Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

Подождите немного. Документ загружается.

Ожирение относится к числу наиболее значимых, легко модифицируемых

ФР. Является не только независимым ФР болезней сердечно-сосудистой систе-

мы (ССС), но и пусковым механизмом других факторов риска атеросклероза

(АГ, гиперлипидемии, инсулинорезистентности, сахарного диабета). Выявлена

прямая зависимость между уровнем смертности от болезней ССС и массой тела

(МТ). Анализ результатов Фремингемского исследования показал, что на про-

тяжении 26 лет частота заболеваний ССС в целом, ИБС, ИМ, внезапной сер-

дечной смерти возрастала в зависимости от величины избыточной МТ как

у мужчин, так и у женщин. Даже у женщин, индекс массы тела (ИМТ) которых

не выходил за пределы нормальных значений (меньше 25 кг/м

) и составил 23–

25 кг/м

, риск возникновения ИБС на 50% выше, чем у пациенток с ИМТ ниже

21 кг/м

. При увеличении ИМТ до 25-29 кг/м

относительный риск

ИБС возрастал в 2 раза, а при ИМТ выше 29 кг/м

- в 3 раза. В США больные

с ИМТ более 30 кг/м

ежегодно проводят в стационаре на 3 дня дольше, чем па-

циенты с ИМТ менее 23 кг/м

, что соответствует 70 миллионам “лишних” кой-

ко-дней в год.

Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний характерен не только

для ожирения как такового, но и для самого процесса прибавки массы тела.

Этот факт был убедительно продемонстрирован во Фремингемском исследова-

нии, показавшем высокую степень корреляции величины прибавки массы тела

после 25 лет с риском сердечно-сосудистых заболеваний. Похудание уменьша-

ло степень риска. Во всех современных эпидемиологических исследованиях,

посвященных изучению ФР ИБС и атеросклероза, подчеркивается тесная связь,

существующая между ожирением и такими ФР как АГ, ГЛП и сахарный диабет.

Именно эта взаимосвязь, наряду с независимым влиянием ожирения как тако-

вого, играет главную роль в увеличении степени риска сердечно-сосудистых

заболеваний у лиц, страдающих избыточной массой тела.

Ожирению сопутствует ряд ГЛП, предрасполагающих к развитию ИБС,

включая гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию, снижение уровня

ХС ЛВП, повышение уровня апопротеина В и мелких плотных частиц ЛНП.

Ожирение существенно повышает риск возникновения сахарного диабета I и II

типа. У женщин, прибавивших в весе после 18 лет всего 5–7,9 кг, риск возник-

новения сахарного диабета вдвое больше, чем у женщин со стабильной массой

тела. У женщин с прибавкой массы тела 8 кг и более риск увеличивается в 3

раза. У пациентов среднего возраста, похудевших по разным причинам более

чем на 5 кг, риск возникновения сахарного диабета уменьшается на 50%.

Ожирение закономерно сопровождается увеличением активности адипоци-

тов брюшной полости, которые секретируют свободные жирные кислоты непо-

средственно в систему воротной вены, что подавляет поглощение инсулина пе-

ченью. В результате повышается концентрация инсулина в периферическом

кровотоке и снижается чувствительность тканей к инсулину, развивается инсу-

линорезистентность. Высокие концентрации свободных жирных кислот повы-

шают содержание ТГ в крови.

В последние годы много внимания уделяется изучению клинической кар-

тины и патогенеза так называемого “метаболического синдрома” (“синдрома

Х”), который очень часто сочетается с ожирением. В основе этого синдрома

лежат инсулинорезистентность, гипертриглицеридемия и АГ. У лиц

с метаболическим синдромом существенно повышен риск возникновения ИМ,

внезапной смерти и сахарного диабета. В связи с этим N.M. Kaplan предложил

называть сочетание таких ФР как ожирение, инсулинорезистентность, ГЛП

и АГ “смертельным квартетом”. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия

рассматриваются в настоящее время в качестве пусковых факторов, иниции-

рующих целый ряд механизмов, приводящих в конечном счете к развитию на

фоне ожирения ГЛП, АГ и ИБС. Ожирение сопровождается активацией РАС

и САС, уменьшением секреторного ответа натрийуретического пептида, что

оказывает влияние на патогенез атеросклероза, ИБС и АГ.

