Макконнелл К.Р., Брю С.Л. Экономикс: принципы, проблемы и политика

Подождите немного. Документ загружается.

ГЛАВА 35

775

Экономика здравоохранения

рованное распределение информации, приводит к

тому, что поставщик, а не покупатель решает, сколь-

ко и какого типа медицинского обслуживания сле-

дует потребить. Потребители медицинского обслу-

живания на деле передают принятие большей части

решений своим врачам, что приводит к возникно-

вению «вызванного поставщиком спроса».

Поскольку, во-первых, цены на медицинское

лечение и процедуры редко обсуждаются широко

и, во-вторых, оплачиваются на основании счета за

услуги, существует сильное побуждение к избыточ-

ному предложению медицинских услуг. Неприят-

ным является тот факт, что поставщики медицин-

ского обслуживания экономически заинтересова-

ны в более высоких расходах на здравоохранение.

В США, где врач получает плату за каждую опера-

цию, производится больше операций, чем в других

странах,

где

врачи получают заработную плату, не

зависящую от числа проведенных операций. Более

того,

из недавних исследований следует, что вра-

чи, имеющие собственную рентгеновскую или

ультразвуковую установку, проводят в 4—4,5 боль-

ше обследований, чем врачи, которые должны для

этого направлять своих пациентов к другим вра-

чам. В целом из этих исследований вытекает, что

до

'/,

обычных медицинских обследований и про-

цедур либо не соответствуют болезни, либо их цен-

ность весьма сомнительна.

Принятие продавцом решений о потреблении

ослабляет контроль покупателей за уровнем и рос-

том расходов на здравоохранение.

«Защитная» медицина. «Стань врачом — и по-

можешь юристу», — гласит расхожий лозунг, кото-

рый американцы часто клеят на бамперы своих ав-

томобилей. Число судебных разбирательств по по-

воду неправильного лечения увеличивается с каж-

дым годом. В настоящее время каждый пациент

ожидает не только оказания медицинской помо-

щи, но и предполагает возможность судебного раз-

бирательства в будущем. В результате врачи скло-

няются к «защитной» медицине, рекомендуя боль-

ше обследований и процедур, чем необходимо кон-

кретному пациенту с медицинской или экономи-

ческой точки зрения, чтобы снизить вероятность

судебного дела или иметь возможность успешно

защищаться.

Медицинская этика. Медицинская этика может

управлять спросом на медицинские услуги двумя

способами.

1. По этическим соображениям врачи обязаны

использовать самый лучший способ обслуживания

своих пациентов. Это часто влечет за собой интен-

сивное применение дорогих медицинских процедур,

дающих пациенту только предельную выгоду.

2. В обществе существует мнение, что человече-

скую жизнь следует поддерживать так долго, как

только возможно. В связи с этим трудно противо-

стоять мнению, что медицинское обслуживание

использует редкие ресурсы и должно быть рациона-

лизировано, как все прочие товары. Может ли об-

щество платить по 5 тыс. дол. в день для интенсив-

ного лечения пациента, находящегося в коматозном

состоянии и, скорее всего, неизлечимого? Большин-

ство людей отвечает на этот вопрос положительно,

и это тоже увеличивает спрос на медицинское об-

служивание.

Роль страхования

На рис. 35-1 мы видели, что

расходов на здраво-

охранение не покрываются платежами непосредст-

венных потребителей медицинского обслуживания,

а выплачиваются частными страховыми компания-

ми или государством по программам Medicare и

Medicaid.

Положительная

роль.Частным

лицам и семьям гро-

зят потенциальные огромные денежные потери от

многих опасностей. Ваш дом может сгореть; вы

можете попасть в автомобильную аварию; вы мо-

жете серьезно заболеть. Программа страхования —

это система защиты против огромных денежных

потерь, которые сопряжены с такими опасностями.

Многие люди соглашаются периодически выплачи-

вать определенное количество денег (взносы) в об-

мен на гарантию, что они получат компенсацию в

случае определенного события или несчастья. Стра-

хование - это способ заплатить известную неболь-

шую сумму для защиты от неопределенности и го-

раздо больших расходов. Хотя такая возможность

составляет суть благоприятной роли медицинского

страхования, мы должны также понимать, что она

вносит свой вклад в повышение расходов и избы-

точное потребление здравоохранения.

Снова о моральном аспекте риска. Моральный аспект

проблемы риска (гл. 30) состоит в вероятности изме-

нений условий соглашения одной из сторон, что

может привести к увеличению расходов другой сто-

роны. Страхование здоровья может изменять пове-

дение двумя способами. Во-первых, застрахованные

люди могут быть менее внимательными к своему

здоровью и не предпринимать необходимых мер для

предотвращения несчастного случая или болезни.

Во-вторых, застрахованные лица явно имеют побу-

дительные мотивы использовать медицинское об-

служивание более интенсивно, чем если бы они не

имели страховки. Давайте рассмотрим две стороны

морального аспекта проблемы риска.

1. Меньшие предосторожности. Страхование здо-

ровья может увеличивать спрос на медицинские

услуги, провоцируя поведение, при котором требу-

ется больше медицинского обслуживания. Хотя мы

можем ожидать, что большинство людей, имеющих

медицинскую страховку, будет относиться к своему

776

ЧАСТЬ СЕДЬМАЯ

Государство и текущие экономические проблемы

здоровью так же внимательно, как и люди, не име-

ющие страховки, некоторые будут больше курить,

не заниматься физкультурой и есть нездоровую

пищу, зная, что у них есть страховка. Аналогичным

образом другие могут впадать в крайности и занять-

ся опасными видами спорта — горными лыжами или

родео, если у них есть страховка, покрывающая сто-

имость хирургических операций. А если в страхов-

ку включены программы реабилитации, то ряд лю-

дей может начать принимать алкоголь или нарко-

тики.

2. Избыточное потребление. Застрахованные

люди ходят к врачам чаще и требуют больше диа-

гностических обследований и более сложного ле-

чения, чем незастрахованные. Это происходит по-

тому, что при наличии страховки цена, или альтер-

нативные издержки, потребления медицинского

обслуживания для потребителя сильно занижена.

