется в качестве контактного активатора

для определения ABC применять каолин.

Вместо апротинина, хотя и с меньшим эффек-

том, используют транексамовую кислоту. Нагру-

зочная доза составляет 10 мг/кг, поддерживающая

— 1 мг/кг/ч. Транексамовая кислота не влияет на

ABC и реже вызывает аллергические реакции.

В некоторых клиниках перед ИК практикуют

проведение тромбоцитофереза, в ходе которого по-

лучают обогащенную тромбоцитами плазму. Ее

ре-инфузия после ИК уменьшает кровопотерю и сни-

жает потребность в донорских препаратах крови.

Применение антикоагулянтов

Для предотвращения развития ДВ С-синдрома и

образования сгустков в насосе АИК перед началом ИК

необходимо ввести пациенту антикоагулянт. Для

оценки эффекта его действия используют ак-

тивированное время свертывания (ABC). B боль-

шинстве кардиохирургических центров безопасным

уровнем считается ЛВС > 400-450 с. Гепарин в

дозе 300-400 ЕД/кг обычно вводят во время на-

ложения кисетных швов при канюляции аорты.

Многие хирурги предпочитают сами вводить гепарин

непосредственно в правое предсердие; или это

делает анестезиолог через центральный венозный

катетер. Через 3-5 мин после этого следует изме-

рить ABC. Если ABC < 400 с, необходима дополни-

тельная доза гепарина — 100 ЕД/кг. Когда исполь-

зуют апротинин, для оценки эффекта гепарина при

определении ABC в качестве контактного актива-

тора применяют каолин, а не целит. Если по техни-

ческим условиям не удается измерить каолиновое

ABC, прибегают к режиму фиксированных доз ге-

парина, рассчитываемых на основе массы тела

больного и продолжительности ИК. Концентрация

гепарина в плазме (см. с. 97) — недостоверный

показатель его антикоагулянтного эффекта.

Высо-кодозное тромбиновое время не изменяется

под влиянием апротинина, но определить его

сложнее, чем каолиновое ABC. Кроме того,

высокодозное тромбиновое время не позволяет

оценить состояние свертывающей системы до

введения гепарина; оно также не считается

адекватным показателем нейтрализации гепарина

протамином.

Иногда встречается резистентность к гепарину,

которая в большинстве случаев сочетается с дефи-

цитом антитромбина III (приобретенным или

врожденным). Антитромбин III — это циркулиру-

ющая в крови сериновая протеаза, необратимо свя-

зывающая и инактивирующая тромбин (а также

активированные факторы X, XI, XII и XIII). Когда

гепарин связывается с антитромбином III,

анти-коагулянтная активность последнего

увеличивается в тысячу раз. При дефиците

антитромбина III хороший аптикоагиляитный

эффект наблюдается после инфузии двух доз

свежезамороженной плазмы, концентрата

антитромбина III или синтетического

антитромбина III.

Особого подхода требуют больные с

гепарино-вой тромбоцитопенией в анамнезе. У них

гепарин вызывает образование антител, которые

становятся причиной агглютинации тромбоцитов,

что приводит к тромбоцитопении. Последняя в

ряде случаев сопровождается

тромбоэмболическими осложнениями. Если

гепариновая тромбоцитопе-ния имела место в

отдаленном прошлом и в крови

уже нет антител, то применение гепарина безопасно,

но только при ИК. Если титр антител высокий, то

плазмаферез обеспечивает их временную

элиминацию, что позволяет ввести гепарин. При

экстреннных операциях на сердце у больных с ак-

тивной гепариновой тромбоцитопенией перед вве-

дением гепарина следует инактивировать тромбо-

циты аспирином и дипиридамолом (или аналогом

простациклина).

4. ПЕРФУЗИОННЫЙ ПЕРИОД

Начало ИК

Начинать ИК можно, когда канюли правильно ус-

тановлены и зафиксированы, ABC превышает

критический уровень и перфузиолог готов к работе.

