Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 256. Срединный перелом нижней челюсти (а) и фиксация отлом-

ков при помощи одночелюстной проволочной назубной шины (б).

челюсти с достаточным количеством устойчивых зубов на отлом-

ках проводят ручную репозицию и фиксируют фрагменты при

помощи одночелюстной назубной шины. Наиболее простой кон-

струкцией является гнутая проволочная шина в виде гладкой

скобы, укрепленной на зубах лигатурной проволокой (рис. 256).

При одностороннем боковом переломе тела нижней челюс-

ти, когда происходит типичное смещение фрагментов: вверх

малого под влиянием жевательной, медиальной крыловидной,

височной мышц и вниз большого в результате тяги двубрюшных,

подбородочно-подъязычных мышц, конструкция фиксирующего

аппарата должна быть прочной. Она должна противостоять тяге

указанных мышц, обеспечивая при функции нижней челюсти

неподвижность отломков.

Эту задачу вполне удовлетворительно решает применение

одночелюстной назубной проволочной паяной шины на корон-

ках или кольцах (рис. 257).

При двустороннем боковом переломе, когда образуется три

фрагмента, возникает опасность асфиксии вследствие западения

языка, который смещается назад, вниз вместе со средним фраг-

ментом, требуется срочная репозиция и фиксация отломков.

Во время оказания первой помощи следует помнить о необ-

ходимости вытяжения языка и фиксации его в переднем поло-

жении обыкновенной булавкой (рис. 258).

Из возможных вариантов иммобилизации отломков при этом

виде переломов нижней челюсти оптимальной является межче-

люстная фиксация при помощи назубных шин: проволочные па-

яные шины с зацепными петлями, гнутые алюминиевые шины

с зацепными петлями, ленточные стандартные шины Василье-

500

Рис. 257. Одночелюстная назуб-

ная паяная шина на коронках для

фиксации отломков нижней челю-

сти.

Рис. 258. Двойной перелом ниж-

ней челюсти.

а — смещение кзади среднего фраг-

мента; б — западение языка; в — вы-

тяжение языка и его фиксация в пе-

реднем положении с помощью булав-

ки.

501

Рис. 259. Аппарат с шарнирным

межчелюстным соединением для

лечения переломов в области угла

нижней челюсти. Объяснение в тек-

сте. '

ва, шины с зацепными высту-

пами из быстротвердеющей

пластмассы. Выбор их зависит от

конкретных условий, наличия

материала, технологических

возможностей и других факто-

ров.

Переломы в области угла,

ветвей челюсти и мыщелково-

го отростка с незначительным

смещением отломков также

могут быть вылечены перечис-

ленными аппаратами, обеспе-

чивающими межчелюстную

фиксацию. Кроме них, для ле-

чения переломов указанной

локализации применяют другие

аппараты — с шарнирным межчелюстным соединением (рис. 259).

Такая конструкция устраняет горизонтальное смещение большо-

го фрагмента при вертикальных движениях нижней челюсти.

Лечение множественных переломов нижней челюсти осуще-

ствляется комбинированным методом (оперативным и консерва-

тивным). Сущность ортопедических мероприятий заключается в

репозиции фрагментов, удержании отдельных фрагментов в со-

ответствии с окклюзионными соотношениями зубных рядов. Ре-

позиция каждого фрагмента проводится по отдельности и лишь

после этого осуществляется фиксация фрагментов единой шиной.

Пофрагментарная репозиция может быть произведена при

помощи назубных шин. Для этого изготавливают шины с зацеп-

ными петлями на каждый отломок и шину на верхний зубной

ряд. Затем с помощью резиновой тяги перемещают отломки в

правильное положение. После сопоставления их связывают еди-

ной проволочной шиной и фиксируют весь блок к шине верхне-

го зубного ряда по типу межчелюстной фиксации.

Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти с дефек-

том кости проводится с использованием всех основных методов

лечения челюстно-лицевой ортопедии: репозиции, фиксации,

формирования и замещения. Последовательное применение их у

одного и того же больного может быть осуществлено разными

аппаратами или одним аппаратом — комбинированного множе-

ственного действия.

При использовании ортопедических аппаратов, выполняющих

502

Рис. 260. Перелом нижней челю-

сти с дефектом кости (а) и кап-

пово-штанговый аппарат (б) для

его лечения.

одну или две функции (репозиция, репозиция и фиксация),

возникает необходимость замены одного аппарата на другой, что

значительно усложняет процесс лечения. Поэтому целесообраз-

но применение аппаратов комбинированного действия. При пе-

реломах нижней челюсти с дефектом кости, когда имеется дос-

таточное количество устойчивых зубов на отломках, применяют

капповоштанговый аппарат (рис. 260). Он позволяет провести по-

следовательную репозицию отломков, их фиксацию, формиро-

вание мягких тканей. Известна конструкция аппарата (И. М. Ок-

смана), с помощью которой можно осуществить и репозицию,

и фиксацию отломков, и замещение дефекта костной ткани (рис.