Например, многие индивиды с частной медицин-

ской страховкой платят фиксированные взносы, и

после умеренных вычетов по страхованию их ме-

дицинское обслуживание становится для них «бес-

платным». В этом состоит отличие рынка медицин-

ских услуг от большинства рынков, где покупатель

имеет дело с ценой, отражающей полные альтер-

нативные издержки товара или услуги. На боль-

шинстве рынков цена создает прямое экономиче-

ское побуждение ограничивать использование про-

дуктов. Но с помощью системы страхования меди-

цинское обслуживание оплачивается заранее, что

создает побуждение к его избыточному использо-

ванию. Мы покупаем медицинские услуги и про-

цедуры, без которых могли бы обойтись, если

должны были бы платить полную цену из своего

кармана. Конечно, «наказание» за избыточное по-

требление последует в виде более высоких страхо-

вых взносов, но это относится ко всем владельцам

страховых полисов, что сокращает рост издержек

для индивидуального потребителя медицинского

обслуживания.

Доступность страхования также снимает бюд-

жетные ограничения, когда человек принимает ре-

шение о потреблении медицинского обслуживания.

Вспомним из главы 21, что бюджетные ограниче-

ния сдерживают приобретение большинства продук-

тов. Пациенты не имеют никаких или имеют мини-

мальные издержки в момент приобретения меди-

цинского обслуживания, так как по счетам платит

страховая компания. В результате происходит «из-

быточное потребление» здравоохранения.

Налоговые льготы. Федеральная налоговая полити-

ка по отношению к предоставляемому нанимателем

медицинскому страхованию сводится к налоговым

льготам, которые также поддерживают спрос на

медицинские услуги. В основе этой политики ле-

жат соображения, согласно которым выгоды от пе-

релива (см. гл. 5 и 30) заключаются в наличии здо-

ровой, высокопроизводительной рабочей силы. По-

этому есть смысл сделать здравоохранение широ-

кодоступным для работников и их семей. Государ-

ство делает это, исключая оплаченную нанимате-

лем частную медицинскую страховку из оплаты как

федеральных налогов, так и налога с заработной

платы (социального обеспечения). Эти налоговые

льготы делают частное медицинское страхование

более доступным для большей части населения, но

они же стимулируют рост потребления медицинских

услуг. Вместе с другими факторами это приводит к

совокупному избыточному потреблению медицин-

ских услуг.

Пример: если предельная налоговая ставка со-

ставляет 28%, рабочий может получить медицинских

услуг на 1 дол. вместо 72 центов, остающихся после

уплаты налогов. Разница в 28 центов — это налого-

вые льготы по здравоохранению. Поскольку работ-

ники будут покупать больше медицинских услуг по

цене 72 цента вместо 1 дол., вычеты медицинского

страхования из налогооблагаемой суммы увеличи-

вают расходы на страхование, повышая спрос на

медицинское обслуживание. Из недавних оценок

следует, что эти налоговые льготы обходятся феде-

ральному правительству в размере 65 млрд дол. в

год неполученных поступлений и увеличивают рас-

ходы на частное медицинское страхование пример-

но на

Расходы на само медицинское обслужива-

ние становятся на 10-20% выше, чем они были бы

без налоговых льгот.

Графическое отображение. Простая модель спроса и

предложения показывает, как страхование влияет на

рынок здравоохранения. На рис. 35-За графически

изображен конкурентный рынок услуг здравоохра-

нения, где кривая спроса D отражает спрос на услу-

ги здравоохранения в том случае, когда все потре-

бители не застрахованы, а кривая S представляет

спрос на услуги здравоохранения. При рыночной

цене

равновесный объем услуг здравоохранения

будет составлять

Вспомним из теории конкурентных рынков, что

производство в объеме

приводит к эффективно-

му распределению ресурсов. Это означает, что не

существует лучшей альтернативы использования

ресурсов, выделенных для производства услуг в

здравоохранении, при данном уровне производст-

ва. Чтобы понять, что означают слова «не сущест-

вует лучшей альтернативы», мы должны осознать

следующее.

1. Цена каждой последующей единицы (цена

вдоль кривой спроса D) указывает предельную по-

лезность, или выгоду, которую потребители полу-

чают от этой единицы.

ГЛАВА 35

777

Экономика здравоохранения

а)Бвэ

медицинского страхования

б) С медицинским страхованием

Рисунок 35-3. Страхование и выделение избыточных ресурсов на здравоохранение

Без медицинского страхования (рис. а) оптимальный объем потребленных услуг здравоохранения был бы равен

Но доступ-

ность частного и государственного страхования [рис. б) снижает непосредственную цену медицинского обслуживания с

Р„

до Р„ что

приводит к избыточному потреблению

[Q,

вместо

и выделению избыточных ресурсов на здравоохранение. Потере эффективности

соответствует площадь abc

2. Кривая предложения одновременно является

кривой предельных издержек (см. рис. 23-6). На

кривой предложения каждая более высокая точка

показывает предельные издержки каждой последу-

ющей единицы услуг здравоохранения.

3. Каждая единица продукции вплоть до равно-

весного количества

влечет за собой предельные

выгоды, превышающие предельные издержки.

В точке

предельная выгода равна предельным из-

держкам, а это означает эффективное распределе-

ние ресурсов. Независимо от того, что еще можно

было бы произвести с помощью этих ресурсов, наи-

большая чистая выгода для общества возникнет от

использования этих ресурсов для производства

единиц услуг здравоохранения.

Но эффективное распределение ресурсов проис-

ходит только тогда, когда мы полностью оплачива-

ем продукцию, как в нашем анализе рис. 35-За. Что

происходит при введении медицинского страхова-

ния, которое покрывает, скажем, половину расхо-

дов на здравоохранение?

На

рис.

35-36

при оплате

половины цены за счет страховки потребитель

сталкивается с ценой Р, (=

{

/iP

Потребитель ре-

агирует на это, приобретая Q, единиц, а не

Это

экономически неэффективно, так как предельные

издержки для общества на каждую единицу про-

дукции между

и Q, превышают предельную вы-

году. Каждая единица услуг здравоохранения меж-

ДУ

отражает выделение избыточных ресур-

сов на здравоохранение. Суммарные потери эффек-

тивности отражаются площадью

abc.

