Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Краткий очерк развития учения о туберкулезе

пульмонэктомию

(удаление легкого) по поводу

фиброзно-кавернозного туберкулеза. Грудной

хирургией занимались такие талантливые хи-

рурги, как М.И. Перельман, А.А. Вишневский,

Н.Н. Блохин,

Н.М.

Амосов и др. Они обеспечи-

ли широкое распространение хирургических ме-

тодов лечения туберкулеза в нашей стране.

В XX в. началось интенсивное развитие ге-

нетики.

В.Г.

Штефко считал, что наследствен-

ные факторы лежат в основе конституциональ-

ного предрасположения к туберкулезу. В

1951

г.

Г.Р. Рубинштейн опубликовал работу «Пробле-

мы наследственности при туберкулезе».

Разделяя существовавшее представление о

ведущей роли внешней среды в развитии забо-

леваний, он пришел к заключению, что наслед-

ственные факторы не имеют значения в разви-

тии туберкулезного процесса. В настоящее

время не возникает сомнения в том, что этио-

логическим фактором туберкулезного процес-

са являются МБТ. В семьях, где имеются боль-

ные туберкулезом, дети заболевают в 5-7 раз

чаще, чем в здоровых семьях, однако это объясняется не передачей бо-

лезни по наследству, а заражением детей от взрослых, которые недоста-

точно тщательно оберегают их от инфекции. Интенсивно изучаются

механизмы противотуберкулезного иммунитета [Авербах М.М., Литви-

нов

В.И.,

Гергерт В.Я. и др.]. Одним из ведущих фтизиатров, внесших

немалый вклад в учение о туберкулезе, является А.Г.

Хоменко.

С 1973 г., в течение 26 лет он руководил Центральным НИИ ту-

беркулеза РАМН. Под его руководством были разработаны новые прин-

ципы химиотерапии туберкулеза с индивидуализацией лечения. За

научные труды и практические достижения в области фтизиатрии ака-

демик А.Г. Хоменко с группой ученых были удостоены Государст-

венных премий. Особое внимание он уделял стратегии антибактери-

альной терапии в свете изменений микобактериальной популяции.

В этот период было открыто явление трансформации типичных МБТ

в измененные формы возбудителя

(I-формы,

фильтрующиеся фор-

мы). Вирулентность возбудителя, перешедшего в

L-форму,

резко сни-

жается, однако последние способны реверсировать в исходную

Герман Рафаилович

Рубинштейн

(1879-1959).

Основатель и первый

руководитель кафедры

туберкулеза 1 ММИ, ла-

уреат Государственной

премии СССР, заслу-

женный деятель науки

РСФСР

Глава 1

Александр Григорьевич

Хоменко

(1926-1999).

Академик РАМН, ди-

ректор ЦНИИ туберку-

леза РАМН (1973-1999).

В эти же годы — предсе-

датель Всесоюзного об-

щества фтизиатров,

главный редактор жур-

нала «Проблемы тубер-

кулеза»

вирулентную форму. Индекс «L»

микобакте-

рии получили по заглавной букве Института

Листера (Англия), где они впервые наблюда-

лись. Была выявлена возможность их длитель-

ного внутриклеточного переживания.

