Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

1061

Рис. 10-41. Различные способы пластики после иссечения пролежней в области большого вертела бедра, а) Z-об-разная пластика по Conway, б)

ротационная пластика лоскутом по Corway, в) смещаемый лоскут по Grifth, г) мостовидная лоскутная пластика

1062

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Вмешательства

при скальпированных

повреждениях

Тотальное скальпирование характерно при раз-

личных производственных травмах и чаще встреча-

ется у женщин. Механизмом, обуславливающим эту

травму, является достаточно сильное сопротивление

пучка волос на разрыв и отрыв, в связи с чем воло-

сы не разрываются и не отрываются, а вместе с ними

стаскивается кожа.

Пострадавший должен получить немедленную и

достаточно квалифицированную хирургическую по-

мощь. После тщательной очистки раневой поверх-

ности и полного гемостаза весь дефект закры вается

расщепленным лоскутом (взятым с бедра). Такая

пластика обычно обеспечивает достаточно полноцен-

ное стабильное и неосложненное течение излечения.

Рис. 10-42. Закрытие дефекта кожи головы на линии границы роста

волос ротационным лоскутом в комбинации со свободной транспланта-

цией, а) Дефект и линия разреза для формирования лоскута, б) Лоскут

вшит в дефект; вторичный дефект закрывается расщепленным кожным

трансплантатом

Применяется также реимплантация скальпиро-

ванной кожи головы. В связи с тем, что при тако-

го рода пластике было много неудач, стали делать

попытки разрезать скальп на полоски, а также ис-

тоньчать кожный лоскут. Schuchardt, однако, со-

вершенно справедливо замечает, что истончение

кожного лоскута нарушает основной смысл опе-

ративного вмешательства, так как при истончении

лоскута срезается весь слой, содержащий волося-

ные луковицы. Исходя из такого рода соображе-

ний, Osborne (1950) дезэпителизировал скальп и

реимплантировал слой кожи, содержащей воло-

сяные луковицы, однако все это со сравнительно

небольшим успехом.

Совершая пластические закрытия парциальных

дефектов волосистой части кожи головы, следует

думать и об эстетическом эффекте. В тех случаях,

когда дефект покровов черепа достигает края во-

лосистой части головы, в целях восстановления

непрерывности кожи, содержащей волосы, произ-

водят перемещение неповрежденного участка воло-

систой части кожи головы в виде лоскута в сторону

дефекта.

Место взятия лоскута кожи с волосами тщатель-

но закрывается путем свободной пересадки кожи

(рис. 10-42). В связи с тем, что волосистая часть

кожи головы весьма хорошо снабжается кровью,

можно применять более длинные и относительно

узкие кожные лоскуты. При взятии более круп-

ных кожных лоскутов разрез можно проводить и за

среднюю линию.

Возмещение бровей

Возмещение бровей производится чаще всего

по эстетическим показаниям. Возмещение бровей у

мужчин оказывается более важным, чем у женщин,

так как женщины в соответствии с модой могут под-

рисовать брови желаемой формы. Оперативное вме-

шательство имеет показания и в функциональном от-

ношении, так как брови предохраняют глаза от пыли,

ветра и стекающего со лба пота.

Пластические операции

на крыше черепа

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

1063

Рис. 10-43. Закрытие дефекта брови свободной трансплантацией во-

лосистой части кожи. Трансплантат иссекается в виде трапеции, чтобы

сохранить максимальное число волосяных луковиц

Рис. 10-44. Закрытие дефекта брови островковой пластикой. Сосуды

проводятся в подкожной клетчатке

Бровь может быть замещена путем свободной пе-

ресадки или пластики лоскутом на ножке. Свобод-

ная пересадка является более рискованным спосо-

бом, так как из пересаженной кожи (несмотря на косо

наложенный разрез и достаточно толстый лоскут и т.

д.) большая часть волос выпадает (рис. 10-43).

Более надежно формировать бровь с помощью лос-

кута на ножке из соседней кожи волосистой части го-

ловы, заимствуя ее из наиболее близко расположенно-

го участка. Мостовидный лоскут с гарантированным

кровоснабжением показан в тех случаях, когда имеется

необходимость замещения билатерального дефекта.

