Мастерc У., Джонсон В., Колодни Р. Основы сексологии
Подождите немного. Документ загружается.
11. Вагиноз чаще всего вызывается простейшими Trichomonas или дрожжами Candida. Он
не всегда передается половым путем и нередко возникает в результате чрезмерного
размножения микроорганизмов, постоянно обитающих во влагалище. Профилактические
меры позволяют свести к минимуму риск развития вагиноза; кроме того, в большинстве
случаев вагиноз легко излечивается; однако некоторые женщины долго не могут
избавиться от этой неопасной, но неприятной болезни.
12. Чтобы предотвратить заражение БППП (или свести к минимуму риск осложнений),
важно быть информированным, наблюдательным, разборчивым, честным, осторожным, а
при появлении симптомов болезни или подозреваемом заражении следует немедленно
обследоваться и начинать лечение.
Вопросы для размышления
1. Ребенок или подросток, никогда не совершавший ничего, что хотя бы отдаленно
походило на половой акт, в результате аутоинокуляции перенес инфекции герпеса из
полости рта на половые органы. Между тем все средства массовой информации и
большинство людей убеждены, что генитальный герпес передается только половым
путем. Что вы посоветуете ребенку, на которого обрушилась такая беда? Как должны
реагировать родители, слыша утверждения, что генитальный герпес автоматически
предполагает сексуальную активность?
2. Что может позволить человеку, инфицированному генитальным герпесом, без опасений
заниматься сексом при том, что эта инфекция передается и в бессимптомной стадии, а
презерватив не предохраняет от нее в такой степени, как от других БППП? Что вымогли
бы посоветовать больному генитальным герпесом, который хочет найти себе полового
партнера?
3. Должны ли правохранительные органы заниматься людьми, которые, зная, что они
больны, заражают других какой-либо БППП?
4. Какова будет ваша реакция на то, что ваш партнер заразился одной из БППП, особенно
если вы были уверены в моногамности ваших отношений? А если ваш партнер продолжал
бы утверждать, что не имел половых контактов с третьим лицом? Поверили ли вы бы
этому?
5. Обратимся к научным данным. Почти 30% сексуально активных граждан США хотя бы
однажды имели на гениталиях остроконечную кондилому, что вызывает серьезное
беспокойство, поскольку эти бородавки связаны с раком половых органов. До сих пор не
найдено способа радикальной борьбы с этой инфекцией, и инфицированным рекомендуют
всегда пользоваться презервативами даже при длительных моногамных связях. Таким
образом, эта БППП ставит значительное число людей в весьма неприятное положение.
Между тем на научные исследования, направленные на поиски методов лечения и вакцин
против остроконечной кондиломы, выделяется значительно меньше средств, чем на
исследования СПИДа, которым, во всяком случае в настоящее время, поражено гораздо
меньше людей. Согласны ли вы с таким положением вещей? Почему да или почему нет?
Самая новая и самая страшная из всех известных нам БППП была впервые зарегистрирована в 1981 г. Эта
смертельная болезнь, названная СПИДом (синдром приобретенного иммунодефицита), - результат
заражения ВИЧ (вирусом иммунодефицита человека). Главный удар, наносимый СПИДом, - разрушение
иммунной системы, защищающей организм человека от инфекций. В результате выхода из строя защитных
механизмов у ВИЧ-инфицированных развиваются различные редкие инфекции, называемые
оппортунистическими; эти болезни обычно поражают только раковых больных или больных с пересаженными
органами, сопротивляемость которых понижена под действием лекарственных препаратов, подавляющих
иммунные реакции.
Поскольку поначалу СПИД выявляли главным образом среди гомо- и бисексуалов, многие люди относились к
эпидемии ВИЧ/СПИД с некоторым оттенком самодовольства: "Меня это коснуться не может" (Shilts, 1987;
Presidential Commision, 1988; Kramer, 1990). На самом деле вирус, вызывающий СПИД, поражает без разбора
представителей любой расы, пола или слоя общества. Сегодня ясно не только, что эпидемия охватывает все
больше и больше гетеросексуалов, но и то, что ВИЧ-инфекция не ограничивается какими-то определенными
группами населения: она проникает в университетские кампусы, в частные школы, в небольшие городки и
богатые предместья, поражая и знаменитостей, и миллионеров, и бедняков, и бездомных.
