Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Методы обследования больного туберкулезом 71

должен давать больному отвлечь себя в сторону определенного диагно-

за, что случается нередко, если больной уже успел перебывать во многих

лечебных учреждениях и составил себе определенное, нередко ложное

представление о своей болезни. Следует задавать четкие и понятные боль-

ному вопросы. При расспросе о предшествующих заболеваниях не сле-

дует ограничиваться только их названиями. Врач должен подробно пе-

речислять больному основные признаки болезни и тем самым помочь

ему давать правильные ответы. При сборе сведений, о которых больной

не хотел бы рассказывать в присутствии других лиц, следует постараться

остаться с ним наедине.

Полнота сбора анамнеза может быть обеспечена только при довери-

тельном контакте с пациентом, для чего врачу необходимо не проявлять

суетливости и спешки, а тем более раздражительности.

Объективное исследование. Различают основные

(физикальные)

и вспо-

могательные методы исследования.

К физикальным методам относятся:

• общий осмотр,

• пальпация,

• перкуссия,

•

аускультация.

До настоящего времени, несмотря на широкое внедрение в клини-

ческую практику современных лабораторных и инструментальных ме-

тодов исследования, они не потеряли своего диагностического значе-

ния ввиду доступности и простоты в любой обстановке.

Осмотр начинают с первого же момента встречи врача с пациентом.

Мало того, замеченные врачом при первом осмотре патологические при-

знаки могут явиться исходным пунктом для постановки вопросов

при

сборе жалоб и анамнеза. Сначала проводят общий осмотр пациента вне

зависимости от предположительной локализации болезненного процес-

са. Оценивают общее состояние больного, его конституцию, цвет, влаж-

ность и тургор кожных покровов и др.

При внешнем осмотре больного, особенно с начальными формами

туберкулеза, часто отсутствуют какие-либо данные, указывающие на на-

личие активного процесса. Это обстоятельство определило обязатель-

ное применение лучевых методов исследования для диагностики началь-

ных проявлений туберкулеза легких.

При некоторых особенно тяжелых формах туберкулеза могут наблю-

даться потеря массы тела значительное и исхудание (кахексия),

72 Глава 5

бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, акроцианоз,

изменение ногтевых фаланг, уплощение и деформация грудной клет-

ки и др.

Необходимо также обращать внимание на положение больного в по-

стели. В некоторых случаях пациент принимает вынужденное положе-

ние, например, на боку при поражении плевры. Если одно легкое не уча-

ствует в дыхании вследствие сдавления экссудатом при плеврите или

газом при спонтанном пневмотораксе, то больной предпочитает лежать

на больном боку. Больные с большими кавернами нередко лежат только

на одном боку, так как при переворачивании на другой бок кашель или

одышка усиливаются.

При общем осмотре необходимо также не упустить проявления не-

врологической симптоматики, обусловленной поражением черепных

нервов при туберкулезном менингите. Важное значение имеют осмотр и

пальпация периферических лимфатических узлов.

Осмотривая кожные покровы у больных туберкулезом, получающих

химиопрепараты, иногда обнаруживают зудящие высыпания и расчесы,

чаще всего связанные с аллергической лекарственной непереносимос-

тью. В тяжелых случаях аллергии сыпь может быть распространенной —

по типу крапивницы. Необходимо помнить также, что изменения кожи

могут быть обусловлены и другими причинами.

Для диагностики заболеваний органов дыхания большое значение

имеет осмотр грудной клетки. Обращают внимание на синхронность

дыхательных движений. Длительное течение туберкулеза легких не-

редко приводит к деформации грудной клетки, особенно если про-

цесс локализуется преимущественно в одном из них. С этой стороны

может наблюдаться западение над- и подключичных пространств, от-

ставание при дыхании. Еще в большей степени наблюдается дефор-

мация после проведенных оперативных вмешательств — пульмонэк-

томии, торакопластики и др. Отставание половины грудной клетки

может быть обусловлено наличием искусственного или спонтанного

пневмоторакса.