Исторически сложилась правильная точка

зрения на туберкулез как на социальную про-

блему. Кох дал определение туберкулезу как

социальной болезни: «Туберкулез — это слезы

нищеты, выплаканные внутрь». СП. Боткин

придавал большое значение социальным фак-

торам в распространении, течении и исходе

туберкулеза. В России до октября

1917

г. госу-

дарственной фтизиатрической службы прак-

тически не существовало. Борьба с туберкуле-

зом проводилась «Всероссийской лигой для

борьбы с туберкулезом», деятельность которой

ограничивалась рамками общественной и ча-

стной благотворительности. Серьезные проти-

вотуберкулезные мероприятия были ей не под

силу, однако возникновение и существование

Лиги оказали положительное влияние на раз-

витие противотуберкулезной деятельности в

России. Лига пробудила широкий интерес к

проблеме туберкулеза, создала некоторые ти-

повые противотуберкулезные учреждения, в

частности амбулатории — попечительства, в которых нашел свое при-

ложение принцип лечебно-диагностического обслуживания в сочета-

нии с патронажем на дому. С установлением Советской власти работа

Лиги практически была прекращена. Советская власть уделяла серьез-

ное внимание вопросам борьбы с туберкулезом с первых дней своего

существования. Днем основания отечественной государственной фти-

зиатрической службы можно считать 25 октября

1918

г., когда на засе-

дании коллегии Народного комиссариата здравоохранения России

было утверждено положение «О Совете по борьбе с туберкулезом» и

создана секция борьбы с туберкулезом. Под эгидой этой секции в Пет-

рограде в феврале 1922 г. состоялся I Всероссийский съезд по борьбе с

туберкулезом. Съезд установил общие принципы, основы государствен-

ной организации борьбы с туберкулезом, определил диспансер —

Краткий очерк развития учения о туберкулезе

специализированное лечебно-профилактиче-

ское учреждение как центр противотуберкулез-

ной организации. В диспансере предусматри-

вались все виды лечебно-диагностической и

профилактической работы в районе обслужи-

вания населения. Участковый принцип обслу-

живания вошел в практику большинства лечеб-

но-диагностических учреждений. К 1940 г. в

РСФСР было 547 противотуберкулезных дис-

пансеров, а в

1934

г. началось систематическое

рентгенологическое обследование населения на

туберкулез. Все больные, поступающие под на-

блюдение диспансера, распределяются на груп-

пы, что препятствует обезличению больного и

фиксирует внимание участковых врача и меди-

цинской сестры на больных.

Необходимость подготовки специализиро-

ванных

кадров по фтизиатрии привела к созда-

нию в медицинских вузах кафедр туберкулеза.

Коллективами кафедр 1-го и 2-го Московских

медицинских институтов был разработан ти-

повой план практических занятий по изуче-

нию туберкулеза, в 1953 г. утвердили типовую

программу преподавания. В 1-м Московском

ордена Ленина медицинском институте были

Ирина Еремеевна

Кочнова

(1908-1984).

Профессор кафедры ту-

беркулеза 1-го

ММ

И, а

с 1952 г. основатель и

первый руководитель ка-

федры туберкулеза 2-го

МОЛГМИим.

Н.И.Пи-

рогова (ныне РГМУ).

Заслуженный деятель

науки РСФСР

избраны два профессора (1948—1952) — заве-

дующий кафедрой профессор

Г.Р.

Рубинштейн и профессор И.Е. Коч-

нова, которая с

1952

по 1984 гг. возглавляла кафедру туберкулеза во 2-м

Московском ордена Ленина государственном медицинском институте

им. Н.И. Пирогова.

Коллективами кафедр помимо учебников по туберкулезу были изда-

ны «Методическое пособие по проведению практических занятий по

туберкулезу в медицинских институтах» (проф. Ф.В. Шебанов и др.,

1961 г.) и «Наглядное пособие в виде цветных и оригинальных таблиц»

(проф. И.Е. Кочнова и др., 1964 г.). В

вузах

были введены зачеты поокон-

чании цикла занятий по туберкулезу и обязательные вопросы в билетах

государственных экзаменов. Большое значение в подготовке научно-

педагогических кадров имели научные студенческие общества (НСО), в

частности кружки по изучению туберкулеза. В 1922 г. в стране был со-

24 Глава 1

здан первый стоматологический институт, на базе которого в

1968

г. об-

разован лечебный факультет, а в 1972 г. — кафедра туберкулеза. Она рас-

полагалась на базе многопрофильной специализированной городской

туберкулезной больницы № 7 и двух противотуберкулезных диспансе-

ров № 12 и № 16. Большой вклад в становление кафедры внесли про-

фессора А.И. Ершов, Ю.Г. Григорьев, В.А. Тихонов, Ю.А. Евстафьев.

Новый период развития кафедры наступил в

1998

г., когда ее возглавил

академик РАМН, проф.

А.Г.

