Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

ГЛАВА 5

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Прежде чем составить рациональный план лечения, врач должен

сделать заключение о том, какие анатомические и функциональные из-

менения возникли у пациента и какими причинами они вызваны. Про-

цесс сбора необходимых для этого данных, оценки их значения, т. е.

распознавание (диагностирование) болезни, подразумевает тщатель-

ное и всестороннее исследование пациента. Врач может обследовать

больного не только как объект, но и как субъект, от которого получа-

ет важные для распознавания заболевания сведения о самочувствии,

неприятных ощущениях, ходе развития болезни, прежних заболевани-

ях и

др.

Проявления болезни, выявленные при обследовании больного, со-

ставляют признаки, или симптомы, заболевания. Оценивая их значе-

ние, сопоставляя их проявления, врач формулирует заключение в виде

диагноза.

В ходе обследования больного врач систематически по определенно-

му плану исследует каждый орган и организм в целом, не забывая о том,

что туберкулез может протекать с осложнениями, а также сопутствую-

щей бронхолегочной патологией, болезнями других органов и систем.

Нередко как осложнения туберкулеза, так и сопутствующие болезни

бывают более серьезными и тяжелыми, чем основное заболевание, и тре-

буют соответствующего лечения.

Обследование больного туберкулезом проводится комплексно и со-

стоит из следующих исследований: клинического и лабораторного,

включающего изучение периферической крови; применения микроби-

ологических и лучевых методов; туберкулинодиагностики; биохими-

ческих, иммунологических, инструментальных, цитологических мето-

дов, а также изучения функции дыхания и кровообращения.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Клинические проявления инфекции, вызываемой МБТ, варьируют

в зависимости от различных факторов — возраста, вторичного иммуно-

дефицита, сопутствующих заболеваний и многих других. Заражение МБТ

62 Глава 5

остается бессимптомным у подавляющего большинства здоровых лю-

дей, при этом риск развития клинически выраженного туберкулеза на

протяжении всей жизни у заразившегося им человека не превышает

10%;

в остальных 90% случаев инфекция остается бессимптомной. Только

положительные кожные реакции на туберкулин свидетельствуют о на-

личии латентной инфекции.

Наиболее очевидным и важным моментом, влияющим на клиниче-

скую картину туберкулеза, является локализация патологического про-

цесса. В 85% всех случаев поражаются легкие, и лишь оставшиеся 15%

касаются внелегочных его локализаций или сочетанного легочного и

внелегочного поражения.

Туберкулез наиболее часто поражает легкие и ему свойственно боль-

шое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в ши-

роких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую

зависимость между выраженностью клинических симптомов и измене-

ниями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый туберкулез-

ный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незна-

чительные изменения в легких и других органах и достаточно яркая

клиническая картина болезни.

По тяжести локальных изменений в легких выделяют:

• остропрогрессирующие формы: острейший туберкулезный сепсис,

казеозная пневмония и острый диссеминированный туберкулез;

• деструктивные формы: кавернозный и фиброзно-кавернозный ту-

беркулез, а также наличие фазы распада при любой клинической

форме;

• распространенный туберкулез без распада легочной ткани: диссе-

минированный и инфильтративный туберкулез, туберкулезный

экссудативный плеврит;

• малые формы туберкулеза: очаговый туберкулез, ограниченные

инфильтраты, диссеминированные процессы и плеврит, неболь-

шие туберкулемы.

Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с

остро-

прогрессирующими и распространенными деструктивными формами

туберкулеза. При малых формах обычно отмечают малосимптомное те-

чение заболевания.

Начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть ост-

рым и постепенным, медленным и малосимптомным, а течение — вол-

нообразным, с периодами обострения (вспышки) и затихания процесса.

У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с появле-

Методы обследования больного туберкулезом 63

ния малозаметных симптомов. Однако в последнее время стали чаще

встречаться остро начинающиеся и неуклонно прогрессирующие дест-

руктивные формы туберкулеза по типу «скоротечной чахотки» (казеоз-

ная пневмония), описанной еще в начале прошлого столетия. Появи-

лись также острые диссеминированные процессы (острый

милиарныи

крупноочаговый туберкулез), иногда осложняющиеся туберкулезным

менингитом и менингоэнцефалитом.

Исследование больного туберкулезом включает в себя следующие

этапы:

• сбор жалоб на момент заболевания;

• анамнез заболевания (anamnesis

morbi);

• анамнез жизни (anamnesis

vitae);

• объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аус-

культация) с применением основных физикальных и дополнитель-

ных методов.