Необходимо также помнить, что при туберкулезе чаще встречаются

лица астенического телосложения с длинной и уплощенной грудной

клеткой, сниженной массой тела, бледным цветом кожи, длинной тон-

кой шеей, плоской грудью с острым надчревным углом и сужением меж-

реберных промежутков, что считается характерным обликом типичного

больного туберкулезом

{habitusphthisicus)

и встречается у небольшой ча-

сти пациентов, длительно болеющих туберкулезом.

Методы обследования больного туберкулезом 73

При осмотре грудной клетки определяют тип дыхания, его глубину и

частоту. Частое дыхание (более 20 дыхательных движений в 1 минуту) не-

редко обусловлено дыхательной недостаточностью, степень которой оп-

ределяют дополнительными методами исследования. Бочкообразная груд-

ная клетка может свидетельствовать о наличии эмфиземы легких как

одного из осложнений хронического туберкулеза легких. С диагностичес-

кой целью полезные сведения можно получить при измерении окружнос-

ти грудной клетки на высоте вдоха и после выдоха, определении подвиж-

ности нижнего края легких и других функциональных пробах.

При пальпации важными признаками активного туберкулеза легких

являются болезненность и напряжение мышц грудной клетки и плече-

вого пояса. Симптом функциональной защиты

Поттенжера-Воробьева

возникает как результат рефлекса с воспаленной плевры на соответству-

ющие группы мышц. При хронических прогрессирующих процессах

мышцы плечевого пояса заметно атрофируются. Часто болевые точки

отмечаются в надключичных областях при воспалении верхушечной

плевры. Выраженная болезненность наблюдается по ходу межреберных

нервов при плеврите. Болезненность грудины при пальпации может вы-

являться при медиастините.

Необходимо также обращать внимание на наличие отеков, связан-

ных с декомпенсацией ХЛС, что нередко наблюдается при тяжелых фор-

мах туберкулеза легких. При поверхностном осмотре впечатление отека

подкожной клетчатки может быть обусловлено подкожной эмфиземой,

которая может возникнуть при спонтанном пневмотораксе, также при

коллапсотерапии

— одном из методов лечения туберкулеза легких. Под-

кожная эмфизема легко определяется при пальпации — ощущается сво-

еобразный треск или хруст. Потрескивающие звуки, кстати, хорошо выс-

лушиваются и при аускультации.

Пальпацию грудной клетки используют для определения голосово-

го дрожания. Усиление голосового дрожания наблюдается над легочной

тканью в том числе и при туберкулезной патологии, при наличии кавер-

ны. Ослабление голосового дрожания всегда наблюдается при экссуда-

тивном плеврите и гидротораксе, спонтанном или искусственном пнев-

мотораксе, эмфиземе легких.

Пальпаторно можно попытаться определить причину боли, если па-

циент предъявляет жалобы на нее, ощутить грубые хрипы или шум тре-

ния плевры.

При перкуссии оценивают свойства звука — громкость, продолжитель-

ность, высоту. Они зависят от плотности, напряжения и массы колеб-

74 Глава 5

лющегося тела, над которым проводят постукивание. В норме над лег-

кими выслушивается ясный легочный звук — громкий, продолжитель-

ный низкий тон. Тихий короткий звук, возникающий при перкуссии над

поверхностью печени, напоминающий звук при постукивании над бед-

ренными мышцами, носит название тупого (бедренного) звука. Тимпа-

нический звук прослушивается при перкуссии над кишечником. Нали-

чие участков, состоящих из плотной легочной ткани, обусловливает

притупление (укорочение) звука. При туберкулезе легких и другой пато-

логии, сопровождающейся снижением воздушности ткани легкого, наи-

более часто определяется укорочение звука. Выявить его можно только

при размерах плотного образования в легких не менее 2 см в диаметре.

Наличие немногочисленных очагов практически не приводит к измене-

нию перкуторного звука над легкими.

Весьма важно сравнить высоту перкуторного звука на обоих верхуш-

ках, сопоставляя строго симметричные места и, кроме того, наблюдать,

чтобы больной избегал всякого напряжения мышц шеи. При некоторой

разнице в перкуторном тоне на верхушках следует обратить внимание

на несколько большее развитие грудных мышц с одной стороны, что мо-

жет быть причиной приглушения тона. Если различие в звуке недоста-

точно ясно, больному предлагают глубоко вдохнуть и задержать дыха-

ние на 5—6 с. При свободной верхушке во время вдоха обнаруживают

прояснение перкуторного звука, а в то время как над пораженной вер-

хушкой он укорочен.

