Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Краткий очерк развития учения о туберкулезе

Сведения о туберкулезе в России имеются в летописях и рукописных

лечебниках. В XVI в. его называли «злая сухота», в XVII в. — «болезнь

сухотения» и «скорби чахотка», в XVIII в. — «легочная чахотка». Терми-

ном «чахотка» называли заболевания, которые проявлялись легочным

кровотечением, выделением большого количества мокроты, тяжелой

интоксикацией и истощением организма: отсюда и вошедшее в меди-

цинскую терминологию слово «фтиза», что в переводе с греческого озна-

чает «истощение». В настоящее время область медицины, изучающая

проявления туберкулеза, называется фтизиатрией.

XVI—XVII

вв. в Западной Европе был сделан ряд открытий в облас-

ти химии, физики и других естественных наук. Развивались техника,

точные науки, также получил развитие метод опыта в науке. Возросшие

технические возможности позволили тщательно исследовать органы

умерших от туберкулеза. Лейденский анатом Сильвий де ля Боэ (Sylvius

de la Вое) при вскрытиях обнаружил в легких характерные изменения в

виде бугорковых высыпаний и в 1670 г. сообщил об их связи с легочной

чахоткой. Подобных взглядов придерживался и Morton (Мортон).

В 1689 г. появилась его первая монография о туберкулезе «Phtisiologia»,

в которой автор описывал туберкулезные изменения в легких, выделив

три стадии туберкулезного процесса — воспаление, формирование бу-

горков, изъязвление. В исследованиях англий-

ского патологоанатома Bailli

(Бейли)

понятия

о различных проявлениях туберкулеза нашли

дальнейшее развитие. Им были выделены узел-

ковые изменения и творожистая инфильтрация

как различные морфологические особенности

одного заболевания, однако причина туберку-

леза оставалась длительное время неясной. Но-

вый период в учении о туберкулезе открыл в

1819 г. французский врач Laennec (Лаэннек).

Лейб-медик императора Наполеона, член

Медицинской академии Франции разработал

метод аускультации, изобрел стетоскоп

(1816).

После проведения клинико-анатомических

исследований он изложил свое учение о тубер-

кулезе в «Трактате о выслушивании или распоз-

навании болезней легких и сердца». Им впер-

вые был введен термин «туберкулез», или

«бугорчатка», от латинского «tuberculum» (буто-

Рене Лаэннек Теофил

Гиацинт

(1781-1826).

Французский анатом и

врач

Глава 1

Николай Иванович

Пирогов

(1810-1881).

Великий отечественный

врач и ученый, член-

корреспондент Петер-

бургской академии наук

(1847), академик Меди-

ко-хирургической ака-

демии. В 1852 г. описал

гигантские клетки в ту-

беркулезном бугорке и

клиническую картину

тифоидной формы дис-

семинированного

тубер-

кулеза

рок). Он сумел увидеть связь между разнообраз-

ными проявлениями туберкулезного процесса

и показал, что туберкулез легких и других орга-

нов характеризуется образованием изолирован-

ных очажков. Лаэннек установил, что бугорок

и казеозный некроз составляют универсальные

морфологические проявления туберкулеза.

Однако, Лаэннек отрицал воспалительное

происхождение бугорков, относя туберкулез к

опухолевым болезням. Менее чем через 20 лет

после Лаэннека русский хирург, блестящий

клиницист и ученый Н.И. Пирогов, сыграл

большую роль в развитии и углублении пред-

ставления о туберкулезе как общем заболевании

организма. Он впервые описал клинико-анато-

мическую картину острого генерализованного

туберкулеза, отметил возможность одновремен-

ного существования милиарных высыпаний и

сливных изменений у одного и того же больно-

го. Н.И. Пирогов первым обратил внимание на

гигантские клетки в туберкулезных бугорках,

получившие потом имя Пирогова-Лангханса.

