Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Диагностика туберкулеза 131

Применяемые в настоящее время лабораторные и иммунологичес-

кие методы диагностики туберкулеза легких носят в основном косвен-

ный характер и применяются комплексно для повышения значимости

верификации диагноза.

В случаях сомнительной активности туберкулезных изменений в лег-

ких, можно использовать терапию

exjuvantibus.

При этом назначают хи-

миотерапию четырьмя противотуберкулезными препаратами (изониа-

зид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол). В таких случаях через 2 мес

необходимо повторное рентгенологическое исследование. При заболе-

вании туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рас-

сасывание воспалительных изменений — это так называемый отсрочен-

ный диагноз. К этому времени удается получить результаты посева

мокроты на питательные среды, сделанного перед началом химиотера-

пии. Рост культуры при наличии в материале

МБТ

обычно отмечается

через 4—8 нед, что служит подтверждением диагноза.

ДМИ-2 включают бронхоскопию с различными видами биопсий (аспи-

рационная, щеточная и др.) и БАЛ; пункцию плевральной полости и

плев-

робиопсию; трансторакальную биопсию легкого; торакоскопию, медиас-

тиноскопию и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими

цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследова-

ниями полученного материала. Обнаружение в биоптате специфических

элементов туберкулезной гранулемы (казеоз, эпителиоидные и многоядер-

ные клетки) позволяет морфологически верифицировать туберкулез лег-

ких и своевременно начать противотуберкулезное лечение.

ФМИвесьма

многочисленны и направлены не столько на диагности-

ку туберкулеза, сколько на определение функционального состояния раз-

личных внутренних органов и обменных процессов. Исследуют уровень

глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функ-

ции внешнего дыхания, газовый состав крови, легочный кровоток и др.

Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыха-

ния позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания,

а своевременная начатая химиотерапия позволит предотвратить развитие

у них распространенных прогрессирующих форм с выделением МБТ.

ОДМследует

выполнять, как это следует из самого названия, в полном

объеме.

ДМИи

факультативные методы применяют по показаниям.

ГЛАВА 7

ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Выявление больных — составная часть борьбы с туберкулезом, на-

правленная на идентификацию случаев этой болезни в обществе. Вы-

явление больных туберкулезом осуществляется медицинским персона-

лом лечебных учреждений общей медицинской сети (ЛУ ОМС) при

обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а

также при плановых профилактических обследованиях определенных

групп населения.

Выявление больных туберкулезом должно быть ранним или по край-

не мере своевременным. Выявление пациентов с запущенными форма-

ми туберкулезного процесса создает большие трудности в лечении, так

как добиться заживления туберкулезного очага трудно даже при совре-

менных методах лечения. Длительное течение туберкулеза у больных, не

учтенных противотуберкулезным диспансером, представляет большую

эпидемиологическую опасность для окружающего населения, особенно

при массивном и обильном выделении

МБТ.

Основными методами выявления туберкулеза остаются:

• лучевая диагностика;

• бактериологическая диагностика;

• туберкулинодиагностика.

Все эти методы применяют у лиц с повышенным риском заболева-

ния туберкулезом, находящихся на диспансерном учете в ЛУ ОМС, обра-

щающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с сим-

птомами заболевания, подозрительными на туберкулез. Туберкулез

поражает различные органы и системы, поэтому для диагностики вне-

легочного туберкулеза применяют специальные методы обследования в

зависимости от локализации заболевания.

В течение многих лет основу выявления туберкулеза органов дыха-

ния у взрослых составлял рентгенологический метод исследования. Ран-

нее выявление туберкулеза осуществлялось с помощью флюорографии,

которую проводили ежегодно всему взрослому населению с периодич-

ностью один раз в

—2 года.

Массовые флюорографические обследования охватывали большин-

ство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов

дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью флю-

Выявление больных туберкулезом

133

орографического метода исследования определяли и отбирали больных

в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового

туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем.

Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены

незначительно или отсутствовали.

Массовая флюорография как метод выявления туберкулеза был раз-

работан еще в доантибактериальный период, когда несмотря на все по-

пытки лечения прогноз распространенных деструктивных процессов с

бактериовыделением оставался весьма сомнительным. В тот период

времени более 50% таких больных умирали в течение пяти лет после

установления диагноза.

Возникла настоятельная потребность в методе, позволяющем выя-

вить заболевание на ранних стадиях, когда процесс в легких носил огра-

ниченный характер без каверн и бактериовыделения, что можно было

обнаружить только рентгенологически.

Развитие химиотерапии только подтвердило необходимость ранне-

го и своевременного выявления туберкулеза органов дыхания, так как

добиться полного клинического излечения малых форм заболевания

намного легче, чем лечить распространенные кавернозные процессы.

В современных условиях при нарастании лекарственной устойчиво-

сти МВТ и наличии ограниченного количества, в основном очень ста-

рых, противотуберкулезных препаратов, значимость флюорографии как

метода раннего и своевременного выявления туберкулеза органов ды-

хания существенно возрастает, так как лечение запущенных форм

лекарственно-устойчивого туберкулеза легких требует больших финан-

совых затрат, обусловленных не только комбинированной химиотера-

пией дорогостоящими резервными препаратами, но и применением до-

рогостоящих оперативных вмешательств.

Пациенты с такими формами заболевания часто не чувствовали себя

больными, сохраняли трудоспособность. В процессе обследования в пер-

вую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточне-

ния изменений, выявленных при флюорографии. Эффективность лече-

ния данной категории пациентов была очень высока.

Массовые флюорографические обследования населения являются

наиболее эффективным методом контроля, так как раннее и своевре-

менное выявление ограниченных форм туберкулеза органов дыхания и

их эффективное лечение являются основными факторами сокращения

резервуара инфекции среди населения. Кроме того, регулярные флюо-

рографические обследования населения позволяют выявлять такие за-

134

Глава 7

болевания органов дыхания, как рак легкого, саркоидоз, лимфограну-

лематоз и другие лимфопролиферативные заболевания, которые в на-

чальных стадиях протекают бессимптомно и хорошо поддаются лечению.

Оптимальными являются ежегодные флюорографические обследования

здорового населения.

Флюорография также ежегодно обязательно проводится «обязатель-

ным контингентом», подлежащим обследованию на туберкулез (меди-

цинские работники, работники детских и коммунальных учреждений,

предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, обще-

ственного транспорта и др.).

В последние годы профилактические флюорографические исследо-

вания населения в значительной степени сократились, что привело к

весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных тубер-

кулезом. В сложившихся условиях особое значение приобрело выяв-

ление больных туберкулезом органов дыхания среди групп повышен-

ного риска и пациентов, обратившихся за медицинской помощью.

В настоящее время обязательному флюорографическому обследова-

нию подлежат все обратившиеся в поликлиники и не обследованные в

текущем году рентгенологическим методом, а также лица, входящие в

группы повышенного риска заболевания туберкулезом.

Приоритетным направлением в обследовании групп риска является

постепенный переход на цифровую лучевую технику, так как пленоч-

ные флюорографы не позволяют получить хорошее изображение и вы-

зывают значительную лучевую нагрузку.

Особую группу повышенного риска заболевания туберкулезом лег-

ких составляют лица, имеющие контакт с больными туберкулезом лег-

ких. При этом наиболее опасен тесный семейный или производствен-

ный контакт с бактериовыделителями.

Наиболее подвержены заболеванию туберкулезом легких лица из сле-

дующих социальных групп: БОМЖи, беженцы, мигранты, освободивши-

еся из пенитенциарных учреждений, лица, проживающие в приютах,

ночлежках, интернатах для престарелых, пациенты наркологических и

психиатрических учреждений.

