Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Методы обследования больного туберкулезом

Рис. 5.6. Обзорная и левая боковая рентгенограммы, продольная прямая и про-

дольная боковая томограммы легких больного инфильтративным туберкулезом

6 сегмента нижней доли левого легкого

Глава 5

Рис. 5.7. Контрастная плеврография остаточной плевральной полости после лево-

сторонней

пневмонэктомии,

осложненной плевро-пищеводным свищом (1 — кон-

траст в остаточной плевральной полости, 2 — свищь, 3 — контраст в пищеводе)

Фистулографию

плеврографию

применяют в клинике грудной хирур-

гии после резекций легких различного объема в случаях осложнений:

бронхоторакальный, бронхоплевроторакальный свищ, остаточная плев-

ральная полость, бронхо- и плевропищеводный свищ (рис. 5.7).

Ангиопулъмонография

применяется для уточнении морфологии и фун-

кции сосудов малого круга: выявления артериовенозных аневризм, ва-

рикозного расширения легочных вен, исследования бронхиальных арте-

рий, определения источника кровохарканья. Во фтизиатрической

клинике метод имеет наибольшее значение при так называемом разру-

шенном легком, фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе.

Рентгенологическое исследование с использованием в виде контрас-

тного вещества воздуха (пневмомедиастинография) производится для

диагностики поражений средостения (опухоли, кисты) или для уточне-

ния отношения патологического образования к легочной ткани, груд-

ной клетке или диафрагме (диагностический пневмоторакс).

Компьютерная томография (КТ). Метод обладает рядом преимуществ

перед обычным рентгенологическим исследованием:

Методы обследования больного туберкулезом 93

• прежде всего

КТ

имеет высокую чувствительность, что позволяет

дифференцировать отдельные органы и ткани друг от друга по

плотности в пределах 0,5—2%; на обычных рентгенограммах этот

показатель составляет 10—20%;

• в отличие от обычной томографии, где на так называемом транс-

миссионном изображении органа (обычный рентгеновский снимок)

суммарно переданы все структуры, оказавшиеся на пути лучей, КТ

позволяет получить изображение органов и патологических очагов

только в плоскости исследуемого среза, что дает четкое изображе-

ние без наслоения выше- и нижележащих образований;

• дает возможность получить точную количественную информацию

о размерах и плотности отдельных органов, тканей и патологичес-

ких образований, что позволяет делать важные выводы относи-

тельно характера поражения;

• позволяет судить не только о состоянии изучаемого органа, но

и о взаимоотношении патологического процесса с окружающи-

ми органами и тканями, например инвазии опухоли в соседние

органы;

• позволяет получить топограммы, т. е. продольное изображение ис-

следуемой области наподобие рентгеновского снимка путем пе-

ремещения больного вдоль неподвижной трубки. Топограммы ис-

пользуются для установления протяженности патологического

очага и определения количества срезов.

Диагностика с помощью КТ основана на прямых рентгенологических

симптомах, т. е. определении точной локализации, формы, размеров

отдельных органов и патологических очагов, и, что особенно существен-

но, на показателях их плотности. Компьютерные томографы 5-го поко-

ления позволяют оценивать состояние легочной паренхимы на уровне

дольковых и внутридольковых структур, а спиральная КТ дает трехмер-

ное объемное изображение органа, приближенное к его реальной мор-

фофункциональной характеристике.

Данные КТ используют для диагностической пункции; она с успе-

хом применяется не только для выявления патологических изменений,

но и для оценки эффективности лечения (рис. 5.8). С помощью КТ не

всегда удается установить природу патологического образования, одна-

ко совокупность КТ-признаков и данных других инструментальных ме-

тодов диагностики (радионуклидной, ангиографической, ультразвуко-

вой) в сочетании с клинической картиной дает возможность более точно

судить о характере такого образования.

Глава 5

Рис. 5.8. Компьютерная томография. Кавернозный туберкулез верхней доли ле-

вого легкого

Радионуклидные методы. Радионуклидная пневмосцинтиграфия при-

меняется в основном у взрослых пациентов для выявления функциональ-

ных нарушений регионарного капиллярного кровотока и вентиляции

легких. Она производится для:

• определения качественных и количественных характеристик фун-

кционального состояния легочной ткани в зоне туберкулезного по-

ражения;

• уточнения объема хирургического вмешательства;

• определения степени оперативного риска;

• определения степени восстановления функции органа в послеопе-

рационном периоде и др.

