Машина Н.І. Міжнародне страхування

Подождите немного. Документ загружается.

на частку приватних страхових компаній – понад 30 % цієї су,

ми [53].

Працюючих по найму страхують роботодавці. Обов’язкове

медичне страхування здійснюється двома видами страхових

компаній: діючих на безприбутковій і прибутковій основі.

Внески складають 2,9% від усієї нарахованої річної заробітної

плати – по 1,45% оплачує роботодавець і працівник.

Більшість американців одержують медичну страховку від

своєї роботи або від роботи свого чоловіка/дружини. Такий

381

Ãëàâà 15 ÌÅÄÈ×ÍÅ ÑÒÐÀÕÓÂÀÍÍß

ÑÒÐÓÊÒÓÐÀ ÑÈÑÒÅÌÈ ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ’ß ÑØÀ

Ñòðàõîâ³ êîìïàí³¿, ÿê³

ïðàöþþòü íà

áåçïðèáóòêîâ³é îñíîâ³

Ñòðàõîâ³ êîìïàí³¿, ÿê³

ïðàöþþòü íà ïðèáóòêîâ³é

îñíîâ³

Îáîâ’ÿçêîâå ïðèâàòíå

ìåäè÷íå ñòðàõóâàííÿ

ðîá³òíèêàìè çà íàéìîì

Äåðæàâí³ ïðîãðàìè

ìåäè÷íîãî ñòðàõóâàííÿ

Ìåðåæà äåðæàâíèõ

øïèòàë³â äëÿ

â³éñüêîâîñëóæáîâö³â

Ì³ñöåâ³, ìóí³öèïàëüí³ ³

îêðóæí³ ïðîãðàìè

Ñàìîñò³éíà âèïëàòà

ìåäè÷íèõ âèòðàò

Medicare

Medicaid

CHIP

Рис. 15.1. Модель охорони здоров’я США

вид страхування називається колективним і є найдешевшим.

У багатьох випадках роботодавець оплачує тільки частину ви,

трат. Деякі роботодавці пропонують кілька планів на вибір, в

інших фірмах працівникам пропонується тільки один страхо,

вий план. Якщо роботодавець не пропонує колективне страху,

вання або пропоноване страхування покриває мало послуг, то

існує можливість придбання індивідуального плану. Існує ба,

гато різних видів страхування, однак їх можна поділити на три

категорії (це стосується як колективних, так і індивідуальних

планів):

1. I

NDEMNITY OR FREFORSERVICE – це традиційний план

медичного страхування, що дозволяє звертатися до будь,яко,

го лікаря, у будь,який госпіталь на території країни. При тако,

му плані страхова компанія оплачує частину рахунків від

лікарів і госпіталів. Власник такого плану несе такі витрати:

• щомісячна плата, що називається premium;

• певна сума щороку, яка називається deductible. Поки ця

сума не виплачена, страховка не почне діяти. Звичайно

deductible складає 250 дол. США на кожного члена родини.

Однак не всі витрати можуть покриватися цією сумою;

• після виплати deductible страхова компанія починає ча,

стково оплачувати рахунки. Частково – означає, приміром, що

застрахований платить 20%, а страхувальник – решту 80%,

тобто застосовується безумовна франшиза за результатами

лікування за рік. Частина застрахованого називається coinsur,

ance. Більшість планів такого виду мають своєрідну стелю,

тобто максимальну суму, яку застрахований може виплатити

протягом року, наприклад, 1 тис. дол. або 5 тис. дол. Решту ви,

трат оплачує страхова компанія. Але в цю суму не включають,

ся premium, deductible, а також послуги, які план не покриває.

2. H

EALTH MAINTENANCE ORGANIZATIONS (HMO) –

асоціація медичних установ, які пропонують певні плани з

певним набором послуг за фіксованими цінами. Кожний

пацієнт має свого основного лікаря (primary care physician), як

правило, це терапевт, який у разі потреби направляє до

фахівців. Відвідання фахівця без направлення від primary care

382

Í.².Ìàøèíà Ì²ÆÍÀÐÎÄÍÅ ÑÒÐÀÕÓÂÀÍÍß

physician не покривається таким планом. Власники такої стра,

ховки повинні вибирати лікаря тільки з даної мережі,

відвідання лікаря іншої мережі не покривається страховкою

зовсім. За кожний візит власник такої страховки платить пев,

ну фіксовану суму (compayment). Наприклад, відвідання ліка,

ря коштує 20 дол., швидка допомога – 50 дол. Витрати за наяв,

ності такого плану страхування звичайно нижчі і більш перед,

бачувані, ніж у плані fre,for,service. Зате існує імовірність не

одержати необхідних медичних послуг або довше чекати на

прийом до лікаря чи обстеження.