В 1988 г. ВИЧ-инфекция и СПИД заняли 15-е место среди главных причин смерти в США и 7-е среди всех
причин сокращения ожидаемой продолжительности жизни, особенно у людей 30-40 лет (MMWR 38:561-563,
1989). Согласно имеющимся данным, в 1990 г. ежедневно выявлялось по 212 больных СПИДом с развитой
клинической картиной болезни, а каждые 12 мин от этой болезни умирало по одному человеку (Kramer, 1990).
Однако это всего лишь верхушка айсберга, поскольку СПИД проявляется лишь спустя 7-10 лет после
проникновения вируса в организм. Случаи СПИДа, выявляемые сегодня, это в значительной степени
результаты заражения, имевшего место 1980-е гг., а поэтому число смертей, связанных со СПИДом, будет
продолжать расти с ужасающей быстротой, если только серьезные успехи в его изучении не помогут
поставить преграду этой эпидемии. Но уже сейчас каждый из нас может принять меры, чтобы уменьшить свои
шансы оказаться больным; мы обсудим их во всех подробностях.
Обсуждая проблему СПИДа, было бы ошибочным сосредоточить все внимание на самой болезни.
Необходимо подробно остановиться на ВИЧ-инфекции (Presidential Commission, 1988). Именно этому
посвящена настоящая глава. Мы рассмотрим в ней биологию ВИЧ, клинические, социальные и
эмоциональные последствия инфицирования, а также отношение общества к одной из самых серьезных
эпидемий, когда-либо угрожавших всему миру.
При обсуждении ВИЧ-инфекции и СПИДа особенно важно тщательно выбирать слова, так как в результате
необдуманной терминологии очень легко внедрить в сознание людей ошибочные представления и вызвать
предубеждения. Так, например, называя СПИД "чумой" и "наказанием", можно навести впечатлительных
людей на мысль о том, что эта болезнь - божье возмездие за греховное поведение; в отличие от этого слово
"эпидемия" звучит научно и не содержит элементов осуждения. Подобным же образом, объявляя войну
СПИДу, следует всегда помнить, что враг в этой войне - не человек, инфицированный вирусом
иммунодефицита, а сам этот вирус.
Новые данные относительно ВИЧ-инфекции и СПИДа появляются с такой быстротой, что представленный
здесь материал не следует считать последним словом в этой области. Читателям рекомендуется
сопоставлять его с новейшими сведениями из других источников, в частности из журнала Morbidity and
Mortality Weekly Report (MMWR), издаваемого Центром по контролю заболеваемости (CDC). Успехи,
достигнутые в этой области, вселяют надежду на то, что в недалеком будущем способ лечения этой болезни
будет найден: за одно десятилетие мы узнали о ВИЧ больше, чем о любом другом из известных нам вирусов.
Цель настоящей главы - показать, что эпидемию СПИДа можно контролировать, а заражения можно
избежать. Каждый из нас должен принять участие в борьбе с этим недугом.
Основные характеристики эпидемии (общий очерк)
Согласно данным CDC, в США к концу 1990 г. было зарегистрировано 160 тыс. больных СПИДом (рис. 20.1).
В Западной Европе СПИД встречается реже, однако в Восточной и Центральной Африке положение
значительно хуже: согласно оценкам, от 10 до 20% взрослых африканцев заражены вирусом
иммунодефицита (Pekkanen, 1989; Eckholm, Tierney, 1990). Кроме того, из регионов, прежде казавшихся
незахваченными этой инфекцией, теперь поступают сведения о повышении ее частоты. Например, в
Таиланде ВИЧ-инфекция распространяется невиданными темпами: в Бангкоке, где в конце 1987 г.
вирусоносительство среди тех, кто вводит себе наркотики внутривенно, составляло 1%, к середине 1989 г.
доля инфицированных достигла 40% (Mann, 1990). Увеличивается также число ВИЧ-инфицированных среди
проституток (Smith, 1990; Meyer, 1990).
Рис. 20.1
Число больных СПИДом в США в 1981-1990гг. (представлены данные за каждые полгода; данные за вторую
половину 1990 г. предварительные)
Источник: MMWR 37 (54): 13, 1989; MMWR 38 (26): 456, 1989; MMWR 38 (51 и 52): 892, 1990; MMWR 39 (26):
452, 1990; MMWR 39 (51 и 52), 1990.