Его имя упоминается не только при изучении

патологической анатомии и патогенеза тубер-

кулеза, но и при описании его клинической

картины, в особенности костного туберкуле-

за. В

1865

г. французский врач

Villemin

(Виль-

мен) опубликовал результаты опытов, где доказывал, что туберкулез —

болезнь инфекционной природы. Он вызывал туберкулез у кроликов и

морских свинок, вводя им в дыхательные пути мокроту и кровь боль-

ных людей. У зараженных животных развивался генерализованный ту-

беркулез. Вильмен подчеркивал, что легочная чахотка — вирулентное

заболевание, которое стоит рядом с такими заболеваниями, как сифи-

лис и сибирская язва. Однако инфекционное начало, доказанное Виль-

меном, не получило признания. Такой крупный ученый, как Wirchow

(Вирхов), длительное время был убежденным противником инфекци-

онной природы туберкулеза и считал, что полученные доказательства

лишь делают болезнь схожей с туберкулезом, видя в них опухолевую

природу. В марте 1882 г. немецкий бактериолог Koch (Кох) в докладе

Краткий очерк развития учения о туберкулезе

Роберт Кох

(1843-1910).

Бактериолог. В 1882 г.

открыл возбудитель ту-

беркулеза, за что в

1903

г.

был удостоен Нобелев-

ской премии

«Этиология туберкулеза» впервые описал ме-

тод обнаружения палочки туберкулеза. Откры-

тие возбудителя туберкулеза, «бациллы Коха»

(БК), стало важнейшим событием в истории

борьбы с этим заболеванием. Была установле-

на этиология туберкулеза, и его инфекцион-

ная сущность стала общепризнанным фактом.

Современное и более правильное название

возбудителя — микобактерия (от греческого

«микес» — гриб) туберкулеза (сокращенно

МБТ).

Действительно, при определенных

условиях под микроскопом туберкулезная па-

лочка принимает своеобразную нитевидную

или ветвистую форму, напоминающую грибы.

Кох с большой тщательностью работал и даль-

ше над этой проблемой. В 1890 г. он сообщил

миру о создании водно-глицериновой вытяж-

ки из туберкулезных культур. Действующим

началом вытяжки оказались белковые дерива-

ты туберкулезной палочки. Внутрикожное или подкожное введение

препарата вызывало не только местную воспалительную реакцию, но

и общую интоксикацию с обострением очагов туберкулезной инфек-

ции. Препарат оказался полезным в диагностике туберкулеза. В после-

дующем Кох назвал его «туберкулином» и предложил подкожную про-

бу для диагностики туберкулеза (проба Коха). В 1907 г. детский врач из

Вены Pirquet (Пирке) впервые предложил использовать накожный ска-

рификационный метод введения туберкулина, названный впоследствии

пробой Пирке, в целях выявления инфицированных МБТ людей. Он

впервые ввел понятие аллергии и предложил термин «анергия» при со-

стоянии нечувствительности организма к туберкулину. Туберкулино-

вые пробы являются специфическим диагностическим тестом и име-

ют широкое распространение во фтизиатрии. В

1910

г. врачи Mantoux

(Манту) и Mendel (Мендель) предложили внутрикожное введение ту-

беркулина. Этот метод введения препарата оказался более чувствитель-

ным, чем накожный, и позволял точно дозировать туберкулин. В дет-

ской практике туберкулин используют для определения первичного

инфицирования («виража»). Отечественный очищенный дериват ту-

беркулина (PPD — purified protein

derivative,

ППД-Л) был приготовлен

в 1939 г.

Глава 1

М. Линниковой. Для массовой туберкули-

нодиагностики в России используют пробу

Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина. В ра-

ботах французских исследователей

Calmette

(Кальметта)

Guerin

(Герена) в 1919 г. было

показано, что при туберкулезе можно создать

искусственный иммунитет с помощью ослаб-

ленного, но частично сохранившего вирулен-

тность штамма микобактерий. Сделав 230 пе-

ресевов

МБТ

бычьего типа, они создали

стабильную ослабленную, но живую вакцину.

Этот вакцинный штамм в честь своих творцов

получил название «вакцина БЦЖ» по началь-

ным буквам фамилий авторов (BCG — бацил-

лы Кальметта-Герена). Впервые вакцина была

использована в

1921

г. для вакцинации ново-

рожденного ребенка. В

1923

г. Лига Наций дек-

ретировала ее широкое внедрение в практику.

Применение туберкулина и вакцины БЦЖ ста-

ло основным средством профилактики и лече-

ния туберкулеза, но, к сожалению, проблема

туберкулеза в целом не решена.

