Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ТЕРМИЧЕСКИЕ, ХИМИЧЕСКИЕ И ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

1091

другого инструмента для взятия кожного лоскута,

скальпелем Thiersch, дерматомом с моторным при-

водом срезаются кожные лоскуты толщиной 0,1-

0,2 мм. Углубляются до тех пор, пока на срезанной

поверхности появляются точечные кровоизлияния,

указывающие на наличие ткани с ненарушенным

кровообращением (рис. 11-6).

Кожный дефект, возникающий в результате иссе-

чения, должен быть компенсирован. Наилучший кос-

метический эффект имеет сшивание краев раны. При

малом дефекте может быть произведена процедура

Dieffenbach, или подобная ей. При значительном не-

достатке кожи применяется ротационный лоскут (см.

стр. 1060). В последнем случае вряд ли можно обой-

тись без пересадки расщепленного кожного лоскута.

В подобных случаях термически пораженный

участок кожи удаляют, его интактная основа пок-

рывается смещенным (ротированным) кожным лос-

кутом, а вторичный дефект устраняется путем сво-

бодной пересадки кожи. Если поражение настолько

распространено, что кожный дефект, образовав-

шийся при иссечении, невозможно закрыть местно,

то приходится прибегнуть к свободной аутотранс-

плантации.

Если жизнеспособность участка, на который про-

изводится пересаживание, сомнительна, то пересад-

ка аутотрансплантата не производится. Следует вы-

ждать в течение нескольких дней; на это время рана

покрывается влажной повязкой или каким-нибудь

видом биологической повязки, если таковая имеется

в распоряжении.

Увеличение глубины и площади иссечения увели-

чивает и операционную нагрузку, это обстоятельс-

тво, а также нередко ограниченные возможности пе-

ресадки кожи могут удержать от удаления участков

кожи, которые, возможно, еще не некротизированы.

В подобных случаях вслед за первичной эксцизией

пересадка кожи производится не сразу, а в течение

нескольких дней выжидают. Рана покрывается влаж-

ной повязкой, смоченной физиологическим раство-

ром поваренной соли, раствором Рингера или, если

есть возможность, аллопластической консервирован-

ной кожей. Аутопластический свободный трансплан-

тат можно пожертвовать для этой цели исключитель-

но в тех случаях, когда на поверхности раны остались

бы неприкрытыми сухожилия или нервы.

Через день-два производится осмотр раны (при

этом повязка или трансплантат удаляются) и даль-

нейшие действия зависят от результатов осмотра.

Либо иссекают новые фрагменты кожи, после чего

вновь выжидают в течение нескольких дней, либо

производят свободную пересадку кожи.

Если во время первичной операции все отмершие

ткани были удалены, и была создана жизнеспособная

раневая основа, то через 2-3, самое большее — через

4 дня формируется тонкая грануляционная ткань с

хорошим кровоснабжением. Она является прекрас-

ной воспринимающей основой для трансплантата.

После иссечения глубокого ожога в области боль-

ших суставов раневой основой является суставная

сумка или кость. Кожа прирастает как к кости, ли-

шенной своей внешней пластины, так и к неповреж-

денной суставной сумке. Несмотря на это, после ис-

сечения кожного покрова большого

Некротомия

При круговом ожоге конечности коагуляционный

некроз, который формируется немедленно после

термического поражения, протекает с опасностью

возникновения странгуляции. Сухая корка неэлас-

тична, вследствие чего межтканевый отек препятс-

твует кровообращению, сначала венозному, а затем, с

усилением отека, и артериальному. Если вовремя не

произведено вмешательство, то это может привести к

некрозу дистальных участков конечности. Сухая кор-

ка, которая как панцырь опоясывает туловище, пре-

пятствует вентиляции легких. Надрезы поверхности

ожога называют некротомией.

Показания и противопоказания

Во всех случаях, когда удаление сухой корки (стру-

пьев), т. е. некрэктомия или эксцизия, невозможна

или противопоказана в течение первых дней после

ожога, производится некротомия. Целью некротомии

при ожогах конечностей является улучшение трофи-

ки их дистальных частей, а при сплошных ожогах

туловища — устранение механических препятствий

вентиляции легких. Показана также некротомия при

опоясывающих ожогах шеи, при которых шейные

вены находятся под угрозой сдавливания.

Противопоказаний для проведения некротомии

практически не имеется. Вмешательство не опасно,

в худшем случае могут остаться легко корригируе-

мые косметические дефекты.

Техника проведения операции

Техника проведения операции проста: скальпелем

производится рассечение отмерших тканей на всю их

глубину. Существенного кровотечения опасаться нет

оснований, так как некротизированные участки ли-

шены кровообращения. Линия разреза должна совпа-

дать с продольной осью конечности (рис. 11-7). При

проведении разреза над суставами следует следить за

тем, чтобы образующийся рубец был наиболее благо-

приятного направления.

При ожоге туловища производят четыре разреза:

два идут по медиоклавикулярным линиям, и два —

по соответствующим линиям на спине. Кроме это-

1092

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

го, некротомия может быть произведена также над

грудиной и позвоночником и по двум средним под-

мышечным линиям. В последнем случае дефект в

косметическом отношении менее выражен, однако

эффективность такого вмешательства хуже указан-

ных выше.

