Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ

1111

Этиология раневой инфекции,

ее клинические формы

Человек живет в среде, наполненной патогенны-

ми микроорганизмами. Их атаки принимает на себя,

в первую очередь, кожный покров, на поверхности

которого оседает большинство вредных микроорга-

низмов. Сохранность эпителиальной оболочки кожи

является непременным условием действия защитной

системы организма. Эффективность этого защитного

механизма повышает кислотное (рН 6) химическое

влияние эпителиальной поверхности.

В основе механизма возникновения хирургичес-

ких инфекций лежит проникновение патогенных

агентов через кожу в организм. Если бактерии попа-

дают в рану непосредственно, то говорят о первичном

инфицировании, а если заражается уже возникшая ра-

нее рана (например, от рук врача, инструментов или

бинта), то речь идет о вторичном инфицировании. В

отличие от бактериального токсическим инфициро-

ванием называется процесс, при котором поражение

тканей, их воспалительные заболевания вызывают

не бактериальные токсины, а иные токсические ве-

щества. С подобным видом инфицирования можно

встретиться при укусах змей, насекомых или после

ранения чернильным карандашом.

Как показывает эксперимент Elek и Сопеп (1957),

инфицирование раны находится под влиянием цело-

го ряда факторов. Согласно данным этих авторов, для

того, чтобы развился гнойный процесс, под интакт-

ную кожу следует ввести суспензию, содержащую

от 2 до 8 млн. бактерий Staphylococcus aureus. Если

между тканями протянута обычная нитка, то для ин-

фицирования достаточно 10 тыс. бактерий. Если про-

извести разрушение и усиление гипоксии тканей при

помощи завязывания узла на нитке, то инфицирова-

ние тканей вызывается уже после

Развитие инфекции раны и течение воспалитель-

ного процесса определяется следующими фактора-

ми:

типом, количеством и вирулентностью бакте-

рий, попавших в рану;

наличием нежизнеспособных, разрушенных 2.

тканей в ране и их количеством;

попало ли в рану чужеродное тело и, если по-3.

пало, то органического или неорганического

происхождения;

типом раны, ее локализацией, временем, про-4.

шедшим с момента ранения;

местной и общей резистентной способностью 5.

организма;

временем начала лечения, его видом и интен-6.

сивностью; 7) общим состоянием и возрастом

больного.

Рис. 12-1. а) Минимальная доза стафилококков, при которой развива-

ется абсцесс, б) Присутствие инородного тела и в) сдавливание увеличи-

вают опасность инфекции (по Elek и Соnеn)

В зависимости от характера патофизиологичес-

кого процесса можно выделить следующие типы ин-

фекции раны; а) целлюлит, б) нагноение и абсцесс, в)

лимфангит и лимфаденит, г) септический тромбоф-

ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ

L. BARDA

1112

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

лебит, д) некроз и гангрена, е) токсинемия, ж) бакте-

риемия, з) септицемия.

Большинство инфекций начинается в виде мес-

тного воспаления (целлюлит), для которого харак-

терны: гиперемия, повышение температуры, отек,

боль и ограниченность функции (rubor, саlor, tumor,

dolor, functio laesa), вначале без признаков нагное-

ния. Вслед за этим появляется нагноение, являюще-

еся следствием гибели тканей, развивается абсцесс.

Вокруг абсцесса целлюлит распространяется дальше

и охватывает новые ткани.

При умеренной форме инфекция раны может

спонтанно остановиться и вокализоваться. При аг-

рессивном патогенном агенте процесс распространя-

ется. Прямое распространение чаще всего протекает

в подкожных соединительных тканях, в щелях между

мышцами и фасциями, по ходу сухожильных влага-

лищ в виде флегмон. Далее инфекция может распро-

страниться на лимфатические сосуды, вены (септи-

ческий тромбофлебит), в исключительных случаях

— на артерии, последствиями чего являются некроз

и гангрена, скопление гноя может проникнуть и в

одну из полостей тела.

Некроз, гангрена тканей могут развиться под вли-

янием бактерий; это отягощается нарушением кро-

вообращения вследствие сильных отеков (например,

при газовой гангрене).

При инфицировании раны агрессивным патоген-

ным агентом бактериальные токсины проникают в

кровообращение (токсинемия), хотя сами бактерии

туда не проникают. Токсинемия-может быть неспе-

цифической (при смешанной инфекции) или специ-

фической (например, в случае столбняка). Из сеп-

тической раны могут попасть в кровообращение не

только бактериальные токсины, но и сами бактерии

(бактериемия). Если при повторном высеивании

крови получены бактерии, то имеет место септице-

мия. При этом следует иметь в виду формирование

метастатических абсцессов, острого гематогенного

остеомиелита, а также вторичное распространение

воспалительного процесса.

Можно произвести классификацию и на осно-

ве качества патогенных агентов, вызвавших инфек-

цию. При травматических ранах инфицирование

может быть вызвано широким спектром микроор-

ганизмов; при постоперационном же инфицирова-

нии раны основное значение имеют три вида бак-

терий: Staphylococcus aureus, Proteus и Pseudomonas

aeruginosa.

В настоящее время эти три типа бактерий обнару-

живаются в любой больничной среде, они домини-

руют в микрофлоре обслуживающего персонала и с

большой частотой могут быть выявлены При посеве

с кожи и из носа больных.

Однако, начиная с шестидесятых годов, отмечает-

ся выдвижение на первый план грамотрицательных

микробов. По-видимому, они нарушили гегемонию

стафилококков, характерную для предшествующего

периода.

