Мастерc У., Джонсон В., Колодни Р. Основы сексологии
Подождите немного. Документ загружается.
2. Следует подготовить специальные программы для групп высокого риска (наркоманов, гомо- и бисексуалов,
проституток, а также гетеросексуалов, ведущих беспорядочную половую жизнь). Кроме того, необходимо
иметь специальные программы для инвалидов (слепых и глухих), а также для неграмотных.
3. В средствах массовой информации следует всячески пропагандировать ответственное сексуальное
поведение. К этой кампании следует привлечь звезд шоубизнеса и спорта - всех тех, кто часто появляется на
экране и пользуется особым доверием у подростков и молодежи.
4. Все колледжи и университеты должны предоставлять своим студентам консультативную помощь, которая
позволила бы им избежать ВИЧ-инфекции.
5. Для координации всех этих просветительских мероприятий следует создать в Министерстве
здравоохранения специальный отдел с достаточной численностью персонала и полномочиями,
позволяющими его сотрудникам успешно выполнять эти функции. Кроме того, совершенно необходимо,
чтобы научные исследования по СПИДу, которые обеспечили определенный успех в понимании этой
проблемы, продолжались и развивались.
Обследование
В начальный период ВИЧ-эпидемии идея о массовых обследованиях на инфицированность ВИЧ столкнулась
со значительным сопротивлением: высказывались сомнения в надежности существовавших в то время
методов анализа крови и законности вторжения в личную жизнь. Многие задавали себе вопрос: "какой смысл
проверяться, если не существует способа лечения, который мог бы продлить мне жизнь?" Сегодня на эту
проблему смотрят совершенно иначе: по мнению большинства экспертов, буквально каждый, подвергшийся
риску заражения, должен пройти конфиденциальную проверку на добровольной основе (L6 et al., 1989;
Francis et al., 1989; Curran 1989; Cohen, Sande, Volberding, 1990).
Причины такого изменения позиции ясны. Во-первых, точность анализов на ВИЧ-инфекцию значительно
повысилась. Во-вторых, опасения относительно нарушения конфиденциальности результатов проверки
сильно поубавились, поскольку во многих штатах приняты законы, специально оговаривающие этот момент:
созданы пункты, где проводятся анонимные анализы. И что самое важное, ранняя диагностика ВИЧ-инфекции
- единственный способ предотвратить (или во всяком случае отдалить) серьезные осложнения СПИДа и
продлить жизнь (Arno et al., 1989; Redfield, 1989; Francis et al., 1989; Friedland, 1990).
Возможность конфиденциальной проверки на СПИД приносит большую пользу. Так, во многих случаях люди,
подозревающие у себя СПИД, сделав анализы, выясняют, что они не инфицированы, успокаиваются и
принимают важные решения (вступить в брак, завести ребенка и т.п.). Если же человек обнаружил, что он
инфицирован, он может: 1) защитить от инфекции своего полового партнера; 2) организовать
соответствующую медицинскую помощь; 3) избегать ситуаций, в которых он подвергается риску
дополнительного заражения ВИЧ; 4) принять ряд решений, связанных с работой, финансами, страховкой и
т.д. Разумеется широкомасштабная проверка имеет и ряд недостатков. Прежде всего положительный
результат может вызвать у человека психологический шок или глубокую депрессию, при этом полностью
исключить, что положительный результат окажется ошибочным, нельзя. Еще один недостаток состоит в том,
что поскольку абсолютная конфиденциальность не гарантирована, при выявлении вирусоносительства у вас
могут возникнуть проблемы. Например, человека с положительной реакцией на ВИЧ не возьмут на военную
службу. Такому человеку со временем окажется трудно заключить договор на некоторые виды страхования.
Общедоступность проверки на СПИД - благо для общества в целом. Руководители здравоохранения
получают более ясное представление о тенденциях в развитии эпидемии ВИЧ и могут лучше планировать
расходы и решать вопросы обеспечения необходимыми медицинскими услугами.
В настоящее время в США узаконена проверка доноров крови, органов и тканей, а также военнослужащих;
попытки ввести обязательное тестирование лиц, вступающих в брак, потерпели неудачу в штатах Иллинойс и
Луизиана и теперь прекращены. Пренатальная проверка на ВИЧ-инфекцию, на необходимости которой
настаивали некоторые специалисты, в большинстве штатов пока не введена и вряд ли будет введена в
ближайшие годы (Minkoff et al., 1988).
Меры по охране здоровья общества
Выявление контактов и уведомление. Одна из наиболее известных, выдержавших проверку временем
стратегий по охране здоровья состоит в том, чтобы выявлять всех половых партнеров людей с подлежащей
регистрации БППП и уведомлять их о грозящей опасности; источник сведений при этом не называют (Gostin,
1989). К сожалению, в большинстве штатов в настоящее время ВИЧ-инфекцию не относят к числу БППП.
Но поскольку пациенты с БППП и их партнеры представляют собой группу высокого риска, среди них
довольно часто обнаруживаются лица с ранее невыявленной ВИЧ-инфекцией. Идентификация носителей
ВИЧ способствует ограничению распространения инфекции, так как: 1) незараженного партнера ВИЧ-
инфицированного лица предупреждают, что он подвергается риску; это дает ему возможность изменить свое
поведение и понизить вероятность заражения; 2) выявление ВИЧ-инфекции у людей, у которых она прежде
не была идентифицирована, дает им возможность принять меры для защиты своих половых партнеров, что
понижает риск дальнейшего распространения болезни.