Некротомия является простой и достаточно эф-

фективной операцией. Вскрытие места разреза поз-

воляет установить, в какой мере освободились от

сдавливания более глубокие ткани.

Рис. 11-7. Разрезы при некротомии. а) При необходимости можно от-

ступить от обозначенных пунктиром линий, б) модифицированные раз-

резы (по Htiner)

Обработка площадь раны, находившейся под кор-

кой, производится аналогичным способом как при

описанном выше лечении обожженой поверхности

(закрыто или открыто) (см. стр. 1113). Если жировая

ткань сохранена, то наибольшую защиту от инфекций

обеспечивает расщепленная консервированная кожа.

Вторичные операции

по замещению кожи

Замещение кожного покрова, поврежденного

вследствие термического поражения, следует завер-

шить б течение 6 недель с момента ожога. Как считает

Taubert, после этого снижается вероятность прираста-

ния трансплантатов. Завершение замещения кожного

покрова является срочным также и потому, что энер-

гетические и белковые ресурсы организма пострадав-

шего не в состоянии в течение длительного времени

компенсировать последствия недостатка кожи.

Показания и противопоказания

Проведение вторичной операции по замещению

кожи показано во всех случаях, когда не было произ-

ведено первичное замещение кожного дефекта.

Относительным противопоказанием является

тяжелое общее состояние больного, а также значи-

тельная инфицированность грануляционной ткани.

В этих случаях правильным методом является алло-

трансплантация, и только после устранения осложне-

ний производится пересадка аутопластической кожи.

Подготовка больного

Подготовка больного начинается за несколько

дней до операции. Согласно данным литературы, к

моменту операции уровень белка плазмы должен

достигнуть 6,0 г/%, количество эритроцитов — 3,5

млн. при соответствующих значениях гемоглобина и

гематокрита. Следует уравновесить также электроли-

тический баланс и объем плазмы.

Если больному после операции в течение длитель-

ного времени следует лежать на животе или на боку,

то подготовку к этому следует начать за несколько

дней до операции. В некоторых случаях по каким-

либо причинам больной не в состоянии вынести

планируемое положение тела. Тогда следует внести

возможные коррективы в операционный план (выбор

донорского участка, открытое или закрытое после-

операционное лечение ложа-реципиента). Если это

невозможно, то в послеоперационный период может

возникнуть необходимость лекарственного воздейс-

твия для обеспечения длительного необходимого по-

ложения больного.

Площадь, кожного дефекта должна быть тща-

тельно подготовлена, степень инфицирования необ-

ходимо свести до минимума, т. е. в предопера ционный

период обработка раны должна быть произведена

особенно активно. Важная роль в нашем арсенале

лечебных средств принадлежит влажным повязкам,

смоченным гипертоническим раствором соли или

каким-нибудь дезинфицирующим веществом. Часто

производится смена этих повязок, а также применя-

ются некролитические средства, которые, способс-

твуют отторжению некротических участков тканей.

Устройство влажной камеры в течение нескольких

дней способствует укреплению грануляционной тка-

ни. Для этого используют физиологический раствор

или повязки с антисептическими мазями. Следует

также внимательно наблюдать за состоянием кожно-

го покрова, прилегающего к ране. Возможные пусту-

лы следует систематически удалять.

Как показывает многолетний опыт автора, успех

трансплантации зависит прежде всего от адекват-

ной подготовки участка, на который произведена

пересадка. Наряду с этим, на качество грануляци-

онной ткани оказывает влияние и общее состояние

больного, а степень инфицирования зависит от фун-

кциональной способности защитных механизмов

организма. Однако очищение раневой основы, улуч-

ТЕРМИЧЕСКИЕ, ХИМИЧЕСКИЕ И ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

1093

шение грануляционной ткани зависит прежде всего

от качества обработки раны. Статистические данные

большого числа больных убедительно показывают,

что в приживлении трансплантата более важную

роль играет подготовка поверхности грануляцион-

ной ткани, чем время, прошедшее с момента ожога, и

общее состояние пациента, выражаемое в различных

параметрах.

Техника проведения операции

Вторичные операции по замещению кожи обычно

имеют место после обширных ожогов. Площадь де-

фекта кожи, сочетание стерильных и нестерильных

моментов вмешательства, величина пораженного

участка с нарушенным кровообращением (реципи-

ент) и максимальная экономия донорского участка

— все это в значительной степени влияет на ход опе-

рации.

Положение пострадавшего на операционном сто-

ле. Вариации в локализации ожогов столь значитель-

ны, что вряд ли можно указать типичные виды ук-

ладывания. Часто во время операции надо перевести

больного в другое положение. В том случае, если не-

обходимо обеспечить подход как к вентральной, так

и к дорзальной поверхности туловища, то возникает

необходимость его перевернуть в ходе операции.

Все эти моменты должны быть заранее обсуж-

дены с анестезиологом, так как изменение положе-

ния тела больного может играть существенную роль

не только в выборе места пункции вен, но также и

метода анестезии.

