Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

В.Ю.

1\/1|Л1_ы1лн,

КО.Г.

Григорьев,

А.В.

1Ч/||л~гром1/1н,

СП.

Завражнов

ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Учебник

для

вузов

Рекомендуется Учебно-методическим

объединением по медицинскому

и фармацевтическому образованию

вузов

России

в качестве учебника для студентов

медицинских вузов.

Москва

Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»

2007^

УДК 616.24(075.8)

ББК

54.12

я73

Ф93

Рецензенты:

И. Ю.

Лебеденко—д.м.н.,

профессор, зав. кафедрой госпитальной

ортопедической стоматологии

МГМСУ

В.А.

Стаханов — д.м.н., профессор, зав. кафедрой фтизио-

пульмонологии РГМУ

Авторский коллектив:

В.Ю. Мишин, Ю.Г. Григорьев,

А.В.

Митронин, СП. Завражнов,

К.И.Аксенова, С.А.

Бурцева,А.П.

Григалюнас,Д.Б.

Гиллер,

Ю.Г. Григорьев, О.Н. Дейкина, Г.В. Евгущенко,

В.В.

Ерохин,

Ю.Р. Зюзя,

О.Г.

Комиссарова,

Л.Н.

Лепеха, Т.Д. Уфимцева,

В.И.

Чуканов, Н.Д. Ющук

Фтизиопульмонология:

Учебник/ В.Ю. Мишин, Ю.Г. Гри-

Ф93 горьев, А.В. Митронин

др. - М.:

ГЭОТАР-Медиа,

2007. -

504с:

ил.

ISBN 978-5-9704-0507-9

Учебник подготовлен авторским коллективом с учетом

современных достижений фтизиатрии в соответствии с Программой

по фтизиопульмонологии для студентов лечебных и стомато-

логических факультетов медицинских вузов России. Он может

быть использован также в качестве дополнительной учебной

литературы по фтизиопульмонологии для педиатрических и

медико-профилактических факультетов медицинских вузов,

подготовки интернов и ординаторов по фтизиопульмонологии и

стоматологии.

Для студентов медицинских вузов.

УДК616.24

(075.8)

ББК4.12я73

Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-

Медиа».

Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было

виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письмен-

ного разрешения правообладателей.

ISBN 978-5-9704-0507-9 ©

Издательская

группа

«ГЭОТАР-Медиа»,

2007

КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ

В создании учебника принимали участие сотрудники кафедры фти-

зиопульмонологии Московского государственного медикостома-

тологического Университета (МГМСУ) и Центрального института ту-

беркулеза Российской академии медицинских наук (ЦНИИТ РАМН):

Аксенова К.И. — канд. мед. наук, доцент (МГМСУ);

Бурцева С.А. — канд. мед. наук,

старший научный сотрудник

(ЦНИИТ

РАМН);

Григалюнас А.П. — канд. мед. наук, ассистент

(МГМСУ);

Гиллер Д. Б. — докт. мед. наук, профессор

(ЦНИИТ

РАМН);

Григорьев Ю.Г. — докт. мед. наук, профессор

(МГМСУ);

Дейкина О.Н. — канд. мед. наук, ассистент

(МГМСУ);

Евгущенко Г.В. — канд. мед. наук,

старший научный сотрудник (ЦНИИТ РАМН);

Ерохин

В.В.

— чл-корр. РАМН, докт. мед. наук,

профессор (ЦНИИТ РАМН)

Завражнов

СП.

— докт. мед. наук, доцент

(МГМСУ);

Зюзя Ю.Р. — канд. мед. наук,

старший научный сотрудник (ЦНИИТ РАМН)

Комиссарова О.Г. — канд. мед. наук, ассистент (МГМСУ);

Лепеха Л.Н. — докт. биол. наук, профессор (ЦНИИТ РАМН);

Митронин А.В. — докт. мед. наук, профессор (МГМСУ);

Мишин В.Ю. — докт. мед. наук, профессор (МГМСУ);

Уфимцева Т.Д. — канд. мед. наук, ассистент (МГМСУ);

Чуканов

В.И.

— докт. мед. наук, профессор (ЦНИИТ

РАМН);

Ющук Н.Д. — акад. РАМН, докт. мед. наук, профессор (МГМСУ).

