Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ТЕРМИЧЕСКИЕ, ХИМИЧЕСКИЕ И ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

1101

Распространенность поверхностных ожогов и

преклонный возраст больного обычно требуют гос-

питализации, в таких случаях по возможности избе-

гают наложения мазевых повязок. Отдельные тонкие

некротические фрагменты удаляются под кратков-

ременным внутривенным наркозом (кетамин). При

этом стремятся достигнуть как можно более раннего

приставания покрывающей рану марлевой салфетки

(свободной от застоя выделений из раны), либо об-

легчают образование корки на поверхности ожога

при помощи открытого ведения раны.

Лечение ожогов лица и области промежности ве-

дется всегда открытым способом, так как на данных

участках тела загрязнения повязки избежать невоз-

можно.

Закрепляющее лечение

Свежий эпителий мало резистентен к механичес-

ким повреждениям. Одним из существенных пре-

имуществ оперативного лечения ожогов является

то, что оно дает кожный покров хорошего качества.

При спонтанном заживлении на протяжении 1-2 не-

дель следует создать щадящий режим, лучше все-

го при помощи синтетических пленок (например,

пластубол).

При спонтанном заживлении ожога следует счи-

таться с возникновением контрактур пораженных

тканей. Одним из ранних последствий этого является

образование т.н. напряженных булл. Вскрывать их не

следует, однако рекомендуется предупредить их пов-

реждение (посредством смягчающих мазей). Основа

вскрывшихся пузырей почти во всех случаях инфи-

цируется, вследствие чего повторная эпителизация

протекает с трудом.

Рубец контрактуры сильно чешется. Поэтому

прибегают к противовоспалительным средствам

(стероидным мазям, микроволновому облучению с

поверхностной дозой 3 х 500 R, ультразвуковой те-

рапии).

Гипертрофический рубец следует оперировать не

ранее, чем через год после анатомического выздоров-

ления, ибо при более ранней коррекции результаты

могут быть ухудшены вследствие еще не закончив-

шейся рубцовой динамики. Исключением являет-

ся рубец, грозящий необратимыми последствиями)

например, артрогенная контрактура, возникающая

вследствие ограниченности движений сустава, и др.

При таких опасностях следует выбрать наиболее

щадящее вмешательство. Если проведение ранней

операции вынуждено контрактурой века или шеи, то

после иссечения (точнее, пересечения) рубца кож-

ный дефект следует замещать, по возможности, рас-

щепленным кожным лоскутом. Из непосредственно

прилегающей области лоскут брать не следует, осо-

бенно если рубец окружен областью зажившего оча-

га. При планировании реконструкции следует учесть

необходимость повторной пересадки расщепленного

лоскута кожи, либо проведение через год лоскутной

пластики.

При очень незначительных, резко отграниченных

рубцах (ожоги незначительной площади в случае по-

ражения электротоком или позднее обращение к вра-

чу) можно произвести пластику с помощью лоскута,

взятого из соседнего участка. Показания и техника

проведения различных типов реконструктивных опе-

раций рассматриваются в главе о пластической хи-

рургии.

Функциональное лечение

Одним из опасных последствий термической трав-

мы является ограничение движений вследствие обра-

зования рубцов. Поэтому при ожогах, охватывающих

область суставов, следует обратить особое внимание

на предотвращение этого осложнения.

Размещение пострадавшего в кровати.

Иммобилизующие шины

Характерным при ожогах является флексионный

тип контрактуры. Это происходит не только вследс-

твие того, что кожа на сгибательной стороне сустава

более растяжима и поэтому более подвержена конт-

рактурам. Больной обычно лежит с согнутыми боль-

шими суставами, и если ожог локализован на сгиба-

тельной стороне, то уже через несколько дней разги-

бание сустава вызывает боль.

Поэтому больных во всех случаях укладывают

в положении с выпрямленными в суставах конеч-

ностями. При ограниченных ожогах благоприятное

влияние оказывает гипсовая шина, наложенная с раз-

гибательной стороны и фиксируемая проксимально

и дистально циркулярной гипсовой повязкой, нало-

женной вдали от раны. Тщательный уход и наблюде-

ние обеспечивают необходимое положение тела и без

наложения гипса. При ожогах шеи больного уклады-

вают на плоскую поверхность с запрокинутой назад

головой.

Рекомендуют также использование заранее при-

готовленных либо индивидуально изготовляемых

пластмассовых иммобилизующих шин (рис. 11-19).

При ограниченных ожогах эти шины используются,

главным образом, для фиксации головы в соответс-

твующем положении.

Глубокие ожоги кисти часто протекают с конт-

рактурой боковых связок в пястно-фаланговом или

межфаланговом суставах. Для ожога характерна т.н.