Поскольку ме-

дицинская страховка обычно покрывает 80, а не

50% издержек здравоохранения, потери эффектив-

ности на рис.

35-36

занижены. С другой стороны,

эти потери могут быть не настолько большими, как

это следовало бы из рисунка, отражающего 80%-ное

покрытие расходов, из-за выгод перелива средств,

связанных со здравоохранением

Заметим, что рис.

35-36

отражает компромисс

между эффективностью и справедливостью. Пред-

ставления о справедливости в США предполагают,

что все граждане должны иметь доступ к основным

медицинским услугам. Вот почему государство раз-

работало программы социального страхования

Medicare и

Medicaid.

Федеральное правительство так-

же обеспечивает налоговые льготы для частного

страхования, исключая расходы нанимателя на стра-

хование из сумм подоходного налога и налога на

заработную плату. Это делает здравоохранение более

доступным. Проблема, как показывает рис.

35-36,

состоит в том, что чем более развито страхование

(и чем больше налоговые льготы обеспечивающим

медицинское обслуживание учреждениям и шире

доступ к здравоохранению на основе справедливо-

сти), тем больше будет выделяться избыточных ре-

сурсов на здравоохранение. Избыточных ресурсов

было бы еще больше, если бы здравоохранение обес-

печивалось полностью «бесплатно» по программе

национального медицинского страхования. Потре-

бители приобретали бы услуги здравоохранения до

тех пор, пока предельная полезность или выгода для

них как индивидов была бы положительной, неза-

висимо от истинных издержек для общества. {Клю-

чевой вопрос 10.)

Кривая предложения S не является ограничивающим факто-

ром, вызывающим дефицит услуг при цене Р, на рис. 35-36 Стра-

хование сокращает прямые издержки на здравоохранение для за-

страхованных, так что кривая здравоохранения на самом делв сме-

щается вправо (не показано), так что она пересекает кривую спроса

в точке с.

778

ЧАСТЬ СЕДЬМАЯ

Государство и текущие экономические проблемы

Роль факторов предложения

в повышении издержек

Расходы, сопутствующие предложению услуг здра-

воохранения, сильно увеличились, замедлив рост

предложения.

Предложение врачей. Многие люди считают, что груп-

пы врачей, например Американская медицинская ас-

социация, сознательно контролировали допуск сту-

дентов в медицинские школы и, следовательно, со-

храняли предложение врачей на искусственно низ-

ком уровне. В результате пациенты стали получать

огромные счета за лечение, а врачи — заоблачные

доходы. Средний доход врачей в 1993 г. составлял

177

тыс. дол., что является максимальным доходом

среди специалистов основных профессий.

Хотя эта точка зрения существует с давних вре-

мен, сейчас она сильно дискредитирована. Во-пер-

вых, за последние десятилетия число врачей в рас-

чете на

100

тыс. населения увеличилось. В 1975 г. на

100 тыс. человек приходилось 169 врачей, в 1994 г.

их стало 224.

Во-вторых, доходы врачей могут быть высокими

по причинам, не имеющим никакого отношения к

ограничению предложения. Врачи - это обычно

очень способные люди с сильно развитыми побу-

дительными мотивами, и большинство из них име-

ли бы высокие доходы и в том случае, если бы из-

брали другую профессию. Кроме того, медицинское

обучение включает четыре года в колледже, четыре

года в медицинской школе, работу интерном и за-

тем три-четыре года специализированного обуче-

ния. Лица, приступающие к медицинской практи-

ке, часто имеют долг, связанный с оплатой за обу-

чение, в размере 50 — 100 тыс. дол., кроме того, они

должны нести заметные расходы на оборудование

своей приемной и поэтому часто работают более

60 часов в неделю.

В-третьих, при анализе экономического статуса

профессионалов имеет смысл сравнивать уровень

поступлений с расходами на образование, нежели

просто рассматривать уровень доходов. Данные за

недавний период показывают, что врачи-терапевты

на протяжении всей своей трудовой жизни ежегод-

но получают скрытый доход на свои инвестиции в

образование в размере около 16%. Это значительно

меньше, чем 25 и 29%, которые юристы и менедже-

ры, окончившие школы бизнеса, получают в каче-

стве дохода от капиталовложений в свое образова-

ние. Разница состоит в основном в том, что юристы

и бизнесмены несут более низкие расходы на обу-

чение и тратят на обучение меньше лет и раньше

начинают зарабатывать. (Надо признать, что неко-

торые другие категории медицинских специалистов

получают заметно больше, чем терапевты.)

Наконец, экономисты сомневаются в том, что

увеличение предложения врачей сократит их счета

и издержки. «Гипотеза целевого дохода» утвержда-

ет, что врачи хотят получать определенный доход, и

если бы количество пациентов, приходящихся на

одного врача, уменьшилось из-за увеличения их

числа, то они в ответ подняли бы стоимость посе-

щения. Важно отметить, что издержки больниц по-

вышаются, хотя каждый день около

всех боль-

ничных коек в стране пустуют. В этой ситуации было

бы нелогично призывать к увеличению числа боль-

ничных коек для снижения издержек.

Медленный рост производительности. Темп роста

производительности, который приводит к сниже-

нию затрат и увеличению предложения, хотя его

трудно измерить в здравоохранении, по общему

признанию, был невысоким. Одна из возможных

причин этого состоит в том, что медицинская по-

мощь является услугой, а повышать производитель-

ность при предоставлении услуг гораздо труднее,

чем при производстве товаров. Каким образом мож-

но значительно повысить производительность слу-

жащих домов престарелых?

Кроме того, те, кто предоставляет медицинские

услуги, — врачи и больницы — по традиции, возна-

граждаются за счет страховых средств на основе вы-

ставленных счетов за услуги. Поскольку такие вы-

платы гарантируют предоставляющему услугу, что

его расходы всегда будут покрыты, не было побуж-

дения сокращать затраты путем повышения произ-

водительности.

Изменения в медицинской технологии. Некоторые

виды технического прогресса в медицине привели

к снижению затрат. Например, разработка вакцин

против полиомиелита, ветрянки и кори сильно сни-

зила затраты на лечение этих инфекционных болез-

ней.

