Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ

ОРГАНАХ

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОЛОВЫХ РАССТРОЙСТВАХ

441

тонким кетгутом, кожи — нитями из

тонкого шелка, капрона, нейлона

пр. На половой член накладывают

давящую повязку и фиксируют его

к животу.

3. С. Вайнберг и Р. С. Симовский-

Вейтков (1965, 1971) применяли по-

лиэтиленовые перфорированные же-

лобоватые протезы (диаметром 16

мм и толщиной стенки около 2 мм).

Желобообразная форма повышает

сопротивляемость протеза к изгибу

по сравнению с прямоугольным се-

чением равной толщины, и перфора-

ция способствует его лучшей фикса-

ции, благодаря врастанию в них

соединительнотканных тяжей (рис.

264). М. Small и соавт. (1975, 1978)

в оба кавернозных тела члена по его

дорсальной поверхности вводили по

одному мягкому протезу из силико-

на (рис. 265), обращая при этом осо-

бое внимание на стерилизацию про-

тезов (автоклавирование, затем вы-

держивание их в растворе антибио-

тиков и пр.).

Имплантация протезов между ка-

вернозными телами, а тем более не-

посредственно в них, сопровождает-

ся иногда кровотечениями, образо-

ваниями гематом, запустеванием,

рубцеванием кавернозных тел с по-

следующим искривлением члена при

восстановлении эрекции.

Пытаясь избежать подобных ос-

ложнений, В. В. Красулин и В. Н.

265.

Техника введения протезов Смопп — Ко-

риона (Small — Carrion) через дорсальную по

верхность поповою члена.

а — разрез кожи; б — продольный разрез пещери-

стых теп через белочную обопочку с обеих сторон ;

в — проксимальная и дистапьная дилатация ложа

для протеза комбинированным дилататором Гегара;

г — введение протезов в пещеристые тела; д —

ушивание раны.

266.

Схема внутреннего шинирования полового

члена по В. В. Красулину.

а — синтетический протез (поперек и вдоль); б— в —

вшивание протеза; г — поперечное сечение полового

члена (после операции). 1—кожа; 2 — поверхност-

ная фасция полового члена; 3— протез; 4 — белочная

оболочка пещеристого тела; 5 — пещеристое тело; 6

— мочеиспускательный канал; 7 — артерии и вены

дорсальной поверхности полового члена.

267. Схема гидравлического протеза поповою

члена.

1 —сферический резервуар для хранения жидкости;

2 — насос; 3— клапан, 4 — цилиндры для каверноз

ных тел полового члена.

Тарханов (1974, 1978), В. К. Калн-

берз (1963), Th. Tudorin (1974) и др.

использовали подкожное шинирова-

ние полового члена двумя боковы-

ми сферически изогнутыми протеза-

ми, соединяя их иногда вместе

в виде перекладин. Обеспечивая до-

статочное напряжение полового чле-

на при половом акте, эти протезы

не вызывают, по данным авторов,

повреждения кавернозных тел поло-

вого члена.

Техника операции по В. В. Красу-

лину. Двумя поперечными разреза-

ми длиной около 2 см по боковой

поверхности полового члена на

уровне борозды рассекают ткани до

белочной оболочки. Ножницами,

зондом Кохера или дилататорами

Гегара, скользя по белочной обо-

лочке, делают туннели до корня

и под головку полового члена.

В образованные боковые туннели

вводят перфорированные желобо-

ватые полиэтиленовые протезы (рис.

266), фиксируя их к белочной обо-

лочке под головкой двумя — тремя

капроновыми швами. Центральный

442

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

конец трансплантата, обращенный

к корню полового члена, не фикси-

руют. Делать отверстия по всей

длине протеза нецелесообразно, так

как прорастание соединительной

ткани в них способствует прочной

фиксации протеза, не позволяя чле-

ну увеличиваться во время эрекции,

делает ее болезненной. С учетом по-

следнего отверстия делают на про-

тяжении 1 — 1,5 см от перифериче-

ского конца протеза. Длина протеза

должна соответствовать расстоянию

от лобка до головки полового члена

(12—15 см), толщина — 2,5 —3 мм.

