Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Туберкулез других органов и систем 391

пионефроз трансформируется во вторично сморщенную или омелотво-

ренную почку.

Диагностика туберкулеза почек трудна, так как заболевание протекает

скрыто и часто выявляется случайно. При подозрении на туберкулез

почек используют туберкулиновую пробу Коха с подкожным введением

20 ТЕ туберкулина. Очаговую реакцию считают положительной при уве-

личении числа лейкоцитов и эритроцитов в моче и обнаружении в ней

методом посева

МБТ.

Высока диагностическая значимость серологического исследования

для выявления в крови циркулирующих противотуберкулезных антител.

Обзорная рентгенография почек иногда позволяет обнаружить очаги

обызвествления, рубцовые втяжения и выбухания контуров почек. Опре-

деленное значение имеют рентгеноконтрастные методы исследования:

экскреторная урография и ретроградная пиелография, почечная анги-

ография.

Существенную роль в обнаружении деструктивных изменений почеч-

ной паренхимы играет

УЗ

И.

Большую сложность представляет выявление сочетания туберкулеза

с мочекаменной болезнью, поликистозом и другими аномалиями почек.

Решающее диагностическое значение в таких случаях принадлежит ди-

намическому наблюдению и многократному (не менее пяти раз) повтор-

ному исследованию мочи методом посева на

МБТ.

Туберкулез мочевых путей

Туберкулез мочеточника возникает в результате лимфогенного рас-

пространения МБТ или контакта с инфицированной мочой; диагности-

руется у половины больных нефротуберкулезом. Выделяют милиарные,

инфильтративноязвенные и казеозные поражения. Развитие туберкулез-

ных изменений на слизистой мочеточника ведет к сужению, а в ряде слу-

чаев и к облитерации его просвета. Поражение лоханочно-мочеточни-

кового сегмента протекает со сморщиванием лоханки. Наиболее частой

локализацией является предпузырный отдел мочеточника. В этом слу-

чае при цистоскопии отмечаются гиперемия и отек слизистой мочевого

пузыря в области мочеточникового отверстия на стороне поражения.

Туберкулезные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря чаще

локализуются вокруг отверстий мочеточников. Длительное течение ту-

беркулеза мочевого пузыря и рубцевание его тканей приводят к смор-

щиванию органа и уменьшению его объема. Повышение внутрипузыр-

392

Глава

ного давления может нарушать

уродинамику

с возникновением пузыр-

но-мочеточникового рефлюкса, инфицирования верхних мочевых пу-

тей и вторичного пиелонефрита.

Туберкулез мочеиспускательного канала связан с туберкулезом мо-

чевого пузыря и простаты; его исходом часто является стриктура уретры

в области последней.

Диагноз туберкулеза мочеточника устанавливают на основании данных

рентгенологического исследования: наличия признаков периуретери-

та — расширения или сужения мочеточника.

При поражении мочевого пузыря производят цистоскопию, которая

позволяет выявить характерные изменения слизистой: бугорковые вы-

сыпания и рубцовые втяжения устья мочеточника. Наибольшую инфор-

мативность имеет внутрипузырная мультифокальная биопсия стенки

мочевого пузыря.

Лечение. Консервативная антибиотикохимиотерапия эффективна на

ранних стадиях нефротуберкулеза. При деструктивных формах основ-

ным методом лечения является хирургический.

Туберкулез мужских половых органов

Туберкулез мужских половых органов проявляется в виде туберкуле-

за простаты, семенных пузырьков, придатка яичка, яичка, семявынося-

щего протока. Наиболее часто встречается туберкулез придатка яичка,

где обнаруживают туберкулемы и очаги казеоза различного размера. При

переходе специфического воспаления с придатка яичка на общую обо-

лочку и кожу с образованием абсцесса образовываются наружные тубер-

кулезные свищи, открывающиеся обычно на коже мошонки.

