Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Туберкулез в особых клинических ситуациях 441

продуктов их метаболизма, на эпителий бронхов, что нарушает функ-

цию мукоцилиарного аппарата и способствует развитию пневмосклеро-

за, эмфиземы, бронхита. Этот процесс усугубляется еще и тем, что, как

правило, пациенты, страдающие алкоголизмом и наркоманией, являются

злостными курильщиками. Под действием перечисленных выше факто-

ров отмечается также разрушение других компонентов местной защиты

легких: растворение сурфактанта, снижение функции альвеолярных мак-

рофагов.

Имеет

значение и снижение синтеза

сс-антитрипсина

вследствие

токсического поражения печени.

Особенностью впервые выявленного туберкулеза у больных алкоголиз-

мом и наркоманией является преобладание диссеминированных процес-

сов, распространенных инфильтративных лобитов и казеозной пневмо-

нии и массивным бактериовыделением. Высокая частота деструктивных

форм туберкулеза у данного контингента больных обусловлена поздним

обращением за медицинской помощью. В силу своей дезадаптации эти

больные являются крайне эпидемиологически опасными источниками

туберкулезной инфекции, что ставит вопрос о принудительном активном

выявлении и лечении.

У больных с сочетанной патологией отмечается чаще острое и подо-

строе начало заболевания, но по поводу него они обращаются к врачу в

сроки более одного, а то и шести месяцев. Частыми осложнениями яв-

ляются кровохарканье и легочное кровотечение.

Алкоголизм и наркомания способствуют формированию хрониче-

ского фиброзно-кавернозного туберкулеза как в связи с несвоевремен-

ным и поздним выявлением туберкулеза,

так

и неполноценным его лече-

нием из-за досрочной выписки за нарушение режима, непереносимости

противотуберкулезных препаратов, нередким возникновением рециди-

вов заболевания. Частота последних и их возникновение в ближайшие

2—3 года после клинического лечения связаны, в первую очередь, с от-

казом от лечения.

Лечение проводят по общим принципам, но обычно оно малоэффек-

тивно как по объективным — медицинским причинам, так и из-за от-

сутствия мотивации к выздоровлению и «нережимности» больных. Пе-

рерывы в лечении и незаконченный основной курс лечения являются

основными факторами формирования у этих больных множественной

лекарственной устойчивости

МБТ.

Взаимоотягощающее влияние алкоголизма, наркомании и туберку-

леза при их сочетании требует осуществления у данного контингента

комплексной антиалкогольной, дезинтоксикационной и противотубер-

442 Глава 17

кулезной химиотерапии.

Использование

высокоэффективных режимов

химиотерапии позволяет одновременнр проводить активную антиалко-

гольную терапию и лечение

наркомании

без серьезных осложнений. Это

дает возможность продлить сроки

прерывания

больных в стационаре за

счет ремиссии сопутствующей патологии и тем самым повысить эффек-

тивность химиотерапии туберкулеза.

Повышение

эффективности ком-

плексного лечения возможно только п|ри совместной работе фтизиатра

и нарколога.

Химиотерапию больных с сочетанной патологией, часто уклоняю-

щихся от приема препаратов, следует строго контролировать: препара-

ты вводятся парентерально, а если внутрь, то в однократной суточной

дозе. Нужно соблюдать осторожность три назначении изониазида, ри-

фампицина, пиразинамида и протионамида пациентам, страдающим

алкоголизмом и алкогольным циррозом печени, а также изониазида,

этамбутола, фторхинолонов больным, страдающим алкоголизмом и

наркоманией, так как у них повышен риск нейротоксических и психи-

ческих реакций.

В результате совместного

токсического

действия алкоголя и этам-

бутола на зрительный нерв внезапно может наступить слепота. Цикло-

серин противопоказан при алкоголизме и наркомании; эти больные

лучше переносят феназид и

рифабутии.

Эффективность лечения туберкулеза органов дыхания при сочетании

его с алкоголизмом и наркоманией можно повысить путем коллапсоте-

рапии. При этом искусственный пневмоторакс по показаниям является

основным методом лечения впервые выявленных больных. Имеются так-

же данные о высоких результатах оперативного лечения больных с ком-

бинированной патологией, несмотря н$ вынужденную кратковременную

химиотерапию перед операцией и сохраняющуюся активность процес-

са в легких.