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АГ — антиген

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

— антитело

АТФ —

аденозинтрифосфорная

кислота

АТК

— старый туберкулин Коха

БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж

БОМЖ — без определенного места жительства

БЦЖ — вакцина (бацилла

Кальмета-Герена)

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ВИЧ —вирус иммунодефицита человека

ДМИ-1

—дополнительные методы исследования неинвазивного характера

ДМИ-2

— дополнительные методы исследования инвазивного характера

ДО —

дыхательный

объем

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

ИФА — иммуноферментный анализ

КУМ — кислотоустойчивые микобактерии

КТ — компьютерная томография

ЛДГ

— лактатдегодрогеназа

ЛУ

ОМС—

лечебные учреждения общей медицинской сети

ЛУ — лекарственная устойчивость

МБТ

— микобактерия туберкулеза

МВЛ — максимальная вентиляция легких

МКБ 10 —международной классификации болезней

пересмотра

МЛУ — множественная лекарственная устойчивость

МОД — минутный объем дыхания

МСВ — максимальная скорость выдоха

ОДМ

—обязательный

диагностический минимум

ОЁЛ — общая ёмкость легких

00 — остаточный объем

ОФВ

— объем форсированного выдоха

ОФВ1 — объем форсированного выдоха в первую секунду

ППД-Л —сухой очищенный туберкулин-Линниковой

ПСВ — пиковая скорость выдоха

ПТД

— противотуберкулезный диспансер

ПЦР

— полимеразно-цепная реакция

ПЧЗТ — повышенная чувствительность замедленного типа

РНК — рибонуклеиновая кислота

РППТИ —ранний период первичной туберкулезной инфекции

РТММ

—реакция торможения миграции макрофагов

СМЖ

— спино-мозговая жидкость

СПИД —синдром приобретенного иммунодефицита

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ССС — сердечно-сосудистая система

ТЕ —туберкулиновая единица

УЗ

И — ультразвуковое исследование

ФВД

— функции внешнего дыхания

ФМИ

—факультативные методы исследования

ХЛС

— хроническое легочное сердце

ХПН —хроническая почечная недостаточность

IgA

— иммуноглобулин А

CD3+ — Т-лимфоциты

CD4+ — Т- лимфоциты хелперы

CD8+ —Т-лимфоциты супрессоры

CD22+ — В-лимфоциты

HLA — человеческий лейкоцитарный антиген

Н,О

— перекись водорода

FNO-5

— фактор некроза

опухоли-5

РО

— парциальное давление кислорода

—оксид азота

Н — изониазид

—рифампицин

Z — пиразинамид

Е — этамбутол

S — стрептомицин

К — канамицин

—амикацин

Сар

— капреомицин

Et — этионамид

Pt — протионамид

Cs — циклосерин

Pas — ПАСК — парааминосалициловая кислота

Fq —

фторхинолоны

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие 7

ЧАСТЬ I. Общие вопросы

фтизиопульмонологии

Глава

Краткий очерк учения о туберкулезе 9

Глава 2. Этиология туберкулеза 28

Глава 3. Эпидемиология туберкулеза 38

Глава 4. Патогенез и патоморфология туберкулеза 46

Глава 5. Методы обследования больного туберкулезом 61

Глава 6. Диагностика туберкулеза

129

Глава 7. Выявление больных туберкулезом

132

Глава 8. Лечение туберкулеза

141

Глава 9. Профилактика туберкулеза

211

Глава

10.

Противотуберкулезный диспансер 218

Тестовые вопросы к части I

231

ЧАСТЬ II. Частные вопросы фтизиопульмонологии 263

Глава

11.

Клиническая классификация туберкулеза 263

Глава 12. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков .. . 266

Глава 13. Туберкулез органов дыхания 270

Глава

14.

Осложнения туберкулеза органов дыхания 346

Глава

15.

Туберкулез других органов и систем 367

Глава 16. Туберкулез челюстно-лицевой области 400

Глава 17. Туберкулез в особых клинических ситуациях 420

Тестовые вопросы к части II 450

Литература 492

Предметный указатель 493

ПРЕДИСЛОВИЕ

В связи с развитием фтизиатрии как научной дисциплины и внедре-

нием в практику новых методов диагностики и лечения туберкулеза воз-

никла настоятельная необходимость в издании нового учебника

«Фтизиопульмонология», в котором были бы отражены основные на-

правления борьбы с туберкулезом в период напряженной эпидемической

ситуации и достижения науки и практики в области фтизиатрии.

Настоящий учебник подготовлен сотрудниками кафедры фтизио-

пульмонологии и кафедры терапевтической стоматологии Московско-

го государственного медикостоматологического университета при актив-

ном участии сотрудников Центрального НИИ туберкулеза РАМН.

В общей части изложены исторические сведения о развитии фтизи-

атрии, дана характеристика возбудителя, подробно рассмотрены вопро-

сы патогенеза, патоморфологии, эпидемиологии, диагностики и лече-

ния, а также организационные вопросы борьбы с туберкулезом в России.

В специальной части описаны основные клинические формы туберку-

леза различной локализации, включая туберкулез

челюстно-лицевой

об-

ласти, а также осложнения и особенности течения туберкулеза при со-

путствующей патологии и в определенных жизненных ситуациях.

Материал скомпонован согласно современной классификации тубер-

кулеза.

В. Ю. Мишин, докт. мед. наук, профессор, зав. кафед-

рой фтизиопульмонологии МГМСУ, главный науч-

ный сотрудник

ЦНИИТ

РАМН.