Яичко поражается туберкулезным воспалением реже, поэтому при

обнаружении в нем гранулем, похожих на туберкулезные, следует диффе-

ренцировать их с саркоидозом,

сперматоцитными

гранулемами, посттрав-

матическими изменениями. В результате распространения туберкулезно-

го воспаления на оболочки яичка в полости собственной влагалищной

оболочки появляется выпот, иногда полость облитеририруется.

Туберкулезное воспаление простаты (очаговая или кавернозная фор-

ма) возникает либо при гематогенной генерализации процесса, либо

при распространении туберкулеза по мочевым путям. Обычно обнару-

жение специфических признаков туберкулезного воспаления не пред-

ставляет трудностей для патологоанатома. При кавернозной форме

Туберкулез других органов и систем 393

содержимое простатической каверны обычно опорожняется в заднюю

часть мочеиспускательного канала, но иногда формируются промеж-

ностные или простаторектальные свищи. Одновременно со вскрыти-

ем каверны в мочеиспускательный канал через промежностный или

ректальный свищ с мочой отделяется гнойное содержимое. В очень ред-

ких случаях туберкулезный простатит является источником туберку-

лезного перитонита.

Заболевание носит острый характер у трети больных, у большинства

других пациентов — хронический. Наблюдаются продуктивные и дест-

руктивные (с абсцедированием, свищами) формы поражения.

Клиническая картина туберкулеза данных органов не имеет симптомов,

характерных только для специфического поражения.

Диагноз основывается на данных уретрографии и выявлении в эякуляте

и простатическом соке

МБТ

или их ДНК методом ПЦР. При пораже-

нии простаты высокоинформативна пункционная биопсия. При благо-

приятном прогнозе для жизни эта локализация туберкулеза часто закан-

чивается бесплодием.

Туберкулез женских половых органов

Заболевание является вторичным и возникает в результате гемато-

генной или лимфогенной диссеминации МБТ из первичного очага лю-

бой локализации. Болеют чаще женщины в возрасте 20—40 лет и в пост-

менопаузальном периоде.

Патогенез и

патоморфология.

Туберкулез женских половых органов про-

текает в виде туберкулеза яичников, маточных труб и матки (реже встре-

чается туберкулезное воспаление яичников, шейки матки, женской по-

ловой области, влагалища). При остром процессе во всех этих органах

определяются признаки туберкулезного воспаления с образованием бу-

горков. Туберкулезный эндометрит, или метроэндометрит, диагности-

руют по соскобам из матки. При лечении туберкулостатическими пре-

паратами процесс затихает. Остаются неспецифические рубцовые

изменения, очаги обызвествления.

Часто поражение начинается с ампулярного отдела маточной трубы,

затем инфекция через межтканевые щели распространяется по ней на

брыжейку, эндометрий, миометрий, яичник. В воспаленных маточных

трубах развивается спаечный процесс, нарушается их проходимость.

394

Глава

Шейка матки, влагалище и женская половая область (вульва) страдают

редко и наблюдаются обычно в сочетании с поражением эндометрия.

Клиническая картина. Течение туберкулеза у женщин длительное, хрони-

ческое. Больные предъявляют жалобы на симптомы интоксикации, по-

зднее начало менструаций, альгоменорею, боль внизу живота, бесплодие.

Диагноз ставят на основании комплексного гинекологического обсле-

дования, иммунологического исследования, цитологического, гистоло-

гического и бактериологического исследования соскоба эндометрия, по-

вторных посевов менструальной крови на

МБТ.

Определенную роль при

постановке диагноза может играть очаговая реакция в пробе Коха, оце-

ниваемая при УЗИ. Нечеткость контуров яичников, визуализация инт-

рамуральных отделов маточных труб, увеличение количества перитоне-

альной жидкости в дугласовом пространстве наблюдается у 65—70%

больных туберкулезом женских половых органов. В наиболее трудных

случаях проводят пробное лечение.

Лечение. На ранних стадиях туберкулеза мужских и женских половых ор-

ганов эффективна консервативная антибиотикохимиотерапия. При ос-

ложненном течении заболевания основным методом лечения является

хирургический.

ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ

ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Туберкулез периферических лимфатических узлов — хроническое ин-

фекционное заболевание, характеризующееся образованием специфичес-

кого гранулематозного воспаления лимфоидной ткани, при котором в

30% случаев присутствуют и другие локализации туберкулеза.

Туберкулезное поражение лимфатических узлов является третьей по

частоте причиной их увеличения, следующей за неспецифическим лим-

фаденитом и метастатическими опухолями. Это весьма распространен-

ная форма внелегочного туберкулеза.

Патогенез и

патоморфология.

Туберкулез периферических лимфати-

ческих узлов при первичном заражении развивается в основном у де-

тей и подростков. При этом через поврежденную слизистую оболоч-

ку рта или через кариозные поражения зубов инфекция проникает в

Туберкулез других органов и систем 395

регионарные лимфатические узлы. Чаще поражаются подчелюстные,

шейные, подбородочные, реже — подмышечные и другие узлы. По-

ражение может быть изолированным или сочетаться с туберкулезом

других органов.

Клиническая картина. Различают инфильтративную, казеозную и инду-

ративную формы туберкулеза периферических лимфатических узлов.

Инфильтративная

форма возникает в раннем периоде заболевания.

Характеризуется воспалительной инфильтрацией лимфатического

узла (одного или нескольких) с образованием туберкулезных грану-

лем. Заболевание чаще начинается остро, температура тела повыша-

ется до 38—39 °С, ухудшается общее состояние, быстро увеличивают-

ся лимфатические узлы. При пальпации они лишь слегка болезненны,

плотной или плотноэластической консистенции. Нередко лимфа-

тические узлы сливаются в конгломераты, спаянные с подкожной

клетчаткой вследствие вовлечения в процесс окружающих тканей —

периаденита. Кожа над узлами не изменена. Увеличение перифери-

ческих узлов возможно и без выраженных перифокальных явлений и

симптомов интоксикации. В дальнейшем в лимфатических узлах раз-

вивается фиброз (рис. 15.7).

Казеозная форма развивается при несвоевременной диагностике и даль-

нейшем прогрессировании процесса, характеризуется формированием в

лимфатических узлах очагов казеозного некроза. Симптомы интоксика-

ции нарастают; пораженные лимфатические узлы становятся резко бо-

лезненными, кожа над ними гиперемирована, истончена, появляется

флуктуация, образуется абсцесс. В 10% случаев могут произойти расплав-

ление и прорыв казеозно-некротических масс с образованием свищей с

густым гнойным отделяемым, обычно серовато-белого цвета, без запаха.

После опорожнения лимфатических узлов температура тела снижается,

уменьшается болезненность, свищи медленно заживают с образованием

характерных рубцов в виде уздечек или сосочков. При неполном опорож-

нении узлов заболевание приобретает хроническое течение с периодичес-

кими обострениями.

Индуративная форма развивается в тех случаях, когда под влиянием

терапии или без таковой казеозные массы лимфатических узлов не про-

рываются. Воспалительные изменения стихают, казеозные массы обыз-

вествляются. Лимфатические узлы уменьшаются в размерах, становятся

плотными, заболевание приобретает склонность к волнообразному тече-

нию. У небольшой части больных оно протекает малосимптомно и диаг-

396

Глава

Рис. 15.7. Туберкулез шейных лимфа-

тических узлов у больного инфильтра-

тивным туберкулезом верхней доли

правого легкого, МБТ+

ностируется главным образом при

профилактических осмотрах. При

поздней диагностике развивающи-

еся в лимфатическом узле казеоз-

ные и индуративные изменения

значительно затрудняют лечение.

Рентгенологическая картина.

При длительном течении процес-

са и наличии плотных лимфати-

ческих узлов показана рентгено-

графия мягких тканей шеи для

определения кальцинатов. Приме-

нение

МРТ

позволяет определить

отдельные увеличенные лимфати-

ческие узлы в челюстно-лицевой

области, а также конгломераты

слившихся узлов. Характерным

признаком туберкулезного пора-

жения является периферическое

расположение некротического фо-

куса или фокусов наряду с отеком

окружающих мягких тканей.

