Макконнелл К.Р., Брю С.Л. Экономикс: принципы, проблемы и политика

Подождите немного. Документ загружается.

764

ЧАСТЬ СЕДЬМАЯ

Государство и текущие экономические проблемы

7. Данные текущего учета показывают, что 15%

американцев живут в бедности. Хотя бедные слои

разнородны по своему составу, больше всего от бед-

ности страдают чернокожее и испаноязычное насе-

ление, семьи, в которых кормильцем является жен-

щина, и подростки.

8. Действующая система поддержания доходов

состоит из программ социального страхования

(Страхование по старости, нетрудоспособности и по

случаю потери кормильца, OASDHI, Программа ме-

дицинского страхования, Medicare и программа вы-

плат пособий по безработице), а также программ

государственной помощи (Программа дополнитель-

ных пособий малоимущим, SSI, Программа помо-

щи семьям с

детьми-иждивенцами,

AFDC, програм-

мы продовольственных талонов и медицинской по-

мощи, Medicaid).

9. Современные благотворительные программы

подвергались критике за то, что они неэффективны

в управлении, в них заложено неравенство и они

подрывают стимулы к трудовой деятельности. Пред-

ложения реформировать систему сводились к двум

основным предложениям: ввести негативный подо-

ходный налог и стимулировать переход к трудовой

деятельности.

10. Предложения администрации Клинтона по

программам государственной помощи включают:

а) расширение налогового кредита на заработанный

доход; б) более решительные меры против тех ро-

дителей, которые не платят деньги на содержание

детей; в) расширение возможностей для получения

среднего и специального образования для получа-

телей пособий по программе AFDC; г) ограничение

выплат

по

AFDC двухлетним сроком.

ТЕРМИНЫ

ПОНЯТИЯ

Неравенство доходов (income inequality)

Кривая Лоренца (Lorenz curve)

Соотношение равенства доходов и эффективности)

(tradeoff between equality and efficiency)

Уровень бедности (poverty rate)

Страхование

по

старости, нетрудоспособности

и по случаю потери кормильца (Old Age,

Survivors, and Disability Health Insurance, OASDHI)

Программа медицинского страхования (Medicare)

Пособие

по

безработице (unemployment compensation)

Программа дополнительных пособий малоимущим

(Supplemental Security Income program, SSI)

Программа помощи семьям с детьми-иждивенцами

(Aid to Families with Dependent Children, AFDC)

Программа продовольственных талонов (food stamp

program)

Программа налоговых кредитов

иа

заработанный

доход (Earned Income Tax Credit,

EITQ

Программа медицинской помощи (Medicaid)

Отрицательный (негативный) подоходный налог

(negative income tax)

Гарантированный ежегодный доход (guaranteed

annual income)

Процент сокращения пособий (benefit reduction rate)

Равновесный доход, или доход, целиком

используемый на покрытие потребительских

нужд (break-even income)

Стимулирование перехода к трудовой деятельности

(work/are proposals)

Закон о помощи семьям 1988 г. (Family Support Act

of 1988, FAS)

ВОПРОСЫ И УЧЕБНЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Разделив население на ряд категорий, кратко

сформулируйте, какова степень неравенства в США.

Какие критические замечания были высказаны в

адрес данных Бюро переписи по поводу неравенст-

ва доходов? Каким путем и в какой мере пра-

вительство способствует выравниванию доходов?

2. Ключевой вопрос. Предположим, что Ал, Бети,

Кэрол, Дэвид и Эд получают доходы в размере 500,

250,

125, 75 и 50 дол. соответственно. Постройте кривую

Лоренца для экономики, состоящей из

пяти

человек, и

дайте необходимые пояснения. Какую долю общих до-

ходов получают самые бедные и самые богатые?

3. Какие факторы способствовали увеличению

неравенства доходов в течение последнего десяти-

летия?

4. Почему данные о распределении доходов за

весь период жизни свидетельствуют о меньшем не-

равенстве в его распределении, чем данные о годо-

вых доходах?

5. Ключевой вопрос. Кратко обсудите главные при-

чины неравенства доходов. Объясните, есть ли с точ-

ки зрения неравенства доходов какая-нибудь разница

между унаследованной собственностью и унаследован-

ным высоким IQ*? Объясните почему.

6. Используйте аналогию с «дырявым ведром»

при рассмотрении соотношения равенства доходов

и эффективности. Как вы думаете, может ли нега-

тивный подоходный налог уменьшить «утечку»

- коэффициент интеллектуального развития. - Прим. пер.

ГЛАВА 34

средств при современной системе поддержания

уровня дохода в США?

7. Как следует распределять национальный до-

ход между членами общества: в соответствии с их

вкладом в производство этого дохода или в зависи-

мости от их нужд? Общество должно пытаться урав-

нять доходы или экономические возможности? Тож-

дественны ли понятия «справедливость» и «равен-

ство» при распределении дохода? В какой степени

справедливо неравенство доходов, если оно вообще

может быть справедливым?