Группу повышенного риска составляют также лица с рентгеноло-

гическими признаками остаточных посттуберкулезных изменений в лег-

ких и внутригрудных лимфатических узлах в виде кальцинатов, фиброз-

ных очагов, плевральных спаек, участков пневмосклероза, а также лица

молодого возраста с гиперергическими реакциями на пробу Манту с

2 ТЕ ППД-Л.

Выявление больных туберкулезом

135

К группе высокого риска по заболеванию туберкулезом относятся и

пациенты, имеющие различные сопутствующие заболевания: професси-

ональные (пылевые) заболевания легких, хронические неспецифические

болезни легких (в том числе врожденные пороки развития), сахарный

диабет, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,

сердечно-сосудистые заболевания с недостаточностью кровообращения

(особенно врожденные пороки сердца), онкологические заболевания,

хронический алкоголизм и наркоманию, инфицированные ВИЧ и боль-

ные

СПИДом.

Высок риск развития туберкулеза у лиц, получавших цитостатичес-

кую, кортикостероидную и лучевую терапию, у пациентов молодого воз-

раста, перенесших экссудативный плеврит, у женщин в послеродовом

периоде и после абортов.

У пациентов из групп риска ввиду снижения резистентности орга-

низма туберкулез может развиваться очень быстро (возможно в течение

нескольких недель, но почти наверняка в течение 10 мес), поэтому опти-

мальный срок периодичности флюорографических обследований не дол-

жен превышать 6 мес. При этом в поликлиниках, где пациенты из групп

риска состоят на диспансерном учете, должна быть создана флюорокар-

та для ретроспективной оценки легочной патологии.

Первоочередной задачей остается выявление больных туберкулезом

органов дыхания, выделяющих

МВТ,

так как у таких больных имеется,

как правило, прогрессирующий деструктивный туберкулезный процесс,

и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окру-

жающих. Излечение таких больных имеет как клиническое, так и эпи-

демиологическое значение, так как позволяет не только предотвратить

смерть от прогрессирования туберкулеза, но и прекратить распростра-

нение

МВТ,

избежать развития хронического процесса с их постоянным

или периодическим выделением. В связи с сокращением флюорографи-

ческих исследований возрастает роль правильной оценки имеющейся у

больного клинической симптоматики и микроскопического исследова-

ния мокроты.

Алгоритм исследования на выявление туберкулеза представлен на

схеме 7.1.

У всех пациентов с симптомами, подозрительными на туберкулез

органов дыхания (кашель с мокротой более 2—3 нед, кровохарканье, боль

в грудной клетке, субфебрильная и фебрильная температура, ночные

поты и потеря массы тела), необходимо провести рентгенографию груд-

ной клетки, общие анализы крови и мочи и исследовать мазки мокроты

136 Глава 7

Схема 7.1. Алгоритм выявления туберкулеза в

ОМ

Выявление больных туберкулезом

137

на кислотоустойчивые бактерии методом микроскопии мазка с окрас-

кой по Цилю-Нельсену.

В день обращения в поликлинику или при поступлении в стационар

пациенту необходимо сделать рентгенографию грудной клетки.

Микроскопия мокроты должна осуществляться во всех клинико-диаг-

ностических лабораториях лечебных учреждений общей медицинской

сети (ЛУ ОМС): взрослых и детских поликлиниках, республиканских,

краевых, областных, городских и центральных районных больницах,

клиниках научно-исследовательских институтов различного профиля,

участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, психиатри-

ческих больницах, медико-санитарных частях исправительно-трудовых

учреждений и др.

В клинико-диагностических лабораториях ЛУ ОМС необходимо ис-

следовать как минимум три мазка мокроты методом микроскопии по

Цилю-Нельсену на кислотоустойчивые микобактерии.

Целесообразно проводить исследование мокроты три дня подряд в

утренние часы. Больной должен откашлять мокроту в присутствии спе-

циально обученной медицинской сестры.

