Краткий курс по педиатрии

Подождите немного. Документ загружается.

исчезает через несколько дней.

Физиологическое снижение массы тела – наблюдается у всех

новорожденных. Причинами снижения массы тела являются недоедание

ребенка в первые дни жизни из-за недостаточной лактации и слабого сосания

груди, потери воды с мочой, с испражнениями, через легкие и кожу,

высыхание пуповинного остатка, иногда срыгивание. Снижение массы тела

более чем на 10% массы при рождении является отклонением от нормы. В

таких случаях необходимо выяснить причину: это может быть связано с

недостаточной лактацией или с заболеванием.

Транзиторная лихорадка – в дни максимальной потери массы тела, на

3-4-ый день жизни у части новорожденных (до 17%) наблюдается

транзиторная лихорадка с повышенной температурой тела до 39-40

С.

Повышенная температура держится 3-4 ч и мало отражается на состоянии

ребенка. У некоторых детей появляется беспокойство, они отказываются от

груди. В генезисе лихорадки объясняется недостаточным поступлением воды

с большим содержанием белка в молозиво, несовершенной терморегуляции и

перегревании. При транзиторной лихорадке назначается питье: 5% раствор

глюкозы, изотонический раствор NaCl, раствор Рингера, кипяченая вода (до

50 мл на 1 кг в сутки). Профилактика лихорадочных состояний заключается в

правильном кормлении новорожденного, своевременным введением

достаточного количества жидкости, в предупреждении перегревания.

Мочекислый инфаркт. У многих новорожденных на 3-4 день жизни

одновременно с таким снижением массы с мочой выделяется большое

количество мочекислых солей; после мочеиспускания на пеленке остаются

коричнево-красные пятна с осадком в виде песка. Выделение солей

увеличивается вследствие мочекислого инфаркта почек, что связано с

распадом клеточных элементов, повышением основного обмена, сгущением

крови, выделением небольшого количества мочи с высокой концентрацией

солей. При увеличении диуреза инфаркт исчезает в первые 2 недели жизни.

В моче новорожденных может обнаруживаться повышенное

содержание белка – физиологическая альбуминурия, что обусловлено

повышенной проницаемостью калия.

Меконий – первородный кал – представляет собой густую, темного

цвета, массу без запаха. К 4-му дню жизни меконий удаляется, после чего

появляется переходный стул: кал богат слизью, водянистый, иногда

пенистый, коричнево-зеленой окраски. Частота стула доходит до 10 раз в

сутки. Затем устанавливаются нормальные испражнения с частотой до 2-6

раз в сутки. Они гомогенные, желтого цвета, кашицеобразной консистенции

кисловатого запаха.

Вскармливание новорожденного. Если ребенок родился доношенным и

роды у матери протекали нормально, первое прикладывание к груди сразу.

Важно еще в отделении новорожденных установить режим кормления

ребенка. Последующие кормления проводят через 3-3,5 часа. В большинстве

родильных домов принято 7 раз кормление новорожденных. Перед

кормлением мать тщательно моет руки, ватным тампоном обмывает сосок

2% раствором борной кислоты или раствором KMnO

(1:8000). Рукой мать

сцеживает несколько капель молока для удаления случайного загрязнения

выводных протоков молочных желез. Необходимо следить, чтобы ребенок

при сосании захватывал в рот не только сосок, но и околососковый кружок. В

первые 3-4 дня мать кормит ребенка лежа. Ребенка прикладывают только к

одной груди. На 4-5 день мать начинает кормить ребенка сидя. Кормление

грудью продолжается 20-30 мин. С установлением лактации ребенок остается

у груди 15-20 мин., за это время он высасывает все необходимое количество

молока. По окончании кормления грудь обмывают кипяченой водой и

обсушивают ваткой или марлей. В первые дни после рождения ребенок

высасывает у матери от 5 до 30-35 мл молока, т.е. в сутки в среднем около

150-200 мл. С 3-4 дня количество получаемого ребенком молока

увеличивается, достигая к 8-9 дню 450-500 мл в сутки. Количество

необходимого ребенку молока в течение первых дней жизни можно

вычислить по формуле: 10 х n х 7, где n – день жизни ребенка, 7 – число

кормлений. Педиатр и медсестра тщательно следят за состоянием

новорожденного, движением кривой массы его тела. Если необходимо

определить, достаточна ли лактация у матери, проводят контрольное

взвешивание ребенка до и после кормления. Разница в массе тела показывает

высосанное количество молока. Более полное представление можно

получить после 2-3 контрольных взвешиваний в течение дня.

