Краснова О.В., Лидерс А.Г. Психология старости и старения. Хрестоматия
Подождите немного. Документ загружается.
ствии мы констатировали, что стоим значительно ближе к табу, чем к доверию.
Так, например, в группах никогда не говорили о вопросах завещания. Очевидно, тому причиной все
же оставалось отрицание по меньшей мере собственной смерти. Я знал, что как раз вопросы
наследования и завещания очень волнуют пациентов — ведь они вещественное доказательство
предшествующих отношений, с которыми связаны многие чувства, а также материальный и
духовный баланс всей жизни. Конечно, можно было бы сказать, что бестактно затрагивать эти
вопросы в психотерапии. Но тогда что такое психотерапия, если выбор тем из области внутренней
реальности является вопросом вкуса?
Обращение к вопросам наследования могло бы означать: задержать, «арестовать» смерть и, так
сказать, с принятием смерти помочь и жизни стать более реальной.
С этой точки зрения моя работа становилась все живей, а занятия смертью заставляли меня
смотреть вперед, что при прежнем ретроспективном способе рассмотрения психоаналитической
методики временами было для меня закрыто.
Ясность в вопросе реальности смерти помогала раскрыть остающиеся жизненные возможности
пациентов. Они осознали ее, поскольку, если с прошлым покончено, это облегчает признание или
возможность изменения настоящего. Но сам я остро чувствовал, как ограниченна моя
ответственность перед пациентами, которые связывали со мной большие надежды, иногда, может
быть, даже последние. Я знал, что не всегда могу оправдать эти надежды и что мой страх не
справиться, когда я берусь за невозможное, которого пациенты временами требуют от меня,
отражает чрезмерность оценки моей ответственности.
А в чем состояло это невозможное? Не было ли это иллюзией жизни без страха и страданий, с
которой я должен был им помочь, и иллюзией смерти, которая, как жизнь, обязана быть приличной
и безболезненной? Должен ли я был прояснять противоречия у моих пациентов, которые всегда
остаются объектом обсуждения, как бы неразрешимы они ни были? Обязан ли я делать смерть
более дружелюбной?
Можно ли примирить смерть и счастье?
В прошлые века понятие о смерти всегда было связано со злом. Филипп Арьес рассуждает об этом
следующим образом: «Смерть рассматривалась в христианских свидетельствах и в обычной жизни
как манифестация зла, зла, которое прокрадывалось в жизнь и было неотделимо от жизни. У
христиан это было мгновение трагического ориентационного поиска между небом и адом, который
со своей стороны являет собой банальнейшее выражение зла.
338
Теперь, в девятнадцатом столетии, едва ли еще верят в ад» [Aries P., 1978, с. 601]. И далее Ф.Арьес
делает следующий вывод: «Корреляция между "лишением гражданства" смерти, как последнего
прибежища зла, и возвратом этой опять ставшей ужасной смерти начинает намечаться. Она не
поражает нас больше: вера в зло стала необходимой, чтобы приручить смерть. Ликвидация зла
вернула смерть в состояние дикости.
Это противоречие мобилизует небольшую элиту антропологов и скорее психологов и социологов,
чем медиков и священнослужителей. Они предлагают в меньшей степени "эвакуировать" смерть,
чем, как они это называют, "гуманизировать". Они хотели бы придерживаться постулата о
необходимости смерти, которая должна быть "легализована" и перестать быть постыдной. Даже
если они при этом ссылаются на старую народную мудрость, речь для них ни в коем случае не идет
о том, чтобы вернуться в прошлое и вновь извлечь на свет божий раз и навсегда похороненное зло.
С тем, чтобы примирить смерть со счастьем, покончено навсегда. Она лишь должна стать
скромным, но достойным концом удовлетворительной жизни, расставанием с готовым помочь
обществом, которое больше не разорвано, не потрясено слишком глубоко представлением о
биологическом переходе без смысла, без боли и страдания и, наконец, без страха» [там же, с. 789].
К числу этих психологов я не хотел принадлежать, а также не хотел способствовать тому, чтобы
превратить жизнь моих пожилых пациентов в нечто аморфное, в какое-то жидкое мыло и с
естественным страхом перед смертью устранить тот последний остаток жизненно важного чувства
самосохранения, которое еще оставалось, абсолютно независимо от того или иного моего
побуждения.
Благодаря этому мне наконец удалось лучше совладать и с переоценкой моей персоны пациентами,
которые по временам возводили меня до ранга сверхчеловека. Тем самым я раньше подготовил себя
и к неудачам.