3. P

REFERRED PROVIDER ORGANIZATIONS (PPO) – такий

план страхування є комбінацією двох попередніх. Власники

страховки PPO мають більше свободи, ніж HMO, тому що є

можливість відвідувати лікарів і госпіталі не тільки своєї ме,

режі. У такому випадку візит коштуватиме значно дорожче,

пацієнт оплачує більшу частину, а решта покривається страхо,

вим планом. Власники такого плану також платять deductible

і coinsurance.

У 1965 році була заснована програма Medicare – одна із

федеральних програм медичного страхування для населення

старшого віку. З 1972 року ця програма стала обслуговувати

інвалідів. Вона складається з двох основних частин:

А. Лікарняне страхування: оплата лікарняних послуг, дея,

ких форм домашнього догляду.

B. Додаткове медичне страхування: оплата візитів до ліка,

ря, амбулаторних послуг і послуг незалежних лабораторій.

На відміну від обов’язкового лікарняного, додаткове стра,

хування здійснюється на добровільній основі. У 2002 році 34,6

млн. літніх громадян і 6 млн. інвалідів одержали допомогу по

частині А. Послугами частини В скористалися відповідно 32, 9

і 5,2 млн. У тому ж році середня сума відшкодованих коштів на

обслуговування одного пацієнта за програмою лікарняного

страхування склала 3689 дол., а за програм додаткового стра,

хування – 2915 дол.

Медичне обслуговування в США є одним із найдорожчих

у світі, тому програма Medicare не спроможна покрити 100%

383

Ãëàâà 15 ÌÅÄÈ×ÍÅ ÑÒÐÀÕÓÂÀÍÍß

його вартості. Зокрема, не повністю оплачується тривале пере,

бування в лікарні, стоматологічні послуги, перевірка зору, ви,

готовлення окулярів.

Інша федеральна програма – Medicaid розрахована на на,

дання медичної допомоги незаможним, які мають доход ниж,

че рівня бідності. У 2002 році вона обслуговувала 44,3 млн. чо,

ловік. Але не кожний американець, доход якого є нижчим за

рівень бідності, може бути включений до цієї програми.

Medicaid поширюється тільки на родини з дітьми, вагітних

жінок, людей похилого віку, сліпих, інвалідів, а також людей,

які страждають на такі захворювання, як туберкульоз, деякі

форми раку. Так само як і Medicare, програма не оплачує 100%

витрат на лікування.

Ще одна програма має назву

СHILDREN’S HEALTH INSURANCE

PROGRAM

(CHIP). Відповідно до цієї програми діти не старше

19 років мають право на одержання дешевої або навіть безко,

штовної медичної страховки. CHIP покриває візити до

лікарів, оплату медикаментів, перебування в госпіталі і т.д.

Але в кожному штаті можуть бути свої правила.

Крім цих програм існують також місцеві, муніципальні й

окружні програми. Серед них виділяються такі широко відомі

організації, як “Блакитний хрест”, “Блакитний щит”, “Ор,

ганізація підтримання здоров’я” (ОПЗ). “Блакитний хрест” і

“Блакитний щит” – це об’єднання місцевих організацій,

орієнтованих на медичне обслуговування населення окремих

штатів і регіонів. “Блакитний хрест” оплачує лікування в

лікарнях, з якими укладені відповідні договори. “Блакитний

щит” забезпечує лікування у фахівців, які входять до цієї сис,

теми. Обидві організації контролюють якість лікування.

Діяльність ОПЗ регламентується державою. ОПЗ сама

розробляє й оплачує повний лікувальний процес. Клієнт вно,

сить заздалегідь фіксовану суму за медичне обслуговування

протягом певного часу незалежно від реальної вартості ліку,

вання. Різниця між ОПЗ і страховими організаціями в тому,

що страховики надають можливість витрати лікаря і лікарню

своїм застрахованим, а в ОПЗ лікар і лікарня призначаються

384

Í.².Ìàøèíà Ì²ÆÍÀÐÎÄÍÅ ÑÒÐÀÕÓÂÀÍÍß

цією організацією, причому вона ж несе відповідальність за

якість лікування.

