Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Вопросы 471

г) Первичный туберкулезный комплекс.

д) Инфильтративный туберкулез легких.

88. Больной Ю.,

лет. Заболел остро, с подъемом температуры тела до

38°. Жаловался на боль в правой половине грудной клетки при глу-

боком вдохе, кашель со скудноотделяемой мокротой слизисто-гной-

ного характера, слабость, потливость. При обследовании в стацио-

нарных условиях кожные покровы обычной окраски и влажности.

Аускультативно: везикулярное дыхание, в нижних отделах правого

легкого выслушиваются влажные хрипы. Перкуторно: притупление

легочного звука в области нижней доли правого легкого. СОЭ —

мм/час.

Реакция Манту с 2 ТЕ — папула 9 мм. Методом люми-

несцентной микроскопии

МБТ

не найдены. Рентгенологически оп-

ределяется затемнение в нижней доле правого легкого диаметра 4 см

с нечеткими контурами, негомогенное, средней интенсивности, в

котором отмечаются участки просветления. Больному была произ-

ведена диагностическая фибробронхоскопия: слева — бронхи в нор-

ме, справа — в просвете нижнедолевого бронха отделяемое слизис-

то-гнойного

характера в умеренном количестве. Слизистая умеренно

гиперемирована. В промывных водах бронхов обнаружены МБТ. На

основе клинико-рентгенологического описания дайте предположи-

тельный диагноз:

а) абсцедирующая пневмония;

б) бронхоэктатическая болезнь;

в) инфильтративный туберкулез;

г) полостная форма рака;

д) солитарная киста.

89. Больной М., 31 год, заболел остро: внезапно повысилась темпера-

тура до 38,5, появились озноб, влажный кашель с небольшим коли-

чеством мокроты, повышенная потливость, одышка, боли в левой

половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании. В течение

4-х месяцев отмечал нарастание слабости, снижение массы тела на

кг. Контакт с больными туберкулезом имел в местах

лишения

сво-

боды 3 года назад. Перкуторно справа сзади до средней трети лопат-

ки и спереди до 3 ребра — укорочение легочного звука. Аускульта-

тивно там же множественные влажные хрипы. Над проекцией

верхней доли слева выслушиваются единичные влажные хрипы.

В гемограмме: Нв-102г/л, Эр.- 4,1

*10

/л;

Цв.п.- 0,75;

л-11,8*10

/л,

472

Тестовые вопросы к части II

э-8, п/я-52,

с/я-21,

л-8,

м-12,

СОЭ-54

мм/час.

МБТ

обнаружены ме-

тодом люминесцентной микроскопии (+++). Реакция Манту с

ТЕ ППД-Л — отрицательная. На обзорной рентгенограмме легких —

практически все отделы правого легкого заняты инфильтрацией

преимущественно средней и высокой плотности, негомогенной

структуры, содержащей много мелких и средних полостей распада.

В верхней доле слева — негомогенная инфильтрация с участками

распада. Какой диагноз можно поставить на основании полученных

данных?

а) Бронхоэктатическая болезнь.

б) Полостная форма рака легких.

в) Абсцедирующая пневмония.

г) Казеозная пневмония.

д) Пневмокониоз легких.

90. Больной К., 63 лет, поступил с жалобами на небольшой кашель с

незначительным количеством мокроты. Ежегодно проходил флюо-

рографическое обследование. Год назад изменений при обследова-

нии не находили. Два месяца назад появился кашель, отметил по-

вышение температуры до 38,3 °С. В течение месяца в стационаре

получал терапию антибиотиками широкого спектра по поводу абс-

цедирующей пневмонии. После трех курсов антибиотикотерапии и

в связи с отсутствием положительной

клинико-рентгенологической

динамики был консультирован фтизиатром. Перкуторный звук над

всеми отделами легочный. При аускультации отклонений от нормы

не выявлено. СОЭ-26

мм/час.

Реакция Манту с ТЕ ППД-Л — папу-

ла 12 мм. В мокроте микроскопически выявлены единичные МБТ.