Наиболее хорошего эффекта можно ожидать при

такой пластике по способу, описанному Esser, в виде

островковых лоскутов (рис. 10-44).

Пластические операции на веках

Замещение кожных дефектов века

Если кожа века погибает, то возникает рубцовая

ткань, которая вследствие сморщивания при пораже-

нии верхнего века фиксирует его рубцами или выво-

рачивает. При поражении нижнего века рубцы оттяги-

вают его книзу, а затем выворачивают наружу. Возни-

кающая в связи с этим на нижнем веке рубцовая экт-

ропия всегда является непосредственным результатом

отсутствия кожи. Площадь отсутствующей кожи мо-

жет быть установлена только после удаления рубцов.

Этот дефект можно корригировать лишь полноцен-

ным замещением кожи. Такого рода оперативное вме-

шательство является особенно неотложным в связи с

тем, что постоянно открытая поверхность глаза ведет

к его высушиванию и воспалению, а вследствие всего

этого возникает опасность развития слепоты.

В тех случаях, когда дефект распространяется

только на кожу века, а край века вместе с ресницами

остается интактным, как на верхнем, так и на ниж-

нем веке может быть выполнена свободная пересадка

кожи. Замещение кожи верхнего века является клас-

сической областью применения расщепленного кож-

ного лоскута. На нижнем веке кожный дефект лучше

всего восполнять полным кожным лоскутом, взятым

с задней поверхности ушной раковины. Если край

века сильно втянут рубцами, то это место иссекается

клиновидным разрезом. Чтобы создать необходимую

опору на нижнее веко, в таких случаях лучше всего

вместо обычной кожной пересадки производить ком-

бинированную кожно-хрящевую, взяв лоскут с за-

дней поверхности ушной раковины.

Марлево-Тюлевая тюлевая

прокладка прокладка

Рис. 10-45. Методика наложения повязки после свободной кожной

пластики нижнего века

Если дефект кожи или рубцовое изменение века

сочетается с рубцами на лице, то необходимо про-

изводить коррекцию века и имплантирование изоли-

рованно от оперативного вмешательства на рубцах

лица. Как это подтвердилось на практике, после

пластики на веках лучше всего использовать повяз-

1064

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ку из многих слоев марли поверх матерчатого слоя,

обильно припудренного порошком борной кислоты.

При такой повязке довольно обильно выделяющий-

ся конъюнктивальный секрет впитывается порош-

ком (рис. 10-45).

Сквозные дефекты

При обширных сквозных дефектах с утратой учас-

тков нижнего века во всю их толщу применяются

операции с ротацией лоскута по Fricke (1829). Для

замещения кожи нижнего века используются лоску-

ты на ножке с поверхности лба или века (рис. 10-46).

Применение кожного лоскута на ножке из кожи вер-

хнего века (пластика по Imre) показано в тех случаях

(см. стр. 1061,рис. 10-12), когда по какой-либо причи-

не, например, при рубцовых изменениях лица, нельзя

применить этот участок кожи.

Для экстренного восполнения субтотального или

тотального дефекта нижнего века наиболее подхо-

дящим оказался способ пластики, предложенный

Mustard (1967). При этом способе пластики кожный

дефект возмещается большим смещаемым лоскутом.

Внутренняя поверхность века выстилается свобод-

ным трансплантатом комбинированного лоскута, со-

стоящего из слизистой и хряща, взятых из носовой

перегородки и имплантированных с внутренней сто-

роны смещаемого лоскута. Этот метод пластического

вмешательства для выстилки внутренней поверхнос-

ти смещаемого лоскута может быть применен для экс-

тренного тотального возмещения нижнего века в ком-

бинации с лоскутом, смещаемым по способу Imre.

Рис. 10-46. Пластика лоскутом для закрытая дефекта нижнего века. а)

Лоскут, взятый со лба по Fricke; б) лоскут вшит в дефект, место взятия лос-

кута зашито двухрядным непрерывным швом; в) мостовидный лоскут из

кожи верхнего века; г) вид операционного поля после окончания пластики

Пластические операции на лице

Оперативные вмешательства на лице имеют оп-

ределенное эстетически-психологическое значение.

Поэтому для всех хирургов, оперирующих лицо,

одним из важнейших требований является строгое

соблюдение правил, способствующих получению хо-

роших эстетических результатов оперативного вме-

шательства. Одним из основных моментов является

получение после операции на лице как можно менее

заметного рубца.