Жалобы, которые предъявляют больные туберкулезом, связаны с симпто-

мами воспалительной интоксикации, обусловленными общим воздействи-

ем токсинов МБТ и продуктов распада тканей на различные функцио-

нальные системы организма,

локальными симптомами, обусловленными

специфическим воспалительным процессом в конкретном органе.

Взрослые пациенты, которые выявлены при профилактическом флю-

орографическом обследовании, ввиду ограниченности специфических

изменений в легких никаких жалоб могут не предъявлять.

Чаще все же в начале заболевания больные жалуются на повышен-

ную утомляемость и слабость, особенно во второй половине дня, сни-

жение или отсутствие аппетита, необычную потливость днем или по но-

чам, ознобы, потерю массы тела, тахикардию. В этот период некоторые

больные склонны объяснять жалобы переутомлением, связанным с ра-

ботой, и не обращаются к врачу. Несколько позже могут периодически

возникать боль в области лопаток и покашливание. По вечерам появля-

ется субфебрильная температура тела. Каждая жалоба больного тубер-

кулезом легких имеет свои причины.

Количественной оценке легче всего поддается температурная реак-

ция. Лихорадку отмечают у 40—80% больных. По степени подъема тем-

пературы тела различают следующие виды лихорадки:

• субфебрильную (повышение температуры тела до 38 °С);

• фебрильную (повышение температуры тела более 38 °С), которую

делят на:

64 Глава 5

— умеренную (повышение температуры от 38 до 39

°С);

— высокую (39—40

°С);

— гиперпиретическую, или чрезмерную (от

4ГС

и выше).

В зависимости от величины суточных колебаний температуры раз-

личают несколько типов лихорадки:

• постоянная лихорадка: в течение суток температура повышена, а

разница между утренней и вечерней не превышает 1 °С;

• послабляющая лихорадка: температура повышена в течение суток,

разница между утренней и вечерней больше 1 °С;

• перемежающая лихорадка: высокая температура прерывается в те-

чение суток нормальной или даже пониженной.

При туберкулезе температура тела зависит от тяжести локальных изме-

нений. При ограниченных поражениях органов температура может отсут-

ствовать или носить субфебрильный характер.

При

распространенных процессах температурная кривая меняется по-

стоянно, переходя из послабляющей в перемежающую, дает нередко

крутые подъемы. При распространенных и генерализованных процес-

сах температура поднимается и падает несколько раз в течение дня, при-

чем каждое повышение температуры сопровождается ознобом, а пони-

жение — потоотделением, которое может сильно истощать больного

(гектическая лихорадка). Иногда при этом более высокая температура

наблюдается не по вечерам, а по утрам.

Нормализация температуры наступает после одной недели адекват-

ной химиотерапии и комплексного патогенетического лечения у 40%

больных, а у 60% — спустя 2 нед. В среднем снижение температуры про-

исходит после 10 дней лечения (колебания от 1 до 109 дней). Затяжной

характер температурной реакции свидетельствует о неадекватной хими-

отерапии, что в первую очередь связывают с развитием лекарственной

устойчивостью МВТ.

Собирая жалобы у больного с предположительно туберкулезной эти-

ологией заболевания, в первую очередь необходимо обращать внимание

на возможные локальные симптомы, связанные с поражением бронхо-

легочной системы.

Все бронхолегочные жалобы необходимо детализировать и характе-

ризовать их по степени проявлений, качественным, временным и дру-

гим критериям.

К бронхолегочным жалобам относятся кашель (более 2—3 нед), сухой

или с выделение мокроты; кровохарканье или легочное кровотечение;

одышка; боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

Методы обследования больного туберкулезом 65

Кашель сначала может быть сухим или со скудной светлой пенистой

мокротой. В некоторых случаях на фоне описанных жалоб или среди

кажущегося полного здоровья возникает кровохарканье, которое застав-

ляет больного обратиться к врачу.

Если больной жалуется на кашель, важно уточнить его периодичность,

звучность, продуктивность. Кашель бывает периодическим при тубер-

кулезе легких с наличием каверн и постоянным в случаях специфичес-

кого поражения бронхов. Тихий кашель или покашливание более харак-

терны для свежих инфильтративных процессах в легких, надсадный

кашель — для туберкулеза бронхов.

