Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

1051

Первым этапом пластики стебельчатым лоскутом

является формирование этого лоскута. Для этой цели

в избранном месте проводятся два параллельных раз-

реза и между ними отпрепаровывается полоска кожи,

после чего края этой полоски сшивают без натяжения,

формируя таким образом стебельчатый мостовидный

лоскут. Дефект в области взятия кожи после мобилиза-

ции ее краев зашивается или при сильном натяжении

закрывается расщепленным лоскутом (рис. 10-22).

Сформированные на туловище стебельчатые лос-

куты мигрируют посредством пересадки их на верх-

нюю конечность к области дефекта. Один из концов

стебля отсекается и вшивается в дефект. Это вшива-

ние может быть произведено различными способами

(рис. 10-23). Через 3-4 недели после операции отсека-

ют второй конец лоскута.

Рис. 10-22. Пластика стебельчатым лоскутом, II. Формирование сте-

бельчатого лоскута. Сшивание краев мостовидного лоскута, закрытие

вторичного дефекта узловыми швами, б) Закрытие донорского места сво-

бодным расщепленным кожным трансплантатом

Рис. 10-23. Пластика стебельчатым лоскутом, III. Пересадка стебель-

чатого лоскута с промежуточным этапом, а) Пе ресадка перекрестным

разрезом, подсадка лоскута с соответствующей дезэпителизацией вокруг

края стебля лоскута. б) Подсадка ступенчатого лоскута, в) Применение

лоскута на ножке в виде кармана по Millard

При больших дефектах оба конца лоскута вшива-

ются в дефект последовательно или одномоментно.

После приживления лоскута его расправляют и за-

крывают весь дефект (рис. 10-24).

Рис. 10-24. Пластика стебельчатым лоскутом, Пересадка расправлен-

ного стебельчатого лоскута на площадь дефекта, а) Небольшие дефек-

ты полностью одномоментно замещаются расправленным стебельчатым

лоскутом соответствующих размеров, б) Обширные дефекты закрывают-

ся в три этапа: сначала оба конца лоскута вшиваются в два этапа в про-

тивоположных частях краев дефекта, в) После приживления лоскут рас-

правляется или косо рассекается на две половины и вшивается в дефект

Свободная пересадка кожи

Производится два вида трансплантации кожи:

восполнение кожного дефекта и восполнение эпи-

телия. Свободная трансплантация кожи может осу-

ществляться только в тех случаях, когда существует

подкожная соединительная ткань или она подлежит

восполнению. Восполнение дефекта кожи может

производиться трансплантацией кожного лоскута

во всю толщу ила расщепленной кожей.

Пересадка кожного лоскута

во всю толщу

Полный кожный лоскут (Wolft, 1875, Krause, 1893)

содержит под эпидермисом слой дермы, он полно-

стью замещает кожный дефект. Лоскут во всю Толщу

кожи пересаживают в тех случаях, когда трансплан-

тат должен соответствовать высоким механическим

и эстетическим требованиям.

В связи с такой толщиной кожного трасплантата

пластика становится возможной только в тех случаях,

когда подлежащий закрытию дефект достаточно кро-

воснабжается и процессу заживления не будет препятс-

твовать инфекция. Пересадка нерасщепленного кожно-

го лоскута поэтому может быть использована только для

закрытия сравнительно небольших кожных дефектов,

подготовленных оперативным путем на определенных

частях тела. Такого рода пластика осуществляется чаще

всего на кожных покровах лица и кистей (рис. 10-25).

1052

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Забор нерасщепленного кожного лоскута во всю

толщу кожи производят в пределах заранее очерчен-

ных линий. Один из краев выбранной для пересадки

кожи прошивают лигатурой.

Рис. 10-25. Места в различных частях поверхности тела, где применя-

ется замещение нерасщепленными кожными лоскутами

Рис. 10-26. Места наиболее частого забора нерасщепленных кожных

лоскутов

За эту держалку натягивают на палец кожу, пре-

парируя ее равномерными движениями скальпеля

так, чтобы подкожная жировая клетчатка оказалась

отделенной от кожи. Место взятия транс плантата

кожи ассистент зашивает однорядным непрерывным

швом, поверхность которого фиксируется специаль-

ным пластырем (рис. 10-26).