Эти цифры вряд ли дают полную картину эпидемии. Прежде всего даже в США о многих диагностированных
случаях СПИДа не сообщают в федеральные центры, отслеживающие распространение болезни (Hopkins,
Johnston, 1988; Conway et al., 1989; Laumann et al., 1989; Masterson et al., 1989). Кроме того, в некоторых
странах статистические данные о масштабах эпидемии ВИЧ/СПИД, по-видимому, занижаются по
политическим или экономическим причинам (например, чтобы избежать сокращения туризма или не
повредить престижу страны) (Mann, 1988; Eckholm, Tierney, 1990). Еще один фактор, способствующий
занижению данных, связан с тем, что многие случаи СПИДа остаются неопознанными. Так, по
"официальным" сводкам на 1 декабря 1989 г. общее число больных СПИДом во всем мире составляло 187
тыс., а согласно оценкам Всемирной организации здравоохранения, их число на самом деле приближалось к
600 тыс. (Hilts, 1989).
Даже точный подсчет больных СПИДом не даст полной картины масштабов эпидемии, так как СПИД - это
лишь конечная стадия ВИЧ-инфекции. Ниже приведены некоторые сведения о развитии эпидемии
ВИЧ/СПИД.
По мнению Службы здравоохранения США 1,5 млн. американцев - бессимптомные носители вируса
иммунодефицита, способные передавать его другим людям (Coolfont Report, 1986; MMWR 38:S-4, 1989);
предполагается, что общее число больных во всем мире составляет 6-10 млн. (Mann, 1989). [По заниженным
оценкам к 2000 г. число носителей вируса иммунофедицита достигнет 15-20 млн. (Pekkanen, 1989)].
Поначалу казалось, что лишь у небольшой части ВИЧ-инфицированных людей, у которых симптомы
заболевания отсутствуют, в конечном счете разовьется настоящий СПИД (CDC 1985; Liskin, Blackburn, 1986;
Shilts, 1987). Однако по данным современных обследований, практически все носители ВИЧ рано или поздно
заболевают СПИДом; так будет продолжаться до тех пор, пока не появится эффективный метод лечения (Lui,
Darrow, Rutherford, 1988; Lambert, 1990). Поскольку в настоящее время СПИД почти всегда приводит к
смертельному исходу, перспективы открываются самые мрачные. Согласно некоторым оценкам, к концу века
число американцев с диагнозом СПИДа составит от 1 до 2 млн. (The New York Times, 4 марта, 1987, стр. А20;
Hopkins, Johnston, 1988; Masters, Johnson, Kolodny, 1988).
Установлено, что в различных частях земного шара вирус иммунодефицита передается по-разному. На
американском континенте, в Австралии, Новой Зеландии и во многих западно-европейских странах он
проникает в организм человека главным образом при гомосексуальных контактах и внутривенном введении
наркотиков. В отличие от этого в большинстве стран Африки и Карибского бассейна главную роль в передаче
играют гетеросексуальные связи (Institute of Medicine, 1988; Mann, 1989). Сохранится ли это различие дальше
или же впоследствии СПИД будет передаваться преимущественно гетеросексуальным путем, в настоящее
время сказать нельзя.
Как показано на рис. 20.3, среди первых 100 тыс. больных СПИДом в США 63% составляли гомо- и
бисексуальные мужчины, которые не вводили себе наркотики внутривенно, 19% - гомо- и бисексуалы,
практиковавшие внутривенное введение наркотиков, 7% - гетеросексуалы, партнеры которых были больны
СПИДом или относились к группе высокого риска, а 3% - люди, заразившиеся при переливании крови или ее
препаратов (MMWR 38:561-563, 1989). В Африке число больных СПИДом распределяется поровну между
мужчинами и женщинами (Peterman, Curran, 1986). В других частях земного шара по мере расширения
эпидемии ВИЧ в статистических данных происходят заметные сдвиги. Например, в Центральной и Южной
Америке, где поначалу среди больных СПИДом преобладали мужчины (их было в 3-10 раз больше, чем
женщин), это соотношение сильно изменилось, и в некоторых областях число больных мужчин и женщин
сравнялось (Hilts, 1989). Хотя вначале СПИД считался болезнью, поражающей главным образом мужчин
(гомо- и бисексуалов), теперь стало ясно, что гетеросексуальная передача - явление обычное и что не
существует какой-то одной категории населения, которую можно было бы выделить как "группу риска" по этой
болезни.
Рис. 20.3
Распределение первых 100 тыс. больных СПИДом в США в зависимости от источника заражения
(стотысячный случай был зарегистрирован CDC в июле 1989 г.)
Источник: CDC AIDS Surveillance Reports, AMA/NET AIDS Information Service, September 1989.