Рентгенологически в левом легком на уровне 2—3 ребер круглая, вы-

сокой интенсивности тень размером 3 см в диаметре с четкими кон-

турами с разрежением в центре. Какой диагноз можно поставить на

основании этих данных?

а) Туберкулема.

б) Периферический рак.

в) Округлый инфильтрат.

г) Кавернозный туберкулез.

д) Гамартохондрома.

91.

Больной К., 47 лет поступил с жалобами на слабость, снижение аппе-

тита, снижение веса на 5 кг, кашель с мокротой гнойного характера,

Вопросы 473

повышение температуры тела вечером до 37,2

"С.

Болен в течение

пяти месяцев, когда появились вышеуказанные жалобы. Дважды

обращался к врачу: ставился диагноз обострение хронического брон-

хита (у больного длительный анамнез курильщика), проводились

повторные курсы антибиотиков широкого спектра действия. Состо-

яние больного не улучшалось. Месяц назад вновь обратился к вра-

чу. Рентгенологически — в проекции средней доли правого легкого

определяется кольцевидная тень размером 3 см в диаметре с нечет-

кими контурами. Плотность стенки полости — средней интенсив-

ности. В верхней доле правого легкого имеются мягкие очаги. Ка-

кой диагноз можно предположить на основании этих данных?

а) Кавернозный туберкулез легких.

б) Фиброзно-кавернозный туберкулез.

в) Инфильтративный в фазе распада.

г) Диссеминированный в фазе распада.

д) Туберкулема легких в фазе распада.

92. Больной Г., 42 лет поступил в терапевтический стационар с жалоба-

ми на общую слабость, утомляемость, небольшой кашель с мокро-

той, боль в грудной клетке, субфебрильную температуру. Реакция

на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л — инфильтрат 17 мм. В мокроте най-

дены

МБТ.

При аускультации — бронхиальное дыхание и хрипы

справа под ключицей. На обзорной рентгенограмме органов груд-

ной клетки определяется уменьшение в объеме верхней доли право-

го легкого и небольшое смещение трахеи и средостения вправо. На

уровне 1—2 ребер определяется кольцевидная тень неправильной

формы с широкой стенкой. В средних отделах обоих легких опреде-

ляются очаговые тени различной величины и интенсивности, плев-

ральные наложения. Какую форму туберкулеза можно предполо-

жить на основании этих данных?

а) Фиброзно-кавернозную.

б) Кавернозную.

в) Цирротическую.

г) Диссеминированную.

д) Туберкулезный плеврит.

93. Больная Г., 44 лет.

лет назад выявлен инфильтративный туберку-

лез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ (+). Лечи-

лась короткими курсами, без выраженного эффекта, так как стра-

474 Тестовые вопросы к части II

дала алкоголизмом. Процесс постепенно трансформировался в фиб-

розно-кавернозный. Последние годы от проведения противотубер-

кулезной терапии отказывалась. При очередном обследовании вы-

явлена «грыжа» его через средостение на правую сторону. В корне

правого легкого — кальцинированные лимфоузлы. Общее состоя-

ние больной относительно удовлетворительное. Признаки тубин-

токсикации не выражены. Влажные хрипы не выслушиваются. Ана-

лиз крови без изменений. В мокроте микобактерии не определяются

методом посева и бактериоскопии. Какой диагноз можно предпо-

ложить на основании этих данных?

а)

Цирротический

туберкулез легких.

б) Казеозная пневмония.

в) Хронический диссеминированный туберкулез.

г) Инфильтративный туберкулез легких.

д) Силикотуберкулез.

94. Больной А., 40 лет, поступил с жалобами на повышение температуры

тела до 39° С, боль в грудной клетке справа, малопродуктивный ка-

шель, слабость, быструю утомляемость, потливость, одышку в покое.

В течение месяца отмечает нарастание вышеуказанных симптомов.

Две недели назад обратился в поликлинику по месту жительства, где

получал терапию антибиотиками широкого спектра по поводу вне-

больничной пневмонии. Состояние не улучшалось, температура тела

38,6

"С.

Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. От-

мечается притупление перкуторного звука ниже угла лопатки спра-

ва. Рентгенологически в правом легком в среднем легочном поле

фокус негомогенного затемнения с нечеткими контурами. Ниже 4

ребра справа — интенсивное затемнение. Купол диафрагмы и на-

ружный синус не дифференцируется. Больному была проведена

плевральная пункция. Удалено около 1 л прозрачной жидкости.

Анализ плевральной жидкости: мезотелий, единичные макрофаги,

нейтрофилы — 3%, лимфоциты — 97%. В мокроте обнаружены

МБТ.

Какой диагноз можно предположить на основании полученных

данных?

а) Мезотелиома плевры.

б) Экссудативный плеврит.

в) Параконкрозный плеврит.

г) Эмпиема плевры.

д) Цирротический туберкулез.

Вопросы 475

95. Больной С. 33 лет, поступил в стационар ПТД в тяжелом состоя-

нии. Из анамнеза известно, что он длительное время болен туберку-

лезом легких. Диагноз — фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

В последние две недели отмечалось резкое ухудшение состояния.

При осмотре — больной в сопоре, температура 35,4

°С,

разлитой ци-

аноз, кровоточивость, одышка до 40 в мин, тоны сердца глухие, вы-

деление мочи до 400 мл в сутки. При лабораторном исследовании в

мокроте обнаружены

МБТ

+++, в клиническом анализе крови —

СОЭ 70 м/ч, выраженная гипоксемия, повышение уровня креати-

нина и мочевины. На рентгенограммах — в верхней доле левого лег-

кого наблюдается система полостей с толстыми стенками неправиль-

ной формы со множеством очагов отсева вокруг и в нижней доле.

Справа — тотальное затемнение правого гемиторакса с участками

просветления. Поставьте диагноз.

а) Фиброзно- кавернозный туберкулез легких в фазе инфиль-

трации и обсеменения, МБТ+. Туберкулезный менингит.

б) Фиброзно- кавернозный туберкулез легких в фазе инфиль-

трации и обсеменения, МБТ+. Инфекционно-токсический

шок, 2-я фаза.

в) Казеозная пневмония, осложнившая течение фиброзно-ка-

вернозного туберкулеза, МБТ+. Инфекционно-токсиче-

ский шок, 3-я фаза.

г) Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада,

МБТ+. Инфекционно-токсический шок, 3-я фаза.

д) Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфиль-

трации и обсеменения, МБТ+. Инфекционно-токсический

шок, 4-я фаза.

96. Больной К., 24 лет поступил в стационар ПТД с жалобами на суб-

фебрильную температуру до 37,5 °С, слабость, потливость, потерю

массы тела на 6 кг, силиный кашель с выделением слизисто-гной-

ной мокроты, кровохарканье. При исследовании на рентгенограм-

мах у пациента выявлены изменения в легких, расцененные как ка-

вернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе

инфильтрации и обсеменения. При микроскопии мокроты обнару-

жены

МБТ.

Кровохарканье до 50 мл.

Для купирования кровохарканья следует принять следующие меры:

а) холод на грудную клетку, гемостатическая терапия;

б) гемостатическая терапия;

476 Тестовые вопросы к части II

в) гемостатическая терапия, бронхоскопия, коллапсотерапия;

г) гемостатическая терапия, хирургическое лечение.

97. Больной М, 27 лет, поступил в приемное отделение городской боль-

ницы с жалобами на резко возникшую боль в грудной клетке, одыш-

ку, слабость, тахикардию, снижение АД до 80/50 мм рт. ст., чувство

страха. При осмотре — кожные покровы бледные, влажные, темпе-

ратура 37,2°С. Одышка до 35 в минуту. При аускультации — слева

дыхание резко ослаблено. Справа везикулярное дыхание. Верхушеч-

ный толчок выслушивается в проекции мечевидного отростка. При

перкуссии слева определяется тимпанический звук. На рентгено-

граммах — слева наличие газового пузыря, коллапс левого легкого.