Для уменьшения отека крайней

плоти половой член циркулярно

бинтуют на 2 — 3 дня.

Положение полового члена как

бы в состоянии эрекции мешает

больному работать, двигаться и пр.,

вызывая неудобства, (трение члена

об одежду) и пр., вплоть до настоя-

тельных просьб больных удалить

протез. Все это вынудило исследова-

телей создать устройство, которым

можно было бы воспользоваться

лишь в момент полового акта. В на-

стоящее время этим требованиям,

по мнению авторов, удовлетворяет

гидравлически наполняемый протез

для полового члена [Scott F. el al.,

1973, 1980; Furlow W., 1976, 1978;

Malloy Т., Voneschenbach A., 1977,

и др.] (рис. 267).

Осложнения операций внутренне-

го шинирования полового члена:

боли при введении члена во влага-

лище, изгиб головки и тела полового

члена, миграция протезов, в том

числе и в уретру, кровотечения из

кавернозных тел и уретры, гема-

томы, нагноения раны и др. При по-

льзовании гидравлическими проте-

зами, помимо неполадок из-за осо-

бенностей их конструкции (перегибы

в трубках, вытекание жидкости

в ткани, разрывы и пр.), описаны

нагноения, гематомы и эрозии мо-

шонки.

В послеоперационном периоде

для отведения мочи применяется по-

стоянный катетер на 1—3 дня; на-

значаются антибиотики и средства,

препятствующие эрекции.

Половую жизнь рекомендуется

начинать не ранее 4 — 6 нед после

операции, смазывая член перед по-

ловым сношением маслянистым ве-

ществом. Свободная и легкая оде-

жда, широкие трусы, легкая повязка

на половой член устраняют в опре-

деленной степени неприятности, свя-

занные с постоянной его «эрекцией».

5.5.2. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОЛОВОГО

ЧЛЕНА (ФАЛЛОПЛАСТИКА) И УРЕТРЫ

Отсутствие полового члена у муж-

чины нередко является причиной тя-

желых психических расстройств, так

как делает его неспособным к выпол-

нению половых сношений и продол-

жению рода.

В мирное время подобная патоло-

гия встречается редко. В военное

время такие состояния встречаются

намного чаще: по данным Н. А. Бо-

гораза (1948), огнестрельные повре-

ждения полового члена из всех по-

вреждений составляли 1 % и более.

Впервые операцию по восстано-

влению полового члена при его

утрате выполнил и описал проф.

Н. А. Богораз (1936). После его сооб-

щения как в отечественной, так и

в зарубежной литературе появилось

достаточно публикаций о выполнен-

ной фаллопластике по Н. А. Богора-

зу или в той или другой модифика-

ции.

В мировой литературе эта опера-

ция по праву носит имя нашего

соотечественника Н. А. Богораза.

В настоящее время пластика по-

лового члена чаще выполняется

с созданием мочеиспускательного

канала и шинированием образован-

ного полового члена.

Показания: потеря полового чле-

на (частичная или полная) при трав-

ме, после радикальной операции по

поводу опухоли члена и др.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОЛОВЫХ РАССТРОЙСТВАХ

443

268. Этапы фаппоппастики и восстановления

уретры.

Объяснение в тексте.

Техника фаллопластики no H, А.

Богоразу (в модификации Г. И.

Гольдина и В. И. Русакова). Выпол-

няется операция в основном под

местным обезболиванием, за исклю-

чением IV и V этапов, где целесоо-

бразно применение наркоза.

I этап. Двумя параллельными

разрезами в левой подвздошной

области по ходу волокон наружной

косой мышцы живота (рис. 268, а)

из кожно-жирового лоскута длиной

15 — 18 см и шириной 10—12 см

формируют филатовский стебель.