В ранний период ВИЧ-эпидемии СПИД поражал преимущественно бедняков, представителей черной расы и
латиноамериканцев (рис. 20.4), живущих в больших городах, где его распространению способствовали общие
иглы для введения наркотиков и беспорядочная половая жизнь (Altman, 1989b; MMWR 38:229-236, 1989;
MMWR 39:SS-3, 22-30, 1990). Вначале СПИД был проблемой Нью-Йорка и Калифорнии, теперь эпидемия
охватила все штаты и не ограничивается только большими городами (Curran, 1989).
Новые данные свидетельствуют о быстром распространении ВИЧ среди подростков и о равном числе
зараженных юношей и девушек (Kolata, 1989; Vermund et al., 1989; Burke et al., 1990). Обследование,
проведенное в Нью-Йорке и Майами, показало, что 1% подростков уже инфицирован вирусом СПИДа (CDC,
1989). А среди 1800 подростков Нью-Йорка, сбежавших из дому, инфицированными оказались 7% (Covenant
House, 1989). Именно это обстоятельство видный специалист по подростковой медицине д-р Гэри Строкаш
считает ужасным, грозящим трагическими последствиями для общества (The New York Times, 8 октября,
1989, Section l,c. 1).
Основные вехи в истории эпидемии СПИДа
1981 5 молодых гомосексуалов-мужчин в Лос-Анджелесе умерли от пневмонии, вызванной Pneumocystis
carinii; a 26 молодых гомосексуалов-мужчин в Нью-Йорке и Калифорнии погибли от саркомы Калоши. Эти
случаи привлекли внимание медицинской общественности
1982 Новая болезнь получила название синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД); первые случаи
были выявлены у больных гемофилией и у людей, которым переливали кровь
1983 Министерство здравоохранения США разработало рекомендации по профилактике СПИДа;
зарегистрированы первые случаи гетеросексуальной передачи
1984 Идентифицирован возбудитель СПИДа - ретровирус, названный сначала HTLV-III, а позднее - вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ)
1985 Принято решение об обязательном скрининге донорской крови на ВИЧ-антитела; проведены первые
клинические испытания АЗТ (азидотимидина); сообщение о том, что Рок Хадсон заражен СПИДом, привлекло
к этой болезни внимание средств массовой информации всего мира
1986 Доклад начальника Медицинского управления США д-ра К.Э. Коопа о СПИДе; клинические испытания
показали, что АЗТ увеличивает продолжительность жизни и улучшает состояние больных СПИДом; общее
число больных СПИДом превысило 25 тыс
1987 FDA одобряет применение АЗТ в тяжелых случаях ВИЧ-инфекции; по распоряжению президента
Рейгана всех иммигрантов и заключенных тюрем подвергают проверке на ВИЧ-инфекцию
1988 Президентская комиссия по борьбе со СПИДом представляет обширный доклад, в котором
настоятельно требует сосредоточить внимание на ВИЧ-инфекции, указывает на необходимость ранней
диагностики носительства и принятия антидискриминационных мер; обнаружено, что пентамидин в
аэрозольной форме эффективно предотвращает пневмонию, вызываемую Pneumocystis carinii
1989 Изучение распространения ВИЧ-инфекции в США прекращено под давлением политиков; FDA
лицензировал пентамидин; общее число больных СПИДом в США превысило 100 тыс
1990 FDA вдвое сократило рекомендованную дозу АЗТ; опубликовано первое сообщение о передаче вируса в
процессе стоматологического лечения
Происхождение ВИЧ
Происхождение вируса СПИДа пока еще до конца не ясно, однако большинство ученых сходится во мнении,
что впервые этот вирус появился в Центральной Африке (Norman, 1986; Cohen, Sande, Volberding, 1990).
Возможно, похожий вирус циркулировал среди обезьян (Вгео, 1986; Kanki et al., 1986; Essex, Kanki, 1988;
Smith et al., 1988), а затем инфекция распространилась на людей. Вирусы часто переходят от животных к
человеку; это естественный компонент эволюционного процесса, длящегося на протяжении десятков тысяч
лет. В наши дни благодаря эффективности транспортных средств экзотические или прежде невыявленные
вирусы имеют массу возможностей распространяться в новые для них регионы. Весьма вероятно, что ВИЧ и
штаммы вируса СПИДа, инфицирующие обезьян, произошли от общего вирусного предка (Cohen, Sande,
Volberding, 1990).