Ю. Г. Григорьев, докт. мед наук, профессор кафедры

фтизиопульмонологии МГМСУ.

А. В. Митронин, докт. мед. наук, профессор кафедры

терапевтической стоматологии МГМСУ.

СП.

Завражнов, докт. мед. наук, доцент кафедры фти-

зиопульмонологии

МГМСУ.

ЧАСТЬ I

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

ГЛАВА 1

КРАТКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ

УЧЕНИЯ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Не будет преувеличением сказать, что туберкулез появился на Зем-

ле вместе с человеком. Этот исторический факт обусловил существо-

вание разнообразных типов туберкулезных бактерий у холоднокров-

ных животных, птиц, человека и коров. Туберкулез как болезнь

человека известен с глубокой древности. Лекари тех времен отмечали,

что среди населения разных стран встречалось заболевание, отличи-

тельной чертой которого было истощение больного. Это заболевание

было названо «чахоткой», или «сухоткой», так как больные под влия-

нием хронического течения болезни «чахли», «увядали», «истощались».

Первые достоверные сведения о туберкулезе касались поражения ске-

летов, сохранивших документальные остатки этого заболевания. Та-

кие скелеты были найдены в

1904

г. при раскопках в районе близ ны-

нешнего города Гейдельберга (Германия).

Bartels (Бартельс), обследовав скелет человека, захороненного в камен-

ном веке (около 5000

лет

до н. э.), определил туберкулезное поражение трех

грудных позвонков с образованием горба. В мумифицированных трупах

древних египтян и перуанцев обнаружены признаки поражения туберку-

лезом суставов и костей. До наших дней дошли сведения о медицине древ-

ней Индии. В законах Ману есть упоминание, что легочная чахотка и по-

ражение лимфатических узлов (по описанию, очевидно, туберкулезное),

как нечистые, неизлечимые заболевания, передаются внутри семьи. Боль-

шое место в истории медицины занимает медицина древнего Египта, ока-

завшая влияние на развитие медицинских знаний в других странах. Имен-

но в Египте были обнаружены на папирусах описания таких болезней, как

изнурительная лихорадка, болезни дыхательных путей, кровотечения.

Глава 1

Египетские врачи заметили, что туберкулез возникает и распространяет-

ся преимущественно среди обездоленных, неимущих слоев общества, ра-

бов и пленников. К V в. н.э. большого расцвета достигли искусство, на-

ука и культура Греции. Были созданы школы врачевания. Самым видным

врачом Греции был Гиппократ (Hippocrates). Туберкулез как заболевание,

которое имело большое распространение в стране, описан им с большой

достоверностью. Не зная возбудителя, не имея представления о физиоло-

гии и патофизиологии, не делая вскрытий трупов и не владея инструмен-

тальными методами обследования, Гиппократ описал симптомы, сохра-

нившие диагностическое значение до

наших

дней: общий вид чахоточного

больного, ознобы, кашель, исхудание, упадок сил, лихорадка, поносы,

боль в груди, особенности мокроты. Гиппократ считал это заболевание

наследственным и не признавал его инфекционного начала. Греческие

врачи наблюдали вспышки туберкулезного процесса, скоротечную фор-

му чахотки и осложнения в виде спонтанного пневмоторакса, кровотече-

ния, эмпиемы. Достижения греческой медицины проникли в Рим. Наи-

более полное и долго просуществовавшее учение о чахотке принадлежит

древнеримскому врачу Галену (Galenus). Гален считал, что основные из-

менения в легких происходят в виде воспаления, которое сопровождается

образованием нарывов; откашливая, больной выделяет содержимое на-

рывов, в результате чего образуются полости. Полости часто увеличива-

ются в объеме и постоянно выделяют гной, легочная ткань разрушается, и

больной погибает от истощения и лихорадки. Гален знал также, что поло-

сти могут зарубцеваться, но только в том случае, когда прекратится выде-

ление гноя. Вблизи Неаполя было построено несколько домов, где жили

больные туберкулезом под медицинским присмотром — это был первый

опыт санаторного лечения туберкулеза. Учение Гиппократа и Галена было

хорошо известно врачам средневековой Европы. Большим вкладом в раз-

витие учения о туберкулезе явились труды врача-ученого Авиценны [Абу

Али Ибн Сины (Avicenna)].

На русский язык переведены все труды Авиценны. Состояние меди-

цины того времени наиболее полно отражает пятитомный «Канон вра-

чебной науки», и описание туберкулеза занимает в нем большое место.

Ибн Сина описал признаки плеврита, менингита, клинику и лечение ту-

беркулеза легких и других болезней органов дыхания. Он высказал мысль

о невидимых возбудителях лихорадочных болезней задолго до открытия

их при микроскопическом исследовании; подчеркивал, что заражение

происходит из испорченного воздуха, что больные — чаще молодые люди.

Авиценна полагал, что чахотка передается по наследству.