Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

Подождите немного. Документ загружается.

Клиническое и прогностическое значение атеросклеротической бляшки во

многом зависит от структуры ее фиброзной покрышки и размеров липидного

ядра. На ранних стадиях формирования бляшки ее липидное ядро хорошо вы-

ражено, а соединительнотканная капсула сравнительно тонкая и может легко

повреждаться под действием высокого АД, ускорения кровотока в артерии

и других факторов. Такие мягкие и эластичные бляшки иногда называют “жел-

тыми бляшками”. Они мало суживают просвет сосуда, но ассоциируются

с высоким риском повреждений и разрывов фиброзной капсулы

с формированием “осложненной” атеросклеротической бляшки.

В других случаях фиброзная покрышка плотная и меньше подвержена по-

вреждениям и разрывам. Такие бляшки называют “белыми”. Они нередко зна-

чительно выступают в просвет артерии и вызывают гемодинамически значимое

ее сужение, которое в некоторых случаях может осложняться возникновением

пристеночного тромба. Прогрессирование атероматозного процесса приводит

к формированию “осложненной” атеросклеротической бляшки. Эта стадия ате-

роматоза характеризуется значительным увеличением липидного ядра (до 30%

и более от общего объема бляшки), возникновением кровоизлияний в бляшку,

истончением ее фиброзной капсулы и разрушением покрышки с образованием

трещин, разрывов и атероматозных язв. Выпадающий в просвет сосудов детрит

может стать источником эмболии, а сама атероматозная язва - служить основой

для образования тромбов. Завершающей стадией атеросклероза является атеро-

кальциноз - отложение солей кальция в атероматозные массы, межуточное ве-

щество и фиброзную ткань.

Истончение фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки

и склонность ее к разрывам связаны с действием протеолитических ферментов -

металлопротеиназ (коллагеназы, желатиназы, стромелизина), которые разру-

шают соединительнотканный каркас бляшки. Имеет значение продолжающаяся

инфильтрация бляшки макрофагами, что поддерживает активность асептиче-

ского воспалительного процесса и способствует повреждению ее фиброзной

капсулы. Главным следствием формирования “осложненной” атеросклеротиче-

ской бляшки является образование пристеночного тромба, который внезапно

и резко ограничивает кровоток в артерии. В большинстве случаев именно в этот

период возникают клинические проявления обострения заболевания, соответст-

вующие локализации атеросклеротической бляшки (нестабильная стенокардия,

инфаркт миокарда, ишемический инсульт).

Тромбогенность атеросклеротической бляшки определяется содержанием в

ней большого количества тканевого фактора, особенно в богатых липидами зо-

нах. При экспонировании накопленного в бляшке тканевого фактора начинает-

ся процесс тромбообразования по внешнему пути свертывания крови. Стиму-

лирующее влияние на активность тканевого фактора оказывает тромбин, яв-

ляющийся продуктом каскада реакций, запускаемых тканевым фактором. Та-

ким образом, инициируется механизм положительной обратной связи, при ко-

тором тромбин, генерируемый при активации тканевого фактора, способствует

сохранению прокоагулянтного состояния, стимулируя дальнейший синтез тка-

невого фактора и принимая активное участие в атерогенезе.

Внутри бляшки обнаруживаются также фибрин-мономеры и фибрин-

полимеры. В стенках артерий основными источниками тканевого фактора яв-

ляются макрофаги, эндотелиоциты, пенистые и гладкомышечные клетки. На-

рушение целостности атеросклеротической бляшки является основной причи-

ной острого артериального тромбоза. Быстрое увеличение синтеза тканевого

фактора и его накопление в неоинтиме наблюдаются после баллонного повреж-

дения сосудов, в этом случае основным источником тканевого фактора являют-

ся гладкомышечные клетки.

