Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

Подождите немного. Документ загружается.

одышку, кашель, сердцебиения и многочисленные “симптомы сдавления”

близлежащих органов.

Болевой синдром при аневризмах грудной аорты имеет некоторые особен-

ности в зависимости от локализации аневризмы. При аневризмах восходящей

части аорты длительные жгучие боли обычно локализуются за грудиной, напо-

миная по своему характеру аорталгию. При аневризмах дуги аорты боли неред-

ко иррадиируют в шею, плечо и спину. При аневризмах нисходящей части аор-

ты боли чаще локализуются в спине и в межлопаточном пространстве, что не-

редко связано со сдавлением корешков спинного мозга. Многочисленные “сим-

птомы сдавления” чрезвычайно характерны для аневризм грудной аорты, рас-

полагающихся в непосредственной близости от трахеи, бронхов, пищевода,

нервных стволов и крупных ветвей аорты (подключичных артерий, брахиоце-

фального ствола).

1.Сдавление трахеи и главного бронха сопровождается одышкой, кашлем,

иногда необильным легочным кровотечением в результате эрозии стенок брон-

ха или трахеи. Одышка может быть связана с нарушением проходимости дыха-

тельных путей и развивающимися ателектазами. В редких случаях может на-

блюдаться даже стридорозное шумное дыхание, вызванное обструкцией глав-

ного бронха или трахеи. Сдавление правого главного бронха наблюдается при

аневризме восходящей части аорты, а левого бронха - при поражении дуги или

нисходящей части аорты. В некоторых случаях (преимущественно при анев-

ризме дуги аорты) можно наблюдать ритмичное смещение гортани во время

систолы желудочков, обусловленное передачей систолической пульсации анев-

ризматического мешка на бронх, трахею и гортань (симптом Оливера–

Кардарелли).

2.Сдавление пищевода наблюдается при аневризме дуги и нисходящей час-

ти аорты и сопровождается затруднением глотания (дисфагией). Иногда анев-

ризматическое выпячивание в области нисходящей части аорты сдавливает

нижнюю треть пищевода и кардиальный отдел желудка и вызывает интенсив-

ные приступообразные боли в эпигастрии и диспептические расстройства.

3.Сдавление левого возвратного нерва аневризмой дуги аорты вызывает

парез или паралич левой голосовой связки, что сопровождается охриплостью

голоса.

4.Аневризмы дуги аорты нередко сопровождаются сдавлением левой под-

ключичной артерии или брахиоцефального ствола, что приводит к асимметрии

артериального пульса (pulsus differens) и АД. Сдавление левого брахиоцефаль-

ного ствола приводит к недостаточному кровоснабжению головного мозга

и появлению нарушений зрения и обморокам.

5.Большие аневризмы дуги аорты могут вызывать сдавление левого шейно-

го симпатического узла, что является причиной появления синдрома Горнера

(анизокории, энофтальма, сужения глазной щели).

6.В редких случаях при больших размерах аневризмы восходящей части

аорты может происходить сдавление верхней полой вены и затруднение оттока

крови из соответствующей сосудистой области. У таких больных отмечаются

обычно упорные головные боли, отечность лица.

При исследовании сердечно-сосудистой системы у больных

с атеросклеротической аневризмой грудной аорты можно выявить несколько

описанных выше объективных признаков, указывающих на уплотнение

и расширение аорты: усиленная пульсация в югулярной ямке или (реже) во II

межреберье справа от грудины; перкуторное расширение сосудистого пучка

вправо (симптом Потена), особенно при аневризме восходящего отдела аорты;

металлический акцент II тона над аортой; функциональный систолический шум

над аортой и в точке Боткина, связанный с турбулентным движением крови

в области аневризматического выпячивания (при поражении восходящей части

и дуги аорты); положительный симптом Сиротинина-Куковерова; асимметрия

артериального пульса и АД (при аневризмах дуги аорты).

При вовлечении в патологический процесс кольца аортального клапана

развивается его недостаточность в результате чего над аортой и в точке Ботки-

на появляется мягкий диастолический шум, проводящийся на верхушку сердца.