«бутоньерочная» деформация (рис. 11-20). Это тя-

1102

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

желое осложнение может быть предотвращено или,

по крайней мере, смягчено посредством постоянной

фиксации кисти (рис. 11-21), если ладонь не повреж-

дена и наложение шины возможно. При опоясыва-

ющих ожогах кисти основное значение имеет пяст-

нофаланговый сустав. Поэтому необходимо следить

за тем, чтобы он находился в согнутом состоянии;

в случае необходимости можно даже от экстензии

межфаланговых суставов кисти (рис. 11-22). Положе-

ние сустава следует контролировать рентгеновским

снимком в боковой проекции, ибо наложенная по-

вязка может ввести в заблуждение в отношении пра-

вильности положения пальца.

Рис. 11-19. Определение размера пластмассовой шины для поддержа-

ния реклинации головы, а) Определение длины двух главных осей (А и

В), б) выкраивание пластмассового листа, соответствующего осям А и В,

в) формовка шины

Рис. 11-20. «Бутоньерочная» деформация и операционная коррекция,

а) Вид сбоку и линии резекции, б) фиксация с помощью двух кусков про-

волоки после коррекции

Рис. 11-21. Фиксация кисти после ожога

Рис. 11-22. Фиксирующая повязка при опоясывающем ожоге руки (т.н.

кулачная повязка)

Лечебная физкультура

Иммобилизация отнюдь не означает отказа от

активной лечебной физкультуры. Начиная с 3-4

дня вплоть до функционального выздоровления

следует проводить регулярную и активную лечеб-

ную физкультуру. При составлении плана лечебной

физкультуры следует учесть возможность проведе-

ния операций и связанные с этим перерывы в ле-

чебных упражнениях. Следует не забывать также

о локализации возможных рубцов и последующих

операционных реконструкциях. Основной упор

следует сделать на предупреждение ятрогенных

контрактур, так как прогноз при этом осложнении

является наиболее неблагоприятным.

ТЕРМИЧЕСКИЕ, ХИМИЧЕСКИЕ И ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

1103

Наиболее частые ошибки

и погрешности

хирургического лечения ожогов

Одной из характерных особенностей ожогового

шока является то, что даже при отсутствии соответс-

твующей терапии он остается компенсированным на

протяжении 4-5 часов после ожога; при этом процесс

обычно не выходит за предел централизации крово-

обращения. Поэтому хорошее общее состояние пост-

радавшего не исключает необходимости энергичного

переливания жидкости и проведение всей совокуп-

ности противошоковых мероприятий.

Не является ошибкой отсрочка планируемого пер-

вичного иссечения омертвевших тканей на несколько

часов. Тем более серьезной ошибкой является пре-

ждевременно начатая операция, которую приходит-

ся прервать вследствие ухудшения общего состояния

больного, изменить план лечения. Результаты отсро-

ченного первичного иссечения ничуть не хуже ре-

зультатов немедленного его проведения.

Также ошибочным является преждевременное

проведение операции при ожоге с конечным некро-

зом кожи. Донорский участок также заживает с не-

которым косметическим дефектом, к этому следует

добавить риск, сопровождающий операцию. Грубой

ошибкой является, когда забывают принцип «nil

nocere» при лечении менее опасных ожогов.

Обширная поверхность ожога, особенно при

значительном инфицировании, оказывает неблаго-

приятное влияние на прогноз трансплантации. В по-

добных случаях не следует думать о косметических

последствиях и пытаться покрыть кожный дефект

свободным трансплантатом значительной площади.

При большом лоскуте вряд ли можно полагаться на

надрезы, так как фибрин выделения из раны, истека-

ющего через эти надрезы, уже через несколько часов

закупоривает их и истечение выделений прекраща-

ется. В сомнительных случаях рекомендуется при-

менять перфорированный лоскут (см. рис. 11-9).

Личное суждение врача незаменимо. Поэтому не-

допустимо проведение перевязки сестрой без при-

сутствия врача. Основой лечения ожоговой раны

является пересадка кожи, а показания к операции

могут быть в полной мере взвешены врачом только

при личном осмотре раны. Если врач предписывает

перевязку, но сам при этом не присутствует, он тем

самым делает грубейшую ошибку.

Задачи хирурга при организации

помощи в случае значительного числа

пострадавших с ожогами

Об организации помощи при ожогах у большого

числа пострадавших идет речь в том случае, ког-

да в отделение на 100 мест за короткое время при-

бывает 8-10 больных с более или менее тяжелыми

ожогами. Обслуживание большого числа больных

является сложным заданием для хирургического

отделения, справиться с ним можно только при

предварительной подготовке и соответствующей

организации.