Мережа державних госпіталів для військовослужбовців

надає безкоштовну медичну допомогу військовослужбовцям і

ветеранам війни.

Незастраховані по обов’язковому медичному страхуванню

категорії населення мають можливість купити поліси доб,

ровільного медичного страхування. Слід зазначити, що в стра,

хових компаніях США клієнти по медичному страхуванню

повинні частково оплачувати витрати у фіксованому (від 50

до 250 дол.) або дольовому (20%) розмірах. У страховій

термінології це відповідає застосуванню безумовної франши,

зи.

Однак, незважаючи на таку різноманітність послуг, поза

сферою уваги всіх цих видів медичного страхування в США

виявляється більша частина населення країни. Приблизно 44

млн. американців (з них – третина дітей) не мають медичної

страховки, а 77 млн. мають так звану “переривну страховку”,

тобто у певні періоди не мають жодної (наприклад, у разі втра,

ти роботи).

Основними позитивними рисами охорони здоров’я США

є висока якість медичного обслуговування і широкий вибір

лікарів і лікарень. Однак проблема медичної допомоги – одна

із найгостріших у США. Витрати на медицину складають ас,

трономічну суму, але при цьому багато громадян США не ма,

ють коштів на візит до лікаря і придбання ліків. Наприклад,

вартість послуг терапевта у середньому по країні складає 120

дол.

У 2003 році жителі США витратили на лікування на 9,3%

більше, ніж у 2002 році. Середньостатистичний житель США

витратив на лікування 5440 дол. При цьому витрати на прид,

бання медикаментів у порівнянні з 2002 роком зросли більш

ніж на 15% (дані урядової організації Centers for Medicare and

Medicaid Services).

Щорічно більше 18 тис. американців гинуть тільки через

те, що не мають медичної страховки і не в змозі оплатити ме,

385

Ãëàâà 15 ÌÅÄÈ×ÍÅ ÑÒÐÀÕÓÂÀÍÍß

дичну допомогу. Згідно із дослідженням, проведеним Institute

of Medicine (недержавна організація, яка проводить незалежні

експертизи в медичній сфері для Конгресу США), незастрахо,

вані люди, у яких виявлено рак грудей, мають на 50% більше

шансів померти, ніж застраховані. Також значно більше

шансів розпрощатися з життям у незастрахованих жертв не,

щасних випадків, діабетиків і гіпертоніків.

Недосконалість системи медичного страхування прямо

або побічно стосується всіх жителів країни. І справа не тільки

в соціальній незахищеності більшої частини населення. На,

приклад, якщо в лікарню поступає незастрахований пацієнт,

вона не має права відмовити йому в обслуговуванні. Витрати

на його лікування в прихованому вигляді перерозподіляються

між застрахованими пацієнтами. Це призводить до подальшо,

го зростання вартості страхування.

Щорічно органи влади різного рівня змушені витрачати

до 30 млрд. дол. на покриття витрат незаможних. Ще приблиз,

но 5 млрд. дол. “дарують” їм медики, які часто погоджуються

надати медичну допомогу безкоштовно. Витрати на обслуго,

вування незастрахованих хворих (а вони такі самі, як і витра,

ти на застрахованих) частково перекладаються на застрахова,

них, а частково покриваються держбюджетом. Однак це не

знижує гостроти проблеми.

За останні десятиліття в США відзначається неконтроль,

оване зростання витрат на охорону здоров’я. Це пояснюється,

зокрема, такими причинами:

• лікарні і приватні лікарі піднімають ціну на обстеження

тим пацієнтам, які повністю оплачують своє лікування, щоб

компенсувати недоліки державних асигнувань на програми

Medicare і Medicaid;

• епідемія СНІДу лягла додатковим тягарем на систему

охорони здоров’я;

• поширення дорогих хірургічних операцій (трансплан,

тація органів і т.ін.);

• широке застосування дорогого обладнання і дорогих

сучасних методик лікування;

386

Í.².Ìàøèíà Ì²ÆÍÀÐÎÄÍÅ ÑÒÐÀÕÓÂÀÍÍß

• створення лікарями США асоціації, яка не допускає на

ринок надлишкової кількості лікарів. Це позбавило медицину

конкуренції. Придбання лікарями статусу висококваліфікова,

них фахівців значно підвищує їхні гонорари і, відповідно, ціну

страхування.

