Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Туберкулез других органов и систем 381

кулезном

спондилите — отклонением от нормального направления тра-

хеи, бронха.

Как правило, рентгеновская картина отстает от клинического прояв-

ления заболевания. Особенно это отставание характерно для костного ту-

беркулеза у взрослых, у которых плотный кортикальный

слой

кости

мощные костные трабекулы долго противостоят туберкулезному разру-

шению. При систематическом наблюдении на рентгенограммах просле-

живается динамика развития процесса: увеличение очага поражения, про-

рыв кортикального слоя, сужение межпозвонковой и межсуставной щелей

и дальнейшее их исчезновение, переход процесса с разрушенной кости на

соседние. Изменение туберкулезного абсцесса в динамике, которое мож-

но наблюдать на рентгенограмме, имеет большое прогностическое значе-

ние. Гомогенная тень туберкулезного абсцесса дает возможность ожидать

хороший исход — его рассасывание. Равномерное обызвествление абсцесса

позволяет предположить дальнейшее его уплотнение и постепенное рас-

сасывание, что на рентгенограмме выражается уменьшающейся тенью. Не-

равномерный же пестрый рисунок, вкрапление солей извести в туберку-

лезный абсцесс прогностически неблагоприятен. Он указывает на

активность туберкулеза в кости и возможность вспышки и обострения.

Рентгенологическая картина отражает каждую стадию заболевания.

Для активной стадии характерно нарастание разрушительного процес-

са, потеря ясности очертаний пораженных костей, постепенное исчез-

новение трабекулярной сети вследствие усиливающегося остеопороза,

наличие тени туберкулезного абсцесса. При потере активности на пос-

ледующей рентгенограмме дальнейшего разрушения не наблюдается,

начинает выявляться сеть костных трабекул. Контуры пораженного от-

дела различаются яснее.

При затихании процесса сеть новообразованных костных трабекул

становится ясно выраженной, незаметно переходя в сеть здоровых тра-

бекул. Очертания пораженных частей кости сглаживаются и незаметно

переходят в нормальную кость или же становятся четкими и более под-

черкнутыми. Остеопороз и атрофия ясно уменьшаются по сравнению с

предыдущими рентгенограммами. Туберкулезный абсцесс полностью

рассасывается или уплотняется, обызвествляется.

Диагноз. Деформация пораженного органа и ограничение его функции

являются последствиями туберкулезного процесса поэтому огромное

значение имеет ранняя диагностика костно-суставного туберкулеза и

раннее начало его лечения.

382

Глава 15

В диагностике костно-суставного туберкулеза важным компонентом

является клиническое исследование больного. При собирании анамне-

за выясняется контакт с больными туберкулезом, перенесенные инфек-

ционные заболевания, наличие положительных туберкулиновых проб,

время появления общих болезненных симптомов, изменения двигатель-

ной функции больного органа, наличие симптомов интоксикации.

При осмотре обращается внимание на положение больного органа,

его контуры, поверхность, объем, длину, цвет кожи, сравнивается боль-

ная конечность со здоровой обязательно при правильно установленном

туловище и тазе.

Ощупывание проводится одновременно на симметричных местах здо-

ровой и больной конечности. Оценивается местная температура кожи

над поверхностно расположенными суставами, утолщение сустава, отеч-

ность тканей, утолщение кожной складки — симптом Александрова,

тонус мышц, плотность и содержимое суставной сумки, отмечаются бо-

левые

точки.

Для измерения степени атрофии мышц необходимо пользоваться

одинаковыми уровнями на здоровой и больной конечности, для изме-

рения длины конечности — симметричными точками при строго сим-

метричном положении обеих конечностей.

Проверяются все виды движения, возможные в данном суставе. Про-

верка начинается со здорового сустава, исследуют активную подвижность

больного сустава по сравнению с парным, затем — пассивную.

Подвижность позвоночника определяется путем медленного сгиба-

ния больного кпереди с вытянутыми руками до соприкосновения паль-

цев с поверхностью пола, затем медленного отклонения туловища кза-

ди. Проверяется подвижность остистых отростков. В области поражения

подвижность остистых отростков резко ограничена по сравнению с их

подвижностью в области здоровых тел позвонков. У больного туберку-

лезом позвоночника необходимо исследовать коленные рефлексы, ис-

кать клонусы надколенника, стоп и другие патологические рефлексы.

Лабораторные методы исследования при костно-суставном туберку-

лезе касаются тех же исследований, которые проводят при других лока-

лизациях туберкулеза. В диагностике неясных случаев отрицательные

туберкулиновые пробы позволяют отвергнуть туберкулезную этиологию

заболевания.