Сущностью предварительных мероприятий яв-

ляется организация обслуживания по типу конвейе-

ра. Организуют сортировочную бригаду и несколько

противошоковых групп. Задачей последних являет-

ся: обезболивание, начало внутривенного введения

жидкости, введение катетера в мочевой пузырь и

медикаментозные процедуры (см. стр. 1101). Одна

или две группы, специализируются на обработке

ожоговой раны. В их задачи

вхо дит принятие реше-

ния о необходимости первичного иссечения, однако

для проведения операции должна быть организована

отдельная бригада.

При сообщении о приеме пострадавших следует

произвести учет лекарственных препаратов и инс-

трументария.

Желательно присутствие офтальмолога (для обес-

печения ожогов глаз) и отоларинголога (для бронхос-

копии и лечения воздухоносных путей).

Следует также позаботиться о необходимом ин-

формировании семей пострадавших, печати и т. п.,

а также усилить персонал младшего медицинского

звена.

Консервирование тканей

Чужеродная кожа в виде расщепленных лоскутов

является неотъемлемым элементом современного

лечения термической травмы. Поэтому есть необхо-

димость коротко остановиться на проблеме консер-

вирования тканей. При лечении ожогов важную роль

играет консервирование кожи, однако в порядке озна-

комления будет сказано несколько слов о консервиро-

вании и других тканей.

Выбор донора

Донором для гомотрансплантата может быть жи-

вой человек или труп. Гетеротрансплантат редко бе-

рется от живого животного.

Исключающие причины. При подготовке транс-

плантата человека должны быть исключены та-

кие люди, у которых выявлены или подозреваются

следующие заболевания: сифилис, эпидемический

гепатит, различные инфекционные заболевания,

карцинома, гнойный процесс. Вследствие неблаго-

приятных свойств для регенерации не используют

ткани людей старше 70 лет. Также исключаются

поврежденные ткани.

1104

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Перед взятием гетеротрансплантата необходима

ветеринарная экспертиза.

Выбор живого человека или трупа в качестве

донора. Преимуществом взятия тканей от трупа

является как исключение необходимости травми-

рования донора, так и некоторые правовые вопро-

сы. Когда донором является живой человек, то его

госпитализируют и обеспечивают максимальную

надежность вмешательства. Современные методы

стерилизации настолько надежны, что исчезла не-

обходимость взятия тканей у трупа в стерильных

условиях. Это в значительной степени снижает по-

терю времени и дополнительную нагрузку на пер-

сонал. Несомненно, что процедура стерилизации

в большей или меньшей степени разрушает также

и взятые ткани, однако многолетний клинический

опыт все-таки убеждает в преимуществах трупной

трансплантации.

Обработка тканевого трансплантата

до его хранения

Перед хранением полученная ткань подвергается

механической очистке, а затем — если ее взятие было

проведено не в стерильных условиях — стерилизуется:

Механическая очистка. После взятия ткани в

операционной или в секционном зале (забор про-

изводят: кости, сухожилия, нервов, мышечных

фасций, твердой мозговой оболочки, ткани и т. д.)

следует очистить ее от жировой ткани. Необходи-

мость этого объясняется тем, что жировая ткань

плохо переносит хранение и подвержена инфици-

рованию. После очистки кости ее обезжиривают в

чистом спирте.

Стерилизация. Стерилизация тканевого транс-

плантата производится химическим путем. Для

этой цели применяют мертиолат или бетапропи-

олактон. Тканевый трансплантат помещают в 1%

раствор мертиолата на 3 часа или в 1% водный

раствор бетапропиолактона, также на 3 часа. Ав-

тор использовал последний способ для подготов-

ки 700 доз кожного трансплантата, и только в 3

случаях данные бактериологического анализа

были положительными. Повторное проведение

стерилизации и в этих трех случаях привело к же-

лаемому результату.

После стерилизации ткань обмывают физиоло-

гическим раствором и фосфатным буфером и про-

изводят бактериологический анализ. Вся процедура

должна производиться в условиях стерильной опера-

ционной.

В настоящее время наиболее современным спо-

собом стерилизации является гамма-облучение, так

как при этом тканевый трансплантат подвергается

минимальным повреждениям или остается абсо-

лютно полноценным. В настоящее время в Венгрии

возможности для лучевой стерилизации имеются в

нескольких лечебных учреждениях.

Хранение трансплантата

Стерилизация стерильно полученного ткане-

вого трансплантата служит мерой определенной

предосторожности. Основной проблемой явля-

ется хранение тканевого трансплантата. Главное

же достоинство состоит в том, что он постоянно

находится в нашем распоряжении. Для эффек-

тивного использования трансплантата желатель-

но обеспечить возможно более длительное время

хранения.