Сахарный диабет I и II типа сочетается со значительным увеличением за-

болеваемости атеросклерозом и тяжестью течения многих его клинических

проявлений, при этом риск развития сердечно-сосудистых заболеваний увели-

чивается в 2–4 раза у мужчин и в 3–7 раз у женщин. При сахарном диабете I ти-

па дефицит инсулина приводит к снижению активности липопротеидлипаз и

увеличению синтеза триглицеридов. Сахарный диабет II типа часто сочетается

с гиперлипидемией IV типа и увеличением синтеза ЛОНП и ЛНП. Особенно

неблагоприятным является сочетание нарушений углеводного обмена

с некоторыми другими ФР: гипертриглицеридемией, АГ, курением

и ожирением. По сути сахарный диабет II типа в большинстве случаев развива-

ется в результате имеющейся у больного инсулинорезистентности, которая при

сочетании с ожирением, АГ и гипертриглицеридемией ведет к возникновению

метаболического синдрома.

Для сахарного диабета характерен процесс гликозилирования ЛП

с образованием модифицированных форм ЛНП, ЛВП. Гликозилированные

ЛНП отличаются меньшим сродством к специфическим В- и Е-рецепторам ге-

патоцитов, что способствует уменьшению скорости элиминации ЛП. Гликози-

лированные ЛНП вызывают повреждение эндотелия, активируют проникнове-

ние моноцитов в интиму артерий, трансформацию макрофагов в пенистые

клетки, пролиферацию гладкомышечных клеток, способствуя развитию атеро-

склероза.

Имеется линейная зависимость между заболеваемостью атеросклерозом

и возрастом. Чем больше возраст, тем сильнее выражен атеросклероз и чаще

встречаются тяжелые клинические проявления атеросклероза (ИБС, инфаркт

миокарда, ишемический инсульт). В последние годы в экономически развитых

странах отмечается значительный рост заболеваемости среди сравнительно мо-

лодых лиц (моложе 50 лет). До 55 лет заболеваемость ИБС, церебральным

и периферическим атеросклерозом среди мужчин в 3–4 раза выше, чем среди

женщин. В более старшей возрастной группе (старше 65–70 лет) заболевае-

мость не зависит от пола. Это связывают с содержанием у женщин эстрогенов,

которые вызывают вазопротективный эффект, оказывая влияние на липидный

обмен. До наступления менопаузы у женщин наблюдается более высокое со-

держание ХС ЛВП и более низкая концентрация ХС ЛНП, при этом риск разви-

тия ИБС, инфаркта миокарда и мозгового инсульта примерно в 8–10 раз мень-

ше, чем у мужчин того же возраста. В менопаузе защитное действие эстрогенов

уменьшается и риск возникновения осложнений атеросклероза увеличивается.

В целом мужчины заболевают атеросклерозом на 10 лет раньше, чем женщины.

Риск развития атеросклероза существенно повышается у лиц, близкие род-

ственники которых страдали ИБС, церебральным и периферическим атероскле-

розом. Причем такая наследственная предрасположенность проявляется пре-

имущественно у пациентов сравнительно молодого и среднего возраста (до 55

лет). В более старших возрастных группах генетические факторы оказываются,

по-видимому, менее значимыми, уступая место многочисленным приобретен-

ным ФР (АГ, сахарный диабет, курение, ожирение). Наследственная предрас-

положенность к сравнительно раннему возникновению атеросклероза связана

с генетически детерминированным повреждением различных звеньев метабо-

лизма липидов, структуры и функции эндотелия, активности ферментных сис-

тем гладкомышечных клеток, особенностями функционирования сосудисто-

тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. Первичная семейная комбини-

рованная гиперлипидемия с умеренным повышением ЛНП, ЛОНП и ТГ наблю-

дается у больных, перенесших ИМ в возрасте младше 55 лет. Генетически де-

терминированное низкое содержание в плазме крови антиатерогенных ЛВП

встречается примерно у 25% больных с ранним развитием ИБС. Учитывая мно-

гочисленность этиологических факторов, оказывающих влияние на различные

звенья патогенеза атеросклероза, есть основания считать, что наследственная

предрасположенность к различным нарушениям обмена, лежащим в основе

развития атеросклероза, встречается еще чаще.