Одним из основных условий полноценной лактации кормящей матери

является регулярное прикладывание ребенка у груди и соблюдение времени

и продолжительности кормления. Молочная железа матери

приспосабливается к потребностям ребенка.

После 7-8 дней жизни ребенок должен получать в сутки количество

молока, составляющее 1/5 массы тела.

С первых дней жизни ребенку следует давать воды для питья. Вместо

воды можно давать раствор Рингера. Количество необходимой жидкости

различно и зависит от особенностей ребенка, количества молока у матери,

температуры и влажности воздуха в палате. Первые 2 дня новорожденный

получает от 20-30 мл, а в последующие дни от 30 до 50 мл питья на 1 кг

массы тела.

Специфическая профилактика туберкулеза. На 5-7 день жизни всем

здоровым новорожденным делают прививку против туберкулеза. Прививка

делается врачом или средним медперсоналом, специально обученным

методике введения вакцины. БЦЖ вводят в/к в дозе 0,05 мг в 0,1 мл изот.

раствора NaCl (0,9%) в верхнюю наружную треть левого плеча.

Противопоказаниями к проведению вакцинации БЦЖ служат

поражение кожных покровов (гнойничковые заболевания кожи (пиодермия,

пузырчатка, кожные абсцессы, флегмоны), клинические симптомы родовой

травмы, резус-конфликт, повышенная температура тела (выше 37,5

С),

диспепсические расстройства, заболевания, влияющие на общее состояние

ребенка (назафарингит, отит, грипп, воспаление легких, резко выраженная

желтуха). Недоношенность не является противопоказанием при массе тела

ребенка не менее 2000 гм при рождении и общим хорошим состоянием.

Дату вакцинации записывают в истории развития ребенка, иммунитет

вырабатывается в течение 1,5 мес. после вакцинации.

Патронаж новорожденных. После выписки из отделения

новорожденных ребенок поступает под наблюдение детского врача

поликлиники. В первые 3 дня после выписки из роддома участковый врач и

медсестра этого участка должны посетить ребенка. Ребенка осматривают,

дома дают советы по уходу и вскармливанию. Медсестра обучает мать

проведению ванны новорожденного в домашних условиях.

На протяжении всего периода новорожденности, т.е. на 1-ом году

жизни продолжается тщательное наблюдение на ребенком. Врач и медсестра

посещают его через каждые 7-10 дней. В конце 1-го месяца мать с ребенком

приглашается в поликлинику. Здесь ребенка взвешивают и производят все

антропометрические измерения. При необходимости проводят контрольное

кормление, чтобы выяснить, хватает ли ребенку материнского молока. Дают

подробные советы по питанию, проведению прогулок. Мать знакомится с

основными элементами проведения массажа.

Недоношенный ребенок и уход за ним. Недоношенные дети занимают

особое место среди новорожденных и составляют от 3-16% родившихся. В

структуре детской смертности недоношенные занимают 48-66%.

Мертворождаемость при недоношенной беременности в 8-13 раз больше, чем

при доношенной. У недоношенных детей значительно чаще всего

встречаются пороки развития. Дети, родившиеся с массой тела меньше 1,5 кг,

имеют неврологические и психические дефекты. Недоношенными считаются

дети, родившиеся от беременности сроком менее 38 недель. Родоразрешение

до 28 недель беременности считается выкидышем.