Лиофилизация. Лиофилизация — наиболее совре-

менный способ хранения, однако он требует сложно-

го оборудования и высококвалифицированных спе-

циалистов.

Именно поэтому только центральный банк тканей

позволяет лиофилизировать твердую мозговую обо-

лочку, кориум и кожу.

Замораживание. В крупных хирургических кли-

никах оправдано использование морозильных уста-

новок. Костный трансплантат целесообразно хра-

нить при низкой температуре. При замораживании

используется сухой лед и герметически закупорен-

ные стеклянные сосуды.

Хранение в холодильниках. В хирургическом от-

делении банк кожи может быть организован и при

хранении трансплантата в бытовом холодильнике.

Стерильно полученные или позднее стерилизован-

ные ткани заворачивают в марлю, пропитанную ан-

тибиотиком или физиологическим раствором и хра-

нят при температуре ниже 4°С в течение 3-4 недель.

Рекомендуют также хранить трансплантат в растворе

циалита (1:5000). Благодаря этому можно консерви-

ровать кожу и хрящ.

Кости также могут храниться в холодильнике в те-

чение длительного времени, до 6 месяцев.

При любом методе хранения снижается жизне-

способность ткани: при замораживании — меньше,

при химической обработке — значительно больше,

хотя в клинической практике наиболее целесооб-

разна именно такая обработка, так как она дешева

и ее можно широко применять с хорошими резуль-

татами.

Документация. Использование тканевых транс-

плантатов должно быть так же тщательно докумен-

тировано, как и использование консервированной

крови. Нельзя использовать тканевый трансплантат

до получения данных о доноре и результатов анали-

зов стерильности.

ТЕРМИЧЕСКИЕ, ХИМИЧЕСКИЕ И ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

1105

Электрический ток вызывает тяжелые ожоги, так

как при прохождении тока через ткани, согласно- за-

кону Джоуля, выделяется значительное количество

тепла. Сила тока определяет степень воздействия на

сердце и нервную систему; тепловое поражение зави-

сит от напряжения.

Оценка поражения,

противошоковая терапия

В отличие от лучевого или контактного теплового

влияния поражение тканей при электротравме име-

ет место нетолько и не столько на поверхности тела.

Электроток течет по наиболее хорошо проводящим

слоям тканей, сильнее всего поражаются вследствие

этого массы и значительного содержания жидкости

мышцы. Кожный покров поражается на месте входа

и выхода электрического разряда, однако это включа-

ет также места перехода тока непосредственно через

кожный покров при соприкосновении в момент пора-

жения участков согнутой конечности.

Можно считать общим правилом, что поражение

подкожных тканей всегда более распространено, чем

предполагается на основе изменений кожного покро-

ва. В связи с тем, что ток протекает через все сечение

мышцы, величина некроза тканей при этом несравни-

мо больше, чем при обычной термической травме.

Это напоминает картину при crush-синдроме, ког-

да конечность всасывает токсические вещества через

полное сечение пораженных тканей.

Противошоковая терапия требует введения боль-

шего количества жидкости, чем при других видах тер-

мических поражений. При электрическом поражении

шок имеет более токсический характер. Часто развива-

ется острая почечная недостаточность. Электрокарди-

ограмму регистрируют при приеме больного, а затем

ее повторяют через 12 часов. Если при этом обнаружи-

ваются отклонения от первой ЭКГ, следует консульти-

ровать состояние пострадавшего с кардиологом.

В связи с повышенной, подверженностью к отекам

после электроожога следует тщательно контролиро-

вать состояние сознания пострадавшего (отек мозга!).

Хирургическая тактика при ожогах

электричеством

Первичное иссечение тканей, отмерших под вли-

янием действия электрического тока, абсолютно по-

казано, если площадь поражения не превышает 5%

кожного покрова и под местом поражения сохранена

мускулатура (фасции). Однако пересадку кожи про-

изводят позднее. Кровоточащая во время операции

ткань часто некробиотическая, при пересадке кожи

на данную область трансплантат; не приживается.

На рану накладывают влажную повязку; через 3-4

дня можно установить, удовлетворительно ли крово-

обращение воспринимающего ложа.

При иссечении небольших (несколько квадратных

сантиметров) участков, пораженных электрическим

ожогом (т.н. электрических меток), если сухожилия,

нервы и мышцы не пострадали, следует расширить

границы иссекаемой области. Если в результате будут

выделены заведомо не пострадавшие участки, то пе-

ресадку производят немедленно. В подобном случае

многие авторы рекомендуют проведение лоскутной

пластики.