Зажимы с канюль (наложенные при установке)

удаляют (сначала с венозной, затем с артери-

альной), после чего запускают главный насос АИК.

Очень важно обеспечить адекватный возврат крови

в венозный резервуар. В норме уровень крови в

резервуаре повышается, и нагнетаемый насосом

поток постепенно увеличивается. Если венозный

возврат мал, то уровень крови в резервуаре падает и

в контур насоса может попасть воздух. Если

уровень крови недостаточно высок, то нужно

проверить, правильно ли установлены канюли, не

оставлены ли зажимы, нет ли перегибов и

воздушных пробок. При обнаружении

вышеперечисленных проблем нагнетаемый поток

замедляют до их устранения. Иногда возникает

необходимость во внесении в резервуар дополни-

тельного объема (крови или коллоидного раствора).

При полном ИК сердце должно постепенно за-

пустеть; если этого не наблюдается или же,

наоборот, возникает прогрессирующее растяжение

камер сердца, то причиной являются либо

неправильная установка венозной канюли, либо

регургитация крови через аортальный клапан. В

последнем случае немедленно накладывают зажим

на аорту и проводят кардиоплегию.

Потоки давление

При постепенном увеличении объемной скорости

перфузии до 2-2,5 л/мин/м

тщательно контро-

лируют АД. С подключением АИК АД обычно

резко снижается, так что начальное АДср в луче-

вой артерии может не превышать 30-40 мм рт. ст.

Артериальная гипотония обусловлена резко воз-

никающей гемодилюцией, которая уменьшает

вязкость крови и значительно снижает ОПСС.

Этот эффект частично компенсируется последую-

щей гипотермией, при которой вязкость крови по-

вышается.

При длительном снижении АДср до величины

менее 30 мм рт. ст. необходимо исключить нерас-

познанное ранее расслаивание аорты. Если таковое

обнаружено, ИК прерывают до повторной

канюляции аорты дистальнее. Другие причины ар-

териальной гипотонии включают низкий венозный

возврат, неисправность насоса, ошибку датчика

давления. Когда для мониторинга используют

правую лучевую артерию, а аортальная канюля на-

правлена к плечеголовному стволу, значения АД

могут оказаться завышенными.

Зависимость между объемной скоростью пер-

фузии, ОПСС и АДср выражается уравнением:

АДср = Объемная скорость перфузии х ОПСС.

Следовательно, если ОПСС постоянно, то АДср

прямо пропорционально объемной скорости пер-

фузии. Аналогично, при любой фиксированной

объемной скорости перфузии АДср прямо пропор-

ционально ОПСС. Главная задача при ИК состоит в

поддержании адекватного АД и кровотока, что

достигается изменением величин объемной скоро

сти

перфузии и ОПСС. В большинстве

кардио-хирургических центров объемную скорость

перфузии поддерживают на уровне 2-2,5 л/мин/м

(50-60 мл/кг/мин), а АДср — в пределах между

50 и

80 мм рт. ст. Обычно необходимый кровоток прямо

пропорционален центральной температуре тела.

Установлено, что на фоне глубокой гипотермии

(20-25

C) даже при АДср = 30 мм рт. ст. мозговой

кровоток остается адекватным. ОПСС можно

поднять с помощью фенилэфрина или

ме-токсамина.

Высокое АДср (> 150 мм рт. ст.) опасно, потому

что повышает риск возникновения расслаивания

аорты и геморрагического инсульта. При АДср > 100

мм рт. ст. рекомендуется уменьшить объемную

скорость перфузии или добавить изофлюран в

оксигенатор через патрубок подачи газовой смеси.

Если эти меры неэффективны или объемная

скорость перфузии уже низкая, то вводят

вазоди-лататор (нитропруссид).

Мониторинг

Дополнительный мониторинг при ИК включает

определение объемной скорости перфузии, уровня

крови в венозном резервуаре, давления в артери-

альной магистрали, температуры крови (перфуза-та

и венозной), температуры миокарда, SO

в арте-

риальной и венозной крови. Используют также

показания встроенных в аппарат датчиков рН, рСО

и рО

. Значения рН, рСО

и рО

следует пе-

репроверять с помощью прямых измерений. В от-

сутствие гипоксемии низкое SO

венозной крови

(< 70 %), прогрессирующий метаболический ацидоз

и низкий диурез свидетельствуют о низкой

объемной скорости перфузии.