Но многие утверждают, что большая часть но-

вых медицинских технологий - новые «линии про-

дукции» здравоохранения, разработанные после вто-

рой мировой войны, — значительно увеличили за-

траты на медицинское обслуживание. Все более

сложные приборы для сканирования частично

вытеснили рентгеновские аппараты. Рентгеновское

обследование, стоившее 20—40 дол., уступило место

сканированию за

1000—2500

дол. Боясь отстать в

техническом отношении, больницы хотят иметь

возможность предоставлять новейшее оборудование

и процедуры. Врачи и администрации больниц по-

нимают, что для того, чтобы такое оборудование

окупилось, его надо широко использовать. Еще сов-

сем недавно технология пересадки органов была

очень дорогой. До разработки этой технологии че-

ловек с серьезными нарушениями функций печени

умирал. Теперь пересадка печени может стоить

200 тыс. дол. и более, а последующее медицинское

наблюдение и лечение для предотвращения оттор-

жения органа стоят от 10 тыс. до 20 тыс дол. в год

на протяжении всей жизни пациента. По оценкам,

ГЛАВА 35

779

Экономика здравоохранения

суммарные затраты для 4000-4700 пациентов, ко-

торые нуждаются в пересадке печени, составили бы

около 1 млрд дол. в год. Аналогично 600 тыс. паци-

ентов, больных СПИДом, помогло бы применение

лекарства

AZT,

но суммарные издержки составили

бы почти 2 млрд дол. ежегодно

Одна из гипотез состоит в том, что исторически

сложившаяся готовность частного и государствен-

ного страхования оплачивать новое лечение, невзи-

рая на издержки, создала стимулы для разработки и

использования новых технологий. Страховые ком-

пании побуждали сектор здравоохранения, занима-

ющийся разработкой и внедрением новых техноло-

гий и оборудования, создавать новые технологии,

невзирая на расходы.

Более того, может существовать некоторая «ди-

намическая взаимосвязь» стимулирования разрабо-

ток новых медицинских технологий и характера

системы медицинского страхования:

«...ясно,

что большая часть роста расходов на

здравоохранение в период после второй мировой

войны была связана не с ростом цен на существу-

ющие технологии, а с ценой разработки новых тех-

нологий. Новые разработанные технологии подня-

ли расходы на медицинское обслуживание и спрос

на страхование, расширив при этом набор услуг,

для которых потребителям требуется страховка.

Одновременно увеличивающееся страховое покры-

тие создало еще большие стимулы для научно-ис-

следовательских отделов к разработке новых тех-

нологий и большие побуждения для... потребите-

лей, которые могли бы выиграть от использования

новых технологий, добиваться более широкого пе-

речня тех услуг, которые будут покрываться стра-

ховкой»

Пример. После того как руководители программы

Medicare в 1985 г. согласились платить за сканиро-

вание с применением магнитного резонанса, про-

дажи аппаратов для сканирования резко возросли.

Относительная важность

По мнению большинства аналитиков, эти факторы

спроса и предложения значительно отличаются по

степени влияния на растущие расходы на здраво-

охранение. В целом рост доходов, старение населе-

ния и «защитная» медицина влияют на расходы не

так сильно. Бюджетное управление считает, что с

демографическими изменениями связано только 5%

увеличения расходов на здравоохранение на душу

населения за 1965-1990 гг. А так как эластичность

спроса по доходу составляет только +1,0, то рост

Данные о трансплантации и о СПИДе цит.

no:

Weisbord

A. The

Health

Care

Quadnlemma:

Essay on Technological Chance,

Insurance, Quality of

Care,

and Cost

Containment//

Journal of Economic

Literature June,

1ЭЭ1.

P. 532,

450

Ibid

P 546-547

личного дохода не может объяснить большую часть

увеличения расходов за последние 40 лет. «Защит-

ная» медицина также не может быть основным фак-

тором увеличения издержек на здравоохранение, в

частности, потому что страховые взносы, связанные

с неправильным лечением, составляют менее 1%

расходов на здравоохранение.

Многие эксперты полагают, что основными при-

чинами взвинчивания роста расходов на здраво-

охранение являются прогресс медицинской техно-

логии в сочетании с традиционным страхованием

на основе счетов за услуги (как отмечено в послед-

ней цитате). С помощью технического прогресса

были достигнуты большие успехи в диагностике, ле-

чении и предотвращении болезней. Но система оп-

латы третьей стороной (страховой компанией) не

побуждает к ограничению использования и разви-

тия новых технологий, так как не обладает меха-

низмом уравновешивания расходов и выгод.

На основании одного из недавних исследований

был сделан вывод, что старение населения, повы-

шение доходов, увеличение страхового покрытия и

медленный рост производительности в здравоохра-

нении могут объяснить от

Уз

до

У2

роста расходов

на здравоохранение. Остальное увеличение расхо-

дов, похоже, является результатом прогресса в ме-

дицинской технологии.

Краткое повторение 35-2

• Характеристиками рынка здравоохранения

являются: а) широко распространенный взгляд на

здравоохранение как на «привилегию» или «право»;

б) асимметричное распределение информации меж-

ду потребителями и поставщиками; в) наличие выгод

перелива средств; г) оплата расходов страховой ком-

панией.

Спрос на услуги здравоохранения увеличился

по многим причинам, включая рост доходов, старе-

ние населения, нездоровый образ жизни, асиммет-

ричное распределение информации, «защитную»

медицину и систему оплаты на основании счета за

услуги, выставляемого страховой компании.

Расходы на здравоохранение увеличились (то

есть предложение росло медленно) в основном из-за:

а) относительно медленного роста производительно-

сти в области здравоохранения; б) улучшения меди-

цинских технологий.

