Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

1081

Рис. 10-84. Операция по Longacre и Maliniac для одномо ментного за-

мещения молочной железы. Схема в поперечном разрезе, а) Экстирпация

тела молочной железы с оставлением соска для свободной ретрансплан-

тации. б) После удаления эпидермиса лоскут, содержащий кутас и жиро-

вую клетчатку, используется для заполнения свободного пространства,

образующегося после удаления молочной железы, в) После восстановле-

ния желаемой формы молочной железы на ее верхушку после дизэпите-

лизации реимплантируют сосок

Они становятся нервозными, избегают контактов

с людьми, перестают купаться и загорать.

Lexer (1931) одним из первых обратил внимание

на психологическое значение результатов такого опе-

ративного вмешательства. Он был первым, кто реко-

мендовал одномоментное пластическое замещение

удаленной молочной железы.

Для одномоментного замещения удаленной мо-

лочной железы все авторы придерживаются единого

мнения в отношении необходимости сохранения как

можно большего участка кожи и применяют лоскут

на ножке, содержащий кожу и подкожную клетчатку.

Этот лоскут формируется из нижнего квадранта той

же самой молочной железы и служит для восполне-

ния образовавшегося после удаления дефекта. На-

иболее удачным и получившим широкое распростра-

нение является достаточно убедительный способ,

предложенный Longacre (1956) (рис. 10-84).

Восполнение удаленной молочной железы, если

нет возможности использовать ткани, может быть

выполнено путем свободной пересадки лоскута из

дермы и жировой клетчатки (или синтетических тка-

ней) или путем комбинации этих способов.

При свободной пластике с замещением дефекта

аутопластическим лоскутом из дермы и жировой

клетчатки предварительно подготавливают место,

куда будет производиться трансплантация. Взятие

трансплантата осуществляется из брюшной стенки,

а у больных астенического телосложения из области

ягодиц. Дезэпителизация производится до изъятия

лоскута с применением дерматома, фрезы или дру-

гими способами.

Для аллопластической имплантации (Т. Т. Дау-

рова) применяются протезы из силикона (Cronin) и

другие синтетические материалы. При такого рода

пластике силиконовая масса формируется в виде мо-

лочной железы аналогично второй железе и отделя-

ется от тканевых и клеточных жидкостей мембраной

из силастика. Синтетический протез длительное вре-

мя после имплантации сохраняет нормальную форму

груди и соответствующую консистенцию.

Осложнениями такой пластики являются гемато-

мы, нагноения, некрозы над поверхностью протеза,

образование свищей, отторжение протеза, образова-

ние псевдокист, сморщивание и соскальзывание про-

теза, а также возникновение болей.

Некоторая часть немецких хирургов придержи-

вается такого мнения, что, несмотря на современное

развитие науки, от имплантации инородных для че-

ловеческого организма веществ при пластике молоч-

ной железы следует воздерживаться.

Пробные иссечения

молочной железы (биопсия)

Исходя из анатомического строения молочной же-

лезы пробное иссечение тканей из женской молочной

железы в целях гистологического исследования мож-

но производить только в виде секторальных эксцизий

(рис. 10-85). Совершенно неправильно производить

радиальные разрезы в обоих верхних квадрантах мо-

лочной железы.

Рис. 10-85. Правильные линии разрезов на женской молочной же-

лезе, а) Из данного разреза в области верхнего полюса молочной желе-

зы, начиная от края соска, может производиться эксцизия из верхнего

квадранта, б) Приведенный разрез, идущий от внутренней части соска

и окружающий молочную железу, позволяет получить доступ к обоим

медиальным квадрантам, в) Для получения доступа к обоим наружным

квадрантам применяется разрез, являющийся зеркальным отражением

предыдущего разреза. г) Разрез, проводимый по субмаммарной складке,

удобен как доступ к нижним квадрантам и нижней пекторальной части

молочной железы

1082

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Производя разрезы молочной железы, следует

всегда ориентироваться на косметический эффект та-

кого оперативного вмешательства.

Для удобства выделения обоих медиальных квад-

рантов, разрез проводят по наружному краю окруж-

ности соска до субмаммарной складки. Для выделе-

ния обоих наружных квадрантов повторяют в обрат-

ном порядке только что упомянутые разрезы лишь с

тем отличием, что в области субмаммарной складки

разрез проникает несколько глубже. Разрез в субмам-

марной складке удобен для проведения эксцизии всей

нижней (пекторальной) части молочной железы.