ТУБЕРКУЛЕЗ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных протекает злокаче-

ственно, имеет склонность к

генерализации

и прогрессированию вслед-

ствие выраженного иммунодефицита.

Выявление больного с

распространенным

и прогрессирующим тубер-

кулезом служит сигналом к необходимости целенаправленного обсле-

дования его на ВИЧ-инфекцию. В то же время больных СПИДом следу-

ет рассматривать как потенциальных больных туберкулезом. Эпидемия

Туберкулез в особых клинических ситуациях 443

ВИЧ-инфекции внесла и постоянно вносит радикальные изменения в

эпидемиологию туберкулеза. Основное влияние ВИЧ-инфекции выра-

жается в скорости прогрессирования клинически выраженного тубер-

кулеза

лиц, ранее инфицированных МВТ.

Известно, что туберкулез и ВИЧ-инфекция могут сочетаться в трех

вариантах:

1 —первичное заражение туберкулезом ВИЧ-инфицированных боль-

ных;

2 —одновременное заражение ВИЧ-инфекцией и туберкулезом;

3 —развитие туберкулезного процесса на фоне развития иммуноде-

фицита при ВИЧ-инфекции (СПИДе).

Эпидемиология. Лица, инфицированные одновременно туберкулезом и

ВИЧ, подвержены особенно высокому риску заболевания. У них еже-

годная вероятность развития туберкулеза равна 10%, в то время как у

остальных контингентов населения подобная вероятность не превыша-

ет 5% на протяжении всей жизни. В странах с высокой инфицированно-

стью населения ВИЧ более 40% больных туберкулезом оказываются так-

же и

ВИЧ-инфицированными.

В связи с нарастанием эпидемии СПИДа

эпидемиологические прогнозы весьма неблагоприятны.

Эпидемиологический анализ данных показывает, что основным пу-

тем передачи ВИЧ-инфекции в России является парентеральный, кото-

рый реализуется в подавляющем большинстве случаев при введении нар-

котиков (96,8% случаев от числа установленных путей передачи). Среди

остальных групп высокого риска заболевания (больные инфекциями, пе-

редаваемыми половым путем, лица с гомосексуальной ориентацией) про-

цент выявленных случаев ВИЧ-инфекции значительно ниже, однако в

последние годы наблюдается рост заболеваемости при половом пути

передачи.

Источником ВИЧ-инфекции является ВИЧ-инфицированный чело-

век на всех стадиях заболевания. Наиболее вероятна передача ВИЧ от

человека, находящегося в конце инкубационного периода, в момент пер-

вичных проявлений и в поздней стадии инфекции, когда концентрация

вируса достигает максимума, но вирус в крови мало нейтрализуется анти-

телами. Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая.

Практически все биологические жидкости ВИЧ-инфицированного

человека (кровь, сперма, влагалищный и цервикальный секрет, моча,

СМЖ

и плевральная жидкость, грудное молоко) в различной концент-

рации содержат вирусные частицы. Однако наибольшую

эпидемиоло-

444

Глава

гическую опасность передачи ВИЧ представляют кровь и семенная

жидкость.

Патогенез и

патоморфология.

Факторами, объясняющими закономер-

ность преимущественного сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции,

являются особенности механизмов патогенеза обоих заболеваний.

ВИЧ-инфекция существенно влияет на состояние иммунореактив-

ности при туберкулезе, изменяя взаимоотношения в системе клеточно-

го иммунитета, нарушая дифференцировку макрофагов и формирова-

ние специфической грануляционной ткани. Соответственно этому более

частое развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных может происхо-

дить как из-за снижения сопротивляемости к первичному или повтор-

ному заражению

МВТ

(экзогенное заражение), так и в результате реак-

тивации старых остаточных посттуберкулезных изменений ослабления

противотуберкулезного иммунитета (эндогенная реактивация).