Техника проведения небольших

эксцизий на лице

К наиболее простым оперативным вмешательс-

твам на лице относятся эксцизий небольших пато-

логически измененных участков кожи с наложением

первичного кожного шва на операционный разрез.

Даже эти небольшие операции должны производить-

ся очень тщательно и в соответствии с линиями натя-

жения (рис. 10 -47). Hirshowitz и Mahler (1966) реко-

мендуют производить эксцизионный разрез не в виде

эллипса, а Т-образно.

Рис. 10-47. Проведение эксцизий на лице и шее в соответствии с ли-

ниями натяжения

При иссечении ткани на лице для биопсии обычно

полностью удаляют патологически измененную кожу

в пределах здоровых тканей. Удаляемый препарат про-

шивают нитками различного цвета, чтобы маркиро-

вать направление для последующего проведения раз-

реза, если биопсия во время вмешательства определит

изменения по краю резецированного участка ткани.

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

1065

Коррекция рубцов на лице

Не все свежие раны лица могут быть своевремен-

но пластически закрыты, так как пострадавшие, как

правило, попадают не к специалисту данной области.

Возникающие после такой трав-мы и недостаточно

квалифицированной хирургической помощи рубцы

приходится в последующем корригировать.

Рис. 10-48. Зигзагообразное иссечение и коррекция после иссечения

рубцов на лице по Penn

Если вследствие вертикальной направленности

рубцов по отношению к линиям натяжения имеются

гипертрофические изменения, предпринимается Z-

образная пластика. Вместо Z-образной пластики при

более обширных рубцах может быть предпринята

зубчатая пластика. При этом края разреза оформля-

ются в виде зигзага. Сшивая в конце операции края

такого зигзагообразного разреза, сопоставляют их

так, чтобы выступ одной стороны совпадал с соот-

ветствующим вырезом противоположной стороны.

Подобный разрез для пластической операции пред-

ложил Репп. Такой разрез и пластика рекомендуются

при крестовидных рубцах, являющихся результатом

ситуационных швов, наложенных при оказании пер-

вой помощи (рис. 10-48).

Замещение кожных дефектов

При замещении значительных кожных дефектов

лица, выбирая способ пластики, необходимо в пер-

вую очередь исходить из эстетических соображений.

Наиболее хороший косметический, а также функци-

ональный результат можно получить, применяя лос-

куты из окружающих тканей. Достаточно хорошее

кровоснабжение тканей лица обеспечивает в этом

отношении большие возможности. Всегда имеются

участки кожной поверхности, кровоснабжаемые из

подходящей к этому месту артерии. В таких случаях

предоставляется возможность формировать лоскут с

питающим эту область сосудом. Своеобразная васку-

ляризация головы позволяет, как нигде в другом мес-

те человеческого тела, применять лоскуты, снабжен-

ные отдельными питающими артериями.

Основным правилом при пластике дефектов лица

является использование кожных лоскутов с боковых

поверхностей для замещения дефектов в централь-

ной части лица, наиболее заметных для окружающих

(рис. 10-49).

В косметическом отношении наиболее хорошие

результаты можно получить, применяя смещение

кожных лоскутов, что позволяет вместо дефекта по-

лучить линейный ряд швов, соединенных вспомога-

тельными разрезами, скрывающимися в естествен-

ных складках или находящихся в скрываемых частях

и недостаточно заметных.

Расположенные медиально на лице обширные

родимые пятна и рубцы могут быть пластически за-

крыты путем т.н. «ротации щеки по Esser (1918) (см.

стр. 1080). Берутся лоскуты кожи с боковых участков

лица, кпереди или кзади от ушной раковины, а также

с шеи. Такого рода лоскут смещают медиально, про-

Рис. 10-49. Различные

варианты выкраивания

лоскутов для замеще-

ния дефектов кожи лица.

а) Идущий в косом на-

правлении стебельчатый

лоскут из кожи шеи для

закрытия дефекта ушной

раковины, б) Лоскут, взя-

тый из носогубной части

(справа) и выше, по на-

правлению к глазу (слева)

для возмещения дефекта

верхней губы. в) Стебель-

чатый лоскут, взятый по-

зади ушной раковины

1066

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

изводя ротацию в направлении дефекта, где лоскут

затем фиксируется.