При проведении эксцизии (биопсии) клиновидный

разрез ушивается не погружными узловыми швами, а

непрерывным швом, выходящим на поверхность кожи,

которые предложил (1969). Этот непрерывный шов,

идущий от соска в краниальном направлении, прокалы-

вается снаружи в глубину и идет затем, перекрещива-

ясь, на противоположную вколу сторону, возвращаясь

опять к началу в области соска. Кровоточащие участки

и небольшие кровеносные сосуды могут быть ушиты

этим же швом. Таким образом, крестообразно идущий

непрерывный шов является одновременно кровооста-

навливающим, исключающим необходимость приме-

нения погружных швов.

Рис. 10-86. Чрезкожный шов по Zoltdn применяется для закрытия

раны молочной железы. При секторальной резекции образующийся кли-

новидный дефект молочной железы не следует зашивать погружными

узловыми швами. Рекомендуется накладывать непрерывный шов, концы

которого выводятся наружу на поверхность кожи. Шов начинается в об-

ласти соска и идет в глубину, перекрещиваясь с обратным, ходом этого

шва, возвращаясь обратно

Уменьшение

гиперплазированной молочной железы

Гиперплазированная (реже гипертрофированная)

молочная железа может достигать весьма больших

размеров и быть довольно тягостной и неприятной в

эстетическом отношении. Такая чрезмерно большая

молочная железа приводит к болям в спине и экзема-

тозным воспалениям в субмаммарной складке.

Для уменьшения гигантской молочной железы

Adams (1947) и Thorek (1949)

предложили «пласти-

ческую ампутацию» по разработанной ими методике.

Сосок молочной железы снимается в виде свободного

кожного лоскута. Затем зигзагообразно, в виде кли-

ньев, удаляют тело железы вместе с избытком кожи.

После этого остающуюся часть железы сшивают, со-

здавая ей необходимую форму. На выбранном месте

верхушки железы снимается участок кожи (или толь-

ко эпидермис), и сохраненный в физиологическом

растворе сосок молочной железы реимплантируется

на это место. Вмешательство завершается наложе-

нием давящей повязки, а также двухсторонним вве-

дением дренажа. Чувствительность соска молочной

железы восстанавливается примерно через пол года

после оперативного вмешательства (риc. 10-87).

Рис. 10-87. Пластическая операция гигантской молочной железы, а)

Линия разреза при удалении избыточных тканей и иссечение соска, б)

Наложение шва для создания желаемой формы груди, в) После оконча-

ния кожного шва на вершине молочной железы удаляется эпидермис, и

на это место вшивается сосок. К оставленным длинным швам привязы-

вается давящая повязка

ТЕРМИЧЕСКИЕ, ХИМИЧЕСКИЕ И ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

1083

Термические повреждения

Схема хирургического лечения

При тепловом (энергетическом) поражении пов-

реждается кожный покров, иногда — подкожная

соединительная ткань, сухожилия и значительно

реже — мышцы или более глубоко лежащие органы.

Однако термическое поражение более-менее значи-

тельного участка кожного покрова, который играет

ведущую роль в поддержании гомеостаза организма,

приводит к возникновению т.н. ожоговой болезни —

нарушения функций, распространяющегося почти на

все органы и системы организма.

Причинами этого, наряду с нарушением гомеоста-

за, являются: инфекция, стрессоры, берущие начало

на большой поверхности раны, а также токсикоз, воз-

никающий при распаде тканей.

В конечном итоге каждый из этих факторов свя-

зан с отсутствием кожного покрова в результате пов-

реждения. Таким образом, цель хирургического вме-

шательства — как можно более раннее удаление

отмерших, нежизнеспособных тканей и замещение

эпителия кожного покрова. В некоторых случаях

удаление отмерших тканей производится не в первые

дни после поражения и не оперативным путем, а во

время перевязок. В других случаях локализация пов-

реждения или общее состояние пациента (например,

шок) заставляют хирурга прибегнуть к Консерватив-

ному лечению ожога. Не следует, однако, забывать,

что судьба пострадавшего зависит от возможно ско-

рейшего устранения кожного дефекта, будь это рас-

пространенный ожог, представляющий угрозу для

жизни, или ожог фаланги пальца, приводящий к ог-

раничению свободы движения сустава. При омертве-

нии кожи, распространившемся на всю толщу кож-

ного покрова, нельзя рассчитывать на последующую

эпителизацию, которая берет начало у основания

медленно, а кроме того — она сопровождается обра-

зованием рубцов — со всеми вытекающими из этого

последствиями.

