Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Туберкулез челюстно-лицевой области

411

бой деформацией, контрактурой. Когда туберкулезный процесс затиха-

ет, воспаление уменьшается, развиваются рубцы, метатуберкулезный

артроз, преобладают изменения дегенеративного характера, может на-

рушаться функция сустава.

Рентгенологическая картина при туберкулезе челюстей полиморфна.

Часто выявляются выраженный остеопороз, деструкция кости, образо-

вание секвестра. При поражении височно-нижнечелюстного сустава

определяется сужение суставной щели, нечеткость и неровность конту-

ров суставной поверхности, более глубокая деструкция суставных кон-

цов костей.

Туберкулез тканей периодонта. Заболевание туберкулезной этиологии с

поражением околозубных тканей объединяют патологические процес-

сы, затрагивающие десны, пародонт, периодонт и костные альвеолы. Пе-

риодонтит — воспалительно-деструктивное поражение тканей пародонта

в области верхушки корня. Воспаление тканей пародонта, окружающих

корень зуба, называется пародонтит.

У пациентов с костносуставным и легочным туберкулезом установле-

на большая распространенность и интенсивность кариеса зубов, заболе-

ваний пародонта. Частота специфического околозубного воспалительно-

го процесса зависит от клинической формы и длительности туберкулезного

процесса. Отмечается увеличение количества кариозных осложнений.

Воспаление пульпы зубов у больных туберкулезом легких в большинстве

случаев протекает в хронической форме, а среди проявлений хроничес-

кого апикального периодонтита преобладают гранулемы.

У большинства больных (более 90%) туберкулезный периодонтит

протекает бессимптомно, что объясняется деструкцией нервных воло-

кон под действием токсинов МВТ. Апикальные гранулемы туберкулез-

ной этиологии протекают незаметно и обнаруживаются случайно в про-

цессе санации полости рта (рис.

16.5).

Приблизительно в 2% случаев периодонтит осложняется одонтоген-

ным абсцессом. Пациенты отмечают умеренно выраженную постоян-

ную боль в зубе, усиливающуюся при надкусывании, недомогание, по-

вышение температуры тела до фебрильной, головную боль. Выявляется

отечность слизистой оболочки по переходной складке, увеличение ре-

гионарных лимфоузлов. Абсцессы отличаются вялым длительным те-

чением.

При осмотре слизистой оболочки в области проекции верхушки

корня зуба, поражение которого явилось причиной возникновения

412

Глава 16

Рис. 16.5. Туберкулезный периоденит. Апикальная кистогранулема у больного

инфильтративным

туберкулезом верхней доли левого легкого в фазе

распада, МБТ+

абсцесса, определяется выпячивание, слизистая оболочка над кото-

рым имеет синюшный оттенок. В области абсцесса обнаруживают

свищ или рубец.

При пальпации мягких тканей, окружающих пораженный зуб, на

десне остается ямка от надавливания, которая является косвенным до-

казательством разрушения подлежащей костной ткани альвеолы. Зубы

не выдерживают функциональных нагрузок из-за поражения тканей,

фиксирующих зуб, и снижения его механической плотности и разру-

шаются.

Рентгенологическая картина. Рентгенологические проявления в виде

крупных (более 0,5 см) и средних (0,2—0,4 см) околозубных очагов у вер-

хушки корня с нечеткими контурами свидетельствуют о прогрессирую-

щем течении. Хроническое одонтогенное воспаление приводит к ухуд-

шениию общего состояния больного туберкулезом.

Диагностика. Туберкулез костей лица и черепа в подавляющем большин-

стве случаев сочетается с туберкулезом легких и крайне редко встречает-

ся как изолированное поражение. Рентгенологический метод является

важным компонентом диагностики. Для туберкулеза характерна дест-

рукция костной ткани с нечеткими контурами. Исследование гноя на

МБТ

при свищевых формах имеет важнейшее значение. Может быть

применено бактериоскопическое исследование по Цилю-Нельсену, лю-

минисцентная микроскопия, посев гноя на питательные среды, ПЦР.