Ятрогенные инфекции

(этиология, лечение, профилактика)

С хирургической точки зрения ятрогенной счита-

ется любая инфекция, которая развивается вследствие

врачебного обследования или вмешательства. По-

казать значение ятрогенной инфекции и способы ее

предупреждения — весьма актуальная задача. В этой

области значительную роль сыграла книга Losonczy

«Ятрогенные инфекции», в которой дан широкий об-

зор темы. В этой главе мы рассмотрим хирургичес-

кие аспекты данного вопроса.

Как о том свидетельствует история медицины,

больничная инфекция (госпитальная инфекция) явля-

ется ровесником больниц. После введения в хирур-

гию асептики и антисептики больничная инфекция

почти полностью исчезла, на протяжении десятиле-

тий большинство операционных ран заживало без ка-

ких-либо осложнений. Казалось, что использование

сульфамидов, а позднее — антибиотиков позволит

устранить и оставшиеся немногие случаи инфекций.

Этого, однако, не произошло. Никто не предполагал,

что патогенные агенты смогут выработать резистен-

тность к лекарствам. Но случилось именно так, и

теперь мы вновь встречаемся со старой проблемой

инфекции, хотя и в новой форме. Особенно частой

стала стафилококковая инфекция, тяжелые последс-

твия которой общеизвестны. Сопротивляемость этих

микробов выше, нежели большинства не образующих

спор бактерий. Их резистентность к пенициллину ос-

новывается на выработке энзима, разрушающего пе-

нициллин, — пенициллиназы. Однако стафилококки

на протяжении последних 10-20 лет стали резистент-

ными и к другим антибиотикам.

В эпидемиологии ятрогенной инфекции важную

роль играет восприимчивость организма. В некото-

рых случаях снижена не резистентная способность

организма в целом, а только Честная резистентность

(locus minoris resistentiae), способствующая возник-

новению локальной инфекции. Подобным местным

(локальным) восприятием инфекции является и каж-

дая рана, is которой имеется серома, гематома, ише-

мическая или некротическая ткань, инородное тело

(нитка, протез). Хорошо известно, насколько велика

роль местных условий (поражение тканей, ишемия,

присутствие инородного тела) при заражении раз-

личными бактериями.

Наряду с местным поражением тканей важную

роль играет иммунобиологическое состояние всего

ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ

1113

организма. Если вне больницы инфицируется почти

всегда здоровый организм, то большинство ятроген-

ных инфекций развивается на иммунобиологически

неполноценном, больном организме как вторичная

болезнь.

Некоторые лекарства также повышают подвер-

женность организма инфекциям. Подобным дейс-

твием обладают, например, антибиотики широкого

спектра действия и стероидные препараты. Анти-

биотики вытесняют из организма чувствительные

к ним микробы; образуется пустое пространство,

которое может занять любой резистентный вид

микроорганизмов. Имеются данные, указывающие

на то, что антибиотики определенно стимулируют

размножение резистентных микробов (посредством

передачи фактора R), кроме того, они играют роль

в возникновении определенных вариантов бакте-

рий. Понятия сферопласта, протопласта, «Ь-формы

и переходных бактерий используются для обозначе-

ния таких атипичных бактерий, которые либо вовсе

лишены мембраны, либо обладают поврежденной

мембраной. Форма, осмотическая стабильность и

характеристики развития микроорганизмов с пов-

режденной мембраной отличаются от их предшес-

твенников. Отдельные антибиотики (пенициллин,

цефалоспорин) препятствуют синтезу мембраны,

поэтому их применение может вызвать появление

форм с дефективной клеточной мембраной. Иденти-

фицированные варианты чаще всего происходят из

грамположительных кокков.

Патогенетическая роль, а также клиническое зна-

чение бактериальных вариантов пока еще не выяс-

нены.

Борьба против формирования резистентности к

антибиотикам может вестись посредством опреде-

ленных систем дозирования. В настоящее время из-

вестны четыре подобные системы.

Метод ограничения 1. — резервирование опре-

деленного препарата на тот случай, когда па-

тогенный агент резистентен ко всем осталь-

ным антибиотикам.

2. системе изменчивого применения в широ-

ких пределах варьируют антибиотики, благо-

даря чему микробы не способны выработать

резистентность.

В 3. системе «вращения» в течение длитель-

ного времени не используется антибиотик, к

которому микробы стали резистентными. 4.

Комбинация различных антибиотиков. В рас-

пространении ятрогенных инфекций сущест-

венную роль играет также стероидная тера-

пия. Вследствие «ярко выраженного» влияния

стероиды используются совершенно необду-

манно и неоправданно, что позднее приводит

к пагубным последствиям. Согласно Beirich,

кортизон нарушает образование антивеществ

и имеет антифлогистическое (противовоспа-

лительное) действие, ибо он понижает прони-

цаемость стенок сосудов, инфильтрацию лей-

коцитов и фагоцитоз, препятствует реакциям

антигенов и антител, а также уменьшает фор-

мирование грануляционной ткани.

Причины ятрогенных инфекций делятся обычно

на две группы. К объективным причинам относятся

те факторы, которые не зависят от персонала лечеб-

ных учреждений (например, устарелое оборудование

хирургических отделений, недостаток обслуживаю-

щего персонала и т. п.). К субъективным причинам

относят зависящие от медицинского персонала, т. е.

устранимые факторы. В настоящее время пока еще

нет таких методов, которые позволили бы полностью

предотвратить появление постоперационных нагное-

ний и сепсиса в хирургических отделениях. Однако в

нашем распоряжении уже имеется целый ряд принци-

пов и правил, которые способствуют профилактике и

препятствуют распространению уже возникших на-

гноений. Насколько целесообразно иметь это в виду,

доказывают, например, данные Halli, который пока-

зал, что изолирование больных с гнойными процесса-

ми и соблюдение правил гигиены при перевязках уже

само по себе на 50

о снижает число нагноений ран.