Таким образом, при глубоких ожогах нет противо-

показаний к проведению оперативного лечения. При

глубоких ожогах операция по замещению кожи явля-

ется сущностью хирургического лечения (рис. 11-1).

В процессе лечения консервативная хирургичес-

кая деятельность (перевязка, обработка раны, улуч-

шение общего состояния пострадавшего и т. п.) яв-

ляется подготовительным этапом операции по пере-

садке кожи. Необходимо принять все меры для того,

чтобы и больной, и место, где имеется недостаток

кожи, как можно раньше были подготовлены к про-

ведению операции.

Коррекция повреждений подкожных образований

(сухожилий, суставных сумок, нервов) и развиваю-

щихся вследствие этого выпадений функций возмож-

на только тогда, когда предпосылки реконструктивной

операции созданы, т. е. когда на поле вмешательства

имеется уже необходимый для этого кожный фрагмент.

ТЕРМИЧЕСКИЕ, ХИМИЧЕСКИЕ

И ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

J. NOVAK

1084

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Прогноз термической травмы

Тяжесть ожогового поражения определяется как

предтравматическим состоянием больного (возраст,

болезни, общее состояние) и сопровождающимися

повреждениями, так и площадью и глубиной терми-

ческого поражения тканей.

Распространение поверхности ожога определяет-

ся в процентах от общей поверхности тела. Для этого

может быть использовано разработанное Wallace т.н.

«правило девяток» (рис. 11-2). Согласно этому прави-

лу может быть быстро определена площадь ожогово-

го поражения, хотя, конечно, весьма приблизительно.

С помощью других методов (например, предло-

женных Berkow, Lund и Browder) оценка может быть

более точной. Опыт показывает, что при использова-

нии «правила девяток» подсчитанная площадь ожога

не более чем на 5% превышает величину, подсчитан-

ную по более детальным, но и более сложным спо-

собам. Это расхождение не оказывает существенного

влияния ни на терапию, ни на прогноз.

У детей поверхность отдельных частей тела имеет

иные соотношения.

Другим основополагающим фактором, который

определяет тяжесть ожога, является глубина пора-

жения тканей. Различные подробные виды класси-

фикаций имеют в данном вопросе скорее ретроспек-

тивное, научное, чем практическое значение. С точки

зрения хирургического (оперативного) вмешатель-

ства непосредственно после приема пострадавшего

следует выделить три основных вида.

Рис. 11-2. Схема определения площади ожога. Правило «девяток» по

Wallace

Таблица 11-1. Оценка индекса Вauх

Сумма возраста

(в годах)

и площади ожога

(в % поверхности тела)

Прогноз

<75 благоприятный

75-100

сомнительный, вероятность

выжи вания 50%

>100 плохой

Поверхностный ожог: омертвение тканей затра-

гивает только эпителиальный слой.

Омертвение кожи на среднюю глубину: более глу-

бокие слои кориума остаются неповрежденными.

Омертвение кожи на всю ее глубину: кориум не-

жизнеспособен во всех слоях.

Чем глубже омертвение кожи, тем тяжелее ожо-

говое поражение. Однако в связи с тем, что потеря

жидкости наибольшая при поражении на среднюю

глубину кожи, именно при этой форме развивается

наиболее тяжелый гиповолемический шок.

Об оценке глубины ожога см. стр. 1104. При

установке. показания к операции наряду с глуби-

ной и локализацией ожога необходимо принять во

внимание прогноз поражения. Для этого использу-

ют индекс Ваuх, параметрами которого являются

возраст пострадавшего (в годах) и площадь ожога

(в процентах от общей поверхности тела) (табл.

11-1).