О. В. Краснова
ПОЖИЛЫЕ ЛЮДИ, УМИРАНИЕ И МЕХАНИЗМЫ ПЕРЕНОСА: РЕФЕРАТИВНЫЙ
ОБЗОР
1
Статья геронтологов-практиков Ренис Кац и Бони Геневей, преподавателей и консультантов в
области геронтологии, посвящена проблеме, которая наиболее остро стоит перед специалис-
1
Краснова О. В. Пожилые люди, умирание и механизмы переноса / Пер. с англ. О.В.Красновой //
Психология зрелости и старения. — 1998. — № 4. — С. 65 — 70. (Katz R.S., Genevay В. Older People,
Dying, and Countertransference. — Generation. — 1987. - Spring. -P. 28-29.)
339
тами, работающими с пожилыми и умирающими людьми и членами их семей: особенностям
работы механизма переноса, одного из защитных механизмов, в геронтологической практике.
Специалисты по геронтологии чаще, чем кто-либо другой, сталкиваются с фактом отрицания
собственной будущей смерти и смерти своих старящихся близких, что трактуется как реакция или
механизм переноса. В том случае, когда специалист понимает и правильно идентифицирует свои
мысли и переживания, этот механизм переноса может быть полезен для оказания психологической
помощи пожилым людям и членам их семей, для выработки правильной стратегии вмешательства
[Beitman G., 1983]. Однако очень часто эта важная часть геронтологической практики игнорируется,
замалчивается или скрывается. По мнению авторов, существует невидимая связь между
собственными проблемами специалистов, к которым относятся особенности их жизни, старение и
смерть их родителей, патологический страх смерти, и теми старыми и умирающими людьми, с
которыми они работают. Поэтому, считают они, необходимо помочь специалистам эффективно
справляться не только со своей работой, но и с собственными проблемами. Если специалист
реально оценивает опасения, печаль, горе, которые он переживает, а не вытесняет, то он может
достичь существенных результатов при работе с пожилыми людьми. Поэтому исследование
механизмов переноса — важный элемент при выработке стратегии вмешательства или лечения
пациента.
Впервые понятие переноса ввел З.Фрейд [FreudS., 1910], обозначив его как неосознаваемый
процесс, пробуждающий неразрешенные конфликты и проблемы. В этом классическом
определении перенос трактовался как препятствие в процессе лечения, «слепое пятно», которое
аналитик должен был устранить или преодолеть для эффективной работы [Freud S., 1912]. В
дальнейшем, однако, понятие переноса расширилось. Оно включает в себя весь объем чувств,
испытываемых специалистом к пациенту: как сознательных, так и неосознанных, вызванных
пациентом или случаем из собственной жизни [Beitman G., 1983; Langs R., 1983]. Другие авторы
[Racker R., 1968] [...] считают процесс переноса естественным эмоциональным ответом
положительной направленности на взаимодействие клиент — специалист. Это важный
терапевтический инструмент [Heimann P., 1950; Little M, 1951; Beitman G., 1983] и основа для
эмпатии и глубокого понимания пожилого клиента. Авторы статьи поддерживают понимание этого
процесса как полезного элемента при взаимодействии клиент — специалист. При этом в качестве
специалиста может выступать как психоаналитик, терапевт, так и геронтолог-практик,
профессионал в области старения. Специалисты неизбежно подвергаются воздействию со стороны
своих умирающих пациентов. В этой
340
ситуации проблема переноса заслуживает внимания, так как профессионал должен помогать
пожилым людям готовиться к достойной встрече смерти, сохранять свою целостность, силу духа и
право на выбор.
Поскольку на работу с пациентом неизбежно влияет личность специалиста, его жизненный опыт и
мировоззрение, по мнению авторов, возможны различные реакции и чувства при их контактах.
Среди исследованных механизмов переноса наиболее часто встречаются: 1) отрицание старости, 2)
боязнь старости и связанной с ней беспомощности, 3) страх смерти и неизвестности, связанной с
ней, 4) гнев, 5) потребность в контроле и ощущение профессионального «всемогущества», 6)
потребность быть нужным.
Чтобы было понятно, как нерешенные проблемы специалиста могут затруднить работу с пожилым
человеком, авторы приводят конкретный пример.