Вопросами иммунитета при туберкулезе за-

нимался создатель отечественной школы иммунологов

И.И.

Мечников.

В 1883 г. им была сформулирована фагоцитарная теория иммунитета.

Он показал, что фагоциты играют ключевую роль в формировании про-

тивотуберкулезного иммунитета. Выделив лейкоциты двух типов, он на-

звал одни из них макрофагами. Макрофаги являются необходимым зве-

ном в формировании иммунологической толерантности. Взаимодействие

между туберкулезной палочкой и макрофагами инициирует базисный для

туберкулеза процесс — воспаление гранулематозного типа. Работами па-

тологоанатомов в последующем было доказано, что центральная часть спе-

цифической фанулемы может подвергаться особой разновидности некро-

тизации — казеозному некрозу.

И.И.

Мечников установил полиморфизм

МБТ в отличие от Коха, который считал ее мономорфной. Начало XX в.

знаменуется дальнейшим изучением МБТ; устанавливают человеческий,

бычий, птичий и другие ее виды, дебатируется вопрос о путях проникно-

вения возбудителя в организм человека и утверждается его заразность для

человека. Еще ученые древних времен описали свои наблюдения, свиде-

Илья Ильич Мечников

(1845-1916).

Выдающийся отечест-

венный биолог, созда-

тель сравнительной па-

тологии воспаления и

фагоцитарной теории

иммунитета, почетный

член Петербургской АН

(1902), лауреат Нобелев-

ской премии (1908)

Краткий очерк развития учения о туберкулезе

Ипполит Васильевич

Давыдовский

(1887-1968).

Советский патологоана-

том, академик АМН

СССР, заслуженный дея-

тель науки РСФСР, вице-

президент

АМН

СССР

тельствующие о том, что заражение происходит

от человека к человеку, но пути проникновения

инфекции вызывали большие споры. В 1889 г.

русский ученый А.Д. Павловский описал путь

проникновения

МБТ

при заглатывании зараз-

ного материала. Он утверждал, что инфекция

проходит через лимфатический аппарат полос-

ти рта и неповрежденную стенку кишок в лим-

фу и кровь. При аэрогенном пути МБТ про-

никают через неповрежденную слизистую

оболочку дыхательных путей в лимфатическую

систему и кровь. Другой русский ученый,

Б.А. Доброклонский, в

1890

г. доказал в экспе-

риментах на морских свинках, что МБТ могут

проникать через неповрежденную слизистую

оболочку кишок. В 1932 г. в немецком городке

Любеке произошла трагедия, связанная с ошиб-

кой при проведении вакцинации. Вместо вак-

цины БЦЖ 161 ребенку перорально ввели ви-

рулентную культуру МБТ. У некоторых из

26 погибших детей при вскрытии обнаружили первичный туберкулезный

очаг в легких, что показало отсутствие какой-либо связи с процессами,

происходящими в кишечнике. В последующем рядом ученых было дано

объяснение этому феномену микобактериемии. В 1938 г.

И.В.

Давыдов-

ский опубликовал интересный анализ своих наблюдений. Он подчеркнул,

что ворота инфекции нельзя отождествлять с местом начала развития са-

мого туберкулезного процесса. «Несомненно, — пишет он, — что экзо-

генная инфекция часто идет из внешней среды через дыхательные пути.

Самый же механизм развития легочного процесса в этих случаях может

быть гематогенным, поскольку воспринятая инфекция сразу не фиксиру-

ется легкими и последние поражаются лишь последовательно, в порядке

циркуляции вируса в кровеносной системе. Или инфекция воспринима-

ется кишечником, всасывается через лимфатическую систему, попадает в

кровь; в результате возникает обсеменение легкого, т. е. при «экзогенной

кишечной инфекции возникает гематогенный легочный туберкулез». Та-

ким образом, туберкулезная инфекция может проникать в человеческий

организм разными путями, однако доказано, что аэрогенный путь зара-

жения наиболее опасен в эпидемиологическом отношении. Второе место

по частоте занимает заражение через желудочно-кишечный тракт даже при

Глава 1

Вильгельм Рентген

(1845-1923) -

немецкий ученый.