Для детей и людей старческого возраста индекс

Ваuх непригоден, так как в обеих группах при по-

ражении даже 10% кожного покрова прогноз очень

серьезный. По опыту автора, прогностический

индекс наиболее пригоден для возрастной группы

от 30 до 65 лет. Для более молодых людей (от 20

до 30 лет) прогноз менее благоприятный, напри-

мер, при 50% поражении кожи в возрасте 19 лет

прогноз сомнителен, особенно если значительная

часть ожога представляет собой омертвение кожи

на всю толщу.

Общие

клинические мероприятия

при тяжелых ожогах

В ходе приема обожженного хирургу следу-

ет решить, требует ли общее состояние постра-

давшего какого-либо вмешательства. Это должно

предшествовать местной обработке ожога. Основ-

ными элементами улучшения общего состояния

являются: обезболивание и введение успокаива-

ющих средств, замещение жидкости и подкрепле-

ние сердечной деятельности, а также профилакти-

ка инфекций.

ТЕРМИЧЕСКИЕ, ХИМИЧЕСКИЕ И ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

1085

Применение обезболивания и введение

успокаивающих средств

Ожог, который протекает с поверхностным и час-

тичным омертвением кожи, является крайне болез-

ненным. Отчасти вследствие этого, а отчасти вследс-

твие психической травмы пострадавший беспокоен.

Наиболее целесообразно одновременное обезболи-

вание и введение успокаивающих средств больному.

В более легких случаях, когда превалирует беспо-

койство, больным дают, прежде всего, транквили-

заторы (например, седуксен) в сочетании с легким

обезболивающим препаратом. В более тяжелых слу-

чаях, при распространенном омертвении кожи сле-

дует вводить обезболивающие препараты. Хороший

эффект имеет смесь доларгана с пипольфеном. В

случае необходимости может быть проведена декон-

нектация пострадавшего коктейлем лития, однако

в этом случае следует иметь в виду невозможность

орального потребления жидкости, т. е. необходи-

мость инфузионной терапии.

В клинике автора сложилась следующая прак-

тика. Пострадавшему, который сохранил способ-

ность движения, по возможности, не дают сильных

средств, которые превратили бы его в лежачего боль-

ного. Неспособный двигаться больной обычно еще

до поступления в клинику получает доларган от пер-

сонала скорой помощи или от оказавшего первую

помощь врача. Если это оказывается недостаточным,

и больной жалуется на сильную боль или чрезвы-

чайно беспокоен, то немедленно начинается инфу-

зия и внутривенная деконнектация пострадавшего

коктейлем редергама. До этого фиксируется краткий

анамнез, касающийся травмы и перенесенных ранее

заболеваний.

Введение жидкости и стимулирование

сердечной деятельности

При ожогах, распространенность которых превы-

шает у взрослых 20%, а у детей и пожилых людей

— 10%) в большинстве случаев возникает необходи-

мость внутривенного введения жидкости. В зависи-

мости от состояния пострадавший может получить

орально солевой раствор, обычно раствор Haldane

(30 г NaCL + 15 г NaHCO

в 1 л воды) или иную жид-

кость подобного состава.

Аналогично шоку, вызванному механической

травмой, ожоговый шок также является гиповоле-

мическим шоком. Сущностью терапии поэтому и

является удовлетворительное восполнение жид-

кости.

Необходимое количество вводимой жидкости оп-

ределяется целым рядом параметров, характеризу-

ющих состояние пострадавшего (диурез, кровяное

давление, центральное венозное давление, объем на-

ходящейся в обращении плазмы) (рис. 11-3).

Рис. 11-3. Изменение темпа инфузии в зависимости от диуреза и вели-

чины центрального венозного давления

Однако в первые часы после ожога необходимое

для введения количество жидкости определяется

приблизительно, ибо ожидание результатов анализа

может нанести урон эффективности терапии. Оценка

производится на основании определенной схемы, она

используется в течение первых двух дней.

Чаще всего используют схему Evans в различных

модификациях. Среди модификаций рекомендуют

т.н. формулу Brooke Army Hospital, a также модифи-

кацию Ahnefeld (табл. 11-2). Как показывает опыт

клиники автора, примерно 1/3- 1/4 всей жидкости мо-

жет быть введена орально.

В последнее время в ряде лечебных учреждений

противошоковая терапия —восполнение потерянной

жидкости — производится исключительно кристал-

лическими растворами. Однако при этом для под-

держания необходимого объема кровообращения

требуется большее количество жидкости. Поэтому

в некоторых клиниках используют гипертонический

солевой раствор.