Лоскут одним краем не доходит

примерно на 2 см до продольной

линии пупка, а снаружи немного не

доходит до края живота. Для дости-

жения лучшего косметического ре-

зультата дистальные концы разре-

зов желательно несколько сблизить

между собой, а медиальные края

этого лоскута сшить наглухо, напо-

добие «чемоданной ручки» (рис. 268,

б). Дефект кожи брюшной стенки

зашивают наглухо. Через 3 — 5 дней

после снятия швов начинают трени-

ровку лоскута у верхнего (прокси-

мального) его конца, так называе-

мое «воспитание» стебля, путем на-

кладывания резинового жгута. Жгут

накладывают 1 раз в сутки: первый

день на 5 мин, а затем время трени-

ровки стебля увеличивают ежеднев-

но на 5 мин. После выписки из ста-

ционара больной продолжает эти

тренировки дома до тех пор, пока

подобный сеанс достигнет 2 — 3 ч,

444

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ

для чего требуется в среднем около

40 сут.

II этап. Вначале освобождают

от рубцов культю полового члена

с последующим обнажением остат

ков кавернозных тел. Края кожи от

водят на 0,5 — 1 см в проксимальном

направлении. При этом необходимо

мобилизовать проксимальный отре

зок уретры, отделить его от кавер

нозных тел полового члена с сохра

нением кожного ободка и подтянуть

кпереди, чтобы предохранить рану

от соприкосновения с мочой (куль

тю полового члена и кожу филатов-

ского стебля). Филатовский стебель

пересекают строго поперечно у верх

него края и подводят к культе по

лового члена. Жировую клетчатку

стебля фиксируют узловыми кетгу-

товыми швами или монолитной ка

проновой нитью к кавернозным те

лам. В шов необходимо захватить

и белочную оболочку. Затем приши

вают узловатыми швами кожный

ободок вокруг уретры к прилежа

щим краям кожной раны лоскута,

накладывая шелковые швы или из

капрона так, чтобы кожа стебля

примыкала к коже культи члена

(рис. 268, в). Следует следить за

тем, чтобы пришиваемый стебель не

повертывался, избегать натяжения.

Чем короче культя члена, тем длин

нее следует выкраивать стебель, ос

нование которого должно находить

ся тотчас над паховым сгибом.

В результате правильно выполнен

ного II этапа рубец по длиннику

стебля должен быть расположен

кпереди, а по его диаметру — соо

тветствовать культе члена.

После снятия швов больной на-

чинает заниматься «воспитанием»

теперь уже нижнего края стебля по

вышеописанной методике, а затем

выписывается из стационара на

1 — 1 Уг мес, продолжая тренировку

стебля дома.

III эта п. Производится отсече

ние от брюшной стенки в строго по

перечном направлении дистального

конца стебля. В результате этой

операции шов стебля располагается

теперь уже кзади. Свободный конец

лоскута срезают так, чтобы после

ушивания раны он напоминал го-

ловку полового члена (рис. 268, г).

Больной выписывается домой на

1 — 1 у

мес.

IV эт а п — формирование мо

чеиспускательного канала. Следует

отметить, что этот этап операции

интересует больных меньше, чем вос

становление члена.

Предварительно производится от-

ведение мочи путем высокого сече-

ния мочевого пузыря. После сфор-

мирования надлобкового свища (че-

рез 7—10 дней) разрезом на нижней

поверхности новообразованного по-

лового члена вокруг отверстия

уретры выкраивают прямоугольный

лоскут шириной 1,5 — 2 см. Прокси-

мальные концы разрезов соединяют

тотчас выше отверстия уретры (рис.

268, д —е). На передней поверхности

кожи мошонки, от ее пеноскроталь-

ного угла проводят линейные раз-

резы, соответствующие размерам

члена. Таким образом, с каждой

стороны образуются 4 кожных ло-

скута, которые сшивают двухэтаж-

ными швами : медиальные — кет-

гутом, латеральные — шелком, ка-

проном и др. на предварительно

введенном в уретру катетере. В ре-

зультате этой операции создается

широкий вход в уретру, и член с мо-

шонкой составляет как бы одно це-

лое (рис. 268, ж). Через 7 — 9 дней

снимают швы, и больной начинает

самостоятельно мочиться (при пере-

жатии надлобкового дренажа) через

сформированную уретру.

Заживление надлобкового свища

производят обычным образом.

Больной выписывается домой на

2 — 3 мес.