Дальнейшие этапы пересадки нерасщепленного

кожного лоскута (помещение лоскута на дефект, на-

ложение швов, повязки и т. д.) описаны ниже в разде-

ле «Пересадка расщепленного кожного лоскута».

Пересадка расщепленного

кожного лоскута

Этот способ пластики разработал dohrbandt.

В 1928 году на годичном заседании Германского

общества хирургов в Мюнхене он сообщил о 30

успешных операциях. В англо-саксонской литера-

туре основателями метода считаются американцы

Blair и Brown, описавшие его в 1930 году.

Под расщепленным кожным лоскутом принято

понимать свободный лоскут кожи для пересадки,

содержащий эпителий и часть дермы. Толщина де-

рмального слоя в лоскуте может быть различной в

зависимости от того, какие ставятся показания и

куда пересаживается лоскут, однако трансплантат

никогда не содержит больше, чем 2/3 дермы.

Большим преимуществом свободной пересадки

расщепленного кожного лоскута является То, что

обширный лоскут кожи может быть взят без функ-

циональных и эстетических нарушений в области

изъятия. После взятия трансплантата место забора

через 2 или 3 недели покрывается эпителием из

остающихся участков сальных желез и волосяных

фолликулов. Этот нежный покров затягивает всю

раневую поверхность, формируя нежный рубец.

Для взятия трансплантатов применяются раз-

личные дерматомы — вакуумные и электричес-

кие. Наиболее простым и поэтому наиболее рас-

пространенным инструментом для взятия кожи

является нож Humby. Для того, чтобы облегчить

забор кожи, следует ее натянуть. С этой целью

применяются самые различные приспособления

для натяжения кожи (рис. 10-27).

Расщепленный кожный лоскут сразу же пос-

ле его изъятия помещается на площадь дефекта.

Поэтому подготовка этой площади, и в частнос-

ти гемостаз, должны быть закончены к моменту

окончания забора расщепленного лоскута. Рас-

щепленный кожный лоскут помещался на область

дефекта, фиксируется в одной из своих точек и

расправляется анатомическим пинцетом по всей

плоскости дефекта. При этом необходимо выпра-

вить свернувшиеся края трансплантата.

Более крупные кровеносные сосуды в области

дефекта, подлежащего пластическому закрытию,

лигируются чрезкожными швами. Пережатые за-

жимами сосуды перевязываются со стороны по-

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

1053

верхности дефекта, подготовленного для закрытия

трансплантатом. Эти лигатуры могут быть позже

извлечены, чтобы под трасплантатом не остава-

лось инородных тел.

Рис. 10-27. Взятие расщепленного кожного лоскута простейшим спо-

собом по Humby (кожу срезают и растягивают инструментом)

Рис. 10-28. Вшивание расщепленного кожного лоскута. 1) Вшивание

точно соответствующих дефекту краев. 2) Вшивание» в дефект транс-

плантата с избытком ткани. 3) Укрепление основания трансплантата на

его изгибе. 4) Укрепление трансплантата в углублениях дефекта. 5) Сши-

вание соприкасающихся друг с другом краев трансплантатов непрерыв-

ным швом

Трансплантат может быть фиксирован к облас-

ти дефекта двумя путями. При первом варианте

трасплантат полностью соответствует размерам

дефекта, при втором — его края заходят за края

дефекта. В тех случаях, когда дефект заполняется

несколькими свободными трансплантатами кожи,

необходимо фиксировать их между собой швами

(рис. 10-28).

Трансплантат может находиться в открытом со-

стоянии и быть закрытым повязкой. При ведении

пластики закрытым способом с повязкой наклады-

вают давящую повязку. Для этой цели существует

методика наложения повязки на свободно переса-

живаемую кожу с использованием нитей от фикси-

рующих трансплантат швов: этими нитями фикси-

руется и давящая повязка (рис. 10-29).

Неосложненное заживление места взятия транс-

плантата лучше всего обеспечивать лечением от-

крытым способом. В конце операции соответс-

твенно размерам поверхности взятого для пласти-

ки лоскута на нее накладывают один слой марли

и подсушивают эту область феном с теплым воз-

духом. Благодаря этому на поверхности марли, по-

мещенной на участок взятия кожи, через 24 часа

образуется совершенно сухая, плотная корка из

засохшей кровянистой жидкости. Через 10-14 дней

после операции заканчивается процесс эпители-

зации этой поверхности, и корочка отваливается.