Большинство исследований, посвященных пос-

топерационным нагноениям раны, основываются

обычно исключительно на анализе материала асепти-

ческих операций. Подобный анализ вводит в заблуж-

дение, ибо при этом нагноение ран после опериро-

вания травматических повреждений и операции при

гнойных ранах представляется естественным явлени-

ем. При подобном порочном в своей основе подходе

забывается о конечной цели: от постоперационного

нагноения должна быть защищена не только асепти-

ческая, а любая рана.

Заслуживают внимания выводы Kende и Ferenczi,

согласно которым нет существенной разницы между

количеством нагноений после асептических опера-

ций и вмешательств на гнойной ране. Losonczy обра-

щает внимание на то обстоятельство, что необходимо

учитывать, анализировать и организовывать профи-

лактику нетолько нагноений после асептических опе-

раций, не только они могут быть приняты в качестве

индикатора постоперационных нагноений, но также

необходим анализ процесса лечения гнойных ран.

Соответствующие достоверные результаты, спо-

собные указать пути проведения необходимых ме-

роприятий, могут быть получены только посредс-

твом оценки полного материала соответствующего

хирургического отделения. При этом операционный

материал может быть разбит на следующие четыре

группы: чистые, чисто-загрязненные, загрязненные и

грязные операционные раны.

1114

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

К 1. группе чистых относятся те раны, которые

не связаны с пищеварительным трактом или

дыхательными путями, во время операции

В 2. группу чистозагрязненных выделяют те чис-

тые операции, при которых, хотя и возникла

связь с пищеварительным трактом или дыха-

тельными путями, но в рану значительного

проникновения выделений не произошло.

3. группе загрязненных следует отнести те

вмешательства, при которых выявляются при-

знаки острого воспаления, однако выделения

гноя нет; на оперируемый участок из какого-

либо полого органа попало значительное ко-

личество содержимого. Кроме свежих трав-

матических ран к этой же группе относят и

те операции, при которых проведение полно-

ценных асептических мероприятий оказалось

невозможным.

К категории 4. грязных ран относят те, при опе-

рациях на которых выделяется гной или имеет

место перфорация полого Органа. К этой же

группе относят и несвежие травматические

раны.

При подобной группировке анализ дает следую-

щие результаты: степень инфицирования чистых ран

— 1-2%, чистозагрязненных: 8- 10%, загрязненных

— 21-22%, грязных, — 38%. Усредненный показа-

тель, однако, невысок: 4-7%.

В процессе формирования инфекции раны кроме

экзогенных факторов (инфицированный перевязоч-

ный материал, инструменты, прочие вспомогатель-

ные материалы, операционная техника) существен-

ную роль играет целый ряд эндогенных факторов,

являющихся следствием общего или местного состо-

яния организма больного.

Среди экзогенных факторов большое значение

имеет предоперационная подготовка кожного пок-

рова: при мыльном душе степень инфицирования

— 2-3%, в то время как использование дегергента,

содержащего, гексахлорофен, позволяет снизить эту

величину в два раза. В формировании инфицирова-

ния раны определенная роль принадлежит казалось

бы несущественному в данном случае бритью — сте-

пень инфицирования после бритья операционной об-

ласти 2 3%, если бритье не проводится, то 0,9%.

Использование диатермического скальпеля обыч-

но увеличивает количество нагноений вдвое. Также

существенную роль в развитии постоперационных

нагноений раны играет способ выведения дренирую-

щей трубки: в случае чистых ран степень инфициро-

вания — 4%, если трубка отводится по линии раны, и

только 2%, если используется отдельный вывод.

Среди эндогенных факторов особое значение

имеет возраст больного, определяющий его общее

состояние: по данным Littmann после проведения ап-

пендэктомии у больных моложе 30 лет степень ин-

фицирования — 2-3%, в то время как у больных от 50

до 60 лет эта величина возрастает до 15,4%. Степень

инфицирования больных-диабетиков — 10-12%, при

ожирении — 13-14%, а при нарушениях кишечного

всасывания — уже 16-18%. Кроме этого, не следует

забывать о таких факторах, как пониженное потреб-

ление белков, повышенная потеря белков, различные

нарушения белкового синтеза, нарушение функции

печени, анемия, гипоксия, ишемия и т. п.

Следует принять за установленный факт то, что

ятрогенное инфицирование раны происходит в по-

давляющем большинстве случаев в операционной;

роль палат при этом несущественна.

В целях снижения количества послеоперацион-

ных нагноений следует придерживаться следующих

правил:

больной должен находиться в хирургическом 1.

отделении до операции в течение предельно

короткого периода;

для предоперационного обмывания следует 2.

пользоваться гексахлорофеном или другим

эффективным детергентом;

бритье должно быть минимальным;3.

следует избегать загрязнения операционного 4.

поля;

использовать наиболее щадящую операцион-5.

ную технику;

оперировать настолько быстро, насколько поз-6.

воляют соображения безопасности;

особенная осторожность необходима при опе-7.

рировании пожилых больных с избыточной

жировой клетчаткой, страдающих диабетом и

сопутствующими заболеваниями;

следует избегать прокладывания дренирую-8.

щей трубки по линии раны;

разрез кожного покрова и подкожной жировой 9.

ткани производить обычным скальпелем, а не

диатермическим ножом;

для предотвращения заражений в операци-10.

онной особое внимание необходимо уделять

созданию асептических условий, выделению

персонала — носителя стафиликокков и про-

ведению соответствующего лечения;

главным требованием является 11. выделение лиц,

зараженных стафилококками, и изолирование

их от других пациентов. Необходимо изоли-

ровать каждого хирургического больного, у

которого имеются значительные выделения из

раны, обильно пропитывающие повязку, а кро-

ме этого тех, у которых инфицирование раны

вызвано очень резистентным стафилококком

эпидемического фаготипа.