Повреждение фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки сопро-

вождается контактом липидного ядра с кровью, в результате чего запускается

первая стадия формирования тромба, который первоначально состоит из тром-

боцитов и располагается внутри бляшки. В следующей стадии структура тром-

ба изменяется, в его состав входят не только тромбоциты, но и фибрин. Тромб

выходит в просвет сосуда, однако еще не перекрывает его. В дальнейшем про-

исходит увеличение количества фибрина, захват эритроцитов, что сопровожда-

ется ростом тромба, который может перекрывать просвет сосуда.

Тромботические массы, закрывшие просвет артерии, могут подвергаться

естественному лизису при условии достаточной активности фибринолитиче-

ской системы. При этом внутри бляшки лизис обычно не происходит и остав-

шиеся там тромботические массы вызывают активную пролиферацию гладко-

мышечных клеток. В результате этого процесса просвет сосуда существенно

сужается, причем зачастую в значительно большей степени, чем до поврежде-

ния. В тромбированных артериях, не подвергшихся лизису, может начаться

процесс реканализации, продолжающийся от нескольких недель до нескольких

месяцев.

Таким образом, развитие атеросклероза сопровождается значительным по-

вышением функциональной активности тромбоцитов, нарушением функции со-

судистой стенки, увеличением продукции тромбина, фибриногена, фактора

Виллебранда, фактора свертывания крови VII, а также снижением активности

антисвертывающей и фибринолитической систем организма. Следовательно, в

патологический процесс вовлекаются все компоненты системы гемостаза, что

сопровождается постоянным гиперкоагуляционным состоянием, предраспола-

гающим к развитию на фоне атеросклероза тромботических осложнений.

Перечисленные выше нарушения со стороны системы гемостаза характер-

ны и для ИБС. Многочисленные исследования, посвященные изучению состоя-

ния компонентов системы гемостаза у больных ИБС, установили нарушение

реологических свойств крови, выраженную активацию тромбоцитарного звена

системы гемостаза, проявления дисфункции эндотелия, повышение активности

калликреин-кининовой системы и факторов протромбинового комплекса, ги-

перфибриногенемию, нарушение полимеризации мономеров фибрина с образо-

ванием продуктов паракоагуляции, снижение активности естественных анти-

коагулянтов и фибринолитической системы. Эти нарушения формируют пато-

генетическую основу для непрерывного латентного микросвертывания крови и

разрушения фибриногена в организме, то есть для развития хронически суще-

ствующей гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома.

На базе Самарского областного клинического кардиологического диспан-

сера в 2006 году проведено исследование основных гемостазиологических по-

казателей, уровней гомоцистеина (ГЦ) и СR-протеина (CRP) у 143 больных

ИБС стабильного течения (стенокардия напряжения 2, 3 функциональных клас-

сов). Активность тромбоцитов и их способность образовывать агрегаты опре-

делялись с использованием метода морфо-функциональной оценки внутрисо-

судистой активации, в основе которого лежит немедленная фиксация венозной

крови раствором антикоагулянта с последующим микроскопическим исследо-

ванием кровяных пластинок под фазово-контрастным микроскопом. Этот метод

позволил сохранять внутрисосудистую морфологию тромбоцитов и отражает

их функциональное состояние в кровотоке.

В сосудистом русле при отсутствии патологических активирующих влия-

ний подавляющее большинство тромбоцитов интактны, имеют характерную

дискоидную форму, практически гладкую поверхность. При воздействии фак-

торов активации происходит изменение формы тромбоцитов, отражающее про-

цессы их внутренней ультраструктурной и биохимической перестройки. При

этом развивается типичная последовательность изменений: от формы интактно-

го тромбоцита – дискоцита (Д) к активированным клеткам – дискоэхиноциту

(ДЭ), то есть дискоциту, у которого на поверхности появляются отростки, далее

к сфероциту (С), имеющего форму шара, и сфероэхиноциту (СЭ), у которого не

только форма становится сферичной, но и возрастает число отростков.