Элмеру (89 лет) поставили диагноз: начальная стадия болезни Альцгеймера. Последствия его
заболевания (повышенная тревожность, волнение, эмоциональная лабильность, афазия,
блуждающее поведение и страх одиночества) создали большие трудности для его жены Джанет (79
лет) и консультанта Линн (47 лет), которая успешно работала с семейной парой и их взрослыми
детьми до появления заболевания у Элмера.
До этого Линн эффективно контролировала участие Элмера в общественной жизни, его упражнения
на релаксацию, активную терапию, семейные встречи. Линн предотвращала реакцию жены Элмера
и их взрослых детей в виде «упреждающего горя» в ответ на продолжающееся ухудшение
состояния здоровья Элмера. Однако с увеличением тревожности Элмера Джанет становилась все
более обидчивой и начала замыкаться на своем горе. Линн сфокусировала свое внимание на
конкретных предложениях, на выполнении которых настаивала достаточно твердо. Это привело к
тому, что Джанет стала избегать встреч с Линн.
В этот период Линн обнаружила у себя симптомы прогрессирующего артрита, течение которого она
со страхом наблюдала у своей пожилой матери. Мать требовала все большего внимания к себе — от
ухода до эмоциональной поддержки.
Линн вдруг обнаружила, что ее поведение с Элмером и Джанет приобретает черты родительского
отношения. Она стала меньше доверять способностям Джанет в уходе за Элмером. Когда Джанет на
очередной встрече сорвалась и начала кричать, что жизнь без Элмера ей бы понравилась, Линн
прервала ее и вернулась к прагматичным вопросам о домашнем уходе, т.е. не позволила Джанет
выразить страх, гнев и горе. В другой раз, когда Джанет сказала о своем ощущении, что Элмер
покинул ее еще до своей физической смерти, Линн начала уверять ее в том, что нет ника-
341
ких причин чувствовать себя покинутой. Таким образом, чем больше ухудшалось состояние
здоровья матери Линн и возрастали страхи Линн в этой связи, тем больше она отрицала ухудшение
состояния Элмера (сверхидентификация с виной Джанет). При этом Линн сосредоточилась на
вербальном объяснении того, что может сделать Джанет в условиях неспособности Элмера к
коммуникации, общению, и не позволяла ей выражать чувство беспомощности. В итоге сама Линн
начала пропускать встречи с Джанет и семьей, жалуясь на головную боль.
Механизмы переноса и взаимодействие пациента со специалистом
Чувства и поведение
пациента и его семьи
Механизмы переноса Поведение специалиста
Негодование семьи,
горе, печаль, страх
остаться покинутыми
Отрицание Прерывание, избегание
и отрицание
выражения чувств
клиентом
Волнение пациента,
его тревога,
неспособность к
коммуникации
Страх старости и
связанной с ней
беспомощности
Более конкретные
«ответы»,
сверхидентификация с
виной членов семьи,
сверхкомпенсация
Страх пациента и его
семьи остаться
покинутыми
Страх смерти,
неизвестности
Уменьшение
возможности для
работы по
преодолению горя,
сосредоточение на
«лечении», отсутствие
заботы
Эмоциональная
лабильность пациента
и его семьи, гнев
Гнев Неспособность
составить график
встреч, работа с
фактами, отсутствие
чувств, прерывание
работы
Афазия клиента,
блуждающее
поведение, чрезмерные
требования
Потребность в
контроле и
профессиональном
«всемогуществе»
Проявление
«родительского»
отношения, потеря
доверия к пациенту и
веры в его мудрость.
Отмена встреч
Беспомощность
клиента и его семьи
Потребность быть
нужным
Продуцирование
практических
предложений, замена
структуры
вмешательства более
ригидной
342
Авторы статьи схематично представили действие механизмов переноса (см. таблицу) в этой
ситуации и задали вопрос о том, есть ли среди них что-либо похожее на любовь, нежность, заботу,
преданность?
Исследование механизмов переноса обогащает работу с пожилыми клиентами и членами их семей,
помогает прийти к их более глубокому пониманию и оценке [Peabody S.A., Gelso С. J., 1982].
Специалист должен уметь адекватно ответить терапевтически на собственные интенсивные
эмоциональные реакции (например, в ситуации смерти близкого человека), только тогда он сможет
расти как личность и профессионал. Понимая и интегрируя собственные чувства в своей работе,
практики получают потенциал для помощи пожилым людям и членам их семей. Эта работа
помогает специалистам встретить свое неизбежное старение и смерть с меньшим страхом и
большим чувством собственного достоинства [AdlerA, 1984].