Хоменко. Существенным образом активи-

зировалась научная и научно-методическая работа кафедры как в плане

издания методических пособий для студентов и врачей, так и в области

научных публикаций и диссертационных исследований. Это стало воз-

можным в связи с тем, что кафедра стала работать на базе Центрального

НИИ туберкулеза РАМН, где имелись все возможности как преподава-

ния, так и выполнения научных исследований на самом высоком уров-

не. По инициативе

А.Г.

Хоменко был организован курс последипломного

образования по туберкулезу для интернов и ординаторов клинических

кафедр. С 1999 г. кафедру возглавил проф. В.Ю. Мишин. Областью

научных интересов кафедры являются самые современные аспекты

фтизиатрии — лекарственная устойчивость

МБТ,

диагностика,

клиническая картина, химиотерапия и иммунология туберкулеза. Раз-

работаны и предложены оригинальные методики по диагностике и ле-

чению лекарственно-устойчивого и остро прогрессирующего туберку-

леза: они являются приоритетными не только в России, но и за рубежом.

Научные исследования кафедры докладываются на самых высоких на-

учных форумах, в том числе на ежегодных конгрессах Европейского рес-

пираторного общества и Международного Союза борьбы с туберкуле-

зом и легочными заболеваниями, а также на Национальных конгрессах

по болезням органов дыхания и «Человек и лекарство».

За период Советской власти в стране было организовано семь туберку-

лезных институтов, которые возглавили крупные фтизиатры. Борьба с ту-

беркулезом как социальной болезнью была поднята до уровня общегосу-

дарственных задач. В

1975—76-х

гг. осуществлен повсеместный переход

на применение единой туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ

ППД-Л.

На-

чавшиеся в начале 20-х годов XX в. организационные формы и методы

противотуберкулезного обслуживания населения оказались жизнеспособ-

ными и не потеряли своей актуальности до настоящего времени.

В конце

50—80-х

годов XX в. на фоне улучшения эпидемиологиче-

ских показателей по туберкулезу стали считать, что имеются возможно-

сти ликвидации его как массового заболевания, но эти ожидания не

оп-

Краткий очерк развития учения о туберкулезе 25

равдались. Туберкулез не ликвидирован ни в одной из стран мира. Уве-

личивается и сохраняется высокий уровень инфицированности боль-

шинства стран Европы и США, особенно старших возрастных групп, что

поддерживает сравнительно высокую заболеваемость за счет эндоген-

ной реактивации остаточных изменений туберкулезного характера. При-

близительно 2/3 от общего числа больных туберкулезом составляют жи-

тели Азии, Африки и Латинской Америки. Эпидемия туберкулеза в

большинстве развивающихся странах никогда не прекращалась.

Подан-

ным ВОЗ, в 2003 г. в мире зарегистрировано более 8 млн новых случаев

туберкулеза, из них 3,3 млн — в странах Юго-Восточной Азии,

1,9

млн —

в странах Западной части Тихого Океана,

1,2

млн — в Сахаре и

1,2

млн —

в остальных регионах. Туберкулез оказывает опустошающее действие на

развивающиеся страны, в которых сосредоточено 95% всех случаев это-

го заболевания. В XX в. в связи с урбанизацией, плохими условиями

жизни и труда туберкулез стал распространяться среди промышленных

рабочих и социально дезадаптированных лиц и в высокоразвитых стра-

нах. Действительно, основные эпидемиологические показатели этого

заболевания в странах Западной Европы, США и Канаде с 90-х годов

XX в. начали повышаться. Главными причинами этого явилось не толь-

ко усиление миграционных потоков, но и быстрое распространение эпи-

демии ВИЧ-инфекции. Как туберкулез, так и ВИЧ поражают преиму-

щественно одни и те же контингенты населения и весьма часто

сочетаются, что позволило ввести понятие «эпидемия в эпидемии». Во -

многих странах мира обнаружение туберкулеза у больного служит по-

казанием целенаправленного обследования его на ВИЧ-инфекцию и,

напротив, инфицирование ВИЧ служит поводом для проведения про-

тивотуберкулезных мероприятий. Это правило в полной мере примени-

мо и для России. Эпидемия в России в послевоенный период привела к

широкой инфицированности (82% взрослого населения) туберкулезом

нескольких поколений, однако в то время имелись высоко эффектив-

ные противотуберкулезные препараты и были разработаны надежные ме-

тоды лечения. В нашей стране осуществлялась принудительная система

выявления больных туберкулезом, в основном с помощью массовых

флюорографических обследований населения, обязательное бесплатное

стационарное и санаторное лечение всех вновь выявляемых больных.