Метод морфофункциональной оценки повышенной внутрисосудистой ак-

тивации тромбоцитов позволяет не только дифференцировать различную ак-

тивность кровяных пластинок, но и определять относительное количество ма-

лых и больших агрегатов (МА и БА), а также число тромбоцитов, вовлеченных

в них (ТрА). Данный метод оказался наиболее чувствительным для диагностики

гиперкоагуляционного состояния тромбоцитарного звена системы гемостаза в

патологических условиях и оценки адекватности проводимой дезагрегантной

терапии.

Все пациенты в течение 10 дней до момента исследования не принимали

дезагреганты. В то же время базисная антиангинальная терапия (β-

адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты) не прерывалась. Сравнение

проводилось с группой здоровых лиц (37 человек). Средние значения изучен-

ных нами показателей представлены в таблице 1.

Таблица 1. Сравнение гемостазиологических параметров

у здоровых людей и больных ИБС, не получавших дезагреганты

Средние значения переменных М ± m

Контрольная группа ИБС

Переменная

M m M m

t-критерий

Стьюдента

Тр 203,5 7,73 204,4 6,9 0,06

Д 89,6 0,35 72,2 1,1 - 12,5

ДЭ 9,8 0,33 21,8 0,9 10,6

С 0,6 0,08 4,4 0,3 10,3

СЭ 0,1 0,04 1 0,1 5,3

АФ 10,5 0,4 27,5 1,1 12,3

ТрА 8,3 0,5 12,4 0,5 5,7

МА 4,2 0,3 5 0,3 2,2

БА 0,1 0,03 0,8 0,08 7,3

АЧТВ 32,3 0,9 26,1 1,4 - 3,6

ТВ 17,2 0,54 18,4 0,7 1,3

ПТИ 91,6 0,75 97,4 0,9 3,6

ФГ 3 0,08 3,9 0,1 5,5

РФМК 2,2 0,2 4,8 0,63 4,2

Примечание: критическое значение t-критерия Стьюдента принято равным

1,96; Тр – тромбоциты, Д - дискоциты, ДЭ - дискоэхиноциты, С - сероциты, СЭ

- сероэхиноциты, АФ – активные формы тромбоциты, ТрА – тромбоциты в аг-

регатах, МА - малые агрегаты, БА – большие агрегаты, АЧТВ – активированное

частичное тромбиновое время, ПТИ - протромбиновый индекс.

Базисное лечение ИБС оказывает ингибирующее влияние на агрегацию

тромбоцитов, реакцию высвобождения и продукцию ТхА

, а также стимулиру-

ет образование PgI

. Однако наше исследование показало значительную внут-

рисосудистую активацию тромбоцитов у пациентов со стабильным течением

ИБС, лечившихся по «классической» схеме, без одновременного приема дезаг-

регантов, в сравнении с контрольной группой.

При анализе полученных данных выявлено, что только средний уровень

общего числа тромбоцитов примерно одинаков у здоровых лиц и у лиц, стра-

дающих ИБС. Показатели, характеризующие внутрисосудистую активацию

тромбоцитов, значительно различаются в сравниваемых группах, причем эти

различия высоко достоверны (р < 0,001). Суммарное количество активных

форм тромбоцитов (АФ) превышает аналогичный показатель у здоровых людей

в 2,8 раза, число интактных форм (Д) снижено более чем на 20%. Отмечается

увеличение числа агрегатов и, соответственно, тромбоцитов, вовлеченных в

них. Обращает на себя внимание восьмикратное повышение числа больших аг-

регатов тромбоцитов (БА) у больных с ИБС.

У больных ИБС выявлена значительная внутрисосудистая активация тром-

боцитов, проявляющаяся в изменении их морфофункционального состояния.

Такие изменения являются закономерными и совпадают с данными других ав-

торов о функциональных свойствах тромбоцитов у пациентов, страдающих

ИБС. Следовательно, результаты нашего исследования не только подтверждают

необходимость применения дезагрегантов у больных ИБС стабильного течения,

но и показывают степень зависимости различных параметров тромбоцитарной

активности от этого заболевания.