8. Проведите подробный анализ следующего ут-

верждения: «Не нужно выбирать между равенством

и эффективностью. Эффективная экономика с та-

ким распределением дохода, которое многие счита-

ют несправедливым, может привести к тому, что те,

кто получает низкие доходы, потеряют всякую на-

дежду и перестанут к чему-либо стремиться. Следо-

вательно, эффективность экономики будет подорва-

на. Более справедливое распределение доходов мо-

жет привести к более высокому уровню средней про-

изводительности и тем самым увеличить эффектив-

ность экономики. Если люди знают, что они игра-

ют в честную экономическую игру и эта уверенность

побуждает их лучше работать, то экономика со спра-

ведливым распределением доходов может быть так-

же и эффективной»

9. Прокомментируйте или объясните следующие

утверждения:

а. «Если всех наделить одинаковыми доходами,

это, конечно, вызовет вовсе не одинаковые чувства

радости и удовлетворения».

765

Распределение

дохода: неравенство и бедность

е. «Капитализм и демократия, действительно,

образуют самое невероятное сочетание. Может быть,

поэтому они нуждаются друг в друге, чтобы внести

некое рациональное зерно в понятие равенства и

некую человечность в понятие эффективности».

ж. «Попытки добиться более равного распреде-

ления доходов создают мотивы, которые вступают

в противоречие с факторами, стимулирующими уве-

личение самого дохода».

10. В чем заключаются существенные различия

между программами социального страхования и

государственной помощи? Каковы основные кри-

тические высказывания по поводу нашей нынеш-

ней системы поддержания уровня доходов?

11. Ключевой вопрос. В приведенной ниже таблице

показаны три плана отрицательного подоходного на-

лога.

а. Определите для каждого плана размер основного

пособия, процент сокращения пособий и доход, целиком

используемый на покрытие потребительских нужд.

б. Какой план самый дорогостоящий? Самый де-

шевый ? Какой план больше всего способствует умень-

шению бедности? Какой меньше всего? Какой план

больше всего ослабляет стимулы к трудовой деятель-

ности ? Какой меньше всего ?

в. Используйте свои ответы на вопрос пункта б и

прокомментируйте следующее утверждение: «Дилем-

ма отрицательного подоходного налога состоит в сле-

дующем: нельзя, с одной стороны, поднять семьи выше

уровня бедности и, с другой, одновременно сохранить

стимулы к трудовой деятельности и свести к мини-

муму стоимость программы».

План № 1

План № 2 План № 3

Заработанный Субсидия [NIT] Совокупный Заработанный Субсидия

(NIT)

Совокупный Заработанный Субсидия

[NIT]

Совокупный

доход

[в

дол]

(в

дол] доход (в дол.] доход

(в

дол] (в дол] доход

(в

дол] доход

[в

дол]

(в

дол] доход

(в

дол]

2000

4000

6000

4000

3000

2000

1000

4000

5000

6000

7000

4 000

8 000

12 000

4000

3000

2000

1000

4 000

7 000

000

4 000

8 000

12 000

8000

6000

4000

2000

8 000

10 000

000

14 000

б. «Равенство - это высшее благо; чем богаче

мы становимся, тем больше равенства мы можем

себе позволить».

в. «Толпа бросается за хлебом и, чтобы получить

его, обычно ломает пекарни».

г. «В благотворительной системе мы придержи-

ваемся нелепой точки зрения: работа по найму и

получение помощи взаимно исключаются».

д. «В конечном счете некоторые свободы могут

быть важнее в долгосрочном плане, чем свобода

каждого человека от нужды».

12. «Отец ребенка обязан содержать его, незави-

симо от того, женат ли он на его матери. Кроме того,

трудоспособная мать-одиночка обязана работать, что-

бы содержать своего ребенка». Вы с этим согласны?

Как включить эти «принципы» в благотворительную

программу? Какие проблемы могут возникнуть при

воплощении такой программы в реальной жизни?

13. («Последний штрих».) Какие способы ис-

пользует правительство для субсидирования лиц с

высокими доходами? Приведите примеры каждого

из этих способов.

SchotterA

Free Market Economics

New

York St Martin's Press,

1985 P 30-31

ЭКОНОМИКА

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

едко можно прочитать газету или посмотреть телевизионные новости и не увидеть репортажа о том, что

американские затраты на здравоохранение стремительно растут; не узнать о серьезно больных людях или инва-

лидах, не имеющих медицинской страховки, о государственных программах страхования, истощающих феде-

ральный бюджет и бюджеты штатов. В этих историях приводятся также сообщения о спорах между нанимателя-

ми и работниками по поводу того, кто должен нести затраты по страхованию здоровья. Основной причиной

забастовок в последние годы были разногласия по поводу медицинского страхования и того, кто должен нести

эти расходы. Существуют даже компании, нарушающие обещания обеспечить медицинское страхование пенси-

онеров. Более того, возникли сложные этические проблемы, касающиеся «особой» заботы о тяжело- и неизле-

чимо больных. Необходимость некоторой формы национального медицинского страхования стала центральной

темой дебатов в Конгрессе США.

В этой главе мы: 1) рассмотрим экономические аспекты американского здравоохранения; 2) используем струк-

туру спроса и предложения для объяснения быстрого роста издержек на охрану здоровья; 3) обсудим некоторые

пути реформирования системы здравоохранения.

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ -

ОТРАСЛЬ

ЭКОНОМИКИ

Границы отрасли здравоохранения очертить не так

просто. Что же затрудняет определение ее границ?