Однако осознание собственных ограниченных возможностей и уязвимости — достаточно трудная
задача, замечают авторы. Они предлагают путь, который помогает стать более гуманными в своей
профессии.
Тренинг и консультирование дают возможность: 1) прийти к оценке механизма переноса как
ценного инструмента в работе с пожилыми людьми и членами их семей; 2) подготовиться к тому,
чтобы идентифицировать диапазон и интенсивность эмоций; 3) идентифицировать случаи, в
которых перенос может потребовать терапевтическое вмешательство; 4) анализировать ситуации,
когда перенос может появиться; 5) внести вклад в реалистическую оценку потребностей каждого
пациента и семьи. Тренинг должен включать разъяснения и ролевую практику, демонстрацию
подходов к использованию дискуссии с пациентом о том, что не полезно, акцент на
сверхзависимость от слов в тяжелой, горестной ситуации, конфронтацию личного и
профессионального страха потерпеть неудачу, анализ потребности во «всемогуществе»
специалиста, применение помогающего поведения, исследование новых аттитюдов и нового
поведения, способствующих большей компетентности специалиста. Даже небольшая групповая
работа, совместная практика с коллегами или использование диад помогают специалисту осознать,
что не только он, но и его коллеги совершают ошибки и подвергаются воздействию переносов. Это
позволяет смело соглашаться с клиентом, что очень часто нет ответов на самые важные вопросы.
Итак, отрицание механизмов переноса, как было показано выше, приводит к тому, что специалист
начинает избегать тех людей, которые активируют их. Признание механизмов переноса позволяет
«вплетать их в гобелен своей работы».
343
А.Керкхоф, Р.Диекстра, П.Хиршхорн, А.Виссер
ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ СУИЦИДА СРЕДИ ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО
ВОЗРАСТА'
В последние десять лет в Нидерландах ежегодно совершают самоубийства около 540 человек в
возрасте шестидесяти лет и старше. Из всего числа самоубийств третья часть приходится на
пожилых людей. Для сравнения скажем, что лишь 4 % всех самоубийств совершается людьми в
возрасте до двадцати лет. Кроме того, необходимо отметить, что предотвращению самоубийств
среди подростков уделяется намного больше внимания, чем среди пожилых людей. До недавнего
времени не принималось почти никаких мер по предотвращению самоубийства в пожилом
возрасте. Вероятно, это связано со сложностью проблемы.
В этой статье мы излагаем некоторые идеи использования средств массовой информации для
распространения сведений, позволяющих распознать симптомы депрессии и противодействовать
суицидальным тенденциям посредством мобилизации родственников и друзей.
Характеристики суицидального поведения людей пожилого возраста
Медицинские и психологические последствия суицидального акта, совершенного в пожилом
возрасте, намного серьезнее, чем в молодом возрасте. По сравнению с молодыми пожилые люди
проявляют более твердое намерение умереть. Они прибегают к более сильнодействующим
средствам, и часто они устраивают так, что вмешательство становится маловероятным [Deikstra R.F.
W., 1981]. Кроме того, у пожилых людей по сравнению с молодыми обычно меньше сил перенести
физические последствия попытки самоубийства и выздороветь, поэтому у них меньше шансов
выжить [Mcintosh J.L., 1985; Summa J.-D. et al, 1982].
Иногда пожилые люди медленно, но намеренно продвигаются к смерти, приняв твердое решение
умереть. Приведем некоторые примеры такого поведения: отказ от пищи, от заботы о себе,
пренебрежение своим здоровьем, доходящее иногда даже до саботажа предписаний врача. Эта так
называемая «суицидальная эрозия» типична для пожилых людей, поэтому такая смерть редко
признается самоубийством и не отражается в общей суицидальной статистике.
1
Керкхоф А., Диекстра Р., Хиршхорн П., Виссер А. Возможности предотвращения суицида среди
людей пожилого возраста // Психологическое обозрение. — 1995. — №1. — С. 41-43.
344
Исследования показали, что пожилые люди значительно реже, | чем молодые, сообщают о своих
суицидальных намерениях дру-; гим [Blazer D. G. et ai, 1986; Maris R. W., 1969]. Это означает, что :
суицидальное поведение пожилых людей значительно реже, чем у молодых, мотивировано
желанием мобилизовать других, привлечь или позвать на помощь.