Анализ показателей скрининговой коагулограммы у больных ИБС ста-

бильного течения выявил значительную активацию плазменного звена гемоста-

за. У обследованных лиц при сравнении с контрольной группой отмечены дос-

товерные различия таких показателей как ПТИ, АПТВ, содержание фибриноге-

на. Повышение уровня РФМК у пациентов с ИБС свидетельствует о наличии

постоянного внутрисосудистого свертывания крови, а значительное увеличение

среднего содержания СРБ – о системной воспалительной реакции.

Результаты проведенного исследования совпадают с данными других авто-

ров, свидетельствующих об изменениях в функционировании свертывающей

системы крови у пациентов с ИБС стабильного течения, характерных для ги-

перкоагуляционной фазы ДВС-синдрома, а также о присутствии воспалитель-

ного компонента при развитии атеросклеротического процесса. С целью выяв-

ления взаимосвязей между показателями, характеризующими состояние свер-

тывающей системы крови, использован корреляционный анализ (рисунок ).

Изучена корреляция параметров тромбоцитарной активности между собой, а

также с другими гемостазиологическими, гематологическими, липидными по-

казателями.

Выявлена выраженная корреляция между всеми параметрами внутрисосу-

дистой активности тромбоцитов. Интактные тромбоциты (Д) связаны обратной

корреляционной связью с ДЭ (r = - 0,8; p = 0,0001), С (r = - 0,3; p = 0,01), СЭ (r =

-0,5; p = 0,0001), АФ (r = - 0,9; p = 0,0001), ТрА (r = - 0,3; р = 0,01) и БА (r = -0,4;

р = 0,005).

Нарастание уровня активности кровяных пластинок и их способности обра-

зовывать агрегаты сопровождаются снижением числа Д и, наоборот, – умень-

шение активности тромбоцитов сопряжено с увеличением числа интактных

форм. Прямая корреляционная связь выявлена между ДЭ и общим числом АФ

(r = 0,8; p = 0,0001), при этом возрастает и способность тромбоцитов образовы-

вать агрегаты (рисунок 1).

Достоверная прямая корреляционная связь выявлена между ДЭ и числом

ТрА (r = 0,3; р = 0,01), что свидетельствует об их активном участии в агрегато-

образовании. В то же время ДЭ не связаны достоверно с числом С (r = 0,09; р =

0,5) и СЭ (r = 0,2; р = 0,1).

ДЭ

АФ

ТрА

БА

r=0,385

p=0,004

r=0,973

p=0,000

r=-0,339

p=0,011

r=0,319

p=0,018

r=0,367

p=0,006

r=0,626

p=0,000

Рисунок 1. Корреляционные зависимости показателей активности тромбоцитов.

Между собой тесно коррелирует С и СЭ (r = 0,3; р = 0,01). Также выявлена

прямая корреляционная связь этих параметров с числом АФ (r = 0,3 и r = 0,6 со-

ответственно; р <

0,01). В то же время, число С достоверно не связано с числом

ТрА (r = 0,1; р = 0,37) в отличие от числа СЭ, связь которых с этим показателем

статистически достоверна (r = 0,3; р = 0,02). Число ТрА положительно и досто-

верно связано со всеми показателями, характеризующими внутрисосудистую

активацию тромбоцитов, кроме С (r = 0,1; р = 0,37), и отрицательно – с числом

Д (r = - 0,39; р = 0,003).

Помимо анализа связей показателей тромбоцитарной активности, проведен

анализ их корреляции с гематологическими параметрами, показателями плаз-

менного гемостаза, липидного профиля. Число Д коррелирует с уровнем гемо-

глобина (r = - 0,27; р = 0,047); С – с ПТИ (r = - 0,39; р = 0,016); СЭ – с концен-

трацией гемоглобина (r = 0,35; р = 0,008), ЛВП (r = - 0,5; р = 0,0001) и коэффи-

циентом атерогенности (r = 0,42; р = 0,03); ТрА – с числом лейкоцитов (r = - 0,3;

р = 0,03) и B-ЛП (r = - 0,53; р = 0,0001); МА – с АЧТВ (r = -0,38; р = 0,0001) и

ТВ (r = - 0,34; р = 0,04); БА – с уровнем фибриногена (r = - 0,34; р = 0,04), лей-

коцитов (r = - 0,28; р = 0,04), и ЛВП (r = - 0,46; р = 0,02).