V этап. Суть его заключается

в высвобождении полового члена из

мошонки. Для этого от пеноскро-

тального угла на 0,5— 1 см от линии

швов производится U-образный раз-

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОЛОВЫХ РАССТРОЙСТВАХ

445

269. Ппастика поповою чпена no Goodwin —

Scott.

а — разрез вокруг кожи купьти полового члена и по

передней поверхности мошонки; 6 — культя поло-

вого члена и завернутый кожный участок соеди-

няются на катетере; в — с обеих сторон на расстоя-

нии 4 — 5 см сбоку от уретры зигзагообразно выре-

зается участок кожи мошонки, благодаря чему ос-

вобождается от нее сформированная уретра; г —

завершение операции.

рез, окаймляющий член. Зашивается

Дефект передней поверхности кожи

мошонки и задней поверхности

вновь образованной уретры. Обяза-

тельным условием является целость

кожи мошонки (рис. 268, з).

Больной выписывается из стацио-

нара на 2-3 мес. В течение этого

срока у больного полностью форми-

руются половой член и уретра.

VI этап проводится для обеспе-

чения эрекции путем внутреннего

шинирования полового члена.

Если речь идет лишь об улучше-

нии функции мочеиспускания, а не

о восстановлении половой функции,

то применяют значительно упро-

щенную пластику полового члена по

Goodwin и Scott (рис. 269).

Техника фаллопластики по методу

J. Kaplan и D. Wesser (1975).

446

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

270. Схема фаппоппастики

no Kaplan и Wesser. о —

схема разреза на мошонке и

бедре для создания уретры; 6

— схема образования уретры

из кожи мошонки и получение

кожного лоскута на бедре; в —

окончание I этапа операции; г

— окончание // этапа

операции.

Суть операции заключается в ис-

пользовании для пластики полового

члена кожи мошонки и бедра. Со-

хранение кожных веточек бедренно-

го нерва на коже бедра обеспечи-

вает, по данным авторов, достаточ-

ную чувствительность образованно-

го полового члена.

I этап. Разрезом кожи на лобке

огибается культя уретры, и разрез

продолжается параллельно ее сре-

динной борозде общей длиной

12,5—15 см (рис. 270). Боковые края

разреза кожи мошонки затем препа-

рируют и сшивают над постоянным

катетером (как и при операции по

Goodwin и Scott).

Разрезом на передневнутренней

поверхности бедра выкраивают

кожный лоскут, сидящий основа-

нием у пахово-бедренной складки.

Этим лоскутом затем прикрывают

дефект мошонки и сформированной

уретры: края кожного лоскута сши-

вают с латеральными краями разре-

за мошонки. Сохранение кожных ве-

точек бедренной ветви п. genitofemo-

ralis обеспечивает в последующем

достаточную чувствительность но-

вообразованного члена.

Закрытием дефекта кожи на бедре

донорским лоскутом заканчивается

I этап операции.

II этап начинается через 2 нед,

после срастания сформированной

уретры с покрывающим ее бе-

дренным лоскутом.

Разрезом по ходу шва отделяют

приросший к мошонке бедренный

лоскут вместе с новообразованной

уретрой, подгибая края этого лоску-

та и сшивая их на нижней поверхно-

сти новообразованного полового

члена. Сразу зашивают и дефект

мошонки.

В последующем для восстановле-

ния половой деятельности от-

дельным этапом выполняется опера-

ция внутреннего шинирования поло-

вого члена одним из вышеопи-

санных методов.

Осложнения фаллопластики: вяло

заживающие поверхностные изъяз-

вления в области рубца передней

брюшной стенки, расхождение краев

раны уретры и шва в области соеди-

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОПОВЫХ РАССТРОЙСТВАХ

447

нения кожи культи полового члена

с верхним краем филатовского сте-

бля, некроз нижнего (дистального)

конца культи филатовского стебля

(уже отделенного от кожи передней

брюшной стенки), длительно теку-

щие уретриты из-за волосистости

и воспаления кожных и сальных же-

лез кожи мошонки.

Послеоперационное ведение этой

категории больных не имеет каких-

либо особенностей и проводится по

общим хирургическим правилам.