Весьма эффективно подвешивание поврежденной

и содержащей донорский участок конечности. Когда

речь идет о нижних конечностях, используют раздвиж-

ной стол, для верхних конечностей применяют стойку

с простыней, в крайнем случае — обычную инфузи-

онную стойку. Подвешивание в этих случаях произво-

дится эластичными бинтами, одетыми на голеностоп-

ный сустав или запястье; при длительных операциях

— при помощи спицы Kirschner, протянутой через

просверленную пяточную кость, бугристость больше-

берцовой или лучевой костей и стремени.

Такое подвешивание является весьма целесооб-

разным, благодаря этому имеется возможность от-

крытого ведения раны в послеоперационный период.

Однако протягивать проволоку через инфицирован-

ную поверхность- не следует.

Для начальной стадии операции больного уклады-

вают так, чтобы обеспечить иссечение транспланта-

та, а затем его переворачивают, освобождая тем са-

мым место пересадки.

Иссечение трансплантата и его подготовка к пе-

ресадке. Прежде всего необходимо определить тол-

щину пересаживаемого лоскута. Содержащий почти

исключительно эпидермис лоскут Thiersch особого

ухода не требует, донорский участок быстро зажива-

ет. Этот прием используют с хорошими результата-

ми при распространенных ожогах и тяжелом общем

состоянии больного. Его недостатком является мень-

шая сопротивляемость лоскута механическим воз-

действиям.

В клинике автора чаще используется т.н. расщеп-

ленный трансплантат, который содержит и кори-

ум. Различие в площади участка-донора и участка-

реципиента компенсируется при помощи следующих

мероприятий.

У истощенных больных применение дерматома

затруднено вследствие неровности операционной

поверхности, особенно над ребрами. В данном слу-

чае имеется две возможности Коррекции: во-первых,

подкожное впрыскивание физиологического раство-

ра в зоне донорской раны, во-вторых, натяжение (вы-

тягивание) участка кожи, иссекаемого в данный мо-

мент, посредством проволоки Kirschner (рис. 11-8).

Срезанный лоскут подготавливается для пересад-

ки в соответствии с относительной величиной по-

верхности пересадки и качеством ложа-реципиента.

Расщепленная (но содержащая также кориум) кожа

может быть разрезана на две части при помощи де-

рматома Padget. Благодаря этому получают лоскут,

состоящий в основном из эпидермиса и небольшой

части кориума, а также чистый лоскут кориума. До-

стоинством этого приема является возможность опе-

рирования большим связанным кожным трансплан-

татом. Его недостаток — беззащитность перед су-

перинфекцией в послеоперационный период, а также

значительная подверженность высыханию.

Рис. 11-8. Натяжение донорского у часта с помощью двух спиц (про-

волок) по Kirschner

Другая возможность — пересадка малых кожных

лоскутов. Спонтанная эпителизация пораженного

участка происходит от краев. Когда прирастает кожа,

пересаженная малыми, величиной с почтовую марку,

лоскутами, то эпителизация оставшихся свободными

участков значительно ускоряете? Этот способ — мо-

заичная пластика — представляется эффективным

при относительно небольшом донорском участке и в

1094

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

значительной степени инфицированном ложе. ожого-

вой раны. Большие кожные лоскуты могут быть быс-

тро приготовлены при помощи дерматома Meek-Wall.

В последние годы получило широкое распро-

странение применение дерматома Mesh (рис. 11-9)

(Tanner и Vanaeput). С его помощью площадь, пок-

рываемая трансплантатом, может быть увеличена

примерно в три раза. Перфорированный лоскут осо-

бого ухода не требует, а процент прирастания высок.

Такие лоскуты широко применяются во Всесоюзном

ожоговом центре Института хирургии им. А. В. Виш-

невского (В. К. Сологуб, М. И. Долгина).

Рис. 11-9. Увеличение функциональной поверхности расщепленного

кожного лоскута, а) Дерматом Mesh, б) сеткообразно вытянутая кожа,

приготовленная для пересадки

Первая фаза: аллотрансплантат плотно прилегает

к основанию раны

Вторая фаза: параллельно с отторжением аллотран-

сплантата с краев раны начинается эпителизация

Рис. 11-10. Принцип смешанной пластики по Mowlem и Jackson. 1

фаза: аллотрансплантат прирастает ко дну раны, II фаза: параллельно

вытеснению аллотрасплантата с краев на дно раны наползает эпители-

альный слой

Недостатком этого способа является то, что ко-

нечный косметический результат лечения (который

зависит от величины перфораций) недостаточно

благоприятен. Кроме того, на неровных поверхнос-

тях (например, в подключичной области). наложение

лоскута на ложе затруднительно.

Над суставами и на лице следует, по возможности,

избегать применения как мозаичной пластики, так и

перфорированного лоскута, ибо их функциональный

и косметический результаты неудовлетворительны.

В том случае, когда количество аутопластической

кожи недостаточно для компенсации кожного дефек-

та, прибегают к методу, предложенному Mowlem—

Jackson.