Укорочение звука нередко обусловлено уплотнением плевры (плев-

ральные наслоения). При туберкулезе легких, особенно хронических

его формах, плевральные утолщения встречаются практически всегда.

Активные очаговые изменения, если они расположены субплевраль-

но, со временем также приводят к утолщению плевральных листков,

что сопровождается укорочением перкуторного звука. Большое коли-

чество экссудата при плевритах всегда сопровождается притуплением

перкуторного звука в нижних отделах (в случае реберно-диафрагмаль-

ной локализации экссудата); по направлению кверху звук становится

более ясным вследствие уменьшения объема жидкости. При остром эк-

ссудативном реберно-диафрагмальном плеврите верхняя граница при-

туплённого

звука может определяться по косой линии (линия Дамуа-

зо). По мере резорбции экссудата площадь укороченного звука

уменьшается. Если учесть, что плевриты часто приводят к запаиванию

реберно-диафрагмального синуса, укорочение звука над ним сохраня-

ется длительное время. Хроническое течение туберкулезных эмпием с

Методы обследования больного туберкулезом 75

непременным мощным утолщением плевральных листков, как прави-

ло, приводит к стойкому притуплению перкуторного звука.

Над гигантскими кавернами перкуторный звук может иметь тим-

панический оттенок, сменяющийся на укороченный в околокаверноз-

ных зонах.

При сравнительной перкуссии (сравнивают перкуторный звук над

разными участками легких) выявляют изменения и соотношение содер-

жания воздушной ткани и плотных элементов. Перкуторно определяют

границы, форму и величину пораженного участка, а также верхние и

нижние границы легких; этот метод называется топографической пер-

куссией.

Аускультация

является основным физикальным методом диагности-

ки заболеваний бронхолегочной системы, в том числе туберкулеза лег-

ких. Применяя аускультацию, следует придерживаться некоторых пра-

вил. Грудная клетка исследуемого должна быть

полностью

обнажена, так

как шорох одежды и белья может примешиваться к выслушиваемому

звуку. В комнате, где проводят исследование, должно

быть

тихо и тепло,

так как фибриллярные подергивания мышц от холода могут симулиро-

вать патологические звуки; они также могут возникать в результате тре-

ния волос под фонендоскопом. Дыхательные движения должны быть

средней глубины. В некоторых случаях можно попросить пациента по-

дышать поглубже, особенно при наличии значительной жировой про-

слойки в местах аускультации. При сравнительной аускультации сим-

метричных участков легких глубина и частота дыхательных движений

должны быть одинаковыми.

При аускультации грудной клетки сначала оценивают характер ды-

хания. В норме дыхательный шум выслушивают на протяжении всего

вдоха, а при выдохе он слышен только в самом начале, и то значительно

слабее, чем при вдохе, или не выслушивается вообще. Такое дыхание

называется везикулярным. Оно может выслушиваться и при туберкуле-

зе, если процесс ограничен (очаговый туберкулез, небольшой инфильт-

рат, туберкулема), однако чаще приходится выслушивать изменения

дыхательных шумов, особенно при значительном поражении легких и

плевры, патологии бронхов.

Ослабление дыхания имеет диагностическое значение, если оно отме-

чается или более выражено на одной стороне. Двухстороннее равномер-

ное ослабление дыхания наблюдается просто при слабости дыхания.

Необходимо тщательное выслушивание грудной клетки больного в «зо-

нах тревоги»: в над- и подключичных пространствах, подмышечных

76 Глава 5

ямках, надлопаточных областях, межлопаточном пространстве у ниж-

него угла лопатки, где наиболее часто определяются катаральные явле-

ния. Над неизмененными участками легочной ткани выслушивается ве-

зикулярное дыхание. Оно может быть нормальным, усиленным или

ослабленным. Ослабление дыхания возникает рефлекторно при сдавле-

нии ткани легкого экссудатом, газом (при лечебном или спонтанном

пневмотораксе), плеврите и др.