Инфекции, вызванные гноеродными бактериями

Характерной особенностью т. н. гноеродных бакте-

ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ

1115

рий является то, что они вызывают гнойное воспа-

ление. Патогенность различных видов неодинакова,

однако общим свойством является возбуждение мес-

тных и общих процессов, воспалений органов и тка-

ней, абсцессов, флегмон, некроза и сепсиса.

Инфекции, вызванные

грамположительными бактериями

Стафилококковая инфекция раны

Стафилококки являются крайне распространен-

ным видом бактерий, они обнаруживаются почти

повсеместно. Различные типы стафилококков выяв-

ляются на коже, волосяном покрове, на слизистой

носа и глотки здорового человека, являясь элемен-

том нормальной микрофлоры указанных областей.

Часть из них не имеет способности к агрессивному

распространению и не может вызвать тяжелые забо-

левания.

Патогенные стафилококки производят золотис-

то-желтую краску, они являются коагулазоположи-

тельными. Как показывает опыт, наибольшее число

тяжелых нагноений и случаев сепсиса вызывается

фаговым типом стафилококка 80/81. Коагулазополо-

жительный золотистый стафилококк (Staphylococcus

aureus) способен производить целый ряд токсинов и

энзимов. Энзимы, произведенные in vivo, увеличива-

ют способность бактерии к инвазии и к резистент-

ности. Например, фибринолизин разрушает лобную

перегородку; посредством растворения мукополи-

сахаридов в межклеточном пространстве гиалуро-

нидаза способствует распространению бактерий;

под влиянием синтезирующейся коагулазы фибрин

создает вокруг кокков защитную оболочку и увели-

чивает их резистентность. Многие штаммы стафило-

кокков способны синтезировать пенициллиназу, ко-

торая расщепляет пенициллин и защищает бактерии

от влияния антибиотиком. Велика резистентность

золотистого стафилококка к физическим и химичес-

ким воздействиям. На полу больничных палат, на

постельном белье стафилококки остаются жизнеспо-

собными на протяжении недель. Белый стафилококк

(Staphylococcus albus), который не производит коагу-

лазу, считают обычно безвредным микробом. Однако

он играет существенную роль в развитии септицемии

после операций на сердце и крупных сосудах.

Заболевания, вызванные стафилококками, варь-

ируют от фолликулитов величиной с маковое зерно

до огромных флегмон, распространяющихся на боль-

шие участки тела. Стафилококки могут вызвать раз-

витие фурункула, карбункула, панариция, пиодермии,

тонзиллита, остеомиелита, пневмонии и т. д. При

попадании бактерий в кровообращение они могут

осесть в самых различных областях, вызывая форми-

рование вторичных очагов нагноения. Общеизвестна

значительная роль стафилококков в возникновении

послеоперационных нагноений ран. Большинство

заболеваний внутренних органов, вызванных стафи-

лококками, также протекает в гнойной форме (напри-

мер, присоединяющаяся к вирусным заболеваниям

гнойно-распадающаяся пневмония). Стафилококкоз

может быть также следствием ятро энтерит, который

возникает как послеоперационное заболевание, глав-

ным образом — после уничтожения грамотрицатель-

ных кишечных бактерий антибиотиками.

В начальной стадии локализованной стафилокок-

ковой инфекции обнаруживается целлюлит, вслед за

этим формируется абсцесс. Гной имеет желтоватый

цвет, густую консистенцию и не имеет запаха. Однако

при вскрытии быстро распространяющейся флегмо-

ны, вызванной агрессивными стафилококками, выде-

ления из раны не гнойные, они жидкие, кислотные,

бульонообразные и выделяются в значительном ко-

личестве. При стафилококковой флегмоне не следует

ожидать скопления густовытекащего, желтоватого

гноя. Как показывает опыт, уже через 2-3 дня после

раннего вскрытия гнойника выделения прекращают-

ся, рана очищается, появляется грануляция, и рано

могут быть наложены вторичные швы (Littmann).

Результаты лечения стафилококковой инфекции

раны зависят от раннего распознавания и полноцен-

ного вскрытия очага гнойного процесса. Степень эф-

фективности (или неэффективности) антибиотикоте-

рапии зависит от резистентности бактерий. Лечение

антибиотиками рекомендуется начинать только после

определения

Стрептококковая инфекция раны

Стрептококки — грамположительные бактерии,

они широко распространены в природе. Отдельные

штаммы стрептококков присутствуют и в нормальной

бактериальной флоре человека. Патогенные стрепто-

кокки могут быть разделены на 4 большие группы:

гноеродный (Streptococcus pyogenes sive haemolyticus),

зеленеющий или зеленящий (Streptococcus viridans),

энтерококк (Streptococcus faecalis sive ovalis), а так-

же анаэробный стрептококк. В патологии человека

наиболее важную роль играет гноеродный (гемоли-

тический) стрептококк.

Для стрептококков характерно крайнее разнообра-

зие, в клинике они выявляются как причины острых

заболеваний: нагноений раны и кожных инфекций,

флегмоны, рожи, пневмонии и эмпиемы, родового

сепсиса, тонзиллита, лимфаденита, отита, менингита

и т. д.

В хирургической практике стрептококковая ин-

фекция характеризуется сильной способностью к

инвазии и быстрым распространением процесса. Из-

1116

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

менение начинается в виде целлюлита, над которым

залегает (на коже) наполненная кровавой сывороткой

булла. Вслед за инфицированием быстро развивается

региональный лимфангит и лимфаденит. Образова-

ние абсцесса — редкое явление, поражение тканей

чаще имеет вид пятнистого некроза на коже и жиро-

вых тканях. При вскрытии инфицированного участка

выделяется жидкий, водянисто-сывороточный гной.