К концу 80-х годов XX в. был отмечен максимальный спад заболеваемо-

сти (менее 20 случаев на 100 тыс. населения). Задача ликвидации тубер-

кулеза как распространенного заболевания была вполне официально

поставлена в качестве одной из основных задач перед органами здраво-

26 Глава 1

охранения, но начиная с 90-х годов XX в. вновь наблюдается резкий

подъем заболеваемости в нашей стране. Социально-экономические по-

трясения в результате распада СССР сопровождались обнищанием зна-

чительной части населения, массовой безработицей, военными конф-

ликтами. В Россию хлынул поток беженцев из так называемых «горячих

точек», бывших республик Закавказья и Средней Азии, где туберкулез

весьма распространен. Нарастание эпидемии туберкулеза в нашей стра-

не сопровождалось не только количественными, но и выраженными ка-

чественными изменениями этого заболевания. Наиболее наглядным от-

ражением подобного сдвига является увеличение частоты наиболее

тяжелых, распространенных и бурно прогрессирующих форм туберку-

леза у впервые заболевших. Это нарастание оказалось столь значитель-

ным, что вынудило восстановить в клинической классификации ту-

беркулеза такие его формы, как казеозная пневмония и милиарный

туберкулез, уже забытые и ставшие казуистикой в предшествовавшие

эпидемии годы. В это же время возникли серьезнейшие проблемы лече-

ния туберкулеза, связанные с распространением ВИЧ-инфекции.

Упомянутые особенности современной эпидемической ситуации

побудили пересмотреть существующие методики по раннему выявлению

больных и их лечению. В создавшихся новых условиях для России как

нельзя лучше подходили рекомендации ВОЗ по борьбе с туберкулезом:

выявление больных по обращаемости и лечение укороченными курса-

ми химиотерапии. Планируя апробацию рекомендаций ВОЗ, академик

А.Г.

Хоменко сохранил признанные в России отечественные методики

профилактики, выявления и лечения туберкулеза — туберкулинодиаг-

ностику, ревакцинацию, флюорографическое обследование населения

на туберкулез, рентгенологическое наблюдение за ходом лечения, бак-

териологический культуральный контроль и др. Среди причин, привед-

ших в конце XX в. к эпидемии туберкулеза в России, особое положение

занимает распространение лекарственно устойчивых МВТ. Лечение

больных туберкулезом, выделяющих такие формы возбудителя, являет-

ся крайне сложным, дорогим и требует применения препаратов второго

ряда, поэтому проблема лекарственной устойчивости находится в цент-

ре внимания исследователей. Поиск средств, воздействующих на лекар-

ственно-устойчивые формы, на

БТ

в дремлющем состоянии, привел к

разработке экспресс-методов определения лекарственной устойчивос-

ти (метод микробиочипов), лазерным технологиям. Открыты гены ле-

карственной устойчивости МВТ. В 1998 г. расшифрован геном М. tu-

berculosis (штамм H37Rv) и

М.

bovis. Установлены гены, контролирующие

Краткий очерк развития учения о туберкулезе 27

возникновение устойчивости к рифампицину (ген гроВ) и изониазиду

(ген KatG). Эти гены привлекают особое внимание ученых, так как с

ними связана лекарственная устойчивость к основным противотубер-

кулезным препаратам.