Противоположным везикулярному является бронхиальное дыхание,

когда дыхательный шум слышен на всем протяжении вдоха и выдоха, при-

чем на выдохе он более грубый. В некоторых местах грудной клетки в облас-

ти

V1[

в надключичных областях шум выслушивается и в норме. В других

зонах грудной клетки на ограниченном участке бронхиальное дыхание

возникает при воспалительной инфильтрации и уплотнении легочной

ткани, что довольно часто наблюдается при туберкулезе, неполном руб-

цовом или воспалительном стенозе бронхов при специфическом их пора-

жении. При полном нарушении проходимости бронха, несмотря на зна-

чительное уплотнение легочной ткани, например при ателектазе, опухоли

и другой патологии на пораженном участке дыхательный шум может вов-

се не прослушиваться. При бронхиальной патологии определяется также

ослабленное бронхиальное дыхание. Однако чаще оно выслушивается при

спонтанном или искусственном пневмотораксе, экссудативном плеври-

те, эмфиземе легких, значительных плевральных утолщениях, после опе-

ративных вмешательств и др.

Жесткое дыхание отличается от везикулярного тем, что оно более гру-

бое, длительность вдоха и выдоха одинакова. Наиболее часто такое ды-

хание обусловлено бронхитом.

При туберкулезе легких и бронхов нередко выслушиваются добавоч-

ные дыхательные шумы — хрипы, возникающие в бронхах, альвеолах и

кавернах. Сухие хрипы возникают при неравномерном набухании сли-

зистой бронхов или их спазме, скоплении в них вязкой мокроты. При

аускультации они определяются в виде звуков, напоминающих свист или

жужжание. Сухие хрипы лучше выслушивать на высоте вдоха при глубо-

ком дыхании, но можно и на выдохе при спастических бронхитах и даже

на расстоянии (оральные хрипы).

Влажные хрипы возникают в мелких бронхах, содержащих жидкую

мокроту или слизь, иногда кровь. Влажные хрипы по звуковому ощуще-

нию бывают мелкопузырчатые и крупнопузырчатые. Первые более ти-

хие, высокие и короткие и возникают в мелких бронхах и бронхиолах.

Крупнопузырчатые хрипы возникают в более крупных бронхах и дрени-

Методы обследования больного туберкулезом 77

рующихся крупных кавернах. Все влажные хрипы могут быть более или

менее звучными в зависимости от состояния окружающей бронхи ле-

гочной ткани, они также могут выслушиваться на большой площади или

на ограниченном участке. При туберкулезе легких наиболее часто выс-

лушиваются хрипы на ограниченном участке, и в первую очередь в облас-

ти верхушек или межлопаточном пространстве. Лучше эти хрипы про-

слушиваются при глубоком дыхании и на высоте вдоха, а также после

покашливания. Влажные мелкопузырчатые хрипы обычно не исчезают

после откашливания мокроты, в то время как крупнопузырчатые и су-

хие хрипы после кашля могут исчезнуть.

При туберкулезе легких нередко хрипы не выслушиваются вообще,

особенно при ограниченном поражении. В ряде случаев это может

являться важным диагностическим критерием при верификации диаг-

ноза. Только распространенные туберкулезные изменения приводят к

образованию влажных, чаще мелкопузырчатых, хрипов. Они могут быть

немногочисленными и выслушиваться при вдохе, в отличие от пневмо-

нии, сопровождающейся большим количеством влажных хрипов, выс-

лушиваемых как на вдохе, так и на выдохе.

К добавочным дыхательным шумам относится также крепитация.

В отличие от хрипов, крепитация возникает не в бронхах, а в альвеолах,

и напоминает звук потрескиваний или звук, возникающий, если потереть

пальцами пучок волос около уха. Крепитация обычно выслушивается при

пневмонии; для туберкулеза легких она не характерна, что является важ-

ным дифференциально-диагностическим критерием. Крепитация иног-

да напоминает мелкие хрипы. Отличительным признаком служит то, что

мелкие хрипы слышны как на вдохе, так и на выдохе, а крепитация —

только на вдохе. Если хрипы нередко меняются после кашля, то на кре-

питацию кашель влияния не оказывает.