Существуют разные точки зрения на то, как должен вести себя врач, обнаруживший у пациента ВИЧ-
инфекцию. Одни считают, что он обязан соблюдать конфиденциальность, другие полагают, что обязанность
врача - сообщить от опасности тем, кому она угрожает. Во многих штатах эта ситуация решается так: если
человек, инфицированный ВИЧ, отказывается сообщить об этом своим половым партнерам, то врач делает
это сам, чтобы защитить их здоровье и благополучие (Yale AIDS Law Project, 1987).
Хотя законодательство США предусматривает карантин для лиц с контагиозными заболеваниями, а в
некоторых штатах принят закон, санкционирующий изоляцию ВИЧ-инфицированных, продолжающих
подвергать риску других людей (Gostin, 1989), многие видные деятели здравоохранения считают, что
изолировать людей с ВИЧ-инфекцией не нужно и негуманно (Cohen, Sande, Volberding, 1990).
Другая возможная мера по охране здоровья населения, тоже принятая в обществе неоднозначно, - обмен
использованных наркоманами игл и шприцев на стерильные. Такие программы на протяжении ряда лет
успешно реализуются в Европе, однако в США их применяют в небольших масштабах в порядке
эксперимента в нескольких крупных городах, таких как Нью-Йорк, Сиэтл и Портленд (Орегон). Препятствием к
распространению такой акции по всей территории служит ее противозаконность в США, а также опасение, что
выдача стерильных шприцов наркоманам будет способствовать увеличению их числа. Судя по имеющимся
данным, в Европе эти опасения не оправдались, однако программа обмена игл не устранила этот способ
передачи ВИЧ-инфекции (Miller, Turner, Moses, 1990).
Антидискриминационные проблемы
Выпускается множество разнообразных плакатов, предназначенных для разных групп населения. В 1990г.,
после того как было установлено, что многие молодые гомосексуалы не применяют презервативы, была
выпущена эта фотография двух голых юношей, обернутых флагом США.
Впервые СПИД был выявлен в США среди тех, кто и так не пользовался любовью общества: гомосексуалов и
наркоманов; поэтому отношение к больным СПИДом формировалось на фоне всевозможных предубеждений.
Опасение заразиться при мимолетном контакте (необоснованность этих страхов теперь убедительно
доказана), широко распространенное в начальный период эпидемии, подталкивало общество к
дискриминации больных СПИДом или инфицированных ВИЧ. Таких людей под любым предлогом увольняли с
работы; домовладельцы старались избавляться от жильцов со СПИДом; инфицированным детям запрещали
посещать школу и т.д.
В настоящее время достигнуты немалые успехи в преодолении такого рода дискриминационного отношения.
Принятый в 1973 г. Федеральный закон запрещает дискриминацию в отношении лиц с физическими
недостатками. Судьи стараются подводить под этот акт людей с заболеваниями, связанными с ВИЧ-
инфекцией, однако это, как правило, удается только в тех случаях, когда речь идет о программах,
финансируемых федеральными органами (Gostin, 1989). Во многих штатах предпринимаются
законодательные действия, позволяющие противостоять дискриминации больных СПИДом. Однако для того,
чтобы к ВИЧ-инфицированным относились так же, как к раковым или сердечным больным, общество должно
осознать, что этот вирус может поразить любого, даже самого добропорядочного человека (а не только
гомосексуалов и наркоманов).
Дополнительные мероприятия
В процессе борьбы с эпидемией СПИДа обществу придется столкнуться с множеством проблем. Как быть с
ВИЧ-инфекцией у бездомных? Кто примет на себя заботы о малолетних детях, инфицированных ВИЧ,
родители которых умерли от СПИДа? Как можно положить конец использованию общих игл и шприцев
наркоманами - одному из главных путей распространения ВИЧ-инфекции? Как финансировать расходы по
медицинскому обслуживанию сотен тысяч людей, уже инфицированных ВИЧ? К сожалению, ясно, что
справиться с такими проблемами будет не просто трудно, но и не под силу в финансовом отношении. Борьба
с эпидемией потребует принятия нетривиальных решений при рассмотрении бюджета, распределении
людских ресурсов и других факторов.
ПРЕЗИДЕНТСКАЯ КОМИССИЯ ПО СПИДУ
В 1987 г. президент Рейган создал специальную комиссию для изучения эпидемии ВИЧ и для выработки
рекомендаций по защите общества от СПИДа и организации ухода за теми, кто уже инфицирован. (По
мнению многих, такую комиссию надо было создать раньше; кроме того, возникли значительные разногласия
по ее составу: одни считали, что в ней недостаточно представлены геи, тогда как других беспокоило
отсутствие необходимого числа медиков и научных работников.) В конце 1988 г., заслушав сообщения более
чем 600 специалистов, комиссия опубликовала заключительный доклад, встретивший в обществе широкое
одобрение. Основные положения этого доклада таковы:
Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции имеет важное значение как для обеспечения оптимального медицинского
обслуживания инфицированных, так и для защиты здоровья людей. Поэтому надо всячески
пропагандировать добровольное обследование.