Рис. 11-11. Смешанная пластика по Шиндарскому. Преимуществом

мозаичной пластики является увеличение длины краев кожных лоскутов,

из которых начинается спонтанная эпителизация

Рис. 11-12. Эпителизация, начинающаяся из-под края завернутого

трансплантата, распространяется под лоскут и частично приподнимает

его с основы раны

Гомопластические (либо гетеропластические) и

аутопластические полоски помещают рядом друг

с другом (рис. 11-10). Чужеродный кожный лоскут

прирастает только временно, но к тому времени, ког-

да он отторгается, его основа уже эпителизирована

благодаря находящемуся с обеих сторон собственно-

ТЕРМИЧЕСКИЕ, ХИМИЧЕСКИЕ И ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

1095

му расщепленному кожному лоскуту. Шиндарский

модифицировал этот метод. Приготовленные из двух

видов кожи лоскуты пересаживаются аналогично

полям шахматной доски (рис. 11-11), благодаря чему

имеет место сочетание преимуществ смешанной

трансплантации и мозаичной пластики.

Пересаженный лоскут необходимо тщательно раз-

гладить, в противном случае его края не прирастают,

более того, положение осложняется также вследствие

начинающейся на краях эпителизации (рис. 11-12).

При замещении кожного дефекта термическо-

го происхождения целый ряд авторов рекомендует

не пришивать лоскут ни к ложу, ни к краю кожного

покрова. Автор разделяет мнение тех специалистов,

которые предлагают уменьшить кровотечение пос-

редством проведенных через трансплантат стежков

по Zoltan (см. стр. 1067). Это способствует также за-

креплению пересаженных участков. На края лоску-

тов следует наложить швы, особенно в случае после-

дующих повязок, помещенных на поверхность этих

пересаженных лоскутов.

Лоскут Reverdin в настоящее время больше не ис-

пользуется. Несомненно, что он не прихотлив и обла-

дает достаточной резистентностью после приживле-

ния, однако косметические результаты как на участке

пересадки, так и на донорском участке неудовлетво-

рительны, а кроме того, эта процедура требует значи-

тельной затраты времени.

Общие правила техники операции иссечения

кожи, а также послеоперационного ведения донорс-

кого участка изложены в главе о пластической хирур-

гии.

Подготовка участка-реципиента. На операцию

может быть направлен и такой больной, у которого не

были предварительно удалены некротические корки.

В подобном случае операцию начинают с удале-

ния корок скальпелем, ножницами или дерма-томом.

Вслед за этим, в зависимости от состояния принима-

ющей поверхности, может быть произведена аутот-

рансплантация. Если прирастание лоскута представ-

ляется проблематичным, то не следует рисковать здо-

ровой кожей пациента; в этом случае некрэктомию

заканчивают аллотрансплантацией. Можно прибег-

нуть также к ежедневно сменяемым повязкам, пере-

садка может быть отложена на более поздний срок.

Если основа для трансплантации признана подходя-

щей, то следует вновь обработать руки, сменить опе-

рационное белье, после чего обмыть и изолировать

донорский участок.

Относительно способа удаления грануляционной

ткани, развивающейся на основании кожного дефек-

та, мнения расходятся. Решить этот вопрос априори

— значит, наверняка допустить ошибку.

Следует удалить грануляционную ткань в том слу-

чае, когда ее кровоснабжение неудовлетворительно,

если она избыточна, студениста, если в ее впадинах

имеется значительный налет. Удаление производит-

ся ложкой Volkmann: полосками соскабливается слой

ткани, присутствие которой ставит под сомнение ус-

пех операции.

Через 4-5 недель после ожога начинает обнаружи-

ваться слой ткани, толщина которого достигает не-

скольких миллиметров. Этот слой напоминает кори-

ум, скользит по нему острая ложка легко. Не следует

соскабливать ярко-красную, тонкую, чистую грану-

ляционную ткань, так как она является прекрасным

ложем для пересаживаемого лоскута.

Особенности послеоперационного ведения транс-

плантата. После вторичных операций по трансплан-

тации кожи часто прибегают к открытому ведению

области пересадки. При этом появляется возмож-

ность пункции гематом, удаления скопления гноя под

трансплантатом, помещение на место соскользнув-

шего кожного лоскута. Недостатком этого способа

является необходимость обездвиживания больного и

большая нагрузка на персонал в связи с тщательным

уходом. Andina и многие другие авторы рекомендуют

покрывать оперированную область влажной повяз-

кой. Можно прибегнуть также к обычной в пласти-

ческой хирургии давящей повязке при помощи губки

(см. стр. 1068), особенно тогда, когда кожный дефект

закрыт большим лоскутом in toto.

Повязку над трансплантатом меняют не ранее, чем

на 4-5 день после операции. При высокой температу-

ре, появлении гнойных выделений из раны следует

немедленно определить причину осложнений.

Вторичное замещение кожи

при некрозе, распространенном глубже

подкожной жировой клетчатки

На надкостницу вторичную трансплантацию про-

изводить нельзя, так как при гибели более высоко

лежащих тканей надкостница также погибает. Та-

ким образом, на практике пересадка производится на

обнаженную кортикальную поверхность. Внешний

слой осторожно соскабливается широкой стамеской,

пересадка производится на слой, в котором имеются

точечные кровоизлияния. Рекомендуется проведение

мозаичной пластики.

При некрозе, распространенном на волосяной пок-

ров, а также на шлем черепа, через обнаженные кости

черепа сверлят отверстия до твердой оболочки мозга

(рис. 11-13). Из освободившегося тонкого слоя губчатого

вещества начинает разрастаться грануляционная ткань;

трансплантация может быть произведена после того, как

она покрыла кости. Согласно другому методу, стамеской

осторожно соскабливают внешнюю пластику и сразу же

производят пересадку кожи на свежую поверхность.