Каково бы ни было происхождение ВИЧ, исследование длительно хранившихся замороженных образцов
крови показало, что этот вирус существовал в Центральной Африке в 1959 г. (Nahmias et al., 1986). Отсюда он
мог быть перенесен через Атлантический океан гаитянами, посещавшими Африку. С Гаити СПИД могли
завезти в США либо иммигранты-гаитяне, либо американские гомосексуалы, часто отдыхающие на этом
острове. Если это объяснение правильно, то преобладание среди заболевших СПИДом в первые годы
мужчин-гомосексуалов случайно, в будущем в США будет гораздо больше больных, инфицированных
гетеросексуальным путем.
Самый первый больной СПИДом в США (не известной в то время болезнью) был выявлен в 1968 г. в
результате анализов замороженных образцов крови и тканей, хранившихся долгое время; это был подросток
из Сент-Луиса (Carry et al., 1989). Имеются также ретроспективные данные о случае СПИДа в одной
норвежской семье в 1960-х гг. (Froland et al., 1988) и о 25-летнем английском моряке, умершем от ВИЧ-
инфекции в 1959 г. (Corbitt, Bailey, Williams, 1990).
Рис. 20.4
Ежегодная заболеваемость СПИДом в США в 1982-1988 гг. (с поправкой на задержку поступления
сообщений) среди женщин от 15 до 44 лет, принадлежащих к разным расам (или этническим группам) и
различающихся по времени установления диагноза
Источник: MMWR 39 (55-3): 26, 1990.
Биология ВИЧ
Вирус
СПИД вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), который был описан в середине 1980-х гг. Этот
вирус так мал, что на булавочной головке может поместиться 16 000 его частиц. Чаще всего вирус проникает
в организм при половом контакте или при внутривенном введении наркотика грязной иглой. Считается, что в
большинстве случаев вирус проникает в организм через поврежденную кожу или слизистую (порезы,
кровоподтеки, разрывы). Это одна из причин, по которой риск заражения особенно велик для наркоманов.
Попав в организм, вирус избирательно атакует лейкоциты двух типов: Т-хелперы и макрофаги. Т-хелперы
выполняют роль главных координаторов иммунной системы. Они посылают химические сигналы,
стимулирующие и контролирующие развитие иммунных клеток (см. с. 494-495). В задачу макрофагов входит
обнаружение посторонних клеток, их захват и удаление из кровотока. Они буквально пожирают чужаков, за
что их и относят к группе клеток, называемых фагоцитами (от греч. "фагейн" - поедать). Макрофаги не только
разыскивают вторгшихся в организм микробов, но и подают сигнал тревоги остальной иммунной системе,
секретируя информационные белки, называемые лимфокинами.
Прикрепляясь к наружной поверхности Т-хелпера в результате биохимического процесса, очень похожего на
вставливание ключа в замок, ВИЧ инъецирует в клетку свой кор; тем самым кладется начало непрерывному
инфекционному процессу. (Кор ВИЧ состоит из двух нитей РНК, а также группы структурных белков и
ферментов, играющих важную роль на дальнейших стадиях жизненного цикла вируса.) Сразу после того как
произошло заражение, геном вируса встраивается в ДНК клетки-хозяина, фактически делаясь частью ее
генетической структуры. В такой форме вирус может долгие годы оставаться в скрытом состоянии, не
проявляя никакой активности (Redfield, Burke, 1988).
Обычно генетическим материалом клетки служит ДНК; экспрессия гена начинается с транскрипции ДНК в
информационную РНК, которая затем служит матрицей для синтеза белка. У ретровируса СПИДа, как и у
других ретровирусов, процесс идет в обратном направлении. Сначала РНК транскрибируется в ДНК и лишь
после этого становится возможной экспрессия, т.е. синтез белка или дупликация. Иными словами,
нормальный ход генетического кодирования у ретровирусов обращен.
Однако, если в ответ на вторжение какого-либо другого возбудителя иммунная система хозяина
активируется, то инфицированные Т-хелперы пролиферируют, продуцируя большое число новых частиц ВИЧ,
которые затем освобождаются из Т-клеток хозяина. Эти новые вирусные частицы атакуют другие клетки
иммунной системы и головного мозга.