Малоподвижный образ жизни является важнейшим фактором формирова-

ния целого ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы: АГ, ИБС, атеро-

склероза. У лиц с низкой физической активностью наблюдаются неадекватные

реакции сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и других систем на любые

внешние воздействия, в том числе психоэмоциональный стресс: возникает

чрезмерная активация САС, РАС, усиливается выброс в кровяное русло катехо-

ламинов и других биологически активных веществ, так или иначе оказываю-

щих повреждающее действие на сосудистую систему, миокард и проводящую

систему сердца. Недостаточная физическая активность закономерно сопровож-

дается развитием ожирения, нарушениями липидного обмена, склонностью па-

циентов к спастическим реакциям, повышению АД, снижению скорости мета-

болических процессов, что также способствует развитию атеросклероза.

В исследовании MRFIT (2001) показано, что у пациентов со сниженной физи-

ческой активностью смертность от ИБС на 27% выше, чем у лиц, которые регу-

лярно подвергались физическим нагрузкам.

Высококалорийное питание с большим содержанием в пищевом рационе

животных жиров является важнейшим ФР атеросклероза. Такой характер пита-

ния способствует развитию ожирения, нарушениям углеводного и липидного

обменов, которые лежат в основе формирования атеросклероза. При хрониче-

ском употреблении в пищу продуктов с высоким содержанием насыщенных

жирных кислот и ХС (преимущественно животный жир) в гепатоцитах накап-

ливается избыточное количество ХС и по принципу отрицательной обратной

связи в клетке снижается синтез специфических ЛНП-рецепторов, уменьшается

захват и поглощение гепатоцитами атерогенных ЛНП, циркулирующих

в крови. Сравнительно “новым” и окончательно не доказанным ФР атероскле-

роза является гипергомоцистеинемия. Тем не менее в ряде исследований (Fram-

ingham Heart Study; European Concerted Action Project; Hordaland Homocysteine

Study; COMAC) показана высокая корреляция между уровнем гомоцистеина

в крови и риском развития атеросклероза, ИБС и ишемической болезни мозга

(ИБМ).

Гомоцистеин представляет собой деметилированное производное незаме-

нимой аминокислоты метионина, поступающего в организм с пищей. Циркули-

рующий в крови гомоцистеин подвергается внутриклеточному метаболизму с

образованием цистатионина, который в дальнейшем превращается в цистеин.

Нормальный метаболизм гомоцистеина возможен только с участием фермен-

тов, кофакторами которых являются витамины В

, В

и фолиевая кислота. Де-

фицит этих витаминов приводит к повышению содержания в крови гомоци-

стеина. Механизм атерогенного действия гомоцистеина пока не выяснен. Пред-

полагают, что в присутствии гомоцистеина протеогликаны клеток сосудистой

стенки теряют способность к поперечной сшивке и формированию нормальной

здоровой ткани. Поврежденные гомоцистеином, они образуют в стенке артерий

не волокнистую, а гранулированную структуру и, склеиваясь друг с другом, об-

разуют своеобразные крупные “комки” на поверхности которых откладываются

атерогенные ЛП. Повышенное содержание гомоцистеина активирует перекис-

ное окисление липидов и образование модифицированных ЛНП, повреждаю-

щих эндотелий сосудистой стенки, ингибирующих продукцию эндотелиального

вазодилатирующего фактора (NO) и способствующих пролиферации гладко-

мышечных клеток и образованию пенистых клеток.

Пределы нормальных значений гомоцистеина в сыворотке крови находятся

в достаточно широком диапазоне, потому что зависят от пола, возраста, этниче-

ской принадлежности. Уровень гомоцистеина увеличивается на протяжении

жизни: в детстве его уровень составляет примерно 5 мкмоль/л, затем его кон-

центрация постепенно повышается, причем у женщин репродуктивного возрас-

та уровень гомоцистеина на 20% меньше, чем у мужчин. Оптимальный уровень

гомоцистеина для практически здоровых лиц составляет 8,5-11,0 мкмоль/л. По

степени повышения уровня гомоцистеина выделяют три степени гипергомоци-

стеинемии: умеренная степень – 11,1-15,0 мкмоль/л; средняя степень – 15,1-

20,0 мкмоль/л; высокая степень – более 20,0 мкмоль/л. ГГЦ может развиваться

вследствие воздействия и взаимодействия целого ряда факторов (рисунок 1).

