Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Методы обследования больного туберкулезом

101

(туберкулин) с лимфоцитами-эффекторами, имеющими на своей повер-

хности специфические рецепторы. При этом часть лимфоцитов погиба-

ет, выделяя протеолитические ферменты, обусловливающие поврежда-

ющее действие на ткани. Возникает воспалительная реакция не только в

месте введения, но и вокруг туберкулезных очагов. При разрушении сен-

сибилизированных клеток выделяются активные вещества, обладающие

пирогенными свойствами.

В ответ на введение туберкулина в организм инфицированных и

больных туберкулезом развиваются уколочные, общие и очаговые ре-

акции. Реакция организма на туберкулин зависит от дозы и места вве-

дения. Так, местная (уколочная) реакция возникает при накожном

(проба Пирке), внутрикожном (проба Манту) введении препарата, а

появление местной, общей и очаговой реакции — при подкожном вве-

дении (проба Коха).

Уколочная реакция характеризуется возникновением на месте введе-

ния туберкулина папулы (инфильтрат) и гиперемии. При гиперергиче-

ских реакциях возможно образование везикул, булл, лимфангита, некро-

за. Измерение диаметра инфильтрата позволяет точно оценить реакцию

и отразить степень чувствительности организма к использованному ко-

личеству туберкулина.

Патоморфология туберкулиновой реакции в начальной стадии (пер-

вые 24 ч) проявляется отеком и экссудацией, в более поздние сроки

(72 ч) — мононуклеарной реакцией. При гиперергических реакциях с вы-

раженным некрозом обнаруживают специфические элементы с эпите-

лиоидными и гигантскими клетками в месте введения.

Общая реакция инфицированного организма на введение туберкули-

на проявляется ухудшением общего состояния, головной болью, артрал-

гиями, повышением температуры тела, изменением гемограммы, био-

химических, иммунологических показателей.

Очаговая реакция характеризуется усилением перифокального воспа-

ления вокруг туберкулезного очага. При легочном процессе очаговая

реакция проявляется усилением кашля, боли в груди, увеличением ко-

личества отделяемой мокроты, кровохарканьем, а рентгенологически —

нарастанием воспалительных изменений в зоне специфического пора-

жения; при туберкулезе почек — появлением лейкоцитов и

МБТ

в моче;

при свищевых формах периферического лимфаденита — усилением гное-

течения и др.

Чувствительность организма человека к туберкулину может быть раз-

личной: отрицательной (анергия), когда организм не реагирует на вве-

102

Глава 5

дение туберкулина; слабой (гипоергия), умеренной (нормергия) и резко

выраженной (гиперергия). Интенсивность реакций на туберкулин зави-

сит от массивности и вирулентности инфекции (наличие контакта с боль-

ным туберкулезом, заражение высоковирулентными штаммами

МБТ

от

умирающего больного и др.), сопротивляемости организма, дозы, мето-

да и частоты введения. Если туберкулин применяют в больших дозах и

через короткие промежутки времени, то чувствительность организма к

нму повышается (Booster effect).

Отсутствие реакции организма на туберкулин (анергия) делится на

первичную —

улиц,

не инфицированных МБТ, и на вторичную — состо-

яние, сопровождающееся потерей туберкулиновой чувствительности у

инфицированных и больных туберкулезом лиц. Вторичная анергия разви-

вается при лимфогранулематозе, саркоидозе, многих острых инфек-

ционных заболеваниях (корь, краснуха, скарлатина, коклюш и др.), авитами-

нозах, кахексии, прогрессирующем течении туберкулеза, лихорадочных

состояниях, лечении гормонами,

цитостатиками,

при беременности.

Наоборот, в условиях экзогенной суперинфекции, при наличии гли-

стной инвазии, хронических очагов инфекции, множественного карие-

са, кальцинатов в легких и внутригрудных лимфоузлах, гипертиреозе ту-

беркулиновые пробы усиливаются.

Туберкулинодиагностика подразделяется на массовую и индивидуаль-

ную. Под массовой туберкулинодиагностикой подразумевают обследо-

вание здоровых коллективов детей и подростков с помощью внутрикож-

ной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Под индивидуальной — проведение

дифференциальной диагностики туберкулеза и неспецифических забо-

леваний, выяснение характера туберкулиновой чувствительности, опре-

деление активности специфических изменений.

Целями массовой туберкулинодиагностики являются:

выявление лиц, впервые инфицированных МБТ («вираж» тубер-

кулиновых проб);

2) выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакция-

ми на туберкулин;

3) отбор контингентов для противотуберкулезной прививки вакци-

ной БЦЖМ детей в возрасте 2 мес и старше, не получивших при-

вивку в роддоме, и для ревакцинации БЦЖ;

4) ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;

5) определение эпидемиологических показателей по туберкулезу

(инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфициро-

вания МБТ).