Сухой кашель различной интенсивности может иметь место при су-

хом плеврите и при сдавлении главных бронхов увеличенными лимфа-

тическими узлами. Влажный кашель с выделением слизисто-гнойной

мокроты наблюдается при кавернозных процессах в легких. В таких слу-

чаях необходимо выявить примерное количество мокроты, откашлива-

емое за короткое время и за сутки, уточнить, как она отходит — легко

или с трудом, определить характер мокроты по цвету и вязкости, нали-

чию примесей (например, крови). Важно выяснить также, в какое время

суток кашель более интенсивный. При туберкулезе кашель, как прави-

ло, не имеет какой-либо временной связи, в то же время при неспеци-

фической патологии бронхов, особенно у курильщиков, кашель неред-

ко бывает по утрам. Большое количество мокроты («полным ртом»),

отделяющейся неожиданно после приступообразного кашля, может быть

связано с возникновением бронхоплеврального свища при туберкулез-

ной эмпиеме плевры. При ограниченных и особенно недеструктивных

формах туберкулеза легких кашель может быть незначительным (покаш-

ливание) или отсутствовать вообще. Необходимо помнить также, что ка-

шель может быть обусловлен и неспецифической патологией, в том числе

и не связанной с заболеванием бронхолегочной системы. При туберку-

лезе легких кашель, особенно при несвоевременной диагностике и от-

сутствии лечения, как правило, беспокоит больного длительное время

(недели и даже месяцы).

У некоторых больных кашель отсутствует во время болезни, но все

же при туберкулезе чаще больные жалуются на сильный и мучительный

кашель. Сильные «коклюшеподобные» приступы кашля вызываются

туберкулезным поражением внутригрудных лимфатических узлов; бо-

лезненный и упорный кашель является также одним из признаков ту-

беркулеза бронхов. Усиление кашля у больных туберкулезом наблюда-

ется после глубоких вдохов, после громкого и продолжительного

66 Глава 5

разговора. Сильный кашель изнуряет больного, иногда лишает сна, а в

некоторых случаях приступ кашля вызывает рвоту.

Довольно часто у больных туберкулезом легких бывает кровохарка-

нье — выделение крови с мокротой во время кашля. При одномоментном

выделении большого количества крови (более 50 мл) следует заподозрить

легочное кровотечение. Кровохарканье характерно для свежих инфильт-

ративных процессов; легочное кровотечение — для хронического

фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, при этом чаще кровь алая.

Некоторые больные предъявляют жалобы на нарастающую охрип-

лость голоса и болезненность при глотании. Они обращаются в первую

очередь к отоларингологу, который в ряде случаев устанавливает у них

туберкулез гортани, а так как туберкулез гортани сочетается во всех слу-

чаях с туберкулезом легких, то при обследовании у этих больных выяв-

ляется и легочной процесс.

Характеризуя одышку, вначале необходимо определить, является ли

она инспираторной, экспираторной или смешанной, при которой за-

труднены обе фазы дыхания. При распространенном туберкулезе более

характерна инспираторная одышка. Это связано с рестриктивными фун-

кциональными нарушениями, часто возникающими при разрастании

соединительной ткани в легких, или при редукции (уменьшении) дыха-

тельной поверхности легких.

Нередко при туберкулезе встречаются неспецифические бронхиты со

склонностью к спазму мелких бронхов — тогда одышка носит смешан-

ный характер. Классическое проявление экспираторной одышки наблю-

дается при бронхиальной астме, а также при лекарственной аллергичес-

кой непереносимости противотуберкулезной терапии.

Одышку необходимо характеризовать по степени, связи с физичес-

кой нагрузкой, временем суток и другим параметрам.

Ограниченные туберкулезные изменения в легких вообще могут не

давать одышки. Существуют и другие причины одышки. Жалобы больно-

го на одышку наряду с объективными данными нередко дают основание

для выставления в диагнозе дыхательной недостаточности — одного из

частых осложнений тяжелого туберкулеза и определения его степени.

Основой современных представлений о степенях недостаточности

внешнего дыхания является способность больного выполнять повсед-

невные нагрузки, которые предъявляются в производственных и быто-

вых условиях и классифицируются следующим образом.

Цианоз при туберкулезе легких встречается при распространенных

деструктивных и фиброзно-цирротических процессах, ведущих к недо-

Методы обследования больного туберкулезом 67

статочному насыщению крови кислородом. В начальных стадиях циа-

ноз появляется на губах, кончике носа, кончиках ушей и под ногтями,

так как в этих местах кожа наиболее тонка. В дальнейшем цианотичная

окраска распространяется на все большие участки кожи, в тяжелых слу-

чаях может охватить всю кожу, оставаясь наиболее интенсивной на лице.

Боль в грудной клетке может быть вызвана разными причинами:

• вовлечением в процесс париетальной плевры, диафрагмы и груд-

ной стенки;

• поражением трахеи и крупных бронхов;

• сосудистым спазмом при тромбоэмболии легочной артерии

(ТЭЛА) и резком повышении давления в малом круге кровообра-

щения;

• значительным смещением органов кровообращения.