Рисунок 1. Факторы, влияющие на обмен гомоцистеина и развитие гипер-

гомоцистеинемии (Шевченко О.П., 2004).

Результаты исследований последних лет позволили установить, что нали-

чие гипергомоцистеинемии повышает риск раннего развития атеросклероза,

венозных и артериальных тромбозов независимо от традиционных факторов

риска. Риск развития тромбозов имеет дозозависимый характер и отмечается

при значениях гомоцистеина выше 10 мкмоль/л. Гипергомоцистеинемия отно-

сится к прогностическим маркерам летального исхода при ССЗ. Повышение

концентрации гомоцистеина у беременных свидетельствует об угрозе спонтан-

ного выкидыша и гипотрофии плода.

ГГЦ

Дефицит

фолиевой

кислоты,

, В

Генетические дефекты:

МТГФР, Ц-β-С

Возраст и пол

(гормональный статус,

беременность)

Нарушение функции

почек

Злокачественные

новообразования

Хронические

воспалительные

заболевания

Заболевания

желудочно-кишечного

тракта

Заболевания

щитовидной железы

ДИАБЕТ

Образ жизни:

курение, алкоголизм,

чрезмерное употреб-

ление кофе, низкая

физическая актив-

ность неполноценное

питание

стресс

Фармацевтические

препараты

Исследование, проведенное нами на базе Самарского областного клиниче-

ского кардиологического диспансера (СОККД, 2006) и включавшее 87 пациен-

тов, выявило повышение исходного уровня гомоцитсеина более 11 мкмоль/л у

73,4% пациентов, страдающих хроническими формами ИБС. Среднее значение

гомоцистеина в изучаемой группе составило 13,0±2,1 мкмоль/л, и достоверно

отличалось от уровня гомоцистеина в контрольной группе (8,7±0,7 мкмоль/л; р

= 0,0043).

Умеренная гипергомоцистеинемия приблизительно в 40% случаев обу-

словлена генетическими дефектами. Основное клиническое значение имеют

полиморфизмы ферментов, участвующих в метаболизме гомоцистеина – циста-

тионин-β-синтазы (Ц-β-С) и метилентетрагидрофолат редуктазы (МТГФР). Де-

фект гена Ц-β-С приводит к тяжелой форме гипергомоцистеинемии, но встре-

чается довольно редко. Полиморфизм гена МТГФР сопровождается развитием

умеренной гипергомоцистеинемии и встречается, по разным данным, у 10-25%

лиц здоровой популяции. В настоящее время описано около двадцати поли-

морфизмов в гене МТГФР, но наиболее часто встречаемой и хорошо изученной

является мутация С667Т. В результате проведенных исследований изучена ак-

тивность фермента, которая снижается до 30% от нормального уровня при го-

мозиготном носительстве, и до 65% – при гетерозиготном.

Исследования последних лет показали, что при гомозиготной мутации

С677Т гена МТГФР наблюдается стойкая умеренная гипергомоцистеинемия,

обуславливающая высокий риск развития ССЗ, склонность к тромбообразова-

нию, а также нарушения функции нервной системы и развитие психических от-

клонений. Однако измерение плазменного уровня гомоцистеина при гомози-

готном состоянии 677ТТ гена МТГФР является обязательным, поскольку имен-

но гипергомоцистеинемия, а не сам полиморфизм рассматривается как незави-

симый фактор риска тромбоза.

Другой причиной развития гипергомоцистеинемии является нарушение

функции почек, которые играют важную роль и в метаболизме и выведении го-

моцистеина. У пациентов, находящихся на гемодиализе, отмечается сопутст-

вующая гипергомоцистеинемия, сопровождающаяся высоким риском развития

атеросклероза, а вероятность инфаркта миокарда и других проявлений острого

коронарного синдрома у таких пациентов в 5-10 раз выше, чем в общей попу-

ляции.