Бактериемия развивается часто и быстро, вслед за

вскрытием гнойного процесса. Операционная травма

способствует попаданию мелких, инфицированных

тромбов из тромбированных сосудов, находящихся

вокруг зоны воспаления, в русло кровообращения.

При лечении стрептококковой инфекции раны

прежде всего следует остановить бактериальную

инвазию посредством обеспечения покоя для инфи-

цированного участка и энергичной антибиотиковой

терапии.

Хирургические мероприятия (удаление некроти-

ческих тканей, дренирование раны и др.) возможны

только после этого. Для предотвращения гематоген-

ной диссеминации вскрытие вызванного стрептокок-

ками инвазивного процесса можно проводить только

под защитой антибиотиков. Одним из возможных

антибиотиков в этом случае является пенициллин, к

нему резистентности практически нет. Исключени-

ем является стрептококковая гангрена, когда сосуды,

снабжающие инфицированный участок, закрыты

тромбами, что препятствует проникновению туда ан-

тибиотиков. Неотложно необходимо вскрыть гангре-

нозный участок.

Инфекции, вызванные

грамотрицательными бактериями

При анализе причин ятрогенных инфекций выяв-

ляется важность одного из факторов: антибиотики

вытесняют из микрофлоры организма чувствитель-

ные к ним микробы, вследствие этого появляется

«ничейная зона», которую могут заполнить любые

резистентные бактерии. Пустота, образующаяся в ре-

зультате чрезвычайно широкого использования пени-

циллина, заполняется прежде всего теми грамотрица-

тельными кишечными бактериями, которые обычно

входят в нормальную кишечную флору. В последние

15 лет получили распространение септицемии, вы-

званные кишечной палочкой (Esherichia coli), Aero-

bacteraerogenes, протеем (Proteus), синегнойной

палочкой (Pseudomonas aeruginosa sive pyocyanea),

Serratia marcescens. Антибиотиковая профилактика

не столько защищает от этой инфекции, сколько спо-

собствует ее возникновению.

Совместное появление септицемии, вызванной

грамотрицательными бактериями, и септического

шока создают крайне тяжелое, опасное для жизни со-

стояние. Следует особенно подчеркнуть, что основ-

ными условиями и предпосылками успешного лече-

ния подобных инфекций являются ранний диагноз,

адекватная, массивная антибиотиковая терапия, про-

тивошоковые мероприятия и раннее хирургическое

вскрытие. Локализовать абсцесс — источник сепсиса

— трудно, часто его приходится искать вслепую, ибо

примененные антибиотики и (или) стероиды полно-

стью стирают соответствующую симптоматику.

Основные принципы лечения

гнойных процессов

Согласно природе возникновения гнойные про-

цессы можно разделить на две группы.

1. При первичных гнойных заболеваниях грубого

механического поражения тканей нет. Микроорга-

низмы проникают обычно в естественные полости

(волосяная сумка, сальные и потовые железы) либо

через незначительные поверхностные дефекты тка-

ней попадает через лимфатические пути в глубоко

залегающие ткани. Классическими заболеваниями

этой группы являются: фурункул, карбункул, абс-

цесс, панариций, флегмона, но сюда же могут быть

отнесены аппендицит и холецистит.

2. В группе вторичных гнойных заболеваний ме-

ханическое повреждение тканей «открывает ворота»

для вторжения бактерий. К этой группе относят на-

гноения травматических и операционных ран.

Независимо от типа патогенного агента, способа

его проникновения и вида развития нагноения целью

проводимых мероприятий является усиление защиты

тканей, подвергнувшихся бактериальной инвазии, и

предотвращение сопровождающих поражений. Для

достижения этой цели используют как консерватив-

ное, так и оперативное лечение.

Местное консервативное лечение

Первым и наиболее важным элементом местного

консервативного лечения является обеспечение вос-

паленной части (области) тела состояния покоя. Не

следует забывать о том, что использование гипсовой

шины является привилегией не только травматоло-

гии, шина широко может быть использована и при

раневой инфекции. Нередко благодаря своевремен-

ному обеспечению пораженной области состояния

покоя удается добиться обратного развития воспали-

тельного процесса. В арсенале консервативных мето-

дов лечения имеются и такие средства, как локальное

охлаждение и локальный обогрев. С их помощью,

при необходимости, можно расширить или сузить

со суды воспаленной области. Холодные компрессы,

лед замедляют развитие воспалительного процесса и

ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ

1117

гноеобразование; нельзя забывать и об обезболиваю-

щем действии холода.

Теплые компрессы, паровые повязки благодаря

развитию гиперемии ускоряют образование гноя,

облегчая тем самым раннее активное хирургическое

вмешательство. И в наши дни действительно старое

правило: «Pyus, ibi evacua», которое, собственно, для

нас означает: «где гной, там иссеки и вскрой».

В последнее время для лечения гнойной раны

стали применять абактериальную (гнотобиотичес-

кую) камеру, представляющую определенный прак-

тический интерес в лечении поверхностных обшир-

ных ран.

Оперативное лечение

Абсцесс и флегмона Основным методом местного

оперативного лечения инфицированной раны являет-

ся иссечение гнойного очага, его широкое вскрытие,

выпуск скопившегося гноя и обеспечение его свобод-

ного истечения.

Грубой ошибкой является попытка удаления аб-

сцесса посредством пункции. Пункция допустима

только в целях взятия материала для бактериологи-

ческого анализа или в целях локализации процесса.

Даже в нашу эру антибиотиков невозможно излечить

абсцесс отсосом его содержимого.

При вскрытии гнойника выходит большинство

патогенных микробов, масса погибших лейкоцитов и

значительное количество токсических веществ. По-

является возможность удаления нежизнеспособных

тканей.