Место, где был взят трансплантат, определяется по

несколько более светлому пятну на коже.

Рис. 10-29. Методика наложения повязки при пластике расщепленным

кожным лоскутом, а) Простая многослойная давящая повязка, б) Повяз-

ка, при которой давление обеспечивается завязыванием длинных нитей

над марлевой подушкой

Замещение кожного эпителия Ранее широко при-

менялись способы эпителизации больших раневых

поверхностей крупными тонкими лоскутами кожи

диаметром 4-8 мм (Reverdin, 1869), а также транс-

плантация крупных и очень тонких (0,1 мм) участ-

ков, содержащих главным образом эпителий и очень

мало дермы (Thiersch, 1886). В настоящее время при-

меняются два новых способа пластики: т.н. пластика

марками и пластика сетчатым лоскутом. При первом

способе дерматомом забираются трансплантаты ве-

личиной примерно с почтовую марку и помещаются

на дефект (в зависимости от состояния его грануля-

ций) близко друг от друга или на некотором расстоя-

нии. Из этих кожных островков происходит спонтан-

ная эпителизация всей раневой поверхности.

1054

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Задачей пластики сетчатым лоскутом явля-

ется закрытие небольшим количеством кожи зна-

чительного дефекта и обеспечение его эпители-

зации. Для этой цели обычный расщепленный

кожный лоскут перфорируют специальными пер-

фораторами (дерматом Tanner-Van Deput). Лоскут

кожи протаскивается через дерматом, и на него на-

носятся параллельные ряды небольших разрезов.

При натяжении приготовленного таким образом

участка кожи образуется сетка, превосходящая в

три раза размеры первоначального лоскута кожи.

Этот способ наиболее распространен при закрытии

обширных поверхностей, лишенных кожи после

ожога (см. соответствующий раздел).

Пересадка более глубоко

расположенных тканей

Одной из основных задач пластической хирур-

гии является восполнение тканей, утраченных в

связи с врожденными аномалиями

Развития или вследствие повреждения. Переса-

женные ткани имеют назначение восполнить фун-

кцию или преследуют, цель лишь косметического

порядка. Чаще всего, однако, пересадкой достига-

ются обе цели. При этом стремятся получить не

только клинический эффект, но, исходя из биоло-

гических основ, получить успешное приживление

трансплантата: трансплантируемая ткань долж-

на сохранить в своем новом ложе биологические

особенности, обмен веществ, специфические свои

клетки с их достаточной функцией. Такого рода

результат может быть получен только благодаря

аутотрансплантации, гомопластики собственных

тканей.

Гомотрансплантация применяется в основном

для восполнения хрящевых, костных и сухожиль-

ных дефектов. При лечении обширных поверхнос-

тей при ожогах кожа используется и как «биологи-

ческая повязка» и берется как гомотрансплантат.

Для гомотрансплантации чаще всего используют-

ся консервированные ткани. Производя гомотран-

сплантацию, приходится считаться с различными

мощными антигенными и антиклеточными воз-

действиями. При гетеротрансплантации, которой

теперь уделяется все меньше внимания, в связи с

большим антигенным различием ее возможность

реакции отторжения еще более выражена.

В связи с тем, что в пластической хирургии в

подавляющем большинстве случаев применяет-

ся аутопластическая трансплантация тканей,

в дальнейшем описании вопросов пластической

хирургии будет рассмотрено только это направле-

ние.

Пересадка собственно кожи (куше)

Нижний слой кожи — собственно кожа, кутис

(или кориум) представляет собой прочную и до-

статочно крепкую ткань, которая может с успехом

применяться для различных пересадок.

Пересадку собственно кожи впервые описал

Lowe в 1913 году.

Большим преимуществом этого метода является

то, что трансплантируемая ткань может быть полу-

чена легко и в достаточном количестве.