Гипергомоцистеинемия отмечается при заболеваниях, сопровождающихся

нарушением всасывания или повышенным потреблением фолиевой кислоты и

витаминов В

и В

(воспалительные заболевания кишечника, злокачественные

опухоли). Развитию гипергомоцистеинемии способствует ряд фармацевтиче-

ских препаратов (метотрексат, метилпреднизолон, эстрогенсодержащие кон-

трацептивы, противосудорожные препараты, фибраты, холестирамин, колисте-

пол, метформин).

Существенное влияние на уровень гомоцистеина в крови оказывают чрез-

мерное потребление кофе, психоэмоциональные нагрузки, малоподвижный об-

раз жизни, неправильное питание. Курение – один из наиболее сильных факто-

ров, влияющих на уровень гомоцистеина. Каждая выкуренная за день сигарета

увеличивает уровень гомоцистеина на 1% у женщин и на 0,5% у мужчин. У

женщин, выкуривающих 20 и более сигарет в день, уровень гомоцистеина вы-

ше, чем у некурящих, на 18%. Умеренное употребление алкоголя способствует

некоторому снижению уровня гомоцистеина, но у лиц, страдающих хрониче-

ским алкоголизмом, содержание гомоцистеина в плазме крови повышено почти

вдвое. Нерациональное питание и недоедание за счет снижения содержания в

рационе овощей и свежих фруктов приводят к дефициту витаминов и к повы-

шению уровня гомоцистеина. При строгой вегетарианской диете может раз-

виться алиментарный дефицит витамина В

, потому что его источником явля-

ется исключительно животная пища.

В последние годы в литературе широко обсуждается вопрос о роли воспа-

ления в формировании неосложненной и осложненной атеросклеротической

бляшки. К настоящему времени получено много доказательств наличия такого

воспаления в очаге атеросклеротического поражения: присутствие в нем боль-

шого количества макрофагов, активированных Т-лимфоцитов, тучных клеток,

тромбоцитов. Продукция этими клетками различных цитокинов (в первую оче-

редь, фактора некроза опухолей α, интерлейкинов), действительно, может спо-

собствовать повреждению сосудистого эндотелия и “пропитыванию” интимы

модифицированными атерогенными ЛП. Известные маркеры воспаления, в том

числе повышенный уровень СR-протеина, скорее указывают не на наличие ате-

росклеротического поражения сосудистой стенки, а на нестабильность атеро-

склеротической бляшки, которая лежит в основе формирования так называемо-

го острого коронарного синдрома - нестабильной стенокардии и острого ИМ.

В последние годы определенное значение в генезе атеросклеротических пора-

жений придается цитомегаловирусной и хламидийной инфекции, широко рас-

пространенной среди взрослого населения. Антигены этих возбудителей неред-

ко обнаруживают в атеросклеротических бляшках, а высокие титры антител

определяются у значительной части больных ИБС. Имеются данные о том, что

хламидийная инфекция ассоциируется с большим риском смертельных

и несмертельных обострений ИБС. Предполагают, что присутствие хламидий

в сосудистой стенке способствует окислению (модификации) ЛНП, что сопро-

вождается повреждением эндотелия и образованием пенистых клеток, участ-

вующих в формировании атеросклеротической бляшки. Тем не менее вопрос о

правомочности отнесения цитомегаловирусной и хламидийной инфекции

к числу ФР атеросклероза и ИБС требует дальнейших исследований и более

убедительных доказательств.

1.2. ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез атеросклероза чрезвычайно сложен и многие его звенья до сих

пор остаются малоизученными или имеют различную интерпретацию. Это объ-

ясняет отсутствие единой теории патогенеза этого заболевания, которая объе-

диняла бы все известные механизмы его развития. Патогенез атеросклероза

изучается с середины XIX века. В 1844 году К. Рокитанский выдвинул тромбо-

генную теорию его развития, в 1856 году R. Virchow – инфильтративную, в

1867 году Ю. Конгейм предложил воспалительную теорию. J. Duguid (1955,

1957) пытался доказать первичность отложений фибрина в развитии атероскле-

ротического поражения сосудов.