Основной причиной боли в груди при туберкулезе легких является

поражение плевры, особенно париентальных и диафрагмальных ее лист-

ков. В зависимости от локализации процесса в том или ином ее отделе

наблюдается реберный, диафрагмальный, средостенный или верхушеч-

ный симптом. При скоплении жидкости в плевральной полости боль

стихает или совсем исчезает. При сухом плеврите чаще боль возникает в

нижнебоковых частях грудной клетки («боль в боку»). Иногда боль ощу-

щается в животе и может симулировать острый холецистит, панкреатит,

аппендицит. Плевральная боль носит колющий характер, острый и ин-

тенсивный; она усиливается при глубоком дыхании, кашле и в положе-

нии больного на здоровом боку.

При смещении органов средостения боль в груди вызывается главным

образом спайками и сращениями. У части больных они связаны с тубер-

кулезом крупных бронхов, а также с нервнорефлекторным спазмом мел-

ких легочных артерий и вен в результате уменьшения

РО

и повышении

РСО

в альвеолах и в крови (альвеолярно-сосудистый рефлюкс).

Внезапно появившаяся боль в грудной клетке, одышка могут быть

следствием спонтанного пневмоторакса, также довольно часто встреча-

ющегося осложнения туберкулеза легких.

Туберкулезный процесс в легких, как правило, протекает без болей в

грудной клетке, так как легкие не содержат чувствительных нервных

окончаний.

В некоторых случаях туберкулез легких может сочетаться со специ-

фическим поражением других органов и систем. В связи с этим больной

может предъявлять жалобы на осиплость голоса и длительно сохраняю-

щуюся боль в горле при туберкулезе гортани, дизурические расстрой-

68 Глава 5

ства при туберкулезе мочеполовой сферы, боль в грудной клетке при

экссудативном плеврите и др.

Одной из характерных жалоб при туберкулезе являются жалобы на

похудание, которое начинается у многих больных на ранних стадиях за-

болевания и может быть выраженным в различной степени.

При опросе больного необходимо также обращать внимание и на

жалобы, связанные с сопутствующей патологией, если таковые имеют-

ся. Многие больные наряду с туберкулезом страдают и другими серьез-

ными заболеваниями,

том числе ВИЧ-инфекцией, алкоголизмом, по-

чечной недостаточностью, сахарным диабетом, наркоманией, могут

иметь и онкологическую патологию. Симптоматика сопутствующих за-

болеваний и их осложнений маскируют или изменяют проявления ту-

беркулеза, что может существенно задержать его диагностику или стать

причиной ошибочного первоначального диагноза, особенно у пациен-

тов с ВИЧ-инфекцией. В связи с этим важное значение приобретает

информация о сопутствующей патологии и высокий уровень насторо-

женности врача на возможность сочетанных заболеваний.

Анамнез заболевания (anamnesis

morbi)

— правильно собранный, являет-

ся исходным пунктом для дальнейшего объективного исследования.

Непринужденный рассказ больного о его страданиях, внимательно тер-

пеливо выслушиваемый врачом, является незаменимым условием для

создания доверительных отношений, которые необходимы для успеш-

ного распознавания болезни. В некоторых случаях анамнез заболевания

может сразу выявить истинную природу заболевания и способствовать

диагностике туберкулеза в самых ранних этапах его развития, когда еще

не отмечается грубых и необратимых анатомических и функциональных

изменений, доступных объективному исследованию.

Сбор анамнеза заболевания следует производить по определенному

плану, направленному на детализацию жалоб и время их возникновения.

Необходимо выяснить все факторы, способствующие заражению боль-

ного и развитию болезни. Очень большое значение в этом плане имеет

контакт обследуемого с больными туберкулезом, и если в анамнезе такой

контакт присутствует, следует уточнить его длительность и характер. Кон-

такт может быть бытовым и производственным, коротким и длительным,

периодическим и постоянным. Особое значение имеет длительный семей-

ный контакт. При этом контакт может быть постоянным — с ближайшими

родственниками, проживающими вместе с заболевшим, или периодичес-

ким — с родственниками и знакомыми, часто посещавшими заболевше-

Методы обследования больного туберкулезом 69

го. Необходимо по возможности выяснить характер и тяжесть болезни че-

ловека, с которым обследуемый был в контакте. Для уточнения роли кон-

такта в развитии болезни обследуемого играют роль возраст последнего,

состояние его здоровья и условия жизни и работы в период контакта. Вы-

яснение всех перечисленных обстоятельств имеет значение для определе-

ния момента заражения и длительность заболевания.