Мокроту собирают в прочные стеклянные емкости с широким гор-

лом и завинчивающими крышками и транспортируют в клинико-диаг-

ностическую лабораторию больницы, где делаются мазки и проводят

микроскопию по Цилю-Нельсену. Если больной не может откашлять

мокроту, то ее можно получить с помощью ингалятора, распыляющего

3% гипертонический раствор натрия хлорида.

Если хотя бы в одном из мазков будут выявлены кислото-устойчивые

микобактерии, то больного переводят в стационар противотуберкулез-

ного диспансера с диагнозом «туберкулез легких», МБТ+ для специфи-

ческого лечения.

Если в трех мазках мокроты кислотоустойчивые микобактерии не най-

дены, то больного лечат антибактериальными препаратами, как при пнев-

монии. При этом нельзя использовать противотуберкулезные антибиоти-

ки: стрептомицин, канамицин, амикацин, рифампицин, рифабутин, а

также гентамицин, не относящийся к противотуберкулезным препаратам,

но обладающим слабой бактериостатической активностью в отношении

МБТ.

Не рекомендуется также назначать фторхинолоны (ломефлоксацин,

ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спар-

флоксацин), обладающие противотуберкулезным действием.

Через 2 нед заболевания, если на фоне неспецифического антибакте-

риального лечения не отмечается положительная клинико-рентгеноло-

138

Глава 7

гическая динамика процесса, у больного повторно собирают три пробы

мокроты три дня подряд для исследования мазков методом микроско-

пии по

Цилю-Нельсену.

При обнаружении кислотоустойчивых

МБТ

хотя

бы в одном из мазков мокроты больного переводят в стационар проти-

вотуберкулезного диспансера.

Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокроты,

медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фар-

туке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также следует со-

блюдать при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследова-

ние. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или

металлические биксы. Если первые мазки оказались положительными,

а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и

вызвать для дообследования, установления диагноза и направления на

лечение.

В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от ле-

чебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его со-

стояние неудовлетворительное) пациента можно госпитализировать на

2—3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунк-

тах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских

работников фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) правильному

сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую кли-

нико-диагностическую лабораторию; можно также обучить персонал

приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последу-

ющей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и иссле-

дования.

У детей до 10 лет в связи с трудностью получения мокроты исследуют

промывные воды желудка или мазок из гортани. Процедуру проводят

рано утром натощак, полученное содержимое собирают в стерильную

посуду и направляют в лабораторию для бактериоскопического и куль-

турального исследования.

Кроме микроскопии мокроты, окрашенной по методу Циля-Нельсе-

на, в лабораториях, оснащенных люминесцентными микроскопами, воз-

можно исследование материала методом люминесцентной микроскопии.

Необходимо обязательно проводить посев мокроты на питательные сре-

ды у всех больных, так как у некоторых из них МБТ выявляются только

культуральным методом. Посев мокроты или другого материала на вы-

деление возбудителя туберкулеза осуществляют в специализированных

лабораториях противотуберкулезных учреждений. При получении по-

ложительного результата во всех случаях проводят идентификацию ми-

Выявление больных туберкулезом 139

кобактерий и определение лекарственной чувствительности. Бактерио-

логическое исследование мокроты осуществляют как самостоятельное

исследование, так и одновременно с лучевой диагностикой органов груд-

ной клетки. Микробиологическое исследование пациентов из групп рис-

ка при наличии у них длительного выделения мокроты проводят один

раз в год.

Микроскопическое исследование мокроты — ценный метод выявле-

ния наиболее опасных в эпидемиологическом отношении форм тубер-

кулеза среди лиц с наличием не только кашля, но и другой симптомати-

ки, типичной для туберкулеза органов дыхания. Вместе с тем этот метод

не считают вполне надежным, так как часто туберкулез органов дыха-

ния протекает малосимптомно. Даже больные с деструктивным процес-

сом и бактериовыделением в течение длительного времени сохраняют

работоспособность и не отмечают кратковременного ухудшения здоро-

вья, и естественно не обращаются за медицинской помощью в ЛУ ОМС.