"ВИЧ-инфекция - это болезнь и к ней надо относится как к таковой в соответствии с федеральными законами.
... Инфицированных людей надо всячески поощрять к тому, чтобы они продолжали вести привычный образ
жизни; учились, работали и жили у себя дома до тех пор, пока они могут" (Presidential Commission, 1988).
Следует принимать строгие меры для сохранения в тайне сведений о людях, инфицированных ВИЧ. В то же
время сотрудникам ведомств, занимающихся охраной здоровья населения, необходимо разработать
конфиденциальную систему уведомления партнеров, с тем чтобы все имевшие контакты с ВИЧ-
инфицированными людьми могли получить консультацию, пройти обследование и оставаться под
наблюдением.
Во всех штатах следует наладить обязательную регистрацию всех случаев положительных результатов
проверки на ВИЧ-инфекцию, а не только больных СПИДом; это позволит лучше отслеживать развитие
эпидемии,
Лечение наркоманов, практикующих внутривенное введение наркотиков, должно стать первоочередной
задачей государства (что обойдется правительству примерно в 1,5 млрд. долларов в год), так как недопустить
дальнейшего развития эпидемии ВИЧ можно только сокращая число таких наркоманов.
Комиссия высказалась за выделение дополнительных средств на увеличение численности среднего
медицинского персонала; указала на важность борьбы с наркоманией и алкоголизмом и за здоровый образ
жизни американцев всех возрастов. В докладе особо подчеркивалось, что граждане обязаны относиться к
людям, инфицированным ВИЧ, с уважением и сочувствием.
Заключение
Эпидемию ВИЧ можно остановить, если каждый человек, осознав свою ответственность за
собственное поведение, полностью откажется от внутривенного введения наркотиков и никогда не
будет выходить за рамки безопасного секса.
Уровень современной медицины достаточно высок, чтобы разрешить все загадки ВИЧ-инфекции, хотя не
вполне ясно, сколько на это потребуется времени. Ясно другое: в течение нескольких ближайших лет у
каждого жителя США среди его знакомых и родных появится ВИЧ-инфицированный. Как мы - каждый в
отдельности и общество в целом - ответим на этот вызов, пока неизвестно. Но если ненависть к кому-то или
чему-то (к черным, голубым или наркоманам) не сменится заботой друг к другу, мы погибнем все вместе.
В обществе должен происходить откровенный и открытый обмен подлинной информацией, обсуждать
которую прежде считалось неуместным. Мы должны быть готовы рассматривать такие идеи и стратегии,
которые сначала могут показаться нам даже оскорбительными. Иными словами, нам предстоит непрерывно
работать над изменением тех наших взглядов и привычек, которые благоприятствуют распространению этой
инфекции (Carroll, 1990).
Выводы
1. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) - это болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита
человека (ВИЧ); в качестве самостоятельной нозологической единицы она выделена в 1981 г. Заболевание
характеризуется полным разрушением иммунной системы, делающим организм чувствительным к
оппортунистическим инфекциям, от которых в конечном итоге человек и погибает.
2. Самые первые случаи СПИДа были выявлены среди мужчин гомо- и бисексуалов, однако затем картина
эпидемии ВИЧ/СПИД стала меняться: среди больных оказывается все больше людей, заразившихся
гетеросексуальным путем, а также женщин. И хотя эпидемия вначале захватила только Нью-Йорк и
Калифорнию, теперь она распространилась по всей стране.
3. В начале 1990-х гг. в США было зарегистрировано 160 000 больных СПИДом. Это составляло лишь
небольшую долю общего числа случаев, зарегистрированных по всему миру; наибольшее распространение
болезнь получила в Африке.
4. ВИЧ - один из ретровирусов, предположительно происходящий от вируса, инфицирующего обезьян в
Африке; проникнув в организм человека, он избирательно поражает Т-хелперы и макрофаги. Инфицировав
эти лейкоциты, вирус превращает их в "фабрики" по производству новых вирусных частиц. ВИЧ поражает и
другие клетки иммунной системы, а также различные органы, например, головной мозг.
5. ВИЧ передается в основном тремя способами: при половом контакте, через кровь (например, через общие
иглы, используемые наркоманами для внутривенного введения наркотиков, или при переливании крови) и
пренатально - от зараженной матери ее младенцу. Самый рискованный из всех половых контактов -
анальный половой акт, как гомо-, так и гетеросексуальный, однако передача ВИЧ возможна также при
влагалищном и орально-генитальном сексе. ВИЧ не передается при поверхностных контактах (например,
при рукопожатии), а также при укусе комаров.
6. Полностью обезопасить себя от ВИЧ-инфекции можно несколькими способами: практикуя полное
воздержание, используя технику секса, которая не сопровождается обменом жидкостями организма, или
поддерживая моногамную связь с неинфицированным партнером. Правильное и постоянное применение
презервативов существенно уменьшает риск заражения.