1096

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 11-13. При распространенном кожном дефекте на черепе про-

сверливают несколько отверстий, трансплантация производится, на гра-

нуляционную ткань, вырастающую из этих отверстий

Эффективность как первого, так и второго мето-

дов невысока. Эти методы следует признать только

временными способами замещения кожного дефекта.

Только стебельчатый лоскут является окончатель-

ным решением.

Организация операционных бригад

для операций по замещению кожи

после обширных ожогов

Организация операционных бригад является по-

лезной не только при проведении вторичных опе-

раций. При ожогах, площадь которых достигает

5-10%, уже при первичном иссечении и последую-

щей трансплантации следует иметь в виду подоб-

ную возможность.

При наличии двух бригад более опытный хирург

вместе с ассистентом производит иссечение, в то вре-

мя как вторая бригада выполняет взятие и обработку

трансплантата. При пересадке площадь операции де-

лится между бригадами.

Три операционные бригады работают в следую-

щем режиме. Одна из них производит удаление от-

мерших тканей и грануляционной ткани. Вторая —

взятие кожного лоскута и его обработку, например,

при помощи дерматома Mesh. Третья бригада следует

за первой, в ее обязанности входит остановка крово-

течений и пересадка кожи.

Для взятия лоскута должна быть выделена вторая

операционная сестра. Кроме этой функции она мо-

жет оказать помощь только при пересадке. При не-

крэктомии, при соскабливаний грануляционной тка-

ни желательно ассистирование отдельного участника

операционной бригады.

Операции при ожогах,

осложненных переломами

Особенно трудным является лечение больного, у

которого ожог и перелом локализованы на одной и

той же конечности. Консервативное лечение этих

двух видов поражений невозможно: вследствие ожо-

га нельзя фиксировать конечность гипсом, в то время

как смена повязок нарушает покой, необходимый для

лечения перелома. Поэтому при сочетании этих двух

поражений единственным способом, дающим удов-

летворительные терапевтические результаты, являет-

ся первичная хирургическая обработка.

При поверхностном ожоге, который сопровожда-

ется переломом, лечение ожога может быть консерва-

тивным. Однако в случае ожога над большеберцовой

костью следует рассмотреть возможность первично-

го иссечения и пересадки кожи. При глубоких ожогах

всегда показана первичная операция.

Операцию начинают со стабильного синтеза кос-

тного перелома. Введение стабилизирующего стерж-

ня может быть произведено через область ожога, так

как даже спустя несколько часов после ожога эта

поверхность является почти или полностью стериль-

ной. Если операция производится через несколько

дней после травмы, то вначале следует удалить ос-

татки некротизированных тканей, чтобы остеосин-

тез можно было произвести в стерильных условиях.

Способ остеосинтеза выбирается в соответствии с

типом перелома (см. главу о травматологии).

При глубоком ожоге верхней конечности, который

сопровождается переломом, целесообразно произ-

вести пересадку кожи полной толщины, т. е. выбрать

один из типов прямой пересадки лоскута (см. главу

по пластическим операциям).

Ампутации вследствие ожогов

Первичная ампутация показана при обширных

ожогах конечностей, отягощенных раздроблением

кости, если стабильный остеосинтез невозможен.

Ампутация может быть также показана при электри-

ческих поражениях конечностей, сопровождаемых

гибелью мышц.

Относительным показанием к ампутации являет-

ся изолированный, круговой, распространенный на

всю конечность глубокий ожог у стариков и больных

с общим тяжелым состоянием. Проведение операции

и формирование закрытой первичной культи ведет к

выздоровлению пострадавших в течение нескольких

дней. Опыт таких операций в Советском Союзе опуб-

ликован В. В. Юденичем.

Ампутации показаны при плохом прогнозе. При

правильно производимом лечении необходимости во

вторичных ампутациях не возникает.

Блефароррафия при ожогах века

Если при глубоком ожоге века первичное иссече-

ние не производили, то веко становится сморщенным.

Так как в большинстве случаев эта форма ожога свя-

ТЕРМИЧЕСКИЕ, ХИМИЧЕСКИЕ И ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

1097

зана с обширными поражениями, то первичные опе-

рации производятся очень-редко. Если производится

вмешательство на веках, то необходимо присутствие

опытного офтальмолога.

Для предотвращения сморщивания рекомендуют

наложение швов на края век: однако автор отмечает,

что по собственному опыту пришлось убедиться в

малой эффективности этих швов. Швы не исключа-

ют причину сморщивания, при этом пораженные, но

жизнеспособные ткани травмируются наложением

швов. Не следует забывать также о том, что и без того

беспокойный пострадавший от ожогов очень тяжело

переносит даже кратковременную потерю зрения.

При пересадке кожи на веко блефароррафия оп-

равдана в течение 4-5 дней после пересадки, так как

тем самым обеспечивается покой, необходимый для

прирастания лоскута.

Срочные мероприятия,

проводимые при нагноении

хряща ушной раковины

Глубокий ожог кожного покрова ушной раковины

угрожает некрозом хряща. В первые дни после ожога

обычный осмотр может не обнаружить никаких при-

знаков этого осложнения. Затем на некротизированном

хряще появляется затвердение, гиперемия, увеличива-

ется аурикулоцефалический угол. Если выявлен гной-

ный хондрит, то следует произвести разрез и дрениро-

вание (рис: 11-14.). Обычно необходимо повторить дре-

нирование несколько раз до остановления процесса.