По мнению экономистов, непосредственно разра-

батывающих государственную политику, здраво-

охранение включает:

«...услуги,

предоставляемые в больницах, домах

для престарелых, лабораториях, в приемных вра-

чей и дантистов. Сюда также относится производ-

ство лекарств, искусственных органов и конечнос-

тей, очков, услуги нетрадиционной медицины.

Однако многие товары и услуги, которые могут

сильно влиять на расходы непосредственно в здра-

воохранении, например фитнесс-клубы и специаль-

ное питание, обычно не включаются в отрасль.

В американском здравоохранении занято око-

ло 9 млн человек, включая более 600 тыс. врачей;

в автомобильной промышленности, для сравне-

ния, занято около 800 тыс. человек. Больничные

услуги предоставляют 6500 больниц, содержащих

более 1 млн коек. Половина этих больниц — част-

ные, некоммерческие организации, около 30% уп-

равляются федеральным и муниципальными пра-

768

ЧАСТЬ СЕДЬМАЯ

Государство и текущие экономические

проблемы

вительствами и правительствами штатов, а осталь-

ные являются частными коммерческими органи-

зациями»

ДВОЙНАЯ ПРОБЛЕМА:

ИЗДЕРЖКИ

ДОСТУПНОСТЬ

В американском здравоохранении часто обсуждают-

ся сразу две проблемы. С одной стороны, расходы

на здравоохранение высоки и быстро растут. С дру-

гой стороны, многие американцы или не имеют

доступа, или имеют весьма ограниченный доступ к

системе лечения. Чтобы улучшить здравоохранение,

нужно контролировать издержки и сделать систему

более доступной.

Эти две проблемы взаимосвязаны в том смысле,

что резкое повышение затрат на здравоохранение

приводит к тому, что сохранение здоровья становит-

ся не по карману значительной части населения.

Существуют доказательства того, что в США разви-

вается двойная система здравоохранения. Те, кто

имеет страховку или другие финансовые ресурсы, по-

лучают самое лучшее в мире медицинское обслужи-

вание. Но все большее число людей не получают даже

основного лечения из-за неспособности его оплатить.

ПОВЫШЕНИЕ РАСХОДОВ

НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Мы много слышим о кризисе здравоохранения —

о резком возрастании расходов на

него.

Направления роста расходов

Расходы и издержки на здравоохранение в США

выросли: 1) в абсолютном выражении; 2) как доля

валового внутреннего продукта; 3) на душу населе-

ния.

1. Совокупные расходы. За последнее время суммар-

ные расходы на здравоохранение возрастали на 70-

80 млрд дол. в год. В абсолютном выражении сово-

купные расходы на здравоохранение увеличились с

666 млрд дол. в 1990 г. до более 800 млрд дол. в 1992 г.

и возрастут до почти 1,7 трлн дол. к 2000 г. В сред-

нем увеличение расходов составляет 9,6% в год.

Рис. 35-1а показывает основные направления

расходов на здравоохранение, а рис.

35-16

- источ-

ники их финансирования. На первом рисунке мы

видим, что из каждого доллара, потраченного на

здравоохранение, 37 центов приходится на больни-

цы, в то время как на услуги врачей и другие услуги

(лечение зубов, глаз и посещения на дому) прихо-

дится 19 и 24 цента соответственно.

Economic Report of the President,

1993.

P. 121

Три четверти расходов на здравоохранение фи-

нансируются за счет страхования. Государственное

страхование (Medicaid, Medicare и страхование, ко-

торое государство предоставляет ветеранам, воен-

ным и гражданским государственным служащим)

является источником 43 центов из каждого потра-

ченного доллара. Частное страхование приносит еще

33 цента, то есть государственное и частное страхо-

вание совместно обеспечивают 76 центов из каждо-

го потраченного доллара. Остальные 24 цента идут

непосредственно из карманов потребителей, обыч-

но в виде вычетов по системе страхования, когда

застрахованный вносит первые 250 или 500 дол.

ежегодно на здравоохранение до того, как начнет

действовать страховка или будут внесены совмест-

ные платежи, то есть когда застрахованный вносит,

скажем, 20% всех затрат на здравоохранение, а стра-

ховая компания платит остальные 80%.

Вспомним, что Medicare - это федеральная про-

грамма страхования расходов на здравоохранение,

она доступна инвалидам и лицам, получающим

пособия социального страхования. Она состоит из

программы больничного страхования, которая по-

сле вычетов по системе страхования в размере

696 дол. (в 1994 г.) покрывает все разумные издерж-

ки за первые 60 дней больничного обслуживания

на «период действия пособия» и часть (определен-

ную долю) издержек — за некоторое число допол-

нительных дней. Обеспечивается также покрытие

издержек на послебольничный, или домашний,

уход, посещения на дому и уход в доме для преста-

релых за неизлечимо больными. Участие в програм-

ме медицинского страхования Medicare (услуги вра-

ча, лабораторные и другие диагностические анали-

зы и услуги для приходящих пациентов) являются

добровольными, но сама программа субсидируется

правительством. Ежемесячные выплаты участвую-

щих в программе составляют 41,10 дол. (1994 г.) и

покрывают только около

издержек на предостав-

ляемые услуги.