Пути передачи ВИЧ
Передача половым путем
Более 78% больных СПИДом получают вирус половым путем (Peterman, Curran, 1986). Однако СПИД не так
контагиозен, как некоторые другие БППП, например сифилис, гонорея или гепатит В (см. гл. 19). По
современным оценкам, риск получить ВИЧ-инфекцию в результате одного гетеросексуального вагинального
акта с инфицированным партнером равен 1 на 500 для женщины и 1 на 700 для мужчины (Turner, Miller,
Moses, 1989). При одном анальном половом акте с инфицированным партнером риск значительно выше,
вероятно порядка 1 на 50-100 (Voeller, 1986). Более высокая степень риска при анальном сексе объясняется
тем, что слизистая оболочка прямой кишки очень тонкая и легко повреждается, давая возможность
зараженным клеткам крови и частицам ВИЧ, содержащимся в эякуляте, легко проникнуть в ткани и кровяное
русло партнера (будь то мужчина или женщина).
Поскольку вероятность заразиться гонореей в результате одного гетеросексуального полового акта с
инфицированным партнером равна 50% для женщин и 25% для мужчин, а риск передачи половым путем
гепатита В более чем в 8 раз выше (Kingsley, 1990), чем СПИДом, ясно, что ВИЧ-инфекция менее
контагиозна. Тем не менее каждый, кто позволяет себе рискованные сексуальные контакты, всякий раз имеет
реальные шансы получить ВИЧ-инфекцию; и чем больше таких контактов, тем выше вероятность заражения.
Более того, описано много случаев, когда инфицирование было результатом одного единственного
гетеросексуального полового акта (Peterman et al., 1988; Havercos, Edelman, 1988; Glaser, Strange, Rosati,
1989).
He вызывает сомнений, что ВИЧ передается главным образом при вагинальном и анальном половом
сношении, но ясно также, что он может передаваться и при других формах половой активности (табл. 20.1).
Таблица 20.1
Риск ВИЧ-инфицирования при половой активности разных типов
Отсутствие риска
Воздержание от половых контактов
Моногамная связь, ни один из партнеров не инфицирован
Мастурбация
Прикосновения, массирование, объятия, поглаживания
Обычный поцелуй
Небольшой, но реальный риск
Анальный или вагинальный секс при правильном использовании неповрежденного презерватива
"Французский" поцелуй
Оральный секс без эякуляции в полость рта
Генитальный контакт без введения полового члена во влагалище
Контакт с мочой (за исключением контакта с ней полости рта, прямой кишки, порезов или разрывов кожи)
Умеренный риск
Оральный секс с эякуляцией в полость рта
Куннилингус (при менструации риск повышается вследствие контакта с кровью или при повреждениях
слизистой полости рта)
Использование чужого вибратора
Сексуальная игра (подобно генитально-оральным контактам), приводящая к появлению ссадин
Высокий риск
Многочисленные половые партнеры
Пассивное участие в незащищенном анальном сексе с инфицированным партнером
Незащищенное введение пальцев в анальное отверстие
Орально-анальный контакт
Традиционное половое сношение с инфицированным партнером без презерватива
С изменениями по AIDS Knowledge Base. A Textbook of HIV Disease from the University of California, San
Francisco and San Francisco General Hospital, ed. by Cohen, Sande and Volberding, 1990.
Инфицирование ВИЧ при орально-генитальном сексе, при котором передаются все другие БППП, в
настоящее время твердо не установлено (Репу, Jacobsberg, Fogel, 1989; Spitzer, Weiner, 1989; Staver, 1989;
The New York Times, 7 октября, 1990, с. 37). Трудности при попытке доказать возможность передачи ВИЧ при
орально-генитальном контакте связаны прежде всего с необходимостью найти людей, практикующих только
этот вид секса, никогда не имевших настоящего коитуса и никогда не вводивших себе наркотики внутривенно
(Masters, Johnson, Kolodny, 1988). В одном исследовании с участием 45 супружеских пар, в которых один из
супругов был болен СПИДом, была установлена корреляция между частотой орально-ге-нитальных контактов
и выявлением ВИЧ-антителу ранее незараженного супруга (Fischl et al., 1987), однако эти данные нельзя
считать доказательством. (Вы, вероятно, помните из гл. 2, что установление корреляции не доказывает
наличия причинно-следственной связи.) Хотя в настоящее время создается впечатление, что риск передачи
ВИЧ-инфекции при орально-генитальном сексе так же велик, как при нормальном половом акте, выразить его
количественно на оснований имеющихся данных не представляется возможным. Безусловно, мы вправе
предполагать, что при каких-то конкретных обстоятельствах, например при наличии у партнеров порезов или
ранок на половых органах или в ротовой полости, риск становится выше, однако определить степень риска
при отсутствии таких ранок мы не можем. Но если ни вы, ни ваш партнер никогда не были инфицированы, нет
причин отказываться от орального секса.