Диагностика основывается на дан-

ных анамнеза (контакт с туберку-

лезным больным, перенесенный в

прошлом туберкулез), объективно-

го исследования, при котором вы-

являются симптомы туберкулез-

ной интоксикации, увеличение

периферических лимфатических

узлов, признаки туберкулезного

поражения легких.

Туберкулиновая проба Манту с

2 ТЕ ППД-Л, как правило, поло-

жительна, вплоть до гиперерги-

ческой.

Пункционная биопсия лимфа-

тического узла или исследование

Туберкулез других органов и систем 397

отделяемого свища на

МБТ

позволяет установить диагноз у 30—50%

больных.

Окончательный диагноз ставят после хирургического удаления лим-

фатического узла и последующего гистологического и бактериологиче-

ского исследования. Следует помнить, что у некоторых больных это един-

ственная локализация туберкулеза, и радикальное удаление пораженного

узла способствует излечению.

Дифференциальная диагностика туберкулеза периферических лим-

фатических узлов в первую очередь проводится с неспецифическими

лимфаденитами, занимающими 40% всех лимфаденопатий, которые

обычно возникают после перенесенных инфекционных заболеваний,

фурункулов, микротравм, а также при злокачественных опухолях

(лимфоме, лимфосаркоме, лимфогранулематозе, метастазах опухолей)

и системных заболеваниях (саркоидозе и т.п.). При наличии лимфа-

денопатий следует иметь в виду ВИЧ-инфекцию, ранними симпто-

мами которой могут быть увеличенные периферические лимфатиче-

ские узлы.

Лечение. Тактика лечения зависит от стадии процесса и включает анти-

биотикохимиотерапию и хирургические методы лечения. На стадиях ин-

фильтрации и казеозного некроза устанавливают показания к хирурги-

ческой операции — радикальному удалению пораженных лимфатических

узлов и конгломератов. При абсцедирующих формах производят вскры-

тие абсцесса и удаление казеозных масс. При свищевых формах прово-

дят местное лечение — санацию свищевого хода: промывание антисеп-

тическими растворами, удаление отторгающихся казеозных масс,

вскрытие и открытую санацию абсцессов.

ТУБЕРКУЛЕЗ ГЛАЗ

Туберкулез глаз является одним из проявлений общей туберкулезной

инфекции и характеризуется хроническим, часто рецидивирующим или

вялотекущим, течением, нередко приводящим к снижению зрительных

функций. Встречается во всех возрастных группах.

Различают четыре клинические формы туберкулеза:

1 — гематогенные поражения оболочек глазного яблока;

2 — туберкулез вспомогательных органов глаз;

3 — туберкулезно-аллергические заболевания;

4 — поражение органа зрения при туберкулезе

ЦНС.

398

Глава

Первые две из них являются собственно формами туберкулеза орга-

на зрения, две другие представляют собой офтальмологические прояв-

ления других, внеглазных, локализаций туберкулеза.

Гематогенные поражения оболочек глазного яблока возникают в резуль-

тате микобактериемии. Наиболее часто поражается сосудистая оболочка.

Специфические фанулемы формируются в сосудистом тракте глаза (ра-

дужка, ресничное тело, собственно сосудистая оболочка), а вокруг них

определяется диффузная инфиль-

трация. В 70— 80% случаев наблю-

дается хориоидит — туберкулез зад-

него отдела сосудистой оболочки

глаза. При распространении процес-

са на сетчатку развивается хориоре-

тинит

(рис.

15.8,15.9).

Туберкулезный

склерит, кератит встречаются редко.

Начало и течение истинного ту-

беркулезного процесса в органе

зрения, как правило, малозаметно,

нередко бессимптомно, клиничес-

кой картине свойственен большой

полиморфизм. Строго патогномо-

ничных клинических признаков

гематогенных туберкулезных забо-

леваний глаз нет.