Открыл новый вид лу-

чей, названных им Х-лу-

чами и известных теперь

как рентгеновские лу-

чи. В 1891 г. избран чле-

ном Общества русских

врачей в Петербурге.

1901

г. первым из фи-

зиков получил Нобелев-

скую премию

неповрежденной слизистой оболочке послед-

него. Описано заражение через поврежденную

кожу, половые органы и слизистую оболочку

конъюнктивы глаз, но эти пути заражения ис-

ключительно редки. Некоторой опасности под-

вергают себя и врачи, оперирующие туберкулез-

ных больных, и патологоанатомы. Так, Лаэннек,

случайно поранив себе руку во время вскрытия

трупа, заразился туберкулезом, заболел и умер в

возрасте 45 лет. Конец XIX — начало XX вв. —

это период многих научных открытий. Представ-

ления о туберкулезе также претерпели значи-

тельные изменения. От споров о единстве тубер-

кулезного бугорка и

экссудатавно-казеозных

изменений, единстве туберкулезной болезни с

локализацией ее в различных органах клиници-

сты и экспериментаторы пришли к стройной

системе представлений о туберкулезе. Русские

ученые

Г.А.

Захарьин,

А.А.

Остроумов,

СП.

Бот-

кин описали различные фазы развития туберку-

леза легких, лимфатического аппарата, особен-

ности течения туберкулеза у детей. Многолетние

споры об особенностях туберкулезного пораже-

ния различных органов и морфологических из-

менений в них на разных этапах туберкулезного

заболевания закончились всеобщим признани-

ем единства туберкулезного воспаления, включающего в себя фазы альте-

рации, экссудации и пролиферации. Такое представление о фазах разви-

тия болезни остается незыблемым и в наши дни.

Исторической вехой явилось открытие Х-лучей немецким физиком

экспериментатором Rontgen (Рентгеном).

С появлением рентгеновского метода стала возможной диагности-

ка начальных форм туберкулеза, недоступных ранее для исследования.

О начале заболевания туберкулезом с развития первичного очага вос-

паления на месте внедрения инфекции в легком и регионарном лим-

фатическом узле в конце XIX — начале XX в. писали Parrot (Парро),

Ranke

(Ранке), Chon (Гон). Был открыт так называемый первичный ту-

беркулезный комплекс в легких. Этот термин предложил Kuss (Кюсс), ко-

торый подразумевал под ним наличие первичного аффекта в легком,

Кршкий

очерк развития учения о туберкулезе

специфического

лимфангиита, идущего от

данного очага к лимфатическим узлам корня

jici

кого

с поражением регионарных лимфати-

ческих

узлов. Был описан первичный комп-

лекс в кишечном тракте, который, по мнению

патологоанатомов, встречался гораздо реже.

Профессор

А.А.

Кисель и его сотрудники-

педиатры создали в 30-е годы XX в. учение о

хронической туберкулезной интоксикации.

Большой вклад в изучение первичного тубер-

кулеза у детей и подростков внесли отече-

ственные ученые

В.Д.

Маркузон, М.А. Па-

хитонова,

Р.Г.

Мишина,

Л.А.

Митинская,

В.А.

Фирсова,

Е.С.

Овсянкина и др.

Г.Р.

Рубинштейн и И.Е. Кочнова в своих

исследованиях показали, что преобладающей

формой туберкулеза, наиболее рано развива-

ющейся у клинически здоровых взрослых лю-

дей, являются ограниченные, так называемые

«инициальные», или мягкоочаговые, измене-

ния в легких. Между тем, при более длитель-

ном сроке заболевания чаще выявляются ин-

фильтраты, гематогенная диссеминация и

другие процессы.

Был накоплен большой фактический материал по патологической ана-

томии туберкулеза легких (Вирхов, Баумгартен) и костей

(Н.И.

Пирогов).

Описанные ими патологоанатомические материалы послужили хорошей

иллюстрацией для определения различных фаз туберкулезного процес-

са и способствовали развитию патологической анатомии туберкулеза.

В 1904 г. были опубликованы оригинальные работы А.И. Абрикосова.

Он дал описание морфологии начальных проявлений легочного ту-

беркулеза, установил, что туберкулезный процесс начинается в стенке

бронхиолы, в месте ее разветвления на альвеолярные ходы, переходит

на альвеолы и принимает пневмонический характер («очаг Абрикосова»).