Справа в нижних отделах определяются малоинтенсивные очаги.

Ваш преположительный диагноз:

а) туберкулезный плеврит;

б) туберкулез легких, осложнившийся спонтанным пневмото-

раксом;

в) травматический пневмоторакс;

г) состояние после

пульмонэктомии;

д) плевро-пульмональные сращения.

98. Больная с подчелюстным и шейным лимфаденитом получала анти-

биотики широкого спектра действия и физиотерапевтическое лече-

ние, после чего состояние ухудшилось, увеличились размеры лим-

фатических узлов, усилились симптомы интоксикации,

появился

кашель с небольшим количеством мокроты, лимфатические узлы

подвижны, плотноэластичной консистенции, безболезненые.

Общий анализ крови:

Нв-140,

Л-9,8, п-я 7%, с-я 40%, л- 41%,

м-

12%,

СОЭ 27

мм/час.

Какой диагноз можно предположить на ос-

новании этих данных?

а) Сифилис.

б) Туберкулез.

в) Лимфолейкоз.

г) Инфекционный мононуклеоз.

д) Лимфогрануломатоз.

99. У больного при осмотре полости рта на слизистой выявлена неглу-

бокая язва неправильной формы с изъеденными краями, бугристое

дно, покрытое вялыми грануляциями; имеется гнойное отделяемое.

Вопросы 477

Протекает бессимптомно. Окружающая поверхность усеяна по пе-

риферии и вокруг бледно-розовыми, сероватыми изъязвленными

грануляциями. Прибыл из Туркмении, по-русски говорит плохо,

подкашливает, зубов мало. Больному показано:

а) флюорография легких;

б) флюорография легких + общий анализ крови;

в) исследование мокроты по

Цилю-Нельсену;

г) исследование гнойного отделяемого по Цилю-Нельсену +

реакция Вассермана + биопсия язвы;

д) исследование гнойного отделяемого по Цилю-Нельсену +

реакция Вассермана + биопсия язвы + исследование мок-

роты по Цилю-Нельсену + флюорография легких.

100. Больной обратился к стоматологу с жалобами на боли при глота-

нии, сухость во рту, припухлость щеки в районе мочки уха, увеличе-

ние подчелюстных и шейных лимфатических узлов, субфебрильную

температуру тела в течение двух месяцев. При контрастной сиалог-

рафии выявлены деструктивные участки в виде полостей различной

величины и формы, неравномерность долек вследствие атрофии и

запустевания части из них, развитие соединительной ткани, нали-

чие обызвествлений. Можно предположить:

а) эпидемический паротит;

б) туберкулез;

в) рак;

г) муковисцидоз;

д) аспергиллез.

101. Мужчина 40 лет, в течение последних 4 лет наблюдается по поводу

хронического пиелонефрита. В связи с частыми обострениями и не-

эффективностью лечения заподозрен туберкулез. Из перечисленных

исследований наиболее важным является:

а) исследование функции почек;

б) посев мочи на

МБТ;

в) флюорография органов грудной клетки;

г) УЗИ почек;

д) общий анализ крови.

102. Женщина 30 лет, страдает первичным бесплодием, в детстве наблю-

далась в противотуберкулезном диспансере по поводу виража тубер-

478 Тестовые вопросы к части II

кулиновой реакции. Флюорографически в верхушках легких обна-

ружены очаговые тени. При УЗИ выявлена патология в придатках.

Из исследований является приоритетным:

а) бронхоскопия;

б) бронхография;

в) посев менструальных выделений на

МБТ;

г) ЭКГ;

д) рентгенография органов брюшной полости.

ОТВЕТЫ И ПОЯСНЕНИЯ

1. Правильный ответ — д.

В основу отечественной клинической классификации туберкуле-

за положены патогенетические, морфологические и клинико-рен-

тгенологические особенности туберкулезного процесса с учетом

локализации и распространенности специфических изменений в

органах, его течения, наличия МБТ, характера лекарственной ус-

тойчивости, осложнений и остаточных изменений после клини-

ческого излечения.