Если в ложе раны нет свободного нерва или су-

хожилия, то во время первой операции при помощи

консервированного кожного трансплантата накла-

дывается биологическая повязка. Через 4-5 дней во

время перевязки проводится пересадка кожи, способ

которой зависит от характера кожного дефекта. Если

пересадка лоскута на ножке по каким-либо причинам

затруднена, то во время первичной операции изготов-

ляется стебельчатый лоскут в целях более раннего на-

чала его миграции.

При электроожоге гибель мышц часто бывает на-

столько массивной, что после удаления отмерших

тканей вся конечность оказалась бы обесцененной.

В подобных случаях как для обеспечения ранней ре-

абилитации, так и для удаления всей значительной

массы некротизированных тка ней, на основе абсо-

лютного показания производится ампутация.

Высоту ампутации невозможно планировать толь-

ко на основе осмотра конечности, так как неизвестны

границы некроза мышц. Поэтому операцию начи-

нают с продольного разреза конечности и при этом

исследуется состояние мышц. Соответственно этому

состоянию определяют высоту ампутации. Культю

оставляют открытой в том случае, если ампутация

произведена непосредственно над зоной некроза.

Высоту ампутации голени определяют по состоя-

нию икроножной мышцы. Известно, что в некоторых

случаях передняя большеберцовая мышца гибнет

вследствие нарушения ее кровоснабжения, в то вре-

мя как другие мышцы остаются жизнеспособными.

Ожог электричеством

1106

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Распространение некроза тканей при обмороже-

нии подобно таковому при ожогах, однако показания

к хирургическому вмешательству до некоторой сте-

пени различны. Причиной этого является характер

поражения тканей при обморожении, а также регене-

рация, замедленная под влиянием холода.

Оценка глубины поражения

Глубину поражения определить вначале невозможно.

Кровообращение тканей налаживается медленно. Одна-

ко следует иметь в виду, что при климатических услови-

ях, которые характерны для Венгрии, действие холода

не приводит к немедленной гибели тканей. Некротичес-

кие части тканей могут вновь стать жизнеспособными.

Спонтанная анестезия, температура кожного покрова и

его цвет не могут дать надежной информации. Образо-

вание булл указывает на более глубокое поражение.

Также затрудняет определение степени обморо-

жения медленная динамика развития изменений. Бы-

вает нередко, что пострадавший только через. 24-36

часов обращается к врачу, вследствие чего начальные

симптомы остаются неизвестными.

Окончательные показания к оперативному вмеша-

тельству могут быть определены только после длитель-

ного наблюдения и ни в коем случае не в начальной

стадии. В свое время в Советском Союзе были про-

ведены весьма обстоятельные исследования вопросов

лечения обморожений (С. С. Гирголав, Т. Я. Арьев).

Консервативное

хирургическое лечение

Оказание помощи при приеме

пострадавшего

Хирургическое лечение обморожений на началь-

ном этапе может быть только консервативным, на-

правленным на сохранение тканей. Заме щение тка-

ней на начальном этапе не производится. Задачей

является остановка поражения тканей, способство-

вание заживлению обратимо пораженных частей и

предотвращение общих осложнений вследствие мес-

тных нарушений.

Лечение начинают с туалета кожного покрова

пораженной области. После осторожного обмывания

буллы не вскрывают. После обмывания кожный пок-

ров посыпают антисептиком (например, резептилом)

и укладывают конечность на шину Braun (на стериль-

ной подкладке).

После этого приступают к обогреванию. При этом

следует иметь в виду, что устранение сужения сосу-

дов на периферии имеет место только при обогрева-

нии всего тела пострадавшего. Для этой цели может

быть использована ванна или инфракрасное облуче-

ние (соллюкс). Обогревание может производиться в

быстром темпе (этот способ в настоящее время явля-

ется предпочтительным) либо со скоростью 1°/мин.

Следует отметить, что необходимы при этом осто-

рожность и контроль за состоянием пострадавшего,

так как быстрое обогревание может вызвать шоковое

состояние (т.н. шок от нагрева).

Можно начать инфузию новокаина-редергама,

вместе с которым дается 5 000 000-10000 000 ЕД

пенициллина. Профилактика столбняка обяза-

тельна! Можно назначать также антикоагулянты.

Хорошие результаты получены при внутривенном

введении декстрана с малым молекулярным весом

(реомакродекс).