Программа Medicaid обеспечивает оплату меди-

цинских услуг определенной категории лиц, имею-

щих низкие доходы, включая пожилых, слепых,

инвалидов, детей и взрослых с детьми на иждиве-

нии. Те, кто пользуется медицинским страхованием

по Программе помощи семьям с детьми-иждивен-

цами или Программе дополнительной помощи ма-

лоимущим (см. гл. 34), автоматически получают по-

мощь по программе Medicaid. Тем не менее програм-

ма Medicaid оплачивает расходы на медицинское об-

служивание менее чем половине граждан США,

живущих за чертой бедности. Издержки по програм-

ме Medicaid берут на себя федеральное правитель-

ство и органы штатов. В среднем штаты финанси-

руют 43%, а федеральное правительство - 57% из

каждого доллара по программе Medicaid.

ГЛАВА 35

769

Экономика здравоохранения

Medicaid

Административные

расходы,

строительство медицинских

учреждении,

научные исследования

Зубные врачи,

окулисты, помощь на дому

идр

Medicare

а) Направление расходов на здравоохранение

Совместные платежи,

вычеты из страхования

и пр

б) Источники финансирования

Военное и другое

государственное страхование

Прочие частные

расходы

Рисунок 35-1. Расходы и финансирование здравоохранения

Большинство расходов на здравоохранение направляется на нужды больниц и оплату успуг врачей. Государственное и частное

страхование оплачивает около

расходов на здравоохранение

Источник Health

Care

Financial Review, Fall 1993 (данные за 1993 г)

Только около 25% из каждого доллара, потрачен-

ного на здравоохранение, финансируется непосред-

ственно из кармана налогоплательщиков. То, что

большая часть здравоохранения оплачивается тре-

тьими лицами — частными страховыми компания-

ми или государством, — является важным фактором

повышения расходов на здравоохранение.

2. Доля ВВП. На рис. 35-2 показано, как выросли

расходы на здравоохранение, выраженные в долях

ВВП. В 1965 г. расходы на здравоохранение состав-

ляли 6% ВВП, но к 1990 г. они выросли до 12%.

Расчеты Бюджетного управления показывают, что,

если текущая тенденция и государственная полити-

ка будут оставаться прежними, расходы на здраво-

охранение к 2000 г. достигнут 18% ВВП.

3. Расходы на душу населения: международные

сравнения. Рис. а в разделе «Международный ра-

курс» 35-1 показывает, что среди 24 наиболее раз-

витых стран самые высокие расходы на душу насе-

ления — в США. Неудивительно, что расходы на

здравоохранение обычно прямо пропорциональны

доходам. На самом деле расходы на здравоохране-

ние в расчете на душу населения растут пропорци-

онально доходу на душу населения. Но в США се-

годня намечается явно другая тенденция. Высокий

ВВП на душу населения не может полностью объ-

яснить очень высокого уровня расходов на душу

населения. Смысл рис. б состоит в том, что, хотя

расходы на здравоохранение на душу населения

росли в большинстве стран, наивысший уровень

расходов и наибольшая скорость роста отмечались

именно в США.

Качество медицинского обслуживания:

действительно ли население США

более здоровое?

На практике трудно сравнивать качество здраво-

охранения в разных странах. И все-таки сущест-

вует общее мнение, что медицинское обслужива-

ние (но не здоровье!) в США, вероятно, самое

лучшее в мире. Средняя продолжительность жиз-

ни в США увеличилась с 1960 г. на пять лет, а

американские врачи и больницы применяют са-

мое совершенное медицинское оборудование и

технологии. Более того, больше половины финан-

сирования мировых медицинских исследований

осуществляется в США. В результате вероятность

заболевания уменьшается, а качество лечения

улучшается. Полиомиелит практически искоренен,

рак успешно лечится без хирургического вмеша-

тельства, ангиопластическая и коронарная хирур-

гия спасает пациентов, страдающих болезнями

сердца, специальные сканирующие устройства ста-

новятся более доступными диагностическими ин-

струментами, все чаще применяется транспланта-

ция органов и замена конечностей, например ко-

леней и бедер, протезами.

Все это хорошие новости. Есть, увы, и другие.

Несмотря на новые диагностические и лечебные

технологии, уровень смертности пациенток от рака

26*

770

ЧАСТЬ СЕДЬМАЯ

Государство и текущие экономические проблемы

1960

1965

1970

19751980

198519901995

2000 2005

Годы

Рисунок 35-2. Расходы на национальное здравоохранение

как доля ВВП

Суммарные расходы на национальное здравоохранение воз-

росли (в долях ВВП) с 6% в

1965

г до

12%

1990

г Ожида-

ется, что к 2000 г доля расходов на здравоохранение в долях

ВВП возрастет до

18%

{Congressional Budget Office)

груди мало изменился. Снова появился туберкулез -

практически забытая болезнь. Эпидемия СПИДа

уже унесла в Америке около 160 тыс жизней. Не-

которые эксперты утверждают, что высокий уровень

расходов на здравоохранение в целом не приводит

к значительному улучшению состояния здоровья

Хотя расходы США на здравоохранение самые вы-

сокие в мире — и в абсолютном выражении, и как

доля ВВП, и на душу населения, - страна находит-

ся на восьмом месте в мире по продолжительности

жизни, одиннадцатом - по смертности среди бере-

менных и на двадцать первом — по детской смерт-

ности. Бюро по оценке технологий США пришло к

заключению, что «США по большинству показате-

лей, характеризующих уровень здоровья, занимают

в мире невысокое место».

