Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Схема 7

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КОНТРАКТУР

Рубцовые контрактуры в зависимости от того, какие ткани

поражены: кожа, слизистая оболочка или мышца — называются

дерматогенными, миогенными или смешанными. Кроме того,

различают контрактуры височно-венечные, скуловенечные, ску-

лочелюстные и межчелюстные.

Деление контрактур на рефлекторно-мышечные и рубцовые

хотя и обосновано, но в отдельных случаях эти процессы друг

друга не исключают. Иногда при повреждениях мягких тканей и

мышц мышечная гипертония переходит в стойкую рубцовую

контрактуру. Предупреждение развития контрактур — вполне

реальное и конкретное мероприятие. Оно включает:

предупреждение развития грубых рубцов путем правильной

и своевременной обработки раны (максимальное сближе-

ние краев с наложением швов, при больших дефектах тка-

ней показано сшивание края слизистой оболочки с края-

ми кожных покровов);

• своевременная иммобилизация отломков по возможности

при помощи одночелюстной шины;

• своевременная межчелюстная фиксация отломков при пе-

реломах в местах прикрепления мышц с целью предупреж-

дения мышечной гипертонии;

• применение ранней лечебной гимнастики.

510

Лечение контрактур консервативное, оперативное и комби-

нированное. Консервативное лечение состоит из медикаментоз-

ных, физиотерапевтических методов, лечебной гимнастики и

механотерапии (схема 7).

Механотерапия контрактур заключается в насильственном

: раскрывании рта при помощи механических приспособлений и

специальных аппаратов. Такой способ получил название пассив-

; ной в отличие от активной механотерапии, когда обратное дви-

жение нижней челюсти совершается с преодолением сопротив-

ления пружины механотерапевтического аппарата. Механотера-

пия может быть осуществлена при помощи простых приспособ-

лений (пробки, деревянные и резиновые клинья, конусы), ко-

торые устанавливают между зубами на 2—3 ч или до появления

боли.

Более совершенным способом механотерапиии является ап-

паратурный. Аппараты, несмотря на большое их разнообразие,

имеют единые конструктивные принципы (рис. 265). Они состо-

ят из жестко соединенных между собой внутриротовой части,

опирающейся на зубные ряды, и внеротовой части, снабженной

силовым элементом (резиновая тяга, пружина). Величина силы

может быть дозированной. В стандартных аппаратах внутрирото-

вая часть представляет собой пластинки — металлические лож-

ки, а в индивидуальных — зубонадесневую шину. Внеротовые

стержни и рычаги изготавливают из нержавеющей стали.

Перед наложением стандартного аппарата на зубные ряды

ложки заполняют термопластической массой. В результате этого

аппарат становится индивидуализированным.

Длительность механотерапевтических процедур определяется

индивидуально. Критерием служит появление утомляемости. Иног-

да механотерапию обязательно нужно проводить в сочетании с

физиотерапией и лечебной гимнастикой.

Рис. 265. Аппарат для лечения контрактуры.

511

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ

Дефекты и деформации губ

и подбородочного отдела

Дефекты и деформации губ и мягких тканей приротовой обла-

сти могут быть изолированными или сочетаться с повреждения-

ми челюстных костей. Наиболее часто встречается сочетание де-

фектов нижней губы и подбородочного отдела нижней челюсти.

Клиническая картина дефектов и деформаций губ и способы

оперативного лечения их описаны в учебниках по хирургической

стоматологии. Ортопедические мероприятия при этом являются

вспомогательными. Они в основном показаны в случаях сочета-

ния повреждений мягких тканей с отсутствием передних зубов,

с дефектами альвеолярного отростка и тела челюсти, когда губы,

щеки теряют опору. Однако в некоторых случаях бывает необхо-

димость применения формирующих аппаратов при наличии всех

зубов, например при оперативном устранении Рубцовых измене-

ний переходной складки.