Необходимый участок собственно кожи берет-

ся для пересадки в основном с передне-наружной

поверхности бедра. Сначала дерматомом снимает-

ся соответствующий слой и полоса эпителия, за-

тем — подлежащий слой собственно кожи. После

тщательного гемостаза наружный слой укладыва-

ется обратно на то место, с которого он был снят, и

здесь пришивается.

Брюшная стенка также довольно часто исполь-

зуется для взятия лоскута собственно кожи, в ос-

новном при операциях по поводу грыж передней

брюшной стенки. В таких случаях избыточная

часть кожи удаляется. Отпрепарованный участок

укладывается на стерильную доску, захватывается

зажимами по бокам, растягивается, и эпителиаль-

ный покров соскабливается острым и прочным но-

жом. Затем с раневой поверхности удаляются ос-

татки жировой клетчатки и на нее имплантируется

отмытый в физиологическом растворе трансплан-

тат. Такая методика применяется, если трансплан-

тат не представляется возможным получить при

помощи дерматома. Baumgart и сотр. удаляют эпи-

телий, сжигая его диатермией и соскабливая затем

обуглившуюся поверхность ножом.

Собственно кожа применяется для тех же целей,

что и фасция, однако выгодно отличается от пос-

ледней и дает лучшие результаты в связи с тем, что

реваскуляризация в ней происходит быстрее и луч-

ше. Заживление происходит более полноценно, и

сопротивляемость трансплантата более совершен-

на. Rehn (1914) и Kleinschmidt (1932) показали, что

более дифференцированная ткань фасции при натя-

жении очень легко дегенерирует, поэтому имеется

возможность потери большой части трансплантата

фасции. Трансплантат же собственно кожи хоро-

шо переносит натяжение и при функциональной

нагрузке достаточно хорошо приспосабливается.

Упоминаемая некоторыми авторами опасность

образования кист имеет только теоретическое ос-

нование. Это подтверждается мнением многих

исследователей, определивших, что эпителиаль-

ные элементы трансплантата в связи с натяжением

вызывают закрытие и дегенерацию кровеносных и

лимфатических сосудов. Таким образом, примене-

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

1055

ние для пересадки собственно кожи имеет показа-

ния во многих областях.

Возмещение и укрепление различных участков

апоневроза является в настоящее время наиболее

частой областью применения такой пластики (рис.

10-30). Формируемый лоскут необходимой величи-

ны широко и с хорошим успехом применяется для

закрытия обычных грыжевых ворот при послео-

перационных рецидивирующих больших грыжах

брюшной стенки, диафрагмы.

Рис. 10-30. Применение трансплантата из собственно кожи для закры-

тия рецидивирующих грыжевых ворот живота. а) Взятие трансплантата

из растянутого избыточного участка кожи живота, б) Вшитый с натяже-

нием трансплантат поверх зашитого (или незашитого) апоневроза

Как уже отмечалось, пересадка собственно

кожи наиболее часто применяется при восстанови-

тельных операциях опорно-двигательного аппара-

та. При этих вмешательствах такие лоскуты чаще

всего применяют для покрытия суставных по-

верхностей вновь сформированных суставов при

артропластике, а также при замещении боковых

связок. В современной литературе эта пластика

описывается при применении восстановительных

методов лечения переломов костей.

Замещение сухожилий лоскутами собственно

кожи с успехом применяется при пластических

операциях на крупных сухожилиях (Ахиллово

сухожилие, сухожилие четырехглавой мышцы).

Собственно кожа с успехом применяется для заме-

щений при разрывах мышц.

Для замещения и коррекции различных дефек-

тов контуров лица также была предложена пере-

садка собственно кожи (Eitner, 1937Л. Затем эта

методика стала применяться в основном тогда,

когда можно было ожидать неудачи от пересадки

жировой клетчатки.

Имеются и другие, более редкие показания для

применения пересадки собственно кожи, как, на-

пример, укрепление швов при аневризморрафии,

фиксации матки, пластики при стенозе бронха

(Gebauer, 1950), исправление (после многих не-

удачных операций) запавшей при трахеомаляции

передней стенки трахеи (Zoltan, 1962). KubdUek

(1959) предложил применение лоскутов собствен-

но кожи для закрытия больших иссеченных язвен-

ных поверхностей голеней и Образовавшихся пос-

ле такого иссечения больших кожных дефектов.