При малых формах туберкулеза органов дыхания, когда также возможно

бактериовыделение, например при туберкулезе внутригрудных лимфа-

тических узлов со свищевыми формами туберкулеза трахеи и бронхов,

имеются еще большие возможности для скрытого течения заболевания

без нарушения общего самочувствия заболевшего. В связи с этим для

отбора лиц с легочной патологией альтернативы флюорографии в на-

стоящее время нет.

Следует подчеркнуть, что при флюорографии органов грудной клет-

ки в основном выявляются малые формы туберкулеза, которые представ-

ляют лишь потенциальную опасность для окружающих как источник

развития прогрессирующих форм с бактериовыделением. Основная мас-

са больных с деструктивным процессом выявляется среди лиц, обратив-

шихся за медицинской помощью в ЛУ ОМС, однако, как указывалось

ранее, среди выявленных больных может оказаться большое число лиц с

запущенными формами. Предотвратить такое положение можно в том

случае, если проводить лучевое обследование не только больным, по-

ступающим в больницы по разному поводу, но и амбулаторному кон-

тингенту. Выявление рентгенологических изменений в легких служит

основанием для дальнейшего обследования.

Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявле-

ния инфицирования туберкулезом детей и подростков. Как специфичес-

кий диагностический тест она применяется при массовых обследованиях

детского и подросткового населения на туберкулез, а также в клиничес-

кой практике для его диагностики. С этой целью используют единую

140

Глава 7

внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с двумя туберкулиновыми

единицами (ТЕ) очищенного туберкулина Линниковой (2 ТЕ ППД-Л).

Среди наиболее доступных в ЛУ ОМС являются лучевые методы ис-

следования грудной клетки, бактериоскопическое исследование мокроты

и туберкулинодиагностика у детей и подростков.

Всех впервые выявленных больных делят на три группы.

• Первая группа — своевременно выявленные — больные с неослож-

ненными формами первичного туберкулеза (малые формы пер-

вичного туберкулезного комплекса и туберкулеза внутригрудных

лимфатических узлов) и пациенты с ограниченными процессами

вторичного генеза (очаговым, инфильтративным и диссеминиро-

ванным туберкулезом легких) в фазе инфильтрации и без призна-

ков распада легочной ткани и бактериовыделения, а также плев-

риты. Выявление

МВТ

в мокроте любым методом исследования

при отсутствии признаков деструкции в легких не исключает воз-

можности отнесения больного в группу своевременно выявленных.

Современная химиотерапия у этой группы больных способствует

успешному излечению с полным рассасыванием специфических

изменений или формированием минимальных остаточных измене-

ний, что снижает до минимума риск развития рецидива болезни.

• Вторая группа — несвоевременно выявленные — больные с ослож-

ненными и хроническими формами первичного туберкулеза, а так-

же пациенты с распространенными и остропрогрессирующими фор-

мами вторичного туберкулеза

фазе распада с бактериовыделением.

Туберкулез у этой группы больных нередко имеет определенную

давность, при этом деструктивный процесс в легких в сочетании с

бактериовыделением, даже в условиях современной химиотерапии,

обусловливает замедленное течение репаративных процессов. Кли-

ническое излечение у этой группы больных часто сопровождается

формированием больших остаточных изменений, что определяет

высокую вероятность рецидива заболевания.

• Третья группа — запущенные, или поздно выявленные, — боль-

ные фиброзно-кавернозным и диссеминированным туберкулезом

со сформированными кавернами в легких с бактериовыделением

и высоким уровнем лекарственной устойчивости МВТ. Эта груп-

па является самой неблагоприятной в клиническом, прогностиче-

ском и эпидемиологическом плане.