5.5.3. НЕКОТОРЫЕ ФОРМЫ

БЕСПЛОДИЯ У МУЖЧИН

Под бесплодием (стерильностью)

у мужчин следует понимать рас-

стройство половой функции, сводя-

щейся к нарушению способности

к оплодотворению (impotentia gene-

randi), несмотря на возможность со-

вершения полового акта.

Стерильность мужчин, наряду

с другими причинами, может быть

связана с отсутствием в эякуляте

спермиев, их зрелых форм, т. е.

с азооспермией. Последняя является

результатом недостаточной функции

яичек (секреторная, или истинная,

азооспермия) или результатом не-

возможности для сперматозоидов

проникнуть в заднюю часть уретры

вследствие препятствия по ходу се-

мявыносящих путей (экскреторная,

обтурационная, механическая, или

ложная, азооспермия). Восстановле-

ние проходимости семявыводящих

путей с помощью хирургического

лечения составляет 6 — 20% от всех

случаев мужской стерильности [Сте-

панов В. Н., 1964; Amelar R., Dublin

L., 1975, и др.].

Причинами обтурационной азоос-

пермии, являющейся показанием

к хирургическому лечению наруше-

ний проходимости (стеноз или пол-

ная обтурация) семявыводящих пу-

тей, являются: 1) инфекционно-вос-

палительные заболевания половых

органов (эпидидимиты, фуникулиты,

деферентиты и др.); 2) травма по-

ловых органов (придатка яичка, се-

менного канатика, семявыводящего

протока и др.); 3) повреждения се-

мявыносящего протока при опера-

тивных вмешательствах (грыжесече-

ние, операции по поводу варикоце-

ле, гидроцеле, семенных кист и др.);

4) пороки развития (отсутствие

одного или обоих семявыносящих

протоков, облитерация устьев се-

мявыносящих протоков и др.).

Противопоказаниями к операции

восстановления проходимости се-

мявыносящих путей являются

острые воспалительные заболевания

и причины, препятствующие нор-

мальному заживлению раны.

Относительным противопоказа-

нием к этой операции является воз-

раст больного (40 — 45 лет и стар-

ше), ибо к этому времени начинает-

ся угасание сперматогенной актив-

ности, и поэтому не приходится

рассчитывать на благоприятный ис-

ход вмешательства.

Разноречивые мнения об успехе

выполненных операций (30 — 90%)

требуют строгого отбора больных.

При этом необходимо установить

на основании биопсии яичка, выпол-

ненной до операции, наличие нор-

мального сперматогенеза и путем

неоднократного исследования эяку-

лята и тщательного урологического

обследования убедиться в действи-

тельном существовании обтурации

и установить ее локализацию (про-

верка проходимости семявыводящих

путей путем использования красок,

воздуха, рентгеновского исследова-

ния с помощью контрастных

веществ — деферентовезикуло-эпиди-

димографии и др.).

Биопсия яичка. Проводится для

гистологического исследования яи-

чек. Эта операция показана при

установлении диагноза секреторной

или обтурационной азооспермии. Ей

предшествует неоднократное иссле-

дование эякулята больного (не ме-

нее 2 анализов).

448

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ

Противопоказания: геморрагиче-

ский диатез, заболевания, препят-

ствующие нормальному заживле-

нию раны (например, нагноение,

повышенная температура тела

и пр.), наличие одного яичка.

Биопсию яичка целесообразно вы-

полнять с одной стороны, если оба

яичка при пальпации представляют-

ся одинаковыми.

Не получила распространения

пункционная биопсия ввиду ее недо-

статочной информативности и трав-

матичности.

Анестезия: местная, с предвари-

тельным введением новокаина

(0,25 — 0,5%) в ткани семенного ка-

натика.