Он получил при этом более хорошие результаты,

чем при применении расщепленного лоскута или

закрытии дефекта эпителием.

Пересадка жировой ткани

Свободная пересадка жировой ткани, которую

предложил Neuber (1893), распространилась очень

быстро, но из-за большого числа осложнений (ин-

фицирования) и неблагоприятных результатов

(резорбция трансплантата) также быстро была

оставлена. Чтобы получить лучшие результаты,

многие исследователи искали такой метод, с по-

мощью которого можно было бы улучшить ре-вас-

куляризацию пересаженной жировой клетчатки и

избежать опасности резорбции. Moszkowitz (1930)

пересаживал жировую ткань вместе с подлежащей

фасцией, Newman (1954) — вместе с находящимся

над ней слоем собственно кожи (этот метод еще и

сегодня может применяться с хорошим успехом).

Поверхность среза собственно кожи очень богата

пересеченными кровеносными сосудами, благода-

ря чему очень быстро наступает связь с сосудами

места, куда производится пересадка, что благопри-

ятствует реваскуляризации трансплантата жировой

ткани (рис. 10-31).

Участки жировой ткани для пересадки могут

быть взяты с любой части тела, если имеется до-

статочный слой подкожной жировой клетчатки, и

ее взятие не нарушает функцию и не вызывает от-

рицательных косметических последствий.

Чаще всего трансплантат жировой ткани у жен-

щин берут в нижней части живота, с бедра или из

ягодичной области.

Эту операцию целесообразно производить под

наркозом. Скальпелем в намеченном месте про-

изводится окаймляющий будущий трансплантат

разрез, не проникающий, глубже слоя собствен-

но кожи. На этой площади эпидермис снимается

дерматомом. Последующее взятие трансплантата

должно производиться большим и острым скаль-

пелем, одним его движением, чтобы линия разреза

была ровной и мало травматизированной.

Полученный таким образом трансплантат жи-

ровой ткани должен быть немедленно перенесен

на область дефекта. Место пластики должно быть

ушито в каждом случае, введение дренажа недо-

пустимо.

1056

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 10-31. Линии разрезов для взятия расщепленного лоскута (собс-

твенно кожа с подкожной жировой клетчаткой) из ткани ягодиц

Рис. 10-32. Пересадка жировой клетчатки в виде лоскута на ножке.

Стебельчатый лоскут пересаживается со стенки живота через верхнюю

конечность и имплантируется в кожный карман после его распрямления

и удаления эпидермиса дерматомом

Чтобы не получить отторжение, что может слу-

читься при свободной пересадке, применяют пласти-

ку стебельчатым лоскутом, формируя в нем жировую

ткань для пересадки (рис. 10-32). На туловище фор-

мируют стебельчатый лоскут с достаточным слоем

жировой ткани, который затем мигрирует в сторону

дефекта. Когда стебельчатый лоскут достигнет дефек-

та, его обрабатывают следующим образом. Лоскут

расправляют, дерматомом снимают слой эпидермиса,

формируют лоскут в соответствии с дефектом. Он

обычно находится в связи с транспортирующей его

частью тела (верхняя конечность) вплоть до вживле-

ния в дефект (примерно 3 недели). Затем лоскут отсе-

кается, и место его соединения ушивается.

Пересадка фасции

Полоски фасции удобны для пересадки и хорошо

приживаются, так как их тканевый обмен не приве-

редлив, и эти фасции не подвергаются резорбции.

Несмотря на это, высоко дифференцированные во-

локна фасции при сильном натяжении могут дегене-

рировать, поэтому в большинстве случаев перешли к

пересадке собственно кожи.

Полоски фасции, однако, всё же применяются

еще в тех случаях, когда необходимы более тон кие

полоски и когда их натяжение незначительно, как, на-

пример, при оперативной коррекции пареза лицевого

нерва. Эти корригирующие оперативные вмешатель-

ства применяются в тех случаях, когда интра- и экс-

тратемпоральные вмешательства на нерве не пред-

ставляются возможными. Существуют различные

методы этой коррекции, однако ни один из них не

дает достаточно полноценного результата.