Своеобразным «рассадником» туберкулеза стала система следствен-

ных изоляторов, тюрем и исправительно-трудовых учреждений, пока-

затели заболеваемости и болезненности в которых более чем в 20—25 раз

превышают средние. По приблизительным подсчетам, ежегодно из этих

учреждений освобождаются 10 тыс. человек с трудноизлечимым ак-

тивным туберкулезом. Почти половина из них — лица, страдающие пьян-

ством, хроническим алкоголизмом, наркоманией, которые часто вообще

не попадают в поле зрения противотуберкулезной службы и пополняют

ряды не учитываемых бактериовыделителей. Асоциальный статус таких

больных и уклонение их от лечения серьезно затрудняют борьбу с рас-

пространением туберкулеза. В 1997 г. правительство России приняло

Постановление «О мерах по предупреждению распространения тубер-

кулеза в Российской Федерации». В нем подчеркивается первостепен-

ное значение социальных и медицинских мер, направленных на борьбу

с туберкулезом. В 1999 г. был принят Федеральный закон о предупреж-

дении распространения туберкулеза, который установил правовые ос-

новы государственной политики в области профилактики, диагности-

ки, лечения и реабилитации больных или переболевших туберкулезом.

Современные принципы противотуберкулезной работы закреплены

приказом Минздрава России № 109 от 21 марта 2003 г. «О совершен-

ствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федера-

ции». Сегодня актуален вопрос об интегрировании фтизиатрии с об-

щей практикой.

Таким образом, знакомство с историей борьбы с туберкулезом пока-

зывает, какой длинный и сложный путь прошла научная мысль, прежде

чем достичь современного представления о столь сложном заболевании.

Медицина сегодня вооружена средствами предупреждения, раннего вы-

явления и эффективного лечения, однако считать проблему туберкулеза

до конца решенной, к сожалению, нельзя.

ГЛАВА 2

ЭТИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

ВИДОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ (ТАКСОНОМИЯ)

Возбудитель туберкулеза, открытый в 1882 г.

Koch, относится к

классу

Schizomycetes,

порядку Actinomicetales, семейству

Mycobacteriaceae,

роду

Mycobacterium.

Большинство видов

МБТ

относятся к сапрофитным микробам.

Группа облигатных паразитов среди МБТ незначительна и представ-

лена пятью видами, которые образуют группу Mycobacterium tuberculosis

complex:

• М. tuberculosis

humanus

— человеческий тип, вызывающий 80—85%

всех заболеваний туберкулезом у людей;

• М. tuberculosis bovines — бычий тип, вызывающий 10—15% всех за-

болеваний у людей (исходно устойчивый к пиразинамиду);

• М. tuberculosis bovines BCG — вакцинный штамм;

• М. tuberculosis africanus — африканский тип, вызывающий до 90%

заболеваний у людей Южной Африки (исходно устойчивый к ти-

ацетазону);

• М. tuberculosis microti — мышиный тип, вызывающий заболевание

у полевых мышей и редко у человека.

Основными видовыми признаками МБТ являются патогенность и

вирулентность.

Патогенность — способность возбудителя жить и размножаться в тка-

нях живого организма и вызывать специфические ответные морфологи-

ческие реакции, приводящие к определенной нозологической форме

патологии — туберкулезу.

Вирулентность проявляется прежде всего в интенсивности размно-

жения МБТ и ее способности вызывать специфическое поражение в

тканях и органах макроорганизма, а также иммунологические реакции

и формирование специфического иммунитета. Сильновирулентные

МБТ у чувствительных видов животных (морская свинка) безудержно

размножаются в организме и неизбежно приводят к гибели. Слабови-

рулентные, в частности М. tuberculosis bovines BCG (вакцинный штамм),

вызывают в тканях минимальные специфические реакции, быстро раз-

рушаются и выделяются из организма. В то же время они инициируют

иммунологическую перестройку и формируют специфический имму-

нитет.

Этиология туберкулеза 29

Важным отличием маловирулентных и вирулентных

МБТ

является

их отношение к фагоцитозу макрофагами макроорганизма. Малови-

рулентные МБТ после размножения захватываются макрофагами и

разрушаются. Очаги, вызванные этими МБТ, подвергаются рассасы-

ванию. Вирулентные МБТ после фагоцитоза макрофагами не разру-

шаются, а напротив, размножаются в них и могут вызвать гибель фаго-

цита. Возникший туберкулезный очаг не подвергается обратному

развитию и прогрессирует.