РЕФОРМА СИСТЕМЫ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Можно ли сделать хоть что-нибудь, чтобы увели-

чить доступность системы здравоохранения? И как

удерживать на одном уровне расходы? Реформиро-

780

ЧАСТЬ СЕДЬМАЯ

Государство и текущие экономические проблемы

вать американскую систему здравоохранения для до-

стижения этих двух целей будет трудно. Во-первых,

изначально существует необходимость компромис-

са при достижении этих целей: увеличение доступ-

ности означает повышение расходов. Во-вторых, ре-

форма здравоохранения сложна, потому что ей пре-

пятствуют различные ожидания (например, доступ

к «самому лучшему» медицинскому обслуживанию),

традиции («право» выбирать своего врача) и цели

различных групп (частных страховых компаний,

фармацевтических компаний, врачей и больниц).

Последнее может иметь наибольшее значение.

Смещение затрат и выгод в отрасли, которая состав-

ляет

У?

часть всей экономики, не будет пассивно

воспринято многочисленными заинтересованными

группами. Врачи, больницы, страховые и фармацев-

тические компании пытаются предотвратить цено-

вой контроль за своими продуктами и услугами. По-

жилые люди — представители Американской ассо-

циации пенсионеров — хотят, чтобы государство оп-

лачивало большую долю долгосрочного лечения.

Страховые компании надеются, что их бизнес не со-

кратится в связи с реформами. Профсоюзы высту-

пают за щедрый набор основных пособий, одновре-

менно возражая против налогообложения финан-

сируемого нанимателем медицинского страхования.

Психиатры, физиотерапевты и хиропрактики хотят,

чтобы их услуги были включены в любое новое пред-

ложение по программам. Юристы хотят, чтобы не

изменяли существующих законов, даже имеющих

недостатки. Мелкие фирмы энергично возражают

против предложения, чтобы все компании обеспе-

чивали своим работникам медицинскую страховку.

Производители спиртных напитков и табака опаса-

ются, что их обложат дополнительными налогами

для финансирования реформы здравоохранения.

Достижение всеобщей доступности

Как может здравоохранение — или, более конкрет-

но, медицинское страхование — стать доступным для

всех американских граждан? Кратко рассмотрим три

предложения.

«Участвуй или плати». Так как большая часть меди-

цинского страхования оплачивается работодателя-

ми, одним из способов увеличить покрытие меди-

цинских расходов будет подход «участвуй или пла-

ти». Предполагается, что все работодатели должны

либо обеспечивать базовую программу страхования

для своих работников и членов их семей («участ-

вуй»), либо платить специальный налог на заработ-

ную плату для финансирования страховки для не-

застрахованных работников («плати»). Людям, не

имеющим страховки, потому что они нигде не ра-

ботают, медицинские услуги предполагается опла-

чивать за счет государства.

Такие предложения, скорее всего, могут затро-

нуть рынок рабочей силы, приведя к снижению ре-

альной заработной платы, с одной стороны, и уве-

личению мобильности рабочей силы — с другой, так

как рабочие не будут терять страховых пособий при

смене работы. Кроме

того,

в фирмах, выплачиваю-

щих зарплату в размере минимальной, может со-

кратиться число работников.

Налоговые кредиты и ваучеры. Другой подход, опи-

рающийся на налоговые кредиты и ваучеры, обеспе-

чивает медицинское страхование для бедных. На-

логовый кредит должен предоставляться частным

лицам и семьям с низкими доходами, например в

размере 1500 дол. на одного человека и 4 тыс. дол.

на семью из четырех человек, для приобретения ме-

дицинской страховки. Размер налогового кредита

предполагается снижать по мере роста доходов по-

лучателя. Те, у кого доход настолько низкий, что он

не облагается налогом, получат ваучер для приоб-

ретения медицинской страховки. Это предложение

представляет собой по сути налоговые льготы, де-

лающие страхование более доступным для людей с

низкими доходами.

Национальное медицинское страхование. Наиболее

широкомасштабное и противоречивое предложе-

ние - создать Систему национального медицинского

страхования

(NHI),

аналогичную действующей сис-

теме в Канаде. Федеральное правительство обеспе-

чило бы предоставление базового набора медицин-

ских услуг каждому гражданину бесплатно или за

небольшую плату. Такая система может финанси-

роваться за счет налоговых поступлений, а не стра-

ховых

взносов.

Национальное медицинское страхование - не

то же самое, что и государственная медицина. Го-

сударство не владеет больницами, клиниками и до-

мами для престарелых. Медицинские работники —

врачи, медицинские сестры и техники — не явля-

ются государственными служащими. Государство

является всего лишь спонсором программы NHI и

финансирует базовое медицинское обслуживание

для всех граждан. Хотя роль частных страховых

компаний будет при этом ограничена, они смогут

предоставлять медицинскую страховку для любых

медицинских процедур, не включенных в базовый

набор NHI.

Аргументы в пользу

Системы национального

медицинского страхования

1. Эта система — самый простой и наиболее пря-

мой способ обеспечения всеобщего доступа к меди-

цинскому обслуживанию.

2. Система NHI позволяет пациентам выбирать

себе врачей.

ГЛАВА 35

781

Экономика здравоохранения

3. Система

ЛЗД/сократила

бы административные

издержки. Утверждается, что нынешняя система ха-

отична и дорога, потому что включает в себя

1500 частных страховых компаний, каждая из кото-

рых имеет свои процедуры оформления. Админис-

тративные издержки канадской системы составля-

ют менее 5% всех расходов на здравоохранение по

сравнению почти с 17% в США.

4. Система разделяет доступность медицинской

помощи и занятость и, следовательно, увеличива-

ет мобильность рабочей силы и сокращает тенден-

цию найма временных работников и работников на

неполную ставку.

5. Система NHI позволила бы правительству ис-

пользовать рыночную власть единственной страхо-

вой компании для сдерживания роста расходов. Оно

могло бы использовать власть для ведения перего-

воров или установления размера оплаты различных

медицинских процедур и тем самым контролиро-

вать расходы врачей и больниц. Больницы работа-

ли бы на основе согласованного с правительством

бюджета.

Аргументы против системы

1. Устанавливаемый правительством потолок цен

на услуги врачей вряд ли повлияет на расходы. Вра-

чи могут обеспечить рост своих доходов при фик-

сированных ставках оплаты, манипулируя количе-

ством услуг, которые они предоставляют пациенту.