Согласно представлениям Н.Н. Аничкова и С.С. Халатова (1946) в основе

возникновения атеросклероза лежит инфильтрация в стенку артерий экзогенно-

го и эндогенного холестерина, что ведет к своеобразной клеточной реакции со-

судистой стенки и формированию атеросклеротической бляшки. В 1958 году

А.Л. Мясников отмечал, что в процессе развития атеросклероза наблюдаются

дегенеративно-некротические изменения, развитию которых способствует

тромбообразование в атеросклеротически измененных сосудах. Исследования

Е.И. Чазова (1961) показали возможность воспроизведения тромба в артериях

животных на фоне только нарушенного состояния стенки сосуда (дисфункции)

при отсутствии в ней атеросклеротических изменений. В конце 80-х гг. XX века

R. Ross обосновал значение воспаления при атеросклерозе.

В последние годы широко обсуждается концепция атеротромбоза, суть ко-

торой заключается в следующем. Во-первых, атеросклеротический процесс все-

гда характеризуется распространенностью поражения, и при наличии клиники

ишемического повреждения одного органа всегда следует ожидать скорого во-

влечения в процесс и других органов. Во-вторых, главной опасностью для жиз-

ни человека является не сам атеросклероз, обычно протекающий со слабой

клинической симптоматикой, а наслаивающийся на него тромбоз артерий, при-

водящий к острой ишемии жизненно важных органов и часто заканчивающийся

летально.

Концепция атеротромбоза представляет в новом свете роль воспалительно-

го компонента в прогрессировании атеросклеротического процесса. Именно

воспалительные изменения в сосудистой стенке обусловливают повышенную

склонность атеросклеротических бляшек к изъязвлению с последующей эмбо-

лизацией артериальных стволов продуктами распада бляшек, армированных аг-

регатами тромбоцитов и лейкоцитов. Эта концепция позволяет видеть не толь-

ко отдельный пораженный орган, но и организм пациента в целом, а также ак-

центирует внимание на феномене тромбообразования, который подлежит и

профилактике и лечению.

По современным представлениям, в основе развития атеросклероза лежит

последовательное взаимодействие многих патогенетических факторов, ведущее

в конечном счете к образованию фиброзной бляшки (неосложненной

и осложненной). Различают три основные стадии формирования атеросклеро-

тической бляшки (атерогенез): образование липидных пятен и полосок (стадия

липоидоза); образование фиброзной бляшки (стадия липосклероза); формиро-

вание осложненной атеросклеротической бляшки. Начальная стадия атероскле-

роза характеризуется появлением в интиме артерий пятен и полосок, содержа-

щих липиды. Липидные пятна представляют собой небольших размеров (до 1-

1,5 мм) участки на поверхности аорты или крупных артерий, которые имеют

желтоватый цвет. Липидные пятна состоят, главным образом, из пенистых кле-

ток, содержащих большое количество липидов, и Т-лимфоцитов. В меньшем

количестве в них присутствуют также макрофаги и гладкомышечные клетки.

Со временем липидные пятна увеличиваются в размерах, сливаются друг

с другом и образуют так называемые липидные полоски, слегка возвышающие-

ся над поверхностью эндотелия. Они также состоят из макрофагов, лимфоци-

тов, гладкомышечных и пенистых клеток, содержащих липиды. На этой стадии

развития атеросклероза ХС расположен преимущественно внутриклеточно

и лишь небольшое его количество находится вне клеток.

Липидные пятна и полоски образуются в результате отложения липидов

в интиме артерий. Первым звеном этого процесса является повреждение эндо-

телия и возникновение эндотелиальной дисфункции, сопровождающейся по-

вышением проницаемости этого барьера. Причинами первоначального повреж-

дения эндотелия могут служить несколько факторов: механическое воздействие

на эндотелий турбулентного потока крови, особенно в местах разветвления ар-

терий; артериальная гипертензия, увеличивающая напряжение сдвига; увеличе-

ние в крови атерогенных ЛНП и ЛП (α), особенно их модифицированных форм,

образующихся в результате перекисного окисления липидов или их гликозили-

рования (при сахарном диабете) и обладающих выраженным цитотоксическим

действием; увеличение активности САС и РАС, сопровождающееся цитотокси-

ческим действием катехоламинов и ангиотензина II на сосудистый эндотелий;

хроническая гипоксия и гипоксемия любого происхождения; курение; повыше-

ние в крови уровня гомоцистеина при дефиците витамина В

, В

и фолиевой

кислоты; вирусная и хламидийная инфекция, сопровождающаяся развитием

хронического воспаления в стенке артерии.