При туберкулезе легких часто наблюдается поражение плевры. Вос-

палительные изменения плевральных листков и отложение на них фиб-

рина обусловливает появление шума трения плевры. Наиболее часто он

выслушивается при сухом плеврите, реже — при экссудативном в местах

выше верхнего уровня жидкости. Шум трения плевры напоминает звук

хруста снега или кожи. Обычно он довольно громкий и грубый, иногда

может ощущаться приложенной к грудной клетке рукой. В местах, где

выслушивается шум трения плевры, больной жалуется на боль при глу-

боком вдохе. Шум трения плевры может выслушиваться в течение мно-

гих лет после разрешения плеврита, если сохраняется подвижность плев-

ральных

листков.

Глава 5

При уплотнении легочной ткани, в том числе наблюдаемом при ту-

беркулезе, над кавернами аускультативно определяется усиление голоса

при произношении пациентом шепотом слов, содержащих букву «р». Это

так называемая бронхофония, и выслушивается она над теми же участ-

ками легких, где определяется бронхиальное дыхание.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ

Туберкулезная инфекция не является сильным раздражителем кро-

ветворной системы и это обусловливает отсутствие специфической для

туберкулезного заболевания картины крови, а также преимущественно

малые сдвиги в гемограмме. Изменения гематологических показателей

находятся в зависимости от характера процесса, тяжести течения, реак-

тивности организма, состояния его защитных сил. При обследовании

больных туберкулезом следует проводить подсчет общего количества

лейкоцитов и их процентного состава в мазках крови, определение ко-

личества эритроцитов, гемоглобина и скорости оседания эритроцитов

(СОЭ).

Лейкоциты. Количество лейкоцитов колеблется в диапазоне

5-12x10

У больных с тяжелыми обострениями фиброзно-кавернозного туберку-

леза, при которых известную роль играет вторичная флора, количество

лейкоцитов может доходить до

12—

15х10

. При оценке тяжести заболе-

вания большое значение имеет определение ядерного сдвига нейтрофи-

лов; влево при туберкулезе обычно бывает выражен одними палочкоя-

дерными клетками.

У больных

инфильтративными

и очаговыми формами туберкулеза без

распада отмечается сдвиг нейтрофилов влево в пределах 7—10% от всех

палочкоядерных. При вспышках туберкулеза и явлениях деструкции ле-

гочной ткани сдвиг доходит до 10—20% г алочкоядерных. Значительное

увеличение сдвига формулы влево отмечается при обострении хрони-

ческого фиброзно-кавернозного туберкулеза, распространенном ин-

фильтративном процессе и казеозной

пнгвмонии

с явлениями распада.

В этих случаях число палочкоядерных может достигать 20—30%, иногда

50% с небольшим количеством

метамелоцитов

(юные) и единичными

промиелоцитами (0,5—0,25%).

При туберкулезе патологический процесс помимо ядерного сдвига

вызывает изменения характера зернистости нейтрофилов, когда вместо

обычной тонкой может появиться грубал патологическая зернистость.

Методы обследования больного туберкулезом 79

В норме до 6% нейтрофилов содержат патологическую зернистость.

В мазках, окрашенных для выявления патологической зернистости ней-

трофилов, можно одновременно подсчитывать лейкоцитарную форму-

лу, поэтому количество нейтрофилов с патологической зернистостью

подсчитывают наряду с определением ядерного сдвига по отношению к

числу встретившихся нейтрофилов (а не на 100 нейтрофилов). Патоло-

гическая зернистость нейтрофилов не возрастает параллельно ядерному

сдвигу, обычно она наблюдается при тяжелом течении туберкулезного

процесса, при истощении нормального формирования нейтрофилов в

костном мозге.

У больных с тяжелыми формами туберкулеза почти все нейтрофилы

(80—90%) могут содержать патологическую зернистость, которая при

затихании туберкулеза обычно держится дольше всех других изменений

гемограммы, свидетельствуя о неполном восстановлении функции кост-

ного мозга.