Наиболее тяжелым осложнением аневризмы грудной аорты является ее прорыв

в полость перикарда, плевральную полость, трахею, пищевод или верхнюю по-

лую вену с быстро наступающим летальным исходом.

К числу наиболее грозных осложнений атеросклероза грудной аорты отно-

сится расслаивающая аневризма. Она характеризуется разрывом внутренней

оболочки стенки аорты (интимы) и проникновением крови в среднюю оболоч-

ку, обычно дегенеративно измененную. Образовавшаяся внутристеночная гема-

тома расслаивает собственную стенку аорты и имеет тенденцию

к значительному распространению по ходу артерий. В результате в течение не-

которого времени в стенке аорты могут существовать два канала - истинный

и ложный. Причем истинный просвет аорты обычно сдавливается ложным ка-

налом, увеличивая сопротивление изгнанию крови из ЛЖ (увеличение пост-

нагрузки). Расслоение может сопровождаться вторым прорывом ложного кана-

ла в истинный просвет аорты, обычно в ее нисходящей части или частичным

тромбозом ложного канала. При отсутствии соответствующего лечения течение

расслаивающей аневризмы завершается полным разрывом аорты и массивным

кровотечением.

В зависимости от локализации первичного разрыва интимы и распростра-

ненности расслоения различают три типа аневризм (Покровский А.В. с соавт.,

2001): I тип - расслоение начинается в восходящей части аорты

и распространяется на грудной и брюшной отделы; II тип - расслоение ограни-

чено восходящим отделом грудной аорты; III тип - расслоение появляется

в начале нисходящего отдела грудной аорты и может распространяться на

брюшной отдел.

В клинической картине заболевания выделяют 2 этапа. Первый этап соот-

ветствует началу расслоения аорты и образованию внутристеночной гематомы.

Второй этап характеризуется полным разрывом стенки аорты и развитием мас-

сивного кровотечения. При остром течении заболевания, когда смерть наступа-

ет в течение нескольких часов или 1–2 дней, начало расслоения аорты характе-

ризуется внезапным появлением очень интенсивной боли за грудиной, в спине

или эпигастрии. Иррадиации в верхние конечности или шею обычно не наблю-

дается. Особенностью болевого синдрома при расслаивающей аневризме аорты

является его интенсивность, отсутствие купирующего эффекта наркотических

аналгетиков и мигрирующий волнообразный характер: начинаясь в большинст-

ве случаев за грудиной, эпицентр боли постепенно перемещается в область

спины, межлопаточного пространства и в эпигастральную область. Миграция

боли соответствует распространению расслоения стенки аорты.

В этот период наблюдается кратковременное повышение, а затем быстрое

снижение АД. На первом этапе развития заболевания острая сердечная недос-

таточность может развиться в результате распространения патологического

процесса на кольцо аортального клапана с возникновением острой аортальной

недостаточности, появлением систолодиастолического шума над аортой, сни-

жением диастолического АД и быстрым прогрессированием симптомов лево-

желудочковой недостаточности. Такое развитие заболевания характерно для I

и II типов расслаивающих аневризм, при которых в патологический процесс

вовлекается восходящий отдел аорты. У части больных в этот период выявляет-

ся асимметрия артериального пульса и АД и даже гемипарезы и параплегии.

Абдоминальная ишемическая болезнь. Атеросклероз брюшной аорты

прежде всего, сопровождается хроническим нарушением висцерального крово-

обращения. Сужение атеросклеротической бляшкой устьев непарных висце-

ральных артерий, отходящих от брюшной аорты (чревной, верхней и нижней

брыжеечной), приводит к ишемическим расстройствам в органах брюшной по-

лости в виде нарушений их моторной и секреторной функций, которые появля-

ются обычно в период повышенной пищеварительной нагрузки. Морфофунк-

циональные особенности абдоминального кровообращения объясняют тот

факт, что недостаточность мезентериального кровообращения может длительно

и успешно компенсироваться, а сама абдоминальная ишемия в большинстве

случаев протекает скрыто, латентно. Это является одной из причин сравнитель-

но редкого выявления абдоминальной ишемической болезни в клинической

практике. Тем не менее, специальные исследования показывают, что абдоми-

нальный атеросклероз является наиболее частой локализацией атеросклероза.