Подготовка к операции

и консервативное хирургическое

лечение

Удаление булл в дальнейшем также не произво-

дится, их оставляют подсохнуть. Следует до конца

проводить открытое лечение, так как наиболее бла-

гоприятно течение процесса в форме сухого некро-

Обморожения

ТЕРМИЧЕСКИЕ, ХИМИЧЕСКИЕ И ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

1107

за. Отграниченные, приподнимающиеся части кожи

каждый день в условиях асептики. Не следует уско-

рять, форсировать формирование окончательных гра-

ниц некроза, иногда спустя несколько недель вновь

становятся жизнеспособными, казалось бы, заведо-

мо отмершие ткани. Консервативное лечение может

продолжаться несколько недель и даже месяцев.

Немедленно после исчезновения отеков следу-

ет начать активную лечебную физкультуру, лечение

соллюксом и применение коротковолновой терапии.

Операции при обморожениях

Первичные операции после обморожения не про-

изводятся, так как окончательные границы гибели

тканей в первые дни точно установить невозможно.

Первичная симпатэктомия не оправдала возлагав-

шихся на нее надежд, влияния на течение поражения

она не оказывает.

Вторичная пересадка кожи

Для основы кожного дефекта (при более глубоком

поражении) всегда характерно плохое кровоснабже-

ние. Поэтому пересадку начинают свободной транс-

плантацией. Целесообразно применение мозаичной

пластики, так как она наиболее безопасна. После ус-

пешной пересадки кожи планируют окончательную

операцию по трансплантации кожи. Для возмещения

полноценной кожи рекомендуется выбрать стебель-

чатый лоскут, при этом следует рассчитывать на бо-

лее длительное формирование кровоснабжения миг-

рирующего лоскута, что связано с плохой трофикой

пораженной области.

Местная пластика лоскутом может быть ис-

пользована для окончательной пересадки кожи при

поражении кисти. Кровообращение (вазомоторика)

области, граничащей с пораженной тканью, неполно-

ценно, это следует принять во внимание при опреде-

лении размера лоскута.

Ампутация

Определение момента проведения и высоты ампу-

тации представляет особые трудности. Окончатель-

ная форма культи никогда не готовится на первичной

операции. Ампутацию производят в тех случаях, ког-

да удаление погибших фрагментов производится по

жизненным показаниям и при помощи консерватив-

ных методов невозможно остановить развитие угро-

жающего жизни осложнения (например, флегмона,

распространяющаяся в тканях, которые неспособны

оказать ей сопротивление). Ампутируют, в первую

очередь, мумифицированные участки.

Правильным методом является ампутация без

наложения швов (усечение). Удаляют только не-

жизнеспособные, погибшие участки тканей, незави-

симо от длины остающегося кожного покрова, мыш-

цы или кости.

Симпатэктомия

Среди поздних остаточных симптомов обмороже-

ния важную роль играют локальные сужения сосудов,

а также невозможность соответствующей адаптации к

низкой температуре среды. В части случаев симпатэк-

томия приносит значительное улучшение. Показания к

проведению операции устанавливаются исключитель-

но на основании результатов новокаиновой блокады.

Общее охлаждение организма

Случайная гипотермия чаще всего связана с алко-

гольным опьянением (сниженная способность оцен-

ки ситуации, расширение периферических сосудов,

засыпание на холоде). Поэтому нет прямой связи

между состоянием сознания больного и степенью ги-

потермии. Если ректальная температура падает ниже

35°, следует начать обогрев больного.

Нормализация температуры тела проводится в

теплой воде или под излучающим тепло прибором на

протяжении 2-4 часов. Вначале нагревается перифе-

рия, поэтому следует иметь в виду возможность вре-

менного недостатка объема циркулирующей крови

(т.н. шок от нагрева), следовательно, обогрев сопро-

вождают инфузией реомакродекса.

Рекомендуется также дыхание кислородом.

Одновременно с этим следует тщательно осмот-

реть больного, ибо нередко механические повреж-

дения, сопровождающие охлаждение, вследствие

гипотермического нарушения сознания и анестезии

становятся очевидными только позднее. При тяже-

лой механической травме, выраженной кровопотере

выявляется истинный недостаток объема циркули-

рующей крови, который должен быть своевременно

компенсирован. Для профилактики пневмонии сле-

дует немедленно начать терапию антибиотиками.

После гипотермии больной должен находиться на

протяжении нескольких дней под строгим наблюдением,

так как реактивная способность вазомоторного центра

восстанавливается медленно. Лечение сопутствующих

механических травм следует начать только после окон-

чательного устранения опасности шока и стабилизации

общего состояния больного. Если проведение операции

является неотложным (повреждение органов живота,

внутричерепное кровоизлияние, наружное кровотече-

ние и т. п.), то следует выбирать наименее длительную

и максимально щадящую процедуру.