Если нет противопоказаний, то во всех случаях

внутривенного вливания жидкости одновременно

вводится строфантин.

Проведение инфузии часто связано с целым ря-

дом технических трудностей. Части тела, которые

чаще всего используются для венесекции и венозных

пункций — предплечье, локоть, щиколотка, паховая

область — при тяжелых ожогах являются поражен-

ными. Однако внешняя яремная или подключичная

вены обычно не страдают и могут быть использова-

ны, так как нередко они находятся под неповрежден-

ным кожным покровом.

Можно также попытаться найти сосуд, подходя-

щий для введения венозного катетера и под обож-

женной поверхностью. После нахождения соответс-

твующей вены целесообразно использовать аппарат

Braunule (или иной, основывающейся на аналогич-

ном принципе), что позволяет предотвратить необхо-

димость перевязки сосуда: позднее, в процессе лече-

ния каждая вена имеет большое значение.

Вследствие интенсивного термического пораже-

1086

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ния в поверхностных венах развиваются тромбозы,

поэтому для проведения инфузии эти вены непригод-

ны. Однако от парэнтерального восполнения поте-

рянной жидкости не следует отказываться.

Поэтому, если предполагается необходимость

длительных инфузий и внутривенного введения ле-

карств, используется канюля, введенная в верхнюю

полую вену посредством пункции подключичной

вены. Если это по каким-то обстоятельствам затруд-

нено, то введение производится через грудной учас-

ток головной вены.

В первые два дня в мочевой пузырь вводится кате-

тер Foley, и через каждый час определяется количес-

тво выделенной мочи.

Профилактика инфекций

Непосредственно после травмы ожоговая рана

стерильна, так как интенсивное тепловое влияние

поражает не только клетки организма, но и болезне-

творные микроорганизмы. Однако вскоре после это-

го начинается размножение бактерий, уцелевших на

участках кожи; из смежных с раной областей также

заносится инфекция на поверхность ожога. Однако

главную опасность представляет занесение больнич-

ной инфекции на поверхность ожога (госпитальная

инфекция).

Очевидно, что антибиотики не могут попасть на

отмершие, лишенные кровообращения участки кожи,

однако в некробиотических тканях, которые опоясыва-

ют зону полного некроза, они оказывают свое влияние.

В связи с тем, что в момент приема антибиотико-

вая чувствительность бактерий неизвестна, профи-

лактику имеет смысл начать большими дозами пе-

нициллина (10-30 млн ЕД/24 часа) и продолжать ее

в течение 5 дней. Наряду с этим следует произвести

посев и в зависимости от его результатов, а также от

повторных исследований резистентности перейти на

целевую антибиотикотерапию.

Другим решающим фактором борьбы с инфекци-

ей является профилактика столбняка. При наличии

активной иммунизации производится активирующая

вакцинация анатоксином, в иных случаях следует

рассмотреть вопрос о необходимости введения анти-

токсина по Besredka.

Организация ухода за обожженными

Требования, которые предъявляются к современ-

ному уходу за тяжелыми обожженными, а также па-

раметры, определение которых необходимо для веде-

ния интенсивной терапии, отличаются не только от

требований, принятых в общей хирургии, но также

и от таковых, принятых в хирургии механических

Таблица 11-2. Потребность в жидкости в течение первых 48 часов после ожога

Примечание. Под % в таблице понимается величина ожога в % поверхности тела.

ТЕРМИЧЕСКИЕ, ХИМИЧЕСКИЕ И ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

1087

травм. Кратко резюмируем основные действия де-

журного врача отделения с обожженными.

Через обожженные участки кожи резко увеличе-

на - в 30 раз, а в первые 6-8 часов — и более этого

— потеря воды. Повязка, выполненная с помощью

обычных перевязочных материалов, снижает величи-

ну потери, но полностью предотвратить ее не в со-

стоянии. Связанная с потерей влаги потеря энергии

может быть в значительной степени компенсирована

микроклиматом палаты больного. Оптимальным яв-

ляется теплый, сухой воздух (относительная влаж-

ность 30-40% при температуре 30-32 °С).