7. ВИЧ-инфекцию можно выявить с помощью нескольких методов. Используемый чаще всего скриннинг-тест
ELISA приемлем лишь при условии, что в случае получения положительного результата (означающего
наличие инфекции) он будет перепроверен более совершенным методом Вестерн-блоттинга. Благодаря
совместному применению этих двух видов тестирования ложно-положительные результаты стали теперь
очень редки, менее чем в 1 случае на 100 000.
8. В развитии ВИЧ-инфекции наблюдается несколько четко выраженных периодов. Начальный период часто
проходит совершенно незаметно, хотя у 10-25 инфицированных спустя несколько недель после заражения
отмечается кратковременное недомогание. Вслед за этим, как правило, наступает бессимптомный период,
когда человек чувствует себя здоровым, однако в его крови содержатся живые частицы ВИЧ и он способен
передавать их другим людям. Теперь известно, что бессимптомный период может длиться 7-10 лет. После
этого появляются первые признаки разрушения иммунной системы - опоясывающий лишай или кандидозный
стоматит. Другие обычные симптомы - похудание, увеличение лимфатических желез, быстрая утомляемость.
Последний период ВИЧ-инфекции - полное развитие клинической картины СПИДа, который сопровождается
саркомой Капоши (одна из форм рака кожи), пневмонией, вызываемой Pneumocystis carinii, а также
разнообразными неврологическими расстройствами и другими оппортунистическими инфекциями
9. Хотя ВИЧ-инфекция и СПИД неизлечимы, их развитие можно несколько замедлить. АЗТ (известный также
как азидотимидин) продлевает жизнь больным СПИДом и замедляет переход ВИЧ-инфекции в СПИД.
Созданы также эффективные лекарственные препараты для лечения оппортунистических инфекций,
возникающих обычно при СПИДе. Ведутся усиленные поиски вакцин, способных излечивать, а также
предупреждать заражение.
10. Подсчет больных СПИДом не позволяет судить о динамике ВИЧ-инфекции на сегодняшний день, так как с
момента заражения вирусом и до развития СПИДа обычно проходит от 7 до 10 лет. Поэтому сейчас главное
внимание должно быть сосредоточено на распространении ВИЧ-инфекции. В больших городах штатов Нью-
Йорк и Калифорния доля инфицированных среди гомо- и бисексуалов достигает 50%, тогда как по всей
остальной стране она колеблется от 20 до 25%. Такие же географические вариации характерны и для
наркоманов, вводящих наркотики внутривенно: на северо-востоке США доля инфицированных составляет 40-
50%, а в других частях страны - менее 10%. Во втором десятилетии ВИЧ-эпидемии в составе
инфицированных могут произойти изменения: среди них, вероятно, станет больше женщин и подростков.
11. Первоначальной реакцией общества на эпидемию ВИЧ/СПИД была усиливающаяся гомофобия, а также
страх перед возможностью заражения при случайных контактах; в настоящее время подобные
предубеждения ослабевают и люди начинают осознавать всю серьезность происходящего.
12. Сообщество геев добилось заметных успехов в своей компании за внедрение более безопасных видов
секса, что привело к заметному снижению новых случаев ВИЧ-инфекции во многих частях страны. Однако по
некоторым признакам на геев и мужчин-бисексуалов надвигается "вторая волна" ВИЧ-инфекции; отчасти это
связано с практикой внутривенного введения наркотиков, а отчасти с тем, что людям надоедает постоянно
заботиться о безопасности. Гетеросексуалов гораздо меньше беспокоит возможность получить ВИЧ-
инфекцию. Об этом свидетельствуют, в частности, распространенность секса без презервативов, а также
нежелание многих снижать число половых партнеров и отказываться от участия в рискованных половых
актах.
13. В современном подходе американцев к проблемам СПИДа есть два серьезных изъяна. Во-первых, нет
единого центра, который бы руководил просветительской работой по ВИЧ/СПИД. Во-вторых, несмотря на
наличие эффективных методов лечения ВИЧ-инфицированных, нам до сих пор не удалось убедить людей в
том, что каждый, подвергшийся риску заражения ВИЧ, должен добровольно пройти обследование. По-
видимому, это частично объясняется страхом перед ложно-положительным результатом анализа, а также
боязнью подвергнуться дискриминации. Кроме того, вследствие политического давления, в большинстве
регионов в отношении эпидемии ВИЧ/СПИД не применяются стандартные мероприятия, используемые в
борьбе с БППП, хотя такие меры, как выявление и уведомление партнеров, доказали свою эффективность и
целесообразность.
Вопросы для размышления
1. Многие крупные города и целые штаты отказались от обязательного выявления и уведомления партнеров
ВИЧ-инфицированных лиц. Считаете ли вы это правильным? Почему да или почему нет? Если у кого-то, с
кем вы несколько лет назад имели половые контакты, обнаружена ВИЧ-инфекция, хотели бы вы, чтобы все
узнали об этом?
2. Как бы вы поступили, если бы, будучи беременной, выяснили, что вы инфицированы ВИЧ и что с
вероятностью от 20 до 50% вы передадите вирус своему ребенку?
3. Представьте себе, что вы консультируете молодую пару перед свадьбой; вы обнаруживаете, что один из
партнеров инфицирован ВИЧ, но отказывается сообщить об этом другой стороне, несмотря на существующие
между ними половые отношения. Как вы поступите?