Во время И К давление в артериальной магист-

рали почти всегда выше, чем АД в лучевой артерии

или даже в аорте. Разница обусловлена сопротив-

лением артериального фильтра, артериальной ма-

гистрали и узкого просвета аортальной канюли.

Вместе с тем мониторинг этого давления позволяет

выявить нарушения функционирования артери-

альной магистрали. Давление в артериальной ма-

гистрали должно быть ниже 300 мм рт. ст.; при

более высоких значениях необходимо исключить

засорение артериального фильтра, обструкцию ар-

териальной магистрали или канюли, а также рас-

слаивание аорты.

Во время ИК в динамике измеряют ABC, гема-

токрит и концентрацию калия. ABC определяют

сразу после начала ИК, а затем каждые 20-30 мин.

Охлаждение увеличивает время полусуществования

гепарина и, соответственно, продолжительность

его действия. Для облегчения расчета доз ге-

парина и протамина используют кривую

'доза-эффект" (рис. 21-3). Хотя имеющаяся

зависимость не всегда линейна, но она применима

в клинике. Гематокрит рекомендуется

поддерживать в пределах 20-25 %. Иногда

возникает необходимость в добавлении

эритроцитарной массы в резервуар насоса. При

выраженной гиперкалиемии (вызванной

кардиоплегией) применяют фуросемид.

Гипотермия и кардиоплегия

В ходе большинства операций используют

сред-неглубокую (26-31

C) или глубокую (20-25

C) гипотермию. Чем ниже температура, тем

больше времени понадобится для охлаждения и

последующего согревания. С другой стороны,

низкие температуры позволяют уменьшить

объемную скорость перфузии. Так, при 20

потребности организма удовлетворяет объемная

скорость перфузии 1,2 л/мин/м

При охлаждении сердца до температуры ниже

28-29

C часто возникает фибрилляция желудоч-

Рис. 21-3. Гепарин: кривая "доза-эффект". По горизонтальной оси активированное время свертывания (ABC) в секундах, по

вертикальной — полная доза гепарина в мг/кг.

1. На оси .г отмечают исходное значение ABC.

2. Отмечают значение ABC после введения гепарина.

3. Проводят линию через эти две точки.

4. Если необходимо ввести дополнительную дозу антикоагулянта, находят желаемое значение ABC на этой линии.

Дополнительная доза гепарина равна разнице между текущим значением ABC и желаемым ABC, спроецированной на

ось у.

5. Если третья точка не лежит на первоначальной линии, проводят новую линию, начинающуюся от исходного значения

ABC и проходящую посередине между двумя другими точками.

6. Для нейтрализации гепарина дозу протамина рассчитывают по остаточной активности гепарина, соответствующей

последнему значению ABC на кривой "доза-эффект"

ков. Следует немедленно приступить к

кардиопле-гии, потому что при фибрилляции

быстро расходуются макроэргические соединения и

нарушается защита миокарда. Для этого

накладывают зажим на восходящую аорту

проксимальнее аортальной канюли, после чего

через небольшой катетер, установленный

проксимальнее места пережатия, инфузируют

кардиоплегический раствор. Альтернативный

вариант — введение кардиоплегическо-го раствора

непосредственно в устья коронарных артерий

(если вскрыт просвет аорты). Во время КШ

кардиоплегический раствор можно вводить через

шунт, если хирург предпочитает вначале

накладывать дистальный анастомоз. При выра-

женной обструкции коронарных артерий многие

хирурги обычно используют ретроградную

кардио-плегию через катетер, установленный в

коронарном синусе.

ИВЛ

ИВЛ обычно продолжают до тех пор, пока не уста-

новится адекватная объемная скорость перфузии и

пока сердце не перестанет перекачивать кровь.