Техника биопсии яичка. Кожу мо-

шонки и оболочки яичка рассекают

разрезом длиной 2,5 — 3 см над фик-

сированным и максимально прибли-

женным к коже яичком на его выпу-

клой стороне. Если предполагается

биопсия яичек с обеих сторон, то

разрез мошонки проводят посреди-

не, через ее перегородку. Затем раз-

резом длиной около 0,5 см рассе-

кают белочную оболочку. При этом

вследствие внутритестикулярного

давления выпячивается ткань яичка,

которую срезают скальпелем или

ножницами (величиной с рисовое

зерно). После остановки кровотече-

ния белочную оболочку ушивают

тонкими кетгутовыми нитями на

атравматических иглах. Последова-

тельно ушивают оболочки и кожу

мошонки (рис. 271). Биопсиро-

ванный фрагмент фиксируют в жид-

кости Боэна (15 мл насыщенного

раствора пикриновой кислоты + 5

мл 40 % раствора формалина + 1 мл

уксусной кислоты). Фиксация фор-

малином не применяется, так как

вызывает разрывы межканальцевой

ткани, деформацию канальцев.

Осложнения: кровотечение и обра-

зование гематомы мошонки, гемато-

целе, орхит, эпидимит.

После операции ( в 1-й день): ту-

гая давящая повязка на мошонку,

постельный режим; в последую-

щем — ношение суспензория до сня-

тия швов. С профилактической

целью назначаются антибиотики

(1—2 дня). Больной должен нахо-

диться в стационаре не менее 3 — 5

дней.

Наличие герминативных клеток

и сперматозоидов является основа-

нием для выполнения той или иной

хирургической операции по восста-

новлению проходимости семявыно-

сящих путей. Однако перед ее про-

изводством вначале выполняют

диагностические мероприятия, по-

зволяющие точно установить уро-

вень обтурации.

Вазопунктура. Операция приме-

няется как для диагностических це-

лей (проверка проходимости се-

мявыносящих путей), так и для

лечения (промывания семявынося-

щих путей раствором антибиотиков,

антисептиков и др.). Она может вы-

полняться как одновременно с биоп-

сией яичка во время операции по

восстановлению проходимости се-

мявыносящих путей, так и отдельно.

Учитывая малые размеры семявы-

носящего протока (наружный

диаметр —3 мм, а внутренний — все-

го 0,5 мм), эту и все последующие

операции для получения хороших

результатов целесообразно выпол-

нять с использованием оптической

техники (операционный микроскоп,

лупа), специального хирургического

инструментария и шовного материа-

ла.

Техника вазопунктуры. Местная

анестезия кожи мошонки и ее тка-

ней в месте предполагаемого разре-

за семенного канатика производится

0,25 — 0,5% раствором новокаина.

Разрез кожи мошонки соответ-

ствующей стороны длиной 3 — 4 см

проводится несколько ниже наруж-

ного отверстия пахового канала.

Выделяют семенной канатик из

окружающих тканей на расстоянии

4 — 5 см, подводят под него резино-

вую держалку или бранши пинцета.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОЛОВЫХ РАССТРОЙСТВАХ

449

271. Биопсия яичка.

о — положение рук ассистента при фиксации

яичка е мошонке, 6 — местная анестезия предпо-

лагаемого участка яичка для биопсии; в — разрез

белочной оболочки; г — пролабирующая ткань

яичка; д — швы на белочную оболочку яичка после

биопсии.

Прокалывают семявыносящий про-

ток до его просвета вначале острой

иглой, затем ее извлекают и на ее

место в просвет протока вводят та-

кую же иглу с тупым концом, кото-

рую продвигают на глубину 2 — 3 см

(рис. 272).

Для рентгеновского изображения

семявыносящих путей используют

как маслянистые контрастные пре-

параты в подогретом виде (йодипин

20% или йодолипол 30%), так и во-

Дные растворы контрастных ве-

ществ (сергозин, кардиотраст, трий-

отраст, уротраст, верографин и др.).

I 5 Операiивпая урология

Вначале выполняют эпидидимогра-

фию (по игле шприцем вводят

0,3 — 0,5 мл контрастного вещества),

а затем, переменив направление

иглы — везикулографию (2 — 4 мл

контрастного вещества).

Деферентовезикулография обла-

дает тем преимуществом, что позво-

ляет точно определить локализацию

облитерации. Если надо проверить

только проходимость семявынося-

щих путей, то в семявыносящий

проток вместо контрастного веще-

ства можно ввести воздух или кис-

лород (давление при этом измеряет-