По мере нарастания способности тромбоцитов образовывать агрегаты сни-

жалось число свободно циркулирующих лейкоцитов. Это может быть связано с

потреблением последних в тромбоцитарно-лейкоцитарные агрегаты, форми-

рующиеся при прогрессировании ИБС (рисунок 2).

ТрА

лейкоциты

гемоглобин

r=-0,395

p=0,003

r=-0,300

p=0,029

r=0,045

p=0,748

r=-0,274

p=0,047

r=0,002

p=0,989

r=-0,157

p=0,871

Рисунок 2. Корреляционные зависимости показателей активности тромбоцитов,

лейкоцитов, гемоглобина.

Как видно из представленных данных, с увеличением активности кровяных

пластинок нарастает уровень B-ЛП, коэффициент атерогенности. При этом

уровень ЛВП снижается, что может свидетельствовать о связи тромбоцитарно-

го звена системы гемостаза и процессов атерогенеза. Между компонентами

свертывающей системы, гематологическими характеристиками и показателями

липидного обмена существуют сложные разнонаправленные взаимосвязи, обу-

словливающие при нарушении функции одного из звеньев формирование цепи

патологических реакций, способствующих прогрессированию атеросклероза и

ИБС.

Таким образом, повышенная активность тромбоцитов и дисфункция эндо-

телия играют ведущую роль в формировании атеросклеротических изменений

сосудов. Активное участие в атерогенезе принимают и плазменные компоненты

гемостаза, способствуя развитию гиперкоагуляционного состояния, которое за-

частую трансформируется в тромбоз. Наиболее опасными и частыми для боль-

ных являются тромбозы коронарных, церебральных, периферических артерий.

В этой связи сотрудничество врачей различных специальностей, занимаю-

щихся лечением атеросклероза в разных сосудистых бассейнах, позволит опти-

мизировать лечение и профилактику тромбообразования. Лечение острого

тромбоза наиболее эффективно при применении тромболитических и противо-

тромботических препаратов – антикоагулянтов и антиагрегантов, к которым

может быть добавлена внутриартериальная дилатационная ангиопластика или

кардиохирургическая операция по показаниям. Очевидно, что профилактика

атеротромбоза должна воздействовать на все составляющие его патогенеза и

обязательно включать здоровый образ жизни, борьбу с факторами риска атеро-

склероза, контроль состояния системы гемостаза, прием лекарственных препа-

ратов.

1.3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина атеросклеротического поражения артерий зависит от

преимущественной локализации процесса, а также степени и характера возни-

кающих гемодинамических нарушений. В клинической практике наиболее час-

то встречаются следующие локализации атеросклероза: атеросклероз грудной

аорты и ее ветвей; атеросклероз брюшной аорты и ее ветвей; атеросклероз ко-

ронарных артерий (ИБС); атеросклероз церебральных сосудов (ИБМ); атеро-

склероз периферических артерий; атеросклероз почечных артерий.

Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются брюшная и грудная

аорта, венечные сосуды сердца и церебральные сосуды. Каждый из приведен-

ных вариантов преимущественной локализации атеросклеротических пораже-

ний отличается собственной клинической симптоматикой, обусловленной на-

рушением кровоснабжения и изменением структуры и функции того или иного

органа. Атеросклероз коронарных артерий проявляется специфической сим-

птоматикой ИБС; поражение брюшной аорты и ее ветвей - клинической карти-

ной абдоминального атеросклероза или перемежающейся хромотой; экстракра-

ниальных сосудов - клиникой ИБМ. Несмотря на выраженную неравномер-

ность атеросклеротического поражения отдельных сосудистых областей,

у большинства больных патологический процесс носит все же более или менее

распространенный системный характер и может быть верифицирован с помо-

щью современных инструментальных методов исследования даже при отсутст-

вии явных клинических проявлений атеросклероза.