Нередко окончательный диагноз устанавливают путем оперативного

вмешательства, так как оно является методом диагностики и лечения не

Туберкулез челюстно-лицевой области 413

только туберкулеза костей, но и тех заболеваний, с которыми приходит-

ся его дифференцировать — остеомиелита, опухолей и др.

Диагностика туберкулезного периодонтита возможна при обнаруже-

нии в отделяемом свища

МБТ

или при гистологическом исследовании

околозубной гранулемы после удаления зуба.

Диагноз туберкулеза является абсолютно верифицированным, если:

• выявляется выраженное иммунное воспаление и скопление эпи-

телиоидных клеток и клеток Пирогова-Лангханса вокруг участка

специфического казеозного детрита;

• при цитологическом исследовании в мазках — отпечатках

около-

зубной гранулемы и при посеве гомогената гранулемы обнаружи-

ваются МБТ.

ТУБЕРКУЛЕЗ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Туберкулез слюнных желез — редко встречающаяся локализация, ко-

торая отмечается при отсутствии каких-либо активных специфических

проявлений в других органах.

Патогенез и патоморфология. Поражаются чаще околоушные (до 3% всех

заболеваний, связанных с увеличением желез), реже — подчелюстные

и подъязычные железы. В процесс могут вовлекаться и глубокие око-

лоушные лимфатические узлы. Поражение обычно одностороннее, но

бывает тотальным диффузным с образованием рассеянных казеозных

очагов, также на месте железы может образоваться ограниченный «хо-

лодный» абсцесс со свищем. Специфические поражения слюнных же-

лез относятся к наиболее трудно распознаваемым заболеваниям.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на боль при глота-

нии, сухость во рту. Отмечается медленное образование опухоли с вос-

палительными проявлениями или очагами размягчения, часто безболез-

ненными; возможно образование свища с отделением густого сероватого

гноя без запаха (рис. 16.6).

Рентгенологическая картина. Показаниями к применению контрастной

сиалографии являются: неприятные ощущения; нерезкая боль в области

расположения слюнных желез; припухлость и уплотнение мягких тка-

ней нижней челюсти; увеличение подчелюстных и шейных лимфа-

414

Глава

Рис. 16.6. Туберкулезный сиалоаденит

у больного кавернозным туберкулезом

верхней доли правого легкого, МБТ+

тических узлов; свищи; ничем

не объяснимая длительная суб-

фебрильная температура, соче-

тающаяся с одним из перечис-

ленных симптомов. В качестве

контрастных веществ используют

масляные растворы органических

соединений йода (йодопол).

При контрастной сиалографии

для опорожнения слюнных прото-

ков от слюны перед введением кон-

трастного вещества пациенту пред-

лагают небольшой ломтик лимона.

Вещество вводят в проток с соблю-

дением правил асептики и антисеп-

тики в положении больного сидя с

запрокинутой назад головой. Пос-

ле введения в проток иглы с тупым

концом на глубину не более 0,5 см

под небольшим давлением вводят

контрастное вещество в количестве

0,5—1,0

мл; иглу извлекают, а затем

исследуемую область подвергают

рентгенографии. Околоушную же-

лезу исследуют в прямой и боковой

проекциях; подчелюстные и подъя-

зычные — в аксиальной. Получен-

ные сиалограммы сопоставляют с

заранее сделанными снимками

этих областей.

К признакам туберкулезного

сиалоденита относятся участки де-

струкции слюнных желез в виде

полостей различной величины и

формы; неравномерность размеров

долек желез из-за атрофии и запус-

тевания части их вследствие разви-

тия соединительной ткани; наличие

обызвествлений. У некоторых боль-

Туберкулез челюстно-лицевой области 415

ных

кавернозное поражение слюнных желез сопровождается формиро-

ванием свищей.

Диагностика. Обнаружение при рентгенологическом исследовании де-

формации слюнных протоков, обызвествлений и свищей лишь косвен-

но указывает на туберкулезную этиологию поражения. Окончательное

подтверждение этиологии заболевания основывается на цитологическом

и бактериологическом исследованиях материала, получаемого путем

пункции той или иной железы и при гистологическом исследовании по-

раженной ткани (после поверхностной пародэктомии). Обнаружение

МБТ

или специфических гранулем с казеозным некрозом в центре де-

лает диагноз абсолютно верным.