После перехода к полному ИК ЛЖ изгоняет кровь в

течение короткого времени, пока его объем не до-

стигнет критически низкого уровня. Прежде-

временное прекращение ИВЛ чревато шунтирова-

нием остаточного легочного кровотока справа

налево, что провоцирует возникновение гипоксе-

мии (гл. 22). Клиническая значимость такого шунта

зависит от величины отношения остаточного ле-

гочного кровотока к объемной скорости перфузии. В

некоторых кардиохирургических центрах после

прекращения ИВЛ подают в контур наркозного

аппарата кислород на фоне ПДКВ 5 см вод. ст., для

предотвращения послеоперационных легочных

осложнений. В большинстве центров отключают

подачу всех газов или оставляют низкий поток

кислорода (1-2 л/мин). По завершении ИК, когда

сердце снова начинает перекачивать кровь, ИВЛ

возобновляют.

Кислотно-основное состояние

Не существует общепринятого мнения, какие пар-

циальные давления газов артериальной крови —

скорректированные или нескорректированные по

температуре — следует использовать при

гипотер-мическом ИК. Причина разногласий

заключается в том, что при гипотермии

растворимость газов возрастает. Соответственно,

при снижении температуры парциальное давление

газа уменьшится, хотя его общее содержание не

изменится (в закрытой системе). Проблема

приобретает особое значе-

ние для величин PaCO

, от которого зависят рН

артериальной крови и мозговой кровоток. При

снижении температуры концентрация бикарбоната

в плазме не меняется, но уменьшение PaCO

обусловливает тенденцию к повышению рН и воз-

никновению алкалоза (по нормотермическим кри-

териям). Если при 37

C PaCO

составляет 40 мм

рт. ст., а рН — 7,40, то при охлаждении крови до

C PaCO

составляет 23 мм рт. ст., а рН — 7,60.

В норме, независимо от температуры тела боль-

ного, образцы крови в газоанализаторах вначале

нагревают до 37

C и только после этого измеряют

парциальные давления газов. Если нужно выпол-

нить коррекцию величин парциальных давлений

газов и р H по температуре тела, используют таблицу

или программу в газоанализаторе. Если в условиях

гипотермии реальные значения рН и PaCO

поддерживают на уровне, который считают нор-

мальным при нормотермии (7,40 и 40 мм рт. ст. со-

ответственно),— то говорят, что регуляцию КОС

проводят в режиме pH-stat. При проведении

гипо-термического ИК в режиме pH-stat может

потребоваться добавление CO

в оксигенатор через

патрубок подачи газовой смеси, что увеличивает

общее содержание CO

B крови. В этих условиях

мозговой кровоток становится более зависимым от

PaCO

и АДср, чем от потребления кислорода (гл.

25).

Чаще для регуляции КОС при гипотермии

используют нескорректированные значения пар-

циального давления газов, т. е. режим a-stat. В

основе такого подхода лежит тот факт, что со-

хранение нормальной функции белков зависит от

поддержания постоянства внутриклеточной

электронейтральности (т. е. от равновесия зарядов

белков). При физиологических значениях рН эти

заряды расположены главным образом на

имидазольном кольце гистидиновых остатков

(называемых а-остатками). Кроме того, при

уменьшении температуры снижается K

(кон-

станта диссоциации воды), a pK

, соответственно,

растет. Поэтому при низких температурах

электронейтральность водных растворов, в кото-

рых [H

] = [ОН~], соответствует более низкой ве-

личине [H

] (т. е. более высокому значению рН).

Гипотермический алкалоз, таким образом, необя-

зательно отражает преобладание [OH"] над [H

], а

скорее демонстрирует абсолютное снижение [H

При проведении гипотермического ИК в режиме

a-stat не требуется добавления CO

в оксигенатор:

общее содержание CO

в крови и

электронейтральность не изменяются. В отличие

от pH-stat, регуляция КОС в режиме a-stat

позволяет сохранить ауторегуляцию мозгового

кровообращения и способствует защите миокар-