1108

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

При поражении кожного покрова химическими

веществами общее состояние больного отягощается

вследствие всасывания токсических веществ. Поэ-

тому наряду с хирургическим лечением поражения

кожи необходимо и токсикологическое лечение.

Если при ожоговой травме следует как можно быс-

трее обеспечить нормальную температуру тканей, то

при поражении химическими веществами прежде

всего следует понизить концентрацию химического

агента.

Консервативное и оперативное лечение в основ-

ном аналогично таковому при термических травмах.

Поэтому ниже мы остановимся только на некоторых

особенностях его.

Особенности хирургического лечения

поражений, вызванных едкими

веществами (щелочами и кислотами)

Щелочи обычно вызывают колликвационный (раз-

жижающий) некроз, кислоты — коагуляционный не-

кроз. При поражениях щелочью во время первичного

иссечения трудно определить границу здоровых и

пораженных тканей в кориу ме. Вместо тангенциаль-

ного иссечения следует произвести разрез до фасции.

В связи с неблагоприятным течением колликваци-

онного некроза раннее проведение операции имеет,

особое значение.

При поражении кислотами, напротив, проведение

операции не является столь срочным. Некроз четко

отграничен от более глубоко залегающих тканей, вы-

теснение корки часто происходит без нагноения, хотя

и может затянуться на несколько недель.

Особенностью обоих видов поражений является

то, что область повреждения кожи редко представля-

ет собой единое целое. Попадающее на кож ный пок-

ров химическое вещество нередко стекает по телу,

оставляя полосообразные повреждения. Вследствие

этого первичное иссечение с последующим наложе-

нием швов на границы пораженных участков требует

столь значительного вмешательства, что при пора-

жении кислотами правомерность его сомнительна.

Когда произошло поражение щелочью, наибольшие

погибшие фрагменты тканей удаляют.

При поражении щелочью еще до операции следует

тщательно удалить остатки химического вещества.

Для этого недостаточно проведение обычного туале-

та, только постоянное промывание на протяжении не-

скольких часов приносит положительные результаты

(рис. 11-23). Длительность промывания составляет от

24 часов до 6 суток с перерывами на принятие пищи,

гигиенические процедуры, а также сон.

Рис. 11-23. Простой способ для длительного промывания после хи-

мического повреждения лица. Жидкость вытекает на поверхность лица

через инъекционные иглы, вколотые в резиновые трубка

О некоторых особых химических

веществах

Щелочи и кислоты хорошо смываются водой, по

крайней мере их концентрация может быть пониже-

на; при поражении плохо растворимыми в воде ве-

Повреждения кожного покрова,

вызванные химическими веществами

ТЕРМИЧЕСКИЕ, ХИМИЧЕСКИЕ И ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

1109

ществами необходимо воспользоваться иными рас-

творителями. Горячие пластмассы прилипают к коже,

их смывание болезненно. Наконец, при поражении

фтористоводородной кислотой требуется особое ле-

чение.

Плохо растворимые в воде соединения. Обыч-

ные растворители, например, спирт, способствуют

всасыванию химических веществ, они расслабляют

липоидный барьер кожного покрова; очевидно, что

подобные растворители нельзя использовать для

отмывания. Наиболее предпочтительно отмывание

полиэтиленгликолем-400 (лугролем): имея крупные

молекулы, он не всасывается вместе с растворенным

токсическим веществом. После растворения вредно-

го агента производится обильное промывание водой.

Если растворителя нет, то ограничиваются промыва-

нием водой (механическое очищение).

Вещества, используемые в химической промыш-

ленности, в меньшей степени поражают кожный пок-

ров, обычно они вызывают поверхностный или про-

межуточный некроз. Поэтому в качестве первичной

операции, в крайнем случае, производят тангенци-

альное иссечение (см. стр. 1106).

В результате длительного контакта его с одеждой,

пропитавшейся газолином, на кожном покрове раз-

вивается изменение, напоминающее картину повер-

хностного (промежуточного) ожога. Лечение класси-

ческим открытым методом приводит к спонтанному

заживлению. Особых приемов лечения этого вида

поражений нет.

При попадании на кожу горячего битума глубо-

кого поражения не возникает вследствие быстрого

остывания: сама смола на кожу вредного влияния не

оказывает. Однако смывание таких веществ представ-

ляет наиболее трудную проблему. Наркоз при этом

необходим, но самое главное то, что при удалении

неотвратимо травмируется основание раны. С боль-

шой площади удаление толстого слоя может быть

произведено только при помощи бензина или другого

мощного растворителя, что несет с собой опасность

токсикоза. Наиболее целесообразно удалить битум с

помощью парафиновой салфетки или вообще не уда-

лять, а выждать до спонтанного заживления поверх-

ностного повреждения кожи и спонтанного вытесне-

ния отграниченных некротических участков.