Методы обследования больного туберкулезом

103

При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую

внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ

ППД-Л.

Техника постановки пробы Манту. Для постановки пробы Манту при-

меняют одноразовые однограммовые туберкулиновые шприцы. В шприц

набирают 0,2 мл туберкулина из ампулы, потом выпускают раствор до

метки 0,1 мл. Внутреннюю поверхность средней трети предплечья обра-

батывают 70 ° спиртом и просушивают стерильной ватой. Иглу вводят

срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллель-

но ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца

вводят 0,1 мл раствора (2 ТЕ ППД-Л), т. е. 1 дозу. При правильной тех-

нике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером не

менее 7—9 мм в диаметре беловатого цвета.

Техника учета пробы Манту. Оценку пробы Манту проводят через 72 ч

путем измерения (мм) поперечного к оси предплечья диаметра инфиль-

трата. При постановке пробы Манту реакцию считают:

• отрицательной — полное отсутствие инфильтрата и гиперемии или

наличии только следа от укола (инфильтрат диаметром 0—1 мм);

• сомнительной — наличие инфильтрата 2—4 мм или только гипере-

мия любого размера;

• положительной — наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более;

•

гиперергической

— наличие инфильтрата диаметром

мм и более

у детей и подростков, у взрослых — 21 мм и более. При наличии

везикул, некроза, лимфангоита независимо от размера инфильт-

рата реакцию учитывают как гиперергическую (рис. 5.12).

Рис. 5.12. Оценка пробы Манту

104

Глава 5

Проба Манту с 2 ТЕ

ППД-Л

ставится детям и подросткам ежегодно,

начиная с 12 месяцев, независимо от предыдущего результата. Поста-

новку пробы производит специально обученная медицинская сестра.

Все результаты пробы фиксируют в медицинской карте. При сис-

тематической туберкулинодиагностике врач может проанализировать

динамику туберкулиновых проб и выявить момент заражения МБТ —

переход ранее отрицательной пробы в положительную (не связанный с

прививкой БЦЖ), так называемый «вираж» туберкулиновых проб; на-

растание туберкулиновой чувствительности и развитие гиперергии к

туберкулину.

Все дети и подростки из перечисленных выше групп риска, которые

выявляются по результатам массовой

туберкулинодиагностики,

нахо-

дятся на диспансерном учете у фтизиатра в течение 1 —2 лет. Им прово-

дят обследование, включающее рентгенограмму органов дыхания (по

показаниям продольные томограммы), общие клинические анализы

крови и мочи, обследуют их окружение с целью ранней диагностики

заболевания и поиска источника их заражения. С целью предупрежде-

ния развития заболевания инфицированным детям и подросткам про-

водят профилактическое (превентивное) лечение.

В возрасте 7 и 14 лет дети, имеющие отрицательный результат пробы

Манту с 2 ТЕ ППД-Л и отсутствие противопоказаний к введению вак-

цины, обязательно ревакцинируются вакциной БЦЖ с целью создания

у них искусственного активного противотуберкулезного иммунитета.

Цели массовой туберкулинодиагностики:

• дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекцион-

ной аллергии к туберкулину;

• дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболе-

ваний;

• определение порога индивидуальной чувствительности к тубер-

кулину;

• определение активности туберкулезного процесса;

• оценка эффективности противотуберкулезного лечения.

При индивидуальной туберкулинодиагностике кроме пробы Манту

с 2 ТЕ ППД-Л применяют пробу Манту с различными дозами туберку-

лина, пробу Коха и др.

Поствакцинальный иммунитет (поствакцинальная аллергия). В ус-

ловиях обязательной массовой вакцинопрофилактики туберкулеза мно-

гие дети и подростки имеют противотуберкулезный иммунитет, обус-

ловленный введением вакцины, и тоже положительно реагируют на

Методы обследования больного туберкулезом

105

туберкулин (поствакцинальная аллергия). При решении вопроса о том,

с чем именно связана положительная туберкулиновая чувствитель-

ность, следует учитывать характер самой пробы, сроки, прошедшие

после введения вакцины БЦЖ, количество и размер рубчиков от БЦЖ,

наличие контакта с больным туберкулезом. Для поствакцинальной ту-

беркулиновой чувствительности характерно постепенное уменьшение

размеров инфильтрата с каждым годом и переходом через 2-3-4 года

после прививки в сомнительные и отрицательные результаты. Папула

часто плоская, нечетко очерченная, в среднем

7—10

мм в диаметре, не

оставляет после себя длительной пигментации. При инфицировании

МБТ

наблюдается стойкое сохранение или даже увеличение чувстви-

тельности к туберкулину. Папула высокая, яркая, четко очерченная,

длительно сохраняется пигментное пятно. Средний диаметр инфильт-

рата 12 мм; наличие гиперергической реакции свидетельствует в пользу

инфицирования МБТ.