4. В прессе нередко появляются сообщения о том, что кто-то из известных всей стране людей болен СПИДом.
Средства массовой информации настаивают на своем праве публиковать такую информацию, хотя бы
потому, что подобные сообщения лишний раз напоминают обществу о реальной опасности эпидемии
ВИЧ/СПИД. Однако такие публикации нарушают право знаменитостей на неприкосновенность личной жизни.
Что вы думаете об этом?
5. В некоторых случаях люди, инфицированные ВИЧ в результате полового контакта, подают в суд на того,
кто их заразил. Считаете ли вы, что такого рода акция справедлива или что она недопустима? А если
человек, передавший инфекцию, не знал о том, что он носитель вируса? Повлияет ли это на ваше мнение?
Глава 21. Половые расстройства и их лечение
До тех пор пока половая сфера человека функционирует нормально, он уделяет ей не больше внимания, чем
любым другим процессам, протекающим в его организме. Однако любое нарушение половой функции может
стать причиной тревог, страданий и разбитой жизни.
Мы начнем эту главу с описания половых расстройств - состояний, при которых нарушаются нормальные
физические реакции в половой сфере. Затем мы займемся причинами этих расстройств, а в последних
разделах главы рассмотрим методы сексотерапии и их эффективность при лечении половых расстройств.
Половые расстройства у мужчин
У большинства народов нормальная половая потенция мужчины считается главным критерием его
полноценности. Мужчина, "не дотягивающий до уровня" в сексуальном плане, ощущает неловкость,
смущение и часто бывает подавлен своим состоянием. Нарушение половой функции существенно влияет на
поведение мужчины. Он может избегать ситуаций, связанных с сексом; потерпев неудачу, такой мужчина
постарается свалить вину на свою партнершу или же будет так усердно добиваться эрекции, что это еще
больше затруднит его положение.
Нарушение эрекции (импотенция)
Нарушением эрекции, или импотенцией, называют неспособность достигнуть эрекции или удержать ее на
уровне, достаточном для совершения совокупления. Различают первичное и вторичное нарушение эрекции.
При первичном нарушении эрекции мужчина вообще ни разу в жизни не смог совершить половой акт, а при
вторичной ему удавалось это один или много раз, прежде чем возникло нарушение. Вторичное нарушение
встречается примерно в 10 раз чаще, чем первичное (Kolodny, Masters, Johnson, 1979).
Импотенция может возникнуть в любом возрасте и проявляется во многих формах. Полное отсутствие
эрекции встречается редко и обычно бывает связано с определенными заболеваниями. Чаще мужчины
жалуются на слабую эрекцию, не позволяющую им ввести половой член во влагалище (или в анальное
отверстие). Иногда у больного возникает достаточно сильная эрекция, но при попытке к совокуплению она
быстро исчезает. В других случаях мужчина способен достигнуть нормальной эрекции лишь при каких-то
определенных условиях. Например, у некоторых мужчин не возникает проблем с эрекцией при мастурбации,
но они не способны к эрекции при половой активности с партнершей. Другие способны к нормальной эрекции
при внебрачных контактах, однако с собственной женой эрекция оказывается слабой. Нередко встречается и
обратная ситуация: некоторые мужчины, не испытывающие никаких затруднений при половом акте со своими
женами, практически неспособны к внебрачным контактам.
Отдельные неудачи (отсутствие эрекции или ее утрата в самое неподходящее время) могут иметь место у
любого мужчины - это вполне нормальное явление. [По мнению Мастерса и Джонсон (1970), о вторичной
импотенции можно говорить только в том случае, если проблемы с эрекцией возникают у мужчины по крайней
мере в 25% попыток совершить половой акт.] Такие единичные эпизоды не свидетельствуют о половой
слабости; они могут быть следствием временного физического стресса (гриппа, усталости, чрезмерного
количества съеденного или выпитого) или каких-то психологических факторов (напряженности,
недостаточной уединенности или необходимости освоиться с новой партнершей). Если мужчина, вместо того
чтобы отнестись к таким инцидентам спокойно, начинает переживать свою неудачу, думать о том, сумеет ли
он достигнуть эрекции в следующий раз, он создает тем самым почву для возникновения настоящих
трудностей.
Импотенция обладает одной малоизвестной особенностью: иногда она исчезает сама собой. В одном
исследовании было обнаружено что 30% мужчин, у которых возникали проблемы с эрекцией, не связанные с
их физическим состоянием, спустя полгода функционировали нормально, хотя не прибегали ни к какому
лечению (Segraves et al., 1985). Такое спонтанное "излечение" чаще происходит у мужчин, испытывавших
затруднения с эрекцией в течение относительно коротких периодов времени - обычно менее трех лет; однако
нам известны случаи, когда половая функция внезапно восстанавливалась спустя 10 лет и более. Мы не
можем дать этому явлению какое-либо простое объяснение; возможно, это связано со снижением уровня
стрессов в жизни данного мужчины.