При попадании на кожу расплавившихся пласт-

масс их следует удалить при помощи самого просто-

го дерматома; вслед за этим лечение лишенного эпи-

телия кориума ведется обычным способом.

Плавиковая (фтористоводородная) кислота и

необходимо как можно более раннее, обильное от-

мывание. Если больной должен ждать в течение даже

нескольких минут, то на поврежденную область сле-

дует наложить повязку, пропитанную 3% раствором

глюконата кальция.

В основе лечения лежит инфильтрирование по-

раженных тканей раствором глюконата кальция,

глюкокортикоидов и новокаина. Вначале в 2% рас-

творе прокаина разводится гиалуронидаза, одна ам-

пула в 10 мл. Может быть использована также гото-

вая смесь. Полученным раствором инфильтрируем

кожный покров. После этого в пораженные ткани

впрыскивается двойное количество раствора прока-

ина и кальция (смешивается 0,5% раствор новокаи-

на и 3% раствор глюконата кальция в соотношении

1:1).

В качестве третьего раствора рекомендуют

также введение антибиотиков. Повторное проведе-

ние инъекций быстро снимает боль.

В дальнейшем инфильтрация производится в за-

висимости от состояния больного (боли). При болях

вводится один из растворов. К раствору гиазыновока-

ина добавляют гликокортикостероиды я инъецируют

полученный препарат.

Фосфор. Для нейтрализации фосфора можно вос-

пользоваться сульфатом меди. Следует, однако, иметь

в виду, что значительное количество медного купо-

роса также обладает тканеразрушающим действием.

Поэтому во время нейтрализации следует часто про-

мывать рану обильным раствором гидрокарбоната

натрия.

Графит. Дети нередко ранят себя или друг друга

во время игр заостренным карандашом. Острие мо-

жет отломиться, и кусочек графита остается под ко-

жей. Графит следует немедленно удалить, особенно

если речь идет о чернильном карандаше, так как ок-

раска кориума ведет к образованию косметического

дефекта. Если окраска тканей уже произошла, следу-

ет произвести их иссечение.

Магний. При попадании магния в организм (на-

пример, из игрушечных ракет и т. п.) может насту-

пить временная гипостезия или анестезия в области,

иннервируемой затронутым нервом. Иссечение оп-

равдано, если общее количество попавшего в орга-

низм магния превышает 10-12 г.

Повреждения при инъекциях

Ошибочно или неправильно введенное при инъ-

екции лекарство ведет к повреждениям тех тканей, в

которые оно проникло. Не исключена также возмож-

ность повреждения иглой нерва.

Паравазальное введение лекарства, предназна-

ченного для внутривенного введения. В данном слу-

чае уже первые капли лекарства вызывают острые

боли, в результате чего редко встречается введение

значительного количества лекарства и связанное с

этим значительное поражение.

Если возникло подозрение попадания внутри-

венного препарата в паравазальное во, то инъекция

должна быть немедленно остановлена. Шприц сни-

1110

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

мают с иглы, игла остается на месте вкола, и нахо-

дящаяся в ней часть лекарства вытекает. В другой

шприц набирают 114-112% новокаин (без тоногена) и

область первой инъекции обильно инфильтрируют.

Ошибка при внутримышечной инъекции (подмена

лекарства и т. п.). Мероприятия при этом аналогич-

ны описанным выше.

Разрез оправдан только после введения маслянис-

того препарата, так как в других случаях лекарства

настолько быстро диффундируют в окружающие тка-

ни, что из разреза выделяется только незначительное

количество препарата.

При плохой технике проведения интраглю-те-

альной инъекции можно повредить седалищный

нерв. Возникающая при этом парэстезия (реже

— выпадение движений), хирургического вме-

шательства не требует, выздоровление наступает

спонтанно.

Пересадка кожи и лоскутная пластика

при поражении и гибели тканей

вследствие ионизирующего облучения

После гибели кожи, а также подкожных тканей

вследствие рентгеновского облучения, образовавший-

ся кожный дефект нельзя заменить расщепленной ко-

жей. Дело в том, что трофика этих тканей настолько

неудовлетворительна, что рассчитывать, на крово-

обращение, формирующееся со стороны основания

раны в послеоперационный период, не приходится.

Из расщепленных лоскутов для свободной пересадки

следует предпочесть аллопластические консервирован-

ные ткани. С их помощью подготавливается лоскутная

пластика основания раны. Правильным методом пересад-

ки кожи является какой-нибудь вид лоскутной пластики.

Общепринятым принципом является необходи-

мость выбора наиболее надежного способа операции.