Вентиляционная сцинтиграфия легких с применением

Хе

(ксе-

нон -133) заключается в ингаляционном введении радиоактивного газа

в замкнутую систему «пациент — спирограф» с последующей регистра-

цией у-излучения

детекторами (8 спереди и 8 сзади), располагаемыми

над симметричными отделами грудной клетки, и компьютерной обра-

боткой полученных данных. Этим методом определяют состояние про-

ходимости трахеобронхиальных путей до альвеол легких, изучают время

Методы обследования больного туберкулезом 95

заполнения, смешивания и полувыведения газообразного

Хе

из трахе-

обронхиального пространства.

Пневмосцинтиграфия с использованием водного раствора

Хе

осно-

вана на его внутривенном введении на глубоком вдохе пациента. Методи-

ка характеризует скорость диффузии газа через мембраны капиллярного

русла в альвеолы легкого, его перемещение в бронхи и далее в трахею.

Исследование капиллярного легочного кровотока проводят методом

радиоизотопной пульмоносцинтиграфии. Применение радиоактивных

частиц основано на использовании легких в качестве «капиллярного

фильтра». Частицы микросфер альбумина размером от 10 мкм и более,

перемещающиеся с током крови, не проходят через капилляры, посколь-

ку их диаметр колеблется от 5 до 7 мкм, и становятся на короткое время

(3—4 ч) «микроэмболами» в капиллярном русле легкого. В качестве ра-

дионуклидной метки применяют короткоживущий изотоп

Тс"

(техне-

ций-99) (рис. 5.9).

Сканирование легких с

Тс~

99м

позволяет визуализировать распределе-

ние крови в различных участках легкого и установить степень выражен-

ности поражения сосудистого русла по величине дефекта накопления

радиофармпрепарата. Для регистрации излучения используют сцинтил-

ляционную гамма-камеру, которая позволяет одновременно проводить

исследования обоих легких с обработкой результатов компьютером, что

позволяет оценивать сосудистые нарушения визуально и количествен-

но по многоцветному изображению на дисплее. В каждом легком выде-

ляют три зоны: верхнюю, среднюю и нижнюю. Компьютер представля-

ет данные о кровотоке по этим зонам в передней и задней проекциях, а

также суммарно.

Степень и выраженность функциональных нарушений вентиляции

и кровотока легких зависят от распространенности патологического про-

цесса, давности его существования и патоморфологических изменений —

выраженности инфильтративных, деструктивных и фиброзных измене-

ний, бронхиальной обструкции, эмфиземы. В результате этого варьиру-

ет и сцинтиграфическая картина, нередко превышающая изменения в

легких, определяемые при рентгенологическом исследовании.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) дает информацию о состоянии

плевры, плевральной полости, субплевральных отделах легочной ткани,

диафрагмы, синусов (рис. 5.10).

Показаниями для проведения УЗИ являются:

• неинвазивная диагностика минимальных объемов плеврального

выпота;

Глава 5

ZONE

TOTAL

RIGHT

14.6

27.4

19.5

61.5

LEFT

4.7

16.7

17.2

38.5

Рис.

5.9. Пульмоносцинтиграфическая картина при инфильтративном тубер-

кулезе верхней доли левого легкого. Значительная редукция капилляров легоч-

ной ткани

Методы обследования больного туберкулезом

Рис. 5.10. Ультразвуковое исследование при левостороннем экссудативном плеврите

Глава 5

• выбор оптимального места проведения плевральной пункции

у больных с небольшим объемом выпота в плевральных полостях;

• разграничение свободной и осумкованной жидкости в плевраль-

ных полостях, диагностика эмпиемы плевры;

• динамическая оценка количества и уточнение границ плевраль-

ного выпота в процессе лечения.

Ультразвуковой эхокардиографический метод в клинике туберкуле-

за применяется для изучения сократительной функции миокарда и

состояния центральной гемодинамики, что важно при развитии

осложнений: легочной гипертензии и хронического легочного серд-

ца. Используется верхушечный (у части больных на левом боку) и над-

реберный доступы, позволяющие лоцировать четыре камеры сердца,

контуры камер для измерения обводят пером компьютера. Методика

позволяет рассчитывать следующие показатели: размеры левого и

правого желудочка и предсердий в систоле и диастоле, их удельную

сократимость, ударный объем левого желудочка, ударный индекс, ми-

нутный объем сердца, сердечный индекс, фракцию выброса левого

желудочка.

Кроме размеров правого желудочка и предсердия, для оценки раз-

вития хронического легочного сердца важными показателями явля-

ются толщина свободной стенки правого желудочка; смещение меж-

желудочковой перегородки в систоле; представительство левого и

правого желудочков на верхушке; диаметр легочной артерии; харак-

тер траектории створки клапана легочной артерии; ширина нижней

полой вены.