К возможности передачи ВИЧ при "французском" поцелуе (при котором происходит обмен слюной между
партнерами) отношение достаточно скептическое. В нескольких исследованиях описаны такие случаи
(Rozenbaum, 1988; Rozenbaum et al., 1988; Piazza et al., 1989); однако наряду с этим опубликованы данные об
инактивации ВИЧ слюной (во всяком случае в лабораторных условиях) (Fultz, 1986). Кроме того, известно, что
содержание ВИЧ в слюне гораздо ниже, чем в крови или в семенной жидкости. Вместе с тем, поскольку на
деснах, губах или в глубине ротовой полости часто бывают мелкие трещины и ранки, они вполне могут
служить воротами инфекции. О такой возможности свидетельствует недавнее сообщение о передаче ВИЧ 70-
летней женщиной, инфицированной в результате переливания крови, своему 72-летнему мужу; вся половая
жизнь этих супругов уже на протяжении многих лет ограничивалась страстными поцелуями (Ilia, 1989).
Абсолютно неопровержимых доказательств возможности или невозможности передачи ВИЧ через
"французские" поцелуи до сих пор нет и получить их крайне трудно. Тем не менее ясно, что теоретически
такая передача возможна. Это не означает, что вам перед первым поцелуем следует требовать от своего
партнера медицинскую справку или же что целоваться можно только после длительного знакомства;
безусловно разумнее, однако, избегать "французских" поцелуев с теми, кто вам мало знаком или заведомо
является носителем ВИЧ-инфекции.
Накопилось немало данных, указывающих на то, что наличие любой БППП - важный фактор, повышающий
риск ВИЧ-инфицирования при половом контакте.
На это впервые обратили внимание в Африке, где высокая частота сосуществования ВИЧ-инфекции с
другими БППП (особенно вызывающими высыпания или язвы на половых органах) во многих случаях играет
особенно важную роль в ее передаче гетеросексуальным путем (Institute of Medicine, 1988; Mann, 1989).
Одновременное наличие ВИЧ-инфекции и других БППП отмечено также в США. Например, в одном из
госпиталей Нью-Йорка более чем 25% пациенток с БППП были одновременно инфицированы ВИЧ (IV Intl.
Conf. 1988). В Балтиморе ученые обнаружили связь между этой инфекцией и сифилисом у мужчин, а также
корреляцию между ВИЧ-инфекцией и генитальным герпесом у женщин (Quinn et al., 1988). Но
гетеросексуальная передача возможна и при отсутствии каких-либо других БППП (Turner, Miller, Moses, 1989;
Cohen, Sande, Volberding, 1990).
Передача неполовым путем
Вирус иммунодефицита легко передается через загрязненные инфицированной кровью иглы и шприцы,
используемые для внутривенного введения. Заразившись таким образом, человек может в дальнейшем
распространять инфекцию как половым, так и неполовым путем.
Наркоманы, пользующиеся общими иглами для внутривенного введения наркотиков, чрезвычайно
восприимчивы к ВИЧ-инфекции, поскольку, как правило, это опустившиеся люди, чей организм истощен, а
иммунная система разрушена другими болезнями.
Вирус СПИДа может также передаваться при переливании зараженной крови или ее препаратов. В 1989 г.
примерно 3% больных СПИДом получили вирус именно таким путем. Введение в практику, начиная с 1985 г.,
скриннинг-тестов для выявления в донорской крови и ее препаратах антител к ВИЧ (см. с. 498) значительно
снизило риск заражения при переливании крови. Однако, как будет сказано чуть ниже, эти тесты не были
абсолютно надежны, а поэтому не могли обеспечить полную безопасность. В результате ежегодно около
тысячи человек до сих пор заражаются ВИЧ, получая при переливании зараженную кровь (Wardetal., 1988).
Учитывая этот небольшой, но реальный риск, некоторые из тех, кому предстоит плановая операция, за
несколько месяцев до нее сдают собственную кровь; эту кровь замораживают и хранят, чтобы впоследствии
использовать для переливания, если это потребуется при операции. За последние несколько лет эта
практика получила полную поддержку со стороны медиков (Presidential Commission, 1988; Silver, 1989).
Переливание собственной крови полностью исключает не только ВИЧ-инфицирование, но и заражение
другими опасными болезнями, например гепатитом.
Важно понять, что сдача крови не связана абсолютно ни с каким риском, если только при этом используют
стерильную иглу, что абсолютно гарантируется в любой клинике США и Канады.