Предположим, что максимальный гонорар за посе-

щение составляет 25 дол. Врач может распределить

определенное количество диагностических тестов на

три-четыре посещения, хотя все они могли бы быть

сделаны во время одного посещения. Врач может

потребовать, чтобы больной явился на прием и по-

лучил результаты анализов, хотя он мог бы позво-

нить по телефону. Аналогичные соображения при-

менимы и к государственному регулированию цен

в больницах.

2. В канадской системе здравоохранения паци-

енты могут довольно долго ждать некоторых кон-

кретных диагностических процедур и хирургичес-

ких операций. Это является результатом усилий

канадского правительства по контролю за расхода-

ми и ограничению бюджетов больниц. Например, в

то время как в США имеется около 2 тыс. больниц,

обладающих приборами для сканирования с исполь-

зованием магнитного резонанса, в Канаде таких

больниц только 15 и существует длинная очередь

на такое обследование. Система

NHIмогла

бы всту-

пить в противоречие с ожиданием американцев

получать медицинское обслуживание «по первому

требованию».

3. Федеральное правительство не способно сдер-

живать рост расходов. Так, Министерство обороны,

например, имеет длинную историю перерасходов и

неправильного расходования средств. Ранее мы ви-

дели, как возросли расходы после введения государ-

ственных программ Medicaid и Medicare. Вспомните

также (см. рис.

35-36),

что страхование является кри-

тическим фактором в избыточном потреблении ус-

луг здравоохранения. При действии системы NHI

полностью «бесплатный» базовый набор медицин-

ских услуг будет подталкивать потребителей «при-

обретать» медицинские услуги до тех пор, пока пре-

дельная выгода будет для них положительной, неза-

висимо от реальных расходов общества.

4. При системе NHI могут возникнуть малозамет-

ные и, возможно, нежелательные процессы перерас-

пределения средств. При частном медицинском стра-

ховании определенный набор медицинских услуг сто-

ит одинаково, независимо от дохода владельца стра-

ховки. Это делает страховые издержки похожими на

регрессивный налог, так как работники с низкими

доходами платят за страховку большую долю своего

дохода, чем работники с высокими доходами. Если

бы система NHI финансировалась из поступлений

от личных подоходных налогов, то финансирование

было бы прогрессивным. При системе NHI лица с

низкими доходами получали бы медицинскую стра-

ховку и платили бы за нее мало или не платили бы

ничего. Одна часть населения может признать эту

идею правильной, другая посчитает, что в США было

произведено избыточное перераспределение дохода

и дальнейшее перераспределение через систему NHI

было бы несправедливым. В зависимости от типа и

размера налога работодатели и работники в таких от-

раслях, как автомобильная и сталелитейная, могли

бы получить более высокую прибыль и зарплату,

когда их программы медицинского страхования были

бы заменены на систему NHI. Наниматели и работ-

ники в мелких розничных фирмах и ресторанах бы-

строго обслуживания, где медицинское страхование,

как правило, отсутствует, могли бы не получить та-

кого выигрыша вообще.

Сдерживание затрат:

ослабление побудительных мотивов

Можем ли мы контролировать рост издержек на

здравоохранение, ослабляя побудительные мотивы

к избыточному потреблению здравоохранения?

Вычеты, совместные платежи и предпочтительные

организации. Страховые компании отреагировали на

повышение расходов на здравоохранение и увели-

чили размер вычетов из страхования и совместных

выплат для тех, кого они страхуют. Вместо того что-

бы покрывать все медицинские затраты страхуемо-

го, в полисе теперь может быть указано, что он

должен сам оплачивать первые 250 или 500 дол.

ежегодных медицинских услуг или совместно со

страховой компанией оплатить 15-20% всех допол-

нительных расходов. Вычеты и совместные плате-

782

ЧАСТЬ СЕДЬМАЯ

Государство и текущие экономические проблемы

——«веянии!

ПОСЛЕДНИЙ

ШТРИХ

РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ -

ВРАЧИ

ПРОТИВ

ЭКОНОМИСТОВ

Экономисты протестуют против «медицины незаполнен-

ных чеков»; врачи возражают, что экономисты знают цену,

но не истинную стоимость.

Между врачами и экономистами - двумя группами экс-

пертов, которые будут давать советы Конгрессу в предсто-

ящие месяцы, - наблюдаются достаточно напряженные от-

ношения, поэтому может разгореться битва по поводу ре-

формы здравоохранения.

Вот совет от обеих

групп'

«Вы только послушайте, что

говорит другая сторона!»

«Врачи иногда рассуждают так, будто деньги растут на

деревьях», - жалуется Уве Рейнхардт, экономист по вопро-

сам здравоохранения в Принстонском университете.

«За экономистами не должно быть последнего слова, -

сказал Арнольд Релман, профессор медицины в Гарвардс-

ком университете и бывший издатель New England Journal

of Medicine. - Их точка зрения сильно ограничена. Они зна-

ют цену большинства вещей, но не знают их истинной цен-

ности».

С точки зрения врачей, все сводится к простому вопро-

су: кому вы доверяете, когда вам надо удалить аппендикс?

Человеку в хирургической маске или человеку с зеленым ко-

зырьком?

С точки зрения экономистов, простых вопросов просто

не существует, когда речь идет о миллиардах долларов, при-

надлежащих другим людям, и врачи не имеют права на ме-

дицину «с пустым чеком».

Врачи рассматривают экономистов как бездушных ана-

литиков, которые лезут в медицину без лицензии и забыва-

ют об интересах реальных пациентов.

Экономисты полагают, что многих врачей больше вол-

нует защита собственных доходов и независимость от их

клиник - свобода назначать те анализы и процедуры, кото-

рые они считают нужными, и на самом деле они игнорируют

законные интересы налогоплательщиков.

Каждая группа считает, что другая имеет слишком боль-

шое влияние на ход дебатов по реформе здравоохранения

Генри Аарону, экономисту из Института Брукингз, зани-

мающемуся вопросами здравоохранения, причины конфлик-

та между врачами и экономистами очевидны.