Страх перед возможной неудачей - "Сумею ли я удержать эрекцию?", "Сумею ли я удовлетворить свою
партнершу?" - скорее всего приведет к угнетению полового возбуждения и к утрате эрекции. Чем сильнее эти
опасения, тем выше вероятность того, что они сбудутся (по принципу самовнушения), и мужчина начнет
ощущать подлинную неспособность достигнуть эрекции и удержать ее. С течением времени страх перед
неудачей может вызвать ослабление интереса к сексу (избегание), потерю самоуважения и попытки
преодолеть неуверенность (это обычно нарушает непосредственность полового акта, все больше превращая
его из удовольствия в некое "действо"). Кроме того, опасение неудачи часто превращает одного или обоих
партнеров в наблюдателей, следящих за собственной сексуальной реакцией или за реакцией партнера и
оценивающих ее. Отвлекаясь на наблюдение и оценку происходящего, мужчина обычно получает меньше
удовольствия от половой активности, что еще сильнее подавляет его способность к физической реакции.
Таким образом возникает порочный круг: слабая эрекция вызывает страх неудачи, что побуждает стать
наблюдателем, а это отвлекает и способствует нарушению эрекции, усиливая страх неудачи. Если не
разорвать этот порочный круг, то весьма вероятно, что нарушение эрекции будет прочно закреплено.
Реакция мужчины на нарушение эрекции весьма разнообразна - от ужаса и растерянности (вероятно, самая
типичная реакция) до полного равнодушия (наименее типичная). Конечно, для некоторых мужчин и женщин
секс - это нечто большее, чем пульсирующий эрегированный мужской член, и удовлетворение от любовного
свидания определяется для них не одним только половым актом; тем не менее большинству людей
ограничения, создаваемые нарушением эрекции, неприятны. Вот как описывает свои переживания 34-летний
мужчина, страдающий импотенцией:
Со временем ситуация становится настолько предсказуемой, что вы заранее пытаетесь оправдаться. У вас
нет никаких шансов получить удовольствие от секса, потому что вас целиком поглощают мысли о неудаче. И
неудача действительно наносит вам удар ниже пояса - вы перестаете чувствовать себя мужчиной. (Из
картотеки авторов)
Партнерша мужчины с нарушенной эрекцией может обвинять в его бессилии себя, считая, что она
недостаточно привлекательна, чтобы вызывать у него желание, или недостаточно опытна, чтобы возбудить
его; или же ей кажется, что она оказывает на него давление и тем самым виновна в его затруднениях. В
других случаях женщины полностью перекладывают ответственность на мужчин. Одни считают, что у их
мужей есть внебрачные связи; другие подозревают мужей в гомосексуальных наклонностях; третьи - в том,
что мужья их просто не любят. Импотенция может приводит к распаду очень прочных связей, делая
партнеров мнительными, раздражительными и подозрительными даже за пределами спальни.
Преждевременная эякуляция
Преждевременная, или ранняя эякуляция - одно из наиболее распространенных половых расстройств, но
дать ей точное определение затруднительно. В основе прежних формулировок лежали длительность
полового акта (например, "менее двух минут"), или же число фрикций, произведенных до эякуляции. Однако
теперь от такого рода определений отказались. Это хорошо, потому что одни мужчины пытались с помощью
секундомера установить, соответствует ли их поведение норме, а другие старались ускорить фрикции (чтобы
увеличить их число), хотя такое поведение обычно приближает эякуляцию, вместо того, чтобы отдалить ее.
В нашей книге "Human Sexual Inadequacy" (Masters, Johnson, 1970) была сделана попытка определить
преждевременную эякуляцию с учетом взаимодействия между половыми партнерами. (До 1970 г.
преждевременную эякуляцию нередко рассматривали как одну из форм импотенции - представление,
отражавшее недопонимание физиологии этого явления.) Мы полагали, что о преждевременной эякуляции у
мужчины можно говорить лишь в том случае, если его партнерша испытывает оргазм менее чем в 50%
половых актов; при этом мы отдавали себе отчет, что и эта формулировка несовершенна (Masters, Johnson,
1970). Прежде всего она неприменима в тех случаях, когда женщина в принципе не испытывает оргазм или
испытывает его крайне редко. Позднее Хелен Каплан (Kaplan, 1974) предложила еще один подход к этой
проблеме. По ее мнению, термин "преждевременная эякуляция" относится к мужчинам, неспособным
контролировать ее наступление, однако большинство сексологов считают способность полностью
контролировать эякуляцию не правилом, а исключением.
Американская ассоциация психиатров недавно деликатно обошла эту проблему, введя в определение
преждевременной эякуляции понятие "разумного контролирования". "Оценка разумного контролирования
производится... с учетом ряда факторов, оказывающих влияние на продолжительность фазы возбуждения,
таких как возраст, новый половой партнер, частота и продолжительность полового акта" (American Psychiatric
Association, 1980, с. 280). Согласно другой точке зрения, не следует говорить о преждевременной эякуляции,
если оба партнера "считают, что на качество их сексуальных отношений не влияют старания оттянуть
эякуляцию" (LoPiccolo, 1977).