При исследовании гноя из туберкулезного абсцесса, костного очага,

выпота из суставной полости наиболее достоверным методом исследо-

вания является прививка гноя морским свинкам или же посев его на

Туберкулез других органов и систем

383

специальные питательные среды. Бактериоскопическое исследование

редко обнаруживает

МБТ.

Отсутствие роста неспецифической микро-

флоры при посеве гноя на обычную среду до некоторой степени застав-

ляет подозревать туберкулезную его природу.

Метод прижизненного цитологического исследования пунктатов

костного мозга, периферических лимфоузлов, костей, опухолей мягких

тканей, выпотов в суставах имеет большое диагностическое значение.

Но аспирационная пункция ценна лишь при диффузном поражении

органа, при ограниченном процессе отдельный патологический очаг

может не попасть в исследуемый материал. Может применяться диагно-

стическая артроскопия с визуальным исследованием и прицельной био-

псией пораженных тканей. Применение открытой биопсии правомерно

только в сомнительных случаях костно-суставного туберкулеза.

В диагностический комплекс при туберкулезном спондилите входит

контрастная миелография и миелотомография, позволяющие определить

уровень, степень и протяженность компрессии спинного мозга. Для этих

же целей применяется магнитно-резонансная томография.

Туберкулез может поражать любую часть костно-суставной системы

человека. Наиболее тяжелыми формами по своему течению и распрост-

раненности являются туберкулез позвоночника (спондилит), тазобедрен-

ного (коксит) и коленного (гонит)

суставов.

Туберкулез позвоночника занимает

по частоте первое место среди всех

локализаций костно-суставного ту-

беркулеза (50—60%). Наиболее ча-

сто поражаются грудной, грудно-

поясничный и поясничный отделы

позвоночника. Очаг туберкулеза

возникает в центре тела позвонка

или в его эпифизе. По мере про-

грессирования заболевания про-

цесс захватывает несколько позвон-

ков с их разрушением и патоло-

гическими переломами (рис. 15.1).

Начальная фаза туберкулеза

позвоночника бедна клинически-

ми проявлениями: симптомы ту-

Рис.

15.1. Туберкулезный спондилит.

Патологический перелом тела позвон-

ка. Макропрепарат

384

Глава

Рис. 15.2. Туберкулез грудного отдела

позвоночника

беркулезной интоксикации могут

быть нерезко выраженными, боли

на уровне поражения непостоян-

ными. По мере прогрессирования

заболевания, когда процесс захва-

тывает несколько позвонков, кли-

ническая картина становится бо-

лее выраженной: туберкулезная

интоксикация нарастает, появля-

ются сильные боли в позвоноч-

нике при движении и нагрузке,

ограничение подвижности и ри-

гидность мышц. У части больных

развивается туберкулезный абс-

цесс. К осложнениям туберкулеза позвоночника относят неврологи-

ческие расстройства (парезы, параличи, дисфункция тазовых органов,

трофические расстройства) и свищи. Причиной неврологических рас-

стройств является сочетание углового кифоза и образования эпидураль-

ного абсцесса, ведущие к деформации позвоночного канала, сужению

дурального мешка и сдавлению спинного мозга. Свищи значительно утя-

желяют течение процесса, т.к. сопровождаются вторичным инфициро-

ванием гнойной микрофлорой, в частности стафилококком. Длитель-

ный гнойный процесс нередко осложняется амилоидозом внутренних

органов.

На рентгенограмме видны остеопороз тел позвонков, сужение меж-

позвоночных щелей, уплощение тел позвонков и их деформация с обра-

зованием углового кифоза (рис. 15.2).

При своевременно начатом и эффективном лечении наступает ста-

билизация и затихание туберкулезного процесса, а затем и излечение с

восстановлением функции позвоночника или незначительными ее на-

рушениями. При распространенном процессе заболевание заканчива-

ется затиханием процесса с нарушением анатомических соотношений

тел позвонков, деформацией позвонков и деформацией позвоночника с

различными степенями нарушения его опорной функции.

Туберкулез тазобедренного сустава занимает второе место среди различ-

ных локализаций костно-суставного туберкулеза. Заболевание развива-

ется из очагов, локализующихся в вертлужной впадине, шейке и голов-

ке бедра. В начальной стадии процесса наблюдается туберкулезная

Туберкулез других органов и систем

385

Рис. 15.3. Прогрессирующий туберкулез правого тазобедренного сустава. Раз-

рушение и деформация головки бедра и вертлужной впадины

интоксикация и локальные симптомы в виде болей при нагрузке, незна-

чительного нарушения подвижности, гипотонии мышц ягодицы. При

прогрессировании процесса очаг деструкции прорывается в сустав и раз-

вивается картина артрита со всеми признаками туберкулезного воспа-

ления. Объем движения ограничивается, появляются болевая приводя-

щая и сгибательная контрактуры, усиливается нарушение трофики

тканей. Развивающиеся у части больных абсцессы локализуются чаще в

группе приводящих мышц и наружной поверхности бедра. Рентгеноло-

гически выявляются остеопороз образующих сустав костей, сужение су-

ставной щели, инфильтрация сумки сустава, деструкция суставных по-

верхностей (рис. 15.3).