Причины недонашиваемости различны:: патология гениталий

(функциональная недостаточность яичников, аборты, воспалительные

процессы), токсикозы беременности, соматические и инфекционные

заболевания (сердечная, почечная патология, гепатит и др.), психические и

физические травмы, криминальные вмешательства, употребление

родителями алкоголя и никотина, особенно матерью во время беременности.

У недоношенного ребенка имеется функциональная незрелость всех

органов и систем. Основные признаки недоношенности: масса тела меньше

2,500 кг, рост меньше 45 см, кожа дряблая, морщинистая, покрыта

пушковыми волосами, резкая физиологич. эритема, позже выраженная

желтуха, склонность к отекам кожи и подкожной клетчатки, кровоизлияния.

Подкожная клетчатка у недоношенного ребенка развита слабо, тургор

ткани снижен. Окружность головы больше окружности грудной клетки,

кости черепа подвижны и находят одна на другую. Ушные хрящи мягкие,

пупочное кольцо расположено в нижней трети живота, у девочек зияет

половая щель и недоразвиты большие половые губы, у мальчиков часто

яички не спущены в мошонку. Дыхание неравномерно по ритму и глубине,

прерывается паузами, судорожными вдохами, легко возникают приступы

асфикции. Если ребенок родился раньше срока на 1-1,5 м, то дыхание

выравнивается к концу 1 месяца, при большей степени недоношенности к 3-4

м. ССС обнаруж. меньшую незрелость, но раздражитель (кормление и др.)

вызывает учащение сердечной деятельности (тахикардия). Происходят

большие колебания в активности пищев.ферментов желудочно-кишечного

тракта. Обменные процессы характеризуются большой мобильностью,

недоношенные дети плохо адаптируются к условиям внешней среды, легко

охлаждаются и перегреваются из-за несовершенства терморегуляции.

Недоношенные дети особенно тяжело переносят любое заболевание,

они склонные к развитию рахита, анемии, гипотрофии, острым

респираторным заболеваниям, пневмонии, сепсису. Однако при правильном

уходе, вскармливании и воспитании большинство недоношенных детей на

протяжении первых 2 лет по физическому развитию достигают

доношенности. Частые и длительные заболевания задерживают психическое

и физическое развитие таких детей. При правильном уходе и воспитании

недоношенные дети начинают ходить в 12-15 мес. Говорить отдельные слова

в 11-14 м.

Недоношенным детям с момента рождения необходимо обеспечить:

1) асептический уход

2) правильный температурный режим, исключающий перегрев и

охлаждение

3) вскармливание грудным молоком

4) предупреждение инфицирования.

Необходимые условия для недоношенных детей создаются в кувезе

(специальная кровать "инка-медикор", "асепта". При его отсутствии – в

кроватке-грелке с электронагревом, либо при нагревании грелками

(температура воды в грелке не выше 60-65

С), температура комнаты 30-35

1-ое кормление недоношенным проводят через 12-24 ч после рождения.

Если ребенок родился в тяжелой асфикции, с массой тела менее 1200 гм,

кормление начинается через 36-48 ч. До 1-го кормления назначают 5-10% р-р

глюкозы через зонд или в/в из расчета 30-60 мл на 1 кг массы тела. Кормить

недоношенных детей начинают с небольшого количества грудного

сцеженного молока. С каждым днем количество молока увеличивается, к 15

дням жизни количество молока в сутки составляет 1/7 массы тела, а к концу

1-го м. 1/5 массы. Промежуток между кормления составляет 2-2,5-3 ч. с

обязательным ночным перерывом на 4-6 ч. В возрасте 3 мес. при достаточной

прибавке молока переходя на 6 кормлений в сутки через 3,5 ч. В первые дни

после рождения молока дают из бутылочки. При отсутствии сосательного и

глотательного рефлексов у недоношенных детей их кормят через зонд, детей

с массой 1600-2000 гм можно прикладывать к груди матери. Если ребенок не

высасывает из груди необходимое количество молока, то назначается докорм

сцеженным молоком из бутылочки.