Проблему болезни и ее проявлений он всегда стремился решать вместе с

клиницистами, считая, что клиницист и прозектор должны выступать на

патологоанатомических конференциях в творческом союзе. А.И. Абри-

косов является создателем отечественной школы патоморфологов тубер-

кулеза (В.Т. Швайцар, А.И. Струков,

В.И.

Пузик и др.).

Алексей Иванович

Абрикосов

(1875-1955).

Академик АН и АМН

СССР, лауреат Государ-

ственной премии СССР.

Создал отечественную

школу патологоанато-

мов, изучавших тубер-

кулез

Глава 1

А.И. Струкову принадлежит заслуга

патологоанатомического

опи-

сания кавернозных форм туберкулеза. В книге «Формы легочного ту-

беркулеза в клинико-анатомическом освещении»

(1967)

он предложил

новую клинико-анатомическую классификацию

туберкулеза,

описал

ранние признаки туберкулеза, проследил динамику развития за-

болевания.

Большой вклад в изучение патогенеза, патологической анатомии,

саногенеза и морфогенеза туберкулеза внесли отечественные ученые

А.Н. Чистович, И.П.Соловьева,

В.В.

Ерохин и др. А.Н. Чистович впер-

вые предложил в 1948 г. термин «инфильтративный туберкулез». Од-

ной из первых занималась вопросами иммуноморфологии при тубер-

кулезе

В.И.

Пузик. Ее работы в области патогенеза туберкулеза,

изменений в организме ребенка после введения вакцины БЦЖ и при

воздействии современных противотуберкулезных препаратов широко

известны.

На протяжении всей своей истории человек пытался бороться с ту-

беркулезом и искал методы его лечения. Изначально туберкулез лечили

в монастырях, где неимущим больным обеспечивали уход. После откры-

тия Кохом возбудителя туберкулеза были начаты поиски химических

средств, которые могли бы действовать непосредственно на

МБТ.

Дли-

тельное время с этой целью применяли препараты золота (кризанол и

др.), на несостоятельность которых указывал один из ведущих отече-

ственных клиницистов А.А. Остроумов. По инициативе Коха в практи-

ку лечения был введен туберкулин (1890) с целью усиления репаратив-

ных процессов, но результаты лечения были неудачными. В 1891 г.

русский терапевт Г.А. Захарьин дал отрицательное заключение о тера-

певтической ценности туберкулина, но в то же время он был высокого

мнения о лечебных свойствах кумыса. В истории борьбы с туберкулезом

существовал период, когда решающее значение придавали санаторному

лечению (кумысолечебницы, санатории на Южном берегу Крыма и на

Кавказе). С введением в практику туберкулостатических средств роль

санаториев не уменьшилась. Позже стали применять более радикальные

методы. В 1910 г. итальянский врач Forlanini (Форланини) предложил

накладывать пневмоторакс — вводить воздух в плевральную полость с

целью спадения пораженного легкого. К

1920—1922

гг. этот метод лече-

ния был повсеместно принят. Вскоре было установлено, что плевраль-

ные спайки мешают спадению легкого, и шведский хирург Jacobaus

(Якобеус) предложил метод их рассечения. Операция пережигания

плевральных спаек явилась большим достижением в хирургии легоч-

Краткий очерк развития учения о туберкулезе

ного туберкулеза и позволила повсеместно при-

менять коллапсотерапию. В России первые со-

общения о внедрении искусственного пневмо-

торакса в нашей стране связано с именами

А.Н. Рубеля (1912), А.Я. Штернберга (1921),

Ф.А. Михайлова (1952),

В.А.

Равич-Щербо

(1953). Вопросам коллапсотерапии значи-

тельное внимание уделено в трудах Ф.В. Ше-

банова.

В 1971 г. итальянской противотуберкулез-

ной ассоциацией он был награжден Золотой

медалью Форланини. Отныне

считалось,что

каждый врач-фтизиатр должен владеть техни-

кой наложения пневмоторакса и методикой

его применения. Долгое время (около 50 лет)

искусственный пневмоторакс считали непрев-

зойденным по своей эффективности методом.