261). Вместе с тем это вовсе не значит, что аппараты одно- или

двухфункционального действия полностью утратили свое значе-

ние.

При боковом переломе тела нижней челюсти с дефектом

кости и при наличии опорных зубов на отломках задачи репози-

ции и фиксации успешно могут быть решены с помощью аппа-

рата Курляндского (рис. 262).

Лечение переломов нижней челюсти с дефектом костной

ткани при отсутствии возможностей конструирования аппаратов

с опорой на зубах осуществляется оперативным или комбиниро-

ванным способом. Из ортопедических аппаратов широкое при-

знание получила шина Ванкевич.

В большинстве случаев исходы лечения переломов бывают

благоприятными. При неогнестрельных переломах через 4—5 нед

отломки срастаются, хотя рентгенологически щель перелома

можно определить и через 2 мес. Для получения такого благо-

приятного исхода необходимо обеспечить три основных условия:

1) аккуратное анатомическое сопоставление отломков; 2) меха-

ническую стабильность соединения отломков; 3) сохранение кро-

воснабжения фиксированных отломков и функции нижней че-

люсти.

503

Рис.261. Аппарат комбинирован- Рис.262. Репонирующий и фик-

ного последовательного действия сирующий аппарат,

(по И.М.Оксману). Объяснение в

тексте.

При нарушении даже одного из указанных условий исход

лечения может быть неблагоприятный в виде срастания отлом-

ков в неправильном положении или полного несрастания с

образованием ложного сустава нижней челюсти.

Длительная межчелюстная фиксация отломков и другие при-

чины могут привести к контрактуре нижней челюсти.

Неправильно сросшиеся переломы челюстей

Основной причиной неправильного срастания переломов че-

люстей является нарушение принципов лечения, в частности

неправильное сопоставление отломков или неудовлетворительная

их фиксация, в результате которой происходит вторичное сме-

щение отломков и срастание их в неправильном положении.

Морфологическая картина заживления неправильно сопостав-

ленных и плохо фиксированных отломков имеет свои особенно-

сти. При таком состоянии перелома клеточная активность значи-

тельно выше, соединение достигается благодаря большому на-

плыву фибробластов, появляющихся в окружающих перелом тка-

нях. Образующаяся фиброзная ткань затем медленно оссифици-

руется, а фибробласты трансформируются в остеобласты. В связи

со смещением отломков нарушается взаимное расположение кор-

тикального слоя. Восстановление его как единого слоя замедля-

ется, так как значительная часть тканей рассасывается и боль-

шая часть переформировывается из кости.

При неправильно сросшихся переломах правомерно ожидать

более глубокую и длительную перестройку в зубочелюстной си-

стеме, так как происходит изменение направления нагрузки на

челюстные кости, давление и тяга распределяются по-другому.

В первую очередь перестройке подвергается губчатая кость. Про-

исходит атрофия недогруженных и гипертрофия нагруженных

вновь костных перекладин. В результате такой перестройки кост-

ная ткань приобретает новую архитектонику, приспособленную

к новым функциональным условиям. Перестройка происходит и

в области пародонтальных тканей. Нередко изменяющаяся по на-

правлению и величине функциональная нагрузка может привес-

ти к деструктивным процессам в пародонте.

При неправильно сросшихся переломах челюстей возникает

опасность развития патологии ВНЧС за счет функциональной

перегрузки его элементов.

Неправильно сросшиеся переломы клинически проявляются

деформацией челюстей и нарушением окклюзионных взаимоот-

ношений зубных рядов.

При неправильно сросшихся переломах с вертикальным сме-

щением отломков наблюдаются признаки переднего или боко-

вого открытого прикуса. Отломки, смещенные в горизонтальной

плоскости в трансверсальном направлении, обусловливают смы-

кание зубных рядов по типу перекрестного прикуса или картину

небного (язычного) смещения группы зубов.

Сравнительно небольшие окклюзионные нарушения могут

быть исправлены путем протезирования. Вертикальные несоответ-

ствия можно выровнять как несъемными, так и съемными про-

тезами: металлическими коронками, каппами, съемным проте-

зом с литой окклюзионной накладкой. При трансверсальных на-

рушениях окклюзии и малом количестве оставшихся зубов при-

505

Рис. 263. Съемный протез с дублированным зубным рядом.

меняют съемный протез с дублированным зубным рядом (рис. 263).

Смыкание зубов обеспечивают искусственные зубы, а естествен-

ные служат лишь опорой для протеза.

Для устранения окклюзионных нарушений могут быть исполь-

зованы и ортодонтические методы. Аппаратурный, аппаратурно-

хирургический способы исправления деформаций прикуса могут

дать высокий положительный эффект при лечении неправильно

сросшихся переломов челюстей.