Проба Коха используется при проведении индивидуальной туберку-

линодиагностики чаще всего с целью дифференциальной диагностики

туберкулеза с другими заболеваниями и определения его активности. Ту-

беркулин при пробе Коха вводят подкожно, чаще всего начиная с 20 ТЕ.

При отрицательном результате увеличивают дозу до 50 ТЕ, а потом и до

100 ТЕ. Если нет реакции на подкожное введение 100 ТЕ, то диагноз ту-

беркулеза снимают.

При постановке пробы Коха учитывают местную (в области вве-

дения туберкулина), очаговую (в области очага специфического пора-

жения) и общую реакцию организма, а также изменения крови (гемо-

туберкулиновая и протеинотуберкулиновая пробы). Предварительно

показатели крови и плазмы определяют до введения туберкулина и че-

рез 48 ч после него. Общая реакция характеризуется повышением

температуры тела на 0,5 °С, симптомами интоксикации; очаговая —

обострением туберкулезных изменений; местная — образованием

инфильтрата в месте введения туберкулина диаметром 10—20 мм.

Гемотуберкулиновая проба считается положительной, если отмечает-

ся повышение СОЭ на 6 мм в час и более, увеличение количества лей-

коцитов на 1000 и более, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умень-

шение лимфоцитов на 10% и более. Протеинотуберкулиновая проба

оценивается как положительная, если отмечается снижение альбуми-

нов и увеличение а- и

у-глобулинов

на 10% от исходных данных. Про-

бу Коха сочетают также с иммунологическими тестами бласттрансфор-

мации, миграции макрофагов и др.

106

Глава 5

Проба Коха считается положительной при изменении любых трех

показателей и более. Следует помнить, что очаговая реакция имеет наи-

большее значение в оценке этой пробы.

БИОХИМИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Биохимические исследования проводят с целью оценки характера

туберкулезного процесса, прогнозирования его течения, выявления

осложнений и сопутствующей патологии. Для оценки активности про-

цесса и выраженности воспаления рекомендуется определять в сыво-

ротке крови содержание гаптоглобина (Нр), церулоплазмина (ЦП) и

С-реактивного белка

(СРБ),

белковых фракций сыворотки крови и

1-антитрипсина

(al-AT).

Количественную оценку степени интоксикации организма прово-

дят путем измерения уровня молекул средней массы (МСМ) в сыво-

ротке крови. В связи со значительной частотой сахарного диабета и по-

граничных нарушений углеводного обмена у больных туберкулезом в

комплекс обязательных исследований обязательно включают опреде-

ление уровня гликемии натощак и содержание уровня гликозилиро-

ванного гемоглобина.

Поскольку современная химиотерапия представляет значительную

нагрузку для печени, а сам туберкулезный процесс часто сопровождает-

ся параспецифическими ее поражениями, комплекс первичных биохи-

мических исследований должен включать тесты для оценки сохраннос-

ти паренхимы печени, ее антитоксической, белоксинтезирующей и

желчевыделительной функций (определение билирубина, АЛТ, ACT,

ЩФ, тимоловой пробы).

Учитывая, что главным путем выведения лекарств из организма явля-

ются почки, а при туберкулезе отмечаются разные варианты нефропа-

тий, при первичном исследовании необходимо определить уровень мо-

чевины в крови для исключения декомпенсированной почечной

недостаточности.

Принимая во внимание значительную частоту латентно протекаю-

щей внутрисосудистой коагуляции крови у больных туберкулезом лег-

ких, ее отрицательное влияние на процессы заживления и возможность

развития тромбогеморрагических осложнений, у всех больных оценва-

ют состояние системы гемостаза по данным тромбоэластограммы и со-

держанию в крови фибриногена.

Методы обследования больного туберкулезом

107

Иммунологические исследования применяют для оценки состояния

основных систем иммунитета, определения их клеточных структур, а

также степени развития специфических

иммунологических

реакций. Эти

данные способствуют решению ряда задач:

• определению активности туберкулезного процесса;

• определению характера течения заболевания;

• проведению дифференциальной диагностики;

• выявлению иммунологической недостаточности;

• определению показаний к назначению иммуномодулирующей те-

рапии;

• диагностике лекарственной непереносимости, возникающей в

процессе химиотерапии.