Эозинофилы. Клинически выраженный туберкулез обычно протекает с

нормальным числом эозинофилов в крови. Небольшая гиперэозинофилия

при отсутствии сдвига нейтрофилов влево в сочетании с лимфоцитозом

сопровождает благоприятно протекающие случаи туберкулеза. При обо-

стрении туберкулеза количество эозинофилов может уменьшаться (2—4%)

или переставать определяться. Гипоэозинофилия и особенно анэозино-

филия наблюдаются при тяжелом состоянии больных туберкулезом. Ко-

личество эозинофилов может меняться в связи с прямым действием про-

тивотуберкулезных препаратов. При лечении аминогликозидами и ПАСК

содержание их может достигать 20—30%, что нередко является симпто-

мом аллергических побочных реакций. Реже эозинофилия наблюдается

при лечении изониазидом, рифампицином и циклосерином.

Лимфоциты. Количество лимфоцитов повышается в период ранней ту-

беркулезной интоксикации, в начальный период первичного туберку-

леза, а также при затихании вспышки, инфильтративном и очаговом ту-

беркулезе легких. При тяжелом течении туберкулеза число лимфоцитов

снижается (нередко до 10% и ниже). Лимфопения более характерна для

остропрогрессирующих форм туберкулеза типа казеозной пневмонии.

Моноциты. Колебания содержания моноцитов зависят от различных аген-

тов, вызывающих раздражение ретикулогистиоцитарной системы. Неко-

торую роль может ифать также непереносимость противотуберкулезных

80 Глава 5

препаратов. При туберкулезе стойкое увеличение количества моноцитов

бывает при свежей гематогенной диссеминации; 10—20% моноцитов оп-

ределяются в ряде повторных анализов. Резкое снижение уровня моно-

цитов характерно для тяжелого течения первичного туберкулеза.

«Красная кровь» у большинства больных туберкулезом остается в преде-

лах нормы, и лишь некоторые формы туберкулеза протекают с анемией.

Анемия наблюдается при первичном туберкулезе, казеозной пневмонии

и при некоторых формах диссеминированного туберкулеза, протекаю-

щего с поражением органов кроветворной системы; количество эритро-

цитов при этом составляет

1,5—2хЮ

Незначительная анемия наблю-

дается при лечении больных циклосерином.

Лейкемоидные реакции, связанные с туберкулезом, встречаются довольно

редко, однако врач должен помнить о них, так как, в отличие от лейкозов,

при них оказываются эффективными противотуберкулезные препараты.

Выделяют

два

типа реакций: гипопластический и гиперпластический (соб-

ственно лейкемоидный).

При гиперпластическом типе количество лейкоцитов достигает 20—

30x10

В крови появляется значительное количество (около 25%) прими-

тивных ретикулярных клеток моноцитоидного характера, в базофильной

протоплазме этих крупных клеток встречаются единичные азурофильные

зерна. Наряду с моноцитоидными клетками выявляется резкий сдвиг влево

нейтрофилов с появлением единичных миелоцитов. В отличие от лейке-

мий, характерно отсутствие базофилов и эозинофилов, наблюдается вы-

раженная лимфопения. Быстро развивается гипохромная анемия с умень-

шением числа эритроцитов до

2—2,5x10

При гипопластическом типе наблюдаются стойкая выраженная лей-

копения

(1,5—2,5хЮ

анемия

(1,5—2,7хЮ

эритроцитов) и тромбоци-

топения (20хЮ

). Выраженная нейтропения (20—30%) сопровождается

резким сдвигом влево с наличием юных и миелоцитов. Эти формы дают

небольшие ремиссии, но не полное восстановление лейкоцитарной фор-

мулы. При пункции грудины в костном мозге нередко обнаруживают

эпителиоидные бугорки, иногда с гигантскими клетками Пирогова-Лан-

гханса, и массивные участки фиброзной ткани. Это указывает на тубер-

кулез и помогает исключить лейкоз.

Лейкемоидные реакции при туберкулезе носят большей частью пре-

ходящий характер; иногда наблюдается цикличность в их течении, ко-

торую можно связать с волнами гематогенной диссеминации.