При пластическом восстановлении губ из кожно-мышечных

лоскутов приротовой области или из филатовского стебля в план

лечения включают применение формирующих аппаратов. Основ-

ное назначение их — создание опоры для пластического матери-

ала — лоскута, предупреждение его деформации, а также устра-

нение слюнотечения изо рта при дефектах губы, сочетающихся

с дефектом тела нижней челюсти в подбородочной области. Эти

задачи могут быть решены при помощи зубных, челюстных про-

тезов и специальных формирующих аппаратов.

Выбор конструкции ортопедического аппарата, протеза зави-

сит от характера дефекта, плана предстоящего оперативно-

го вмешательства и условий для укрепления аппарата: начичие

зубов, их состояние, наличие дефекта костной ткани и другие

(табл. 19).

При рубцовых изменениях переходной складки и преддверия

рта задачей хирургического лечения является улучшение подвиж-

ности губ, щек путем иссечения рубцов и пересадки кожных и

слизистых лоскутов. Задачами ортопедического вмешательства

являются: создание опоры и удержание пересаженного материа-

ла, предотвращение сморщивания и деформации его. Для реше-

ния этих задач при интактных зубных рядах можно применять фор-

мирующие аппараты с назубной фиксацией. Наиболее простым

приспособлением является назубная проволочная алюминиевая

шина с отростком и петлями для удержания термопластической

массы в области раны (рис. 266). Подобная конструкция может

512

Таблица 19. Возможные варианты выбора конструкций ортопедичес-

ких аппаратов и протезов при дефектах губ и подбородка

Дефекты и

деформации

губ и под-

бородка

Рубцовые из-

менения пе-

реходной

складки

Задачи лечения

Дефекты губ

без поврежде-

ния челюст-

ных костей

хирургического

Улучшение

подвижности

губ, щек путем

иссечения руб-

цов и пересад-

ки кожных и

слизистых лос-

кутов

Пластическое

восстановле-

ние формы и

функции губ,

устранение обе-

зо браживания

лица

ортопедического

Удержание переса-

женного материала;

предупреждение

сморщивания и де-

формации пласти-

ческого материала;

формирование ло-

жа для протеза

Создание опоры

для мягких тканей

(при отсутствии пе-

редних зубов); пре-

дупреждение де-

формации пласти-

ческого материала

Возможные

варианты выбора

конструкций

ортопедических

аппаратов и

протезов

Назубные форми-

рующие аппараты

(при интактных

зубных рядах);

съемный пласти-

ночный протез с

формирующим

утолщением бази-

са в область пере-

ходной складки

(при отсутствии

передних зубов)

Зубные протезы с

формирующими

утолщениями ба-

зиса в области

операционной ра-

ны

Сочетание де- Пластическое Обеспечение корм-

фекта губ и восстановление ления больного,

дефекта под- губ и подборо- мероприятия в свя-

бородочного дочного отдела зи со слюнотечени-

отдела ниж- ем изо рта; созда-

ней челюсти ние опоры для

пластического ма-

териала, предуп-

реждение деформа-

ции вновь образо-

ванной губы; фор-

мирование ложа

для последующего

протеза

Слюноприемник;

приспособление

для кормления

больного; форми-

рующий протез

(разборный), ук-

репленный на зу-

бах, оставшихся

на боковых отлом-

ках; формирую-

щий аппарат, ук-

репленный на верх-

них зубах

быть создана на основе проволочной дуги, припаянной к искус-

ственным коронкам или каппе, которые укрепляют на передних

зубах нижней челюсти.

При отсутствии передних зубов в качестве формирующего

аппарата применяют съемный протез, базис которого в области

прилегания к операционному полю используется для удержания

513

Рис.266. Аппараты для формиро-

вания переходной складки при ус-

транении рубцовых изменений.

а — проволочная алюминиевая петля;

б — формирующая конструкция на ос-

нове проволочной паяной дуги на

коронках.

пластического материала. В последующем протез продолжает ока-

зывать свое профилактическое действие как средство, предупреж-

дающее образование послеоперационных рубцов.