Рис. 11-14. Обширное снабжение и дренаж при гнойном хондрите. а)

Разрез по краю ушной раковины, б) иссечение некротических участков

хряща, в) наложение бинта, е) поворачивание переднего кожного лоскута

обратно

Рис. 11-15. Обнажение тканей при гнойном хондрите при помощи т.н.

окончатой техники, а) Иссечение микроабсцесса, б) компенсация образо-

вавшегося кожного дефекта посредством расщепленной кожи

Лучшие косметические результаты дают т.н. пер-

форированные лоскуты, однако их размещение более

трудоемко (рис. 11-15). Ничто не препятствует сво-

бодному истечению выделений, так как кожных лос-

кутов нет.

Замещение кожи

при ожоге полового члена

Ожоги полового члена встречаются редко, их пло-

щадь обычно незначительна. Хорошее кровоснаб-

жение, а также рыхлая соединительная ткань могут

стать основой спонтанного заживления, в крайнем

случае может возникнуть необходимость первичного

иссечения и наложение швов на мобилизированную

краевую кожу; при этом особое внимание следует

уделить правильному направлению швов.

В случае более распространенного кожного де-

фекта производится некротомия, после чего половой

член, лишенный кожи, помещается под кожу мошон-

ки; при этом его головка остается свободной. Через

2-3 недели половой член извлекают и покрывают ко-

жей мошонки. Края мошонки зашивают кетгутовыми

или монофильными нитками, накладывая непрерыв-

ный шов. Кожный дефект может быть также замещен

посредством свободной пересадки расщепленного

кожного лоскута.

Консервативное хирургическое

лечение ожогов

Во всех случаях, исключая эффективное первич-

ное иссечение и немедленную пересадку кожи, кон-

сервативное хирургическое лечение составляет часть

терапии ожогов. Консервативное лечение ожоговой

раны входит в задачу хирурга в период подготовки ко

вторичной операции по замещению кожи, в проме-

жутках между многоступенчатой пересадкой кожи, а

также при лече нии ожогов, которые требуют госпита-

1098

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

лизации, но оперативное вмешательство не является

необходимым.

Открытое лечение ожоговой раны

Лечение ожога может быть проведено открытым

способом, т. е. без наложения повязок. Преимущест-

вом этого метода является возможность исключения

болезненной смены повязок, благодаря чему исчезает

необходимость дачи наркоза обожженному ежеднев-

но или через день. Температура тела при открытом

способе редко повышается выше 39° С; постоянный

контроль за состоянием раны не представляет труд-

ностей. На поверхности ожога обычно не появляется

неприятный запах. Недостатком открытого способа

является то, что при обширных ожогах туловища, ох-

ватывающих и спину, и грудь, открытое ведение ожо-

га может быть осуществлено только на специальных

кроватях. При этом велика экстраренальная потеря

жидкости, необходим тщательный уход за больным.

Перемещение больного из одного отделения в другое,

не говоря уже о перевозке в другое лечебное учреж-

дение, крайне затруднительно или даже невозможно

без наложения повязки.

Несмотря на это, при хорошем взаимодействии с

больным, а главное, при достаточном и самоотвер-

женном персонале эффективность открытого спосо-

ба лечения несравненно лучше.

Классический метод

После туалета раны больного укладывают на

кровать так, чтобы обожженная поверхность не со-

прикасалась с постельным бельем. Над больным

размещается пластмассовая палатка-шатер (напри-

мер, кислородная), если подобной возможности нет,

то защитный шатер приготавливают из стерильных

простыней. Никакие медикаменты при этом не ис-

пользуются. Защитная корка раны образуется через

несколько дней. После этого каждый день острым

путем удаляют выпячивающиеся, омертвевшие фраг-

менты тканей; если под коркой собирается гной, то

его следует выпустить. Если нет скопления выде-

лений под коркой, то рану оставляют интактной. В

образующейся корке температура не превышает 27°,

что препятствует размножению бактерий.

Отдельные хирурги пытаются ускорить образо-

вание корки при помощи теплого воздуха, напри-

мер, посредством обдувания поверхности раны при

помощи фена (для сушки волос). Во многих лечеб-

ных учреждениях хорошие результаты получены

при использовании кроватей на воздушной подушке

(рис. 11-16).

При поверхностных очагах заживление происхо-

дит за 2-3 недели, при ожогах с частичными некро-

зами — через 3-4 недели. При глубоких ожогах под

коркой образуется грануляционная ткань, что позво-

ляет произвести вторичную пересадку кожи.

Рис. 11-16. Функция надувной кровати, а) При опоясывающем ожо-

ге туловища лечение проводится с помощью струи теплого воздуха, б)

струю воздуха можно нагнетать и через подушку-подкладку

Процедуры, ускоряющие образование корки. Не

претендуя на полноту, упомянем желеобразный пре-

парат нифуцин, 2% водный раствор хромистой ртути

и различные присыпки.