Несмотря на недостатки, имеющиеся у всех этих определений (или определения этого недостатка), нетрудно
установить, в каких случаях быстрая эякуляция вносит дисгармонию в половые отношения. И хотя Кинзи и
сотр. (Kinsey, Pomeroy, Martin, 1948, с. 580) считают быструю эякуляцию признаком биологической
компетентности, отмечая, что "было бы трудно найти другую ситуацию, в которой индивидуума, обладающего
быстрыми и интенсивными реакциями, не признали бы превосходящим других", в настоящее время
большинство сексологов не согласны с этим мнением. На точку зрения Кинзи, возможно, повлияли
полученные им данные, согласно которым у 75% мужчин эякуляция происходила спустя 2 мин после
введения члена по влагалище, однако теперь эти данные кажутся неточными (Hunt, 1975). Безусловно,
нельзя отрицать, что, по мнению некоторых людей, секс доставляет удовольствие только мужчине, а
женщины бывают рады поскорее "отделаться от этого", однако в настоящее время такие представления, по-
видимому, уступают место более эгалитарному взгляду на половые отношения.
Сексуальная проблема существует в том случае, если у мужчины постоянно происходит самопроизвольная
эякуляция во время предварительных ласк (не при самом половом акте) или при попытке ввести половой
член партнерше. Такая крайняя ситуация встречается менее чем в 1% случаев преждевременной эякуляции
и, конечно, приносит много огорчений. Описанный феномен может иметь место лишь при определенных
обстоятельствах, хотя в других случаях все протекает нормально. Например, у некоторых мужчин эти
проблемы возникают только при внебрачном сексе.
Быстрая эякуляция может совершенно не беспокоить мужчину, а может заставить его сомневаться в
собственной мужественности (Perelman, 1980; Kaplan, 1989). Страх перед неудачей часто усиливает
неспособность контролировать эякуляцию и может привести к нарушению эрекции в результате
возникновения описанного выше порочного круга "страх-самонаблюдение-неудача-страх" (Kolodny, Masters,
Johnson, 1979). Нарушения эрекции иногда являются результатом того, что мужчина, страдающий
преждевременной эякуляцией, стремится контролировать свое половое возбуждение, стараясь отвлечься
(думая о своих служебных делах или занимаясь обратным счетом от 1000); если, однако, он делает это
слишком усердно, утрачено может быть не только стремление к эякуляции, но и эрекция.
Многие партнерши мужчин, страдающих преждевременной эякуляцией, относятся к ним с сочувствием,
понимая, что эякуляция происходит у них самопроизвольно, однако других эта ситуация приводит в ярость,
они считают, что мужчины их просто "используют" (Perelman, 1980). У большинства мужчин после
длительного воздержания эякуляция наступает быстрее; поэтому раздражение лишь усугубляет проблему и
даже может вообще разрушить отношения между партнерами. Если же мужчина, стараясь понизить свое
возбуждение, сокращает длительность предварительных ласк, то такая тактика может вызвать обратный
эффект, еще больше убеждая женщину в эгоистичности партнера (Kolodny, Masters, Johnson, 1979).
Хотя среди пациентов, обращающихся в Институт Мастерса и Джонсон, мужчин, страдающих
преждевременной эякуляцией, меньше, чем мужчин с нарушением эрекции (Masters, Johnson, 1970; Kolodny,
Masters, Johnson, 1979), мы считаем преждевременную эякуляцию самым распространенным половым
расстройством среди американцев. По нашим оценкам, 15-20% американских мужчин в той или иной степени
испытывают затруднения с контролированием эякуляции, причем менее одной пятой из них считают это
достаточным поводом для обращения к врачу. Остальные полагают, что могут справиться с этой проблемой
сами, либо используя презерватив для притупления тактильных ощущений при половом акте, либо сокращая
потребление спиртного, либо совершая половой акт через 2-3 ч после того, как они уже один раз достигли
оргазма. "Десенсибилизирующие" половой член кремы и мази, которые можно купить без рецепта, убивают
ощущения. Даже если они и помогают избежать быстрой эякуляции, то платить за это приходится слишком
дорогую цену.
Несостоятельность эякуляции и задержанная
эякуляция
Несостоятельностью эякуляции называют неспособность к интравагинальной эякуляции, несмотря на
нормальную эрекцию и относительно высокий уровень полового возбуждения. Ее следует отличать от
ретроградной эякуляции, при которой во время оргазма шейка мочевого пузыря замыкается не полностью и
сперма выливается назад, в мочевой пузырь, где смешивается с мочой. Задержанную эякуляцию можно
рассматривать как противоположность преждевременной эякуляции; в этом случае интравагинальная
эякуляция в конечном счете происходит, однако это занимает много времени и требует затраты огромных
усилий на стимулирование в процессе полового акта, а сексуальное возбуждение при этом может быть
слабым.
Несостоятельность эякуляции встречается редко, главным образом среди мужчин старше 35 лет. Самая
распространенная форма (примерно две трети всех случаев) - первичная несостоятельность эякуляции, при
которой больной вообще никогда не был способен эякулировать во влагалище. Вторичной называют
несостоятельность в тех случаях, когда мужчина, у которого эякуляция прежде протекала нормально,
утрачивает способность к интравагинальной эякуляции или достигает этого крайне редко. Как в том, так и в
другом случае эякуляцию обычно удается вызвать с помощью мастурбации (примерно у 85% наших
пациентов) или стимуляции со стороны партнерши (примерно у 50% наших пациентов), но вне полового акта.