В результате повреждения эндотелия формируется эндотелиальная дис-

функция, проявляющаяся снижением продукции вазодилатирующих факторов

(простациклин, окись азота) и увеличением образования вазоконстрикторных

веществ (эндотелинов, АII, тромбоксана А

), еще больше повреждающих эндо-

телий и повышающих его проницаемость. Модифицированные ЛНП, ЛП (α)

и некоторые клеточные элементы крови (моноциты, лимфоциты) проникают

в интиму артерий и подвергаются окислению или гликозилированию (модифи-

кации), что способствует еще большему повреждению эндотелия и облегчает

миграцию из кровотока в интиму артерий этих клеточных элементов.

Моноциты, проникшие в интиму, трансформируются в макрофаги, которые

с помощью так называемых скэвенджер-рецепторов (“рецепторов-

мусорщиков”) поглощают модифицированные ЛНП (в меньшей степени - ос-

татки ХМ и ЛОНП) и накапливают свободный и эстерифицированный ХС. Пе-

регруженные липидами макрофаги превращаются в пенистые клетки, которые

наряду с тромбоцитами, проникающими в интиму артерий из крови, секрети-

руют факторы роста и митогены, воздействующие на гладкомышечные клетки,

расположенные в средней оболочке артерий (медии). Под действием факторов

роста и митогенов гладкомышечные клетки мигрируют в интиму и начинают

пролиферировать. Находясь в интиме, они захватывают и накапливают моди-

фицированные ЛНП, также превращаясь в своеобразные пенистые клетки.

Гладкомышечные клетки приобретают способность сами продуцировать эле-

менты соединительной ткани (коллаген, эластин, гликозаминогликаны), кото-

рые в дальнейшем используются для построения фиброзного каркаса атеро-

склеротической бляшки. Со временем пенистые клетки подвергаются апоптозу

- запрограммированной гибели клеток и разрушению клеточной оболочки,

вследствие чего липиды попадают во внеклеточное пространство.

Описанные процессы лежат в основе первой стадии формирования атеро-

склеротической бляшки - образования липидных пятен и полосок. Липидные

пятна появляются в артериях с раннего детства. В первом полугодии жизни они

обнаруживаются в некоторых секционных случаях. У детей старшего возраста

липоидоз встречается чаще и становится более интенсивным и распространен-

ным. В возрасте 10 лет липидные пятна занимают около 10% поверхности аор-

ты, а к 25 годам - от 30% до 50% поверхности. В венечных артериях сердца ли-

поидоз встречается с 10-15 лет, а в артериях мозга - в конце третьего десятиле-

тия жизни (к 35-45 г).

По мере прогрессирования патологического процесса в участках отложения

липидов разрастается молодая соединительная ткань, что ведет к образованию

фиброзных бляшек, в центре которых формируется так называемое липидное

ядро. Этому способствует увеличение количества липидов, высвобождающихся

в результате апоптоза гладкомышечных клеток, макрофагов и пенистых клеток,

перегруженных липидами. Экстрацеллюлярно расположенные липиды пропи-

тывают интиму, образуя липидное ядро, которое представляет собой скопление

атероматозных масс (липидно-белкового детрита). Вокруг липидного ядра воз-

никает зона соединительной ткани, вначале богатой клеточными элементами

(макрофагами, пенистыми и гладкомышечными клетками, Т-лимфоцитами),

коллагеном и эластическими волокнами. Одновременно происходит васкуляри-

зация очага атеросклеротического поражения. Вновь образующиеся сосуды от-

личаются повышенной проницаемостью и склонностью к образованию микро-

тромбов и разрывам сосудистой стенки. По мере созревания соединительной

ткани количество клеточных элементов уменьшается, а коллагеновые волокна

утолщаются, формируя соединительнотканный каркас атеросклеротической

бляшки, который отделяет липидное ядро от просвета сосуда (“покрышка”).

Образуется типичная фиброзная бляшка, выступающая в просвет сосуда

и нарушающая кровоток в нем.