Через дорожнечу на медичні послуги конкурентами стра,

хових компаній стали самі страхувальники (роботодавці). Во,

ни ведуть боротьбу із зростанням вартості страхування, обме,

жуючи набір послуг, що включаються до страхового договору.

Частину витрат роботодавці намагаються перенести на служ,

бовців, оплачуючи не більше 80% вартості страхування. Як

наслідок, у 80% трудових конфліктів між адміністрацією і

службовцями головним пунктом суперечностей стали умови

медичного страхування.

Сьогодні половина найбільших корпорацій США са,

мостійно оплачує медичні рахунки своїх працівників і розроб,

ляє власні програми керування витратами на медичне страху,

вання (Self,Funded Plans). До їх структури входить (звичайно

теж через страхові компанії):

• створення власної мережі лікарень;

• впровадження програм профілактики захворювань;

• організація медичного обстеження в пільгових медич,

них організаціях, що забезпечують медичну допомогу

за низькими цінами. Працівники не повинні нею кори,

стуватися, але компанії їх до цього стимулюють. Ос,

новні недоліки цих організацій – менша кількість по,

слуг і обмеження права у виборі лікарень та лікарів.

Зростання витрат також пов’язане з відповідальністю

лікарів за будь,який збиток, заподіяний здоров’ю пацієнта.

Відшкодування, стягнуте з лікаря, у цьому випадку астро,

номічне. Тому кожний приватний лікар страхує свою про,

фесійну відповідальність, незважаючи на те, що таке страху,

вання є дуже дорогим. З цієї ж причини лікар призначає різні

додаткові заходи з єдиною метою – показати при можливому

судовому розслідуванні, що він зробив все можливе.

387

Ãëàâà 15 ÌÅÄÈ×ÍÅ ÑÒÐÀÕÓÂÀÍÍß

Актуальність реформування системи охорони здоров’я не,

одноразово була предметом дебатів у Конгресі США. При за,

гальній згоді, що система медичного страхування потребує

змін, у демократів і республіканців різні претензії до програми

Medicare і в цілому до системи медичного захисту в країні. Де,

мократи прагнуть до створення державної програми медично,

го захисту, яка б гарантувала кожному певний рівень медичної

допомоги, а республіканці пропонують максимально звільни,

ти систему медичного страхування від державного фінансу,

вання і віддати її на відкуп ринку.

Наприкінці листопада 2003 року Конгрес проголосував за

закон про компенсацію вартості рецептурних ліків за програ,

мою Medicare. Відповідно до нового законопроекту передба,

чається компенсація вартості ліків не тільки для пацієнтів

лікарень (ця послуга вже надавалася в рамках діючої програ,

ми), але й для хворих, які знаходяться на лікуванні поза лікар,

нею. Загальна вартість закону – 395 млрд. дол. Він є одним із

пріоритетних для обох партій і президента.

Законопроекти про компенсацію вартості рецептурних

ліків за програмою Medicare неодноразово розглядалися в

Конгресі. У 2000 і 2002 роках нижня палата Конгресу прийма,

ла “республіканський” варіант закону, однак обидва рази зако,

нопроекти не знаходили підтримки в Сенаті, де більшість на,

лежала демократам. Цього разу республіканці, які мають кон,

троль над обома палатами, здобули перемогу.

Напередодні президентських виборів обидві партії були

готовими до компромісів. Республіканцям було важливо пере,

хопити ініціативу в питанні, що традиційно вважалося “вотчи,

ною” демократів. А демократи побоювалися, що, блокуючи за,

конопроект, вони постануть у невигідному світлі перед вибор,

цями. Крім того, законодавці розуміли, що в умовах росту

дефіциту бюджету найближчими роками важко буде знайти

400 млрд. дол., необхідних для реалізації цієї програми.

Республіканці наполягали на тому, щоб компенсація витрат

на ліки клієнтам Medicare виплачувалася через приватні стра,

хові компанії, вже починаючи з 2006 року, а в перспективі всі

388

Í.².Ìàøèíà Ì²ÆÍÀÐÎÄÍÅ ÑÒÐÀÕÓÂÀÍÍß

послуги Medicare мають бути передані в приватні руки. У той

час як більшість демократів пропонувала використовувати тра,

диційний шлях – державну програму Medicare. Проект рес,

публіканців, на думку опонентів, не тільки підриває сформова,

ну систему Medicare, а й є більш дорогим, оскільки адміністра,

тивні витрати в приватних страхових компаніях значно вище,

ніж у Medicare: 15% від загального бюджету проти 1%.