Под влиянием лечения процесс в суставе постепенно стабилизирует-

ся и затихает, при этом форма и функция сустава может не нарушаться.

Нередко все же наблюдаются различные нарушения анатомических со-

отношений сустава вплоть до формирования фиброзно-костного анки-

лоза в порочном положении, контрактуры сустава и функционального

укорочения нижней конечности.

Туберкулез коленного сустава занимает третье место по частоте среди

других локализаций костно-суставного туберкулеза. На первых стади-

ях процесса развивается синовит. Клиника развивается медленно и про-

является нарастанием симптомов воспаления — припухлостью, выпо-

386

Глава

Рис. 15.4. Туберкулез коленного сус-

тава

том, сгибательной контрактурой

сустава; в последующем присое-

диняются мышечная гипотро-

фия, комбинированные контрак-

туры, значительное ограничение

движений. Местные изменения

значительно превалируют в сравне-

нии с общими симптомами забо-

левания. Процесс часто сопро-

вождается абсцессами и свищами.

Рентгенологически определяют ос-

теопороз костей, деструктивные

изменения и сужение суставной

щели (рис. 15.4).

В стадии затихания воспали-

тельные явления постепенно рег-

рессируют, сустав становится без-

болезненным, однако сохраняются

трофические и анатомо-функцио-

нальные нарушения, приводящие

к утрате опорной функции ноги.

Дифференциальную диагностику костно-суставного туберкулеза про-

водят с тремя основными группами заболеваний: неспецифическими

поражениями костей и суставов (инфекционными, ревматоидными,

посттравматическими), дистрофическими поражениями (артрозами

различного происхождении: идиопатическими, диспластическими, по-

сттравматическими и постинфекционными) и опухолями (гемангио-

мой, хондромой, хондробластомой, остеобластокластомой, остеоидной

остеомой, эозинофильной гранулемой, саркомой и метастазами зло-

качественных опухолей других органов).

Лечение. В начальной стадии туберкулезного процесса проводится дли-

тельная консервативная антибиотикохимиотерапия. При недостаточной

эффективности консервативного лечения и при прогрессирующем те-

чении заболевания применяются различные виды хирургических вме-

шательств. Различают радикальные, восстановительные и реконструк-

тивные операции. Радикальные операции — вмешательства, в ходе

которых полностью удаляют патологические ткани пораженных костей

Туберкулез других органов и систем 387

и суставов. Восстановительные операции — восстановление анатомичес-

кой структуры разрушенной или резецированной кости и сустава путем

пластического замещения аналогичной (или близкой по структуре) тка-

нью или искусственным материалом. Реконструктивные операции или

эндопротезирование применяют при тяжелых поражениях костей и сус-

тавов, когда замещаются пораженная часть кости или весь сустав искус-

ственным протезом.

ТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕВЫХ И ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Туберкулез мочевых и половых органов — частая локализация внеле-

гочных поражений при туберкулезе (20—40% всех форм внелегочного

туберкулеза). Истинная заболеваемость туберкулезом мочеполовой сфе-

ры может значительно превышать регистрируемую, поскольку на ран-

них этапах он протекает малосимптомно или под маской неспецифи-

ческих патологий: пиелонефрита, простатита, эпидидимита. Около 60%

больных выявляется противотуберкулезными учреждениями с уже рас-

пространенными специфическими поражениями.

Туберкулез мочеполовой сферы возникает в результате первичной или

вторичной гематогенной диссеминации

МВТ.

Обычно он развивается

через 5—

лет после первых клинических проявлений туберкулеза в дру-

гих органах. Наиболее распространенной формой туберкулеза мочевых

органов является туберкулез почек.

Туберкулез почек

Патогенез и патоморфология. Гематогенное распространение МВТ ве-

дет к инфицированию обеих почек, однако развитие специфическо-

го процесса, как правило, в 70% случаев наблюдается в одной из них.

Туберкулезный процесс в почках протекает в следующих вариантах:

туберкулезный папиллит, туберкулез почечной паренхимы в виде ми-

лиарного, очагового, кавернозного, фиброзно-кавернозного тубер-

кулеза.

Очаговый туберкулез может протекать незаметно и при заживлении

фиброзироваться или обызвествляться. Прогрессирование этой фор-

мы приводит к прорыву казеозных масс в лоханку и образованию ка-

верны.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез отличаются, как

и в легких, степенью фиброзирования паренхимы органа. В почках мак-

388

Глава 15

роскопически при кавернозном или фиброзно-кавернозном туберкуле-

зе определяются одиночные или множественные полости (рис. 15.5).