Экономическое значение

растущих издержек

Существует ряд следствий роста расходов на здра-

воохранение. Ниже кратко перечислены наиболее

очевидные

1. Снижение доступности. В связи с возрастанием

расходов на здравоохранение все меньше нанима-

МЕЖДУНАРОДНЫЙ

РАКУРС 35-1

Сравнение расходов на здравоохранение в разных

странах

В то время как в большинстве стран расходы на здраво-

охранение на душу населения растут одновременно с уве-

личением ВВП на душу населения, высокий уровень этих

расходов в США не соответствует уровню доходов Более

того, расходы на здравоохранение на душу населения в США

растут быстрее, чем в других странах

Источник George

Schieber

and others, Health Care Systems

Twenty Four Countries Health Affairs Fall, 1991 P 7-21 and OECD

телей предлагают своим работникам программы

страхования здоровья Число работников, не имею-

щих страховки, достаточно велико и продолжает

расти Позже мы рассмотрим этот вопрос более

детально

ГЛАВА 35

771

2. Влияние на рынок рабочей силы. Стремительно

растущие издержки на здравоохранение воздейст-

вуют на рынок рабочей силы несколькими неблаго-

приятными способами.

Более медленный рост зарплаты. Суммарная за-

работная плата работника (заработная плата плюс

льготы, включая медицинскую страховку, оплачен-

ную нанимателем) должна соответствовать его про-

изводительности (см. рис. 28-1). Это означает, что

если не будет роста производительности, то опла-

та не увеличится. Данный факт также означает, что

растущие издержки на здравоохранение вытесня-

ют часть зарплаты или прочих льгот из постоян-

ных суммарных выплат. В результате именно ра-

ботники принимают на себя рост расходов на здра-

воохранение (и следовательно, издержек на меди-

цинское страхование) в форме более медленно

растущей зарплаты. Хотя основной причиной мед-

ленного роста реальной заработной платы в послед-

нее десятилетие был медленный рост производи-

тельности труда, растущие издержки на медицин-

ское страхование также внесли свой вклад в этот

процесс.

Снижение мобильности. Если работники могут

свободно перемещаться с рабочих мест с низкой

производительностью и низкой оплатой на рабо-

чие места с более высокой производительностью и

высокой оплатой, то от этого выигрывают и ра-

ботники, и экономика в целом. Однако работник

может оставаться на не подходящем ему рабочем

месте, потому что смена работы будет означать

полную или частичную потерю медицинской стра-

ховки. Человеку, имеющему в истории болезни

запись о лечении, например рака, будет трудно или

вообще невозможно получить медицинскую стра-

ховку на новом месте работы. Поэтому некоторые

работники оказываются «прикованными» к ны-

нешнему месту работы, поскольку медицинская

страховка при смене места работы не переносится

на новое место.

Возможность оставить старую работу и потом

приступить к новой также ограничивается высоки-

ми последующими расходами на медицинское стра-

хование. Например, молодой родитель хочет оста-

вить работу или работать несколько лет на непол-

ной ставке, чтобы посещать колледж или иметь воз-

можность проводить больше времени с маленьки-

ми детьми. Но сделать это — значит потерять пре-

доставляемые компанией льготы по страховке и не-

обходимость либо покупать впоследствии очень до-

рогой индивидуальный страховой полис, либо рис-

ковать, не имея страхования вообще.

Временные работники и работники на неполной

ставке. Высокие издержки на предоставляемую

нанимателем медицинскую страховку привели к

тому, что часть нанимателей изменила структуру

Экономика здравоохранения

своей рабочей силы. Работающих на полной став-

ке и получающих страховку теперь нанимают мень-

ше за счет расширения найма незастрахованных ра-

ботников, работающих временно или на неполной

ставке. Аналогичным образом рассуждает и круп-

ный преуспевающий наниматель, предоставляю-

щий дорогую медицинскую страховку: он может

сократить издержки на медицинское страхование

за счет того, что уволит низкооплачиваемых работ-

ников — дворников, садовников, буфетчиков — и

возьмет на эту работу людей, работающих по кон-

тракту.

3. Бюджеты правительств. Бюджетные проблемы

федерального правительства, местных правительств

и правительств штатов усложняются при возраста-

нии расходов на здравоохранение. Расходы на здра-

воохранение по программам Medicaid, Medicare — это

наиболее быстрорастущий компонент федерально-

го бюджета. Если предположить, что налоги про-

должают оставаться постоянными, то увеличение

расходов на здравоохранение означает, что феде-

ральное правительство должно сократить другие бю-

джетные расходы, такие, как расходы на оборону,

образование, программы по охране окружающей

среды, или оно должно смириться с бюджетным

дефицитом и постоянным ростом государственного

долга. Властям штатов становится все труднее вы-

полнять обязательства по внесению своей доли в

Medicaid. Большая часть штатов по закону обязана

иметь сбалансированный годовой бюджет каждый

год, поэтому растущие расходы на Medicaid приве-

ли к росту ставок налогов штатов и поискам новых

источников налоговых поступлений. Многие шта-

ты были вынуждены сократить расходы на прочие

программы, такие, как развитие инфраструктуры,

социальное обеспечение и образование. Финансо-

вые проблемы, которые в настоящее время испы-

тывают многие университеты и колледжи штатов,

частично являются отражением повышения расхо-

дов по программе Medicaid. Местные правительства

сталкиваются с такими же трудностями в попытке

финансировать общественные медицинские услуги,

больницы и

клиники.