В течение длительного времени атеросклеротическое сужение просвета ар-

терии не проявляет себя клинически. Это связано с характером и степенью ате-

росклеротического поражения артерий, функционированием целого ряда ком-

пенсаторных механизмов. Отсутствие явных клинических проявлений атеро-

склероза той или иной локализации далеко не всегда указывает на малую сте-

пень атеросклеротического поражения артерий. Период клинических проявле-

ний атеросклероза, наступающий в результате критического сужения артерии,

несостоятельности компенсаторных механизмов или формирования “ослож-

ненной” атеросклеротической бляшки характеризуется возникновением ише-

мических расстройств в зонах преимущественного сосудистого поражения, раз-

витием инфарктов, очагового и диффузного фиброза органов и нарушением их

функции. Атеросклероз аорты относится к числу наиболее частых локализаций

атеросклеротического процесса и нередко сочетается с поражениями коронар-

ных, церебральных и периферических артерий, клинические проявления кото-

рых в большинстве случаев выступают на первый план.

Жалобы. Субъективная симптоматика атеросклеротического поражения

аорты может быть весьма скудной или отсутствовать совсем. Иногда может на-

блюдаться своеобразный болевой синдром - аорталгия - давящая или жгучая

боль за грудиной с иррадиацией в шею, спину или верхнюю часть живота. Боль

может появляться без всякой видимой причины и длится в течение нескольких

часов или даже дней, то усиливаясь, то ослабевая. Иногда аорталгия сочетается

с парестезиями в верхних конечностях. Появление аорталгии связывают обыч-

но со значительным перерастяжением стенок аорты и раздражением соответст-

вующих нервных окончаний, расположенных в аорте. В более редких случаях,

при значительном расширении атеросклеротически измененной грудной аорты

или при формировании аневризмы аорты, может происходить сдавление воз-

вратного нерва или пищевода, в связи с чем у отдельных больных появляется

охриплость голоса и затруднение глотания (дисфагия).

Осмотр. При общем осмотре иногда могут быть выявлены внешние при-

знаки, указывающие на возможное наличие у больного распространенного ате-

росклероза. Речь идет о нескольких неспецифических признаках, которые мож-

но обнаружить при атеросклерозе, независимо от его локализации.

1. Ксантомы и ксантелазмы. Ксантелазмы - это небольшие бледно-желтого

цвета образования в области верхнего века, обусловленные отложением в них

липидов. Подкожные отложения холестерина - ксантомы - могут встречаться и

в других частях тела (на грудной клетке, плечах, бедрах). Ксантомы и ксанте-

лазмы обнаруживают не только при атеросклерозе и ИБС, но и при некоторых

заболеваниях печени, сопровождающихся холестазом и ГЛП.

2. Старческая корнеальная дуга - своеобразная светло-серая полоска по пе-

риферии роговицы - также относится к проявлениям ГЛП и нередко встречает-

ся у больных пожилого и старческого возраста, страдающих атеросклерозом.

3. Внешние признаки преждевременного старения, в том числе - сравни-

тельно раннее появление седых волос на голове (раннее поседение) и снижение

тургора кожи. Описывают также и другие объективные признаки, которые,

впрочем, не являются строго специфичными для атеросклероза и не столь часто

обнаруживаются у больных атеросклерозом: обильный рост волос на ушных

раковинах (симптом Габриелли); вертикальная или диагональная складка на

мочке уха (симптом Франка). Отсутствие этих признаков, естественно, не ис-

ключает диагноза атеросклероза.

Исследование сердечно-сосудистой системы позволяет выявить несколько

важных признаков, связанных в основном с уплотнением и расширением груд-

ной аорты: усиленную пульсацию дуги аорты в югулярной ямке, выявляемую

при пальпации; увеличение ширины сосудистого пучка больше 4–6 см при пер-

куссии, обусловленное не столько расширением аорты, сколько ее удлинением

и разворотом против часовой стрелки, если смотреть со стороны верхушки