Гистоморфологические проявления туберкулезного воспаления при

ВИЧ-инфекции также обнаруживают явную корреляцию с количеством

CD4+

клеток в крови. По мере падения их уровня прослеживаются сле-

дующие изменения в зоне туберкулезного воспаления: уменьшается ко-

личество, а затем и совсем исчезают типичные туберкулезные грануле-

мы, в них отсутствуют характерные клетки Пирогова-Лангханса. При

этом значительно уменьшается количество эпителиоидных клеток; чис-

ло макрофагов может увеличиваться, но неполноценность их функции

выражается в неспособности формировать гранулемы.

Тканевая реакция проявляется преимущественно творожистым не-

крозом с большим числом

МВТ

с очень слабо выраженными экссуда-

тивно-пролиферативными процессами. Это в значительной степени

связано с увеличением экспрессии

ФНО-а.

При развитии туберкулеза

у ВИЧ-инфицированного пациента в результате повышенного выбро-

са этого лимфокина в легких развивается некротический процесс.

Для терминального периода СПИДа при туберкулезе характерно на-

личие типичного некроза. Пораженные ткани быстро подвергаются мас-

сивному разжижению и буквально «нафаршированы» МВТ. На поздних

стадиях ВИЧ-инфекции активный туберкулезный процесс почти в 90%

случаев является основной причиной смерти. При этом, как правило,

имеет место гематогенная генерализация туберкулеза с легочными и вне-

легочными метастазами, поэтому обнаружение комбинированных легоч-

ных и внелегочных локализаций туберкулеза некоторые авторы склон-

ны рассматривать как один из признаков СПИДа.

Туберкулез в особых клинических ситуациях 445

Нередки случаи сочетанного развития туберкулеза и других СПИД-

индикаторных заболеваний (пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз,

цитомегаловирусная инфекция, саркома

Капоши).

Клиническая картина. Тяжесть клинических проявлений туберкулезного

процесса тем больше, чем меньшее количество CD4+ клеток циркули-

рует в периферической крови. При неблагоприятном для жизни про-

гнозе у лиц с сочетанной патологией в иммунограмме наблюдается рез-

кое снижение количества CD4+ лимфоцитов, В-лимфоцитов и

естественных киллеров, увеличение концентрации

IgG,

А,

резкое

увеличение циркулирующих иммунных комплексов и снижение фун-

кциональной активности нейтрофилов. В таких случаях прогрессиро-

вание туберкулеза на фоне химиотерапии в 30% случаев приводит к ле-

тальному исходу.

Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ-

инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихо-

радка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея,

увеличение лимфатических узлов (преимущественно шейных и подмы-

шечных, реже паховых), плотной консистенции, бугристых, плохо сме-

щающихся при пальпации. Выраженность симптомов туберкулеза у

ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, в значительной мере зави-

сит от степени угнетения клеточного иммунитета.

Заболевание чаще протекает по типу инфильтративного или генера-

лизованного процесса. Наиболее типичными жалобами являются сла-

бость, кашель, высокая лихорадка и потливость. Характерно значитель-

ное похудание больного, потеря массы тела составлять 10—20 кг и всегда

больше 10% от исходной. Более выраженная клиническая симптомати-

ка наблюдается у больных, у которых туберкулез возник на фоне ВИЧ-

инфекции, чем у больных туберкулезом, которые позднее инфицирова-

лись ВИЧ и заболели СПИДом.

Проявления туберкулеза, когда количество лимфоцитов еще остает-

ся достаточно высоким, могут быть самыми типичными и ничем не от-

личаться от клинической и рентгенологической картины у ВИЧ-

отрицательных больных.

На этом этапе у больных доминируют обычные проявления преиму-

щественно легочного туберкулеза. Развиваются верхнедолевые инфильт-

ративные и реже очаговые процессы, в половине случаев с распадом, по-

этому специфическая терапия оказывается эффективной, и туберкулез

излечивается. По мере снижения количества CD4+ лимфоцитов в крови

446 Глава

(до 200 в 1 мм

и менее) наряду с легочными поражениями (или вместо

них) все чаще обнаруживают внелегочные локализации туберкулеза.

Особенностями клинической симптоматики туберкулеза в этих слу-

чаях является повышенная частота внелегочных и диссеминированных

поражений; отрицательные кожные реакции на туберкулин как прояв-

ление анергии, атипичные изменения на рентгенограммах легких и от-

носительная редкость образования каверн.