Основная проблема

Растущие расходы в автомобильной или компью-

терной промышленности были бы признаком про-

цветания, а вовсе не поводом для тревоги. Но боль-

шинству информированных специалистов рост рас-

ходов на здравоохранение говорит совсем о дру-

гом.

«Производство» в здравоохранении требует ред-

ких ресурсов: капитала в форме больниц и диагно-

стического оборудования, а также высококвалифи-

772

ЧАСТЬ СЕДЬМАЯ

Государство и текущие экономические проблемы

цированной рабочей силы — врачей различных

специальностей и медицинских сестер. Стреми-

тельный рост расходов на здравоохранение привел

большинство экспертов к заключению, что сово-

купное потребление внутри системы американского

здравоохранения настолько велико, что предельное

потребление требует меньших затрат, чем стои-

мость альтернативных товаров и услуг, которые

можно было бы произвести с использованием этих

ресурсов. Иными словами, американцы потребля-

ют в системе здравоохранения значительно боль-

ше возможной предельной полезности полученных

благ, то есть выгоды американцев от своей систе-

мы здравоохранения равны предельным издержкам

на производство приобретенных благ. Выделение из-

быточных ресурсов на здравоохранение означает

для общества реальные экономические потери. Ре-

сурсы, потраченные на систему здравоохранения,

могли бы быть использованы более эффективно -

на развитие системы образования, улучшение ок-

ружающей среды, строительство нового жилья и

дорог или для «индустриализации» различных сек-

торов экономики. Выделение избыточных ресур-

сов

н,а

здравоохранение является результатом мно-

жества факторов, включая способ финансирования

здравоохранения, асимметрию информации меж-

ду потребителем и поставщиком и нерациональ-

ное соотношение расходов на медицинское стра-

хование с достижениями технического прогресса в

промышленности.

ОГРАНИЧЕННЫЙ ДОСТУП:

НЕЗАСТРАХОВАННЫЕ

Хотя в целом на здравоохранение выделяется избы-

точное количество ресурсов, не все американцы

имеют доступ к медицинскому обслуживанию.

В 1993 г. почти 40 млн американцев - или около

15% населения — не имели медицинской страховки

в течение всего года. Поскольку издержки на здра-

воохранение и, следовательно, страховые взносы

продолжают расти, можно ожидать, что число неза-

страхованных также будет расти.

Кто же не имеет медицинского страхования? По

мере роста личных доходов растет вероятность того,

что человек имеет медицинскую страховку. Поэто-

му неудивительно, что незастрахованными оказы-

ваются в основном бедные. Программа Medicaid

предназначена для медицинского обслуживания

бедных слоев населения, получающих пособия по

социальному обеспечению. Многие бедные все же

имеют работу, хотя они получают низкую или ми-

нимальную оплату, но зарабатывают они - по аме-

риканским меркам — «слишком много», чтобы их

можно было включить в программу Medicaid, и в то

же время недостаточно, чтобы они могли позволить

себе частное медицинское страхование. Интересно,

что у 52% незастрахованных американцев есть гла-

ва семьи, работающий на полную ставку. Также чаще

незастрахованными бывают семьи с одним родите-

лем и чернокожие, так как они обычно оказывают-

ся и бедными.

Интересно, что отсутствие медицинского стра-

хования наблюдается у людей с очень хорошим и

очень плохим здоровьем. Многие молодые люди с

отменным здоровьем предпочитают не покупать

медицинской страховки. Хронические больные счи-

тают, что приобретать страховку очень сложно и

дорого из-за значительных затрат на медицинское

обслуживание в дальнейшем. Так как частную ме-

дицинскую страховку часто получают через нани-

мателя, у безработных страховки, как правило, не

бывает. Когда кто-то теряет работу, он теряет и стра-

ховку.

Работающие в мелких фирмах обычно не полу-

чают страховки. Одной из причин являются высо-

кие административные издержки, которые в малень-

кой фирме могут «съедать» 30-40% страховых взно-

сов, в то время как в крупной фирме — только 10%.

Кроме того, корпорации могут вычитать из прибы-

ли расходы на оплату медицинского страхования и

получать значительную экономию на налогах. Мел-

кие фирмы, не образующие корпораций, не имеют

таких налоговых льгот.

Работники с низкой заработной платой тоже, как

правило, не застрахованы. Ранее мы уже объясня-

ли, что, если рассматривать длительный промежу-

ток времени, издержки на медицинское страхова-

ние перекладываются нанимателями на работников

в виде более низкой заработной платы. Этот прием

недоступен нанимателям, которые платят мини-

мальную ставку заработной платы. По мере роста

расходов на страхование наниматели исключают эту

льготу из оплаты труда низкооплачиваемых работ-

ников. В результате такие работники, как правило,

оказываются незастрахованными.