Ожоговую рану необходимо тщательно предох-

ранять от суперинфекции, угрожающей со стороны

окружающей среды, через некоторое же время (4-5

дней) инфицирование поверхности раны, возможное

вследствие аутоинфекции, может стать крайне опас-

ным для окружающих участков. Поэтому при уходе

за больным с тяжелым ожогом особое внимание надо

уделить предупреждению контактных, переносимых

чаще всего обслуживающим персоналом, инфекций

(изоляция, стерильные перчатки, респиратор, особые

халаты для пребывания в палатах, стерильное пос-

тельное белье, частая влажная уборка помещения с

использованием дезинфицирующих средств и т. п.).

При тяжелых ожогах чаще всего поражаются рука

и лицо. Вследствие этого пострадавший становится

беспомощным. Поддержание общего состояния боль-

ного, частая смена постельного белья (которая необ-

ходима из-за выделений из поверхности ожога) и т. д.

Баланс жидкостей (вес тела)

Рис. 11-4. Контроль за состоянием больного, перенесшего тяжелый

ожог

Параметры, определение которых необходимо в те-

чение первых трех-четырех дней, приведены в табл.

11-3, а элементы интенсивной терапии — на рис. 11-4.

Таблица 11-3. Параметры наблюдения за состоянием больных после тяжелых ожогов

1088

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Хирургическая обработка ожогов

Туалет раны

Принципы хирургического воздействия на ожо-

говую рану аналогичны принципам, принятым в слу-

чае ран, вызванных механическими травмами.

Цель туалета раны — очищение поверхности от

грубых загрязнений, удаление остатков некротичес-

ких тканей, дезинфекция и лечение посредством из-

бранных для данного случая средств.

Очищение ожоговой поверхности является очень

болезненным, если, конечно, чувствительные окон-

чания нервов не стали также жертвами термичес-

кого поражения. При небольших ожоговых ранах

(1-2%) можно воспользоваться инфильтрацион-

ной новокаиновой анестезией, хотя для достиже-

ния удовлетворительного действия требуется мно-

го времени и значительное количество новокаина.

Однако при сильных болях основательный туалет

раны вряд ли возможен. Поэтому правильным ме-

тодом является общая анестезия. Анестезия может

быть внутривенной (например, кетамин), но для

обработки раны требуется настолько длительное

время, что часто приходится прибегать к ингаляци-

онному наркозу.

Вначале чуть теплой (возможно, мыльной) водой

смывают грубые загрязнения, удаляют сажу, копоть,

остатки синтетического белья или других прилипших

синтетических тканей. В это время, обычно, начина-

ют раскрываться буллы, более того, сходит большая

часть поверхности пузырей. После чего удаляют эти

части пузырей.

В отношении удаления булл мнения хирургов рас-

ходятся. Автор тщательно удаляет даже минимально

возвышающиеся фрагменты эпителия; это предо-

твращает развитие застоя плазмы в оставшихся кар-

манах — частой причины нагноения.

Для умеренного ошпаривания характерно мед-

ленное формирование булл, иногда они появля-

ются только через несколько часов. Не исключена

возможность того, что при туалете ожоговой раны,

отнесенной к 1 степени, через 3-4 часа после обра-

ботки начинает вздуваться эпидермис и образуется

булла.

Вследствие повязки напряженная булла быстро

раскрывается, и если вовремя не проведен дополни-

тельный туалет раны, то температура тела постра-

давшего может быстро повыситься до 39-40°.

Заключительный этап туалета раны — дезин-

фекция очищенной поверхности ожога. Количест-

во рекомендуемых средств чрезвычайно велико. В

клинике автора используется хорошо зарекомендо-

вавший себя 0,5 3,0% раствор гексахлорофена.

Выбор метода местного лечения

Во время туалета раны следует принять решение о

том, какой терапевтический режим следует выбрать,

если первичное иссечение не произво дится. Можно

выбрать открытую процедуру (т.н. метод экспозиции)

или одну из форм лечения раны при помощи закры-

той повязки.

Первичное ушивание раны

на поверхности ожога

Иногда встречается, что поверхность ожога под-

вергается также и механическому повреждению. В

данном случае обеспечение раны заканчивается ее

ушиванием. Сама по себе термическая травма не

является противопоказанием к иссечению раны и

наложению шва; при этом изменяется лишь техника

проведения операции, зависящая от глубины терми-

ческого поражения.