Рис. 10-50. Ротация щеки по Esser: использование кожи латеральной

часта лица и кожи шеи для закрытия медиального дефекта кожи лица. а)

Эксцизия и проведение кожного разреза, б) линия наложения швов

Рис. 10-51. Пластика стебельчатым лоскутом для закрытия обширных

дефектов кожи лица. а) Лоскут, взятый в области дельтовидной и грудной

мышц, б) лоскут, взятый в области грудины и шеи

Рис. 10-52. При пластических операциях замещения дефектов кожи на

лице необходимо учитывать «зоны косметического единства». Это зоны

1) лба, 2) глазницы, 3) виска, 4) носа, 5) скул, 6) околоушно-челюстная, 7)

щечная, 8) губ, 9) подбородочная, 10) шеи

Комбинируя применение местных лоскутов на

ножке и расщепленных кожных трансплантатов при

очень значительных дефектах кожи лица можно по-

лучить отличные результаты. В этих случаях для

пластических целей в основном применяется кожа

лба и шеи, а также верхней части груди (рис. 10-51).

При пластике кожи лица свободная пересадка

применяется только в тех случаях, когда лоскут на

ножке из местных тканей не может быть применен

для закрытия большого кожного дефекта (например,

при обширных ожогах лица).

Лоскуты с отдаленных участков, в частности —

стебельчатые, применяются при глубоких дефектах

тканей, стебель лоскута при этом Используется и для

заполнения глубокого дефекта и необходимой васку-

ляризации пересаживаемой ткани.

При изготовлении того или иного лоскута и про-

ведении свободной пересадки на область лица всегда

необходимо учитывать эстетическое соответствие пе-

ресаживаемой ткани соседней коже лица. Речь идет о

разных участках, разной формы, с разными особен-

ностями, из множества их складывается архитектони-

ка кожных поверхностей лица. Образование рубцовой

ткани может нарушить это единство (рис. 10-52).

Пластические операции в области рта

Замещение кожных дефектов

Возникшие в связи с образованием рубцов эсте-

тические или функциональные изменения губ могут

быть полноценно пластически скорригированы толь-

ко путем полного удаления рубцов и замещения воз-

никшего кожного дефекта. В таких случаях обычно

формируют лоскут на ножке с близко расположенных

или отдаленных участков кожи. Небольшие дефекты

могут быть замещены лоскутом, сформированным из

кожи носогубной складки (рис. 10-53). При больших

дефектах применяются лоскуты с шеи. В случае об-

ширных рубцов всего лица — обычно после ожогов

— кожа лучше всего замещается путем свободной

пересадки лоскута во всю толщу (рис. 10-54).

Замещение слизистой части губы

Слизистая часть губы может быть замещена толь-

ко слизистой губы. Изолированные дефекты слизис-

той губы замещаются, таким образом, слизистой с

неповрежденного участка губы. Лоскуты слизистой

губы для гарантии их кровоснабжения могут фор-

мироваться на двух питающих ножках. В послед-

нее время для восполнения дефекта слизистой губы

Bakamjian (1963) предложил применение лоскута из

слизистой языка (рис. 10-55).

Устранение сквозных дефектов губы

Небольшие дефекты губы (меньше, чем 1/3 длины

губы) могут быть закрыты обычным сшиванием. В

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

1067

случаях более обширных дефектов приходится мо-

билизовать окружающие ткани с помощью вспомога-

тельных разрезов, - проводимых через окружающие

ткани.

Рис. 10-53. Различные способы лоскутной пластики для закрытия пар-

циальных дефектов кожи губы. а) Односторонняя пластика в виде бабоч-

ки по Rehn, б) повернутый книзу стебель лоскута участка носа и верхней

губы, в повернутый кверху стебель лоскута участка носа и верхней губы,

г) закрытие дефекта носогубной области смещением

Рис. 10-54. Замещение кожи верхней губы свободной трансплантаци-

ей, а) Линия разреза для удаления сморщенного рубца верхней губы, б)

замещение дефекта полным кожным лоскутом

Необходимо с особой тщательностью следить за

расположением мышечных волокон, чтобы полно-

стью восстановить функцию рта. Восстановленная

губа должна иметь, по возможности, нормальный вид

и обладать полностью восстановленной двигательной

функцией. Смыкания верхней и нижней губ следует

добиваться на всем их протяжении. Возможность рас-

крытия рта необходимо сохранить в полном объеме.