Туберкулез вспомогательных

органов глаз в настоящее время

встречается редко. Процесс может

протекать в форме туберкулезной

волчанки, туберкулезной язвы

кожи век, скрофулодермы век, ми-

лиарного туберкулеза кожи лица.

При этих формах туберкулезные

фанулемы развиваются в коже век,

и их эволюция определяет клини-

ческую картину заболевания.

В основе туберкулезно-аллерги-

ческих заболеваний лежат иммун-

ные реакции антиген — антитело

тканей глаза, сенсибилизирован-

Рис.

15.8. Глазное дно

(OD)

— цент-

ральный очаговый хориоретинит в

активной фазе

Рис. 15.9. Глазное дно

(OD)

— перифе-

рический очаговый туберкулезный хо-

риоретинит в неактивной фазе

Туберкулез других органов и систем 399

ных к

МБТ

и продуктам их жизнедеятельности. Воспалительная реак-

ция, развивающаяся при этом, не содержит элементов туберкулезной

гранулемы. Туберкулезно-аллергические (фликтенулезные) кератит и

конъюнктивит характеризуются светобоязнью, слезотечением, блефа-

роспазмом, высыпанием фликтен — мелких серожелтых полупрозрач-

ных узелков (реже — единичных крупных так называемых солитарных

фликтен). Течение заболевания упорное, имеет наклонность к реци-

дивированию. При

множественных

фликтенах нарушается метаболизм

роговицы, она тускнеет, снижается острота зрения.

Поражение органа зрения при туберкулезном менингите характеризу-

ется нарушением функций II, III и IV пар черепных нервов.

Диагностика. Анатомофизиологические особенности глазного яблока не

позволяют применять наиболее достоверные методы верификации, а

именно микробиологическое и гистоморфологическое исследование

очага воспаления. Туберкулезную этиологию заболевания устанавлива-

ют при наличии характерной офтальмологической картины туберкуле-

за, очаговой реакции по типу обострения воспалительного процесса при

туберкулиновой пробе, положительного эффекта от пробной специфи-

ческой терапии.

Лечение. Основным методом лечения больных туберкулезом глаз явля-

ется длительная комбинированная антибактериальная терапия в соот-

ветствии с общими принципами фтизиатрии.

ГЛАВА

ТУБЕРКУЛЕЗ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ

ОБЛАСТИ

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ

ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ

ОБЛАСТИ

Основные клинические формы специфического поражения полости

рта и

челюстно-лицевой

области, с которыми может встретиться врач-

стоматолог, определены действующей клинической классификацией

туберкулеза (приказ МЗ РФ №

109

от 21 марта 2003 года). В скобках при-

ведены шифры по Международной классификации болезней (МКБ) 10,

где туберкулез обозначен под шифрами А15 — А19:

Туберкулез других органов дыхания (А15.8 — подтвержденный бактерио-

логически и гистологически; А16.8 — без упоминания о бактериологи-

ческом или гистологическом подтверждении).

• Туберкулез слизистой оболочки рта: туберкулез языка; туберкулез

десен; туберкулез слизистой оболочки губ и щек; туберкулез твер-

дого и мягкого неба; туберкулезная волчанка; милиарно-язвенный

туберкулез.

• Туберкулез миндалин.

• Туберкулез глотки.

Туберкулез других органов и систем.

• Туберкулез костей и суставов лицевого черепа (А18.0).

• Туберкулез периферических лимфатических узлов (А18.2).

• Туберкулез кожи и подкожной клетчатки (А18.4).

• Туберкулез прочих органов: туберкулез слюнных желез (А18.8).

Из числа больных с туберкулезом челюстно-лицевой области к вы-

деляющим

МБТ

(МБТ+) причисляют лиц, у которых

МБТ

обнаружи-

вают в отделяемом свища, мазках со слизистой оболочки, в биоптатах.

Кроме МБТ, заболевание может вызывать вакцинный штамм БЦЖ

(М. tuberculosis bovines BCG), что встречается у детей со значительно сни-

женной резистентностью (так называемые БЦЖиты).