Рис. 10-33. Взятие лоскута широкой фасции бедра, а) Взятие фасции

открытым способом: из выделенной фасции параллельно проведенными

разрезами берутся полоски необходимой ширины, б) Взятие фасции закры-

тым способом: специальным инструментом из двух небольших разрезов

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

1057

Рис. 10-34. Коррекция при парезе лицевого нерва «фасциальной плас-

тикой по Kirschner. а) Подтягивание опущенной части лица тремя полос-

ками фасции. Одна из этих полосок проведена вокруг отверстия рта (по

Brown и McDowell). б) Модификация проведения полосок фасции (по

Fryer). в) Укрепление полосок фасции к мышечному пучку, г) Удлинение

фасциальных полосок

Полоски фасции берутся из широкой фасции бед-

ра. Взятие фасции может быть произведено из двух

небольших разрезов специальным инструментом

(фасциотомом) или из продольного разреза в тех

случаях, когда есть необходимость забора несколь-

ких полосок фасции (рис. 10-33). Образующийся

вследствие забора фасции дефект зашивать нет необ-

ходимости. Разрез фасции должен быть достаточно

широким, чтобы не возникла опасность образования

мышечной грыжи.

Полоски фасции применяются главным образом

для оперативной коррекции не восстанавливаемо-

го пареза лицевого нерва. Они прикрепляются в

различных местах мускулатуры нижней и верхней

губы, затем проводятся кверху и прикрепляются к

скуловой кости и околоушной фасции или височной

мышце. Задача этой пластики — укрепить и под-

весить потерявшие тонус, парализованные мягкие

ткани пораженной части лица (рис. 10-34).

McLaughlin в 1952 году описал способ пластики

при параличе лицевого нерва, при котором получается

статодинамическое улучшение. При его методике из

трех разрезов на парализованной половине лица, вок-

руг парализованной части рта проводятся в виде вось-

мерки полоски фасции. При этой пластике затянутые

одна вокруг другой в виде восьмерки полоски фасции

проводятся через туннель в щеке к височной мышце,

где концы этой фасции, перекрещиваясь, вплетаются

в сухожилия мышцы и там фиксируются швами.

Пересадка сухожилий

Сухожилия пересаживаются для восстановления

утраченной функции (сгибания). Сухожилие, при-

меняемое при свободной пересадке, весьма чувстви-

тельно и легко отторгается. Если все же трансплантат

сохраняется, то он теряет свою подвижность из-за

сращений с окружающими тканями: жизнеспособ-

ный трансплантат теряет свои функциональные спо-

собности.

Для пересадки следует брать только такие сухо-

жилия, функция которых будет целиком вос полнена

другими сухожилиями. Наиболее часто используют-

ся сухожилия длинной ладонной мышцы, глубокого

сгибателя пальцев, длинного разгибателя пальцев и

подошвенной мышцы. Взятие сухожилий назван-

ных мышц может производиться двумя способами.

При первом способе производят два (или, например,

на нижней конечности — три) небольших разреза,

через которые находят оба конца выбранного для

пластики сухожилия. Один из концов этого сухожи-

лия пересекают очень острым скальпелем (или те-

нотомом), после чего сухожилие извлекается через

второй разрез.

При втором способе сухожилие пересаживается

вместе с сухожильным влагалищем. Для этой цели

необходимо выделить эти образования на всем про-

тяжении тщательной щадящей препаров кой вместе с

окружающей соединительной тканью.

Пересадка хряща

После исследований и первых пересадок, кото-

рые провели Konig (1896) и Mangoldt (1899), было

признано, что хрящевая ткань является одной из на-

иболее подходящих для пластики среди всех опорно-

двигательных тканей благодаря ее неприхотливости,

невосприимчивости и возможности придавать ей ту

или иную форму.

Для трансплантации применяют гиалановый

хрящ (чаще из углов VII—IX ребер), реже — элас-

тичный хрящ ушной раковины. Наиболее старой

областью пересадки хряща является коррекция

дефектов носа (применяется, хрящ ушной рако-

вины). Пересадка хряща применяется чаще всего

как распорка. Обычно как на участке лба над кор-

нем носа, между бровями, так и в области спинки

носа и грушевидного отверстия применяется L-об-

разная угловая распорка. Trauner (1957) и Schmid

(1961) обосновали и провели такую пластику носа,

которая, благодаря своей надежной опоре, хоро-

шей форме, дает хороший косметический и неос-

ложненный эффект при седловидном носе (рис.