Мотивы суицидального поведения
Основным мотивом суицидального поведения как у молодых, так и у пожилых людей является
желание прекратить осознание ситуации, которая кажется невыносимой. Пожилыми людьми такая
ситуация воспринимается как необратимая в большей степе-; ни, чем молодыми. Главными
мотивами, которые играют роль в суицидальном поведении пожилых людей, являются следующие:
сильное физическое страдание, смерть супруга, угроза зависимости или институционализации, уход
на пенсию и потеря возможности активного участия в общественной жизни, сильное
психологическое или психическое истощение, склонность к употреблению алкоголя или
наркотических веществ и сильно нарушенные социальные связи. Конечно же, эти мотивы не
являются взаимо-' исключающими. Некоторые авторы придают особое значение вли-i янию не
одного единственного мотива, а рассматривают чаще вза-I имодействие различных мотивов как
основной фактор, провоцирующий суицидальное поведение. Умение бороться, сопротивляться
также играет важную роль [ Chynowenth R., 1981; Kirsling R.A., il986; Miller M., 1979]. Депрессивные
чувства, сопровождающие эти мотивы, могут быть причиной или следствием или тем и другим,
поэтому очень сложно оценить влияние депрессии на субъективную непереносимость
специфических ситуаций. Вероятность возникновения депрессивных чувств у пожилых людей в
некоторых обстоятельствах сильно затрудняет точную оценку «больной части» или той части
депрессии, тех ее симптомов, которые поддаются лечению.
Три типа суицидального поведения в пожилом возрасте
Для оказания реальной помощи по предотвращению суицида необходимо различать три категории
пожилых людей с суицидальными намерениями: больные с неизлечимыми заболеваниями,
пожилые люди с хроническими суицидальными намерениями и пожилые люди с острыми
суицидальными наклонностями.
...Наше внимание сосредоточено на последней, третьей группе.
Во многих случаях острые суицидальные наклонности проявляются в связи с борьбой с
возрастающим числом больших и непоправимых жизненных событий и убывающей
жизнестойкостью.
345
Нормальная и стабильная жизнь внезапно нарушается одним или несколькими страшными ударами
судьбы, такими как смерть супруга, неизлечимая болезнь, угроза институционализации и т.д.
Особенно, когда эти события происходят одновременно и когда общественная жизнь серьезно
нарушена, может прогрессировать депрессия и возникнуть желание смерти. Социальная изоляция
может быть также симптомом скрытого депрессивного расстройства. Социальная изоляция и
депрессия могут начаться вследствие тяжелой утраты. <...> Именно на эту группу должны быть
направлены усилия по предотвращению суицида.
Предупреждение суицидального поведения среди людей пожилого возраста
Остальная часть статьи посвящена группе с острыми суицидальными наклонностями в пожилом
возрасте. Важно отметить, что эти люди считались относительно «нормальными» в течение всей
своей жизни. Они были эмоционально устойчивыми, продуктивными и общительными и вообще не
подвергались никакой форме лечения, поэтому их дети, друзья и соседи считают их достаточно
сильными и способными перенести стресс, вызванный некоторыми жизненными событиями.
Может случиться так, что в некоторых случаях, когда у пожилых людей возникает намерение
совершить самоубийство, дети и друзья не замечают депрессии и отчаяния и рассматривают их
печаль и странное поведение как нормальную и временную реакцию, объяснимую тяжелой
ситуацией. В других случаях становится ясно, что они обратили внимание на депрессивную
окраску поведения, но не придали достаточного значения глубине депрессии и состоянию
подавленности. Может возникнуть еще одна ситуация, когда родственники правильно
идентифицировали депрессивные симптомы поведения и рассматривают их как тревожные, но не
знают, что депрессивные расстройства могут лечиться. Во всех описанных ситуациях роль членов
семьи приобретает важнейшее значение. Мы знаем, что сами пожилые люди, у которых возникли
суицидальные намерения, не склонны сообщать о них ни своим родственникам, ни семейному
врачу. Таким образом, дети, родственники и другие окружающие люди являются фактически
единственными, кто способен вмешиваться в случае необходимости. Если бы существовали
возможности для контакта с родственниками, друзьями и соседями пожилых людей, чтобы обучить
их правильно распознавать депрессию и суицидальные тенденции, если бы удалось убедить их
предпринять некоторые необходимые действия, тогда, может быть, какая-то часть населения,
ставшая объектом нашего внимания, скорее бы оказалась там, где было бы проведено надлежащее
лечение и оказана настоящая помощь.
346