Особо следует отметить метод Orob. После туале-

та раны на ее поверхность кистью наносят 2% водный

раствор хромистой ртути, 5% раствор танина и 0,5%

раствор азотнокислого серебра. Уже через несколько

часов рана покрывается прочной коркой. Недостатка-

ми этого метода являются его болезненность, а также

то, что при этом окрашивается постельное белье.

Терапия бактерицидными мазями

при ведении ожога открытым способом

В настоящее время терапия ожогов открытым спо-

собом производится посредством 0,1% мази гентами-

цина или сульфамилонацетата (напалтан, мафенид).

Два раза в день рану обмывают дезинфицирующим

раствором, фрагменты отмерших тканей удаляют,

после чего наносят слой мази. Результаты при этом

хорошие. При использовании гентамицина следует

регулярно проверять резистентность микроорганиз-

мов; сульфамилон иногда вызывает кожную реакцию

и значительные боли.

Терапия ожоговой раны

полуоткрытым способом

Известно много модификаций открытого способа.

Их детали важны для специалистов, однако для об-

щего хирурга они менее интересны. Наряду с этим

следует упомянуть о полуоткрытом способе.

После туалета раны на ее поверхность наклады-

вается однослойная повязка. Редкая ткань повязки не

препятствует свободному истечению жидкости и со-

ставляет как бы основу для образующейся корки. По

мере прогрессирования спонтанной эпителизации

повязка приподнимается, благодаря чему ее легко

удалить ножницами.

ТЕРМИЧЕСКИЕ, ХИМИЧЕСКИЕ И ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

1099

Лечение ожогов при помощи повязок

Вследствие отмеченных выше трудностей, откры-

тая терапия ожога часто невозможна (как, например,

при длительной транспортировке). При недостаточно

опытном персонале более целесообразно вести лечение

закрытым методом, посредством наложения повязок.

Преимуществом закрытого метода является воз-

можность наложения повязок при любой локализа-

ций ожога; больной не прикован к кровати, уход за

ним значительно легче. Однако он имеет серьезные

недостатки: неблагоприятное влияние оказывается на

теплоотдачу, требуется дача наркоза при перевязках,

образование же неприятного запаха может быть уст-

ранено только посредством частой смены повязок.

Сухая «повязка» (покрытие ожога присыпкой).

Многие специалисты используют антисептические

присыпки и сухие или наполненные присыпкой пе-

ревязочные материалы (алутекс). При этом исходят

из того, что такие повязки уменьшают выделения из

раны. Выделения действительно могут уменьшиться,

но только в том случае, если речь идет об истечении

плазмы. На гнойные выделения, происходящие из не-

кротических тканей, присыпки влияния не оказывают.

Мазевая повязка. Наложение мазевой повязки спо-

собствует созданию влажной камеры вокруг раны,

что, с одной стороны, благоприятствует размноже-

нию бактерий, но с другой, способствует отторжению

некротических тканей. Температура тела у больного

повышается, однако мазевая повязка имеет благопри-

ятное субъективное влияние.

Для этой цели пригодна любая антисептическая

мазь, поэтому автор воздерживается от непосредс-

твенных рекомендаций. В клинике автора применя-

ются: среди антибиотиков широкого спектра — 0,1%

гентамициновая мазь, при лечении менее значитель-

ных ожогов — мази, содержащие неомицин и стеро-

идные препараты. Для стимуляции грануляционной

ткани с хорошими результатами используют 3% гек-

сахлорофеновую мазь на гидрофобной основе.

Отторжение некротических фрагментов тканей

стимулируется также энзимами. Однако спектр дейс-

твия эффективных некролитических препаратов не-

значителен, поэтому с успехом их может применять

только хирург, обладающий опытом лечения ожогов.

Антисептический компресс. Для лечения ран ком-

прессы используются уже на протяжении столетий. В

последние десять-двадцать лет они переживают как

бы свою эпоху возрождения. В настоящее время ис-

пользуют компрессы, пропитанные 0,5% раствором

азотнокислого серебра, которые сменяют дважды в

день. При этом слой бинта, непосредственно пок-

рывающий рану, остается на месте. Бактерицидное

и профилактическое действие лечения, начатого не-

медленно после приема в больницу, сомнений не вы-

зывает. Однако азотнокислое серебро обладает окра-

шивающим действием, поэтому многие специалисты

избегают его. Уровень хлора в сыворотке следует

часто контролировать. Компрессы используются так-

же в первые дни после пересадки кожи.

Биологическая повязка. Под биологической повяз-

кой понимается покрытие раны аллопластическим

кожным трансплантатом, прежде всего — ксенотран-

сплантатом. Безусловно, что подобный способ явля-

ется идеальным, однако ни в одном лечебном учреж-

дении невозможно обеспечить такое количество кожи

для трансплантации, которого было бы достаточно

для всех больных. Разумное использование резервов

кожного банка расширяет возможности лечения. По

еще не выясненным причинам под чужеродной ко-

жей формируются практически стерильные условия.

Оставшиеся неповрежденными островки эпителия

благодаря этому не подвергаются гноению. Кроме

того, биологической повязке приписывают также

стимулирующую функцию.

После туалета раны поверхность ожога покрыва-

ют расщепленной гомо-(гетеро-)пластичной кожей,

после чего накладывают сухую защитную повязку.