Демократи запропонували компроміс. З питання про ме,

ханізми фінансування витрат на рецептурні ліки була запро,

понована така модель: якщо в регіоні діє лише одна приватна

страхова компанія, клієнт може вибирати між Medicare і нею.

Якщо ж їх кілька, фінансування витрат здійснюється через

приватні компанії. Що ж стосується “приватизації” державної

страхової медицини, супротивники зійшлися на тому, що по,

чинаючи з 2010 року у шести регіонах країни буде проведений

експеримент, який покаже, яка із систем медичного забезпе,

чення – приватна чи державна – ефективніша.

Опитування громадської думки показали, що значна час,

тина населення не схвалює цей спосіб вирішення проблем охо,

рони здоров’я. Наприклад, опитування Pew Center for People

and Prеss, проведене наприкінці 2003 року, показало, що ці за,

ходи не підтримують 27% респондентів. Опитування служби

Gallup показало, що проти цих рішень виступає 36% амери,

канців. Дослідження телекомпанії ABC і газети The Washington

Post дало ще більш вражаючий результат: за реформи вислови,

лися 32%, проти – 38% (в решти респондентів не було власної

думки на цей рахунок).

15.3. Ñèñòåìà îõîðîíè çäîðîâ’ÿ Í³ìå÷÷èíè

За досвідом останніх десятиліть німецька система вияви,

лася найефективнішою у світі як по керуванню витратами на

охорону здоров’я, так і за рівнем надання медичної допомоги

населенню. У Німеччині (ФРН) діє 1152 статутних фондів

страхування через хворобу (ФСБ) – лікарняних кас. Статут,

389

Ãëàâà 15 ÌÅÄÈ×ÍÅ ÑÒÐÀÕÓÂÀÍÍß

ний означає, що його діяльність регулюється державою. Понад

90% населення (всього 57 млн.) охоплено цими фондами.

Фонди мають різну спеціалізацію (див. табл. 17.1). Вибір фон,

ду для кожного громадянина добровільний.

Таблиця 15.1

Спеціалізація фондів страхування через хворобу

Основні риси німецької системи медичного страхування:

1. Всі ФСБ на 97% фінансуються за рахунок внесків заст,

рахованих і роботодавців. Внесок тієї й іншої сторін рівний. У

сумі він складає 12,9% від фонду заробітної плати.

2. Страхування через ФСБ є обов’язковим для всіх осіб,

які працюють по найму з місячним доходом до 4750 марок.

Страховий внесок залежить від доходу, але до певної межі. До,

ход понад цю суму при розрахунку страхового внеску до уваги

не береться. Застрахованими є також всі утриманці.

3. Особи з більш високим доходом мають право вийти із

системи обов’язкового страхування і купити поліс у приватно,

го страховика. Такий вихід є необоротним.

4. У приватному страхуванні тариф диференціюється за

віком і кількістю утриманців, але не за рівнем доходу.

5. Нині у Німеччині діє 56 приватних страхових компаній

з кількістю застрахованих 5,9 млн. чоловік (або 10% населен,

ня). Ще 4,7 млн. чоловік користуються приватним страхуван,

ням на доповнення до основного.

390

Í.².Ìàøèíà Ì²ÆÍÀÐÎÄÍÅ ÑÒÐÀÕÓÂÀÍÍß

Ñïåö³àë³çàö³ÿ ÔÑÁ

Ê³ëüê³ñòü ÔÑÁ

Ê³ëüê³ñòü çà-

ñòðàõîâàíèõ

(ìëí. ÷îë.)

Çà ì³ñöåì ðîáîòè

696

ô³ðìîâèõ ôîíä³â

Çà âèäîì ä³ÿëüíîñò³

173

ïðîôåñ³éíèõ ôîíä³â

Çà ì³ñöåì ïðîæèâàííÿ

268

òåðèòîð³àëüíèõ ôîíä³â

Ñïåö³àë³çîâàí³ ôîíäè ïî

ñòðàõóâàííþ ñëóæáîâö³â

çàì³ñíèõ ôîíä³â