ВИЧ может передаваться также от инфицированной матери ее ребенку как во время беременности, так и в
процессе родов. По современным данным, от 20 до 50% младенцев, рожденных ВИЧ-инфицированными
матерями, заражены этим вирусом (European Collaborative Stady, 1988; Cohen, Sande, Volberding, 1990), хотя в
настоящее время нельзя сказать, сколько из них заболеют СПИДом. Поскольку риск родить ВИЧ-
инфицированного ребенка очень высок, инфицированным женщинам следует по возможности избегать
беременности. Большинство специалистов считает также, что если женщина с ВИЧ-инфекцией
забеременела, ей следует подумать об аборте, хотя, конечно, это серьезное решение должна принять она
сама. Лучше всего при ВИЧ-инфекции совершенно избегать беременности.
Передача вируса может произойти с донорской спермой при искусственном оплодотворении, а также при
пересадке органов, однако подобные случаи редки (Chiasson, Stoneburner, Joseph, 1990; MMWR 39:249-256,
1990). Тем не менее возможность подобной передачи заставила некоторые штаты принять законы,
требующие проверки всех доноров спермы на ВИЧ-инфекцию.
"Горячая линия" СПИДа для детей Центр помощи детям больным СПИДом 19 Main St. Tiburon, СА94Ш, (415)
435-502
Доброволец обнимает 10-месячного ребенка, больного СПИДом, в игровой комнате Детского центра Фаррано
в Олбани, шт. Нью-Йорк.
Еще один редкий путь передачи ВИЧ-инфекции связан с кормлением грудью. Поскольку ВИЧ проникает в
женское молоко (Levy, 1989), он может перейти от матери к ребенку (Ziegler et al., 1985). Кроме того,
поступило сообщение из одной российской больницы, что дети, получившие ВИЧ через инфицированный
шприц, заразили своих матерей в процессе кормления. Предполагается, что кровь из ранок в ротовой
полости младенца проникла в организм матери через трещины на ее сосках (Покровский, Ерамова, 1989;
American Medical News, 20 июля, 1990).
ВИЧ может передаваться также через уколы иглой, если врач или сестра, сделав инъекцию больному, затем
нечаянно укололи себя той же иглой. Однако происходит это крайне редко: за последние 10 лет число
медицинских работников, заразившихся таким способом, не достигло 30 (Herman, 1990). Для сравнения
укажем, что риск заражения вирусом гепатита В в аналогичных ситуациях составляет 23-43%, а число
профессиональных заражений гепатитом В среди медиков достигает в США 10 000 в год (Farey, Henderson,
1990). Известен по крайней мере один случай ВИЧ-инфекции, полученный в результате иглоукалывания
(Vittecoq et al., 1989).
При каких обстоятельствах ВИЧ-инфекция не
передается
Хотя установлено, что СПИД обладает невысокой контагиозностью, многих людей, напуганных эпидемией
этой болезни, беспокоит возможность передачи ВИЧ-инфекции через рукопожатие с инфицированным
человеком, прикосновение к дверной ручке, водопроводному крану или сиденью унитаза. Научные работники
считают такие страхи необоснованными. Нет никаких данных о том, что вирус СПИДа передается при
подобных контактах (Таппе, 1985; Liskin, Blackburn, 1986; Heywood, Curran, 1988). ВИЧ был выделен из крови,
слез, мочи, слюны, семенной жидкости и из влагалищных выделений (Liskin, Blackburn, 1986; Wofsy et al.,
1986; Levy, 1989), однако многочисленными исследованиями установлено, что люди, находящиеся в
повседневном тесном контакте с больными СПИДом - родители, ухаживающие за больным ребенком,
медицинские сестры, врачи и дантисты - не заражаются от них вирусом иммунодефицита (Friedland et al.,
1986; Jason et al., 1986; Fischl et al., 1987; Heywood, Curran, 1988). Во многих случаях члены семьи пользуются
теми же стаканами и ложками или вилками, что и больной, но тем не менее неизвестно ни одного случая
передачи ВИЧ такими путями.
Высказывавшееся вначале беспокойство о возможности распространения вируса СПИДа кровососущими
насекомыми (например, комарами) теперь отвергнуто. Показано, что ВИЧ может выжить в течение 48 ч в
организме комара (Booth, 1987), однако не репродуцируется в нем. Кроме того, если бы ВИЧ передавался
через укусы насекомых, это привело бы к высокой частоте инфекции среди детей в Африке и других
тропических регионах; между тем никаких сведений об этом не поступает (Heywood, Curran, 1988).