Повязка целиком меняется через 4-5 дней. «Пристав-

шая» к раневой основе кожа должна быть при этом

удалена, так как спонтанное отторжение сопро-

вождается

Техника наложения повязок

Для предотвращения переноса инфекции на рану

или, наоборот, с раны бинт, накладываемый для закреп-

ления повязки, срезают стерильными ножницами.

При смене повязок, даже под наркозом, удаление

участков бинта, пристающих в нескольких местах к

значительной поверхности раны, должно быть про-

изведено медленно. При резком удалении повязки мо-

жет быть поврежден свежий, вновь образовавшийся

эпителий, что нарушает процесс заживления раны.

Целесообразно удалять марлевые салфетки послой-

но. Эта процедура должна быть настолько щадящей,

что имея некоторый опыт ее проведения, можно

обойтись без наркоза.

Следует отметить, что использование наркоза при

смене повязок имеет не только преимущества. Жела-

ние как можно скорее вывести больного из наркоза

заставляет хирурга торопиться; к тому же больной

под наркозом не реагирует на боль. Вследствие этого

удаление старой повязки иногда производится весьма

резко. Для послойного удаления повязки используют

хирургический пинцет и ножницы Cooper. Пинцетом

отворачивают верхний слой, а ножницами удержива-

ют на месте нижний (рис. 11-17). По краю раны отве-

дение повязки производят перпендикулярно ему, так

как на краю ожоговой поверхности бинт обязательно

прилипает.

1100

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 11-17. Послойное удаление повязки с поверхности ожоговой

раны

Рис. 11-18. Удаление прочно прилипшей повязки после мозаичной

пластики

При первой перевязке после мозаичной плас-

тики можно иногда встретиться с тем, что часть

трансплантата не приросла еще к основе, однако

сильно прилипла к бинту. В подобном случае для

спасения большей части трансплантата приходит-

ся пожертвовать меньшими его фрагментами (рис.

11-18).

Удаление нижнего слоя повязки следует произво-

дить особенно осторожно, что целесообразно иметь

в виду уже при наложении повязки. Поэтому автор

рекомендует применять бинт шириной 10-15 см, а не

салфетки размером 40 х 40 см. Полоски повязки раз-

мещают перпендикулярно продольной оси конечнос-

ти, что облегчает их удаление.

Удаление прилипшего бинта облегчают опрыс-

киванием физиологическим раствором, что приятно

больному.

В настоящее время реже используется т.н. давя-

щая повязка. Целью наложения ее является снижение

межтканевого отека, что достигается упругим, но не

стягивающим наложением эластичного бинта. Одна-

ко задержка развития отека под влиянием внешнего

давления возможна только на протяжении короткого

времени, после чего повязка начинает производить

сдавливание.

Давящая повязка, однако, весьма эффективна при

мозаичной пластике, осуществленной на сильно ин-

фицированной основе, так как она предотвращает

смещение лоскутов.

Гидротерапия

Перевязка под водой почти безболезнена, поэтому

в отдельных клиниках она нашла широкое примене-

ние. Вода не оказывает вредного действия на рану,

напротив, она способствует заживлению раны, и, од-

новременно с этим, под водой может быть проведена

лечебная гимнастика. Наибольшую трудность этой

процедуры представляет удовлетворение гигиеничес-

ким требованиям. В воде может произойти перекрес-

тное инфицирование изолированных участков ожога,

а также инфицирование здоровых участков. Дезин-

фекция ванной в настоящее время является почти

неразрешимой задачей. Следует иметь также в виду,

что через значительную площадь ожога происходит

ионообмен, в первую очередь — потеря натрия! Для

предотвращения этого в ванну заливают изотоничес-

кий раствор: на 100 л воды 800 г NaCI и 50 г КС1.

Выбор способа местного лечения Вопрос о спосо-

бе местного лечения должен быть разрешен хирур-

гом при приеме больного. О показаниях и противопо-

казаниях оперативного вмешательства было сказано

выше (см. стр. 1105). Если решено не производить

первичную операцию, то следует выбрать способ

консервативного лечения.

При этом прежде всего следует иметь в виду, что

отграничение отмерших тканей является энзима-

тическим процессом. Этому в значительной степени

способствуют гноеродные бактерии. Поэтому, если

будут созданы стерильные или приближающиеся к

стерильным условия на поверхности раны, то наряду

с очевидными преимуществами следует иметь в виду

замедление этого ограничения.

Готовый рецепт дать невозможно. Поэтому автор

знакомит читателя только с методами, нашедшими рас-

пространение в его клинике. В течение нескольких лет

практической работы каждый хирург формирует свою,

опирающуюся на собственный опыт, систему лечения,

и автор считает, что если эта система дает благоприят-

ные результаты, то переходить на другую следует лишь

в исключительных случаях и очень осторожно.

Когда при глубоком ожоге возможна только вто-

ричная пересадка кожи, то выбор способа лечения за-

висит от состояния больного. Если больной молод и

до травмы его состояние было удовлетворительным,

то предпочтение отдается мазевым повязкам, ускоря-

ющим отграничение, хотя при этом возникает риск

повышения температуры. В других случаях основ-

ной упор делается на улучшение общего состояния

— рана ведется открытым способом или путем нало-

жения сухих повязок.