Декомпрессия, возникающая после вскрытия, об-

легчает проникновение антибиотиков и свежих анти-

веществ в инфицированную область. Операционное

вскрытие гнойного процесса следует проводить при

строгом соблюдении правил асептики. Дезинфици-

рование и изолирование операционного поля, соблю-

дение необходимых правил обработки рук хирурга,

стерильные инструменты — все это предотвращает

развитие ятрогенных суперинфекций.

Вскрытие области нагноения всегда следует про-

водить под анестезией. Боль, вызванная воспали-

тельным процессом, и без того причиняет больному

много неприятностей, и у нас нет права усугублять

это состояние больного грубым вмешательством.

В связи с тем, что инъецирование анестезирующе-

го препарата в область воспаления сопровождается

дальнейшим распространением инфекции, местное

обезболивание обычно не применяется, вместо него

используют общее обезболивание.

Вскрытие осумкованного гнойного скопления (аб-

сцесса) или флегмоны проводится посредством иссе-

чения. Его величина должна обеспечить свободное

истечение гноя. Следует обратить внимание на необ-

ходимость широкого вскрытия способствующих за-

стою карманов, мертвого пространства. Если абсцесс

разделен на части перегородками, а внутри флегмоны

имеются фрагменты, отделенные пластинами фас-

ций и соединительной ткани, то все эти перегородки

следует разрушить. Если вследствие анатомических

причин это невозможно, то следует обеспечить отде-

льный выход гноя из каждой части полости (встреч-

ные отверстия). Рассечение должно доходить до

здоровых тканей, однако не затрагивать их, ибо это

ведет к дальнейшему распространению инфекции.

При вскрытии гнойного процесса следует выяснить,

что скрывается за инфекцией. Лечен

ие скрытого ван-

ной области. При иссечении нагноившейся операци-

онной раны необходимо удалить все отмершие ткани,

все обнаруженные нитки и другие инородные тела.

Автор неоднократно наблюдал такие нагноившиеся

операционные раны, которые «лечили» перевязками

в течение многих месяцев и которые зажили за не-

сколько дней после того, как из раны удалили нахо-

дившиеся в глубине нитки. О необходимости полно-

ценной ревизии и хирургической обработки гнойной

раны писал в своем известном труде «Очерки гной-

ной хирургии» (1956) еще В. Ф. Войно-Ясенецкий.

Важным моментом операционного лечения явля-

ется обеспечение постоянного опорожнения гнойного

эксудата. При вскрытии поверхностного нагноения

достаточно заполнить полость абсцесса полосками

бинта, хорошо впитывающими жидкость, на 3-4 дня,

после чего они безболезненно выпадают. При более

глубоком расположении гнойника и его вскрытии

либо при вынужденном наложении встречных отвер-

стий, постоянное опорожнение гнойных выделений

обеспечивают резиновыми пластинами, резиновыми

трубками, дренажем Penrose или еще лучше дрени-

рованием с отсасыванием.

Гнойные, воспаленные, травматические (в том

числе и операционные) раны следует вскрывать как

можно раньше. При выжидании воспаление и нагное-

ние распространяются, охватывая все новые и новые,

иногда весьма важные в функциональном отношении

ткани. При тяжелом, агрессивном инфицировании

раннее вскрытие может спасти больному жизнь.

Особенно срочной является операция с обшир-

ным вскрытием и удалением погибших тканей при

газовой гангрене и инфекции, вызванной анаэроб-

ным стрептококком. Напротив, строгим показанием

к консервативной терапии является фурункул губы и

лица (злокачественный фурункулез). Выдавливание

гноя, рассечение фурункула запрещается. Назначает-

ся постельный режим, запрещается говорить и разже-

вывать пищу и вводится соответствующее количест-

во антибиотиков широкого спектра действия.

Карбункулы раньше лечили звездообразными раз-

резами или полным иссечением гнойников. Одна-

1118

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ко подобные процедуры неприемлемы в настоящее

время, ибо излечение происходит крайне медленно,

и кроме того на месте карбункулов остаются гру-

бые рубцы. Наилучшие результаты получены после

вскрытия гнойников электрическим ножом (Lazarits),

что дополняется антибиотикотерапией и лечением

фоновых заболеваний.

При местном лечении вскрытой раны многие ис-

пользуют антисептические растворы, антибиотиковые

растворы, порошки, мази и протеолитические средс-

тва. Автор считает все это излишним и рекомендует

для промывания инфицированных ран исключительно

лишь изотонический раствор поваренной соли.

На тех участках тела, где широкое вскрытый на-

гноившейся раны невозможно по анатомическим

причинам (например, при нагноении раны после

срединной стернотомии), прекрасно зарекомендовал

себя т.н. дренаж с промыванием, при котором прово-

дится постоянное промывание полости раны.

Метастатический абсцесс

и острый гематогенный остеомиелит

Среди осложнений, вызванных инфекциями гное-

родных бактерий, и в настоящее время хорошо извес-

тно образование метастатического абсцесса и остро-

го гематогенного (эндогенного) остеомиелита. Гема-

тогенная инфекция костного мозга в 90-95% случаев

вызывается гемолитическим стафилококком, реже

— стрептококками или грамотрицательными бакте-

риями (коли, протеем, синегнойной палочкой).

Источником инфекции является обычно казав-

шийся незначительным гнойный процесс (например,

фурункул, карбункул, пиодермия, нагноение зубной

ячейки или тонзиллярнопери-тонзиллярное нагное-

ние). Попавшие в кровообращение микроорганизмы

с током крови заносятся через костную питающую

артерию в костный мозг, где возникает ограниченное

гнойное воспаление. В патогенезе острого гематоген-

ного остеомиелита важную роль играют как анатоми-

ческие (конечные ветви питающей артерии делают

петлю в метафизе, переходя в венозные синусы), так

и иммуннологические (аллергические) факторы. В

настоящее время острый гематогенный остеомиелит

утратил свое значение, ибо при помощи раннего ле-

чения антибиотиками заведомо можно предотвратить

попадание гноеродных бактерий из потенциальных

очагов инфекции (гнойников) в кровообращение.