Рис. 10-55. Замещение слизистой губы. а) Лоскут слизистой, сформи-

рованной из другой губы по Lexer., б) мостовидный лоскут слизистой рта

со стороны другой губы по Kazanjlan и Converse, в) стебельчатый лоскут

из языка по Bakamjian

В тех случаях, когда отсутствует половина губы,

но с обеих сторон сохранились ее культи, удлиняя

губу смещенными лоскутами по Dieffenbac/l (1845),

можно достигнуть желаемого эффекта (рис. 10-56).

а б

Рис. 10-56. Замещение Парциального дефекта верхней губы двойной

смещаемой лоскутной пластикой, а) Производится мобилизация остав-

шихся отрезков верхней губы выкраиванием треугольных участков, со-

держащих псе слои тканей. Эти треугольники по углам рта мобилизу-

ются и смещаются, соединяясь по средней линии на толщу всех слоев.

При иссечении треугольников слизистая рта сохраняется для замещения

слизистой губы. б) Линия швов в конце операции

Oelbke обращает внимание на способ пластики по

Gillies (1920), в основу которого положен принцип,

описанный Bruns, и аналогичный способ, описанный

Garner (1943). В основу этого способа положен сквоз-

ной разрез по носогубной складке со смещением всех

трех слоев лоскута с последующим их сшиванием по

средней линии. В конечной части линии разреза для

облегчения закрытия дефекта и вспомогательных раз-

резов производят Z-образную пластику (рис.. 10-57).

1068

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Закрытие дефектов одной губы смещением лос-

кута на ножке из другой губы дает хорошие эсте-

тические и полноценные функциональные резуль-

таты. Полным восстановлением — реиннервацией

трансплантированных мышц, происходящей при-

мерно на протяжении шести месяцев (с электро-

миографическим подтверждением), образуется пол-

ноценное в физиологическом отношении мышечное

кольцо. Это вмешательство связано с именами многих

авторов. В первую очередь можно упомянуть пласти-

ку по Abbe, когда ножка лоскута рассекается после

его вживления, и о способе Estlander, когда лоскут

поворачивается вокруг угла рта и затем вшивается.

Ряс. 10-57. Лоскутная пластика по Gillies, а) Два смещаемых лоскута,

содержащих все три слоя губы, выкраиваются глубоким, через все слои

разрезом, идущим через носогубную складку; затем все эти слои сши-

ваются. Сшивание ткани облегчается Z-образной пластикой в нижних

углах разреза, б) Линия швов в конце операции

Рис. 10-58. Закрытие дефекта верхней губы смещаемым лоскутом ниж-

ней губы no Abbe. а) После иссечения рубца края рассеченной верхней

губы репонируются. Латеральнее дефекта середины нижней губы выкра-

ивается лоскут, содержащий все слои тканей и остающийся связанным

с ними ножкой слизистой, б) Прохождение питающей лоскут круговой

артерии, в) Лоскут вращается на 180° кверху, где после закрытия его ложа

вшивается в дефект трехрядным швом. г) Линия швов в конце операции

При вышеупомянутой пластике по Abbe лоскут

берется не симметрично дефекту, а несколько в сто-

роне от него. Ножка лоскуту при проведении такой

пластики ограничивается преддверием, так как арте-

рии губы и их анастомозы обычно проходят вблизи

от преддверия. Проводимый снаружи разрез прохо-

дит через середину слизистой губы. После смещения

лоскута края разреза обеих губ тщательно ушивают-

ся трехслойными швами. В связи с хорошей васку-

ляризацией и удивительно быстрым включением в

местный кровоток лоскут можно отсечь уже через 14

дней после первого вмешательства (рис. 10-58). Куль-

ти губы могут быть мобилизованы и через боковые

вертикальные разрезы на уровне переходной склад-

ки, где ткани мобилизуются и сближаются наложен-

ными швами. Остающийся дефект на верхней губе

закрывается лоскутом по Abbe. При пластике ниж-

ней губы более показано сохранить желобок верхней

губы, сместить боковую культю губы медиально, а

оставшийся латеральнее дефект закрыть смещенным

лоскутом верхней губы по Estlander (рис. 10-59).