Задачи и способы ортопедического лечения при дефектах губ

без дефекта костной ткани немногим отличаются от описанной

выше ситуации. При сочетании дефекта губ с дефектом подбо-

родочной области задачами хирургического лечения являются

пластическое восстановление их целости, нормализация приема

пищи, восстановление функции речи, устранение обезображи-

вания лица. Задачи ортопедического вмешательства включают в

себя ряд мероприятий по обеспечению больного приспособле-

нием для кормления, изготовление слюноприемника, временное

удержание отломков в правильном положении, замещение кост-

ного дефекта и, наконец, создание опоры для формирования

мягких тканей. Последовательное решение перечисленных задач

способствует благоприятному исходу лечения.

Для кормления больных с челюстно-лицевыми травмами при-

меняют поильник, желудочный зонд и специальные устройства.

Б. К. Костур предлагает простой аппарат, позволяющий подавать

питательную смесь под давлением через зонд в полость рта, не-

посредственно в пищевод или желудок в зависимости от харак-

тера патологического процесса (рис. 267). Аппарат состоит из стан-

дартной стеклянной банки вместимостью 0,5 или 1 л, которая

закрывается металлической крышкой, снабженной резиновой

манжеткой. Плотная фиксация крышки на банке достигается с

514

Рис. 267. Приспособление для кор-

мления больных с челюстно-лице-

выми повреждениями.

помощью металлической скобы

и винта. Для поступления возду-

ха в банку на крышке имеется

штуцер диаметром 1 мм, а для

выхода питательной смеси слу-

жит штуцер диаметром 6 мм, на

который надевается резиновая

трубка длиной 6—12 см в зави-

симости от размера банки. На-

гнетание воздуха в банку осуществляется с помощью резиновой

груши, а поступление питательной смеси из банки в полость рта,

пищевод, желудок происходит через желудочный зонд, свобод-

ный конец которого надевается на соответствующий штуцер. Та-

ким аппаратом больной может пользоваться без посторонней

помощи.

При зияющих дефектах лица до восстановления нижней губы

необходимо принять меры в связи со слюнотечением. Для лик-

видации попадания слюны на кожу лица, шеи и белье изготав-

ливают слюноприемник. Из пластинки размягченного воска мо-

делируют недостающую часть подбородочной области — своеоб-

разную подбородочную пращу. В центре пращи устанавливают

соединительный натрубник (штуцер), а по бокам — зацепные

петли. Затем воск заменяют на пластмассу. Готовый слюнопри-

емник накладывают на поврежденную область, укрепляют с по-

мощью резиновой полоски на голове больного. На штуцер наде-

вают резиновую трубку, которая другим концом соединена с

небольшой бутылочкой. По мере накопления слюны бутылочку

опорожняют.

Выбор конструкции формирующего аппарата зависит от на-

личия зубов на боковых фрагментах. Если имеется достаточное

количество устойчивых зубов, может быть сконструирован челю-

стно-лицевой протез, который служит не только формирующим

аппаратом, но и замещающим дефект кости. Из-за большого

объема протеза его делают разборным (рис. 268). Такую конструк-

цию легко извлекать и вводить в полость рта после пластики

нижней губы.

Если отсутствуют условия для укрепления протеза на остав-

шихся зубах нижней челюсти, применяют формирующий аппа-

рат, который фиксируется на верхних зубах (А. И. Бетельман).

Такой аппарат состоит из двух частей: несъемной — фиксирую-

щей и съемной — формирующей. Обе части соединяются между

собой посредством стержней, штифтов и трубочек.

Применение формирующих протезов и аппаратов, несмотря

515

Рис. 268. Разборный челюстно-лицевой протез при дефекте подборо-

дочного отдела и нижней губы.

на их сложность, необходимо, так как пластические операции

на губе и мягких тканях приротовой области без ортопедической

помощи практически не дают благоприятного исхода.

Дефекты верхней челюсти и неба

Дефекты верхней челюсти бывают врожденными и приобре-

тенными. Врожденные дефекты рассматриваются в учебниках по

стоматологии детского возраста.

Этиология. Дефекты верхней челюсти в основном возникают

в результате травм, огнестрельных ранений (часто в военное вре-

мя, редко в мирное) и как следствие обширных оперативных

вмешательств по поводу злокачественных новообразований. Раз-

витие радикальных хирургических методов лечения злокачествен-

ных опухолей приводит к увеличению больных с пострезекци-

онными дефектами верхней челюсти.