При глубоком ожоге иссечение отмерших участков

кожи невозможно, ибо механически поврежденные

ткани опоясаны термически поврежденными облас-

тями. При невозможности иссечения противопока-

зано наложение первичного шва, в подобном случае

после удаления поврежденных тканей недостающие

участки кожного покрова восполняются путем сво-

бодной пересадки расщепленного кожного лоскута.

Трансплантат может быть аутопластическим или ал-

лопластическим.

При ожогах второй степени механическое повреж-

дение тканей хорошо распознаваемо. Здесь иссече-

ние раны и наложение швов производится обычным

образом. Особое внимание следует уделить предо-

твращению напряжений тканей, так как нитки легко

прорезываются. Хорошие результаты дает наложе-

ние двухрядного непрерывного шва (см. стр. 1055.).

В сомнительных случаях следует прибегнуть ко вто-

ричному закрытию раны.

Иссечение поврежденной кожи

Lorthioir проводит туалет раны и иссечение от-

мерших участков с помощью быстровращающегося

диска. При этом послойное иссечение в направлении

подкожной клетчатки производится до тех пор, пока

не выделяется хорошо кровоточащая поверхность.

Очищенная таким образом поверхность оставляется

открытой.

Оперативное лечение ожогов

Оценка глубины поражения

ТЕРМИЧЕСКИЕ, ХИМИЧЕСКИЕ И ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

1089

Показание к проведению операции вследствие

термической травмы зависит от глубины омертвения

кожи. Определенная роль принадлежит также лока-

лизации поражения в первую очередь при поверхнос-

тных ожогах.

Оценка глубины термического поражения, точнее

определение некротических слоев в первые часы и

даже дни после ожога может быть проведена только

приблизительно. В участках кожи, которые оказались

лишенными кровообращения, после прекращения

спазмов сосудов может восстановиться кровообра-

щение. Напротив, при поверхностных ожогах вследс-

твие инфекции или иного осложнения некроз может

распространиться в глубину.

Таблица 11-4. Типы операций в зависимости от времени операции

(по Frank)

Первичные

операции

Первичное иссечение + наложение швов

на края раны

Первичное иссечение + покрытие раны

смещенным лоскутом или лоскутом на

ножке

Первичное иссечение + немедленная сво-

бодная пересадка кожи (в течение 12 ча-

сов с момента ожога)

Первичное отсроченное иссечение -\- не-

медленное покрытие раны (в период от

12 до 48 часов после ожога) При нена-

дежном кровоснабжении основы раны—

пересадка аллотрансплантата.

Пересадка аутопластической кожи во

время повторной операции

Вторичные

операции

Ускоренное раннее иссечение с немед-

ленной пересадкой кожи (в период меж-

ду 2 и 14 днем после ожога)

Ускоренное раннее иссечение с более

поздней пересадкой кожи (в период меж-

ду 2 и 14 днем после ожога)

Отсроченная ранняя пересадка кожи (в

период между 3-6 неделей после ожога)

Запоздалая пересадка кожи (не ранее,

чем через 6 недель после ожога)

Внутривенное введение т.н. «витальной краски»,

исследование изотопами и термография не оправда-

ли возлагавшихся на них надежд. В конечном итоге и

сейчас при определении, глубины поражения прихо-

дится полагаться на физикальные методы обследова-

ния — обзор и пальпацию.

При этом основной задачей является определе-

ние того, имеется ли полноценное кровообращение.

в поврежденных термическим воздействием фраг-

ментах кожи. Цвет основания булл в этом отноше-

ний является ориентиром. Серовато-белый цвет —

обычно признак глубокого ожога, неблагоприятным

признаком является также отсутствие боли. Ярко-

красная поверхность указывает на стаз, особенно

тогда, когда при нажатии наступает едва заметное

побледнение и красный цвет вновь медленно воз-

вращается. При потере кожного тургора возникает

подозрение на наличие коагуляционного некроза.

При обугливании кожи вопрос достаточно ясен и

нет никаких сомнений.

Воспламенение одежды обычно приводит к глубо-

ким ожогам.

После туалета раны на поверхности ожога вид-

ны точечные кровоизлияния, что далеко не всегда

является признаком удовлетворительного местного

кровообращения — это может быть также последс-

твием стаза в более хрупких тканях. Интенсивная

боль во всех случаях указывает на то, что в момент

обследования кровообращение кориума, по край-

ней мере частичное, сохранено. Это еще не служит

противопоказанием к операции, однако при выборе

способа ее проведения это следует принять во вни-

мание.