При смешанном и искусственном вскармливании применяются смеси

"Малютка" с 3 мес., "Малыш", кефир, ионитное молоко. Многие

недоношенные дети хорошо прибавляют массу тела при кормлении только

грудным молоком. Если ребенок мало прибавляет в массе, то в его питание

добавляют продукты, содержащие белок, но не раньше 15 дней жизни. Для

насыщения пищи белком используется творог, белковое молоко. В возрасте 1

м. детям, имеющим массу тела не меньше 1800 гм, дают соки, начиная с 5-10

капель и постепенно увеличивая их количество. Прикорм назначается в более

ранние сроки, чем доношенным детям: с 3 м. – яичный желток, с 4 м. –

овощное пюре или кашу, в 5 м. – 2 прикорма, с 6 м. – бульон, с 6,5 м. –

мясной фарш.

Специфика профилактики рахита – витамин Д – начинается с 3-

недельного возраста. Ванны недоношенным детям после отпадения

пуповинного остатка делают ежедневно, температура воды 38-40

С.

Прогулки разрешаются при температуре воздуха не ниже –10

С. Детям

старше 1 м., массой тела не ниже 2000 гм. Продолжительность прогулки от

10 мин. до 1,5-5 ч. С 2-3-х месячного возраста показаны воздушные ванны,

массаж, гимнастика. Для транспортировки недоношенного можно

использовать небольшие переносные инкубаторы. Инкубаторы нагреваются

после включения моторы автомашины.

Анатомофизиологические особенности – АФО детей раннего возраста.

Кожа и подкожная клетчатка. Самый поверхностный слой кожи – роговой,

очень тонкий, состоит из 2-3-х рядов постоянно слушивающихся клеток.

Основной слой достаточно развит, сочный рыхлый. Базальная мембрана

недоразвита, нежная и рыхлая. Кожа детей имеет богатую капиллярную сеть,

капилляры значительно широкие, легко проницаемые. Потовые железы

развиты слабо, начинают функционировать с 3-4-х месячного возраста.

Сальные железы развиты хорошо и функционируют со дня рождения. У

новорожденного кожа покрыта твороческой смазкой (первородная смазка)

серовато-белого цвета, состоящей из жира и слущиного эпителия. После

удаления смазки кожа становится красной, выявляется так называемый

физиологический катар кожи новорожденного. На 2-3 день жизни почти у

80% новорожденных появляется желтушность кожных покровов, слизистых

оболочек и склер – физиологическая желтуха новорожденных, которая

исчезает бесследно через 5-6 дней. У детей раннего возраста кожа на ощупь

бархатная, эластичная с хорошим тургором на плечах и спине, покрыта

пушковыми волосами, которые вскоре выпадают. Волосы на голове

новорожденного вполне развиты, но очень мягкие, тонкие. Через 6-8 недель

они выпадают и заменяются новыми. Брови и ресницы развиты слабо. В

дальнейшем особенно к 3-4 годам, рост их усиливается. Ногти хорошо

развиты и достигают кончиков паьцев.

Подкожный жировой слой интенсивно нарастает в первые 6 месяцев

жизни ребенка, главным образом на лице, медленнее на животе.

Костная и мышечная системы. У новорожденного ребенка часть

скелета состоит из хрящев ткани, особенно позвоночник, запястья и кости

таза. Костная ткань груди ребенка по химическому составу отличается

большим содержанием Н

О и меньшим содержанием твердых веществ. Она

имеет волокнистое строение, богата кровеносными сосудами. В связи с этим

кости мягкие, податливые, легко деформируются от неправильного

положения ребенка на руках, под влиянием давящей одежды и других

причин. Лишь постепенно кость ребенка приобретает такое же строение, как

у взрослых (12 лет).

Имеется ряд особенностей в строении черепа ребенка. У

новорожденного хорошо прощупываются швы между костями. Между

теменными и лобной костями имеется участок, лишенный костной ткани,

затянутый соединительно-тканной перепонкой. Это называется большим

грудничком. Имеет ромбовидную форму и размер в поперечнике 2-2,5 см.