Экзогенный остеомиелит может развиться после

попадания гноеродных бактерий из внешней среды

непосредственно в вещество кости при открытых пе-

реломах, операциях остеосинтеза или фиксации эн-

допротеза.

Лечение острого гематогенного остеомиелита за-

висит от времени, прошедшего с начала развития

процесса. При раннем распознавании процесс может

быть остановлен посредством направленной антибио-

тикотерапии и иммобилизации конечности при помо-

щи шины. Субпериостальный или образовавшийся в

массе кости абсцесс необходимо вовремя удалить, бла-

годаря этому сохраняется надкостница, а кроме того —

уменьшается резорбция токсина и облегчается ревита-

лизация кости. Широкое вскрытие и открытое лечение

абсцесса при остеомиелите в настоящее время уже не

применяется. Во вскрытую при операции полость вво-

дится тонкая полиэтиленовая трубка, кожный покров

раны зашивают, и удаление образующегося в полости

эксудата производится при помощи длительного про-

мывания и промывания с отсасыванием может быть

закрытой, полуоткрытой или открытой (рис. 12-2).

Рис. 12-2. Промывочно-отсасывающее дренирование, а) Закрытый

способ, б) полузакрытый способ, в) открытый способ

Длительно протекающая жидкость разжижает

гной, отсос легко отводит детрит вместе с массой

бактерий. В течение первых 2-4 дней в жидкость

следует добавлять антибиотики широкого спектра

действия, не оказывающие вредного влияния на

ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ

1119

костную ткань (неомицин, бацитрацин, полимик-

син В). После этого промывание ведется исключи-

тельно раствором Рингера.

При прогрессирующем воспалении костного моз-

га на передний план выступает гибель костной тка-

ни. На этой стадии применяют классическое прави-

ло: погибшая костная ткань (секвестр) должна быть

удалена наиболее радикально, а полость заполняет-

ся губчатой тканью согласно методам пластической

хирургии костей. Эффективность костной пластики

зависит от качества подготовки посредством отсасы-

вающего дренажа и промывания.

Общее лечение

В лечении гнойных процессов наряду с местным

лечением раны важную роль играет также антиби-

отикотерапия, однако она является только дополня-

ющей

хирургическое вмешательство. Антибиотики

следует назначать целенаправленно, на достаточно

длительный период и в необходимой дозировке.

Целый ряд хирургов пытается предупредить пос-

леоперационное инфицирование раны при помощи

профилактического введения антибиотиков до опе-

рации. При подобной профилактике антибиотиками

бактериальная суперинфекция развивается пример-

но в 30% случаев, в то время как без этого — толь-

ко в 15% их! Таким образом, защита ведет скорее к

усилению резистентности бактерий.

Профилактику следует применять только тогда,

когда состояние больного является тяжелым, пато-

генный агент известен и антибиотикотерапия являет-

ся целенаправленной.

Наряду с хирургическим лечением и введени-

ем антибиотиков не следует забывать и об общем

состоянии больного. Посредством интоксикации

тяжелые или затянувшиеся нагноения снижают

резистентность организма. Организм теряет боль-

шое количество белков, жидкости и электролитов.

Вследствие этого развивается гипопротеинемия,

нарушается водно-солевой баланс, к чему присо-

единяется гиповитаминоз. Все это требует быст-

рой компенсации, интенсивного лечения. Больной

должен получать высококалорийную пищу, перели-

вание крови и плазмы, гаммаглобулин, витамины.

Следует компенсировать потерю жидкости и элек-

тролитов. Короче говоря, следует укрепить сопро-

тивляемость организма.

Хирургическое лечение

анаэробной инфекции

Клиническая картина газовой гангрены столбняка,

которые вызываются анаэробными бактериями, при-

надлежащими к группе бактерий, хорошо известна

каждому хирургу. Удивительно, что эти заболевания

встречаются значительно реже, нежели заболевания,

протекающие в виде бактериемии, перитонита, эм-

пиемы, абсцесса либо послеоперационной гнойной

раны и вызванные анаэробными микроорганизма-

ми, не образующими спор. Целый ряд исследований,

проведенных в последние годы, указывает на то, что

примерно одна треть всех послеоперационных ин-

фекций ран вызывается анаэробными микробами.

При интраабдоминальных вмешательствах их доля

возрастает до двух третей. В хирургической практике

чаще всего встречаются анаэробные микроорганиз-

мы следующих групп.

1. Спорообразующие микробы. Наиболее извест-

ные члены этой группы различные Clostridium (С1.

perfringens, Cl. novyi, Cl. septicum, Cl. histolyticum, Cl.

tetani, Cl. botulinum и др.).

Отдельные микробы группы Clostridium могут

стать причиной газовой гангрены (мионекроза), ана-

эробного целлюлита, септического аборта или пос-

леоперационного инфицирования раны. Они встре-

чаются в составе нормальной бактериальной флоры

кишечного тракта, обнаруживаются во рту и в поло-

вых органах.

Бактерии столбняка редко выявляются в содержи-

мом поэтому заболевание столбняком вряд ли может

быть объяснено эндогенным заражением.

2. Бактерии, не образующие спор. Среди грамот-

рицательных анаэробных микробов чаще всего обна-

руживаются Bacteroides fragilis и Fusobac-terium. И

те, и другие встречаются в нормальной флоре рта, ки-

шечника и внутренних женских половых органов. В

питательной среде они размножаются очень медлен-

но, поэтому их идентификация требует длительного

времени (7 14 дней).