10-35).

1058

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 10-35. Коррекция седловидного носа имплантацией распорки из

реберного хряща по Trauner и Schmid

Рис. 10-36. Принципы формирования трансплантата по Oibson и

Davis. а-в) Три поперечных разреза с баланси рованными на изгиб опо-

рами, г-е) Три поперечных разреза при значительной возможности обра-

зования изгиба

Приходилось наблюдать, что хрящевые распорки

со временем нередко прогибались и искривлялись.

Qibson и Davis (1958) в серии весьма основательных

исследований установили, что искривление переса-

женного хряща происходит из-за изменения внут-

реннего натяжения в различных его слоях. Раньше,

когда хрящ был соединен с ребром, это натяжение

находилось в равновесии, а теперь, после пластики,

оно нарушилось. Поэтому, чтобы сохранять равно-

весие, предложены четыре возможных направления

приготовления трансплантата путем разрезания хря-

ща (рис. 10- 36).

Довольно трудно приготовить необходимую хря-

щевую распорку для различных пластических опе-

раций, придавая ей сложную выпуклость или другие

непростые контуры. Все эти поиски в улучшении

форм пластики привели к применению т.н. нарублен-

ного хряща.

Пересадка кости

Методы пересадки костей рождались в длитель-

ных дискуссиях между представителями различных

противоречивых теорий о «замещении костной тка-

ни» и о «выживающих пересаженных костных клет-

ках».

Пересадка костей производится по следующим

двум основным показаниям: для восстановления ут-

раченной функции и для восстановления космети-

ческой формы. В случае устранения дефекта свода

черепа или челюсти такого рода пересадка кости вы-

полняет обе задачи, так как с восстановлением функ-

ции восстанавливаются и первоначальные формы.

Кость можно пересаживать различными способа-

ми.

Несгибаемые, прямые трансплантаты (распор-

ки) состоят в основном из кортикального слоя кос-

ти. Пересадка костной распорки для формирования

спинки носа выгоднее, чем применение хряща, так

как последний не срастается с костным ложем носа

и поэтому всегда остается подвижным и легко сме-

щаемым. Костный трансплантат, в отличие от хряща,

хорошо вживается и достаточно прочно и надежно

связывается с костной поверхностью носовой кос-

ти, совершенно не изменяя своей формы. Костный

трансплантат окутывается периостом за исключени-

ем небольшого участка, соприкасающегося с костной

частью носа (Erczy, 1954). Тем самым кость предох-

раняется от резорбции и нежелательных деформаций

трансплантата (рис. 10-37).

Рис. 10-37. Полностью покрытая надкостницей костная распорка из

большеберцовой кости для коррекции формы носа. а) Из края больше-

берцовой кости выкраивается костный трансплантат с лоскутом надкост-

ницы, б) Нижняя поверхность костной распорки, соединенная с лоскутом

надкостницы, в) После завертывания костного трансплантата надкостни-

цей остается лишь небольшой участок свободной костной поверхности

для соприкосновения с площадью воспринимающего ложа

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

1059

Сгибаемые трансплантаты применяются глав-

ным образом для устранения дефектов костей сво-

да черепа в тех случаях, когда необходимо распо-

ложить трансплантат в соответствии с изгибами

свода черепа. Классической областью применения

моделированных костных трансплантатов является

пластика, которую предложили Lexer (1908) и Ertl

(1921). Сущность такой пластики заключается в

том, что вокруг костного дефекта берутся надкос-

тничные лоскуты с фиксированными на их внут-

ренней поверхности осколками кости. Эти лоскуты

поворачиваются на 180° и укладываются на дефект,

где их сшивают друг с другом. Затем вся эта об-

ласть покрывается свободными трансплантатами

— одним или несколькими гнущимися костными

трансплантатами из большеберцовой кости, снаб-

женными надкостницей (рис. 10-38).

Для заполнения различных костных полостей —

чаще всего из косметических соображений — приме-

няются небольшие измельченные кусочки спонгиоз-

ной части кости, имеющие разнообразную форму.