Хотя многие из незастрахованных работников

все же получают медицинское обслуживание, не-

которые его не получают совсем. Немногие ра-

ботники имеют возможность оплачивать медицин-

ские услуги самостоятельно. Некоторые просто

дожидаются, пока их болезнь достигнет критиче-

ской стадии, а затем обращаются в больницу или

скорую помощь. Методы лечения в скорой помо-

щи часто являются неподходящими и избыточно

дорогими. По некоторым оценкам, больницы ока-

зывают неоплаченных услуг на сумму более

млрд дол. в год. Поэтому они пытаются пере-

ложить расходы на тех, кто имеет страховку или

может платить за лечение самостоятельно. (Клю-

чевой вопрос 2.)

ГЛАВА 35

773

Экономика здравоохранения

Краткое

повторение

35~t

• Расходы на здравоохранение в Соединенных

Штатах увеличились в абсолютном выражении, как

доля внутреннего валового продукта (ВВП) и в рас-

чете на душу населения.

Рост расходов на здравоохранение привел к

тому, что: а) больше людей понимает, что не могут

позволить себе медицинской страховки; б) возникли

факторы, неблагоприятно влияющие на рынок рабо-

чей силы, включая более медленный рост реальной

заработной платы, снижение мобильности (возмож-

ности менять место работы) работников и увеличе-

ние использования временных работников и работ-

ников с неполной ставкой; в) правительство вынуж-

дено ограничивать расходы, не связанные со здра-

воохранением.

Основная проблема, связанная с ростом рас-

ходов на здравоохранение, состоит в том, что этот

процесс отражает направление избыточных ресур-

сов в данную отрасль.

• Примерно

всех американцев — около 40 млн

человек - не имеет медицинской страховки.

С ЧЕМ СВЯЗАН БЫСТРЫЙ РОСТ

РАСХОДОВ?

Рискуя избыточно упростить вопрос, можно сказать,

что рост расходов и цен на услуги здравоохранения

можно объяснить простой рыночной моделью, в

которой спрос по отношению к предложению все

время увеличивается. Но сначала давайте отметим

характерные свойства этого рынка.

Особенности рынка здравоохранения

Мы знаем, что рынки с совершенной конкуренци-

ей позволяют достичь эффективного производства

и распределения ресурсов — это означает, что наи-

более желательные продукты производятся с наи-

меньшими затратами. Мы также выяснили, что

многие рынки с несовершенной конкуренцией, воз-

можно, с помощью регулирования или потенциаль-

ных антитрестовских действий обеспечивают ре-

зультат, в целом воспринимаемый как эффектив-

ный. Каковы в таком случае специфические черты

рынка здравоохранения, которые приводят к возра-

станию издержек?

Этические соображения и проблема справедливости.

Когда решения о покупке и продаже включают ка-

чество человеческой жизни, и даже жизни и смер-

ти, неизбежно встают этические вопросы. В то вре-

мя как мы не считаем аморальным или несправед-

ливым, если человек не может купить себе автомо-

биль «бьюик» или персональный компьютер, обще-

ство считает нечестным и несправедливым, чтобы

люди не имели доступа к базовой медицинской

помощи. В целом общество рассматривает охрану

здоровья как «привилегию» или «право» и не хочет

распределять ее только по ценам и доходам.

Асимметричная информация. Покупатели медицин-

ских услуг обычно мало что понимают в сложных

диагностических и лечебных процедурах, в то вре-

мя как продавцы этих процедур — врачи — облада-

ют всей полнотой информации. Это создает нео-

бычную ситуацию, когда врач (поставщик) как

представитель пациента (потребителя) говорит па-

циенту, какие медицинские услуги ему следует по-

требить.

Выгоды перелива. Рынок медицинского обслужи-

вания часто создает выгоды перелива - выгоды для

третьей стороны. Например, вакцинация против

полиомиелита, ветрянки или кори выгодна для не-

посредственных потребителей. Но она выгодна так-

же и для общества в целом, так как снижает риск

заражения членов общества инфекционной болез-

нью. Кроме того, здоровые работники обладают

более высокой производительностью и делают

больший вклад в процветание и благосостояние об-

щества.

Оплата за счет третьей стороны - страхование. Так

как около

всех расходов на здравоохранение

покрывается за счет общественного или частного

страхования, потребители здравоохранения пла-

тят непосредственно по гораздо более низким «це-

нам», чем в ином случае. Эти более низкие цены

являются искажением действительности, что при-

водит к «избыточному» потреблению медицинских

услуг.

Увеличивающийся спрос

на услуги здравоохранения

Имея в виду эти четыре особенности, давайте рас-

смотрим ряд факторов, которые с течением време-

ни способствовали росту спроса на услуги здраво-

охранения.

1. Рост доходов: роль эластичности. Здравоохране-

ние - это обычный, нормальный товар, и, следова-

тельно, увеличение национального дохода привело

к увеличению спроса на услуги здравоохранения.

Хотя имеются разногласия по поводу точного опре-

деления степени эластичности спроса на здраво-

охранение по доходу, некоторые исследования в про-

мышленно развитых странах предполагают, что ко-

эффициент эластичности по доходу составляет око-

ло + 1,0. Это означает, что расходы на здравоохра-

нение на душу населения растут примерно пропор-

ционально увеличению дохода на душу населения

774

ЧАСТЬ СЕДЬМАЯ

Государство и текущие экономические проблемы

(«Международный ракурс» 35-1). Например, 3%-ное

увеличение доходов должно привести к 3%-ному

увеличению расходов на здравоохранение.