Рис. 10-59. Закрытие субтотального дефекта нижней губы смещаемым

лоскутом из верхней губы по Estlander. Более короткий отрезок нижней

губы мобилизуется вспомогательным сквозным разрезом (а) и смещается

в медиальном направлении, где сшивается со вторым концом поврежден-

ной губы. Для замещения остающегося латерального дефекта из верхней

губы выкраивается лоскут на ножке, снабженный слизистой верхней губы.

Этот лоскут поворачивается вниз (б). Линия швов в конце операции (в)

Рис. 10-60. Заполнение субтотального дефекта нижней губы пласти-

кой смещаемыми лоскутами по Dieffenbach. а) Формирование трехслой-

ного щечного лоскута, имеющего в верхней своей части избыток слизис-

той для формирования слизистой нижней губы. По обоим концам разреза

лоскута выкраиваются треугольные участки для облегчения закрытия

раны. б) Линия швов в конце операции

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

1069

Рис. 10-61. Увеличение угла рта по Gillies, а) Проведение разреза. Из

суженной части угла рта и латеральной части нижней губы формируется

лоскут, содержащий слизистую. Этот лоскут смещают кверху. Рубцовые

ткани иссекаются, отверстие рта увеличивается, формируется лоскут на

ножке, содержащий слизистую для формирования слизистой губы. б)

Оба лоскута перед их вшиванием в дефект

Реконструкция нижней губы проводится в общем

на основе тех же принципов, что и верхней губы. По-

лучаемые результаты при этом несколько лучше, так

как на нижней губе нет желобка, имеющегося на вер-

хней губе.

Лоскутная пластика губы по Qillies может быть

применена и на нижней губе. Такая пластика при-

меняется в двух технических вариантах. При ори-

гинальном способе рассекаются все три слоя щеки,

при втором способе лоскут содержит только кожу,

подкожную и мышечную ткани. Лоскут отпрепаро-

вывается от подслизистой и поворачивается своей

слизистой поверхностью в сторону дефекта. Этот

технически сравнительно простой способ был реко-

мендован Qelbke (1963).

Для восполнения тотальных дефектов ниж-

ней губы может быть применен способ Dieffenbach

(1845). При этом слизистая рта в области треугольни-

ка Burow смещается вместе с трехслойным лоскутом

в медиальном направлении, что позволяет воспол-

нить слизистую губы (рис. 10-60).

После различных пластических коррекций обшир-

ных дефектов губ нередко оказывается умень шенным

отверстие рт. ч, которое должно быть в последующем

оперативно расширено. Для этой цели служит срав-

нительно простая операция по Gillies (1957), дающая

необходимый результат (рис. 10-61). Устранение де-

фекта после операции по поводу карциномы губы

Карцинома губы является наиболее частой зло-

качественной опухолью в области лица (Uebermulh,

1955), эта опухоль встречается в 80-92% случаев

у мужчин и в особенности часто на нижней губе

(Steinhardt, 1962).

При карциноме губы прогноз заболевания чаще

всего зависит от своевременного распознавания по-

ражений регионарных лимфатических узлов и их до-

статочного удаления. Карцинома нижней губы мета-

стазирует реже, чем карцинома верхней губы. Била-

теральное поражение лимфатических узлов, однако,

встречается очень часто (Schatte, 1966). Достоверно

установлено, что при радикальном локальном опера-

тивном вмешательстве с одномоментным удалением

регионарных лимфатических узлов на шее можно до-

биться весьма благоприятных результатов.

Индивидуальный выбор метода лечения должен

проводиться совместно хирургом (онкологом), сто-

матологом, радиологом, морфологом, а также и тера-

певтом.

Производя оперативное удаление карциномы гу-

бы, следует руководствоваться лишь требованием

радикальности вмешательства, пока не думая о даль-

нейшей реконструкции. После удаления опухоли

приступают к оперативному замещению дефекта, так

как откладывание пластики на более поздний период

связано с тяжелыми нарушениями, а также со стра-

даниями больного. Поэтому следует по возможности

одномоментно пластическим путем восстанавливать

непрерывность мышечного кольца рта.