Клинические проявления туберкулеза часто атипичны. При пора-

жении легких долевые инфильтраты рентгенологически не имеют ти-

пичной локализации, часто процесс склонен к диссеминации (мили-

арный туберкулез).

Особенно часто в патологический процесс вовлекаются лимфатичес-

кие узлы и менингиальные оболочки, а также плевра. У многих больных

снижается туберкулиновая чувствительность, при этом частота отрица-

тельных реакций обратно пропорциональна уровню CD4+ лимфоцитов.

В последнее время все чаще появляются сообщения о преобладании

внелегочной локализации туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц.

При этом возможно развитие специфического процесса в шейных, ме-

зентериальных, реже тонзилярных лимфатических узлах, а также в мыш-

цах грудной и брюшной полости и головном мозгеу с развитием специ-

фических абсцессов и натечников. Нередко это приводит к смерти

больного, несмотря на специфическое и хирургическое лечение.

При

СПИДе

выявляется глубокое поражение иммунной системы при

содержании CD4+ лимфоцитов меньше 200—100 в 1 мм

, что свидетель-

ствует о снижении Т-клеточного иммунитета вплоть до его исчезнове-

ния. Развиваются наиболее тяжелые, остропрогресирующие и распрос-

траненные процессы, такие как милиарный туберкулез и менингит.

Туберкулезные изменения в легких у больных СПИДом отличаются

более частым развитием прикорневой аденопатии, милиарных высыпа-

ний, наличием преимущественно интерстициальных изменений и об-

разованием плеврального выпота. В то же время у них достоверно ре-

же поражаются верхние отделы легких, не столь часто формируются

характерные для туберкулеза каверны и ателектазы. Нередко у больных

СПИДом вместо милиарных высыпаний на рентгенограммах легких об-

наруживают диффузные сливающиеся инфильтративные изменения,

протекающие по типу казеозной пневмонии. Весьма характерным счи-

тается значительно более частое развитие туберкулезной микобактерие-

мии, которая у больных

СПИДом

осложняется септическим шоком с на-

рушением функции многих органов.

Туберкулез в особых клинических ситуациях 447

Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется

на основании стандартных методов обязательного клинического обсле-

дования, состоящего из:

• изучения жалоб и анамнеза пациента;

• объективного обследования;

• анализов крови и мочи;

• рентгенографии органов грудной клетки;

• трехкратном микроскопическом исследовании мокроты и ее по-

сева на питательные среды;

• оценки внутри кожной реакции Манту с 2 ТЕ

ППД-Л;

• ИФА противотуберкулезных антител и туберкулезных антигенов.

Трудности диагностики туберкулеза возникают в основном в стадии

вторичных проявлений, и в том числе СПИДа. Преобладание в этот пе-

риод диссеминированных и внелегочных форм с резким уменьшением

числа случаев распада легочной ткани существенно уменьшает число боль-

ных, у которых в мокроте при микроскопии (по методу Циля-Нельсена) и

при посеве выявляются

МБТ.

Однако необходимо учитывать, что в этот

период течения ВИЧ-инфекции и СПИДа практически у всех больных

определяется микобактериемия и обнаружение возбудителя в перифери-

ческой крови является важнейшим диагностическим тестом.

Учитывая высокую частоту внелегочных поражений у больных ту-

беркулезом и СПИДом, немаловажную роль в диагностике отводят био-

псии лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга и дру-

гих органов, где в

биоптатах

более чем у 70% пациентов удается

обнаружить кислотоустойчивые микобактерии. При патологоанатом

и-

ческом исследовании биоптатов нередко определяют признаки пони-

жения реактивности организма, что проявляется в крайне слабом об-

разовании гранулем с преобладанием некрозов, причем более чем в

половине случаев характерные для туберкулеза гранулемы отсутствуют.

Исследование туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с

2 ТЕ ППД-Л и ИФА определения противотуберкулезных антител и анти-

генов МБТ имеют ограниченную диагностическую значимость ввиду им-

муносупрессии и анергии к

туберкулину

больных туберкулезом и СПИДом.

Частая внелегочная локализация у больных туберкулезом и СПИДом

предполагает широкое использование в диагностике неясных случаев КТ.