Одновременно широко применяли операции,

корригирующие искусственный пневмото-

ракс — торакоскопию и торакокаустику. Ус-

пешные результаты лечения туберкулеза легких

послужили толчком для разработки оператив-

ных вмешательств в тех случаях, когда искусст-

венный пневмоторакс наложить не удавалось.

Хирурги —

Quincke

(Квинке) в 1886 г.,

Brauer

(Брауэр) в 1907 г., рекомендовали уменьшать

Филипп Васильевич

Шебанов

(1897-1982).

Директор Московского

НИИ туберкулеза МЗ

РСФСР(1949-1951),

зав. кафедрой туберкуле-

за 1 ММИ (1952-1981).

Председатель правления

Всесоюзного общества

фтизиатров, заслужен-

ный деятель науки

РСФСР, член-корр.

АМН СССР

объем грудной полости и добиваться спадения

легочной ткани, пораженной туберкулезом, путем резекции участков ре-

бер. Хирург Chpengler (Шпенглер) назвал эту операцию торакопласти-

кой. После внедрения в практику рентгеновского метода исследования хи-

рургия туберкулеза начала развиваться довольно бурно. С появлением

антибактериальных препаратов и развитием легочной хирургии показания

к наложению пневмоторакса постепенно сокращались. Наиболее важные

достижения в области лечения больных туберкулезом связаны с химио-

терапией. Введение в практику туберкулостатических препаратов спо-

собствовало резкому снижению заболеваемости и смертности от тубер-

кулеза. Американский бактериолог Waksman (Ваксман) одним из первых

стал изучать проблему лечения туберкулеза антибиотиками. С группой

ученых в 1943 г. он получил стрептомицин — первый высокоэффектив-

Глава 1

ный противотуберкулезный антибиотик, за что

в 1952 г. был отмечен Нобелевской премией.

1946

г. шведский химик Lehman (Леман) опи-

сал эффективность ПАСК как противоту-

беркулезного препарата. В

1951

г. в

США

были

опубликованы первые работы, посвященные

гидразидам изоникотиновой кислоты; в 1957 г.

выделены рифампицины; в начале 70-х годов

в практику

лечения

больных туберкулезом вош-

ли и другие высокоэффективные препараты.

В конце 80-х годов XX в. появились фторхино-

лоны и макролиды. За эти годы было изучено

действие туберкулостатических средств, раз-

работаны наиболее рациональные схемы хими-

отерапии легочного туберкулеза [Драбки-

на P.O., Ойфебах М.И., Эйнис В.Л., Мамолат

А.С.

и др.]. Клинические исследования позво-

лили установить показания, эффективность и

пределы действия первых антибактериальных

препаратов [Шебанов Ф.В., Шмелев Н.А., Асе-

ев Д.Д., Рабухин А.Е., Хоменко А.Г. и многие

другие]. Большее значение имели работы, по-

священные режимам химиотерапии. Благода-

ря исследованиям Ф.В. Шебанова в отечественную фтизиатрию был вне-

дрен метод внутривенного введения химиопрепаратов. А.Е. Рабухин

разработал и применил методы одноразового приема суточной дозы пре-

паратов и интермиттирующей терапии. Им внесен ряд изменений в клас-

сификацию туберкулеза, проведен анализ механизма действия, эф-

фективности и различных проявлений лекарственной непереносимости

ряда противотуберкулезных средств. Таким образом, в конце XX в. по-

явились высокоэффективные противотуберкулезные препараты и были

разработаны надежные методы лечения. Благодаря успехам специфичес-

кой химиотерапии стало возможным дальнейшее развитие хирургичес-

ких методов лечения. Отечественные хирурги Н.Г. Стойко, К.А. Есипов,

И.В.

Антелава,

Л.К.

Богуш внесли большой вклад в развитие хирургии

легочного туберкулеза. Так,

Л.К.

Богуш создал одну из крупнейших на-

учных школ в области хирургии туберкулеза.

Он разработал и ввел в практику метод гидравлической препаровки

тканей при разрушении плевральных спаек, в

1947

г. впервые осуществил

Лев Константинович

Богуш

(1905-1959).

Советский хирург-фти-

зиатр, академик АМН

СССР (1963), заслужен-

ный деятель науки

РСФСР (1972), лауреат

Ленинской премии

(1961)

и Государственной пре-

мии (1974)