Для оценки иммунного статуса больных туберкулезом используют

набор иммунологических методов.

Тесты для оценки количественного состояния CD3+ и CD22+ клеток

(Т- и В-лимфоцитов) и регуляторных субпопуляций CD4+ и CD8+ клеток

(Т-хелперов и Т-супрессоров):

• используют реакцию розеткообразования с бараньими эритроци-

тами или моноклональные антитела против поверхностных мар-

керов CD3+, CD22+, CD4+ и CD8+ лимфоцитов. В норме CD3+

клетки составляют 60-70%, CD22+ клетки — 15-20%, CD4+ клет-

ки — 35—65% и CD8+ клетки — 10—30%. Индекс соотношения

CD4+:CD8+=

1,8-2,2.

Тесты для оценки функциональной активности сенсибилизированных к

соответствующим антигенам Т-лимфоцитов in vitro:

• реакция стимуляции Т-лимфоцитов митогеном фитогемаглюти-

нином (РБТЛ с ФГА), который вызывает неспецифическую бласт-

трансформацию и митозы Т-лимфоцитов, свидетельствует о

выраженности их функциональной активности. Лимфоциты куль-

тивируют с ФГА в течение 72 ч и определяют включение ЗН-тими-

дина в ДНК по числу импульсов в сцинтилляционном счетчике.

В норме бласттрансформации подвергаются 50—60% лимфо-

цитов;

• реакция стимуляции Т-лимфоцитов с туберкулином (РБТЛ с

ППД), который вызывает специфическую стимуляцию и опре-

деляет степень сенсибилизации к микобактериальным антиге-

нам; в норме бласттрансформации подвергаются 2—6% лимфо-

цитов.

108

Глава 5

Перспективным иммунологическим исследованием в диагности-

ке туберкулеза является РБТЛ с ППД и определением концентрации

ИФНа-у,

который в норме составляет 140 ЕД/мл.

Тесты на определение функциональной, миграционной и адгезивной ак-

тивности фагоцитов (лейкоциты и макрофаги):

• реакция торможения миграции лейкоцитов с туберкулином in vitro

(РТМЛ

с PPD) в капиллярах. В норме индекс активности состав-

ляет 0,8-1,2.

Показателями иммунодефицита по приведенным выше иммуноло-

гическим тестам являются: количество CD3+ клеток <50%; количество

CD4+ клеток <30%; количество CD8+ клеток >30% при их соотноше-

нии CD4+ : CD8+ <1,5; количество бласттрансформированн|ьгх лимфо-

цитов на ФГА <50%, на PPD <2%; торможение миграции макрофагов с

PPD

<20%.

Тесты на обнаружение антигенов

МБТи

антител к ним

методом

им-

муноферментного анализа (ИФА):

• определение противотуберкулезных антител в сыворотке крови не-

прямым ИФА. В этом случае противотуберкулезные антитела свя-

зываются со специфическим

антигеном

на пластике, что образует

комплекс антиген — антитело, который «проявляется» вторым ан-

тителом против человеческого иммуноглобулина, меченого фер-

ментом. Реакцию проявляют хромогенным субстратом. Чем ин-

тенсивнее окраска, тем больше антител связалось с антигеном;

• определение антигенов

МБТ

в сыворотки крови прямым ИФА. Ан-

тигены микобактерий связываются с гипериммунной кроличьей

сывороткой, содержащей противотуберкулезные антитела. О на-

личии антигена судят по величине ингибиции (в %) противоту-

беркулезных антител.

Следует отметить, что диагностическое значение иммунологических

тестов имеет ограниченный характер ввиду того, что

положительные

дан-

ные этих тестов могут быть у инфицированных здоровых лиц и отсут-

ствовать у пациентов с явлениями иммунодефицита.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Бронхоскопия — единственный на сегодняшний день метод, позво-

ляющий визуально исследовать состояние внутренней поверхности тра-

хеи, бронхов вплоть до субсегментарных и более мелких,

увидеть

не-

Методы обследования больного туберкулезом

109

посредственно патологические образования, их распространенность,

получить содержимое для цитологического, гистологического, бакте-

риологического, иммунологического и биохимического исследований,

определить косвенные признаки поражения лимфатических узлов сре-

достения.

Существует два типа бронхоскопий. Ригидная бронхоскопия (РБС)

проводится под наркозом полыми

м^тшищнехжима

трубками, имеющи-

ми оснащение для

ИВЛ

и снабженными телескопами с различными угла-

ми зрения. Фибробронхоскопию (ФБС) проводят под местной анестезией

с использованием

пфаош

управляемого малокалиберного бронхоскопа,

в который вмонтированы биопсийный канал, световод и оптическая сис-

тема. Возможно

сочетайное

использование обоих методов. Бронхоскопия

бывает диагностической и лечебной.