Лечение. Химиотерапии туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфици-

рованных больных является высокоэффективной. Обычным аспектом

лечения больных туберкулезом и СПИДом является одновременное на-

448

Глава 17

значение нескольких антиретровирусных препаратов (нуклеозидные и

ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы

протеазы вируса).

В настоящее время назначение антиретровирусных препаратов ста-

новиться необходимым элементом лечения туберкулеза с далеко зашед-

шими формами инфекции. При этом ВОЗ рекомендует выделять три

варианта клинических ситуаций, где противотуберкулезная химиотера-

пия должна сочетаться с аниретровирусным лечением:

• больные туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов более

350 в мм

в антиретровирусной терапии обычно не нуждаются и

им проводят только химиотерапию;

• больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов от 350

до 200 в мм

антиретровирусную терапию назначают в конце ин-

тенсивной фазы химиотерапии через 2-3 мес от начала лечения;

• больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов менее

200 в мм

антиретровирусную терапию назначают одновременно с

химиотерапией.

Химиотерапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных

СПИДом в принципе ничем не отличается от режимов лечения ВИЧ-

отрицательных больных и проводится по общим правилам.

ВИЧ-инфицированные больные с впервые выявленным туберкуле-

зом легких в интенсивную фазу химиотерапии в течение 2—3 мес полу-

чают четыре основных противотуберкулезных препарата: изониазид, ри-

фампицин, пиразинамид и этамбутол.

Следует отметить, что такие антиретровирусные препараты, как инги-

биторы протеазы, инактивируются ферментом, активность которого

повышается рифампицином. В связи с этим в режимах химиотерапии

целесообразней использовать рифабутин — синтетический аналог ри-

фампицина. Ряд антиретровирусных препаратов (зерит, видекс, хивид)

в сочетании с изониазидом взаимно усиливают нейротоксичность, по-

этому в режимах химиотерапии лучше использовать феназид — препа-

рат из группы

ГИНК,

не обладающий нейротоксичностью.

При выявлении лекарственной устойчивости

МБТ

проводят коррек-

цию химиотерапии и удлиняют сроки интенсивной фазы лечения. Воз-

можно сочетание основных, к которым сохранилась чувствительность

МБТ, и резервных препаратов, однако комбинация должна состоять из

пяти препаратов, из которых не менее двух должны быть резервными.

Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение

бактериовыделения по микроскопии мокроты и положительная клини-

Туберкулез в особых клинических ситуациях 449

ко-рентгенологическая

динамика процесса в легких. Фаза продолжения

лечения продолжается 4-6 мес изониазидом и рифампицином или изо-

ниазидом и этамбутолом.

Общая продолжительность лечения определяется сроками прекраще-

ния бактериовыделения и стабилизацией процесса в легких. В связи с

риском малой эффективности комбинации резервных препаратов, а так-

же рецидивов туберкулеза, вызванного множественноустойчивыми

штаммами М

БТ,

химиотерапию проводят в течение не менее

18—22

мес.

При этом очень важно обеспечить длительное лечение таких больных

резервными противотуберкулезными препаратами.

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ К ЧАСТИ II

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ

ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

ВОПРОСЫ

Отечественная клиническая классификация туберкулеза создана на

основе:

а) патогенеза заболевания;

б) морфологических проявлений заболевания;

в) клинических проявлений заболевания;

г) рентгенологической картины заболевания;

д) всего вышеперечисленного.

2. Основной метод диагностики туберкулеза органов дыхания у детей:

а) рентгенотомографический;

б) бактериоскопический;

в) бактериологический;

г) туберкулинодиагностика;

д) биологический.

3. Форма туберкулеза, для которой характерно развитие воспалитель-

ных изменений в легочной ткани и регионарных внутригрудных лим-

фатических узлах:

а) очаговый туберкулез легких;

б) первичный туберкулезный комплекс;

в) инфильтративный туберкулез легких;

г) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

д) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

4. Группа внутригрудных лимфатических узлов, расположенных в об-

ласти корня легкого:

а) паратрахеальные;

б) трахеобронхиальные;

в) бифукрационные;

г) бронхопульмональные.