«Врачи думают, что они знают, что происходит в больни-

цах и кабинетах, и это в принципе правильно, - считает

Аарон. - Они думают, что экономисты этого не знают - и

большинство из них действительно этого не знает. Эконо-

мисты думают, что врачи не способны к аналитическому мы-

шлению - и большинство действительно не способно. Когда

врачи глубокомысленно изрекают что-то по поводу эконо-

мики, их высказывания звучат глупо, и также глупо звучат

высказывания экономистов, когда они говорят о том, что

следует делать врачам».

Аарон резюмирует свои мысли так: «Законопроект сле-

дует считать поводом для совместных действий, а не для

грызни».

Но когда экономист Рейнхардт предложил, чтобы куриль-

щикам уменьшили страховое покрытие на медицинские рас-

ходы из-за того, что они умирают намного раньше, чем дру-

гие, его точка зрения была отвергнута Майклом

Мак-Джин-

нисом, помощником секретаря по предотвращению болез-

жи предназначены для смягчения проблемы избы-

точного пользования услугами здравоохранения

путем увеличения альтернативных издержек потре-

бителя медицинских услуг. Вычеты имеют допол-

нительное преимущество - они помогают сокращать

административные расходы страховых компаний на

обработку множества мелких требований.

Некоторые страховые компании объединились с

больницами и врачами для предоставления скидок

на свои услуги. Держатели полисов получают список

больниц и врачей, являющихся предпочтительными

организациями по предоставлению услуг (РРО), и им

возмещается от 80 до

100%

расходов на медицинские

услуги, если они получают их в больницах и у врачей,

входящих в список РРО. Для сравнения: страховая

компания возмещает только 60—70%, если пациент

выбирает доктора или больницу, не входящие в спи-

сок

РРО.

Организации поддержания здоровья

(HMOs).

Около

40 млн американцев теперь получают медицинскую

помощь от 600 организаций по поддержанию здоро-

вья (HMO). HM0 - это организации, заключающие

контракт с работодателями, страховыми компания-

ми, профсоюзами или правительственными органа-

ми для обеспечения медицинского обслуживания

работников в их организациях.

НМО изменяют традиционную систему оплаты

гонорара, предлагая предварительную оплату меди-

цинских услуг в виде ежемесячных фиксированных

взносов для своих членов. Поскольку НМО могут

оказаться в убытке, если предоставят «слишком мно-

го» медицинской помощи, у них есть побудительные

мотивы сокращать затраты путем контроля за назна-

чением анализов и видов лечения, расходы на кото-

рые могут превышать реальную их выгоду. НМО счи-

таются системой «управляемой помощи», так как

«управление» расходами происходит путем установ-

ления контроля за поведением врачей, чтобы исклю-

чить ненужные диагностические процедуры и лекар-

ственное лечение. Врачи НМО не будут без необхо-

димости применять компьютерную томографию,

потому что они состоят в организации с фиксиро-

ГЛАВА 35

Экономика здравоохранения

783

ней и обеспечению услуг здравоохранения Министерства

здравоохранения.

«Экономисты спорят шиворот-навыворот, - фыркнул

Мак-Джиннис.

- Дпя экономиста единственный дешевый

человек

это мертвый человек».

Рейнхардт полагает, что имеется столкновение интере-

сов между экономистами и врачами, которое становится на-

иболее очевидным, когда они обсуждают затраты и выгоды.

«Каждый подлинный экономист будет утверждать, что

эффективная система здравоохранения - это такая, кото-

рая распределяет медицинские услуги на всех, иными сло-

вами, систематически лишает пациентов процедур, которые

обладают лишь предельной выгодой, например маммограм-

мы для сорокалетних женщин, - сказал Рейнхардт. - Но

врачи считают это возмутительным. Они полагают, что долж-

ны использовать самую современную медицину, применяя

любую процедуру, которая по статистике приносит хоть ка-

кую-то пользу, пусть даже совсем небольшую».

«Врачи, работающие с пациентами только в своей сре-

де, могут утверждать, что больше всего думают о них, в то

время как экономисты рассматривают более широкую сре-

ду, чем медицинская, и задаются вопросом, как общество в

целом использует свои ограниченные ресурсы, - сказал

Джеффри Рубин, профессор экономики в Университете

Рутгера.

Если вы тратите X дол. на медицинское обслу-

живание, вы тратите меньше долларов на что-нибудь еще,

что тоже могло бы иметь такую же или большую социаль-

ную ценность, например программа строительства домов

улучшенной планировки, контроль загрязнения окружаю-

щей среды и питания, которые тоже влияют на здоровье

населения».

Эдмунд Пеллегрино, эксперт по медицинской этике и

руководитель общей медицины в Медицинском центре

Джорджтаунского университета, полагает, что врач «обязан

прежде всего хранить верность своему пациенту, а не дру-

гим людям, даже если эти другие имеют законное право ин-

тересоваться использованием ресурсов».

Пеллегрино опасается, что профессия врача была «дис-

кредитирована» в процессе дебатов по поводу реформы,

частично из-за того, что врачам не удалось доказать

«пер-

востепенность» нужд пациента.

«К сожалению, мы возражали против ограничения авто-

номии врача, как будто именно это было самым важным, -

сказал Пеллегрино. - Автономию врача ограничивать не

следует. Почему? Потому что ограничить эту автономию -

значит ограничить пространство действий по собственному

усмотрению, которое необходимо при лечении и учете раз-

нообразных вариаций и нюансов, которые сопутствуют ин-

дивидуальному течению болезни».

Хотя, по мнению Пеллегрино, экономисты не всегда со-

глашаются с врачами относительно

первостепенное™

ме-

дицинских услуг, их точка зрения быстро изменяется, когда

они сами больны или травмированы.

«Быть в горизонтальном положении - совсем не то же

самое, что в вертикальном, - сказал Пеллегрино. - У "гори-

зонтального" экономиста совсем не такой порядок приори-

тетов, как у "вертикального"».

Источник. Benson

Doctors, Economists, Tangle

over

Health

Care Reform. Seattle Times.

January, 1994 P.

13.

Reprinted by

permission of

Newhouse

News Service

ванным бюджетом, в то время как врач, получаю-

щий гонорар, не подвергается контролю и имеет фи-

нансовые мотивы дополнительно использовать то-

мограф. Контроль над издержками часто приводит к

созданию фонда стимулирования, в котором участ-

вуют врачи и больницы, состоящие в списке НМО.