Bacteroides fragilis и Fusobacterium чаще всего вы-

являются при посевах из абсцессов брюшной полос-

ти, малого таза, легких, мозга и печени. Кроме того,

они- встречаются при воспалении желчного пузыря,

при гнойном аппендиците, параректальном абсцес-

се, а также в инфицированной кисте промежности.

Источником инфекции является обычно пищевари-

тельный тракт. Заражение Bacteroides fragilis часто

сопровождается тромбофлебитом, что может стать

началом септической эмболизации.

3. Анаэробные грамположительные кокки. Пепто-

кокк и пептострептококк встречаются во влагалище,

во рту и на коже. Из кала может быть выделен толь-

ко пептострептококк. Оба вида микробов являются

выражение патогенными. Обычно ими вызывается

анаэробный стрептококковый миозит, септический

аборт, абсцесс печени или эмпиема. Пептококк мо-

жет вызвать воспаление сальных желез, абсцесс в

грудной железе, ему принадлежит значительная роль

1120

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

в инфицировании пальцев рук. Условия жизни этих

микробов аналогичны условиям среды Bacteroides

fragilis, очевидно, поэтому они вместе принимают

участие в формировании отдельных инфекционных

процессов.

4. Прочие грамположительные анаэробные мик-

робы. Actinomyces Israeli является единственным ви-

дом анаэробных патогенных грибков. Чаще всего ин-

фицируется шейно-лицевая область (70%),. а также

брюшная (20%) и грудная полости (10%).

Propionibacterium acnes является элементом нор-

мальной флоры кожи. Как патогенный фактор встре-

чается редко. Однако в последние годы выявили, что

этот вид бактерий может стать первичным фактором

синусита, инфицирования пересаженного сердечно-

го клапана, а также эндокардита.

5. Анаэробный грамотрицательный кокк.

Veillonella является единственным анаэробным

кокком, встречающимся в организме человека.

Этот строго анаэробный микроорганизм обнару-

живается во рту, в верхних дыхательных путях, во

влагалище, в кишечном тракте. Его присутствие

выявляется в гнойном содержимом абсцессов,

скоплении плевральной жидкости, а также в ин-

фицированных дыхательных путях. Veillonella яв-

ляется бактерией скорее «загрязняющей», нежели

патогенной.

Таблица 12-1. Наиболее частая локализация анаэробных бактерий

Рот

Тол стая

кишка

Вла гали ще Кожа Почва

Clostridium

± + ± 0 +

Bacteroides

+ + + 0 0

Fusobacterium

+ + + 0 0

Peptostreptococcus

+ + + + 0

Actinomyces

+ ± 0 0 0

Propionibacterium

+ ± 0 + 0

Veillonella

+ + + 0 0

Примечание: + — присутствует, 0 — отсутствует, ± — изменяется.

Имеющие клиническое значение анаэробные мик-

роорганизмы живут в организме человека, в природ-

ных условиях выявляются только некоторые виды

группы Clostridium (табл. 12-1). Поэтому очевидно,

что значительная часть анаэробных инфекций имеет

эндогенное происхождение. В связи с тем, что опи-

санные выше анаэробные микроорганизмы являются

частью бактериальной флоры организма человека,

после применения некоторых лекарств и отдельных

операционных вмешательств следует иметь в виду

возможность приобретения ими патогенных качеств

(табл. 12-2). При лечении инфекций, вызванных ана-

эробными бактериями, наряду с хирургическим вме-

шательством (вскрытие, дренирование) значитель-

ную роль играет антибиотикотерапия (хлорамфени-

кол, клиндамицин и т. п.).

Таблица 12-2. Состояния, способствующие возникновению анаэроб-

ной инфекции

Общие причины

Диабет

Длительное лечение кортикостерои-

дами

Лейкопения

Гипогаммаглобулинемия

Прием цитотоксических препаратов

Иммунодепрессивная терапия

Состояние после спленэктомии

Коллагеновые болезни

Факторы, понижающие

окислительно-восста-

новительный потенциал

тканей

Тканевая аноксия

Размозжения тканей

Аэробная инфекция

Оставление инородного тела

Ожог

Недостаточность перифери чес кого

кровообращения

Злокачественные

процессы

Опухоли толстой кишки, легких, мат-

ки

Лейкозы

Интенсивная предоперационная подготовка,

«стерилизация» кишечного тракта

Хирургические вмешательства на желудочно-кишечном

тракте и внутренних женских половых органах

Повреждения пищеварительного тракта

Газовый отек

Эпидемиология. В кишечном тракте человека

и животных постоянно находится значительное ко-

личество спорообразующих анаэробных бактерий, в

том числе Clostridium, вызывающих газовую гангре-

ну. Эти бактерии обнаруживаются повсеместно в поч-

ве, особенно — в удобренной навозом почве, возде-

лываемой в сельскохозяйственных целях. Благодаря

образованию спор микробы не погибают, попав вновь

в кишечный тракт, они размножаются, однако пато-

генными становятся только после попадания в ткани.

Инфицирование чаще всего является экзогенным, ког-

да зараженный микробами фрагмент почвы или иное

инородное тело попадает в рану. Однако при поверх-

ностных повреждениях образуется только бактерио-

логическое загрязнение без клинических симптомов.

Тяжелое заболевание развивается только в том

случае, когда повреждение ведет к обширному раз-

рушению тканей. Основным условием обострения

инфекции является ишемическое, некротическое,

нежизнеспособное состояние тканей. Развитию газо-

вой гангрены способствуют все изменения, ведущие

к нарушению кровоснабжения, кислородного обеспе-

чения тканей. Наиболее часто газовая гангрена раз-

вивается в военное время. Согласно статистическим

данным, примерно 30% поражений военного време-

ни загрязняется бактериями, однако газовая гангрена