Метод допплерэхокардиографии является наиболее распространен-

ным непрямым методом измерения давления в легочной артерии; его

результаты хорошо коррелируют с данными, полученными при катете-

ризации правых отделов сердца. С помощью допплерографии можно

определить систолическое и диастолическое давление в легочной арте-

рии (непрерывноволновой допплер); или среднее давление (допплер —

эхокардиография в импульсном режиме) (рис.

5.11).

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Туберкулинодиагностика — диагностический тест для определения

наличия специфической сенсибилизации организма человека к МБТ,

обусловленной либо инфицированием, либо искусственным путем —

прививкой вакцинного штамма БЦЖ.

Методы обследования больного туберкулезом

Старый туберкулин Коха (Alt Tuberculin Koch —

АТК)

является вод-

но-глицериновой вытяжкой туберкулезной культуры М

БТ

человеческого

и бычьего типов, выращенной на мясопептонном бульоне с добавлени-

ем 4% раствора глицерина. Однако полученный таким путем туберку-

лин содержит протеиновые дериваты мяса и пептона, входящие в состав

среды, что приводит к возникновению неспецифических реакций, зат-

рудняющих диагностику. Поэтому АТК в последние годы находит огра-

ниченное применение. Выпускается в ампулах по 1 мл, где содержится

100

000

ТЕ.

Рис.

5.11. Эхокардиограмма правого желудочка сердца больного с инфильтра-

тивным туберкулезом верхней доли левого легкого в фазе распада и обсемене-

ния, МБТ+, хронический неоструктивный бронхит в фазе обострения, ДН

I степени, хроническое легочное сердце, сердечная недостаточность II степени

(слева — диастола, диастолическая площадь правого желудочка — 26,2 см

; спра-

ва — систола, систолическая площадь правого желудочка — 18,1 см

; удельная

сократимость —

0,21

ед)

100

Глава 5

Более специфичным и очищенным от балластных веществ является

очищенный белковый дериват (Purified Protein Derivative — PPD), полу-

ченный американскими учеными Ф. Зайберт и С. Глен (F. Seibert,

S. Glenn) в

1934

г. Этот препарат представляет очищенный путем ульт-

рафильтрации, осажденный трихлоруксусной кислотой, отмытый спир-

том и эфиром и высушенный в вакууме из замороженного состояния

фильтрат убитой нагреванием культуры микобактерий туберкулеза че-

ловеческого и бычьего типов. В нашей стране отечественный сухой очи-

щенный туберкулин был изготовлен в 1939 г. под руководством М.А. Лин-

никовой в Ленинградском НИИ вакцин и сывороток, поэтому этот

туберкулин называется ППД-Л.

ППД-Л выпускается в двух формах:

• очищенный туберкулин в стандартном разведении — готовая к

употреблению бесцветная прозрачная жидкость в ампулах по 3 мл

активностью 2 ТЕ в 0,1 мл. Представляет собой раствор туберку-

лина в 0,85% растворе натрия хлорида с добавлением твина-80, ко-

торый является детергентом и обеспечивает стабильность биоло-

гической активности препарата, и 0,01% хинозола в качестве

консерванта. Готовят также стандартные растворы туберкулина,

содержащие в 0,1 мл раствора 5 ТЕ, ЮТЕ, 100 ТЕ;

• сухой очищенный туберкулин в виде белого порошка в ампулах

по 50 000 ТЕ в одной упаковке с растворителем — карболизиро-

ванным физиологическим раствором.

Активность любого туберкулина выражают в туберкулиновых едини-

цах (ТЕ). Национальный стандарт для туберкулина ППД-Л утвержден в

1963 г.; в 1 ТЕ отечественного туберкулина содержится 0, 00006 мг сухо-

го препарата. Именно туберкулиновая единица является основой регули-

рования силы действия туберкулинового теста.

По своему биохимическому составу туберкулин является сложным

соединением, включающим белки (туберкулопротеины), полисахариды,

липидные фракции и нуклеиновую кислоту. Действующим началом ту-

беркулина являются туберкулопротеины.

С иммунологической точки зрения туберкулин является гаптеном (не-

полноценный антиген), т. е. он не вызывает выработку специфических

антител, но в инфицированном организме инициирует ответную реак-

цию

антиген—антитело,

подобную реакции на живую или убитую куль-

туру

МБТ.

В настоящее время установлено, что реакции организма на

туберкулин являются классическим проявлением иммунологического

феномена ГЗТ, развивающегося в результате взаимодействия антигена