2-2,5 см

Закрывается обычно к 12-15 мес. жизни. Между теменными и

затылочными костями расположен малый родничок, имеющий треугольную

форму. Он открыт при рождении и приблизительно у 25% новорожденных

закрывается к 3-м мес. жизни.

Позвоночник новорожденного ребенка, состоящий в основном из

хрящей, почти прямой, не имеет изгибов. Позже появляются

физиологические изгибы по длине позвоночника. В 2-м возрасте шейный

лордоз (ребенок начинает держать голову), к 6 мес. – грудной изгиб

позвоночники кзади (ребенок сидит), к 1 году – характерен поясничный

лордоз (ребенок начинает ходить). Типичная конфигурация позвоночника

устанавливается примерно к 3-4 годам.

Грудная клетка ребенка бочкообразной формы или имеет вид

усеченного конуса. Ребра занимают горизонтальное положение и стоят почти

под прямым углом к позвоночнику, грудная клетка как бы находится в

состоянии вдоха.

Зубы появляются у здорового ребенка в 6-7 мес., сначала передние

нижние резцы, примерно через 2 мес. два верхних передних резцы. Затем

верхние боковые резцы, а в конце 1 года нижние боковые.

6-7 мес. 8-9 мес. 10-11 мес. 12-13 мес.

Таким образом, в конце 1 года жизни ребенок должен иметь 8 зубов. В

начале 3 г. жизни заканчивается прорезывание всех 20 молочных зубов. Для

определения количества молочных зубов, которые должен иметь ребенок в

возрасте 6-24 мес. жизни, можно использовать формулу: число зубов = n – 4,

6-24 мес., где n – это число месяцев. Смена молочных зубов постоянными

начинается в 6-7 лет и происходит в том же порядке, как они появились

вначале. Смена зубов заканчивается в 11-12 лет. В возрасте от 12 до 14 лет

прорезываются вторые большие коренные зубы, в 18-20 лет – последние

большие коренные зубы – зубы мудрости. Прорезывание зубов – акт

физиологический и никаких заболеваний вызывать не может.

Мышечная система. Ребенок рождается со сравнительно слабо

развитой мускулатурой. У новорожденных и детей первых месяцев жизни

отмечается значительная гипертония мышц, особенно выраженная на

сгибателях конечностей. К 2-2,5 месяцам жизни постепенно исчезает

гипертония мышц верхних конечностей, к 3-4 м. – нижних конечностей.

Органы дыхания. Дыхательная система к моменту рождения ребенка не

достигает полного развития и лишь в процессе роста постепенно совершается

в морфологическом и функциональном отношении. После рождения с

первым криком ребенка начинается дыхание. Верхние дыхательные пути

новорожденного и детей 1-х месяцев жизни имеют особенности: они очень

узкие, сравнительно короткие. Выстилающая их оболочка нежная, богата

кровеносными и лимфатическими сосудами. В связи с этим она легко

набухает при остром катаре, что затрудняет дыхание. В результате возникает

одышка.

Легкие ребенка раннего возраста отличаются слабым развитием

эластичности ткани, большим кровенаполнением и меньшей воздушностью.

Частота дыхательных движений у детей раннего возраста.

Возраст Частота дыхания в 1 мин.

Новорожденные 40-60

От 2-х недель до 3 мес. 40-45

4-6 мес. 35-40

7-12 мес. 30-35

2-3 года 25-30

5-6 лет около 25

10-12 лет 20-22

14-15 лет 18-20

Частоту дыхания и его ритм исследуют во время осмотра ребенка.

Частоту дыхания лучше подсчитать во время сна, положив руку на живот

ребенка или поднеся фонедоскоп к его носу.

Органы кровообращения. Масса сердца у детей относительно больше,

чем у взрослых. Масса сердца новорожденного составляет 0,8% массы тела, а

у взрослых 0,5%. На протяжении первых 2-х лет сердце быстро растет. Масса

сердца (при рождении 20-25 гм) удваивается к 6-8 мес., утраивается к 2-3

годам. Затем его рост несколько замедляется, особенно в возрасте от 7-12