Примерно у 15% наших пациентов, обращавшихся по поводу несостоятельности, эякуляция не происходила
вообще никогда, если не считать ночных поллюций. В редких случаях несостоятельность эякуляции может
носить ситуационный характер, т.е. проявляться с определенной партнершей (Munjack, Kanno, 1979).
Несостоятельность эякуляции может быть источником сексуального наслаждения, потому что она делает
возможным длительный половой акт. Некоторые пациенты говорят нам, что они способны удерживать
эрекцию в течение 1-2 ч к вящему удовольствию своих партнерш, многие из которых восхищаются этим.
Однако когда женщина обнаруживает, что ее партнер неспособен к интравагинальной эякуляции, ее реакция
чаще всего изменяется. Ей начинает казаться, что партнер находит ее недостаточно привлекательной, что он
не получает удовольствия или же что он "задерживает" наступление оргазма из эгоизма (Munjack, Oziel,
1980). Если половые партнеры хотят иметь детей, то несостоятельность эякуляции может вызвать еще
большее огорчение и даже взаимные обвинения и ссоры, способные разрушить самые прекрасные
отношения, о чем свидетельствует пример из нашей картотеки:
27-летний женатый мужчина. Я до смерти устал от бесконечного психоанализа, которому подвергает меня
жена из-за возникшей у нас проблемы. Я хочу ребенка не меньше, чем она, но мой член, очевидно, этого не
понимает. Однако это не повод обвинять меня в гомосексуализме.
Задержанная эякуляция наблюдается во всех возрастных группах, начиная с юношеского возраста, и
вероятно в 2-3 раза более обычна, чем несостоятельность эякуляции. Хотя это расстройство может быть
источником сексуального наслаждения, однако иногда длительные фрикции, необходимые для достижения
эякуляции, вызывают физиологический дискомфорт у женщины, сексуальные потребности которой могут
быть полностью удовлетворены за более короткое время. Женщина может почувствовать себя обиженной
сексуальной настойчивостью своего партнера. Она испытывает при этом такие же чувства, как мужчина, когда
его партнерше необходим длительный половой акт для достижения оргазма.
Здесь снова важно отличать ясно выраженное половое расстройство от возникающих время от времени
эпизодов, когда мужчина оказывается неспособным к интравагинальной эякуляции или когда ему необходим
длительный половой акт и долгие фрикции, чтобы она произошла. Эпизодические затруднения с эякуляцией
не есть признак полового расстройства и часто бывают обусловлены усталостью, напряжением,
нездоровьем, слишком частыми совокуплениями, воздействием алкоголя или лекарственных препаратов (см.
гл. 22). Кроме того, мужчина может оказаться неспособным эякулировать, если он не испытывает никаких
особых чувств к партнерше (например, если он совершает половой акт просто потому, что, как ему кажется,
от него этого ожидают).
Болезненный половой акт
Болезненный половой акт, или диспареуния, обычно считается одним из женских половых расстройств, но
иногда это состояние наблюдается и у мужчин. В типичном случае болевые ощущения возникают в половом
члене, но возможны они и в яичках, и во внутренних половых органах, что бывает связано с какими-либо
нарушениями в предстательной железе или семенных пузырьках. Причины болезненного полового сношения
у мужчин обсуждаются далее в этой главе.
Половые расстройства у женщин
Еще совсем недавно в обществе царило убеждение, что женщины менее сексуальны, чем мужчины. Поэтому
проблемы женских половых расстройств как бы не существовало. За прошедшие два десятилетия
традиционные взгляды на сексуальность женщины были полностью опровергнуты, а ее сексуальные
потребности признаны совершенно законными. Однако одновременно с этим от женщин стали ожидать
безусловной сексуальной отдачи, а их сексуальные проблемы - благодаря многочисленным статьям в
журналах, популярным книгам и телевизионным ток-шоу - вдруг оказались в центре внимания.
В результате женщины стали все больше задумываться над тем, все ли у них в порядке в половой сфере.
Женщина, ощущающая себя по той или иной причине недостаточно отзывчивой в сексуальном плане,
испытывает замешательство, огорчается или впадает в депрессию точно так же, как мужчина. Пытаясь
справиться с этим, она может избегать полового акта, придумывая отговорки, или прилежно "работать" над
сексом в поисках "правильной техники", которая позволила бы ей проявить свои сексуальные возможности.
Вагинизм
Вагинизм - одно из половых нарушений, при котором попытки партнера ввести половой член во влагалище
вызывают у женщины непроизвольные спазмы мышц, запирающих вход во влагалище. Вагинизм возможен у
женщин любого возраста и бывает выражен в очень разной степени. При крайней форме вход во влагалище
сжимается так сильно, что в него невозможно ввести не только половой член, но даже палец. При более
мягкой форме вагинизма любая попытка к половому сношению, какой бы она ни была тактичной, спокойной и
нежной, вызывает боль в области таза. В самых легких случаях женщина способна к совокуплению, но ценой
неприятных ощущений. Частота вагинизма среди женщин неизвестна, но, исходя из наших данных, она
составляет менее 10% всех половых расстройств у женщин. По нашим оценкам, вагинизмом страдают от 2 до
3% молодых женщин.