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Туберкулез полости рта и челюстно-лицевой области — вторичное

местное проявление общей инфекции организма, поэтому терапия па-

циентов комплексная и проводится в специализированных учрежде-

ниях.

Терапевтические методы, применяемые в настоящее время, включают:

• общие меры воздействия, в первую очередь на весь организм: ги-

гиено-диетический режим, противотуберкулезная химиотера-

пия, лечение сопутствующих заболеваний и осложнений, приме-

нение иммунокорректоров, витаминов и других патогенетических

средств;

• местные неинвазивные и инвазивные меры, направленные на лик-

видацию специфического процесса в челюстно-лицевой области.

Выбор режима химиотерапии для больного с проявлением туберку-

леза челюстно-лицевой локализации осуществляют в соответствии с че-

тырьмя категориями пациентов (согласно приказу МЗ РФ №

109

от

марта 2003 г.) в зависимости от давности заболевания, распростра-

ненности туберкулезного процесса в легких, характера выделения МБТ

и их чувствительности к препаратам.

Местное лечение туберкулеза слизистой оболочки включает тщатель-

ную гигиену полости рта, как личную, так и профессиональную. Для

местной терапии применяют растворимые формы двух основных про-

тивотуберкулезных препаратов (изониазид или рифамицин) в виде оро-

шений или аппликаций. Изониазид (10% раствор, 5,0 мл) применяют в

416 Глава 16

суточной дозе 5 мг/кг; рифамицин (рифогал) (ампулы

125

мг

1,0

мл) — в

суточной дозе 125 мг.

Длительность местного лечения 10—20 сут; дозу препарата, прини-

маемую системно, соответственно уменьшают. Показаны устранение

травмирующих факторов и очагов хронической одонтогенной инфек-

ции, обработка слизистой оболочки рта обезболивающими и антисеп-

тическими средствами.

Местное лечение туберкулеза костей и суставов. В начальной стадии

развития процесса проводят консервативное лечение противотуберку-

лезными препаратами. При осложнении процесса «холодным» абсцес-

сом, свищами или секвестрами показано хирургическое вмешательство,

характер и объем которого определяют индивидуально. Возможны ин-

цизия, некроэктомия, трепанация черепа, вскрытие абсцесса и выскаб-

ливание его стенки. При поражениях диплоэ и наружной пластинки ко-

сти проводят некроэктомию. При сквозном прободении кости черепа

рекомендуется трепанация и удаление грануляции с подлежащего учас-

тка твердой мозговой оболочки. Полученный при этом дефект костной

ткани компенсируют протезом.

Хирургическая операция при туберкулезе альвеолярного отдела че-

люсти сводится к поднадкостничной резекции и удалению поражен-

ных зубов.

Лечение туберкулезного паротита зависит от активности воспалитель-

ного процесса. В острый период назначают противотуберкулезную те-

рапию и десенсибилизирующие средства, инстилляцию протоков око-

лоушной слюнной железы 10% раствором изониазида и рифамицина.

В период ремиссии применяют комплекс лечебных мероприятий, вклю-

чающих в себя электрофорез околоушных желез раствором галантами-

на, йодида калия.

При развитии обширного абсцедирования в слюнной железе показа-

ны ее резекция или удаление.

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

Стоматологическая помощь больным туберкулезом оказывается при

строгом соблюдении санитарно-противоэпидемического режима с при-

менением средств, активных в отношении МВТ. Осмотр полости рта у

больных активной формой туберкулеза и оказание им плановой стома-

тологической помощи проводят по направлению врача-фтизиатра пос-

Туберкулез

челюстно-лицевой

области 417

ле исчезновения или уменьшения симптомов интоксикации и при нор-

мальной температуре тела. Плановую помощь оказывают через 2—4 мес

от начала специфической химиотерапии, когда прекратилось выделение

МБТ

с мокротой.

В связи со сниженной резистентностью организма у больных актив-

ной формой туберкулеза легких, проявляющейся увеличением накопле-

ния мягкого зубного налета и тяжести воспаления в тканях пародонта,

стоматологическое лечение начинают с полноценной гигиены полости рта,

ее санации, противовоспалительной терапии пародонтита, периодонти-

та, кариеса и профилактических антибактериальных мероприятий.