Многократно описанная клиновидная резекция —

одна из операций, возможных при таких карциномах,

когда имеется экзофитный рост и опухоль не более

1/2 см. При более распространенных процессах при-

меняется угловая эксцизия (Edlan, 1960), а для закры-

тия дефекта — один из описанных выше способов

пластики лоскутом из близрасположенных тканей.

Рис. 10-62. Линия разреза при операциях по поводу карциномы губы.

Из этого разреза возможно радикальное удаление лимфатических узлов

с одновременной реконструкцией нижней губы. а) Разрез по Schuchardt и

Spiessl. б) Разрез по Ounther

В тех случаях, когда раковая опухоль губы со-

провождается метастазами в регионарные лимфати-

ческие узлы, подлежащие удалению, вышеописан-

ная пластика становится неосуществимой, так как

первичная опухоль и регионарные лимфатические

железы удаляются единым блоком. Необходимость

перевязки лицевой артерии в этом случае грозит не-

кротизацией смещаемого лоскута, получаемого из

обширного подчелюстного разреза. Для такого рода

вмешательства Schuchardt и Spiessl (1965) предложи-

ли отдельный разрез, благодаря которому представля-

ется возможность, производя радикальное удаление

1070

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

регионарных лимфатических узлов, одномоментно

осуществлять пластическую реконструкцию губы.

При этом разрезе формируется шейнолицевой ро-

тационный лоскут на вентрально направленной нож-

ке со ступенчатым верхним краем. Передний конец

кожи в пределах носогубной складки, в соответствии

со способом Bruns и Schimanowsky, используется как

транспозиционный лоскут для восстановления губы.

Дистальные разнобедренные кожные треугольники

соответственно смещаются кпереди, как и при зигза-

гообразной пластике (несколько Z), что препятствует

развитию рубцевого втяжения щеки. При удалении

регионарных лимфатических узлов шеи шейный

кожный лоскут отводят кпереди. Giinther (1968) мо-

дифицировал лоскутную пластику Dieffenbach, про-

водя вертикальный шейный разрез и отдельный раз-

рез слизистой и мышечного слоя (рис. 10-62).

Ряд авторов не придерживается необходимос-

ти оперативного лечения. Они утверждают, что при

карциноме губы следует предпочитать рентгенолуче-

вую терапию. Gabka (1972) совершенно справедливо

считает, что любое средство борьбы с карциномой

следует использовать лишь в необходимой мере. Од-

нако массивное применение рентгенолучевой тера-

пии всегда должно следовать за стремлением к ради-

кальному удалению. Иначе рентгенолучевое лечение

лишь сильно затруднит оперативное вмешательство.

Замещение дефектов щеки

Возникшие вследствие травмы или оперативного

вмешательства дефекты щеки должны быть немед-

ленно возмещены. Если возникла необходи мость не-

медленного закрытия дефекта щеки, а у хирурга нет

заранее подготовленного лоскута с двойной, покры-

той эпителием поверхностью, то применяется плас-

тика лоскутом из близрасположенных тканей.

Основной проблемой при пластике дефекте» теки

является восстановление эпителиального покрова

рта, так как, производя восстановительную плас-

тику, следует учитывать утрату основных элементов

мобилизируемой части слизистой.

Соседняя кожная поверхность шеи может быть

использована для пластики дефекта щеки в виде пе-

рекидного лоскута. При удалении эпителиального

покрова ножки лоскута (рис. 10- 63) возникает необ-

ходимость производить второй этап вмешательства

для закрытия дефекта, образующегося при примене-

нии обычного перевертываемого лоскута, который

возникает на эпителиальной поверхности ножки лос-

кута. Лоскуты, взятые на шее, могут быть применены

для пластического закрытия больших дефектов при

удалении регионарных лимфатических желез, а так-

же в случаях локализации дефекта краниальнее жева-

тельной поверхности.

Рис. 10-63. Формирование лоскута из кожи шеи для пластики сли-

зистой рта. а) Горизонтальный лоскут; 6) лоскут, обращенный ножкой

кверху; в) продольно расположенный лоскут со вторым разрезом и об-

разованием второго лоскута для закрытия дефекта от первого лоскута; г)

удаление эпителия ножки лоскута по Farr