2. Правильный ответ — а.

Основным методом диагностики туберкулеза у детей является

рентгено-томографическое исследование органов грудной клет-

ки, весьма информативна компьютерная томография. МБТ при

микробиологическом исследовании мокроты, промывных вод же-

лудка и бронхов находят редко — не более чем в 3% случаев.

3. Правильный ответ — б.

Первичный туберкулезный комплекс развивается, как правило, у

детей, живущих в контакте с больным туберкулезом. В случае ежед-

невного многократного поступления микобактерий туберкулеза

возбудитель начинает оседать и размножаться в области входных

ворот инфекции, т. е. легочной ткани. Формируется фокус пер-

вичной пневмонии — первичный аффект.

4. Правильный ответ — г.

Бронхопульмональные внутригрудные лимфатические узлы пра-

вые и левые проецируются на тень корня легкого, т. е. легочной

артерии.

Ответы и пояснения 479

5. Правильный ответ — а.

Положительный симптом

Кораньи

указывает на воспалительные

изменения внутри грудных лимфатических узлов в области задне-

го средостения.

6. Правильный ответ — б.

В современных условиях на фоне массовой вакцинопрофилактики

вакциной БЦЖ, своевременного выявления больных туберкулезом

детей путем туберкулинодиагностики в структуре туберкулеза у де-

тей преобладает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

7. Правильный ответ — б.

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется наличи-

ем двухсторонних очаговых изменений в легких.

8. Правильный ответ — в.

При милиарном туберкулезе во всех органах и системах организ-

ма формируются мелкие очаги, связанные с поражением капил-

ляров.

9. Правильный ответ — б.

При милиарном туберкулезе большое количество

МБТ

попадает в

кровеносное русло, где они рассеиваются по всему организму с

образованием в органах и тканях мелких специфических очагов.

10. Правильный ответ — а.

Поражение гортани является тяжелым осложнением при диссе-

минированном туберкулезе, что требует интенсивного комплекс-

ного и наблюдения ЛОР-врача.

11. Правильный ответ — г.

Выделение вариантов клинического течения милиарного тубер-

кулеза обусловлено трудностью дифференциальной диагностики

особенно в первые недели заболевания, когда при рентгенологи-

ческом исследовании еще не выявляются в легких очаговые изме-

нения.

12. Правильный ответ — б.

Развитие туберкулезного менингита определяет высокую леталь-

ность больных, особенно при поздней диагностике и несвоевре-

менно начатом лечении.

480

Тестовые вопросы к части II

13. Правильный ответ — г.

Начало заболевания милиарным туберкулезом и брюшным тифом

очень сходно и требует

целенаправленной

дифференциальной ди-

агностики с использованием клинического, микробиологическо-

го, рентгенологического и других методов исследования.

14.

Правильный ответ — д.

Выявление

МБТ

при бактериоскопическом исследовании мокро-

ты подтверждает диагноз.

15.

Правильный ответ — б.

Наличие очагов слабой интенсивности с нечеткими, расплывча-

тыми контурами и наклонностью к слиянию в области верхушки

легкого подтверждает диагноз.

16. Правильный ответ — а.

Наличие очагов повышенной интенсивности с четкими контура-

ми на фоне пневмосклеротических изменений в области верхуш-

ки легкого подтверждает диагноз.

17.

Правильный ответ — г.

Трансформация в фиброзно-очаговый туберкулез легких — наи-

более частый благоприятный исход мягкоочагового процесса.

18. Правильный ответ — д.

Наиболее вероятен при прогрессировании процесса переход в ин-

фильтративный туберкулез легких.

19. Правильный ответ — б.

Инфильтрат облаковидного типа рентгенологически характери-

зуется наличием неоднородного затемнения средней или слабой

интенсивности без четких границ ограниченного в пределах двух

сегментов или доли.

20. Правильный ответ — г.

Инфильтрат типа лобита рентгенологически характеризуется на-

личием затемнения средней или повышенной интенсивности, за-

нимающего всю долю легкого.