Техника бронхоскопии. Подготовка больного к диагностической брон-

хоскопии заключается в беседе с ним накануне для уточнения его пси-

хического состояния и введения за 1 час до исследования транквилиза-

торов и атропина. Местную анестезию начинают с анемизации слизистой

оболочки верхних дыхательных путей эфедрином для уменьшения вса-

сывания анестетика, далее

ингалируют4—10%

раствор лидокаина. Брон-

хоскоп проводят через нос или рот. Анестезию голосовых связок, трахеи

и бронхов выполняют под контролем зрения 2% раствором лидокаина

через канал инструмента (при РБС дают наркоз).

Введению эндоскопа и ориентировке в дыхательных путях помога-

ют анатомические образования отделов респираторного тракта: язычок

мягкого неба, надгортанник, голосовая щель, киль трахеи. Справа от него

на расстоянии 2 см между пунктами, соответствующими «1 и 3 часам»

воображаемого циферблата, находится устье верхнего долевого бронха.

Устье среднедолевого бронха расположено между точками, соответству-

ющими

«11

и 1 час», если продвинуть бронхоскоп до конца промежуточ-

ного бронха. Устье верхнего сегментарного бронха

(Б

1У

)

находится на-

против. Устья сегментарных бронхов нижней доли отчетливо видны при

осторожном движении бронхоскопа прямо вперед. Для осмотра левого

долевого бронха больной поворачивает голову направо. Взору открыва-

ются устья бронхов нижней доли. В таком положении на расстоянии 4—

4,5 см от киля трахеи между точками, соответствующими «8 и 10 часам»,

можно рассмотреть устье верхнего долевого бронха, а устье язычково-

го — между «1 и 2 часами» воображаемого циферблата. Отличить развет-

вления сегментарных бронхов на субсегментарные и более мелкие прак-

тически невозможно, если не фиксировать этапы продвижения

110

Глава 5

бронхоскопа. Продвигать вперед эндоскоп можно, лишь видя перед со-

бой свободный просвет дыхательных путей. При попадании мокроты или

крови на дистальную линзу и потере видимости для очистки ее нужно

попросить больного покашлять (при местной анестезии), продуть канал

струей кислорода или ввести через канал изотонический раствор натрия

хлорида и аспирировать его.

Во время исследования следует обратить внимание на форму про-

света и вид слизистой оболочки трахеи и бронхов; кровоточивость сли-

зистой оболочки при инструментальной пальпации; эластичность сте-

нок трахеи и бронхов; конфигурацию и подвижность шпор и устьев

сегментарных и субсегментарных бронхов; наличие «плюс» или «минус»

ткани и вид ее; характер секрета в просвете бронхов.

К диагностическим манипуляциям относятся цитологическое иссле-

дование мазков, взятых из бронхов, и биопсия различными методами.

Биопсию различают по принципу забора ткани: скусывание, пункция,

соскабливание (браш-биопсия), аспирация. Каждый из биоптических

приемов должен быть визуализирован бронхоскопически или в сочета-

нии с рентгеноскопией (ЭОП), резко повышающей достоверность био-

псии. Например, если наблюдается эндобронхиальное поражение при

туберкулезе бронхов, поверхностные мазки и отпечатки не имеют боль-

шого значения и лишь в редких случаях выявляются элементы туберку-

лезной гранулемы в мазках, взятых непосредственно из пораженного

туберкулезом бронха. В то же время при неспецифических эндобронхи-

тах у больных туберкулезом при цитологическом исследовании мазков

можно определить характер и степень неспецифического воспалитель-

ного процесса слизистой. При дифференциальной

диагностике

тубер-

кулеза бронхов с другими заболеваниями, например опухолью, мазки

имеют значение лишь при положительных результатах.

Из всех видов биопсии у больных туберкулезом для

диагностики

бронхиальной патологии основное значение имеет щипцевая биопсия,

которая нередко становится при туберкулезе бронхов и лечебной про-

цедурой. Основными показаниями являются: неясные

бротолегочные

процессы, активный туберкулез бронха, особенно

осложненный

гра-

нуляциями, посттуберкулезный стеноз бронхов, сопровождающийся

неспецифическим воспалением, неспецифические эндобронхиты у

больных туберкулезом легких с предстоящим хирургическим вмеша-

тельством.

Пункция внутригрудных лимфатических узлов через

стен

ку

трахеи и

бронхов имеет наибольшее значение для определения генеза

различных