С целью выявления факторов, которые могли оказать неблагоприят-

ное влияние на организм, необходимо выясненить бытовые условия

больного, бюджет семьи, качество и регулярность питания.

Для правильного понимания влияния туберкулезного процесса на

организм весьма важно выявление в детском возрасте отклонений в фи-

зическом развитии, что может быть обусловлено наличием туберкулез-

ной интоксикации. Особое внимание следует обращать на перенесенные

в детстве заболевания — пневмонию, плеврит, лимфаденит, хронический

отит,

конъюнктивит.

Необходимо помнить, что важно не только выяснить начало появле-

ния бронхолегочной симптоматики и жалоб (с чего фактически и необ-

ходимо начинать сбор анамнеза у больного), но и их развитие, не забы-

вая, что субъективные проявления туберкулеза нарастают постепенно

на протяжении длительного времени и зачастую не проходят от неспе-

цифической терапии.

Врачебный опыт учит, что выяснение всего хода болезни от ее начала,

последовательности развития признаков, их усугубления, присоединения

новых симптомов, эффективности предварительного лечения и др. во

многом помогает врачу своевременно поставить правильный диагноз.

Все заданные вопросы и полученные сведения, касающиеся настоя-

щего заболевания и связанные с бронхолегочной патологией, составля-

ют лишь часть анамнеза, и этим не ограничивается опрос больного. Не-

редко корни настоящего заболевания уходят в прошлое, и нынешнее

страдание может быть последствием другого, давно перенесенного, за-

болевания, иногда относящегося к раннему детству пациента. Напри-

мер, ими могут быть частые простудные заболевания, пневмонии, от-

ставание в развитии, обнаружение каких-то не диагностированных

изменений в легких, вираж туберкулиновых проб, неблагоприятные со-

циальные и другие факторы, приводящие к ослаблению неспецифичес-

кой резистентности организма и др.

Особенно эти положения относятся к болезням, требующим длитель-

ного приема глюкокортикоидов, так как гормоны приводят к вторично-

му иммунодефициту, способствующему развитию и часто неблагопри-

70 Глава 5

ятному протеканию туберкулеза (так называемый стероидный туберку-

лез). Тяжелые психические заболевания, травмы, полостные операции,

ВИЧ-инфекция и др. также неблагоприятно отражаются на резистент-

ности организма и способствуют заболеванию туберкулезом.

Анамнез жизни (anamnesis vitae) также собирают по определенной схеме.

Необходимо указать, в каком регионе больной родился и проживал дли-

тельное время в прежние годы. Эти сведения иногда могут быть исполь-

зованы с диагностической целью, так как в разных местностях эпидеми-

ческая ситуация по туберкулезу резко отличается.

При сборе анамнеза жизни необходимо особое внимание обращать

на социальную адаптацию пациента, бытовые и материальные условия,

интеллект, образовательный уровень.

Сведения о профессиональных вредностях также имеют определенное

значение и нередко могут оказаться полезными для выяснения диагноза

заболевания. Например, у людей, профессия которых связана с вдыхани-

ем пыли, может развиться пневмокониоз, и в частности силикоз. Лица,

страдающие силикозом, чаще заболевают туберкулезом легких (так назы-

ваемый силикотуберкулез) по сравнению с остальным населением. Дру-

гие профессиональные вредности (химические, радиоизотопные и др.)

могут обусловить угнетение сопротивляемости организма и ослабление

реактивности, что также способствует развитию туберкулеза.

Немаловажное значение имеет наличие у больного вредных привы-

чек, хронического злоупотребления алкоголем и наркотиками. Такие

лица, как правило, социально неадаптированы; функциональные и мор-

фологические изменения ЦНС обусловливают утрату самооценки свое-

го здоровья, несвоевременное обращение или вообще необращение к

врачу даже при появлении явных признаков заболевания. У таких паци-

ентов часто выявляются тяжелые формы прогрессирующего туберкуле-

за. Лечение их нередко не приводит к положительным результатам вви-

ду того, что они не выдерживают длительного пребывания в стационаре

и зачастую плохо переносят химиотерапию.

При сборе аллергологического анамнеза большое значение имеют

сведения о непереносимости определенных лекарственных средств, на-

личии противопоказаний к назначению некоторых из них. В дальней-

шем эти данные необходимо учитывать при назначении лечения.

При сборе анамнестических данных необходимо придерживаться оп-

ределенных правил. Не следует, с одной стороны, внушать больному же-

лательные для исследующего ответы, но с другой стороны врач сам не