Дефекты верхней челюсти, возникшие в результате остеоми-

елита, сифилиса, туберкулеза, встречаются крайне редко.

Основная часть больных с дефектами верхней челюсти в на-

стоящее время концентрируется в челюстно -лицевых отделениях

онкологического профиля и в стоматологических поликлиниках,

где их долечивают и проводят реабилитационные мероприятия.

Это самая тяжелая категория больных с резко выраженными

нарушениями функции жевания, глотания, речи, со значитель-

516

ным обезображиванием лица и бесконечными психосоматичес-

кими страданиями.

Клиническая картина. Клинические проявления постопераци-

онных дефектов верхней челюсти разнообразны. Имеют значение

объем оперативного вмешательства, метод операции, топография

и величина дефекта, своевременность проведения ортопедичес-

кого лечения и срок, прошедший после операции.

М. А. Слепченко (1974) выделил 6 видов дефектов верхней

челюсти.

1. После частичной резекции верхней челюсти образуется ог-

раниченный дефект ее, не сообщающийся с полостью носа. На

первый план выступают не анатомические, а функциональные

нарушения, главным образом страдает функция жевания. Обезоб-

раживания лица нет или оно незначительно.

2. При частичной резекции верхней челюсти в задних отде-

лах, сочетающейся с резекцией мягкого неба, наряду с наруше-

нием акта жевания нарушается речь, так как образуется сообще-

ние полости рта с носоглоткой. Речь приобретает гнусавый отте-

нок или становится непонятной. В ближайший период после опе-

рации нарушается и акт глотания вследствие попадания пищи в

область носоглотки.

3. После типичной резекции верхней челюсти наблюдаются

более выраженные функциональные и косметические нарушения.

При одновременном удалении нижнего края дна глазницы оп-

ределяется выраженная асимметрия лица за счет западения тка-

ней щеки, нижнее веко бывает отечным, глазное яблоко опуще-

но, бинокулярное зрение, жевание, глотание, речь нарушены.

4. При резекции верхней челюсти, сочетающейся с экзентра-

цией глазницы, наблюдаются отсутствие зрения на один глаз,

выраженные косметические нарушения, функциональные рас-

стройства жевания, речи.

5. У больных, перенесших операцию «блоковидной» резекции

верхней челюсти, отмечаются наиболее выраженные косметичес-

кие и функциональные нарушения.

6. При резекции обеих половин верхней челюсти возникают

двусторонние дефекты, сопровождающиеся полным нарушени-

ем акта жевания, глотания; резко нарушается речь и наблюдает-

ся выраженное обезображивание лица.

Предложено немало классификаций дефектов и деформаций

челюстно-лицевой области у оперированных онкологических боль-

ных. Они основаны на принципах группировки дефектов и де-

формаций по локализации (в мягких тканях, в костных тканях,

в мягких и костных тканях), по характеру предшествовавшего

лечения, по времени произведенного хирургического удаления

опухоли (операция произведена давно, операция произведена

сегодня — больной еще находится на операционном столе).

Классификация послеоперационных дефектов верхней челю-

сти разработана М. А. Слепченко. Она предусматривает деление

517

дефектов верхней челюсти на частичные (1-я группа), полные

односторонние (2-я группа) и двусторонние (3-я группа).

Дополняя предложенные классификации, мы делим все де-

фекты верхней челюсти на следующие группы:

по локализации: 1) дефекты альвеолярного отро-

стка; 2) дефекты тела верхней челюсти; 3) дефекты неба; 4) со-

четанные дефекты; 5) односторонние; 6) двусторонние;

по величине: 1) частичные; 2) полные;

по охвату тканей: 1) мягкие ткани; 2) костная

ткань; 3) мягкие и костные ткани;

по отношению к пограничным областям:

1) без дефектов и деформаций пограничных областей; 2) в со-

четании с дефектами и деформациями пограничных областей;

по условиям фиксации протезов: 1) благо-

приятные; 2) неблагоприятные.