Большой ошибкой является окончательное разре-

шение вопроса о немедленной первичной операции

до проведения туалета раны. Загрязнение, вздувший-

ся эпидермис, преходящий спазм периферических

сосудов, распространяющийся на весь организм, мо-

гут стать источником ошибок.

Особенно трудно оценить степень термическо-

го поражения подкожных образований непосредс-

твенно после ожога. Отмершие или нежизнеспо-

собные сухожилия еще выполняют свои функции.

Исследование чувствительности часто невозмож-

но, так как нервные окончания, иннервирующие

соответствующие участки кожного покрова, явля-

ются пораженными.

Первичные операции

по замещению кожи

Согласно Frank, операции по замещению кожи

после термической травмы можно разделить на пер-

вичные, вторичные и запоздалые (табл. 11-4). Иде-

альной процедурой является первичное иссечение

отмерших тканей и немедленное наложение транс-

плантата.

Показания и противопоказания

Первичное иссечение показано во всех случаях ожо-

гов, распространенных на всю глубину кожного пок-

рова (рис. 11-5). Абсолютными противо показаниями

являются; шоковое состояние пострадавшего, отсутс-

твие необходимых организационных и технических

условий, а также специального опыта в этой области.

Организационные и технические условия, а также

вопросы квалификации хирурга являются объектив-

ными предпосылками успешной операции, и этому

вопросу следует уделить особое внимание.

1090

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 11-5. Области, имеющие преимущества с точки зрения иссечения

и пересадки кожи

Определение глубины иссечения, т. е. определение

границы жизнеспособных тканей, а также проведение

длительной операции требует, чтобы хирург обладал

соответствующим опытом. Данное обстоятельство

имеет особое значение потому, что прогноз отложен-

ного на некоторое время первичного иссечения не

хуже, чем немедленной операции. Время проведения

операции может быть значительно сокращено пос-

редством организации двух операционных бригад

(«team») (см. стр. 1111), однако во время дежурства

это не всегда возможно. Вопросы организации неот-

ложной помощи при ожогах подробно освещены в

трудах советских хирургов А. А. Вишневского, М. И.

Шрайбера, Т. Я. Арьева.

Относительным противопоказанием является ве-

личина операционной поверхности. При распростра-

нении, превышающем 5%, следует быть весьма ос-

торожным; если же площадь ожога превышает 15%,

то, как показывает опыт, результаты одномоментного

иссечения неблагоприятны.

Техника проведения операция

План операции должен быть тщательно продуман.

Если имеется даже незначительная вероятность того,

что рана не может быть закрыта швом, следует про-

мыть участок кожи, являющийся потенциальным до-

нором. При промывании кожи следует использовать

бесцветные дезинфицирующие средства, что предо-

твращает скрадывание границ повреждения. (В кли-

нике автора йодом или раствором хромистой ртути

отмечаются границы изолируемого участка.) Для об-

легчения доступа следует отмыть всю конечность, по

крайней мере значительную ее часть, прилегающую

к участку поражения. Если во время -приема постра-

давшего туалет раны не был произведен, его следует

произвести до мытья пострадавшего.

Первичная операция начинается иссечением пов-

режденного участка кожи. Удаление отмерших

тканей может быть произведено двояко. Если мы

уверены в том, что кожный покров поражен на всю

глубину, то иссечение производится скальпелем. От-

граничивают иссекаемый участок, разрезают кожу

до покрывающей мышцу фасции, а затем препару-

ют ножницами (аналогично приготовлению прямого

лоскута на ножке) от ее основания.

Нижней границей иссечения может быть также

жировая ткань. Если ее кровообращение нормально,

т. е. термическое поражение не распространилось до

жировой ткани, то и после иссечения кожи. Однако

следует принять во внимание, что в подобном случае

трансплантация будет произведена на ткань, менее

резистентную к инфекции. В клинике автора иссече-

ние всегда, производится до покрывающей мышцу

глубокой фасции. Этим предотвращается более зна-

чительная потеря крови.

Рис. 11-6. Тангенциальное иссечение обожженного участка кожи

Иссечение может быть произведено также тан-

генциально. При помощи скальпеля Humby или