Наконец, следует упомянуть также о способе плас-

тики, когда кость применяется в лоскуте на ножке и

находится в связи с расположенными над ней мягки-

ми тканями.

Лечение пролежней

При лечении пролежней можно получить хорошие

и стойкие результаты только при пластической опе-

рации, которая должна предприниматься как можно

раньше с момента возникновения язвенной поверх-

ности пролежня.

Такого рода оперативное вмешательство должно

быть тщательно спланировано. При этом должны

учитываться протяженность и глубина изъязвлений,

необходимость удаления костных частей, состояние

окружающей кожи, величина и кровоснабжение лос-

кута, место взятия расщепленного лоскута, а также

положение больного, его состояние до и после опе-

рации. Должны быть тщательно учтены и взвешены

и многие другие индивидуальные обстоятельства.

Операция показана только у тех больных, у которых

нет никаких осложнений со стороны мочевыдели-

тельной системы. Если у больного несколько про-

лежней, то обычно начинают операцию с наиболее

крупных пролежней.

В тех случаях, когда операционное поле не имеет

чувствительности, можно производить это вмеша-

тельство после обычной премедикации. В других слу-

чаях вместо местной локальной инфиль трационной

анестезии лучше проводить общее обезболивание.

Наркоз должен быть не очень глубоким, однако мы-

шечная релаксация должна быть достаточной.

Подготовка больного к оперативному вмешатель-

ству заключается в первую очередь в назначении

высококалорийной, богатой белками пищи, содержа-

щей достаточное количество витаминов (в основном

С и B). Если возникает необходимость, производится

трансфузия свежей крови. Местная подготовка пре-

дусматривает подавление инфекции и обеспечение

чистой в хирургическом отношении раны. Все некро-

тические части жировой и мышечной ткани долж-

ны быть удалены путем иссечения до пластическо-

го закрытия дефекта. Все перемычки должны быть

раскрыты, различные одиночные и множественные

Рис. 10-38. Закрытие дефекта покровов черепа лепестковой пластикой по Ertl. а) Для восполнения внутренней пластинки на края дефекта поме-

щаются лоскуты надкостницы с соединенными с ними участками кортикального слоя расположенными черепицеобразно, повернутыми кнутри и

сшитыми друг с другом, б) Скалывание гибкого кортикально-надкостничного трансплантата из большеберцовой кости, в) Вшивание трансплантата

для восполнения наружной пластинки, г) Лепестковая пластика, схематический вид в поперечном сечении

1060

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

карманы широко рассечены и хорошо дренированы.

Иссечение язвенной поверхности пролежня должно

производиться одномоментно и одним куском, пол-

ностью на всем протяжении измененных тканей.

Такой способ удаления всех тканей язвенной повер-

хности пролежня производится предварительным

прокрашиванием перед иссечением всей раневой по-

верхности.

При этой операции дно язвенной поверхности про-

лежня удаляют вместе с подлежащей костной повер-

хностью, сдалбливая ее долотом. Кость сдалбливают

в таких количествах, чтобы остающаяся часть была

хорошо кровоточащей костной тканью с плоской или

слегка вогнутой поверхностью.

Для закрытия раны после иссечения язвенной

поверхности пролежня и его основания, в особен-

ности когда получается глубокий дефект, применя-

ют собственные ткани (мышечный лоскут), а также

большой, хорошо кровоснабжающий кожный лос-

кут, который может без натяжения хорошо размес-

титься и быть подшит в рану. Место взятия кож-

ного лоскута закрывается путем свободной пере-

садки расщепленного кожного лоскута. Различные

способы пластического закрытия локализующихся

в разных местах пролежней (крестцовых, седалищ-

ных, трохантерных) представлены в схематическом

изображении на приведенных ниже рис. 10-39, 10-

40 и 10-41.

Рис. 10-39. Различные способы лоскутной пластики для закрытия дефектов после оперативного удаления пролежней крестцовой области, а) S-об-

разная пластика по Oibson и Freeman, б) ротационная пластика лоскутом на ножке по Oriffh, в) большой смещаемый лоскут по Blaskovics и Oerrie, г)

смещаемые лоскуты по Blochsma, Kostrubala и Oreeley

Рис. 10-40. Пластика доным лоскутом для

закрытия дефекта от пролежня по Zimany и

Osborne