Возбудителями туберкулеза у человека наиболее часто (92% случаев)

являются

М.

tuberculosis

humanus,

a M. tuberculosis bovis и М. tuberculosis

africanum

вызывают развитие туберкулеза у человека примерно в 5% и

3% случаев соответственно.

К нетуберкулезным микобактериям, также абсолютно патогенными

для человека, относится М. leprae, не растущая на питательных средах.

Другие

микобактерий,

которые насчитывают более 50 видов, отно-

сятся к нетуберкулезным микобактериям, не вызывающим специфи-

ческих морфологических поражений у человека. По своим морфо-

логическим свойствам они не отличаются от МБТ, но являются

самостоятельными видами микобактерий.

Заболевания, вызываемые нетуберкулезными

микобактериями,

по-

лучили название

микобактериозов.

Вследствие естественной устойчиво-

сти этих микобактерий к большинству противотуберкулезных препара-

тов лечение этих заболеваний представляет определенные трудности.

В настоящее время по классификации Runyon (Раньен) (1965) выде-

ляют четыре группы нетуберкулезных микобактерий.

• Группа 1 — фотохромогенные, образующие пигмент после экспо-

зиции на свету. Потенциально патогенными для человека явля-

ются М.

kansasii,

marinum,

simiae.

• Группа 2 — скотохромогенные, образующие пигмент желто-оран-

жевого цвета в темноте, — это самая большая группа среди нету-

беркулезных микобактерий (60—70%). Потенциально патогенны-

ми для человека являются М.

scrofulaceum,

M. xnopi,

szulgal.

• Группа 3 — нехромогенные, не образующие пигмент. Потенциаль-

но патогенными для человека являются М.

avium,

inracellulare,

М. ulcerans, M. paratuberculosis, M.

heamophilum.

Первые три группы отличаются тем, что они медленно

(1—12

нед)

растут на питательных средах.

• Группа 4 — быстро растущие (3—5 сут). Потенциально патогенны-

ми для человека являются М. fortuitum,

chelonae, M. abscessus.

30 Глава 2

Для выявления

МБТ

используют световую и люминесцентную мик-

роскопию, культуральные методы и автоматизированные системы. До-

статочно активно развиваются и молекулярно-генетические методы.

Исследование различных диагностических материалов для выявления

МБТ

играет ведущую роль в диагностике туберкулеза.

БИОХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

Химический состав МБТ сложен и своеобразен. В состав микобакте-

риальной клетки входят вода (85,9%), белки, углеводы, липиды и мине-

ральные

соли.

Липиды составляют от 10 до 40% сухого вещества; наиболее актив-

ной фракцией является фосфатидная. Она вызывает в интактном орга-

низме специфическую тканевую реакцию с образованием эпителиоид-

ных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса.

Главными гликопептидами являются сульфопептиды, фосфатидили-

нозитоманнозиды, микозиды и арабинолипиды (трегалоза-6,6-димико-

лат), определяемые как корд-фактор, который обусловливает склеива-

ние МБТ и их рост в виде кос на питательных средах. Эти вещества

являются эндотоксинами. Корд-фактор, или фактор вирулентности, рас-

положен в виде монослоя и состоит на 30% из трегалазы и на 70% из

миколевой кислоты; с ним связывают устойчивость

МБТ

к воздействию

растворами кислот, щелочей и спиртом.

На белковый компонент, состоящий из различных туберкулопроте-

инов, приходится 56% сухого вещества. В его состав входят почти все

известные аминокислоты. Минеральные вещества — кальций, фосфор,

магний, калий, железо, цинк и марганец в виде различных соединений

составляют около 6%.

МОРФОЛОГИЯ И ТИНКТОРИАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА

МБТ

—

грамположительные

прямые или слегка изогнутые неподвиж-

ные палочки, патогенные для человека и многих видов животных. Наи-

более восприимчивыми к заражению считаются морские свинки.

Отличительным свойством МБТ является химическая устойчивость,

которая проявляется в способности сохранять окраску даже при интен-

сивном обесцвечивании кислотами, щелочами и спиртом, что обуслов-

лено высоким содержанием в клеточных стенках МБТ миколевой кис-

лоты

(С

)76

липидов

вое

ков.