Ложные суставы

Причины, приводящие к образованию ложных суставов, де-

лят на общие и местные. К общим относятся: нарушение пита-

ния, авитаминозы, тяжелые, длительно протекающие заболева-

ния (туберкулез, системные заболевания крови, эндокринные

расстройства и др.). При этих состояниях снижаются компенса-

торно-приспособительные реакции организма, угнетается репа-

ративная регенерация костной ткани.

Среди местных причин наиболее вероятными являются нару-

шения методики лечения, интерпозиция мягких тканей, дефект

костной ткани и осложнения перелома хроническим воспалени-

ем кости.

Морфологическая картина заживления перелома, заканчива-

ющегося образованием ложного сустава, резко отличается от той,

которая наблюдается при полном заживлении переломов. При

ложных суставах отчетливо выявляются признаки, свидетельству-

ющие о низкой репаративной регенерации костной ткани: отсут-

ствие в области перелома достаточного количества остеогенных

элементов, состояние ишемии, разрастание рубцовой ткани и др.

(схема 5).

Клиническая картина ложного сустава характеризуется дефор-

мацией нижнечелюстной кости и нарушением смыкания зубов,

Рубцовыми изменениями мягких тканей в области псевдоартро-

506

Схема 5

УСЛОВИЯ, ПРИЧИНЫ И СЛЕДСТВИЕ НОРМАЛЬНОГО ЗАЖИВЛЕНИЯ

ПЕРЕЛОМОВ И ОБРАЗОВАНИЯ ЛОЖНОГО СУСТАВА

за, подвижностью отломков, которая легко определяется при

бимануальном обследовании нижней челюсти. Резко нарушена

функция жевания, особенно при отсутствии зубов, затруднены

условия для протезирования.

Ортопедические мероприятия при ложных суставах как основ-

ной метод лечения применяются в случаях, если имеются про-

тивопоказания к костной пластике или она откладывается на

значительное время. Противопоказания к костно-пластическим

операциям в основном связаны с общим состоянием организма

(слабость и истощение) и отказом больного от хирургического

вмешательства.

Выбор конструкции протеза зависит от наличия и состояния

оставшихся зубов, величины и топографии дефекта. Однако су-

ществует общий принцип конструирования зубных протезов при

507

Рис. 264. Конструкции зубных протезов при ложном суставе (по

И.М.Оксману). Объяснение в тексте.

ложных суставах: изготовление протезов из двух половин соот-

ветственно двум фрагментам и подвижное соединение их между

собой. Такая конструкция обусловлена тем, что единый базис

приводит к перегрузке опорных тканей и зубов вследствие раз-

нонаправленной смещаемости каждого фрагмента. При подвиж-

ном соединении двух половин протеза функциональная перегрузка

уменьшается.

Разработано много способов подвижного соединения базисов

протеза. Оригинальные конструкции протезов предложены И. М. Окс-

маном. Это протез с односуставным соединением (рис. 264, а) и

с двусуставным соединением (рис. 264, б). Первая конструкция

применяется при малой подвижности, вторая — при большой

смещаемости отломков челюсти.

Протезирование зубов является обязательным при лечении

ложного сустава оперативным способом. В данном случае орто-

педическое лечение является неотъемлемой частью комплексной

восстановительной терапии.

Контрактура нижней челюсти

Контрактура нижней челюсти может возникнуть не только в

результате механических травматических повреждений челюстных

костей, мягких тканей рта и лица, но и других причин (язвен-

но-некротические процессы в полости рта, хронические специ-

фические заболевания, термические и химические ожоги, отмо-

рожения, оссифицирующий миозит, опухоли и др.). Здесь рас-

сматривается контрактура в связи с травмой челюстно-лицевой

области, когда контрактуры нижней челюсти возникают в резуль-

тате неправильной первичной обработки ран, длительной меж-

челюстной фиксации отломков челюсти, несвоевременного при-

менения лечебной физкультуры.

508

Патогенез нижнечелюстных контрактур можно представить в

виде схем (схема 6). В I схеме главным патогенетическим звеном

является рефлекторно-мышечный механизм, а во II — образова-

ние рубцовой ткани и ее отрицательные действия на функцию

нижней челюсти.

Клинически различают нестойкие и стойкие контрактуры

челюстей. По степени раскрывания рта контрактуры делят на

легкие (2—3 см), средние (1—2 см) и тяжелые (до 1 см).

Нестойкие контрактуры наиболее часто бывают рефлектор -

но-мышечными. Они возникают при переломах челюстей в мес-

тах прикрепления мышц, поднимающих нижнюю челюсть. В ре-

зультате раздражения рецепторного аппарата мышц краями от-

ломков или продуктами распада поврежденных тканей происхо-

дит резкое повышение мышечного тонуса, которое приводит к

контрактуре нижней челюсти.

Схема 6

ПАТОГЕНЕЗ КОНТРАКТУР