Хронические каверны имеют типичные трехслойные стенки (казеоз-

ный, грануляционный и фиброзный слои), острые каверны —двухслой-

ные стенки (казеозный и грануляционный слои). При прогрессирова-

нии туберкулезного процесса почка может полностью разрушиться с

превращением ее в систему казеозно-гнойных полостей, разделенных

тонкими перемычками из фиброзированной почечной паренхимы, либо

в одну гигантскую полость, стенкой которой является тонкий слой по-

чечной паренхимы. Эта стадия разрушения почки называется туберку-

лезным пионефрозом. При заживлении каверн последние очищаются и

представляют собой кистоподобные полости.

Особой разновидностью туберкулеза почек является творожистый пи-

онефроз, возникающий в результате рубцовой облитерации просвета по-

раженного мочеточника. В этих случаях казеоз из полостей не имеет вы-

хода и скапливается в лоханке и кавернах — такую почку называют

«замазкообразной».

Туберкулезный процесс из почки лимфогенно или контактным пу-

тем с коркового вещества может переходить на фиброзную и жировую

Рис. 15.5. Поликавернозный туберкулез почки. Макропрепарат

Туберкулез других органов и систем 389

капсулу с развитием в паранефральной клетчатке казеозногнойных оча-

гов. В последующем они распространяются вниз по поверхности по-

ясничной мышцы, открываясь в подвздошной области или на бедре.

В очень редких случаях такие гнойники прорываются в брюшную по-

лость или просвет толстой кишки.

Туберкулезное воспаление в мочеточниках сопутствует процессу в

почках. Оно проявляется отеком и уплотнением стенок, изъязвлением и

казеификацией слизистой оболочки, наличием эпителиоидно-гиганток-

леточных гранулем в различных слоях стенки мочеточника. Итогом вос-

паления обычно является гипертрофия стенок мочеточников, сужение

или расширение просвета, рубцовые перетяжки, заращение просвета.

Таким образом, выделяют следующие формы туберкулезного уретрита:

инфильтративную,

язвенную и рубцовую.

При поражении мочевого пузыря в слизистой оболочке обнаружива-

ют туберкулезные бугорки и язвы. Итогом воспаления становится руб-

цовоизмененный мочевой пузырь, уменьшенный в размерах, — так на-

зываемый

микроцистис.

Если в воспалительный процесс вовлекается

околопузырная клетчатка, то ее склерозирование приводит к сращени-

ям с соседними органами — кишечником, брюшиной. При поражении

мочеиспускательного канала развивается туберкулезный уретрит (язвен-

ный, рубцовый).

Среди посттуберкулезных изменений наиболее часто встречаются

нефросклероз, неспецифический пиелонефрит, гидронефроз, рубцовые

изменения мочевого пузыря и мочевыводящих путей вплоть до разви-

тия стриктур последних.

Клиническая картина. Туберкулез почечной паренхимы является субкли-

ническим проявлением специфического поражения. Прижизненный

диагноз устанавливают редко вследствие скудной клинической симпто-

матики.

Туберкулезный папиллит (туберкулез почечного сосочка) является

деструктивной формой почечного туберкулеза. Характерными симпто-

мами деструктивных изменений являются гематурия, лейкоцитурия,

бактериурия.

При множественном папиллите наблюдаются выраженная интокси-

кация и стойкая бактериурия; отмечается деформация чашечек вслед-

ствие разрушения почечного сосочка, образования полости, часто гру-

шевидной формы, в результате расплавления верхушки почечной

пирамиды (рис. 15.6).

390 Глава

Рис. 15.6. Экскреторная урография. Туберкулезный

папиллит

единственной пра-

вой почки (а), туберкулезный кальцинат в правом яичнике (б)

При развитии обширных нефросклеротических изменений орган

уменьшается в размерах, развивается деформация чашечек.

Кавернозный туберкулез почек (монокавернозный, поликаверноз-

ный) является результатом прогрессирования либо туберкулезного па-

пиллита, либо процесса в корковых отделах паренхимы. При вовлече-

нии в процесс шейки чашбечки и лоханочно-мочеточникового соустья

возникают обтурация и рубцевание этих отделов, что приводит к «вык-

лючению» каверны и рентгенологически проявляется симптомом «ампу-

тации» почечной чашечки. Клинические проявления почечных тубер-

кулем, как правило, отсутствуют.

Туберкулезный пионефроз возникает при тотальной деструкции по-

чечной паренхимы и проявляется образованием гнойного мешка, что

является показанием к хирургическому лечению — нефрэктомии. Иногда