У больных туберкулезом легких в рамках комплексной терапии по со-

гласованию с фтизиатром и пациентом проводят эндодонтическое ле-

чение зубов с хроническим апикальным периодонтитом при хорошо

проходимых корневых каналах.

Противопоказаниями к проведению лечения прежде всего являют-

ся: хронический пародонтит с наличием

II—III

степеней подвижности

зуба и выраженной атрофии десны; значительные деструктивные изме-

нения в периодонте и прилежащей костной ткани (радикулярные кисты

и кистогранулемы); туберкулезные и другие язвеннонекротические про-

цессы в области пораженного зуба. Зубы с пораженным туберкулезом

периодонтом удаляют.

Профилактика. Эффективное лечение легочного туберкулеза является

основным в профилактике туберкулезных поражений челюстно-лицевой

области. Следует своевременно лечить кариес и его осложнения, заболе-

вания слизистой оболочки и пародонта, соблюдать гигиену полости рта.

Меры противоинфекционной защиты врача-стоматолога

На стоматологическом приеме встречаются пациенты с ослаблен-

ным иммунитетом, которые составляют группы повышенного риска как

по передаче инфекции, зачастую не только туберкулезной, так и по вос-

приимчивости к ней (лица, страдающие общесоматическими заболе-

ваниями, получающие радио- и химиотерапию, находящиеся на учете

в наркологическом, онкологическом, противотуберкулезном диспан-

серах).

Неконтролируемое применение антибиотиков и химиотерапевтичес-

ких препаратов привело к образованию полирезистентных штаммов

микроорганизмов, которые поселились в больничной среде и представ-

ляют постоянный источник опасности как для пациента, так и для пер-

сонала.

418

Глава 16

Врач-стоматолог, как и весь медицинский персонал, должны рассмат-

ривать каждого пациента как потенциального носителя инфекции и при-

нимать все меры по предупреждению ее распространения, а также с це-

лью обезопасить себя от инфицирования даже после контакта с больным

туберкулезом. При сборе анамнестических данных у больного, обратив-

шегося в стоматологическую поликлинику, следует выяснить, не стра-

дает ли он хроническими заболеваниями органов дыхания (аденовирус-

ные инфекции, бронхиты, воспаление легких, плеврит и др.).

В качестве меры защиты можно рекомендовать обязательное пред-

ставление пациентом при плановом посещении стоматолога резуль-

татов флюорографического исследования. Основными принципами

работы во всех стоматологических учреждениях являются чистота и сте-

рильность.

Гигиенические мероприятия охватывают все помещения стоматологичес-

кого кабинета. Самый высокий уровень гигиены соблюдают непосред-

ственно в зоне лечения (первая зона), в которой находятся инструменты

и материал, т. е. столик лечащего врача. Все поверхности в первой зоне

лечения дезинфицируют перед началом рабочего дня и после каждого

пациента.

Границы зоны лечения образуют вторую зону. К ней относятся нако-

нечники, воздушные пистолеты, отсасывающие шланги, светильники,

плевательницы, краны и раковины. Их также обрабатывают дезодори-

рующими средствами после каждого пациента.

Остальная часть кабинета — третья зона. Находящиеся в ней предме-

ты и поверхности (стены, полы, двери, шкафы) не входят в соприкосно-

вение со слизистыми оболочками пациента, загрязнение в этой зоне

устраняют ежедневной уборкой и хорошей вентиляцией.

Стерилизация — самый эффективный из имеющихся способов борь-

бы с перекрестной инфекцией, и его надо использовать всегда, когда это

возможно. Именно поэтому поддержание стерильности рабочего инст-

румента имеет наиважнейшее значение как гарантия прерывания цикла

переноса инфекции.