Диагноз. Дефекты верхней челюсти диагностируют по обще-

принятой схеме: анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, допол-

нительные методы исследования. Если ортопедические вмешатель-

ства проводятся сразу на операционном столе, то основные за-

дачи диагностики решает хирург-стоматолог, а участие врача-ор-

топеда заключается в совместном планировании границ будуще-

го протеза и тщательном обследовании зубов, пародонта и дру-

гих тканей полости рта, которые будут вступать во взаимоотно-

шение с челюстным протезом.

Если больные направляются к врачу-ортопеду через опреде-

ленный период после произведенного хирургического удаления

опухоли, то обследование проводится полностью врачом-орто-

педом. В первом случае все записи производятся в истории бо-

лезни стационарного больного, во втором — в амбулаторной ме-

дицинской карте стоматологического больного.

Лечение. Ортопедическое лечение больных с дефектами верх-

ней челюсти состоит в устранении тяжелых морфологических и

функциональных нарушений, возникших после резекции челюс-

ти. С помощью ортопедических вмешательств осуществляются

следующие лечебные мероприятия: разобщение раны от полости

рта; удержание тампонов; создание возможности самостоятель-

ного питания; снижение психоэмоциональных переживаний боль-

ного; создание возможности общения с окружающими; искусст-

венное восстановление формы челюсти, зубов и лица; восстанов-

ление функций жевания, глотания, речи; восстановление спо-

собности больного выполнять трудовые и нетрудовые социальные

функции.

В зависимости от времени ортопедического вмешательства

различают непосредственное — на операционном столе и после-

дующее протезирование. При непосредственном протезировании

резекционный протез изготавливают заранее по намеченному

совместно с хирургом плану. Протез стерилизуют и накладывают

на раневую поверхность, покрытую тампонами.

518

Последующее протезирование проводится после заживления

раны. Оно может быть ближайшим — до 1 мес и отдаленным —

через 3—4 мес и более после хирургического удаления опухоли.

Отдаленное протезирование без предшествующих ортопедических

вмешательств следует признать наихудшим вариантом лечения,

так как при этом остаются нерешенными важнейшие задачи ле-

чения: разобщение раны от полости рта, создание условий для

питания, уменьшение резкого увечья лица и связанных с этим

психических переживаний больного. Теми же недостатками об-

ладает второй вариант лечения, если ему не предшествовало

непосредственное протезирование.

Правильной и клинически обоснованной является система

протетических мероприятий, начатых в день операции и продол-

жающихся в послеоперационном периоде с переходом на дис-

пансерное наблюдение больного.

Непосредственные протезы могут быть различными. Развитие

их в историческом плане шло от сложного к более простому виду.

Первая конструкция непосредственного резекционного протеза,

предложенная К. Мартином (1889), была рассчитана на полное

восстановление анатомической формы. Ввиду сложности протеза

изготавливали его разборным, снабдив каждую часть соединитель-

ными штифтами и общей системой ирригационных каналов для

ухода за протезом и раной. При всей правильности идеи непос-

редственного восстановления анатомической формы удаленной

части верхней челюсти такой протез оказался малопригодным для

реализации на практике.

ПопыткаД. А. Энтина решить эту задачу путем создания пнев-

матического протеза также не увенчалась успехом. Практически

пригодными оказались более простые конструкции, восстанав-

ливающие анатомическую форму альвеолярного отростка, зубов

и лишь частично формы костей лицевого скелета. При этом сте-

пень подобия протеза анатомической форме лицевых костей до-

стигается постепенно в процессе последующего протезирования.

В день операции возможно использование небных пластинок с

окклюзионными отпечатками зубов-антагонистов, применение

имеющихся у больных съемных зубных протезов. Через 12—15 дней

к небной пластинке добавляют обтурирующую часть, а спустя 3—

4 мес изготавливают постоянный резекционный протез, наибо-

лее полно восстанавливающий анатомическую форму лица. Для

уменьшения массы протеза его делают полым.

Способы фиксации протезов •

при дефектах верхней челюсти и неба

Выбор способов укрепления протезов зависит от клиничес-

ких особенностей дефекта и состояния оставшейся части верх-

ней челюсти, альвеолярных отростков и зубов.

519