Преимущество для потребителей состоит в том,

что НМО предоставляют медицинские услуги по

более низким ценам, чем обычные частные страхо-

вые компании. Недостаток состоит в том, что па-

циенты бывают лишены «права» выбирать «своего»

врача и иногда должны ждать выполнения какого-

либо анализа или процедуры.

Medicare и

DRG.B

1983 г. Федеральное правитель-

ство изменило способ оплаты услуг больниц для

пациентов по программе Medicare. Вместо того что-

бы просто оплачивать все затраты, связанные с ле-

чением пациента и его пребыванием в больнице,

программа Medicare заменила их на систему опла-

ты групп, связанных с диагностикой

(DRG).

По си-

стеме DRG больница будет получать фиксирован-

ную оплату на основе одной из 486 диагностичес-

ких категорий (например, аппендицит), лучше все-

го характеризующей состояние и потребности па-

циента.

Оплата по системе DRG, очевидно, побуждает

больницы ограничивать количество ресурсов, ис-

пользуемых для лечения каждого пациента. Неуди-

вительно, что длительность пребывания в больни-

це при системе DRG резко сократилась и многие

пациенты стали лечиться в поликлинике. Крити-

ки, однако, утверждают, что это свидетельствует о

снижении качества медицинского обслуживания.

Доклад о состоянии реформы

В октябре 1993 г. администрация Клинтона предста-

вила на рассмотрение Конгресса проект Закона об

охране здоровья (HSA). Он насчитывал около 1300

страниц и представлял собой набор очень сложных

и противоречивых предложений. Этот законопроект

после долгих дебатов был отвергнут Конгрессом.

784

ЧАСТЬ СЕДЬМАЯ

Государство и текущие экономические проблемы

Основной чертой проекта Закона об охране здо-

ровья было всеобщее страховое покрытие стандарт-

ного набора медицинских услуг. Оно должно было

осуществляться через мандат работодателя, кото-

рый обязывал всех работодателей обеспечивать ме-

дицинское страхование своих работников. Безработ-

ные и неработающие лица должны были получать

страховку через региональные медицинские союзы,

организуемые в каждом штате либо в виде государ-

ственного агентства, либо в виде некоммерческой

организации.

Проект Закона об охране здоровья был подверг-

нут критике за то, что был очень сложным и связан

с большими издержками, создавал дополнительные

бюрократические проблемы, а также за то, что ман-

даты работодателей представляют собой вторжение

в дела частного сектора.

Важность проблемы здравоохранения приковы-

вает к ней постоянное внимание, но наиболее кон-

сервативная часть сегодняшнего Конгресса счита-

ет, что будущие результаты реформы будут, скорее

всего, незначительными.

РЕЗЮМЕ

1. В здравоохранении занято 9 млн работников,

из них более 600 тыс. частнопрактикующих врачей

и персонал 6500 больниц.

2. Расходы на здравоохранение росли в абсолют-

ном выражении, как доля ВВП и в пересчете на

душу населения.

3. Растущие расходы на здравоохранение: а) со-

кратили доступ к системе медицинского обслужи-

вания; б) внесли вклад в замедление роста реаль-

ной заработной платы, снижение мобильности ра-

бочей силы, более частое использование временных

работников и работников на неполной ставке;

в) привели к тому, что государство ограничило рас-

ходы на программы, не относящиеся к здравоохра-

нению, и повысило налоги.

4. Суть проблемы здравоохранения - выделение

избыточных ресурсов для этой отрасли.

5. Около 40 млн американцев — примерно

'/,

все-

го населения - не имеют медицинской страховки.

В основном к незастрахованным относятся бедные,

хронически больные, безработные, молодежь, ра-

ботники мелких фирм и работники с низкими до-

ходами.

6. Особые характеристики рынка здравоохране-

ния включают: а) убеждение, что медицинское об-

служивание является «привилегией» или «правом»;

б) асимметричное распределение информации меж-

ду потребителями и поставщиками; в) наличие вы-

год перелива средств; г) оплату большей части рас-

ходов на здравоохранение частными или государст-

венными страховыми компаниями.

7. Хотя заметный вклад в рост спроса на услуги

здравоохранения внесли повышение доходов, ста-

рение населения и злоупотребление алкоголем, та-

баком и наркотиками, роль врачей остается по-

прежнему большой. Из-за асимметричности инфор-

мации именно врачи определяют спрос на свои соб-

ственные услуги. Система оплаты за услугу в соче-

тании с «защитной» медициной, позволяющей из-

бежать возбуждения дела по поводу неправильного

лечения, также увеличивают спрос на медицинские

услуги.

8. Моральный аспект проблемы риска, связан-

ный с медицинским страхованием, проявляется

двояким образом: а) люди могут меньше заботиться

о своем здоровье; б) люди имеют объективные сти-

мулы к потреблению избыточных медицинских ус-

луг.

9. Исключение оплаченной работодателем меди-

цинской страховки из суммы, облагаемой федераль-

ным подоходным налогом, стимулирует спрос на

медицинское обслуживание.

10. Медленный рост производительности в об-

ласти здравоохранения и, что еще важнее, расту-

щие издержки на развитие медицинской техноло-

гии ограничили предложение медицинского обслу-

живания и способствовали росту цен.

11. Реформы, предназначенные для расшире-

ния доступа к системе медицинского обслужива-

ния, включают: а) предложения «участвуй или пла-

ти», предназначенные для увеличения финансиру-

емого работодателем медицинского страхования;

б) налоговые кредиты и ваучеры для обеспечения

медицинского обслуживания семьям с низкими до-

ходами; в) систему национального страхования

здоровья.

12. Страховые компании ввели систему вычетов

по страхованию, систему совместных платежей и

список предпочтительных организаций по предо-

ставлению медицинских услуг, пытаясь сдержать

рост расходов на здравоохранение.

13. Организации по поддержанию здоровья пре-

доставляют заранее оплаченное медицинское обслу-

живание, финансируемое за счет ежемесячных взно-

сов, и позволяют обходить традиционную систему

оплаты по счету за услуги.