Рекомендуемый цикл работы со стоматологическими инструмента-

ми после их использования состоит из ряда последовательных меропри-

ятий. Нестерильные инструменты замачивают в специальном дезинфи-

цирующем растворе. Все инструменты и лотки перед стерилизацией

очищают моющим раствором. После сушки производят стерилизацию

инструмента — выдерживание в сухожаровых шкафах согласно санитар-

Туберкулез челюстно-лицевой области

419

но-эпидемиологическим требованиям; обеспечивают хранение инстру-

ментов в стерильных условиях до момента их использования врачом-

стоматологом. Рекомендуют полоскание рта пациентом перед началом

лечения, что уменьшает содержание бактерий в любых аэрозолях, обра-

зующихся во время лечения. Применение воды снижает количество бак-

терий на 75%, а бактерицидных жидкостей — до 98%.

Амбулаторную карту следует заполнять после окончания лечения,

когда руки врача вымыты.

Индивидуальные меры предосторожности. Персонал стоматологичес-

кого отделения должен носить свежевыстиранную спецодежду. Свежий

халат предохраняет от передачи микроорганизмов, накопившихся на

личной одежде по пути на работу, а также защищает от переноса бакте-

рий

домой.

Перчатки, маска и защитные очки предохраняют от перекрестной

инфекции. Перчатки необходимо надевать во время каждой процедуры,

предварительно вымыв руки с дезинфицирующим средством. После про-

цедуры, сняв перчатки, руки следует вымыть повторно. Для работы с

пациентами используют одноразовые перчатки. При уборке применяют

прочные резиновые перчатки, которые можно дезинфицировать и ис-

пользовать повторно. Защитные очки предохраняют глаза от попадания

продуктов распада обрабатываемых тканей и брызг. После каждого ис-

пользования защитные очки дезинфицируют. Маски, закрывающие рот

и нос, предохраняют от попадания патогенных микроорганизмов при

вдыхании. Их необходимо менять через каждые 4 часа работы.

Весь медицинский персонал обязан тщательно соблюдать правила

личной гигиены. Следует воздерживаться от прикосновения к предме-

там и поверхностям, если это не требуется для данной процедуры. Нельзя

касаться руками своего лица, волос, рта. Руки необходимо тщательно

мыть с мылом, содержащим антимикробное средство, перед приемом

каждого пациента и после него. Микротравмы кожи рук должны быть

обработаны и закрыты.

Перечисленные меры при их очевидной простоте и доступности явля-

ются высокоэффективными для достижения целей профилактики забо-

левания медицинского персонала в ходе проведения стоматологических

манипуляций.

ГЛАВА

ТУБЕРКУЛЕЗ В ОСОБЫХ

КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ

ТУБЕРКУЛЕЗ И МАТЕРИНСТВО

Врожденный туберкулез встречается редко. В настоящее время в

мировой литературе имеются сведения об описании более тысячи слу-

чаев внутриутробного заражения плода. До

1950

г. изучение врожден-

ного туберкулеза представляло только академический интерес, по-

скольку исход процесса во всех случаях был летальным, и только после

I960

г. появились сообщения об успешном излечении врожденного

туберкулеза.

Правильное и своевременное распознавание врожденного туберку-

леза влияет на его прогноз. При своевременной установке диагноза дети

остаются здоровыми и полноценными.

Основными критериями диагноза врожденного туберкулеза или за-

ражения плода в полости матки являются следующие:

1 — выявление туберкулеза у новорожденного ребенка сразу или до

трех месяцев после рождения;

2 — развитие первичного туберкулезного комплекса в печени, что

служит доказательством внутриутробного заражения.

Путь заражения в полости матки один — трансплацентарный, или ге-

матогенный, когда

МВТ

проникают от матери к плоду через пупочную

вену, поступая в печень или через ductus venosus Aurantii в правое сердце

и легкие. Важной предпосылкой для гематогенного заражения плода

является поражение туберкулезом плаценты.

Инфицирование ребенка может произойти и в родах при ингаляции

или аспирации околоплодных вод, слизи из родовых путей, содержа-

щих МБТ, при туберкулезе половых органов (родовые пути) у матери.

Известно, что при трансплацентарном распространении инфекции

формируется первичный аффект в печени с массивным поражением

регионарных лимфатических узлов ворот печени. Аналогичные изме-

нения обнаруживают и в легких, что объясняется проникновением воз-

будителя через печеночный барьер и его распространением в организ-

ме плода.

При аспирации инфицированных околоплодных вод заболевание

сопровождается формированием первичного комплекса в печени с одно-