Оценки ценовой эластичности спроса на здраво-

охранение предполагают, что он относительно не-

эластичен — коэффициент составляет около 0,2. Это

означает, что объем потребленного медицинского

обслуживания сравнительно мало уменьшается по

мере роста цены. Например,

10%-ное

увеличение

цены привело бы к уменьшению спроса на услуги

здравоохранения только на 2%. Важный вывод со-

стоит в том, что суммарные расходы на здравоохра-

нение возрастают при росте цен на медицинское об-

служивание.

Относительная нечувствительность расходов на

здравоохранение к изменениям цен связана с че-

тырьмя факторами. Во-первых, люди считают здра-

воохранение «необходимостью», а не «роскошью».

Существует относительно немного или не сущест-

вует вообще хороших заменителей медицинского

обслуживания при лечении травм, инфекций и раз-

личных недомоганий. Во-вторых, медицинское об-

служивание часто предоставляется при несчастных

случаях, когда соображения по поводу цены не

принимаются во внимание. В-третьих, большин-

ство потребителей предпочитают долгосрочные

взаимоотношения со своими врачами и, следова-

тельно, не начинают искать других, когда растут

цены. В-четвертых, большинство пациентов име-

ют страховку; таким образом, их не особенно ин-

тересует цена на медицинские услуги. Если заст-

рахованные пациенты платят, например, 20% от

расходов на свое медицинское обслуживание, их

меньше затрагивает повышение цен или различие

в ценах в разных больницах и у разных врачей, чем

если бы они сами оплачивали все 100% расходов.

{Ключевой вопрос 7.)

2. Старение населения. Население США стареет.

Люди в возрасте 65 лет и старше составляли 9%

населения в 1960 г. и почти 13% в 1994 г. По неко-

торым прогнозам, предполагается, что к 2030 г. люди

старше 65 лет будут составлять почти 21% населе-

ния страны.

Процесс старения населения влияет на размер

спроса на здравоохранение, поскольку пожилые

люди болеют чаще и дольше. В частности, люди

старше 65 лет потребляют в три с половиной раза

больший объем медицинского обслуживания, чем

люди в возрасте от 19 до 64 лет. В свою очередь,

люди старше 84 лет потребляют в два с половиной

раза больше медицинского обслуживания, чем люди

в возрасте от 65 до 69 лет. Расходы в последний год

жизни человека часто бывают чрезвычайно высо-

кими.

Если попытаться заглянуть вперед, то в начале

следующего столетия дети «бэби-бума» — около

76 млн человек, родившихся между 1946 и 1964 гг., —

достигнут пожилого возраста. Можно ожидать, что

это вызовет значительный рост спроса на медицин-

ское обслуживание.

3. Нездоровый образ жизни

. Злоупотребление опре-

деленными веществами, в частности алкоголем,

табаком и наркотиками, наносит большой ущерб

здоровью и является, следовательно, важным ком-

понентом спроса на услуги здравоохранения. Алко-

голь — основная причина дорожных происшествий

и болезни печени. От 25 до 40% всех пациентов

неспециализированных больниц находятся там из-

за осложнений, связанных с алкоголизмом. Упо-

требление табака заметно увеличивает вероятность

возникновения рака, болезней сердца, бронхита и

эмфиземы легких. Наркотики являются основной

причиной совершения насильственных преступле-

ний и распространения СПИДа. Вдобавок более

370 тыс. наркоманов ежегодно попадают в пункты

оказания дорогой неотложной помощи. Около

500 тыс. американцев умирают каждый год от зло-

употребления алкоголем, табаком и передозировки

наркотиков. По некоторым оценкам, непосредст-

венные издержки от злоупотребления такими веще-

ствами составляют ежегодно до 34 млрд дол. «избы-

точных» медицинских услуг.

Хорошей новостью в последние годы можно счи-

тать значительное сокращение курения сигарет, хотя

отмечается, что молодые женщины стали курить

относительно больше. Уменьшилось также число

пьяниц, а также лиц, принимающих кокаин. Тем не

менее злоупотребление табаком, алкоголем и нар-

котиками остается важной причиной спроса на

медицинское обслуживание. Более здоровый образ

жизни, несомненно, поможет снизить рост издер-

жек на здравоохранение.

4. Роль врачей. Врачи могут увеличить спрос на здра-

воохранение несколькими способами.

Асимметричная информация. Поскольку услуги

здравоохранения сложны и приобретаются относи-

тельно нечасто, потребитель в целом не обладает

информацией, необходимой для принятия обосно-

ванного решения о покупке. Хотя вы можете пре-

красно разбираться в гамбургерах или более слож-

ных товарах типа персонального компьютера, ско-

рее всего, вы мало осведомлены об эффективности

и целях магнитно-резонансной или эндоскопичес-

кой диагностики. Этим и необычен рынок здраво-

охранения. Продавец обладает информацией, кото-

рую покупатель понимает неполностью. Асиммет-

ричная информация (см. гл. 30), то есть несбаланси-

Материалы этого раздела основаны на данных SubstancB

AbusB

The Nation's Number One Health Problem, Institute

for

Health

Policy,

Brandeis

University,

for

the

RobBrt

Wood Johnson Foundation

Princeton, N J,

1993